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申請人：姓名，性別，出生年月，民族， 住址，身份證號，聯系方式。
請求事項：
請求對...構成的殘疾等級進行鑒定。
(此處應寫明對身體哪個部位進行傷殘，如有多處受傷，應一一例明)
事實與理由：
1、__________________________________________________
2、__________________________________________________
(此處應當客觀簡要的闡明申請傷殘鑒定的事實和理由，一般第一段載明事實，第二段載明理由。)
申請人訴 xx等因....一案，已經由人民法院立案審理，為準確計算殘疾賠償金的數額，特申請人民法院委托相關部門對申請人的傷情進行鑒定。
此致
xx市xx人民法院
申請人：姓名、性別、民族、出生年月日、住址、聯系電話
申請事項：傷殘等級鑒定
事實與理由：
貴院依法受理的申請人與×××、×××等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委托相關鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級（賠償指數）進行鑒定。
此致
××××人民法院
申請人：
年月日
傷殘鑒定申請書：司法鑒定申請書
申請人：孫麗，1977年9月27日出生，漢族，住陜西省丹鳳縣商鎮老君村七一組，電話：13572124269。
請求事項：
1、請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級進行鑒定；
2、請求人民法院委托鑒定機構對申請人兩次出院后的護理期限進行鑒定；
3、請求人民法院委托鑒定機構對申請人后續治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與千毅、
陜西東唐運輸發展有限公司及中國人民財產保險股份有限公司咸陽分公司乾縣支公司道路交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院，現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害導致某些組織器官經醫治無法恢復正常功能，現需要對傷殘等級、兩次出院后的護理期限及后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請事項：傷殘等級鑒定
事實與理由：
貴院依法受理的申請人與×××、×××等糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委托相關鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級（賠償指數）進行鑒定。
此致
××××人民法院
1、首先寫標題，第一行居中寫上“工傷認定申請書”
2、其次寫明申請人和所在公司的基本信息。申請人要寫明姓名、性別、身份證號的內容，公司要寫明法定名稱、法定代表人基本信息、組織機構代碼等內容。
3、寫明受工傷的事實及理由。先說明何時到該公司工作的，在何時什么工作崗位中因什么原因致使你受傷，經送人民醫院檢查治療診斷結果如何。最后說明你是由于在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向勞動保障局申請認定為工傷。
4、下行空兩格寫上“此致”二字，再下一行居中寫上“某某某勞動和社會保障局”。
住所地：
法定代表人：
聯系方式：
申請請求
申請法院委托司法鑒定機構對司百靈的傷予以重新鑒定
事實與理由
一、法醫臨床司法鑒定所對原告司百靈的護理期評估意見超出了傷殘鑒定的范圍。
根據我國相關法律法規和河南省司法廳的有關規定，禁止對交通事故受傷人員的護理期作出鑒定，河南同一法醫臨床司法鑒定所對原告司百靈的護理期評估意見超出了傷殘鑒定的范圍，違反有關法律規定
二、河南同一法醫臨床司法鑒定所對原告司百靈百靈需終生護理的評估意見缺乏法律根據，適用評估標準錯誤。
經過庭審質詢，河南同一法醫臨床司法鑒定所對司百靈護理期的評估意見依據的是《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》，我們國家目前有任何規定允許交通事故可以參照工傷標準的規定。工傷與交通事故傷殘鑒定標準的評定程序、評定依據及價值取向截然不同。本案的原告司百靈是交通事故受傷，對于交通事故受傷人員的傷殘評定評估以專門的《道路交通事故受傷人員傷殘評定》為依據，以《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》作為本案評估的法律依據顯然是錯誤的
三、河南同一法醫臨床司法鑒定所對原告司百靈百靈需終生護理的評估意見結論明顯錯誤。
雖然河南同一法醫臨床司法鑒定所對司百靈護理期的評估適用了《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》，但是根據此規范5.7-5.10之規定，五級至十級傷殘均無護理依賴。在無護理依賴的前提下卻做出司百靈需終生護理的結論顯然是錯誤的。
四、經過庭審質詢本鑒定結論不能作為定案的依據。
首先，為確保本次鑒定的客觀性，鑒定人應當分別接受質詢，因為鑒定人在民事訴訟中有著與證人相同的證明意義和價值，不分別接受質詢定會影響鑒定結論的客觀性。其次，本案的鑒定人之一薛長年拒絕回答被告方的質詢，這和只有一個鑒定人出庭接受質詢沒有實質性的區別。
綜上所述，申請人認為河南同一法醫臨床司法鑒定所的鑒定結論依據不足，違反法律規定不能作為定案的依據，特向貴院申請重新鑒定，望貴院予以批準。
此致
鄭州市管城回族區人民法院
被鑒定人張三（化名）于2009年4月13日因被他人打傷到湖北省十堰市某醫院住院治療，出院診斷為顱底骨折、右耳外傷性鼓膜穿孔、腦脊液耳漏等損傷。2009年6月17日，張三經陜西省安康市某司法鑒定所鑒定為輕傷（偏重），遂向白河縣人民法院提起刑事自訴附帶民事賠償。
法院審理過程中，查實張三于受傷前一周在白河縣醫院和白河縣社會保險經辦中心以患有“慢性化膿性中耳炎、右鼓膜穿孔”辦理準備住院治療的手續，隨即調取張三受傷住院治療的全部病歷資料，依法對其人身損害進行醫學鑒定。安康市中心醫院接受委托，于2009年11月4日作出醫學鑒定結論，認為顱底骨折診斷不成立。張三不服，申請重新醫學鑒定。本案經安康市中級人民法院司法技術室專業人員進行技術審核，作出審核意見，白河縣法院對張三輕傷（偏重）的鑒定結論不予采信，判決被告人無罪、賠償張三受傷的經濟損失。二審中，也因輕傷鑒定結論不成立而認為不構成犯罪，案件經二審調解賠償張三受傷的經濟損失結案。
二、資料摘抄
（一）鑒定資料
1、某鑒定所于2009年6月17日作出的鑒定結論：張三中型顱腦損傷、顱底骨折、右耳外傷性鼓膜穿孔、右耳腦脊液漏、右耳聽力減退達66分貝，傷情程度屬輕傷（偏重）。
2、安康市中心醫院于2009年11月4日對張三作出的醫學鑒定結論：顱底骨折診斷不成立。
（二）湖北省十堰市某醫院住院病歷資料摘錄
1、外科病程記錄
（1）2009 年4 月13 日8PM（首程）：患者于6 小時前被人打傷，傷及頭面胸腰多處……。2008 年曾因鼻竇炎行手術治療，2004年曾患有右耳急性中耳炎史，后治愈。體格檢查：……左右顳部各有一約2×2.5cm包塊，壓痛（+），右顴及鼻部皮膚青紫，局部腫脹，雙鼻腔可見血痂瘀積，右耳廓及耳道有血痂瘀積，伴淡血性液外滲，胸廓擠壓征（+），左側第4肋近胸骨處有一2.5×2cm皮膚瘀斑，左右肋弓叩痛（+），上腹部壓痛（+），左側腰部及背部各有一約4×3.0cm 皮膚青紫區，左脛骨近端前方組織腫脹。初步診斷：1、輕型顱腦損傷；2、外耳出血待查：耳道損傷？ 腦脊液耳漏？ 3、全身多處軟組織損傷；4、肺挫傷，肋骨骨折？
（2）2009 年4 月14 日9AM：雙側鼻腔可見少量血痂殘留，右耳外耳道內仍見血痂淤積伴少量淡血性液外滲。
（3）2009年4 月15 日9AM：雙側鼻腔血痂已清除，未見滲出，右耳廓及外耳道血痂已清除，內見少量淡血性液滲出。五官科會診示：右耳鼓膜穿孔，腦脊液漏，聽力減退。診斷：1、中型顱腦損傷，顱底骨折；2、右耳外傷性鼓膜穿孔，腦脊液耳漏；3、全身多處軟組織損傷；4、肺挫傷。
2、五官科會診記錄
（1）2009年4月15日9AM：右耳外耳道少許血痂附著，鼓膜窺視不清。診斷：右耳聾待查原因，外傷？腦脊液耳漏？外耳道清理后查：右耳鼓膜中央中度穿孔，表面見少許膿性分泌物。電測聽：右中度傳導耳聾。診斷：右外傷耳膜穿孔。處理：環丙沙星滴耳液1支。建議：病情穩定后轉我科手術治療。
（2）2009年4月26日8：30AM：右耳膜見穿孔，鼓室略潮。診斷：石耳膜穿孔，腦脊液漏。
（三）調查資料
1、白河縣人民法院調取白河縣醫院耳鼻喉科的門診日志載明：張三于2009年4月6日就診，診斷為慢性化膿性中耳炎。
2、白河縣人民法院調取白河縣社會保險經辦中心出具的證明：張三于2009年4月6日在本中心登記住院并領取“白河縣城鎮職工基本醫療保險轉院診治審批表”一式兩份，本次登記住院治療的疾病是“右耳鼓膜穿孔”。
3、安康市中級人民法院司法技術室法醫會同白河縣人民法院法官于2010年1月l0日赴湖北省十堰市某醫院，調查耳鼻喉科某主治醫生的筆錄證實：在對張三會診過程中，未發現耳道內有腦脊液；2009年4月26日會診時診斷“腦脊液耳漏”，是根據外科病歷記錄將原載明的診斷予以羅列而形成的。
三、審核閱片
調取審閱張三于2009年4月13日在湖北省十堰市某醫院做顱腦CT檢查的光片顯示：顱骨未見骨折，顱內未發現異常，未發現顱內積氣，未見頭皮軟組織腫脹。
四、審核分析
（一）關于“腦脊液耳漏”問題
腦脊液耳漏系顱中窩或者顱后窩骨折累及中耳腔、并鼓膜破裂時，腦脊液進入鼓室經外耳道流出。因此，外傷性腦脊液耳漏不是單獨的診斷，是顱底骨折并鼓膜破裂的臨床表現之一，確定了腦脊液耳漏，即可確定顱底骨折和鼓膜破裂（穿孔）的診斷。
此案中，張三住院病歷外科病程記錄和五官科會診記錄記載的臨床表現與作出的診斷出現了明顯的矛盾。其一，腦脊液耳漏與外耳道少許血痂并存，且鼓膜中度穿孔、表面見少許膿性分泌物。其二，懷疑腦脊液耳漏，卻未對腦脊液流出的部位、量及性狀等情況進行檢查、描述，更未作進一步化驗以確定是否為腦脊液。其三，張三在入院時做的顱腦CT檢查已經明確無顱底骨折，亦未發現顱內積氣。其四，外科記錄“左右顳部各有一約2.0×2.5cm 的包塊”，但在當日的CT 檢查卻未發現。其五，本案進入司法程序依法調查時，主治醫生對診斷腦脊液耳漏又出現不能自圓其說的解釋。
由此可見，張三的出院診斷是醫生主觀、草率的認定腦脊液耳漏，從而推斷出顱底骨折和鼓膜穿孔。法院查證的事實，也足以說明張三原患有右耳慢性化膿性中耳炎并鼓膜穿孔。因此，根據張三的病歷資料，結合查證的事實，診斷顱底骨折、右耳外傷性鼓膜穿孔、腦脊液耳漏不能成立，屬于錯誤診斷，右耳傳導性耳聾亦與外傷無關。
五、審核意見
1、某鑒定所認定張三存在的顱底骨折、腦脊液耳漏，系湖北省十堰市某醫院誤診，張三在2009年4月13日的外傷中，沒有造成這種損傷。該鑒定所認定張三右耳外傷性鼓膜穿孔，也系誤診，其鼓膜穿孔及傳導性耳聾系慢性化膿性中耳炎所致，與外傷無關。
2、某鑒定所于2009年6月17日對張三作出的傷情程度鑒定結論不能采用，張三的損傷，達不到《人體輕傷鑒定標準（試行）》規定的輕傷程度。
評述：此案是受害人指控被告人犯故意傷害罪附帶民事賠償的刑事自訴案件，受害人的傷情程度經司法鑒定構成輕傷時，人民法院將以被告人犯故意傷害罪依法判處三年以下的有期徒刑、拘役或者管制，并賠償受害人因人身損害所造成的一切經濟損失。因此，受害人傷情程度的鑒定結論是非常重要的證據之一。人民法院的審判人員雖然精通法律，但不熟悉涉及傷情程度的醫學專業知識，對于傷情程度鑒定中出現的質疑，只能借助于具有醫學專業知識的法醫工作者對傷情鑒定進行專業技術審核，以提供科學、準確的理論依據，確保案件得到公正裁判。
被鑒定人張三是執業多年的臨床醫師，對自身患有的疾病和外傷情況非常清楚，但其在受傷后醫院診療過程中，惡意隱瞞“慢性化膿性中耳炎并鼓膜穿孔”的病史，故意夸大傷情，導致醫院誤診。湖北省十堰市某醫院病歷資料出現的諸多矛盾和疑點，醫生對張三作出的錯誤診斷，是一般水平的臨床醫生都能夠注意和避免的問題，因此不難看出診治醫生極不負責任的執業態度，也反映了醫療行業管理上存在較大的疏漏。作為司法鑒定機構的鑒定人更應是精通醫學知識并具有較強法律意識的法醫專業技術人員，簡單的根據醫院出具的錯誤診斷依據鑒定標準作出輕傷鑒定結論，同樣反映出在對司法鑒定的管理和監督環節上存在大的漏洞。
此案經安康市中級人民法院司法技術室法醫專業人員對傷情程度鑒定進行技術審核，出具科學、嚴謹的審核意見，促使案件得到妥善處理。但我們通過近幾年來開展的法醫技術審核工作分析，類似的案例較多，且都因傷情爭議激化了矛盾，多引發纏訴和，產生了較壞的社會影響，應當引起對社會行業管理的思考。因此，建議盡快從制度上加強對司法鑒定機構、鑒定人和醫療機構及執業醫師進行有效管理和監督，以強化責任意識、法律意識，加大責任追究力度，確保人體損傷類涉訴案件的損傷結果客觀、準確，司法鑒定科學、嚴謹，保證案件的合理訴求得到公正處理，矛盾糾紛得到有效化解。
二一二年十一月十三日
作者簡介：作者：饒南岳，男，50歲，主檢法醫師，審判員，陜西省安康市中級人民法院司法技術室主任。 電話：0915―3226540 18991512991
交通事故當事人治療終結后,向原處理交通事故的公安交通管理機關,寫出傷殘評定申請書。申請書應寫明申請人的一般情況(姓名、性別、年齡、住址、電話等)傷殘及治療情況(傷情鑒定、病歷摘要)申請請求事項,申請人、申請日期。
傷者必須在治療終結后的 15 日內申請傷殘鑒定。如果傷者 15天內不提出傷殘評定申請的,視為自動放棄得到殘疾者生活補助費和殘疾用具費的權利。
依照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》規定:評定時應以事故直接所致的損傷或確因損傷所致的并發癥治療終結為準。
各方當事人接到傷殘評定書后,如果不服評定結果,必須在接到評定書后15日內向上一級公安交通管理機關書面申請重新評定,經審查受理,才能進行重新評定。15天內不申請重新評定的,評定生效,其后提出重新評定申請的,為無效申請。
