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[關鍵詞] 膝關節;關節鏡;配合;器械保養
[中圖分類號] R473 [文獻標識碼]B [文章編號]1674-4721(2010)05(a)-163-02
關節鏡手術是近年來發展起來的高新技術,它具有安全性好、皮膚損傷小、不損傷半月板和交叉韌帶、康復快和術后痛苦少等優點,已成為目前治療膝關節疾病的主要方法。本院2009年3～10月成功運用關節鏡完成膝關節手術10例,取得滿意療效,現將手術配合及護理體會介紹如下:
1 一般資料
本組10例,男6例,女4例,年齡38～62歲,其中半月板損傷4例,膝關節滑膜炎4例,膝關節檢查術2例。
2 術前準備
膝關節病患者病程長,工作、學習、日常生活或多或少受到影響,故患者均有不同程度的心理問題。再者關節鏡是一項新技術,患者對手術存在懷疑、恐懼心理,巡回護士應于手術前1 d到病房訪視患者,認真查閱病歷,了解患者的身體狀況,有無過敏史,病毒譜和各種化驗單結果有無異常,重點做好患者的心理護理,向患者介紹關節鏡手術的優點,術中需注意的有關事項,消除患者緊張、恐懼心理,使其以良好的精神狀態進行手術。
3 儀器用物準備
術前1 d檢查儀器是否處于功能狀態,將監視器、攝像機、冷光源、電動刨削打磨器推置于手術間的適當位置,通常將關節鏡儀器放于患肢對側,電動刨削打磨器的腳踏放于術者同側,并檢查其性能,確保功能狀態良好。常規器械加膝關節鏡器械1套,采用高壓蒸汽滅菌法,關節鏡、光導纖維、電動刨削打磨器用低溫等離子消好毒備用。腦科專用手術粘貼巾(45 cm×45 cm)3塊,電動氣壓止血帶,氣囊止血帶,繃帶,自粘彈力繃帶1～2卷,0.9%氯化鈉溶液(3 000 ml)2～3袋,無菌鏡套1個。
4 術中配合
4.1 術前準備
洗手護士帶齊病歷、X片、CT片、術中用藥等,將患者安全接至手術室,巡回護士仔細核對患者及手術部位,建立1條有效的靜脈通路,保證術中液體通暢,協助麻醉醫師,一般采用硬脊膜外連續阻滯,完畢,采取平臥位,在患側大腿根部綁上電動氣囊止血帶,纏繞松緊適宜以1指為宜,平整無皺折,捆扎時間為1 h,一般不超過1.5 h,如再次需要捆扎2次間隔時間為5～10 min。患側置一截石位腿架,患肢屈膝90°置于腿架上,便于術者變換關節位置,做各個方位的檢查和治療。
4.2 消毒準備
按下肢手術常規消毒鋪巾,將腦科專用手術粘貼巾貼于手術野,及膝關節下的無菌單上,以保持手術臺面干燥。正確連接儀器設備:在患者健側放置關節鏡系統,連接線用保護套隔離,連接好攝像頭、光源、手柄連接線,將光源調至合適的亮度,將TPS操作平臺調為“往轉復”,速度一般為1 500～3 000 r/min,將刨削器腳控板置于術者易踩位置。在患側放置壓力沖洗泵,懸掛沖洗液,連接沖洗管,將引流管置于患側的桶內好,接好吸引器。
4.3 肢體固定
將患肢抬高45°,持續1～2 min,用驅血帶從遠心端向近心端纏繞,直到大腿根部,驅血完畢以后,給氣囊止血帶充氣,并記錄纏繞時間。
4.4 手術流程
用11號刀片在膝前內下、前外下切開皮膚,用trcar穿刺,置入關節鏡鏡頭及操作器械,用滅菌0.9%NaCl溶液膨脹關節腔[1],開始手術。此時關掉手術無影燈,必要時拉上窗簾,保證電視屏幕清晰。在進行常規鏡內檢查及手術操作時,洗手護士認真、主動配合手術,并注意動作輕柔,避免損傷器械。巡回護士術中注意觀察沖洗液,防止空氣進入影響視野。嚴密觀察病情變化,并及時處理。術畢,保留標本送檢,整理用物,協助術者進行加壓包扎,放松止血帶。攜帶好患者的隨身物品,由巡回護士、麻醉醫師、手術醫師共同將患者送回病房。
4.5 注意無菌
術中嚴格執行無菌操作,骨科手術為無菌手術,巡回護士應督促所有參加手術的醫護人員嚴格遵守無菌操作原則[2]。術前必須準備好相關的器械,器械的消毒也非常重要,如果消毒不當將會造成設備的毀損。滅菌不徹底,將會導致關節內感染。因此對關節鏡及專用器械的消毒方法要十分清楚。器械的傳遞及無菌單的鋪法都應嚴格執行無菌操作,這是避免術后出現感染并發癥的重要環節。
5 器械設備保養
關節鏡器械屬貴重精密器械,需專人保管、專人使用、定位放置,將所有的定購資料嚴格建檔保存,建立使用登記本,記錄使用時間、使用人員、儀器運轉及維修情況,為了提高儀器的使用率、完好率,降低故障率[3],操作者要熟練掌握有關儀器的性能和用法,嚴格按操作規程執行。房間要有安全的地線裝置并有專用線路,防止電源和高頻干擾,每次用完以后,徹底清洗,并接吸引器吸凈各種管道內水分,在查對無誤確保性能良好的情況下擦干、上油并放入專用盒內備用[4]。儀器使用和非使用期間都應保持銳利,防潮、防濕、防塵、防銹、防腐蝕、防曝曬、防易燃易爆物品,各種鏡面包括攝像鏡頭,禁用任何粗糙東西清洗,以免破壞鏡面。同時用試鏡紙清潔,關節鏡鏡頭使用期間不能用力過猛,以防鏡桿扭曲錯位[5]。
6 術后訪視
術后1～2 d由巡回護士到病房探視患者,態度熱情,誠懇,了解患者術后恢復情況,請患者及家屬對手術室工作提出寶貴意見。重申關節鏡手術的優點,讓患者樹立戰勝疾病的信心,早日恢復健康。
[參考文獻]
[1]劉玉杰,王巖,王立德.實用關節鏡手術學[M].北京:人民軍醫出版社,2006:415-417.
[2]劉萍,楊海虹.膝關節鏡手術的護理配合[J].天津護理,2005,26(6):658.
[3]朱淑容,胡素芬.關節鏡下前交叉韌帶重建術19例的圍手術期護理[J].中國醫藥導報,2008,5(11):146-147.
[4]高云,趙方方.經關節鏡膝關節手術的配合[J].中國現代醫生,2008,46(23):68.
[關鍵詞]關節鏡手術；鹽酸氨基葡萄糖膠囊；踝關節退行性骨關節病；透明質酸；關節功能
退行性骨關節病發病因素較多，在發病后可出現關節邊緣骨贅形成、局灶性關節軟骨退行性變、關節畸形、軟骨下骨質硬化等，患者關節疼痛，且活動后疼痛加劇，出現局部壓痛，活動可明顯受限，對生活質量造成嚴重影響。踝關節退行性骨關節病為常見退行性骨關節病類型，其發病率占退行性骨關節病6%～13%，目前治療上多通過活動療法、體重控制、止痛、非甾體類抗炎藥物、物理療法、開放手術、關節腔藥物注射等方式進行治療。其中，關節鏡手術治療可對關節內病變進行直接處理，安全性高，創傷小，術后可快速康復；而保守治療也具有其自身的優勢，如用藥方便、無創傷等，目前臨床上對踝關節退行性骨關節病治療方法尚無統一定論，本研究探討了關節鏡手術與非手術治療踝關節退行性骨關節病的療效比較，現將結果總結如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇并納入我院2013年1月～2014年2月踝關節退行性骨關節病患者68例進行分組研究。納入患者均經臨床診斷確診為踝關節退行性骨關節病，x線顯示早期無異常，中晚期有骨贅增生、關節間隙狹窄、軟骨下骨囊性變等癥狀。本研究經醫院倫理委員會通過，所有患者知情同意本次研究，并簽署知情同意書。
將因創傷所致踝部骨折畸形愈合、踝關節先天發育異常、踝關節關節鏡手術史、踝關節感染、合并痛風、嚴重內科病、神經肌肉系統疾病、類風濕、結核病所致踝關節炎和哺乳期、妊娠期婦女排除。
按照隨機分組原則，分為手術組和非手術組，每組34例。34例非手術組患者中：男17例，女17例；年齡在32～78歲，平均（42.1±4.6）歲。病程為0.5～8年，平均（2.51±1.42）年。左右踝例數分別為21例和13例，輕中重度例數分別為11例、8例和15例。有23例伴隨踝關節腫脹、34例均伴隨踝關節疼痛、29例伴隨活動受限。
34例手術組患者中：男18例，女16例；年齡在30～76歲，平均（42.2±4.3）歲。病程為0.5～8年，平均（2 55±1.52）年。左右踝例數分別為21例和13例，輕中重度例數分別為12例、8例和14例。有25例伴隨踝關節腫脹、34例均伴隨踝關節疼痛、28例伴隨活動受限。
兩組患者年齡、性別和病程、疾病類型具有良好對比性。
1.2方法
手術組：采用關節鏡手術治療。取仰臥位，將患側臀部墊高，足跟位于手術床尾部。應用40mL生理鹽水和2%利多卡因（河北長天藥業有限公司，H20057825）混合，按照10mL混合液加1滴01%鹽酸腎上腺素（陜西京西藥業有限公司，H61020144）的比例進行調配。進行局麻，選擇內側人口一踝關節前側脛前肌內緣，分離皮下組織后將關節鏡置入，在鏡下進行前外側入口制備。持續灌注制作好的腎上腺素和生理鹽水混合灌注液。根據患者具體情況采取軟骨修整術、鉆孔微骨折術、游離體摘除術等。術后進行踝關節鍛煉，兩周后部分負重，之后完全負重。術后每周給予玻璃酸鈉（每次0.2mL）（山東福瑞達生物醫藥有限公司，H20143093）注射1次。
非手術組：采用踝關節退行性骨關節病保守治療。指導患者進行肌力功能鍛煉和關節活動，并根據患者實際情況選擇軟骨保護劑一鹽酸氨基葡萄糖膠囊（山西中遠威藥業有限公司，H20020306），每天230～470mg，分3次服用，或給予2mL透明質酸（貴州益佰上海佰加壹，H20000643）關節腔內注射，5周為1個療程。另結合患者情況給予非甾體類抗炎藥物治療，在VAS評分高于6分時服用，連續口服1～7d。
1.3觀察指標
對比兩組患者治療優良率、治療前后VAS評分、Tegner評分、Mazur評分變化。以下均有標注
參考文獻。
視覺模擬評分（VAS）：無痛計為0分、1～3分計為輕度疼痛、4～6分評價為中度疼痛、7分以上評價為重度疼痛分數越高，疼痛越劇烈。最高分10分。
Mazur評分0～100分，包括疼痛、功能、行走距離、拐杖或支具、登山、下山、上樓、下樓、提踵、跑步、中立位背屈活動范圍、跖屈活動范圍12個項目，總分0～100分，分數越高，踝關節功能越好。
Tegner評分0～10分，其中，0分為殘廢或休假；1分可坐著工作和在平坦路面行走；2分可從事輕體力活動，在不平坦路面行走；3分可進行游泳、森林行走等娛樂體育和輕體力勞動；4分可進行自行車、滑雪等娛樂體育，并進行中等重體力勞動；5分可進行自行車、滑雪等娛樂體育，并進行重體力勞動；6分可進行羽毛球和網球等娛樂體育；7分可進行跑步等競技體育和足球等娛樂體育；8分可進行壘球等競技體育；9分可進行冰球，摔跤等競技體育；10分可進行國家或國際級競技體育。分數越高，活動能力越好。
根據Mazur將患者療效分為優（>92分）：踝關節無腫痛，活動自如；良（87～92分）：踝關節輕微腫痛，活動度輕微受限；可（65～86分）：踝關節活動時疼痛，需服用非甾體類藥物；差（低于65分）：無活動時也出現疼痛，活動嚴重受限，關節腫脹。
1.4統計學處理
本研究中的相關數據均錄入到SPSS19.0統計學軟件進行分析處理，計數資料采用百分比表示，比較采用x2檢驗，計量資料采用（x±s）的形式表示，比較采用t檢驗。以P
2結果
2.1治療優良率比較
手術組治療優良率跟非手術組接近，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
2.2治療前vAs評分、Tegner評分、Mazur評分比較
治療前兩組患者VAS評分、Tegner評分、Mazur評分相似，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者VAS評分、Tegner評分、Mazur評分均明顯優于治療前，差異有統計學意義（P0.05）。見表2。
3討論
踝關節退行性骨關節病患者以活動后疼痛加重為典型表現，其發病因素較多，包括創傷、遺傳、內分泌、特發性因素、繼發性因素等，目前尚無標準治療方案，多通過保守治療和手術治療實現患者踝關節功能的改善，其治療目標主要在于減輕疼痛感，避免踝關節功能減退。
目前，隨著微創技術的發展，關節鏡手術應用越來越廣泛，其在踝關節退行性骨關節病中應用具有低創傷和并發癥的優勢。關節鏡手術主要通過將炎性因子消除，對軟組織進行撞擊改善骨性組織，減輕水腫所致疼痛和滑膜炎癥。關節鏡手術具有視野清晰，炎癥消除徹底的特點，對骨贅所致關節活動度減少、局限性骨關節病、游離體和滑膜炎等均有良好效果。
而非手術方法主要包括物理療法、非甾體類抗炎藥物及補充關節內黏彈劑等，其中補充黏彈劑是較好方法。其則注重對關節周圍肌力的提高和韌帶關節囊穩定性的改善，通過藥物對炎癥和疼痛加以控制，并給予透明質酸加強對軟骨的保護，改善關節內力學環境，從而達到效果。非手術方法安全性高，不會對患者帶來創傷，且藥物作用持久穩定。
【摘要】隨著我國逐步進入老年社會，各種關節疾病的發生率也逐年上升，膝關節是關節疾病以及關節損傷的好發部位，隨著現代醫學的發展，醫療技術設備不斷的引進和創新，關節鏡微創外科的開展，使膝關節疾病的診斷和治療得到了進一步提高，也逐步被患者所接受。
【關鍵詞】膝關節鏡；配合
The coordination for Arthroscopic Surgery of Knee
LiuFang
【Abstract】 With the arrival of aging society, the incidence of a variety of joint diseases increased year by year. The knee is a good site of the joint disease and joint damage. With the development of modern medicine, the introduction and innovation of medical technology and equipment, and the development of minimally invasive arthroscopic surgery , the diagnosis and treatment of the knee disease has been further improved, and have gradually been accepted by patients.
【Key words】arthroscope , coordination
1 術前準備
1.1 手術間準備:關節鏡手術無菌要求嚴格。術前開啟層流凈化系統，定期作空氣細菌培養，在指標達到規定標準的情況下方可進行手術。術前30分鐘擦無影燈及物品表面，房間進行濕式打掃，室溫調至22 ℃～25 ℃，相對濕度保持為50%～60%，房室內光線不宜太亮，影響顯示器顯像清晰度，減少室內人員，同時盡量減少工作人員的流動。
1.2 用物準備:敷料包，關節鏡基礎器械包，一次性用物準備? 關節鏡專用手術薄膜，沖洗管，吸引器管，腔鏡套，11#刀片，3-0慕絲線，中角針，大紗墊，彈力繃帶，0.9%生理鹽水3 000 ml/袋
1.2.3 儀器設備準備:關節鏡主機、顯示器、冷光源、刨削器、射頻刀。
1.3 患者準備:患者除常規術前準備以外，器械護士和巡回護士在術前1天進行術前訪視，熱情主動與患者交流，認真采集患者的各種資料，向患者及家屬宣講該手術的先進性與安全性。重點做好患者的心理護理，使患者有充分的思想準備。能夠更好的配合手術。
2 手術配合
（1）按照接送患者常規和查對制度，將患者安全接至手術間，帶齊病歷，X線片CT片，術中帶藥等。（2）建立靜脈通路，協助麻醉師麻醉，并擺好手術：患者一般采用硬脊膜外連續阻滯麻醉，麻醉完畢，患者取平臥位。（3）患側大腿根部上止血帶，在使用時患者肢體有酸脹感，易引起煩躁。應密切觀察病情（4）消毒鋪巾：按下肢手術常規消毒鋪巾。關節鏡手術過程中要持續沖洗關節腔，要防止手術野潮濕保持無菌,我們在膝關節處貼兩張腦外科專用帶有塑料引流袋的一次性無菌手術薄膜，并將引流液體的塑料袋放在臺下的水桶內。經過這樣處理，保證了手術野的干燥和無菌，同時防止殘存在皮膚毛孔內的細菌污染傷口及器械。（5）連接好各種線路及管道，認真配合手術，顯示器面對術者及第一助手，刨削機腳踏、射頻刀腳踏包裹塑料袋后置于術者腳下防止液體進入，懸掛沖洗液輸液架放在術者的對側。器械護士協助醫生將各種管、線路固定于手術臺上，巡回護士連接好各種線路，打開冷光源，調節好顯示器術者從膝前內上入口插入進入管，膝前內下、前外下入口進入關節鏡及操作器械，在進行常規鏡內檢查及手術操作時，器械護士認真、主動配合手術，并注意動作輕柔，避免損傷器械。術中注意觀察沖洗液，防止空氣進入影響視野。遵照醫囑做好錄像工作，密切注意各種變化，迅速解決所遇到的各種問題。術后用中角針3-0#幕絲線縫合小切口，用消毒棉墊和彈力繃帶在大腿下1/3至小腿上1/3做加壓包扎，必要時放置引流管。術中取下的標本及過濾的標本交給術者妥善處理，攜帶好隨身物品，送患者安全返回病房。
3 儀器設備保養
關節鏡器械屬貴重精密器械儀器，應保持銳利，防潮、防濕、防塵、防銹、防腐蝕、防曝曬、防易燃易爆物品，需專人保管、專人使用、定位放置，定期保養，將所有的定購資料???建檔保存，建立使用登記本，記錄使用時間、使用人員、儀器運轉及維修情況。
參考文獻
［1］ 付慶華,王淑華,位玉芝. 膝關節鏡下股骨髁上交鎖髓內釘術的手術配合［J］哈爾濱醫藥, 2005,(01) .
［2］ 付慶華,王淑華. 膝關節鏡下股骨髁上交鎖髓內釘術的手術配合［J］護理實踐與研究, 2005,(01) .
【關鍵詞】膝關節鏡 配合
【中圖分類號】R687.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484(2010)09-000-01
1 術前準備
1.1 手術間準備
關節鏡手術無菌要求嚴格。術前開啟層流凈化系統,定期作空氣細菌培養,在指標達到規定標準的情況下方可進行手術,室溫調至22℃～25℃,相對濕度保持為50%～60%,房室內光線不宜太亮,影響顯示器顯像清晰度,減少室內人員,同時盡量減少工作人員的流動。
1.2 病人準備
病人除常規術前準備以外,我們堅持術前看望,術中配合,術后隨訪。對病人進行圍手術期整體護理,術前認真采集病人的各種資料,對其進行歸納、分析,找出術中需要解決的問題,重點做好患者的心理護理,使患者有充分的思想準備。在手術中間,我們可以讓病人在電視屏幕上看到自己的手術片段,以消除其緊張情緒。
1.3 儀器準備
將監視器、攝像機、冷光源、電動刨削打磨器推置于手術間的適當位置,通常將關節炎鏡儀器放于術者對側,電動刨削打磨器的腳踏放于術者同側,并檢查其性能,確保功能狀態良好。常規器械加膝關節鏡器械一套,采用高壓滅菌法,關節鏡、光導纖維、攝像頭、電動刨削打磨器送環氧乙烷氣體滅菌。
1.4 用物準備
腦科專用手術粘貼巾(45×45)3塊,電動氣壓止血帶,氣囊止血帶,繃帶,自粘彈力繃帶1～2卷,0.9%氯化鈉(3000ml)2～3袋。
2 手術配合
(1)協助麻醉師麻醉,并擺好手術:病人一般采用硬脊膜外連續阻滯麻醉,麻醉完畢,病人平臥位,待麻醉平面試完以后,雙上肢外展,一側肢體測血壓,一側留置針靜脈輸液,此時常規靜脈滴注抗生素,防止術后傷口感染。患側大腿根部上充氣止血帶,大腿固定器安放在靠近止血帶的部位,腳下放一腳蹬,使患肢屈膝90°。這種便于術者變換關節位置,做各個方位的檢查和治療。
(2)安裝下肢止血帶,止血帶綁在大腿上1/3處,纏繞松緊適宜以一指為宜,平整無皺折,時間為1h,一般不超過1.5h,如再次需要2次間隔時間為5～10min。將患肢抬高45°持續1～2min,用驅血帶從遠心端向近心端纏繞,直到大腿根部,然后緩慢打氣,并記錄應用時間。松止血帶時要緩慢放氣,同時輕輕按摸止血帶部位,使腿部充分休息。上止血帶期間病人容易煩躁,應注意觀察病情。
(3)按下肢手術常規消毒鋪巾,關節鏡手術過程中要持續沖洗關節腔,要防止手術野潮濕保持無菌,我們在膝關節處鋪一塊兩側接有塑料引流袋的手術薄膜,并將引流液體的塑料袋放在臺下的水桶內。經過這樣處理,保證了手術野的干燥和無菌,同時防止殘存在皮膚毛孔內的細菌污染傷口及器械。
(4)連接好各種線路及管道,認真配合手術:將2套電視監視系統分別放置在病人頭部兩側,電視屏幕面對術者及助手,術者腳下墊一腳蹬,刨削機腳踏放于其上,盛放引流液的水桶和掛沖洗瓶的輸液架放在術者的對側。用10cm×200cm的消毒塑料帶將攝像鏡頭裝入,連接好各種線路,打開冷光源,調節好電視屏幕,術者從膝前內上入口插入進入管,膝前內下、前外下入口進入關節鏡及操作器械,此時關掉手術無影燈,必要時拉上窗簾,保證電視屏幕清晰,在進行常規鏡內檢查及手術操作時,器械護士要認真、主動配合手術,并注意動作輕柔。術中注意觀察沖洗液,防止空氣進入影響視野。
遵照醫囑做好錄像工作,密切注意各種變化,迅速解決所遇到的各種問題術中取下的標本及過濾的標本交給術者妥善處理,攜帶好隨身物品,送患者安全返回病房。
3 儀器設備保養
關節鏡器械屬貴重精密器械儀器,應保持銳利,防潮、防濕、防塵、防銹、防腐蝕、防曝曬、防易燃易爆物品,需專人保管、專人使用、定位放置,定期保養,操作者要熟練掌握有關儀器的性能和用法,嚴格按操作規程執行以提高儀器的使用率、完好率,降低故障率。每次器械用完以后,徹底清洗,吸凈各種管道內水分,在查對無誤確保性能良好的情況下擦干上油放入專用盒內備用。光纖盤不能成角打折,繞直徑不能≤15cm。關節鏡鏡頭使用中間不能用力過猛,鏡面包括攝像鏡頭,光導纖維兩端鏡面,30°、70°關節鏡鏡頭,用后用擦鏡紙輕輕擦拭,禁用有任何摩擦的東西清洗,以免破壞鏡面。注意保持清潔,干燥。
4 體會
我院2006年7月~2008年1月進行關節鏡手術82例，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料：本組82例，男38例，女44例；年齡32~70歲，平均58歲；半月板損傷部分切除術31例，游離體取出術15例，滑膜炎切除術12例，骨性關節炎關節清理術31例。
1.2 手術方法：腰麻，股中上段扎氣囊止血帶，仰臥位，消毒、鋪巾，連接顯像系統、刨削系統、等離子刀系統、灌注引流系統，尖刀于髕韌帶旁切口，插入關節鏡，進行關節內檢查及手術，手術結束縫合切口1~2針，關節腔注射透明質酸鈉，根據情況可放或不放引流管，厚棉墊加壓包扎，松止血帶，平穩后出室。
1.3 結果：本組患者術后癥狀均有明顯改善，發生關節積血2例，沖洗液外滲3例，經治療腫脹消失，未發生感染、血管神經損傷等并發癥。
2 手術配合
2.1 器械準備：在上次手術結束后，應將關節鏡及其器材清洗干凈，仔細擦拭，等離子刀頭應仔細用針頭清理殘留組織，插口部分應防止用水沖洗，光導纖維應盤成圓圈狀，內徑應大于10 cm，防止折硬彎而損傷，鏡頭等易損部位應重點保護。鏡頭、光導纖維、連接線應使用熏蒸消毒12小時，最少應超過3小時，其余器械可使用高壓蒸氣滅菌。在病人入室前，應將顯像系統安裝好，并作相應測試，防止手術開始后不顯像或其他系統不能正常工作而影響手術。消毒前應將相互對應的接頭及接口用膠布標號并粘緊，以防插錯損壞儀器，插入或拔出接頭時應對準標志點，禁忌旋轉。消毒、鋪巾后，按手術所需器械先后有順序地將器械及連接線擺放于手術臺上，并妥善固定，正確連接各個系統。關節鏡應有專人管理，登記造冊，每次使用后要有器材使用狀況記錄以及保養記錄。
2.2 病人：膝關節鏡一般均采用仰臥位，患膝擺放位置可根據每個手術醫師的喜好，患肢屈曲于床邊下垂時應在股部床旁安放固定架，以防病人跌下手術床，手術巾可應用一次性防水手術巾或在布巾下鋪一層消毒防水布，足部消毒后用消毒防水套包扎，以防滲水滲透巾單，導致污染。
2.3 止血帶應用：止血帶效果的好壞直接影響膝關節鏡手術的順利進行。術前應檢查止血帶充氣后的密閉性，消毒前應將止血帶墊布后扎于股中上段，外用繃帶捆綁，防止充氣后松脫，常規準備消毒驅血帶，手術開始前驅血后止血帶充氣，壓力，并記錄時間。
2.4 術中配合：上臺護士應詳細了解各種器械的性能及使用方法，熟悉關節鏡手術的操作流程，以更好地配合醫師手術；巡回護士應熟練掌握各個系統的連接及調試，簡單故障的處理，及時更換灌洗液，以防空氣進入關節腔影響觀察；止血帶如效果不理想，可于沖洗液中按1∶100萬加入腎上腺素以止血。手術結束時應仔細清點器械，并注意觀察手術器械的完整性，以防器械損壞殘留于關節內，術后應仔細清洗及保養器械，膝關節用厚棉墊加壓包扎后松止血帶，引流管應妥善固定。
2.5 術后護理：護送病人過程中應保護好引流管，并向病房護士交代清楚，以防搬送中拉脫。術后隨訪中應正確指導病人活動，根據手術情況，第一天作肌肉收縮活動，無引流管及關節無積血的第二天即可下床活動，作股四頭肌功能鍛煉，根據病情活動膝關節。
3 小結
1臨床資料
我院從2005年5月至今共完成46例，男20例，女26例，年齡最小14歲，最大80歲，其中半月板手術32例，退行性骨關節炎手術3例，膝化膿性關節炎手術2例，前交叉韌帶重建術2例，膝關節游離體摘除術1例，膝前交叉韌帶松弛緊縮術3例，膝關節腔清理術3例，術后無一例并發癥及傷口感染。現將術中配合體會總結如下。
2術前準備
2．1心理護理術前1日到病房探視病人，從患者病歷、主管醫生及主管護士收集資料，了解病史及手術有關情況。向家屬和病人耐心細致地介紹手術環境、麻醉方法、手術的目的、方法以及手術的安全性、先進性，以取得病人充分合作，增強對手術的信心，緩解病人術前的焦慮和恐懼心理。
介紹同種疾病病人術后的健康狀況，樹立康復信心，使其以最佳心理手術。
2．2儀器準備術前1日檢查監視系統、光源系統、電動刨削打磨機、各種線路、負壓吸引與氣壓止血帶充氣是否完好，確保各儀器能正常運轉，并放在適當位置（設備擺放符合手術醫生的要求及習慣）。
2．3器械的準備凡耐濕、耐高溫的器材需高壓滅菌，如關節鏡常規器械、各種刀、剪、鉗均應高壓滅菌。刨削頭、磨鉆等用2％的堿性戊二醛溶液浸泡10h以上。手柄、光纜用熏蒸消毒。
2．4其他準備如：生理鹽水沖洗液3袋（3000ml/袋），鋪巾布包1個，驅血帶1個，氣壓止血帶1臺（我院為ATS-Ⅲ型自動氣壓止血帶），無菌大棉墊1張，45cm×45cm的手術薄膜2張，腦外手術薄膜1張，彈力繃帶2個，繃帶2個。
3術中配合
3．1病人入室后常規查對(特別是手術部位)，核對正確無誤后，協助麻醉師麻醉，并擺好手術，我院手術均在硬脊膜外連續阻滯麻醉下進行，麻醉完畢，病人平臥位，接好電凝負極板，患側上肢外展，建立靜脈通道（可避免術中加藥時影響主刀看電視），健側上肢測血壓，并用治療巾舒適的固定在病人身邊，患側腿平放或稍屈，亦可根據手術需要下垂于床，腳下放一腳踏，固定大腿，使患肢屈膝成90°，患側大腿根部上充氣止血帶。
3．2上止血帶用石膏襯墊在大腿上1／3處纏繞4層，使其寬度略寬于袖帶，再將袖帶纏于石膏襯墊上［1］，纏繞松緊以一指為宜，平整無皺折［2］，并調好壓力及時間待用，時間為1h，一般不超過1.5h。下肢壓力通常為60kPa。
3．3準備灌洗液保持適宜壓力，液面距手術部位約為1m左右［3］。
3．4消毒鋪巾及防水處理按下肢手術常規消毒鋪巾。關節鏡手術過程中要持續沖洗關節腔，為防止手術野潮濕以保持無菌，病人下肢消毒完畢，先鋪滅菌一次性防水中單，再鋪布類敷料，在大腿根部用外科手術薄膜連同洞巾一起環型貼緊，輕輕撫平；用一滅菌布中單將患側足及小腿下2/3包裹，并用45cm×45cm的手術薄膜將其全部封貼，在膝關節處鋪1塊腦外手術薄膜（有引流袋），并將引流液體的塑料袋放在臺下裝有過濾網裝置的水桶內。
3．5正確連接各種線路及管道，調節好儀器術者將患肢抬高45°1~2min，然后用驅血帶從遠心端向近心端纏繞，直到大腿根部，然后充氣到預設值，再從膝前內上入口插入進水管，膝前內下、前外下入口進入關節鏡及操作器械，關掉手術無影燈，必要時拉上窗簾，器械護士要熟練、準確、主動配合手術，并注意動作輕柔，以確保手術順利完成。術中取下的標本及過濾標本交給術者妥善處理。
4體會
4．1術前1日檢查各儀器性能因關節鏡系統較貴，對于只有一套儀器的醫院特別重要，以便及時通知有關維修部門維修，確保手術順利進行，避免不必要的醫療糾紛。
4．2器械護士需比一般手術更提前上臺因部分器械為戊二醛溶液浸泡，需要用生理鹽水徹底清洗，防止將消毒劑帶入關節腔內。
4．3重視防水處理防水效果好可保證手術野的干燥和無菌，并防止殘存在皮膚毛孔內的細菌污染傷口及器械。
4．4術后松止血帶之前用消毒大棉墊于大腿下1/3至小腿上1/3區域，彈力繃帶做加壓包扎，可減輕關節腔積血積液，但需嚴密觀察患肢腫脹程度和足趾末梢血液循環、感覺、運動情況。
4．5鏡面護理各種鏡面包括攝像鏡頭，光導纖維兩端鏡面，30°關節鏡鏡頭，用后用棉球蘸肥皂水輕輕擦洗，禁用有任何摩擦的東西清洗，以免破壞鏡面。
4．6光纜纖維線盤繞直徑不能≤5cm，更不能打折成角。
【參考文獻】
1曾華云,陳陽霞.醫用石膏襯墊在氣壓止血帶中的應用.護理雜志,2007，24（2）：78-78.
通訊作者：王闊鳳
【摘要】 目的 探討膝關節鏡手術的護理配合。方法 總結32例膝關節鏡手術操作的經驗及教訓。結果 32例膝關節鏡手術療效滿意，術后無1例并發癥及傷口感染。結論 膝關節鏡手術需要手術護士熟練掌握儀器設備的性能及操作步驟，準確細致的護理配合是手術成功的保障。
【關鍵詞】 膝關節； 關節鏡； 配合； 器械保養
膝關節鏡手術是一種比較安全的微創手術，此技術既需要醫生有精湛的醫療技術，也需要手術護士熟練儀器設備的性能及操作步驟，準確細致的護理配合是手術成功的保障。膝關節鏡手術具有創傷小、疼痛輕、并發癥少、住院天數少、效果肯定的優勢，在患者情況允許下，還可以讓患者在電視屏幕上看到自己的手術片段，以消除其緊張情緒，增強安全感，讓其更好地密切配合，且越來越被老百姓所接受。本院2009年1月～2010年12月成功運用關節鏡完成膝關節手術32例，取得滿意療效，現將手術配合及護理體會介紹如下。
1 臨床資料
本組32例，男24例，女8例，年齡14～73歲，其中半月板損傷2例，退行性骨關節炎手術15例，膝化膿性關節炎手術8例，前交叉韌帶重建術2例，膝關節腔清理術5例，術后無1例并發癥及傷口感染。
2 術前心理護理
膝關節病患者病程長，工作、學習、日常生活或多或少受到影響，故患者均有不同程度的心理問題，再者關節鏡是項新技術，患者對手術存有懷疑、恐懼心理，巡回護士應于手術前1 d到病房訪視患者，認真查閱病歷，了解患者的身體狀況，有無過敏史，病毒譜和各種化驗單結果有無異常，重點做好患者的心理護理，向患者介紹關節鏡的優點及介紹同種疾病患者術后健康狀況，術中需注意的有關事項，消除患者緊張、恐懼心理，使其以良好的精神狀態接受手術。
3 儀器、用物準備
術前1 d檢查儀器是否處于功能狀態，將監視器、攝像機、冷光源、電動刨削打磨器推置于手術間的適當位置，通常將關節鏡儀器放于患肢對側，電動刨削打磨器的腳踏放于術者同側，并檢查其性能，確保功能狀態良好。常規器械加膝關節鏡器械1套，采用高壓蒸氣滅菌法，關節鏡、光導纖維、電動刨削打磨器用低溫等離子消好毒備用。腦科專用手術粘貼巾（45 cm×45 cm）3塊，電動氣壓止血帶、氣囊止血帶、繃帶自粘彈力繃帶1～2卷，0.9%氯化鈉溶液（3000 ml）2～3袋，無菌鏡套1個。
4 術中配合
4.1 術前準備 洗手護士帶齊病歷、X片、CT片、術中用藥等，將患者安全接至手術室，巡回護士仔細核對患者及手術部位，將患側上肢外展建立靜脈通道，可保證術中輸液通暢，也可避免術中加藥時影響主刀者看電視，健側上肢測血壓，協助麻醉醫師，一般采用硬膜外連續阻滯，完畢后采取平臥位，在患側大腿根部綁上電動氣囊止血帶，纏繞松緊適宜，以1指為宜，平整無皺折［1］，捆扎時間為1 h，一般不超過1.5 h，下肢壓力通常為60 kPa，如需再次捆扎，間隔時間為5～10 min，患側屈膝90°置于腿架上，便于術者變換關節位置，做各個方位的檢查和治療。
4.2 消毒準備 按下肢手術常規消毒鋪巾，將腦科專用手術粘貼巾貼于手術野及膝關節下的無菌單上，以保持手術臺面干燥。正確連接儀器設備：在患者健側放置關節鏡系統，連接線用保護套隔離，連接好攝像頭、光源、手柄連接線，將光源調至合適的亮度，將TPS操作平臺調為“往轉復”，速度一般為1500～3000 r/min，將刨削器腳控板置于術者易踩位置。在患側放置壓力沖洗泵，懸掛沖洗液，保持適宜壓力，液面距手術部位約1 m左右［2］，連接沖洗液，將引流管置于患側的桶內，接好吸引器。
4.3 肢體固定 將患者抬高45°，持續1～2 min，用驅血帶從遠心端向近心端纏繞，直到大腿根部，驅血完畢以后，給氣囊止血帶充氣，并記錄纏繞時間。
4.4 手術流程 用11號刀片在膝前內下，前外下切開皮膚，用trcar穿刺，置入關節鏡鏡頭及操作器械，用滅菌0.9%氯化鈉溶液膨脹關節腔［3］，開始手術。此時關掉手術無影燈，必要時拉上窗簾，保證電視屏幕清晰。在進行常規鏡內檢查及手術操作時，洗手護士認真主動配合手術，并注意動作輕柔，避免損傷器械。巡回護士術中注意觀察沖洗液，防止空氣進入影響視野。嚴密觀察病情變化，并及時處理。術畢，保留標本送檢，整理用物，協助術者進行加壓包扎，放松止血帶。攜帶好患者的隨身物品，由巡回護士、麻醉醫師、手術醫師共同將患者送回病房。
4.5 嚴格執行無菌操作 術中嚴格執行無菌操作，骨科手術為無菌手術，巡回護士應督促所有參加手術的醫護人員嚴格遵守無菌操作原則［4］。術前必須準備好相關的器械，器械的消毒也非常重要，如果消毒不當將會造成設備的毀損。滅菌不徹底，導致關節內感染，因此，對關節鏡及器械的消毒方法要十分清楚。器械的傳遞及無菌單的鋪法都應嚴格執行無菌操作，這是避免術后出現感染并發癥的重要環節。
5 器械設備保養
關節鏡器械屬貴重精密器械，需專人保管，專人使用，定位放置，將所有的定購資料嚴格建檔保存，建立使用登記本，記錄使用時間、使用人員、儀器運轉及維修情況。為了提高儀器的使用率、完好率，降低故障率［5］，操作者要熟練掌握有關儀器的性能和用法，嚴格按操作規程執行。房間要有安全的地線裝置和專用線路，防止電源和高頻干擾，每次用完以后，徹底清洗，并接吸引器吸凈各種管道內水分，在查對無誤確保性能良好的情況下擦干、上油并放入專用盒內備用［6］。儀器使用和非使用期間都應保持銳利，防潮、防濕、防塵、防銹、防腐蝕、防易燃易爆物品，各種鏡面包括攝像鏡頭，禁用任何粗糙東西清洗，以免破壞鏡面。同時用試鏡紙清潔，關節鏡鏡頭使用期間不能用力過猛，以防鏡桿扭曲錯位［7］，光纜纖維線盤繞直徑不能≤5 cm，更不能打折成角。
6 術后訪視
術后1～2 d由巡回護士到病房探視患者，態度熱情、誠懇，了解患者術后恢復情況，請患者及家屬對手術室工作提出寶貴意見。重申關節鏡手術的優點，讓患者樹立戰勝疾病的信心，早日恢復健康。
參 考 文 獻
［1］ 楊旭耀,劉占芬，白潔.膝關節鏡的手術配合.中國局解手術學雜志,2002,11（4）:396-397.
［2］ 廖燕來.關節鏡手術配合.護理研究,2003,17（1）:83.
［3］ 劉玉杰,王巖,王立德.實用關節鏡手術學.北京：人民軍醫出版社,2006:415-417.
［4］ 劉萍,楊海虹.膝關節手術的護理配合.天津護理,2005,26（6）:658.
［5］ 朱淑容,胡素芬.關節鏡下前交叉韌帶重建術19例的圍手術期護理.中國醫藥導報,2008,5（11）:146-147.
［6］ 高云,趙方方.經關節鏡膝關節手術的配合.中國現代醫生,2008,46（23）:68.
