時間：2023-03-14 15:15:44
序論：在您撰寫醫療保險制度時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
按照廣覆蓋、?；尽⒖沙掷m的原則，形成基本醫療保險統籌基金和個人共同負擔門診費用的機制，建立城鄉基本醫療保險門診統籌制度。
第二條（目的依據）
為進一步完善城鄉醫療保障體系，擴大醫療保險制度受益面，切實滿足人民群眾的基本醫療需求，根據省勞動保障廳、省財政廳《關于開展城鎮居民基本醫療保險普通門診醫療費用統籌的指導意見》（川勞社發〔20*〕22號），省衛生廳《關于進一步推進新農合門診統籌工作的通知》（川衛辦發〔20*〕425號）有關規定，結合*市實際，制定*市城鄉基本醫療保險門診統籌（以下簡稱門診統籌）暫行辦法。
第三條（適用對象）
（一）*市城鎮職工基本醫療保險參保人員；
（二）*市城鄉居民基本醫療保險參保人員。
第四條（資金渠道）
（一）城鎮職工基本醫療保險門診統籌醫療費用由城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付；
（二）城鄉居民基本醫療保險門診統籌醫療費用由城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付。城鄉居民基本醫療保險參保人員不再享受門診定額補助。
第五條（城鎮職工基本醫療保險門診統籌待遇和結算）
城鎮職工基本醫療保險將病情常見、費用較高、治療周期長的多發病、慢性病、常見病、重特大疾病等類疾病的門診醫療費用納入統籌基金支付范圍，具體病種、報銷標準按《*市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》（成勞社辦〔20*〕467號）執行。
城鎮職工基本醫療保險門診費用在定點醫療機構實時結算。應由個人承擔的部分，先由個人賬戶支付，個人賬戶不足支付的，由參保人員現金支付。
第六條（城鄉居民基本醫療保險門診統籌待遇和結算）
（一）支付范圍。城鄉居民基本醫療保險參保人員在基層衛生服務機構發生的下列門診醫療費用：
1.診療項目中的血常規檢查、尿常規檢查、大便常規檢查、血糖測定、尿糖測定、胸片、心電圖、黑白B超、肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮試、洗胃、清創縫合、導尿。
2.符合*市城鄉居民基本醫療保險支付范圍并屬于《國家基本藥物目錄》類別的藥品。
（二）服務機構。城鄉居民基本醫療保險參保人員應按戶籍所在地或居住地在全市定點社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院（含公立和民營）范圍內選擇一家作為門診統籌定點醫療機構，一年內不得變更。
（三）支付標準。參保人員在選定的門診定點醫療機構發生的符合本條第一款、第二款規定的費用，統籌基金按30％的比例支付，一個自然年度內統籌基金為個人支付的門診醫療費累計不超過200元。
（四）結算管理。定點社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院應按門診統籌的管理要求，建立門診醫療費用實時結算報銷系統。參保人員在門診統籌定點醫療機構直接結算應由個人負擔的部分，屬于基本醫療保險統籌基金支付范圍的費用由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算。
在定點社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院信息化水平不能滿足門診統籌管理需要前，醫療保險經辦機構與社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院按總額控制、定額包干、人頭付費相結合的方式進行費用結算。醫療保險經辦機構可按協議規定向社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院預撥一定比例的周轉金。
第七條（定點醫療機構管理）
勞動保障和衛生部門根據門診就醫特點，建立對開展門診統籌業務的定點醫療機構管理考核機制。醫療保險經辦機構與開展門診統籌業務的定點醫療機構簽訂門診服務管理協議。
第八條（個人違規責任）
參保人員或其他人員有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構追回其從基本醫療保險基金中報銷的醫療費用，由勞動保障部門按城鄉基本醫療保險相關規定予以行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）將本人的社會保險卡借給他人冒名辦理門診統籌的；
（二）偽造或冒用他人社會保險卡辦理門診統籌的；
（三）隱瞞、編造病史，偽造、涂改醫療文書、單據等有關憑證，虛報或冒領基本醫療保險待遇的；
（四）其他騙取基本醫療保險基金的行為。
第九條（定點醫療機構違規責任）
定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構追回其從基本醫療保險基金中套取的費用，由勞動保障部門責令整改，按城鄉基本醫療保險相關規定予以行政處罰；情節嚴重的，由勞動保障部門取消其定點醫療機構資格并在新聞媒體上予以曝光；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）未按規定查驗身份證明、社會保險卡，導致他人冒名辦理門診統籌的；
（二）經核實《門診病歷》上無記載或記載與發生的醫療費用不符的，或確屬過度用藥、診療的；
（三）采取虛記費用、串換藥品或診療項目，偽造證明或憑據等手段騙取基本醫療保險基金的；
（四）其他違反基本醫療保險規定，造成基本醫療保險基金損失的。
第十條（勞動保障部門和經辦機構違規責任）
勞動保障部門和醫療保險經辦機構工作人員、、，造成基本醫療保險基金損失的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第十一條（部門職責）
市勞動保障部門負責全市城鄉基本醫療保險門診統籌工作，醫療保險經辦機構負責門診統籌醫療費用結算。
市財政部門負責城鄉基本醫療保險門診統籌基金的監督管理。
市衛生部門負責加強社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院信息系統建設，強化對社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院的監督與管理工作，建立以服務質量和服務數量為核心的考核激勵機制。
市級食品藥品監管、審計、監察、物價、信息等相關部門要按照各自職責，協調配合，共同做好門診統籌的相關工作。
第十二條（政策調整）
城鄉基本醫療保險門診統籌支付范圍和標準以及服務機構，由市勞動保障部門根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長幅度等因素適時調整。
第十三條（解釋機關）
本辦法具體實施中的問題由市勞動保障局負責解釋。
[關鍵詞] 醫療保險；制度；改革
[中圖分類號]R197 [文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210（2009）03（b）-122-02
隨著我國改革開放30年的深入進行、經濟的高速發展、物質和精神文明的不斷提升，尤其是人們對健康的迫切需求，以及國家的2020年“健康中國”計劃[1-2]的層層推進，醫藥衛生體制的改革勢在必行。按照黨的十七大精神，為建立有中國特色的醫藥衛生體制、逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標、提高全民健康水平，國家發改委、中科院、北京大學、北京師范大學、中國人民大學和麥肯錫等知名大學、科研機構和公司先后提供10個版本的醫改方案，其各有特色和利弊?？v觀中國歷史，醫改沒有現成的經驗可以借鑒，只能是邊進行邊摸索，但可以通過橫向比較，從國外醫保制度中學習成功經驗，避免失敗之處。
1國外的醫療保險制度
國外的醫療保險制度，其形式各種各樣，無論哪一種醫保模式都與其國家的社會制度、經濟政策、科學和文化發展水平分不開，都有一定的政治、經濟和歷史背景。事實上，正是由于醫療保障制度所依賴的社會經濟背景的不斷發展，醫療保險制度本身才會隨著這些發展而不斷變化。
1.1 美國
自費醫療保險[3]。美國是沒有全民保險制度的國家，其醫療制度，無論是財源確保方式還是醫療供給方法都是以私營為主。個人醫療保險，除個人單獨購買的保險外，主要是雇主自發地給雇員及其扶養者提供的群體性健康保險。
1.2 加拿大
全民醫療保險[4]。在加拿大，國民可以參加醫療保險計劃。保險計劃包括各項醫療服務、診金、住院和手術等費用，但不包括藥費。如果需要住院，不論手術大小及一切化驗，全部由醫療保險計劃負責。
1.3 英國
全民免費醫療服務[5]。政府舉辦和管理醫療機構，居民免費獲得醫療服務。醫療經費80%以上來自政府的稅收，其余來自私人醫療保險。
1.4 德國
社會保險提供平等待遇[6]。醫療保障和醫療服務體系分離，雇主和雇員向作為第三方的醫療保險機構繳費，保險機構與醫療機構(公立、私立)簽約以提供服務，不能參保者才由政府提供醫療服務。
1.5 日本
公費負擔國民全體保險[7]。日本通過社會保險制度的醫療保險和基于國家財政的公費負擔這兩個途徑，對國民實施醫療保險。
2 對我國醫療保險制度改革的建議
中國的醫療保險制度與日本的醫保制度形式比較相似，因此，中國的醫療保險制度改革可以借鑒日本醫療保險制度：
2.1 醫療費應由國家、用人單位和職工個人共同負擔
我國是吸取日本及其他國家的經驗教訓，建立起由國家、用人單位和職工個人共同負擔醫療保險費的機制。長期以來，國家和單位對職工醫療費用包攬過多，職工不負擔或負擔很少的醫療費用，缺乏自我保護意識，財政和企業不堪重負。醫療保險由用人單位和職工個人雙方共同繳納，可以解決目前職工醫療費用缺乏合理的籌措機制和穩定來源的問題，使職工基本醫療待遇更有保障。更重要的是，通過建立這一機制，可以增強職工個人的自我保障和節約意識。
2.2 建立醫療保險個人賬戶
作為發展中國家，如果現在不進行醫療保險基金的預籌積累，將來醫療保險基金必然會出現支付困難的狀況。因此，應建立起醫療保險個人賬戶，建立自我約束和儲蓄積累機制。個人賬戶歸個人所有，可促使職工個人節約醫療費用，促進職工年輕健康時為年老多病時積累醫療保險基金。
2.3 控制醫療費用的過度增長
我國面臨著醫療費用增長過快的問題。1978年全國職工醫療費用為27億元，1997年增加到774億元，增長了28倍，年增長率為19％；而同期的財政收入只增長了6．6倍，年增長率為11％。據有關部門的調查分析，不合理的醫療費用開支占總開支的20％～30％。因此，必須建立有效的費用制約機制，控制醫療費用的過快增長，杜絕浪費[8]。
2.4 加強醫療機構改革
醫療機構是醫療服務的供方，是控制醫療費用的源頭，醫療機構的行為直接決定醫療費用的增減。要對我國的醫療保險制度進行改革，必須配套改革醫療機構：①要實行醫、藥分開核算，分別管理，解決“以藥養醫”問題，控制藥品費用；②實行定點醫療機構和定點藥店管理，并制定科學合理的醫療費用結算辦法；③明確醫療保險的藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準及相應的管理辦法，不符合藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準范圍的醫療費用，不在基本醫療保險的支付之列。
2.5 對“一老一小” 給予適當的照顧
對“一老一小” 即老人、兒童的醫療保險待遇給予適當的照顧。應借鑒日本的經驗，在醫療保險制度改革中，充分考慮老人、兒童的特殊情況，給予一些優惠。
3 討論
醫療保障增多，群眾看病的擔憂就會減少。建設覆蓋全民的醫療保障體系是醫改最重要的內容，抓住了解決群眾當前看病就醫的難題和醫療費用虛高不下的癥結。目前，城鎮職工基本醫療保險參保人數已達1.94億人，新農合制度已覆蓋全國農村地區90％以上的人口[1]，城鎮居民基本醫療保險試點也已在200多個城市推行，城鄉醫療救助制度也基本建立。做好城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鄉醫療救助制度之間的銜接，有條件的地區要采取多種方式積極探索、建立城鄉一體化的基本醫療保障管理體系。隨著社會經濟的發展，逐步提高籌資水平和統籌層次，縮小保障水平差距，最終實現制度框架的基本統一。
隨著《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的逐步確定和實施，受惠的必將是廣大的人們群眾。人人享有基本醫療衛生服務，注重預防、治療、康復三者的結合，使居民個人基本醫療衛生費用負擔明顯減輕，人民群眾健康水平進一步提高。
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關鍵詞：醫療保險制度，統籌城鄉，資源分配
目前，我國社會醫療保險制度主要由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療三種保險制度組成，但該體系呈現“碎片化”的局面，制度分設、管理分離、資源分散，在籌資渠道、繳費標準、補償水平以及基金管理等方面都存在明顯差別，影響了人力資源的流動和城鄉一體化的快速發展，統一城鄉醫療保險制度已成為完善全民醫保、促進經濟社會可持續發展的必然要求。韓國醫療保險制度的建立也經歷了從分散到整合的完善過程，可以為我國完善全民醫保提供借鑒。
1韓國醫療保險制度建立的過程及特征
1．1逐步擴大覆蓋面，注重保障公平
韓國醫療保險制度建立得比較晚，1963年，樸正熙政府才開始制定《醫療保險法》，但是，由于財政緊張，并沒有強制推行，參加醫保的人員寥寥無幾。從20世紀60年代中期起，韓國經濟迅猛發展，但社會保障滯后，引起民眾的極大不滿，樸正熙政府不得不于1977年7月正式實施職場醫療保險。職場醫保最初在500人以上的大企業強制實施，隨后逐步擴大覆蓋范圍，到20世紀80年代中期，職場醫保和公務員、教師保險已經覆蓋了總人口的大約44％［1］。但是，5人以下的小企業勞動者、農民、城市自營業者（個體工商戶）等人員沒有資格參加醫療保險。隨著經濟的持續、快速增長，政治民主化浪潮日益高漲，全斗煥政府于1988年1月在農村地區開始實施醫保，1989年7月城市地區也開始全面實施醫保。此時，韓國醫保覆蓋率達到90．39％［2］。由此可見，韓國用12年的時間，從雇員保險擴大到全民醫保，實現了人口的全面覆蓋。韓國政府還選擇了低水平廣覆蓋策略，一是繳費率低，醫保統一之前，繳費費率一般在3％～6％，統一之后，繳費率為3．9％，企業和家庭的經濟負擔輕，有利于擴大保險覆蓋面；二是實行差額繳費制度，低收入者可以免除10％～30％的保費，65歲以上老年人或殘疾人最高可以免除30％的保費［3］。由此可見，韓國的醫療保險制度充分體現了公平性原則。
1．2政府部門發揮了良好的宏觀調控作用
韓國醫療保險制度的建立及快速發展與政府部門在立法、政策制定和科學管理方面發揮的重要作用密不可分。立法在韓國醫療保險制度的建立和發展中起到了先導作用，1963年，樸正熙政府為了穩定政局，制定了《醫療保險法》和《工傷保險法》，雖然由于財政緊張，這一法律沒有得到很好地貫徹執行，卻為醫療保險制度的建立奠定了基礎。1977年7月，正式實施職場醫療保險，也是通過制定法律在500人以上的大企業強制實施的，加快了醫療保險的人口全覆蓋。因此，法治建設對促進韓國醫療保險制度的建立、發展和完善起到了重要作用。韓國政府在經濟發展的不同階段及時制定的一系列政策對韓國醫療保險制度的建立和發展也起到了重要作用。20世紀60年代中期后，樸正熙政府實行了一系列促進經濟發展的政策，韓國經濟獲得快速發展，1977年人均GDP達到1042美元，是1963年的10倍［4］，這一年開始實施強制性職場醫療保險，同年針對低收入群體，建立了醫療救助制度。1986年～1988年，年均增長速度超過10％，1989年人均GDP達到5430美元，是1977年的5．2倍，政府有能力為非正式部門的地區醫保提供財政補助，這一年實現了醫療保險人口全覆蓋?？梢?，經濟的高速增長是社會保障制度建立和發展的基礎。此外，政府部門對醫療保險進行科學、高效的管理。政府部門通過頒布法律、制定政策進行宏觀管理，通過非營利組織國家健康保險公司管理全國健康保險的各項事務，非營利性組織保險監督機構對其進行監督，各主體之間分工明確，醫保系統運作高效。
1．3醫療保險制度經歷了從分散到整合的過程
韓國醫療保險制度由雇員保險和地區保險兩部分組成，參保對象分為兩部分，一是雇員參保人，指企業雇員、公務員、學校教職工及其被撫養人，2010年，占總人口的比例是64．0％；二是地區參保人，指農民、漁民、城市自營業者等人員，2010年占總人口比例是32．7％，其他無力負擔醫療保險的低收入人群依法享受醫療救助，占總人口的3．3％［4］。韓國醫療保險機構不僅數量多，而且管理分散，1998年之前韓國共有367個醫療保險社團，并且自主經營、獨立管理。這種管理方式存在許多弊端：一是籌資不公平，雖然不同保險社團的成員都能得到相同的保險待遇，但他們的保險費率不同，低收入居民繳納的保險費用占其收入的比例較高。二是農村地區基金壓力大。伴隨著城鎮的發展，許多年輕人移居到城鎮生活，農村人口日益減少，且老齡人口多，參保人員的醫療需求多，籌資能力弱，因此地區醫療保險社團普遍缺乏資金。三是保險社團多造成保險資金分散，不僅增加了管理成本，而且減弱了抵抗疾病風險的能力。針對上述問題，金大中政府于1998年開始對醫療保險進行整合，把將近400種醫療保險組合合并到一起，由國民健康保險公團管理，到2000年，全國所有的醫療保險基金合并到一起［2］。目前，醫療保險覆蓋了約96％的人口，其余4％的人口由政府醫療補助負責。制度整合后，由于統一了保險費率，解決了籌資不公平的問題，增強了抵抗疾病風險的能力，降低了管理成本［4］。
1．4醫療保險費用個人自負比例較高
保險費的繳納根據參保對象的不同而有所區別。在雇員參保者中，公務員和一般勞動者繳納的保險費由雇主和雇員各負擔50％，私立學校教職工由雇員、雇主和政府分別負擔50％、30％和20％，繳費標準計算公式是：月保險費＝標準月酬數×保險費率（在月工資的8％以內，目前為4．31％）。在地區參加者中，年收入超過500萬韓元的家庭，根據收入和財產確定繳納比例，年收入在500萬韓元以下的家庭，根據性別、年齡和財產等確定繳納比例，家庭成員共同負擔保險費，繳費標準計算公式是：每戶保險費＝標準收入點數×金額／點（目前每點126．5韓元）［5］。同時，政府也為地區參保者提供20％的醫療費用，韓國醫療保險費一般占個人工資的3％～8％。在各種醫院住院，參保者都自負住院費用的20％。在門診看病，個人自負比例不同，綜合醫院個人負擔醫療總費用的50％，小型醫院個人負擔40％，診所個人負擔30％。由此可見，在醫院門診看病的自負比例要高于診所，從而引導病人多去診所看病。目前，在衛生費用方面韓國個人的自負比例仍然比較大，2009年，韓國衛生總費用占GDP的6．5％，其中個人自付比例為35％，高于經濟合作與發展組織（organizationforeconomicco－operationanddevelopment，OECD）國家20％的平均水平。
1．5承保范圍從治療領域擴展到預防領域
韓國醫療保險的承保范圍不僅包括傳統的疾病診療等服務，而且還包括預防、保健等項目。注重疾病的預防，為參保人定期提供健康檢查；為殘疾人購買醫療設備提供補助；當殘疾人購買輪椅、手杖、助聽器等醫療設備時，可以享受80％的價格優惠。
2韓國醫保制度對我國統籌城鄉基本醫療保險制度的啟示
2．1制度設計要不斷凸顯公平性
韓國社會保險制度不僅逐步擴大覆蓋面，而且對低收入者減免保費，醫療保險的公平性日益增強。目前雖然我國已初步建成覆蓋全民的基本醫療保險制度，但總體上還處于較低水平，醫療保險制度沒有充分體現公平性原則，主要表現在：（1）公共醫療資源供給不公平；（2）籌資標準和醫療保障水平不公平［6］；（3）參保機會不公平；（4）目前我國一些醫院還存在過度檢查等問題。因此，隨著社會經濟的發展，要以公平正義為出發點，加強醫療保險的制度創新。第一，擴大新型農村合作醫療保險與城鎮居民醫療保險的保障范圍，報銷部分門診費用。第二，適當提高報銷比例，逐漸提高醫療保障水平。第三，對少數特別困難的貧困人群減免醫保費用。
2．2逐步整合城鄉基本醫療保險制度
韓國在1989年開始建立全民醫療保險制度，但這一制度是分立式的，隨著經濟的發展，財力的增強，2003年醫保體系才整合到一起。目前，我國雖然已初步建成覆蓋全民的基本醫療保險制度，但該制度是分割式的，呈“碎片化”局面，造成許多不利影響，如增加了管理成本，影響了人力資源的自由流動，不利于統一管理醫療保險。統籌城鄉醫療保險制度可以根據各地實際情況，分階段、有步驟地推進。第一，統籌管理部門。三項醫療保險制度由社會保障部門管理。第二，統籌醫保機構。首先將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險合并，統一經辦機構，建立新的社會醫療保險信息管理系統，進而與城鎮職工基本醫療保險制度合并。第三，統籌醫保層次。先推進市級統籌，再進行省級統籌。逐步建立全國統一、檔次有別的醫療保障制度，此時，全國范圍內建醫療保險聯網，每個參保者都有一張以身份證為編號的可在全國通用的醫療保險卡，實現醫療保險“一卡通”［7］。
2．3政府充分發揮宏觀調控作用
在韓國醫療保險制度建立過程中，政府部門在政策制定、資金投入、立法和監督等各方面都起到了良好的宏觀調控作用。我國政府部門在推動統籌城鄉基本醫療保險制度中也應充分發揮主導作用。第一，加強宏觀調控。盡快制定統籌城鄉醫療保障制度的整體規劃，建立近期、中期、遠期目標，盡快出臺指導意見、明確統一管理的基本原則、主要內容等。第二，增加對非正規部門人員的財政補助。第三，加快醫療保險法制建設，保證城鄉醫保制度的順利銜接。第四，突出公立醫療機構的公益性。為弱勢群體提供更多的醫療保障。
參考文獻
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摘 要 為對當前中國醫療保險制度改革的焦點問題有一個清晰的認識，作者分別檢索國內國外知名學術期刊和雜志，對在醫療保險制度改革中遇到的相關問題進行分類和綜述。綜述的問題有：如何評價當前中國的醫療保險制度，醫保制度改革不成功的原因，進一步改革的方向，探索新農合的最佳補償模式等。
關鍵詞 醫療保險制度 效率 公平 市場機制 政府干預
2010年3月21日，美國眾議院以219票贊成、212票反對艱難通過去年參議院通過的醫療改革案版本。與此同時，中國也在經歷醫療保險制度的改革。目前針對該問題的相關文獻非常豐富，作者主要對前人的研究作出梳理，以對我國醫療保險制度的改革作出積極的啟示。
一、對當前醫療保險制度的評價
顧昕（2005）指出，中國的醫療體制改革是不成功的，這集中體現為醫療費用的超長快速增長、醫療費用負擔不公平、低收入人群醫療可及性下降、醫療服務水平改善幅度有限等。
左學金、胡蘇云（2001）首先肯定了新醫保制度取得了一定成效，表現為：屬地范圍的醫療保險基金的社會統籌在很大程度上改變了單個企業抗風險能力弱的問題，新的醫療保險制度還在一定程度上促進了醫療服務機構之間的競爭與市場化進程。
封進、宋錚（2007）通過構建異質性個體的消費――醫療支出決策模型，計算了現行中國農村醫療保障制度對于參與率、費用功夫比例以及福利效應等三方面的影響，結果表明，在現行的制度設計和繳費水平下，參與率可以再75%以上，最高可以達到92%，健康狀態較差的窮人是這個保障體系最大的受益者。
二、我國醫療體制應選擇什么樣的制度
顧昕（2005）在參閱有關文獻對醫療體制進行分類所依據的主要維度――醫療籌資和服務遞送的基礎上，進一步構造了一個二維類型學，把籌資這一維度分為5種亞類型，把服務提供這一維度分為3種亞類型；由此，共構造出15種理想類型（參見表1）。
左學金、胡蘇云（2001）認為，在理論上，醫療保險籌資機構和醫療服務機構按其公立或私立的性質可以有四種不同的組合：1.公立保險機構籌集資金，公立醫療機構提供服務；2.公立保險機構籌集資金，私營的醫療機構提供服務；3.私營保險機構籌集資金，公立醫療機構提供服務；4.私營保險機構籌集資金，私營醫療機構提供服務。他們研究認為，中國目前的城鎮職工醫療保險，采取的是第一種模式，也是市場化程度最低的一種模式。
三、我國醫療體制進一步改革的方向
顧昕（2005）通過梳理世界各國醫療體制改革的方向，得出如下結論：雖然各國的改革存在諸多差異，但兩大共同趨勢依然可辨，（1）醫療保障體系走向普遍覆蓋；（2）醫療服務遞送體系走向“管理型市場化”。他進一步指出，對大多數發達國家來講，走向普遍覆蓋這一公平性已經不成問題；而對于發展中國家和轉型國家來說，它依然是艱巨的任務。
高春亮、毛豐付、余暉（2009）得出如下結論：財政約束、路徑依賴和利益集團是深化醫療制度改革的限制因素，他們主張通過矯正激勵機制、引入競爭降低成本、統籌社會保障體制和完善社會醫療保險來推進下一步的醫療體制改革。
封進、宋錚（2007）則認為，原有的文獻往往在收入可觀測或同質個體的假設基礎上尋找最優的醫療保障制度，而他們提出在收入不可觀測的異質性個體模型中尋找“最優”的保險費、費用分擔規則和政府補貼政策，并認為這是最優醫療保障制度的發展方向。
如前所說，醫患雙方契約失靈在醫療服務的供給方誘導出新的制度安排：非營利性醫療服務提供者是一種選擇，而國家直接接管醫療服務提供則是另一種選擇。在討論如何對中國的醫療機構進行改革，引入競爭機制，提高醫療服務的效率、降低成本的問題時，左學金、胡蘇云（2001）提出四點建議：第一，應鼓勵不同所有制的醫療機構之間的競爭。第二，鼓勵不同組織形式的醫療機構的競爭，尤其是鼓勵能有效地提供醫療服務、節約成本的醫療機構的發展。第三，進一步發揮商業保險的作用。第四，可以通過由三級醫院與二級醫院、一級醫院簽訂合約實現業務合作的方式，或組建醫保一體化的醫療保險集團的方式，來形成我國的管理型醫療服務組織，提高我國醫療服務資源的利用效率。
參考文獻：
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【關鍵詞】 醫療保險制度; 基金繳費; 作用
社會醫療保險是指由國家負責建立的為解決勞動者因醫療、負傷和生育暫時喪失勞動能力后因治療和生活問題,而給予經濟幫助的一種社會保障制度。
加快醫療保險制度改革,保障職工基本醫療,是建立社會主義市場經濟體制的客觀要求和重要保障。在認真總結近年來各地醫療保險制度改革試點經驗的基礎上,國務院決定,在全國范圍內進行城鎮職工醫療保險制度改革。
縱觀20世紀90年代以來,我國各地方對城鎮職工基本醫療保險制度的一系列重大改革,主要采取了以下幾項措施。
一是在保險體系上,將原來單一的醫療保險制度改為多層次的醫療保險體系:基本醫療保險、企業補充醫療保險、公務員醫療補助、大額醫療互助及社會醫療救助。
二是在基本保險的覆蓋面上,將原來主要限于城鎮國有企業和集體企業職工及退休人員改為城鎮所有企業職工及退休人員,以至城鎮個體工商戶及其幫工和自由職業者。
三是在基本保險費用的承擔上,將原來全部由企業負擔改為個人也要負擔一部分。
四是在基本保險基金的構成上,將原來的勞動保險基金、勞動保險調劑金、勞動保險總基金相結合改為社會統籌與個人賬戶相結合。
我國對城鎮職工基本醫療保險制度的這些改革,有利于相對減輕企業和政府的負擔,分散個人和企業在醫療方面的風險,更好地保障城鎮職工在基本醫療方面的需求,促進經濟發展和社會穩定。
為了維護企業職工醫療的基本權益,使職工看病有去處、費用有保障,實行醫療費用由企業和個人共同負擔的醫療保障機制,根據財政部《職工醫療保險基金財務制度》、《職工醫療保險基金會計核算辦法》,地方醫療改革制度以及集團公司職工醫療保險實施辦法,本單位特制定《汾西礦業集團公司職工醫療保險基金財務管理制度與會計核算辦法》。醫療保險基金實行獨立核算,專戶存儲,?？顚Ｓ?。醫療保險基金按照“以收定支,收支平衡,略有節余”的原則進行籌集和使用。
一、財務管理制度
第一,職工醫療保險基金是指依照國家法律、法規和企業制度的規定向用人單位和職工個人收取的,以及通過其他合法方式形成的用于保障職工基本醫療的專項基金。
第二,在集團公司醫改領導組的領導下,設立醫療保險統籌中心,具體負責組織醫療保險實施辦法及其配套管理辦法等的起草、制定和組織實施,醫保中心內部若干業務科室,以便有效開展工作。醫保中心在各定點醫療機構設立辦事處,負責對各定點醫療機構轄區內參保人員的服務和監督管理。
第三,醫保中心的職工醫療保險基金要納入醫保中心在銀行開設的專戶管理,?？顚Ｓ?任何單位和個人不得擠占和挪用。醫療保險基金存款按規定的利率計息。
第四,醫療保險實行定點醫療制度,醫保中心和各定點醫療機構要簽定醫療服務協議合同,明確雙方權利和義務,定期辦理費用結算。
第五,為方便職工報銷,便于同定點醫院結算,醫保中心(辦事處、代辦處)可在當地銀行開設專戶,委托各用人單位財務部門代辦結算報銷業務。
第六,職工醫療保險基金由用人單位和職工個人共同繳納。職工醫療保險基金包括基本醫療保險基金、補充醫療保險基金和大病醫療保險基金。
第七,基本醫療保險基金繳納標準:
用人單位繳納比例:在冊職工按照用人單位上年度工資總額的6.5%按月提取繳納。
個人繳費比例:在冊職工按本人上年工資總額的2%繳納,由用人單位從本人工資中按月代扣代繳。
退休人員參加基本醫療保險,個人不繳納基本醫療保險費。
二、建立科學的醫療費用支付方式
醫療保險難搞,難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。實踐證明,建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。
第一,制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施標準?；踞t療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上,國際上最近流行用經濟學的評估方法,綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。例如,甲藥單價貴,但見效快,病人很快可以康復上班;乙藥單價便宜,但見效慢,病人需要休養,影響工作。如僅看單價成本,乙藥看起來屬“基本醫療”,但對兩種藥物進行成本效果比較后,甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍了。所以,基本醫療保險的界定是醫療技術問題,更是經濟學上的問題,可以預計,成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。
第二,實行基本醫療保險“板塊式”的統賬結合方式。即個人賬戶和統籌基金之間割斷聯系,實行獨立分別運作、分別核算、風險各自負責。個人賬戶管小病,主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院和門診大病醫療服務,個人賬戶用完后全部自負。統籌基金管大病,主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門診大病醫療服務,個人也要負擔一定比例?！鞍鍓K式”賬戶運作方式首先在小病上設立個人賬戶,加強個人對小病的自我保障責任;其次,由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金,減少了統籌基金透支的可能性,統籌基金集中解決大病,加強了抵抗大病風險的能力;最后,大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產專用性”,醫療保險管理機構把管理重點放在費用高又較容易監控的大病部分,集中力量抓主要問題,有利于提高統籌基金的管理效果。
第三,改變基本醫療保險統籌基金只能支付醫療費用的規定,劃出一小部分預防疾病。按國務院文件規定,基本醫療保險統籌基金只能支付起付標準與最高支付限額之間的醫療費用,不能用于包括健康檢查在內的預防開支。現代醫學主張對疾病“早發現、早預防、早治療”,建議公民從35周歲起每年進行一次健康檢查,主要檢查一些與年老后發病率高的疾病相關的項目。經費擬采用各級地方財政撥一點,醫療保險統籌基金支付一點,企業與個人出一點的方式來籌集。這樣做雖然會增加基本醫療保險統籌基金的部分開支,但從長遠來講可降低慢性病的發病率或減輕慢性病的發病程度,大大節省醫療保險統籌基金用于醫療費用的開支。同時,也有利于提高公民的生命質量,減輕個人及其家庭的醫療費用負擔和親屬照顧的壓力。
三、建立健全醫療保險制度的作用
第一,醫療保險制度的建立和實施,集聚了企業單位和個人的經濟力量,加上政府的資助,對患病的勞動者給予物質上的幫助,提供基本醫療保障,其社會化程度高,有利于勞動力流動,減輕企業社會負擔,促進企業體制改革,建立現代企業制度,適應市場經濟體制要求。與此同時,還可以解除勞動者的后顧之憂,激勵勞動者積極工作,有助于消除社會不安定因素,穩定社會秩序,從而對經濟體制改革的進行和社會主義市場經濟體制的建立,起到保證作用。
第二,在我國社會主義制度下,個人消費品的分配實行“按勞分配”原則,勞動者及其家庭的生活,主要依靠勞動報酬維持,而健康的體魄又是勞動者獲取勞動報酬的前提條件。勞動者一旦患病,不能從事勞動,正常收入中斷或減少,勢必會影響勞動者本人及其家庭的經濟生活。醫療保險制度的實施,可使患病的勞動者從社會保險獲得必要的物質幫助,盡快恢復身體健康,重新從事勞動,取得經濟收入,從而可以有效地幫助患病的勞動者從“因病致貧”或“因貧致病”的“貧病交加”困境中解脫出來,并能在社會生產發展的基礎上不斷改善和提高其物質文化生活。
第三,醫療保險制度的建立,可以有效地依靠國家、單位和個人的經濟力量,籌集衛生費用,積極發展各類衛生保健事業,加強重大疾病的防治,改善農村醫療衛生條件,實現“人人享有衛生保健”的全球衛生發展戰略目標,從而對提高全民健康水平,乃至民族昌盛、國家富強發揮重要作用。
第四,醫療保險制度的實施,可以有效地保障勞動者身體健康,提高勞動者素質,從而對于提高勞動生產率,促進生產的發展發揮重要作用。勞動力是社會生產力中最活躍的因素,是首要的生產力。因之,疾病的醫療是勞動力再生產的必要條件,醫療費用是勞動力再生產的必要費用。醫療保險制度的實施,為勞動者減少疾病,生病得到及時治療,恢復身體健康,并以健康的體魄投入生產勞動提供了重要保證。
第五,在我國社會主義市場經濟條件下,要堅持以按勞分配為主體、多種分配方式并存的制度,體現效率優先、兼顧公平的原則。醫療保險,對于勞動者來說,雖然在考慮其勞動狀況,如工齡的長短、勞動條件的差異和貢獻大小等時有所差別,但它并不與勞動者的勞動數量、勞動質量直接掛鉤,而是保障勞動者在患病后有均等的就醫機會,依據其病情提供基本醫療服務、給予必要的醫療保障。因而有助于合理調節社會分配關系,實現效率與公平的結合和統一。
第六,醫療保險制度的建立和實施,對于培育全民自我保障意識,實行自我積累,增強自我醫療保障能力,控制醫療費用,有效利用衛生資源,以及提倡適度醫療消費,發揚互助共濟精神,乃至社會主義精神文明建設,都有著重要作用。
1.1醫療保險覆蓋率不高，人群待遇差距較大，個人負擔重。
近年來，城鎮醫療保險覆蓋面在逐步擴大?；踞t療保險規定了統籌基金支付醫療費用的起付標準和最高支付限額，以及個人在這一支付段中所應承擔的自負額，在基本醫療保險只能覆蓋家庭部分成員時，其所規定的起付標準偏高，而最高支付限額又偏低，無形中加大了個人和家庭自費醫療的比重。醫療救助的能力很有限，家庭因病致貧的現象時有發生。
1.2適應流動性方面不足。
醫保關系轉移接續困難，城鄉基本醫療保險分。不同部門管理，參保人員在城鄉之間、區域之間流動以及身份發生變化時醫保關系轉移接續困難。異地就醫問題突出，特別是部分異地安置退休人員反映就醫報銷不便，需要墊付醫藥費用，一些退休人員要求享受居住地醫療保險待遇。
1.3醫療費用上漲過快。
根據調查，2000年全國城鎮職工醫療保險基金。出為124.5億元，2009年達180.2億元，增長了將近15倍。醫療機構片面追求經濟效益，亂收費、濫檢查、濫開藥，從相關統計資料顯示，醫療衛生消費檔次提高，藥品價格的提高，醫療機構成本的提高和高新醫療手段的應用以及出于利益驅動導致醫療費用逐年大幅攀升，可見現行的基本醫療保險制度并沒有有效地抑制醫療費用過度上漲的趨勢。
2進一步完善我國醫療保險制度的措施
2.1提高醫療保險覆蓋率，逐步做到全民醫保，實現全覆蓋首先要做到。
度上的全覆蓋，即制度本身不歧視任何人。在將關閉破產國有企業退休人員全部納入城鎮職工醫保的基礎上，爭取統籌解決其他關閉破產企業退休人員和困難企業職工參保問題。全覆蓋更應是人群的全覆蓋，同時還要探索在各醫療保險之間留有相互接口，實現轉接或續接，逐步縮小醫療保險待遇的差別，提升公民享有的醫療保險待遇水平。按照全民醫保的目標，探索建立引導各類人員長期參保的機制，減少有病參保、無病退保的逆向選擇。
2.2提高并均衡醫療保險待遇水平，保障人民群眾基本醫療。
一是提高頂線。二是提高住院醫療費報銷比例，考慮均衡職工醫保、居民醫保和新農合的待遇水平，不斷縮小差距，促進社會公平。三是進一步降低大病、重病患者個人負擔。四是拓寬保障范圍。
2.3實行醫藥分開核算，解決藥品價格過高的問題。
一是完善醫院的自我約。束機制。二是加強患者和社會保障機構對醫院的評議監督。要堅決杜絕醫療機構“以藥養醫”的行為，醫院不能再靠醫療和藥品費的暗箱進行不平等競爭，我國應逐步分離醫院的醫藥不分家的方式。醫療既然已進入市場，就應遵循市場上最基本的“公平、公開、公正”的原則。反對藥品流通關節的暴利，嚴格監管醫院、藥店的藥品流通環節。加強藥品價格監測信息系統建設，把全部藥品納入監測和公布的范圍。
3結語
我國于1998年設立城鎮職工基本醫療保險制度，這是為國有企業改革解困而出臺的一項配套措施，在當時的歷史條件下，這是自然的考慮，但也在客觀上造成該制度覆蓋面較為狹窄(僅限于城鎮正規就業職工)的問題;之后相繼于2003年和2007年出臺覆蓋廣大農村居民的新型農村合作醫療制度、覆蓋非從業城鎮居民的城鎮居民醫療保險制度。城職醫保和城鄉居民醫保制度分割運行，分別覆蓋不同的人群，兩種制度在參保原則、統籌層次、籌資機制、保障水平甚至主管部門等方面各成體系，存在著諸多差異。
1．覆蓋人群。城職醫保的覆蓋對象僅限于城鎮正規就業職工;而城鎮居民醫療保險和新農合所覆蓋的人群是非正規就業的人群。2003年出臺的新農合的覆蓋對象是廣大農村居民，2007年出臺的居民醫保的覆蓋對象為不屬于城職醫保制度覆蓋范圍的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民?？梢?，城職醫保制度和城鄉居民醫保制度覆蓋人群的劃分主要是以是否正規就業為標準的。
2．籌資方式與籌資水平。從籌資方式來看，城職醫保采用個人繳費與單位繳費結合的方式，城鄉居民醫保采用個人繳費與財政補貼相結合的方式。從繳費年限來看，城鎮職工醫療保險制度屬于在職繳費，達到一定繳費年限后，退休后不再繳費即可享受待遇，而城鎮居民醫療保險制度停止繳費就不能享受待遇②。從籌資水平來看，城職醫保的籌資水平總體高于新農合和城居醫保的籌資水平。新農合和城居醫保的覆蓋人群因為繳費能力相對較弱，個人收入難以量化，基金采用定額籌集，籌資水平遠低于城職醫保，并且政府承擔了更多的責任。2010年全國城職醫保的人均籌資額為1666．51元，城居醫保和新農合人均籌資額分別為181．04元和156．6元③?？梢?，雖然城鄉居民醫保享受政府財政補助，但由于城鄉居民的收入有限和政府補助不高，城鄉居民醫保的總體人均籌資水平遠低于城職醫保。
3．保障范圍?？紤]到我國的經濟發展水平和各方面的承受能力，新農合和城居醫保在推行之初，都強調了堅持低水平起步、重點保障參保人員的大病醫療需求。例如，新農合直接被定義為“由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度”;城居醫保制度規定，基金“重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出，有條件的地區可以逐步試行門診醫療費用統籌”。相比較而言，城職醫保的保障范圍比新農合及城居醫保要寬得多。按照現行“統賬結合”的醫療保險模式，城職醫保參保人符合要求的住院費用可以通過統籌基金報銷，門診費用則可以通過個人賬戶扣劃，已經實行門診統籌的地區(例如廣東省東莞市等地)，還可以利用統籌基金獲得門診醫療保障。可見，目前城職醫保與城鄉居民醫保制度的保障范圍主要與籌資水平相對應，城職醫保的籌資水平較高，其保障范圍也較大。4．保障水平。保障水平是醫療保險制度目標和效果的集中體現。一般而言，可用名義保障水平和實際保障水平來衡量社會醫療保險的保障水平。醫療保險的名義保障水平主要體現為報銷比例，城職醫保的住院醫療費用報銷比例總體為70%左右;新農合目前平均報銷比例為36%，在中西部縣和鄉為50%或更高;城鎮居民醫療保險住院費用報銷比例在50%左右。但保障水平是由起付線、封頂線、報銷比例和醫療保險“三大目錄”等方面規定所綜合決定的。因此，有學者指出，用實際補償比，即就醫者獲得的基金補償金額占其實際發生的全部醫療費用之比，來衡量醫療保險的真實保障水平。根據第四次國家衛生服務調查結果，2008年城職醫保實際補償比為66.2%，城居醫保實際補償比為49．2%，新農合實際補償比為為34．6%④。可見，與籌資水平相對應，城職醫保的名義保障水平和真實保障水平均遠高于新農合和城居醫保，后二者的保障水平相對比較接近。
5．基金模式。從基金模式來看，城職醫保設立了統籌基金和個人賬戶，而城鄉居民醫保不設個人賬戶。城職醫保的個人賬戶由參保個人和用人單位繳納的醫療保險費組成，按照參保人員的工作狀態、年齡特征等因素，以一定比例劃入，用于參保人員發生疾病風險時而支付符合醫療保險規定范圍內的醫療費用。個人賬戶相當于一個人在年輕、健康時將一部分資金儲蓄積累起來，在年老或患病時用支付自己的醫療費用。因此，醫療個人賬戶與醫療保險的不同點在于:醫療保險是在不同健康狀況的人之間(健康者與患病者)進行醫療資金的橫向再分配和平衡，而醫療個人賬戶則是在個人的現時消費與將來的醫療消費之間進行縱向的資金平衡⑤。因此，城職醫保既存在橫向再分配，又存在縱向再分配，而城鄉居民醫保僅存在縱向再分配。
6．統籌層次。城職醫保設立之初規定“原則上以地級以上行政區(包括地、市、州、盟)為統籌單位，也可以縣(市)為統籌單位”;新農合規定“一般采取以縣(市)為單位進行統籌，條件不具備的地方，在起步階段也可采取以鄉(鎮)為單位進行統籌，逐步向縣(市)統籌過渡”;城居醫保明確提出“提高統籌層次，積極推進地級統籌”(人社部［2009］35號)，總體上看，城居醫保實行的是地級統籌?？梢?，目前三大制度的統籌層次總體上還處于較低的水平，且城職醫保的統籌層次高于城鄉居民醫保的統籌層次。從以上分析可見，城職醫保制度與城鄉居民醫保制度在覆蓋人群、籌資水平、保障范圍等方面存在較大差異，這些差異造成了醫保制度在公平和效率等各方面的問題，是社會醫療保障體系向全民醫保目標推進過程中將遇到的主要困難。
醫保制度分割所造成的問題
城鄉居民醫保制度與城職醫保制度所存在的較大差異，造成了我國社會醫療保險制度公平性缺失、效率低下和可持續性差等問題，使得現行醫保制度無法適應全民醫保的要求，對目前社會經濟的運行也帶來了負面影響。
1．城職醫保與城鄉居民醫保制度分割損害了社會公平。首先，城鄉居民醫保制度和城職醫保制度在保障水平和醫療服務利用水平方面的差異，造成不同人群間的醫療服務利用不公平，導致健康水平的差距。較低的保障水平和醫療服務利用可能抑制城鄉居民合理的醫療服務需求，使其可能錯過治愈潛在大病的最佳時期，增加了患大病的風險，負擔了高昂的后期治療成本。相對而言，城職醫保的保障水平和醫療服務利用率較高，醫保制度能更多地為參保人分擔疾病風險、降低疾病負擔，從而更有利于提升參保人的健康水平。另外，城鄉居民醫保和城職醫保分離的現狀使得社會保障制度的收入再分配功能扭曲，反而加劇了不同人群間的貧富差距，形成逆向分配。相對城職醫保而言，城鄉居民醫保所覆蓋的人群在經濟能力、社會地位等方面處于弱勢地位，而現階段城鄉居民醫保的保障水平卻低于城職醫保的保障水平。社會醫療保險是保證社會成員公平享有基本醫療服務，促進全民健康水平提高的重要工具，但醫保制度的差異，造成社會醫療保險在收入再分配上呈現從低收入者向高收入者轉移的“逆向分配”情況，嚴重損害了社會公平。
2．城職醫保與城鄉居民醫保制度分割損害了效率。首先，城職醫保和城鄉居民醫保分割將影響社會醫療保險制度的實際保障效果。這種分割違背了“大數法則”，影響了醫?；鸬姆€定性和使用效率，從而影響了社會醫療保險制度的實際保障水平。由于目前城職醫保與城鄉居民醫保制度不統一，參保人在社會醫療保險制度間轉換時的轉移接續手續復雜、實際繳費年限認定和折算問題也尚未妥善解決。于是，參保人在正規就業部門和非正規就業部門間轉換職業時，其醫療保險權益的享有將受到影響，損害了社會醫療保險的實際保障效果。其次，城職醫保和城鄉居民醫保分割損害社會醫療保險基金的使用效率。社會醫保制度的多元化和碎片化，有悖于“大數法則”，不利于通過社會互濟來分散風險、保持醫療保險基金財務的穩健性和可持續性，從而直接損害醫?；鹗褂眯?。新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的自愿參保、大病統籌的制度設計，又導致了制度的運行效率不高，特別是導致參保對象的逆向選擇，直接威脅到了制度的財務可持續性。第三，城職醫保和城鄉居民醫保分割還造成管理效率低下。城職醫保和城鄉居民醫保的管理分割，由不同的部門主管，各自形成了一套管理經辦體系和運行機制，導致管理效率低下。兩種醫保制度建立不同的經辦機構、網絡平臺、信息系統和管理辦法，分割獨立，難以共享資源和信息，也導致財政重復投入，加大了管理和運作成本。最后，城職醫保和城鄉居民醫保制度分割不利于提高有賴于勞動力流動的經濟效率。農村居民進城務工和城鎮居民從事農業生產是我國在工業化、城鎮化和城鄉經濟一體化過程中必然出現的社會現象，在這一過程中參保人在不同地區不同職業間流動將是常態。城鎮職工醫療保險制度與城鄉居民醫療保險制度不統一，將主要影響參保人發生職業轉換時的醫療保險權益，為經濟發展中人員流動帶來困難，影響社會經濟發展，也影響醫保制度本身的效率。
3．城職醫保與城鄉居民醫保制度分割不利于醫保制度的可持續發展。其一，新農合和城居醫保以“大病統籌”為主、主要補助大額醫療費用或住院費用的保障方式容易引發“小病大醫”的道德風險，造成醫?；鸬睦速M，不利于醫保制度的可持續發展。其二，各制度參保人數較少，難以充分利用“大數法則”來分散風險，醫保基金的風險調劑能力和抗風險能力較弱，不利于社會醫療保險體系的可持續發展。其三，各項制度信息系統不能對接和共享，重復參保問題嚴重，不僅加大了個人的繳費負擔，還加大了各級政府的財政負擔和醫?；鸬膲毫?。
4．城職醫保制度與城鄉居民醫保制度分割阻礙了全民醫保目標的實現。城職醫保制度與城鄉居民醫保制度的分割成為阻礙社會醫療保險制度向全民醫保目標邁進的重大困難。全民醫保是指由政府組織實施并承擔最終責任的、旨在提高全體國民健康水平的一種制度安排，其最終目標就是“人人都能公平地享有基本醫療保障”。其核心內涵至少包括兩個層次:一是建立起全國相對統一的醫療保障制度并覆蓋全體國民;二是每個人都能平等地從這一制度中受益。全民醫保的制度體系至少應當滿足三大基本要求，即覆蓋范圍的普惠性、籌資和醫療費用負擔的公平性、保障水平和醫療服務利用的均等化⑥。而城職醫保和城鄉居民醫保制度分割使得現行的社會醫療保險制度無法滿足全民醫保的要求。首先，城職醫保和城鄉居民醫保制度分割不能滿足全民醫保對覆蓋范圍普惠性的要求。按全民醫保的要求，無論是在政策制度規定層面，還是在貫徹執行層面，都要將所有國民納入醫保制度的覆蓋范圍，讓人人都享有醫療保障。參保機會僅與國民身份相聯系，以實現制度的準入公平，讓每個公民都能獲得一份基本醫療保障，形成基本醫療保障的全民覆蓋。按現行規定，城職醫保和城居醫保覆蓋全體城鎮人口，新農合則覆蓋廣大農村人口，三大制度各自的覆蓋范圍應當是清晰的。但是，隨著經濟結構調整，勞動力職業轉移更加頻繁，導致兩大險種之間的參保對象存在不同程度的交叉，給制度的實施帶來一系列問題。尤其是保險關系難以轉移接續，導致在正規就業部分和非正規就業部門間轉換職業的群體無所適從，遺漏參保與重復參?，F象并存，這使得全民醫保覆蓋人群普惠性的原則難以真正實現。其次，城職醫保和城鄉居民醫保制度分割不能滿足全民醫保對籌資和醫療費用負擔公平性的要求。全民醫保要求實現不同健康程度人群和不同收入水平人群的風險分攤。具體來說，就是在籌資方面做到垂直公平和水平公平，即不同支付能力的人繳納不同的醫療保險費，相同支付能力的人繳納相同的醫療保險費，從而實現不同健康程度人群和不同收入水平人群的風險分攤。同時，全民醫保也要求實現醫療費用負擔的公平性，即實現低收入家庭的醫療費用支出占總支出的比值應與高收入家庭的一樣，或者更低。從城職醫保和城鄉居民醫保的籌資來看，城鄉居民醫保的資金籌集主要來自個人繳費和財政補貼，城職醫保的資金籌集主要來自個人和單位繳費。由于城鄉居民醫保的參保對象大多為非就業的城鄉居民，個人繳費能力較差，且財政對城鄉居民醫保的補貼還未能彌補城鄉居民與城鎮職工在個人繳費水平上的差距，這導致全民醫保所要求的籌資公平未能實現。另外，根據以上對實際補償比的分析可知，城職醫保參保人就醫時所獲得的基金補償金額占其實際發生的全部醫療費用的比例高于城鄉居民醫保，于是城職醫保參保人實際支付的醫療費用占全部醫療費用的比例低于城鄉居民醫保。而全面醫保對費用負擔公平性的要求是，低收入家庭醫療費用支出占總支出的比值應等于或低于高收入家庭。一般而言，城職醫保參保人的收入水平高于城鄉居民參保人的收入水平?？梢?，城職醫保制度與城鄉居民醫保制度在醫療費用負擔上的差異并未滿足全民醫保的要求。再次，城職醫保和城鄉居民醫保制度分割不能滿足全民醫保對保障水平和醫療服務利用均等化的要求。全民醫保要求最終實現保障水平和醫療服務利用的均等化。首先，建立起醫療保障水平調整機制，隨著醫療費用、藥物價格、人們收入水平及政府財政收入的提高而適時調整。其次，實現醫療保障水平的均等化，強調每個人都有權利享受基本的保障水平，同時，每個人都能夠機會均等地獲得相同的醫療資源和質量。全民醫保還要求實現醫療服務利用的均等化，基本醫療服務的提供主要與病人的基本醫療需求掛鉤，即無論病人個體的社會經濟狀況如何，只要具有相同的基本醫療保障需求，就能獲得同等的基本醫療服務，也就是所謂的同需同治。從城職醫保和城鄉居民醫保的保障水平來看，目前城鄉居民醫保制度無論是保障范圍還是保障水平都明顯低于城職醫保。以新農合為例，目前新農合的報銷比例太低，地方政府為了保證基金平衡，設置了很多門檻，最終導致農民所得到的實惠不多。因此，城職醫保和城鄉居民醫保在保障水平上的差異并不能實現全民醫保所要求的“人人都能公平地享有基本醫療保障”。從醫療服務利用的均等化來看，一般而言，城職醫保參保人比城鄉居民參保人更容易獲得治療，城市居民到達最近醫療點的時間大大短于農村居民。
制度整合的路徑構想
城職醫保和城鄉居民醫保制度分割造成了不同制度在繳費期限、保障對象、資金籌集方式和基金模式等方面的差異，并帶來公平、效率及可持續性等方面的問題，影響全民醫保目標的進一步推進。因此，城職醫保制度和城鄉居民醫保制度的整合將是未來社會醫療保險制度改革的重要方向。因此，我們根據全民醫保的目標，結合以上理論思考，提出城職醫保制度和城鄉居民醫保制度整合的基本路徑，具體包括總體思路、戰略重點及戰略步驟與任務。⑦
1．總體思路
根據我國社會醫療保障體系的現狀與各地區經濟社會發展的實際情況，各全民醫保目標的實現不可能一蹴而就，必須做到統籌謀劃、加強協調，分階段、有步驟的推動全民醫保的實現，即走一條漸進改革與發展的全民醫保之路⑧。同樣地，應該在完成城居醫保與新農合并軌的基礎上，再對城鄉居民醫保和城職醫保進行整合，不斷縮小城鄉居民醫保和城職醫保制度在費率和待遇支付水平上的差異，最終建立區域性的統一國民醫療保險制度，確保實現“人人享有健康”的目標，不斷提高國民健康水平。具體到城職醫保和城鄉居民醫保制度整合的總體思路，考慮到我國不同地區人口結構、城鎮化水平、城鄉經濟差距存在明顯不同，戶籍制度改革進展也不一樣，各地應該結合自身情況，因地制宜地向全民醫保推進。另外，制度整合中涉及問題繁多、情況復雜，制度的完全統一不可能一步實現。因此，對于城職醫保和城鄉居民醫保制度整合，各統籌地區要充分考慮本地經濟社會發展水平，因地制宜，逐步推開，既不強求“一步到位”，也不主張全國“一刀切”。已具備了整合條件的統籌地區，可以率先整合;目前還不具備條件的地區，適宜先穩定現狀，同時創造條件，選擇合適的時機再進行制度整合。
2．戰略重點
根據前面幾部分的分析，城職醫保與城鄉居民醫保的差異主要包括以下幾個方面，一是城職醫保的退休人員不繳費，只要滿足一定繳費年限后便可在退休期間享受基本醫療保障，而除一部分地區的財政對老年參保人的保險金進行全額補助外，城鄉居民醫保的參保人在退休后仍需繳納保險金才可享受基本醫療保障。二是城職醫保采用設立個人賬戶的基金模式，而城鄉居民醫保則不設個人賬戶。三是城職醫保的資金籌集來自個人和單位繳費，而城鄉居民醫保的資金籌集來自個人繳費和政府補助。以上三個方面的差異所涉及的資金來源、基金模式和統籌待遇都是社會醫療保險制度的關鍵因素，而這三方面差異的處理也是城職醫保制度和城鄉居民醫保制度整合中的主要困難。因此，妥善解決好這些問題將是城職醫保制度和城鄉居民醫保制度整合中的戰略重點。首先，由于城職醫保規定必須滿足一定繳費年限后，退休人員可享受基本醫療保障，因此，在銜接和整合城職醫保制度和城鄉居民醫保制度時，應妥善解決城鄉居民在城鎮正式就業成為城鎮職工之后的實際繳費年限認定和折算問題以及城職參保人轉向城鄉居民醫保時所積累權益的計算問題。這一問題的解決不僅關系到制度整合中參保人權益的合理轉移，還關系到制度整合的質量，應重點關注。其次，城職醫保采用統籌基金和個人賬戶結合的基金模式，而城鄉居民醫保則只設統籌基金。社會醫療保險基金的合理使用和妥善管理，是實現制度可持續發展的資金保障，也是提升保障水平的基金基礎。因此，為降低制度整合中的基金風險，實現制度的平穩過渡，保障參保人權益，制度整合時應重點處理好個人賬戶問題以及統籌基金在不同制度間的轉結問題。最后，城職醫保的資金籌集來自個人和單位繳費，城鄉居民醫保的資金籌集來自個人繳費和政府補助，且目前城職醫保的籌資水平明顯高于城鄉居民的籌資水平。實現籌資公平才能更好地保障社會醫療保險保障水平和醫療服務利用均等化的實現。因此，制度整合中還應重點解決好籌資模式與籌資水平問題，為最終實現全民醫保奠定基礎。
3．戰略步驟與任務
