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序論：在您撰寫循證醫學時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
英文名稱：The Journal of Evidence-Based Medicine
主管單位：廣東省衛生廳
主辦單位：廣東省循證醫學科研中心;廣東省人民醫院;中山大學附屬第三醫院
出版周期：雙月刊
出版地址：廣東省廣州市
語
種：中文
開
本：大16開
國際刊號：1671-5144
國內刊號：44-1548/R
郵發代號：46-326
發行范圍：國內外統一發行
創刊時間：2001
期刊收錄：
中國科學引文數據庫(CSCD―2008)
核心期刊：
期刊榮譽：
Caj-cd規范獲獎期刊
聯系方式
英國衛生管理人員對證據的使用情況
衛生技術評估與衛生決策 李幼平，王莉
好的信息意味著好的結果?--英、美兩國決策者的調查結果
循證醫學與21世紀醫學教育 李靜，李幼平
有關乳腺X線照片篩選證據的幾點歷史
急性缺血性腦卒中不同藥物、劑量、給藥途徑溶栓治療效果的系統評價 劉鳴，張世洪
草藥葉下珠治療慢性乙型肝炎病毒感染的系統評價 劉建平，林輝
Cochrane系統評價的學術價值
擴血管劑治療突發性聾隨機對照試驗的系統評價 龔允，梁傳余，李靜，田愛民，陳娜
COPD免疫調節治療臨床試驗文獻評價 王剛，王蕾，李廷謙
WHO項目2001年循證醫學第二期培訓通知
對常用消化系統藥物資料的質量分析 王一平，王瓊，甘濤
在我國口腔醫學領域應用臨床流行病學與循證醫學的現狀調查與分析 史宗道，石冰，陳娥，郭春嵐
第二屆亞太地區循證醫學研討會--循證醫學的研究、教育與實踐
如何評價Meta-分析的統計分析結果 康德英，洪旗
C0chrane圖書館使用方法 鄧可剛，張鳴明
淺談系統評價的文獻偏倚問題 屈會起，林珊，邱明才
Cochrane協作網面臨的問題與對策 張鳴明，張儀，甘露
第八屆國際C0chrane協作網年會介紹 劉鳴，張鳴明
循證醫學與中西醫結合現狀及設想 李廷謙
中國針剌治療急性缺血性腦卒中的隨機對照試驗進展
非隨機研究的系統評價 劉建平
第二屆亞太地區循證醫學研討會--循證醫學的研究、教育與實踐
植物藥的傳統使用證據 周東，汪穎，楊明，何俐
衛生技術評估與政府決策 李幼平，祁國明，石銳，姚巡，鄺璞，劉星剛
中草藥治療乙型肝炎病毒無癥狀攜帶者的系統評價 劉建平，秦獻魁，Heather McIntosh
司帕沙星注射液與氧氟沙星注射液治療急性呼吸道感染的隨機對照試驗 蔡永寧，梁德榮，徐楠，苗佳，鄭莉，沈奇，張輝明
我國耳鼻咽喉科疾病防治性研究隨機對照試驗現況的初步分析 梁傳余，陳娜，龔允
對非隨機證據的Cochrane系統評價--新的挑戰
循證醫學中常用統計指標的介紹 劉關鍵，洪旗
4th Systematic review symposium beyond the basis
Cochrane系統評價軟件RevMan簡介 何俐
Cochrane系統評價在著名雜志上發表
發表性偏倚對系統評價的影響 董碧蓉，歐雪梅，趙偉業
大樣本多中心隨機臨床試驗是藥物再評價的最佳方法 王文
藥品臨床試驗中的倫理學現狀和思考 李廷謙，王蕾，王剛
復方丹參/丹參注射液輔助治療慢性肺心病急性加重期隨機試驗的系統評價 李芳，李廷謙，馬建昕
培哚普利治療對防治高血壓合并腦卒中患者并發癥的臨床試驗 路方紅，魏芳，葉琳，吳凡，田奇，孫慧，李玉陽
靜脈硫酸鎂治療急性心肌梗死的療效和安全性評價的研究方案 李靜，張慶，Egger Mathias
獻血員人類免疫缺陷病毒(HIV)篩檢措施的系統評價的研究方案 王莉，劉建平，熊瑋，鄺璞，陶鐵軍
聚合酶鏈技術用于艾滋病毒檢測的文獻評價 康梅，羅世高，曹鳳
Bayes Library簡介與診斷試驗系統評價方法 吳泰相，劉關鍵
應用臨床路徑測算病種成本的方法探討 文黎敏，王軍，張捷，徐嘉玲
伴有糖尿病的高血壓病的循證治療 吳錦輝，董碧蓉
慢性心功能不全治療的循證治療 周焱，董碧蓉，張燕玲
系統評價中利用英特網檢索未發表臨床試驗的有效性評價
解析SCI,看中國醫學研究的差距 熊鷹，蔡羽嘉
心血管病領域循證醫學的發展 王文，劉力生
外科領域的循證醫學證據 鐘曉蓉，吳俁，張鳴明，葉青松
衛生部黃潔夫副部長在第二屆亞太地區循證醫學研討會上的講話
第10屆國際Cochrane協作網學術年會簡介 張鳴明，李幼平
Cochrane協作網未來十大挑戰 鐘曉蓉，張鳴明
代謝與內分泌疾病組系統評價摘要(6) 張雯伊，田浩明，王覺生
瑞典衛生技術評估摘要(SUB Alert)(7) 蔣濤，熊瑋，李幼平
甘草類制劑治療慢性病毒性肝炎隨機對照試驗的系統評價研究方案 劉建平，劉雪梅，鄧倩，何林
我國慢性乙型肝炎治療性文章的現狀分析 郭震，王一平，靳淑黎，趙鵬程，楊錦林
單個大樣本隨機對照試驗與小樣本隨機對照試驗Meta分析的比較 魏強，彭國輝
循證病案討論循證醫學與治療決策 董碧蓉
術后局限期小細胞肺癌的治療 楊中華，張燕玲，周焱，董碧蓉
循證醫學在糖尿病研究中的應用 張雯伊，田浩明
循證醫學在心血管病診治中的應用 武陽豐，高潤霖
Meta分析及其在神經病學中的應用 魏有東
提高Cochrane系統評價質量:CCT的定義及應用
針灸臨床防治性研究中對照組設立的探討 吳濱，劉屹，何竟，陳名金
循證醫學網上信息資源(二) 鄧可剛
Campbell協作網:Cochrane協作網的姊妹網 張鳴明，帥曉
術前禁煙可降低外科并發癥的發生機率
用戶之窗:架設循證醫學與用戶之間的橋梁 葉青松，張鳴明
SARS過后看循證醫學與醫療衛生改革 黃潔夫
0.1%西吡氯銨含漱液治療牙齦炎和抑制菌斑療效及安全性的多中心隨機雙盲臨床試驗
為何需要國家藥物政策
納絡酮治療急性腦梗死臨床療效觀察 韋永勝，楊友松，羅永杰，肖軍，孫紅斌，郭富強，代紅源
增加飲水量預防泌尿系結石的系統評價 魏強，張科，李虹
藥物流產對再次妊娠影響的系統評價 鄒燕，李幼平，呂琳，吳尚純，羅軍
基本藥物概念是一項國家藥物政策的核心
四種第二代抗組胺藥物的衛生技術評估 孫鑫，曹立亞，馬濤，蘭奮，李夏，肖愛麗，陳心足，李幼平
何為國家藥物政策
葛根素治療缺血性腦卒中的臨床研究分析 譚燕，劉鳴
基本藥物不是簡單的一種消費品-TRIPS保障至關重要
臨床試驗中應用安慰劑的倫理學爭議評價 楊鎵寧，江華，鐘曉蓉，史宗道
《中華泌尿外科雜志》發表論著的現狀分析 魏強，彭國輝，董強，楊宇如，李虹
強強聯手,共闖SARS難關
680例SARS臨床確診患者醫療費用和影響因素分析 董軍，曹秀堂，孫鑫，周亞春，陳杭薇，袁志軍，劉志敏，王海濤，許紅民
關注全球病人的安全
針刺臨床對照試驗中干預措施報告的標準:STRICTA(建議) 劉慧林，劉雪梅，史宗道
基本藥物的選擇
國家藥物政策的目標
急性格林-巴利綜合征的循證醫學治療實踐初探 李海峰，袁錦楣
痛風急性期及緩解期治療方案的選擇 葛寧，董碧蓉，張曉軍
新版Cochane Library的新增功能和使用 鄧可剛
WHO關于獲得藥品的觀點
健康和疾病個人經歷數據庫(DIPEx):醫學實踐的新視點 杜亮，劉雪梅，易嵐，張鳴明
中國臨床醫學界應該產出更多高質量隨機對照試驗 史宗道
人工晶體帶給您清晰世界
遵循科學證據促進循證護理實踐 黃金月
Strategies for Promoting Evidence-Based Nursing David R Thompson
Evidence-Based Laboratory Medicine Christopher P Price
塞來昔布改善動脈內皮功能的基礎與臨床研究證據 胡大一
口腔護理作用的系統評價 史宗道，余京儒，羅勇，何瑤，劉學成，陳娥
局部應用苯妥英治療各類創口效果的系統評價 王艷，成翼娟
心臟康復訓練對冠心病患者生活質量的影響 蔣曉蓮，薛詠紅，汪國成，成翼娟，李繼平
胃癌根治術中預防性腹腔溫熱灌注化療治療進展期胃癌的系統評價 邱健，李國威，王小強，閻立昆
天麻素注射液治療眩暈的多中心隨機單盲對照試驗 陳靜，劉世喜，胡國華，張學淵，夏彥
卒中登記研究中Barthel指數和改良的 Rankin量表的適用性與相關性研究 張世洪，吳波，談頌
IBS-QOL專用量表在腸易激綜合征患者中的運用 李紅纓，高麗，李寧秀
從高層次創造性人才計劃看高校師資培養與改革 高潤生，羅英姿
醫學科學的證據基礎 國際促進和振興醫學科學工作組
復方氯雷他定緩釋膠囊治療變應性鼻炎的隨機對照試驗 閔小玲，鄭艷，劉世喜，梁傳余，胡純紅
復方連蒲顆粒治療感冒(風熱證)的隨機對照臨床試驗 毛兵，張瑞明，王蕾，常靜，李廷謙
循證醫學理念在長學制臨床醫學教學質量管理中的應用 徐燚，周慶環，王杉
醋柳黃酮治療原發性高血壓的療效及經濟學評價 廖曉陽，毛正中，王家良，章茂順
胰管支架置入術預防內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎的系統評價 潘濤，王一平，楊錦林，田玲，李耀東
小湯山醫院680例SARS患者藥品不良反應分析 周筱青，王睿，董軍，魏榮，周踐，周亞春，王杰松，陳騉，梁蓓蓓，曹秀堂，郭代紅，王瑾，徐艷萍，朱秀美，許紅民，周喆，劉鑒峰，李幼平，熊鷹，孫鑫
循證實踐中病人的價值觀及意愿初探 張鳴明，劉雪梅，王何林，李靜
Cochrane系統評價中如何處理分配方案隱藏 Philippa Middleton
隨機分配方案的隱藏 李靜
妊娠子癇及高血壓 Lelia Duley
胃病的循證防治 陳世耀，劉天舒，彭春艷，王吉耀
如何應用循證指南指導急性哮喘發作的控制 董碧蓉，趙志穎
年齡與激素對ICU患者術后并發精神障礙的影響 周飛虎，宋青，何蕾，馬迎民，潘亮，謝菲
循證醫學在中醫藥界及其臨床應用認知的初步調查 胡鏡清，謝雁鳴，劉保延，王永炎
2002年循證醫學研究熱點的文獻計量分析 趙玉虹，何欽成
南非的國家藥物政策
錐顱穿刺血腫抽吸術治療腦出血臨床研究證據的系統評價 李偉，劉鳴
澳大利亞的國家藥物政策
中西醫結合治療嚴重急性呼吸綜合征的臨床研究思路與方法 雷燕，劉保延
一項國家藥物政策的關鍵組成部分
臨床經濟評價文獻檢索策略探討 鄧可剛
卒中單元簡介 曾憲容
第12屆國際Cochrane年會簡介
最新臨床研究證據幫助您"走出"青春痘的困惑 鐘曉蓉，袁芳，張鳴明
關于"Cochrane協作網標志及其意義"中的一點異議 徐秦，魯瑞萍
Cochrane協作網標志及其意義 張鳴明，劉雪梅，杜亮
第11屆國際Cochrane協作網學術年會簡介
從SARS危機事件看臨床醫學與公共衛生融合 殷大奎
外科醫師與循證醫學 魏強，張科
腎移植術后驍悉與硫唑嘌呤抗排斥反應隨機對照試驗的系統評價 張海濤，王坤杰，李幼平，高勵，劉瑾，蔡羽嘉
生長激素治療燒傷的隨機對照試驗的系統評價 周勇，伍曉汀，衛茂玲，莊文，達明緒，何濤，張明鳴，錢昆，羅婷
抗生素對經尿道前列腺切除術后菌尿預防效果的系統評價 吳建臣，魏強，楊宇如，劉關鍵，盧一平
阿霉素不同衍生物膀胱灌注對預防表淺性膀胱癌術后復發效果的系統評價 魏強，彭國輝，張劍，韓平，劉關鍵，梁化東，張躍利
臨床麻醉學隨機對照試驗方法學分析 林雪梅，馬玉姍，黃蔚
我國?？漆t師培養與準入的現狀、問題與對策 王錦倩，劉雁飛，祁國明
從SARS防治看突發公共衛生事件的信息管制與成效 何林，李幼平，徐娟，唐光敏，陶鐵軍，孫丁
復方藏藥達堆治療肝硬化的臨床試驗 德慶白珍
ROC曲線軟件在處理不同類型資料中的應用 牛華，肖質，劉莉，孫翳，王建瓊，黃永紅，臺虹，趙崇吉
澳大利亞新干預措施安全性和有效性評價--外科部分2001年年報(一) 熊鷹，馮莉，李響，李幼平
【關鍵詞】循證醫學;循證檢驗醫學
近年來,越來越多的醫務工作者將循證醫學應用于醫學實踐。而根據循證醫學的理念,有學者提出循證檢驗醫學的概念[1]。循證檢驗醫學給檢驗人員帶來了新的挑戰,但怎樣才能把其科學應用到實踐,這需要我們從以下幾個方面認識循證醫學與循證檢驗醫學。
1循證醫學的內容
循證醫學是加拿大麥克馬斯特大學的David教授于1992年正式提出的概念。循證醫學意即“以證據為基礎的醫學”,是遵循科學證據的臨床醫學。其核心是任何醫療決策的確定都基于客觀的臨床科學研究依據。指導思想是以臨床醫學的科學研究為最可靠依據,結合臨床醫師的專業技能,從而針對不同的病人進行醫療決策。循證醫學在不斷發展,目前循證醫學協作網包括大約50個專業協作組,通過數據庫的系統評價結果可為整個臨床醫學領域服務。
2循證檢驗醫學的內容
循證醫學在檢驗醫學的應用,即為循證檢驗醫學,在1998年美國臨床化學協會和1999年國際臨床化學聯合會大會上都有專題討論。循證檢驗醫學就是遵循循證醫學的核心思想,通過大量文獻復習和臨床總結,不斷地對本專業的實驗項目進行方法評價、臨床價值評價及經濟學評價,最直接、最有效、最準確、最合理的結合實驗項目,最終獲得可靠的檢驗信息,為醫學決策提供循證。
3實踐循證檢驗醫學
3.1基本過程循證醫學的實施通常為以下步驟:(1)明確一個需要解決的臨床問題。(2)檢索一次問題相關的現有文獻,根據第1步提出的問題,確定“關鍵詞”,應用檢索系統檢索相關文獻,從中找出與問題關系密切的資料,作為分析評價之用。(3)對收集到的文獻進行有效分類和等級評估。(4)將研究結果運用于臨床實踐。(5)對結果在臨床上的應用進行評估和改進。在循證檢驗醫學的實施過程中,不僅要按照循證醫學實施策略進行,并且強調:善于發現和提出問題;客觀、大量的尋求實驗室或者文獻中有價值的證據;正確、嚴格地進行試驗方法學的評價;在評價基礎上將最佳方法應用于臨床檢驗實踐,客觀的評價實踐結果。
3.2系統評價系統評價是一種全新的文獻綜合評價方法,其過程是全面收集全世界所有有關研究,對所有研究按照標準逐項進行評價,聯合所有合格的研究,進行綜合分析,得出可靠的結論,該結論將隨著新的研究出現被不斷更新。循證醫學的資源,最主要來源于醫學期刊發表的學術論著,鑒于論著的水平不一致及可能存在的發表偏倚,需要有嚴格的質量評價,對符合標準者可取為最佳證據。
3.3衛生技術評估診斷技術評估通常包括以下內容:(1)技術性能,方法性能對臨床應用的有效性有很大的作用,如某抗體的特異性、某方法的穩定性、等都是嚴格評價的參數;(2)診斷性能,某方法具有好的診斷靈敏度和特異度是被采用的先決條件;(3)臨床效應,評價該技術是否提高診斷、治療和預防策略,得到最佳的健康服務結果。(4)經濟效益,雖然某實驗室檢驗項目技術和診斷性能很好,具有好的臨床效應,但所需費用使患者及政府都難以接受,也降低了其實用性。
4循證檢驗醫學的臨床檢驗應用
4.1規范標本處理程序 為保證臨床醫療決策的科學性,循證檢驗醫學要求檢驗醫生在實驗室處理病人標本的過程中必須將個人經驗與當前最佳科學依據結合起來,并遵循以下幾個基本程序:(1)在接受病人的標本前對病人信息進行認真核對,確定樣本的采取符合程度;(2)按照臨床檢驗的操作常規,做好室間、室內質控;(3)根據自己的臨床檢驗經驗和技能,同時結合臨床知識,對異常的結果要認真復查,查找原因,科學決策方可報告,必要時與臨床醫生溝通,提供臨床診療的意見。
5.2維護儀器及試劑穩態檢驗系統的維護和功能檢查需建立維護方案,保證儀器和系統處于良好運轉狀態。校準是一個測試和調整檢驗系統,以及提供檢驗反應和所測物質之間已知關系的過程。室間、室內質量控制,是實驗結果準確的有力保障,即所循的證據是可靠的,也是循證醫學的目的所在。
5.3指導如何臨床循證循證的具體實施步驟有:針對病人的臨床問題,檢索、查找有關醫學文獻;嚴格評價有關文章;選定最佳臨床成果,用于臨床決策;通過實踐提高學術水平。譬如,肌酸激酶(CK)是診斷急性心肌梗死的條件之一,但是,如果當你面對CK實驗的檢驗報告或臨床咨詢時,立即確定診斷,這很可能是一個錯誤的決定。因為CK是一個非特異性標志物,許多非疾病及疾病因素均可對其產生影響,如果不了解此,就可能誤導自己或貽誤病人。因此要注重討論出現某一結果的原因。上述例子就是在“循證”,但“循證”醫學不僅僅是這樣,它的內涵體現在其思維理念的更新和對病人及疾病更深層次上的認識。
循證醫學源于傳統醫學，最早的記載是我國乾隆年間，“考證”古醫書的做法就是祖先對循證醫學的實踐。200多年后，循證醫學正式問世。1992年，加拿大Guyatt博士正式提出了循證醫學的概念，引起國際醫學界的廣泛重視。1993年英國牛津大學正式成立了國際Cochrane（英國著名流行病學家，內科醫生的名字）協作網，開始收集全世界范圍內質量可靠的大樣本隨機對照臨床試驗，進行系統評價，為循證醫學的發展提供證據。循證醫學從20世紀90年代得以如此迅速地發展，應感謝人類已進入了計算機的網絡時代，現在全世界已發展到包括中國在內的13個國家，13個Cochrane 中心，實施開展循證醫學的研究。隨著循證醫學的發展，它對醫學的貢獻已嶄露頭角，它推動醫學發展的作用已令人關注。
判別療效的“金標準”
數十年前，歐美曾盛行過傷寒放血療法，我國也流行過雞血療法和鹵堿療法，如今，一些虛假夸大的藥品廣告，聲稱“該藥已經過某醫院臨床試用，其療效顯著、副作用少，總有效率達95%以上”等。上述療法和宣傳，都經不起科學的檢驗，它們缺乏客觀的依據，如足夠的試驗人數、遵從隨機原則、設立對照組等。而循證醫學提出臨床試驗結果必須依據大樣本人群（一般在千人以上），必須遵從隨機原則，對患者和醫生實行雙盲法，力求減少主觀、人為因素。因此可以說，循證醫學規范了臨床試驗研究，是判別療效真假的金標準。
醫學檢查的“金算盤”
當今，各種臨床檢驗及影象學的診斷方法，如CT、磁共振成象、B超、X線攝片等，種類越來越多，即使同樣都是血常規檢驗，其指標和內容也已今非昔比，增加了許多項目。醫學新技術的發展，給醫生診治疾病帶來了幫助，然而，我們有時會見到這樣的情境:患者上醫院看病，有的醫生還沒了解清楚患者的病史及癥狀，就不分青紅皂白，大筆一揮開出一大堆檢查化驗單，也不管其診斷價值如何，人人必須“走過場”。不論病情如何，患者每次都要檢查全部血液化驗項目，委實勞民傷財。循證醫學要求，醫生應有意識地、有目的地、有判斷地采集和運用最佳證據，為患者提供優良的診治服務。按照循證醫學的原則，分析儀應設計有任選方式，若臨床醫生認為僅需要三種白細胞分類結果，血液分析儀就不必啟動五類試劑。同樣，若X線攝片可以診斷，就不必做CT或磁共振成象檢查。這樣既不浪費檢查資源又可以降低醫療費用，從而大大減輕了患者和醫生的負擔。
醫治方法的“金點子”
許多年前，醫生采用手術治療乳腺癌，為了防止術后腫瘤復發，給患者施行乳腺癌根治術，企圖將腫瘤細胞“斬盡殺絕”，手術范圍寧大勿小，即使“錯殺”了大量正常細胞也在所不惜。這樣常常導致患者的器官功能喪失，生活質量下降。后來大量的臨床對照試驗結果提示:早期乳腺癌采用乳腺局部切除加放療或化療，患者的療效與傳統性乳腺癌根治術一樣。這一結果說明，以前的乳腺癌根治術使患者白白失去了大量正常組織，而從根治術、擴大根治術，發展到現在的改良根治術，正是循證醫學發揮了強有力的實踐指導作用。如今，醫生在根治腫瘤的同時，有效地保留了患者的外觀和功能，提高了患者的生存質量?？梢?，循證醫學以患者為中心，它既重視醫生的臨床經驗，又強調對患者產生最好的臨床效果，盡可能達到兩者兼顧的目的。
預防疾病的“金指南”
【關鍵詞】 循證醫學 中醫學 證據
循證醫學作為一種新的臨床思維模式或理念，是1972年由英國內科醫生、流行病學家Archie Cochrane創立。經過幾十年發展，循證醫學的理論體系、技術體系逐漸形成，其實踐應用更是隨著國際Cochrane協作網的建設和微機網絡技術的突飛猛進而不斷完善、并在臨床醫學領域迅速發展，成為當前國際臨床醫學的熱點之一。
1 循證醫學的定義及特征
循證醫學(evidencebased medicine， EBM)是指在疾病的診治過程中有意識地、明確地、審慎地利用當前的最佳證據，同時結合臨床醫師個人的專業技能和長期臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結合在一起，制定出具體的治療方案。其核心思想是醫務人員應該認真、明智、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新的、最有力的科學研究信息來診治病人。同時EBM要求醫生把個人臨床經驗與最新臨床試驗研究成果相結合，用于指導臨床實踐［1］。循證醫學與以往的經驗醫學模式相比，在評價結果的指標、證據的來源、研究方法以及樣本量有不同的要求。它更強調利用發表的文獻證據解決臨床問題，對證據進行嚴格分級，對醫學文獻評價分級的實踐指南提供指導，并充分考慮病人的需求和意愿解決具體臨床問題。EBM越來越重視解決臨床問題的特殊方法，那就是要認真、明確和明智地應用現有的最好證據，同時結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，考慮病人的愿望，對病人作出醫療決策，其內容包括三個基本要素：（1）最好的臨床研究證據;（2）醫師自己的工作能力;（3）病人的意愿和選擇。如果脫離了 “三要素” ，那就不是循證醫學，而是經驗醫學。證據是循證醫學的基石，遵循證據是循證醫學的本質所在。循證醫學中的證據主要指臨床人體研究的證據，包括病因、診斷、預防、治療、康復和預后等方面的研究。
2 循證醫學實踐
2.1 循證醫學實踐的類別 循證醫學實踐可分為兩種類型，即循證醫學最佳證據的提供和最佳證據的應用。證據提供者參與制造、收集與評價文獻，提供最佳證據，主要是由一批頗具學術造詣的臨床流行病學家，各專業的臨床學家，臨床統計學家，衛生經濟學家和社會學家，醫學科學信息工作者，共同協作，根據臨床實踐中的問題，通過大規模、長期、雙盲、隨機對照等實踐行為產生大量的數據和結果，對文獻進行收集、分析、評價及綜合最佳研究成果，為臨床醫生提供證據［2］。證據使用者是從事于臨床醫學的醫務人員、醫療管理和衛生決策的決策者。
2.2 循證醫學實踐過程 循證醫學的主要實踐過程主要為五個基本實踐步驟:（1）針對具體病人提出臨床實踐中需要解決的問題；（2）高效率尋求解決問題的科學依據；（3）嚴格評價證據的真實性和可行性；（4）依據研究結果，結合患者具體情況制定相應的醫療決策；（5）對臨床實踐后的效果進行評估。
3 循證醫學證據來源
3.1 目前有大量可供醫學信息資源可供查詢，循證醫學信息資源按其資源類型可分為原始資源和整合資源。原始資源是進行醫學循證不可或缺的基本資源、主要通過檢索醫學文獻數據庫而得到。如：MEDLINE（美國國立醫學圖書館開發的一個大型書目型數據庫）、EMBASE EMBASE（國際著名出版公司Elsevier Science編輯出版的大型生物醫學及藥學文獻書目數據庫）、中國生物醫學文獻數據庫(CBMdisc)、中國醫院知識倉庫（CHKD）、循證醫學數據庫、CochraneLibrary（Cochrane協作網創建的獲取循證醫學資源的重要的數據庫）。
3.2 循證醫學期刊 刊載以循證醫學方法進行二次研究文獻為主的雜志有：美國《循證醫學雜志》、美國《內科醫師學會雜志俱樂部》、英國《循證護理雜志》、《中國循證醫學》和《循證醫學》等。
4 我國循證醫學發展的現狀
中國循證醫學中心（中國Cochrane中心），自1996年開始籌建，1999年正式批準注冊成為國際Cochrane協作網的第十五個中心。1999年中國中心主任被選為世界Cochrane協作網指導委員會成員。目前，國內臨床醫學模式仍停留在傳統的經驗醫學模式，多數醫療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結的水平，臨床研究方法十分混亂，方法學比較落后，研究水平很難跟基礎研究相比。EBM在我國臨床診治實踐、撰寫論文、開展臨床科研等方面的應用還非常薄弱。但就目前國內的總體現狀來看，EBM還是一個新領域，特別是在如何提供證據、產生證據方面，所開展的臨床科研工作遠不能滿足EBM方法學的要求。
5 存在的問題
5.1 循證醫學研究結論與客觀實際存在差距 醫學研究同其它科學研究一樣，都是為了揭示客觀世界的秘密。盡管循證醫學比經驗醫學有更大的樣本，用隨機對照分組的辦法以及統計分析數據的手段，使研究樣本的意義最詳盡地反映出來。但是，不管樣本多大，方法如何科學，與研究對象所代表的實際情況，必然存在或多或少的差異。第一是由于原始性研究存在各種缺陷，以及發表文章的偏倚和研究者的偏倚，再加上課題本身常常存在設計上的缺陷，所以目前循證醫學所提供的 “證據”，都有一定的偏倚。第二所謂的 “證據” 并非不可改變，而是隨著時間的推移和更多文獻的發表，可能有很大的變化。
5.2 功利因素對循證醫學的干擾 由于循證醫學研究要求的大樣本、雙盲、對照的研究方式，使研究的規模相當龐大，耗資巨大。由于每開發一個新藥制藥公司均要投入巨資，一旦失敗經濟損失常常高達數億美元。制藥公司受巨大的利益驅動，導致不少陰性結果被刻意隱瞞，難以為世人所知，故其所得結論的真實性具有一定的局限性。所以，功利的干擾必然在課題設計、實施和對結論的解釋等許多方面表現出來［3］。由于功利的干擾使得研究結論不能展示全貌。
5.3 中醫藥運用循證醫學的困擾 傳統的臨床評價多依賴中醫專家和醫師在臨證實踐過程中對個案病例或系列病例的經驗總結，缺乏嚴格設計的前瞻性試驗研究，其明顯的不足在于偏倚難以控制，結果經不起重復。中醫藥臨床試驗20余年來呈不斷增長趨勢。但這些年的臨床研究中仍存在不少問題［4］。這些問題包括:研究設計與報告的質量不高，隨機方法應用不當，沒有足夠的樣本量，觀察指標不明確，易于發生偏倚，所以無論是證候或是療效判斷指標都難以達到規范化和量化;報告的療效可重復性低且療效指標多為臨床癥狀等 “軟” 指標，缺乏長期隨訪所獲得的終點 “硬” 指標(如病死率、致殘率等)。這些問題均影響了研究結果的可靠性，因此其試驗的科學價值很難得到國際認可。導致中醫藥隨機對照試驗文章在設計、實施和報告中均存在一些問題諸如隨機分組方法的描述、盲法的使用、依從性及療效定義等方面。
循證醫學仍不成熟，還面臨如何與臨床實踐融為一體的巨大挑戰。全世界的研究者要進行大量的研究工作，來摸索如何運用高質量原始研究生產相應證據，而這將是一項艱辛的工作。在研究產生相應證據的基礎上制定循證指南并且在確保臨床決策符合患者價值觀和喜好確保循證實踐的實施將是未來循證醫學的發展方向。系統評價和Meta分析原理用于衛生政策領域并且持續增長也將是循證醫學發展的另一個趨勢。
參考文獻
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胃癌治療的轉變
根據過去臨床和基礎醫學的研究，醫學界總結出了對癌癥治療的一種模式或做法，先手術，后放療、化療以及現在采用的新方法――免疫療法。而且，醫學界認為，腫瘤能開刀的，首選開刀。這就如同先把大山（腫瘤主體）搬掉，再用化療、放療等把周圍的小土塊清理掉一樣，是卓有成效的治療模式，學術上稱為“去腫瘤負荷手術”。
但是，在國內外一些專家看來，這種治療模式已經落伍，至少是對晚期癌癥病人不能按這套模式來治療。上海瑞金醫院胃腸外科的胃癌診治與研究專家朱正綱提出，不能對晚期胃癌病人開刀，因為晚期病人開刀后沒多久就會復發，生存期很短。相反，要采取另一種方法，先化療，后手術。
這種新的治療觀念和做法是國外近幾年提出來的，稱為“轉化治療”，是在一些臨床研究的基礎上得出的。新的癌癥治療方法顛覆了傳統的腫瘤治療觀念，即先“轉化”腫瘤，把大腫瘤轉成小腫瘤，把晚期腫瘤轉化到中期、甚至早期，然后再手術切除，甚至達到根治的結果。
手術前的腫瘤轉化方式是化療，即“術前新輔助腹腔與全身聯合化療”（NIPS），瑞金醫院試用這種新的治療方法有一年多，結果令人吃驚：原本大面積擴散的腫瘤細胞不見了，腹水不見了，拳頭大小的腫瘤縮小到豆粒大小……一批晚期患者在幾個療程的術前新輔助腹腔與全身聯合化療治療后，再接受腫瘤切除手術，存活至今。此前，醫生對他們的生存期預判僅為3～6個月。
基于這樣的結果，朱正綱認為開刀沒用，還會起反作用。而且北京協和醫院、上海中山醫院、上海腫瘤醫院、北京腫瘤醫院等大醫院的一些醫生也在轉變觀念，不輕易給晚期胃癌患者開刀。
但是，有些醫生并不認同這種觀點，朱正綱則認為，明明有更好的治療方法但太多醫生不了解或不敢嘗試，讓一些患者犧牲在“未進步”的醫生手里。
為什么朱正綱等醫生深信對晚期癌癥先化療再手術的治療方式才能更好地救治患者，因為這是近年來國外醫生在臨床上進行循證醫療所得出的結果，是有科學依據的。
循證醫學與治病救人
很多疾病是在試錯的過程中找到最好的治療方法，即花錢少，療效顯著，康復時間縮短和病人的預后較好（能獲得較長的生存時間和較有質量的生活），顯然，上述晚期胃癌的新療法就是獲得了證據才提出的，這就要引入一個現代醫學的觀念――循證醫學（醫療）。
循證醫學（EBM）意為“遵循證據的醫學”，又稱實證醫學，港臺地區也稱證據醫學，指的是醫療決策（即對病人的診斷和治療指南及醫療政策的制定等）應在現有的最好的臨床研究依據基礎上做出，同時也重視結合醫生個人的臨床經驗。
循證醫學是1996年由英國牛津大學約翰?拉德克利夫醫院國家衛生服務部（NHS）循證醫學中心臨床流行病學教授、流行病學家薩基特提出的，其代表專著就是《怎樣實踐和教授循證醫學》。
薩基特在2000年新版《怎樣實踐和講授循證醫學》中，再次把循證醫學定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合制定出對病人的治療措施”。
循證醫學的基本內容可以歸納為一個核心概念、兩個金標準證據、三個基本要素、四個基本步驟和五級證據梯度。
一個核心概念就是醫生治病要講證據和依靠證據，而證據來源于高質量的臨床研究，是相關最新而且可靠的文獻信息，這是相對于個人經驗的外部證據。
不過，證據有真有假，所以需要有可靠的或者是重要的證據，也就是兩個金標準證據。一是多個隨機對照試驗（RCT）的系統評價（SR），即系統綜述或薈萃分析，二是單個樣本（病例）量是足夠大的隨機對照試驗，這兩者是證明某種診療方法有效性和安全性的最可靠證據。
三個基本要素是指，臨床醫生對待不同的患者要依靠三個基本要素制定最佳診療方案，即收集到的最新最好的臨床研究證據、醫生熟練的臨床經驗和患者的個體情況及其意愿。
四個基本步驟是指，在臨床實踐中提出問題，在全世界范圍內尋找證據，對收集到的最新、最全面的證據進行評價，然后應用確認為最好的證據并進行再評價。
五級證據梯度是指，將研究證據按質量、可靠度分為五級，證據程度依次降低。一級為所有多個隨機對照試驗的系統評價，二級為單個樣本量足夠大的多個隨機對照試驗，三級為非隨機的對照研究，四級為無對照的系列病例觀察，五級為專家意見。
薩基特認為，在臨床治療中應首先考慮使用一、二兩級金標準證據，在沒有金標準證據的情況下可依次使用其他級別的證據，專家意見可信度最低。
按照上述循證醫療的理念，晚期胃癌或其他晚期癌癥的治療從先手術再化療到先化療再手術的治療方式的轉變應當有證據，按瑞金醫院的證據來看，現在應用術前新輔助腹腔與全身聯合化療方法已治療30多例晚期胃癌病例，手術轉化成功率達到70%，其中RO切除（相當于腫瘤徹底切除）達到77.8%。轉化治療后，患者生存期都已達到一年以上，生活質量也都不錯。
顯然，按照循證醫療的兩個金標準，多個隨機對照試驗的系統評價，即系統綜述或薈萃分析和單個樣本（病例）量是足夠大的隨機對照試驗來看，僅僅是第二條金標準――單個病例樣本要足夠大，瑞金醫院的證據也顯得分量不足，只有30多例。因此，還需要更多的病例來證明這種治療方式的有效性和對病人更大的益處。
不過，國外對此提供了較多的一、二兩級金標準證據。
美國國家綜合癌癥網絡的治療標準
要治好病人，還需要遵循醫學專業協會、權威的國家醫學研究中心或權威的國家衛生行政部門制定的治療指南，這些治療指南也是循證醫學研究的結果。
同樣以胃癌的治療為例，可以通過三個胃癌治療指南來理解醫生的治療是在遵循什么樣的科學標準進行治療，一是《美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）胃癌臨床實踐指南》2015年第3版，二是《美國國家癌癥中心（NCI）胃癌治療指南》（2011最新版）和中國衛生部的《胃癌診療規范（2011年版）》（最新版）。這些指南都是建立在大量的一、二兩級金標準證據基礎上的。
美國國家綜合癌癥網絡是由世界上25個著名的癌癥中心（包括美國的國家癌癥中心）組成的一個非營利聯盟組織，每年各種惡性腫瘤的臨床實踐指南，由于具有廣泛性和權威性，得到了全球臨床醫師的廣泛認可和遵循。美國國家綜合癌癥網絡的《美國國家綜合癌癥網絡胃癌臨床實踐指南》（簡稱NCCN指南）更新內容主要通過醫學生命科學數據庫檢索2013年6月27日至2014年6月27日收錄的關于人類胃癌的英文文獻，從檢索結果中選擇Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期臨床試驗和治療指南、隨機對照試驗、薈萃（Meta）分析、系統綜述等文獻，為臨床醫生診治胃癌提供指南。
“NCCN指南”提出，外科手術是早期胃癌的主要治療方法，但是手術前應用CT掃描（胸部、腹部和盆腔）對病變范圍進行臨床分期，可聯合或不聯合內鏡超聲檢查。手術的首要目的是達到切緣陰性的完全切除（R0切除），腫瘤的完整切除需要有足夠切緣（≥4厘米）。遠端胃癌首選胃次全切除術，這種手術治療的預后與全胃切除術相似，但并發癥顯著減少。
顯然，“NCCN指南”推薦的是對早期胃癌進行手術治療，同時“NCCN指南”又提出了不可手術切除的患者包括，進展期胃癌（指癌組織浸潤到黏膜下層以下的胃癌，即中期胃癌和晚期胃癌的總稱，又稱中晚期胃癌）、局部復發或存在遠處轉移的病人，同時把舊版指南中姑息性治療方案中的化學治療改為系統治療，系統治療包含了術前新輔助放化療、手術治療及術后放化療等一系列治療。也就是說，中晚期胃癌即便考慮手術切除，也要進行術前新輔助放化療，現在上海瑞金醫院的做法也可能是參考和接受這一指南進行的。
另外，美國國家綜合癌癥網絡的新版指南重點突出了個體化治療和系統化治療的模式，提出應尊重病人的選擇，對“身體狀況差，不能耐受手術的病人”更名為不適合外科手術的病人，這就包含了“不能耐受手術病人和能耐受手術但不愿手術病人”兩類。這也使胃癌的臨床治療更人性化，也更充分尊重病人個人的意愿，體現了個性化的治療。
美國國家癌癥中心指南
美國國家癌癥中心胃癌治療指南也為醫生治療胃癌提出了指南或參考意見，并且對于各期胃癌的治療有比較具體的意見。
0期胃癌：該期腫瘤局限于黏膜層，在日本該期腫瘤診斷率較高，而且預后很好，根治性手術后超過90%的病人可以生存5年，美國的一個系列研究也證實了這一點。
Ⅰ期胃癌：由于該期胃周圍區域淋巴結可能有累及，該期病變需行區域淋巴結清掃，至少包括胃大、小彎側胃周淋巴結。如果病變未侵犯到賁門或者彌漫地分布于整個胃，推薦進行包括區域淋巴結清掃的遠端胃大部分切除術（D1），已證明該術式和全胃切除術有同樣的根治效果，而且手術死亡率較低。當病變侵及賁門時，推薦進行包括區域淋巴結清掃的近端胃大部分切除術（D1）或全胃切除（包括足夠長度的食管，D1）;如果病變彌漫地侵及整個胃，則必須行全胃切除術。
對于有區域淋巴結轉移（T1M0）或者病變侵及肌層者（T2N0）推薦術后行聯合放化療的輔助治療。一項前瞻性多中心的Ⅲ期臨床試驗證明，術后進行放化療聯合的輔助治療可以明顯提高病人的5年生存率，新輔助化療效果尚待明確。
歸納起來，Ⅰ期胃癌的標準治療選擇有兩種。一是適當的手術方案：包括區域淋巴結清掃的遠端胃大部分切除術、近端胃大部分切除術和全胃切除術，不推薦進行常規脾切除。二是淋巴結轉移或有肌層侵犯的病人進行術后放化療聯合的輔助治療。
Ⅱ期胃癌：如果病變未侵犯到賁門或者彌漫地分布于整個胃，推薦進行包括區域淋巴結清掃的遠端胃大部分切除術（D1），當病變侵及賁門時，推薦進行包括區域淋巴結清掃的近端胃大部分切除或全胃切除（D1）;如果病變彌漫地侵及整個胃，則必須進行全胃切除術（D1）。無證據證明擴大的區域淋巴結清掃（D2）能改善患者預后，相反在某些試驗中該術式增加了手術死亡率。
此外，對Ⅱ期胃癌患者都推薦術后進行放化療聯合輔助治療，INT-0116試驗已經證明Ⅱ 期患者術后放化療聯合的輔助治療能夠明顯改善患者的預后，不但能減少復發率，而且能提高生存期。INT-0116試驗是由著名的北美胃癌治療協作試驗組進行的試驗，針對胃癌根治術后同期放化療獲益情況進行研究。
此外，歐洲研究人員評價了手術期間的化學治療的作用，在多中心隨機對照試驗中，病人被隨機分成兩組，一組為單純手術組，一組在手術前后各接受3個療程的化療，與單純手術組相比，手術期間化療組具有明顯生存優勢，5年生存率由23%提高到36.3%。
顯然，瑞金醫院的“術前新輔助腹腔與全身聯合化療”也符合美國國家癌癥中心胃癌治療指南的標準。
中國的胃癌治療規范
中國衛生部同樣了胃癌診治的指南，即《胃癌診療規范（2011年版）》（簡稱“中國規范”）。
“中國規范”首先提出了胃癌的總體治療原則，即采取多學科綜合治療（MDT）原則，根據腫瘤病理學類型及臨床分期，結合患者一般狀況和器官功能狀態，有計劃、合理地應用手術、化療、放療和API特異生物免疫療法（A為主動免疫，P為被動免疫，I即個體化）等治療手段，以求根治或最大幅度地控制腫瘤，延長患者生存期，改善患者生活質量。
早期胃癌并且無淋巴結轉移證據，可根據腫瘤侵犯深度，考慮內鏡下治療或手術治療，術后無需輔助放療或化療。局部進展期胃癌或伴有淋巴結轉移的早期胃癌，應當采取以手術為主的綜合治療。根據腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結轉移，可考慮直接行根治性手術或術前先行新輔助化療，再考慮根治性手術。成功實施根治性手術的局部進展期胃癌，需根據術后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時考慮輔助化放療）。
復發/轉移性胃癌應當采取以藥物治療為主的綜合治療手段，在恰當的時機給予姑息性手術、放射治療、介入治療、射頻治療等局部治療，同時也應當積極給予止痛、支架置入、營養支持等最佳支持治療。
“中國胃癌診療規范”詳細規定了手術治療的原則和適應癥，認為手術切除是胃癌的主要治療手段，也是治愈胃癌的唯一方法。胃癌手術分為根治性手術與姑息性手術，應當力爭根治性切除。胃癌根治性手術包括早期胃癌的內鏡下黏膜切除術（EMR）、內鏡下黏膜下層切除（ESD）、D0切除術和D1切除術等，還有部分進展期胃癌手術（D2）及擴大手術（D2+）。胃癌姑息性手術包括胃癌姑息性切除術、胃空腸吻合術、空腸營養管置入術等。
外科手術應當完整切除原發病灶，徹底清掃區域淋巴結。對呈局限性生長的胃癌，切緣距病灶應當至少3厘米;對呈浸潤性生長的胃癌，切緣距病灶應當超過5厘米。鄰近食道及十二指腸的胃癌，應當盡量完整切除病灶，必要時行術中冰凍病理檢查，以保證切緣無癌殘留。
腹腔鏡是發展較快的微創手術技術，在胃癌的應用應當選擇Ⅰ期患者為宜。另外，“中國規范”提出，D2根治術是胃癌的標準術式，腫瘤浸潤深度超過黏膜下層（肌層或以上），或伴有淋巴結轉移但尚未侵犯鄰近臟器的，均應當行標準手術（D2根治術）。
姑息性手術僅適用于有遠處轉移或腫瘤侵犯重要臟器無法切除而同時合并出血、穿孔、梗阻等情況者。姑息性手術以解除癥狀、提高生活質量為目的。
此外，不適合進行胃癌根治術（根治性手術禁忌癥）的病人包括，全身狀況無法耐受手術;局部浸潤廣泛無法完整切除;已有遠處轉移的確切證據，包括遠處淋巴結轉移、腹膜廣泛播散、肝臟3個以上轉移灶等情況;存在心、肺、肝、腎等重要臟器功能明顯缺陷、嚴重的低蛋白血癥、貧血、營養不良等情況無法耐受手術者。
根據以上美國國家綜合癌癥網絡、美國國家癌癥中心、中國衛生部的胃癌診治指南，胃癌應采用綜合治療原則，并且要個體化，手術治療適用于0期胃癌、Ⅰ期和Ⅱ期胃癌，換句話說，手術適用于早期、進展期胃癌，并且有選擇性，輔之以化療手段，對于全身轉移的晚期胃癌以及身體狀況無法耐受的病人不宜進行手術。
探討一種基于醫院循證醫學小組信息服務的循證醫學實踐模式，以滿足醫務工作者對循證醫學信息服務日益增長的需要，對于醫院醫療質量的提高和醫師診療水平的提升有促進作用。
［關鍵詞］
循證醫學小組;信息服務;實踐模式
循證醫學是20世紀新興醫學的分支學科，對促進臨床醫學科學發展有著重要的價值，被認為是為每位患者做出最佳診療決策的一種醫療模式［1］，其實質是利用循證醫學方法對臨床研究后發表的大量論文和數據進行歸納總結，為疾病的治療找出最佳證據，從而幫助醫師進行臨床決策［2－3］。循證醫學價值的實現過程是運用臨床流行病學和統計學的原理和方法，檢索、閱讀和評價相關的醫學文獻，科學地尋找能有效解決臨床問題的最新科學研究成果，并將成果用于作為臨床診斷和治療決策，從而科學地指導臨床實踐。將循證醫學應用于臨床不僅使患者獲得最科學、合理和有效的治療，也會有助于提高醫師自學效果和診療水平，培養出更加優秀的醫師［4－5］。
1傳統循證醫學實踐存在的問題
循證醫學必須通過醫學工作者的循證實踐才能實現，這就意味著醫師需要敏感地發現問題并根據問題檢索資料和評估文獻，得到現有最好的證據并應用于臨床實踐，這也是早期循證醫學的重點任務。經過20多年的實踐證明，依靠醫學實踐者自己檢索文獻、獲取證據的方式在循證醫學實踐中存在諸多問題，并不是實現循證醫學最有效的方法［6］。①隨著網絡化、數字化技術的不斷發展，循證醫學信息資源越來越豐富，同時新的診療方法和藥物制劑研究文獻也層出不窮，醫學文獻出版量每天達到8000篇［7］，但文獻質量存在良莠不齊、駁雜分散的問題［8－9］，由于檢索平臺和模式也不盡相同，這就使得在浩如煙海的文獻信息中篩選出最恰當和最優質的證據成為循證醫學實踐要解決的核心問題之一。②作為主要循證醫學實踐者的醫院醫務人員，其首要任務是將有限的時間和精力放在醫學實踐，而不是放在收集、整理和評估文獻。有調查顯示，大部分醫療實踐者更希望由專業的循證醫學評價人員或者高職業素質的圖書館情報人員進行證據檢索和評價工作［10］。③循證醫學實踐者大多沒有足夠的時間檢索文獻［11］，并且缺乏各種平臺和檢索方法技巧，無法收集和選擇循證醫學信息資源［12］，甚至無法找到循證醫學資源的出處。這種矛盾必然導致現行醫學模式仍然停留在經驗醫學的狀態，嚴重阻礙臨床實踐向循證醫學模式過渡的進程。
2循證醫學教育及實踐在國內外差異
歐美醫學生培養體系是精英式教育［13］，需要經過11年甚至更長的學制，經過嚴格的實習和資格考試才能夠成為具有處方權主治醫師［14］。在長學制的精英式教育中，醫學生需要規范地學習流行病學、統計學、文獻檢索和循證醫學方面的知識［15］，以便掌握搜索、評價醫學文獻的技能，為未來的臨床循證決策打下良好的知識和技能儲備。由于歐美就醫大多實行預約制［16］，臨床醫師每周就診量相對較少，所以除了診療工作，醫師有相對充裕的時間針對臨床問題進行循證醫學研究，以發現解決臨床診療問題的方法。在我國，醫學生在經過5年的本科學制、3年的碩士學制和3年的博士學制學習后，工作一年后，如通過臨床醫師資格考試，就可以進行臨床診療。我國醫學教育中的大多數的情況是，文獻檢索是選修課，流行病學和統計學雖然是必修課，但是學時都比較短［17］，循證醫學課程也是在21世紀后才逐漸開設［18］。這些情況使得本科學歷的醫師很難具備循證技巧用于臨床決策診療，所以當面對臨床問題時，常常向專家咨詢后做出決策。碩士和博士學歷的醫師雖然因更深入的學習和研究，掌握更多的科研思維和技巧，由于我國高級別醫院的門診量大和工作量繁重的原因，高學歷醫師沒有時間查閱文獻，常常根據經驗或者向上級醫師、專家或者導師咨詢后進行決策［19］(表1)。
3基于醫學圖書館循證醫學信息服務模式的局限性
醫學院校的圖書館有著豐富的數據庫資源和網絡資源，是獲取現代醫學信息的主要場所［20］。同時，循證醫學證據收集與傳統的醫學檢索相比，不僅需要較高的檢索方法和技巧，并涉及圖書情報方面的技術，而醫學圖書館員具有圖書情報專業的優勢和長期工作積累豐富的檢索經驗，所以圖書館為循證醫學服務的模式得到很多專家學者的支持［21－23］。循證醫學實踐服務過程需要具有臨床醫學、流行病學、統計學和檢索方面的知識的人員共同參與完成。而圖書館情報人員在知識背景、檢索和評價專業技能、外語水平和循證醫學資源等方面還存在局限性，特別是缺乏臨床醫學、流行病學和統計學的背景［21］。循證醫學實踐要求圖書館員積極參與到醫療活動中，提供切實可行服務。要成為合格的服務醫學實踐的臨床醫學圖書館員，不僅要為臨床醫師提供高質量的證據信息，還要參與查房、病歷討論，幫助臨床醫師妥善解決問題，更要針對醫師的信息服務要求，主動提供咨詢服務，以滿足臨床醫師應用最新證據進行治療決策和管理決策的需要。顯然，圖書館循證醫學信息服務模式尚不夠完善，難以滿足廣大醫務人員日益增長的循證醫學信息服務需求。
4基于醫院循證醫學小組醫學信息服務的模式的探討
4．1醫院循證醫學小組的素質要求基于臨床循證過程所涉及的專業領域，建議建立專業化的循證醫學小組為臨床提供信息服務，這個小組應具備以下要求。①有一定的臨床醫學背景，對循證醫學理解更透徹;②扎實的流行病學、統計學知識，能對證據等級有充分的認識，能按照證據評價標準對醫學證據進行科學的評價;③具有良好的文獻檢索基礎，能對檢索要求進行針對性的搜索。同時，循證醫學小組要建立在醫院，這樣小組人員可以定期參加臨床查房工作，依據臨床實際診療情況進行科學的證據的評價，也便于小組人員及時與臨床醫師對循證過程進行商討和調整。臨床查房工作不僅有利于提高小組人員的臨床知識水平，也有利于培養和提高醫護人員的循證醫學意識和思維。
4．2醫院循證小組信息服務流程建立在醫院的循證醫學小組醫學信息服務模式國內尚未見報道。將以往的循證醫學信息服務模式流程與實際醫院的臨床工作相結合，提出基于醫院循證醫學小組的信息服務流程。①循證小組成員參加臨床醫師的定期查房工作，了解臨床方面的知識，并主動提供最新的臨床診療信息;②臨床醫師進行查房討論，發現診療問題，循證小組人員參與查房討論，便于后續提供高質量的證據提供服務，臨床醫師制定PICOS(PatientInterventionCon-trolOutcomeStudydesign)并提交給小組成員;③小組根據PICOS制定檢索策略，依據“5s”證據等級金字塔［3］(系統、總結、摘要、綜述、研究)，從上至下尋找最佳證據;④對檢索證據結果進行篩選和評價;⑤如果沒有公認的最佳證據，如臨床指南、《臨床證據》等，對原始研究證據進行定性或者定量分析，并形成初步總結;⑥與臨床醫師對總結進行商討，形成最終書面報告;⑦臨床醫師依據循證報告，做出最終臨床決策(圖1)。
5循證醫學服務的改進方面
5．1循證醫學的全方位檢索需要豐富的數據庫資源［24］現在，只有醫學院校圖書館擁有大量的醫學信息資源［20］，而大多數醫院圖書館經費有限，資源不是很充足［25］，限制循證醫學證據的獲取。此外現有的被動的服務模式已經難以滿足循證醫療實踐的需要。
5．2強化醫務人員循證醫學知識的普及醫務人員需要有循證醫學思維，以便有利于循證醫學小組與臨床醫師對決策報告進行探討，所以應采取多種多樣的形式增加醫務人員的循證意識，做到廣泛宣傳、全員培訓、積極引導。建議可以通過系統規范的醫院培訓班向醫師傳授循證醫學知識。
6總結
