時間：2023-03-13 11:22:08
序論：在您撰寫社區醫生簽約服務時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
我市共設置19個社區衛生服務中心、80個站，分布在秦都、渭城區，興平市共14個街道辦，覆蓋人口78.27萬。近幾年，在市委市政府的正確領導下，在省衛生廳的精心指導下，在市發改、財政、人社等部門的密切配合下，先后完成了社區衛生服務機構標準化建設、設備配置和人員轉崗培訓，全面開展了國家公共衛生服務項目和基本醫療，為廣大居民提供了健康服務?，F已建立了適應廣大居民健康服務需求的社區衛生服務體系，連續3年我市被省衛生廳表彰為“城市社區衛生先進單位”。
實施家庭醫生簽約式服務，建立家庭醫生制度，是深化醫藥衛生體制改革，促進醫療衛生服務模式轉變的重要舉措，它以主動服務、上門服務為主要形式，以公共衛生和基本醫療服務為主要內容，使社區衛生服務機構醫務人員的工作職責、服務范圍等更加明確，社區衛生服務模式更趨科學，惠民便民，最終逐步實現“戶戶擁有自己的家庭醫生，人人享有基本醫療衛生服務”的目標，真正承擔起居民健康“守門人”的職責。我市2012年6月出臺了《咸陽市社區衛生服務機構家庭醫生服務實施方案》，通過廣泛宣傳，充分告知，突出重點，自愿簽約，循序漸進的模式受到了廣大居民的歡迎和社會各屆的關注。我們的具體做法是：
一、認真調研，制訂方案
“十一五”期間，在各級政府的重視支持下，絕大部分社區衛生服務機構，先后完成了房屋標準化建設、設備配置和人員轉崗培訓。為了進一步提升為居民服務水平，我們組織秦、渭兩區和興平市衛生局，立足現有良好條件，進行多次調研，力求在全科醫生團隊服務的基礎上轉變服務模式，開展家庭簽約式服務，讓醫生進家庭，讓居民得實惠。為此，我市制訂出臺了《咸陽市社區衛生服務機構家庭醫生服務實施方案》（咸政衛發[2012]193號），方案從工作目標、工作原則、服務內容與要求、監督考核、保障措施等方面予以規范。同時，印發了致居民一封信、協議書、家庭醫生服務內容、工作制度、人員職責等。
二、借鑒經驗，不斷總結
盡管方案相同，但服務方式有異。經過兩月試運行，發現同在一個區，不同機構采取不同服務方式，簽約協議五花八門。為了少走彎路，加快工作步伐，我們針對目前現狀，向局領導建議，將組織“兩區一市”衛生局主管局長、科長及部分中心主任到安徽合肥參觀學習。大家受益匪淺，信心倍增。考察回來后，我們再次召開主管局長、科長及中心主任座談會，展示各區（市）資料，明確以區（市）為單位，在資料相對統一的前提下，突出各單位特色。隨之，秦都、渭城、興平衛生局及時著手，統一印制相關資料，全面推開工作。
三、廣泛宣傳，充分告知
要想讓居民認可并積極配合工作，就必須讓居民充分了解這項工作并從中獲得實惠才行。我們始終堅持遵循居民意愿原則，通過充分告知，達到自愿簽約。市（區）衛生局和各社區衛生服務機構利用板報、?？麄鳎蚓驮\患者或上街發放宣傳資料。秦都區衛生局去年9月，在沈家小區組織“家庭醫生簽約服務”啟動儀式，局長親自動員，主管區長參加會議，《今日咸陽》、《咸陽日報》分別進行報道。各區（市）通過廣泛宣傳，使居民了解社區衛生服務機構地點、聯系方式，服務內容和家庭醫生服務概念。在堅持居民自愿的前提下簽訂《社區衛生服務機構家庭醫生服務協議書》，開展家庭醫生服務。隨著工作不斷深入，影響亦隨之擴大，去年11月，市電視臺先后對渭城區民生東路社區衛生服務中心、秦都區人民社區衛生服務中心和市衛生局進行了專題采訪。今年，1月6日衛生廳組織一行4人對我市開展家庭醫生簽約服務工作進行調研，給予充分肯定和高度評價。
四、規范服務，取信于民
家庭醫生服務主要有四類免費服務以及選擇個性化服務、約定服務等內容，保障居民健康。免費服務項目包括：一是“健康狀況早了解”。提供個人健康評估及規劃，根據居民個人健康信息，每年進行1次健康狀況評估，并據此制訂個性化的健康規劃，使居民不僅知道自己的健康狀況，同時知道如何自我預防。二是“健康信息早知道”。提供健康“點對點”管理服務，及時將健教材料發放到簽約家庭，將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節性、突發性公共衛生事件信息告知簽約家庭，每年均不少于2份。三是“分類服務我主動”。提供主動健康咨詢和分類指導服務，根據居民不同健康狀況和需求，以慢性病患者為首要服務對象，每年不少于4次。四是“貼心服務我上門”。針對空巢或行動不便并有需求的老年人及時提供上門健康咨詢和指導。選擇個性化服務項目包括：按需求提供基本醫療服務，開展門診預約服務，簽約居民首診和雙向轉診服務；對殘疾人制定康復計劃，指導和督促康復訓練；對空巢和行動不便的有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導服務；家庭成員進行個性化中醫體質辨識，開展個性化中醫養生保??；提供家庭健康心理咨詢和健康支持。約定服務項目包括：社區衛生服務機構對轄區簽約居民有特需服務可通過雙方約定提供有償服務，家庭醫生與居民約定有償服務項目、時間、內容和服務收費。
采取靈活多樣的模式，服務更為便民。建立家庭醫生分片包戶制，實施上門服務巡診制。建立與居民的信息交流平臺，以主動服務、上門服務、預約服務、電話診療等方式開展社區衛生服務工作。同時，要根據轄區居民實際戶數，一個服務團隊一般由全科醫生、社區護士、公衛人員組成，原則上每個團隊負責300戶最多不超過500戶。居民自愿自由選擇團隊并簽約，一個簽約周期原則上不少于一年，期滿后如需解約需告知服務團隊并簽字確認，不提出解約視為自動續簽。要做到設置社區衛生服務團隊公示牌或宣傳欄，標明團隊人員姓名、聯系電話、投訴電話。宣傳海報張貼至樓門院門，家庭醫生服務聯系卡發放至每一戶家庭。做到公示牌深入社區、聯系卡深入家庭，家庭醫生服務深入人心。要做到統一著裝，家庭醫生在開展入戶服務時，必須統一著裝并佩戴胸牌。攜帶相關物品，在指定服務區域內開展工作。要做到規范轉診，如遇有疑難，危重癥或受社區診療條件限制，超出收治范圍的病例，必須及時向上級醫院轉診，并履行轉診手續。要做到文明服務，在家庭巡診、出診過程中，要發揚團隊協作精神，至少兩人開展上門服務，注意溝通技巧，文明禮貌用語，建立全方位、全過程的“醫患溝通制”，構建和諧的醫患關系。
五、全面覆蓋，重點突出
根據社區衛生服務機構實際服務能力，以轄區的老年人、嬰幼兒、孕產婦、慢性病患者為工作重點，優先覆蓋，優先簽約，優先服務。為了加快工作進度，我們不定期督查，實行月報，掌握工作進度。截至2013年2月底，全市已建立家庭醫生團隊192個，簽約家庭8477個，人數22967人，簽約家庭重點人群7774個，2013年我市將對重點人群實現全覆蓋。
一、活動時間與地點、時間：
2018年5月16日（周三）9:30-11:00
地點：xxxx廣場
二、主辦單位
xxxx衛計委
三、承辦單位xxxx、xxxx、xxxxxx。
四、活動內容
1.國家基本公共衛生服務項目和家庭醫生簽約服務政策、服務內容宣傳；
2.家庭醫生服務協議現場簽訂；
3.健康知識宣教，發放宣傳手冊、折頁；
4.健康咨詢、專家義診、免費檢測血壓、血糖。
五、分工安排
1.協調xxxxx安排活動現場和桌椅板凳(桌子14張，板凳60個)；
2.活動通知，組織社區居民參加活動；
3.xxx社區衛生服務中心各組織一支家庭醫生服務團隊（含醫生1人，護士2人，公衛人員1人），醫生負責政策宣傳、健康咨詢和簽約，護士負責測量血壓和血糖（1人測血壓、1人測血糖）、公共衛生服務人員負責健康宣教、建檔等，參加活動的工作人員及專家信息。準備宣傳資料：國家基本公共衛生服務項目的宣傳折頁、家庭醫生簽約服務的宣傳折頁、機構簡介等，宣傳展板（簽約政策、基本公衛政策、機構簡介、簽約服務包等）布置現場；準備紙質健康檔案、簽約協議書或簽約服務手冊（蓋好單位公章）、血壓計、采血針、棉球、醫用酒精、血糖試紙、血糖儀、醫廢放置筒等材料；
4.xxx社區衛生服中心組織醫療專家團隊負責義診、現場健康咨詢，攜帶相關器材；
5.xxxx中心組織1名工作人員（提供并發放慢病健康教育資料、對春夏季傳染病預防進行宣教），自行準備并現場發放小禮品（環保袋、中醫藥保健藥囊等）。
6.打印席卡：機構名稱，心血管科、內分泌科、中醫科專家的單位、專長、姓名；
7.背景板：“第八個“世界家庭醫生日”——家庭醫生：我承諾，我服務”，主辦單位、承辦單位。
8、橫幅：四塊，兩塊掛在廣場的入口處大樹之間：“讓醫生走進家庭，讓家庭擁有醫生”，兩塊放在活動現場的桌子上“簽約服務千萬家，勠力同心護健康”“以及“實施國家基本公衛服務，造福社區居民身心健康”。拱門：在廣場入口處：“第八個“世界家庭醫生日”——家庭醫生：我承諾，我服務”。氫氣球橫幅兩個：放在廣場兩側：“讓醫生走進家庭，讓家庭擁有醫生”；“我有一個家庭醫生朋友，”
9、展板：xxxx中心提供三塊展板的內容，分別是：a、中心機構簡介，要有機構微信公眾號；b、機構家庭醫生簽約包介紹，特別是個性化簽約服務包；c、家庭醫生簽約服務項目及收費標準；國家基本公衛項目一覽表；家醫簽約知識小問答，把健康鎮江微信公眾號放上；國家基本公共衛生項目政策小問答；慢病防控宣傳；春夏季傳染病防控宣傳，展板內容電子檔5月9日下班前傳至xxxx。
五、注意事項
1.請各單位于5月11日前將參加活動的人員名單回執報至xxxxx衛計委基層衛生處，并通知相關人員于活動日上午8:30前到達服務地點集中，不得遲到早退；
2.請各單位準備好相關材料、器材并帶至活動現場，醫務人員著工作裝并佩戴工作牌。
3.請各單位主要領導或分管領導參加并在活動現場負責組織協調本單位工作。
關鍵詞：社區全科醫生;簽約服務模式;實踐成效
隨著我國改革開放的不斷深入，醫療衛生領域也開始尋求新的變革。社區，作為我國居民生活的主要場所，其衛生服務工作已經受到了廣大人民的重視。為了推動我國社區衛生服務業的進一步發展，滿足社區居民對健康的需求，社區衛生工作人員必須抓緊衛生服務業務的發展，實行社區全科醫生簽約服務模式。
1.社區全科醫生應具有的素質
社區全科醫生必須具有以下素質：首先，全科醫生應該具備全面的醫學專業知識，既能夠處理社區居民日常生活中突發的短暫性的健康問題，又能對社區內 的一些慢性病人、易感人群等做好預防服務和保健工作。
其次，社區全科醫生必須具有較高的思想道德水平和職業操守。醫療服務的核心是“以人為本”，對人們的生命安全負責。因此，社區全科醫生必須熱愛生命，對工作高度負責。全心全意為患者服務，是社區全科醫生工作的重要指導思想。只有具備高尚的職業操守，全科醫生才能承擔起“救死扶傷”的重任，才能無私地為社區貢獻自己的力量。
第三，社區全科醫生必須善于溝通，具有良好的表達能力。良好的溝通能力是醫生與患者進行交流的必然要求之一。只有做好與患者的溝通工作，醫生才能夠全面的了解患者的病情，然后制定最合理的治療方案。在溝通過程中，社區全科醫生應盡可能地安撫患者的焦慮、緊張心態，使他們以積極向上的精神面貌投入到疾病治療過程中。
第四，全科醫生必須具備一定的管理能力。全科醫生在社區衛生服務工作中發揮著十分重要的作用。他們的行為對于維護社區穩定意義重大。因此，全科醫生必須具備一定的管理能力，敢于面對困難，承擔責任，控制局面。最后，社區全科醫生必須做到與時俱進，自我發展。全科醫生必須做好繼續醫學教育的工作，學習新的醫學專業知識，通過不斷探索，解決更多的醫學難題。
2.社區開展全科醫生簽約服務模式的必要性和意義
社區全科醫生簽約服務就是指社區內的全科醫生以社區服務中心為平臺，在社區內開展以家庭為單位，提高社區居民健康水平為目的的服務活動。通過與社區居民簽訂一定期限的服務合同，社區全科醫生可以為自己的簽約居民實行個性化的醫療照顧，既能夠幫助居民及時解決疾病困難，又能夠給居民灌輸一些醫療保健知識，做好疾病預防工作。社區全科醫生簽約服務模式，是21世紀社會發展對社區醫療衛生服務工作提出的新要求。同時，就我國目前狀況來看，很多大型綜合醫院患者較多，就醫困難，尤其是在一些疾病多發時節，人們的就醫就成了很大的問題。為了看病，很多病人及家屬需要找關系、 “走后門”。“就醫難”成了當今社會的一個普遍狀況。因此，開展社區全科醫生簽約服務模式，可以讓患者回歸社區，減少就醫過程中不必要的麻煩。
社區開展全科醫生簽約服務模式具有十分重要的意義。首先，在社區中開展全科醫生簽約服務模式，有利于幫助居民及時發現疾病隱患，幫助他們解決身體出現的相關疾病，提高居民的身體素質。這大大提高了社區衛生服務的水平，有利于社區的穩定和團結。其次，這有利于解決我國目前“就醫難“的狀況，對現有緊張的醫患關系有緩解作用，有利于社會的和諧和穩定。推行全科醫生簽約服務模式，可以讓社區的全科醫生真正走進人們的生活，最終實現“每個社區居民都有自己的‘家庭醫生’”的目標，真正發揮社區全科醫生的“居民健康守門人”的作用。
3. 對社區開展全科醫生簽約服務模式的實踐成效探討
筆者結合自身的工作經驗，對本社區開展的全科醫生簽約服務模式進行了研究，對其實踐成果進行了相關的探討。
3.1社區開展全科醫生簽約服務模式的積極作用
從2012年11月年開始到2013年11月，工作人員對社區內的簽約人數進行了統計并對簽約人群進行了分類，人數共計1522人（具體見下表1）。
表1 2012年11月到2013年11月簽約人數及人群分類
簽約人群分類
簽約數量（人）
所占比例
65歲正常人群
129
8%
精神病患者
75
5%
0―6歲兒童
333
22%
育齡期婦女
186
12%
≥65歲正常老年人
153
10%
慢病患者
529
35%
血壓高危
102
7%
血糖高危
15
1%
從2013年11月到2014年6月底，本社區簽約人數達到1094人，簽約人群所占比例如下（見下表2）：
表2 2013年11月到2014年6月底簽約人數及比例
簽約人群分類
簽約數量（人）
所占比例
正常人群
160
15%
精神病患者
68
6%
0―6歲兒童
84
8%
育齡期婦女
60
5%
慢病患者（<65歲）
82
7%
>65歲以上老年人
640
59%
筆者從以上簽約居民中隨意選取了本社區的50位居民進行了抽樣調查，分析了他們對社區全科醫生簽約服務工作的滿意程度，調查結果見下表：
表3居民對社區全科醫生簽約服務工作滿意程度調查表
抽查總人數（人）
所占人數（人）
所占比例（%）
滿意
50
45
90
基本滿意
5
10
不滿意
表4居民對簽約后續服務工作滿意程度調查表
抽查總人數（人）
所占人數（人）
所占比例（%）
滿意
50
46
92
基本滿意
4
8
不滿意
由表1可以看出，90%的人對社區全科醫生簽約服務工作感到滿意，10%的人表示基本滿意。而由表2可以看出，92%的人對社區全科醫生簽約后續服務工作感到滿意，5%的人感到基本滿意。從數據上可以看出，本社區的社區全科醫生簽約服務工作成效顯著。由此可以看出，社區開展全科醫生簽約服務模式確實為社區居民解決了就醫難題，讓居民就醫回歸社區，給居民提供了極大的便利，有利于社區的穩定和和諧。
3.2社區開展全科醫生簽約服務模式實踐過程中出現的問題
但是，通過上表，我們可以看出當前的社區全科醫生簽約服務工作仍然一些問題。通過走訪社區居民，筆者總結了部分居民對本社區全科醫生簽約服務工作不是很滿意的原因：
首先，社區全科醫生數量少，全科責任醫師團隊技術人員資源缺乏，導致社區醫療服務工作中出現“醫生少，患者多的情況”。同時，部分全科醫生專業素質偏低，在給患者進行診療的過程中，不能快速做出反應并及時對患者進行治療，在某種程度上拖延了患者疾病的治療時間。其次，與大型綜合醫院相比，社區醫院治療設施落后，社區醫院的首診制無法真正得到很好的體現，無法真正解決居民看病貴、看病難的問題。再次，社區中仍然有很大一部分人對社區全科醫生簽約服務模式表示不理解。居民對社區醫生不信任，社區醫療服務成效不明顯。另外，現階段社區只是針對簽約人群進行自制的、簡單的、信息化管理，相關部門沒有簽約居民專用系統的平臺使用。
3.3社區全科醫生簽約服務模式需要進一步改進。
第一，社區醫療服務部門必須根據本社區的人數來招募適量的全科醫生，保證每家每戶都能有自己的“簽約醫生”。同時，要提高本社區全科醫生的專業素質，定期對全科醫生進行醫療知識和技能的培訓，使他們能夠及時解決社區患者的“難題”。其次，社區要加大對醫療工作的資金投入，引起先進的技術設備，提高社區醫院的競爭力。再次，社區工作人員必須加大對全科醫生簽約服務模式的宣傳力度，經常與社區居民進行溝通，讓社區居民真正意識到這種醫療模式的好處，從而真正參與到這種模式的實踐中來?？傊?，我國目前的社區全科醫生簽約服務模式需要根據不同區域，因地制宜，簽約服務模式有待繼續摸索。
4.總結
社區全科醫生簽約服務模式的建立，有利于提高社區居民的健康水平，促進社區衛生服務工作的順利開展。這對于建設社會主義和諧社會也具有十分重要的意義。
2018年5月19日是第8個“世界家庭醫生日”，浙江省衛生計生委將每年5月份確定為“家庭醫生簽約服務宣傳月”，為營造家庭醫生簽約服務良好社會氛圍、提升家庭醫生服務能力，我院特組織了“5·19”世界家庭醫生日系列活動。
活動一 義診咨詢——提高政策知曉率
每年的5月19日，是世界家庭醫生組織（WONCA）設立的世界家庭醫生日。今年的世界家庭醫生日的主題-我承諾，我服務。為營造家庭醫生簽約服務良好的社會氛圍，2018年5月12日上午八點在玉海廣場開展大型健康咨詢義診活動。
這次活動共有25名醫務人員參加，其中6名全科醫生及6名簽約助手在現場共接受了270位居民的咨詢，解答家庭醫生簽約的概念、簽約后帶來什么樣實實在在的改變，當場有67名老人進行了規范簽約，有意向有效簽約的人群登記在冊的有52人。血糖、血壓檢測355人次?，F場共發放了"今天你簽約了嗎"、"我服務，您健康"、"國家基本公共衛生服務項目宣傳手冊"“建立城鄉居民健康檔案”等健教宣傳單/冊合計1420余份，公共衛生扇子、避暑禮品、全科簽約宣傳袋400余份。
本次宣傳活動的開展，讓居民更加了解家庭醫生簽約服務內容，調動了居民參與家庭醫生簽約的主動性與積極性，居民表示自己對家庭醫生服務有了更加透徹的了解，以后有意向選擇合適的全科醫生進行簽約，不僅減少了經濟的負擔，也為自己的預防健康也帶了獲益，而居民的滿意，也是我們的目標，將家庭醫生服務的理念逐步傳開，切實把服務落實到實處。
活動二 知識競賽——展示家庭醫生風采
5月17日晚上，我院精心組織了第一屆家庭醫生知識競賽。
本次競賽特邀請瑞安市衛計局公共衛生科陳圣珍科長、蔡慶高科長和市中醫院王興民主任蒞臨現場指導；林曉荷院長為競賽活動致辭，她指出家庭醫生簽約服務是分級診療的載體，也是全科醫生實現個人價值的最佳路徑，現在以及今后都將是我院的核心工作。
虹南、東門、鳳山等6個社區家庭醫生簽約團隊參加了比賽，競賽內容主要為家庭醫生簽約服務政策、慢性病患者管理規范等，競賽活動分為必答題、搶答題、風險題、加賽題等環節。各參賽隊和選手在必答環節沉著認真、搶答環節爭先恐后、風險環節團結應對，比賽現場氣氛緊張激烈，三位嘉賓點評精彩犀利。經過必答、搶答、風險等三個環節后，虹南和東門社區家庭醫生簽約團隊分數并列第一，于是兩支隊伍進入了加賽環節，將活動推向了。比賽過程中，還穿插了全體觀眾互動競答環節，使得現場氣氛歡樂活躍。
此次競賽既提升了我院家庭醫生業務水平，也展示了他們的風采，受到了大家的一直好評。
三 簽約診室改造——提高群眾滿意度
為提高簽約居民獲得感，我院從就醫感受入手，對簽約診室進行了改造，在簽約診室為簽約醫生配備簽約助手，便于清晰、生動地宣傳家庭醫生簽約服務便民、惠民、利民的好處，有助于提高居民簽約積極性。今后，我院還將繼續探索家庭醫生簽約服務宣傳形式，做實做細家庭醫生簽約服務。
【關鍵詞】社區高血壓患者；全科醫生；簽約服務管理；血壓控制
【中圖分類號】R544.1 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）08-0143-02
高血壓為常見慢性非傳染性疾病，為心力衰竭、腦卒中、冠心病的主要危險因素。高血壓患者大多需接受藥物長期治療，社區患者由于未接受有效監督，或者不知曉疾病危險因素，而導致血壓控制率較低，從而增加了心腦血管疾病發病風險[1]。全科醫生為基層慢病防治的主力軍，可有效進行高血壓患者血壓控制，促使患者加強自我管理，是目前全科醫生工作的重點內容。有學者認為[2]，社區高血壓患者接受全科醫生簽約服務模式可提高血壓控制效果，但是相關研究較少，對其應用可行性尚未證實。本研究對社區高血壓患者應用全科醫生簽約服務管理模式，對其血壓情況進行觀察，判斷其管理效果，現將結果報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料選取我院2013年4月至2014年4月社區登記的高血壓患者96例為研究對象，均符合《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》[3]中制定的診斷標準。以隨機數字表法分為對照組和觀察組各48例。觀察組患者中：男性26例，女性22例，年齡48～79歲，平均年齡（60.8±6.2）歲，病程2～13年，平均病程（6.2±1.3）年。對照組患者中：男性29例，女性19例，年齡42～73歲，平均年齡（60.1±6.8）歲；病程1～15年，平均病程（6.8±1.5）年。納入標準：符合高血壓診斷標準；簽署合約；簽署知情同意書者；可正常交流者。排除標準：合并重要器官功能不全者；合并精神疾病、智力障礙及意識障礙者；妊娠期女性。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），存在可比性。
1.2方法所有患者健康于信息收集后建立檔案，對照組患者接受常規健康宣教、飲食指導、運動指導等。健康宣教：以口頭宣教、宣傳欄宣教及開設健康知識講座等方式增加患者對高血壓相關知識的了解；飲食指導：告知患者高血壓飲食相關注意事項，嚴格控制肉食及食鹽攝取量，飲食以清淡為主，多進食新鮮蔬果；運動指導：每日飯后1h散步30min左右，根據身體耐受程度制定運動計劃，堅持每日鍛煉。觀察組由全科醫生簽約管理，詳細措施如下。
1.2.1制定管理方案由全科醫生與高血壓患者簽約，收集患者健康信息進行健康評估，分析患者的相關危險因素，制定個性化健康管理方案，指導患者積極與團隊配合，改變不良生活方式，并實現健康計劃目標[4]。團隊首席醫生需要不定期舉辦高血壓健康知識講座，向患者傳授疾病相關的保健知識。也需要對患者進行動態管理，根據健康情況變化再次調整計劃，促使健康狀態與管理方案協調，從而提高血壓控制達標率。
1.2.2信息系統規范化管理應用社區健康檔案管理系統記錄高血壓患者健康狀態及服藥、住院、合并癥等情況，經過管理軟件分級執行管理。1級管理主要為診斷輕度高血壓患者，無其他合并癥；需每3個月隨訪一次，若經非藥物治療6個月后效果不佳時，需增加藥物治療；2級管理主要針對中輕度患者，或同時伴有其他心血管病危險因素者，需1～2個月隨訪一次，給予適當藥物控制病情，并及時進行藥物效果評估；3級管理為高血壓伴有其他心血管病危險因素者，或者存在靶器官損傷者，需20～30d隨訪一次，監督患者按時服藥，密切注意用藥情況及副作用、并發癥等情況，一旦病情異常需立即轉入上級醫院治療。
1.2.3激勵模式對高血壓患者實行簽約服務積分獎勵制度，為患者建立健康儲值卡，可根據患者接受不同的服務內容及完成情況獲取健康幣，可通過健康幣獲取相應服務項目，以此提高患者依從性[4]。
1.3觀察指標記錄兩組患者干預前及干預后1年的舒張壓及收縮壓水平變化。通過發放調查問卷，了解患者高血壓危險因素知曉情況。調查問卷總分為100分，80分以上為知曉，80分以下為不知曉；高血壓經早中晚三次測量，均為130/90mmHg，平均波動幅度≤5mmHg為達標，反之為不達標[5]。
1.4統計學處理采用SPSS19.0軟件處理所有數據，計量資料采用t檢驗，以（x±s）表示，計數資料率以（%）表示，采用χ 檢驗，P
2結果
2.1血壓水平變化干預前兩組患者血壓水平比較差異無統計學意義（P>0.05），干預后1年兩組患者均有改善，觀察組患者干預后舒張壓與收縮壓水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（P
2.2血壓控制達標率及高血壓危險因素知曉率對比觀察組患者的血壓控制達標率為83.33%，高血壓危險因素知曉率89.58%，與對照組64.58%、72.92%相比，兩組比較差異具有統計學意義（P
3討論
健康管理為新型衛生服務模式，可通過最小投入獲取最大健康收益。社區健康管理不僅能幫助居民改變不良生活方式，也是降低醫療費用、維護居民健康的主要手段。高血壓為社區常見慢性疾病，高發于中老年人群，是影響人類生活質量的主要疾病之一[6]。有學者研究發現[7]，高血壓患者接受全科醫生簽約管理對控制高血壓水平，降低心腦血管發病率具有顯著效果。但是國內針對全科醫生簽約管理高血壓的可行性尚處于探討階段，尚無確切依據。
本研究對社區高血壓患者48例應用全科醫生簽約服務管理模式，結果顯示，觀察組干預1年后血壓水平明顯低于對照組（P
綜上所述，全科醫生簽約服務管理模式能有效控制社區高血壓患者血壓水平，也能提高血壓患者的認知度，利于患者預后，是高血壓行之有效的綜合防治方案，值得推廣。
參考文獻
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中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2012）22-0025-02
家庭醫生責任制是以契約式服務的形式為家庭及其每個成員提供連續、協調、可及性的綜合醫療保健服務模式，倡導社區首診，是改變醫生坐診模式、提高社區居民健康水平、合理分配醫療資源的重要途徑[1]。2011年金山區朱涇社區衛生服務中心作為家庭醫生制服務的試點單位，通過家庭醫生與居民簽約，已經建立起了以全科醫生為主體的契約式服務新格局，為社區居民提供全天候的健康管理服務，但在實施家庭醫生制服務的過程中，也碰到了許多困難和瓶頸，現將推行過程中存在的問題與對策分析如下。
1 存在的問題
1.1 全科醫生數量不足
朱涇社區的家庭醫生制服務是以全科醫生為主體、全科團隊為依托、以居（村）委會為范圍、以簽約家庭為單位、以健康管理為內容的新型服務模式。實行家庭醫生制服務后，對全科醫生來說，工作量明顯增加，投入的時間更多，凸顯出社區全科醫生數量的嚴重不足和人員缺乏。以朱涇社區目前的人口情況，現有戶籍人口10.7萬，按照1名全科醫生簽約2 500名服務對象的上限來計算，需要43名全科醫生，而現在朱涇社區注冊的全科醫生僅23名。沒有全科醫生，家庭醫生制服務也就難以推開。
1.2 與居民簽約困難
家庭醫生制服務模式改變了過去“坐堂門診”的做法，主動服務、上門服務，是社區衛生服務發展的方向。但是“家庭醫生制服務”這樣一個新名詞，新事物，廣大社區居民目前還不能接受，他們還是停留在有病“看醫生”的傳統就醫觀念上。所以當全科醫生與他們簽約時，表現出不理解、不信任、不接受的態度，輕則婉言謝絕，重則拒之門外。另外家庭醫生制服務又能給他們帶來多少益處，享受到多少優惠和方便，在他們心中至今還是個問號，尤其是與城鎮居民的簽約工作，更加困難。
1.3 缺少有效的激勵機制
2008年朱涇社區成立了10個全科團隊，每個團隊由全科醫生、社區護士、公共衛生醫生組成，按照居住區域劃分責任片區的原則，對重點人群如80歲以上老人、離休干部、慢性病患者、孕產婦、殘疾人等進行隨訪，每周到村衛生室半天開展醫療咨詢、健康教育等工作，屬于個體對群體的服務。而家庭醫生制服務是“一對一”的服務關系，通過發放聯系卡、公布咨詢電話、提供24 h全科、全程的主動上門服務和咨詢指導服務的模式，引導居民有健康問題先找家庭醫生，由家庭醫生負責診治或根據病情實施轉診，從而降低個人的醫療費用。但現在家庭醫生大多是兼職，在完成本職工作的同時再開展簽約服務，大多數醫生只能利用休息時間上門。在實施收支兩條線、實行績效工資的情況下，增加工作量沒有相應的經費保證，如果沒有一定的激勵機制，家庭醫生的積極性難以持續發揮。
1.4 缺乏統一量化的績效考核指標
家庭醫生制服務開展后，除了常規的門診外，還增加了許多其他的服務內容，例如上門肌肉注射、健康教育、飲食運動指導、社區康復、老年保健服務等。但這些新增的社區服務項目，既沒有具體的操作規范，安全措施，更沒有一套量化的考核指標來衡量家庭醫生的工作，例如社區高血壓管理，不能僅僅以測壓次數來進行工作量的考核，但短期內也難以用血壓控制率來進行衡量，對服務的效果難以評估。
1.5 缺乏指導性文件
以家庭需求為導向的個性化服務必將是家庭醫生制服務今后的發展趨勢。目前全區各試點社區衛生服務中心做法不一，沒有統一的服裝、統一的交通工具、統一的聯系卡、統一的出診包等，簽約的模式也不盡相同。市、區衛生局也沒有出臺統一的操作手冊和指導意見，使得社區全科醫生難以在統一的平臺上開展工作。簽約初期的工作開展得如火如荼，但后續服務沒有跟進，百姓沒有真正享受到健康管理帶來的益處。
1.6 宣傳不到位影響簽約的開展
2011年朱涇社區經過廣泛的宣傳，社區全科醫生與居民共簽約6 600戶，2萬余人。居民們認為，居然簽約了，自己的健康就由醫生負責，凡是有病全科醫生就該上門看病。這樣牽強附會的理解讓家庭醫生制服務走入了死胡同，對家庭醫生制服務的懷疑，不信任，使得簽約更為困難。而家庭醫生服務的內容是以基本醫療和公共衛生服務為主，家庭醫生制服務的內涵是對家庭的健康進行管理和服務，與現行的基本公共衛生服務比較接近，通過防治結合、臨床預防、個性化服務、重點人群管理等，從而提高社區群眾的整體健康素質，這才是家庭醫生制服務的責任所在。
2 家庭醫生制服務簽約工作的建議和對策
2.1 加強全科醫生的培養，增加全科醫生的數量
全科醫學是目前最能體現新的醫學模式的一門綜合性臨床醫學學科。全科醫學以人為中心，集基礎醫學、臨床醫學、預防醫學、康復醫學、心理醫學、行為醫學、社會醫學、醫學倫理學以及其它人文科學知識為一體，將預防、保健、醫療、康復、健康教育和計劃生育等職能相結合，以社區為范圍、以家庭為單位、以個人為中心、提供主動性、綜合性、持續性基層醫療服務和健康關注的一門新興學科[2]，而全科醫生正是提供這種醫療服務的踐行者和新的醫療模式的展現者。一方面加快現有臨床醫生的全科培訓，使之成為注冊的全科醫生，另一方面招聘通過住院醫師規范化培養的臨床醫生，到社區擔任全科醫生，逐漸增加全科醫生的數量。再經過到上級醫院進修學習，參加全科醫學各種培訓提高其業務能力和素質。
2.2 建立“社區志愿者”隊伍，開設家庭醫生工作室
在與居民簽約的過程中我們發現，農村居民較容易簽約，主要是由于每個行政村均有村衛生室，鄉村醫生與居民非常熟悉，以鄉村醫生為橋梁連接家庭醫生與社區居民，將使簽約工作得開展更為順利。但在城鎮的居民委員會，因為缺少類似鄉村醫生這個中介，居民與社區家庭醫生相對陌生，簽約就很困難。如果能夠組建一支“社區志愿者”隊伍，這支隊伍主要由鄉村醫生、居委會衛生干部、熱心社區公益事業的退休醫生組成。在與居民簽約時起到宣傳、發動、橋梁和紐帶作用。在每個居民委員會建立家庭醫生工作室，成為家庭醫生在社區為居民服務的主陣地，同時配備中醫醫生、護士、公共衛生人員擔任家庭醫生助手，用服務來贏得居民的信任。
2.3 資源整合、建立規范的服務流程
家庭醫生制簽約服務不只是全科醫生的事情，應當整合衛生資源，理順服務流程，共同形成合力。建立由家庭醫生和家庭醫生助理組成的“家庭醫生服務團隊”，社區衛生服務中心和區域內二級醫療機構當好家庭醫生的技術支撐平臺；完善雙向轉診的各項制度，簽約患者病情變化或加重，經家庭醫生診斷確實需要轉診的，可直接轉到上級醫院進行檢查、住院；患者出院后由家庭醫生進行出院訪視和康復指導；由上級專家協助家庭醫生建立服務規范和考核指標，通過共同努力，一起來守護居民的健康。
2.4 出臺相關政策性文件，增加政府投入
家庭醫生制服務是一項全新的工作，與國外家庭醫生不同的是，我們的家庭醫生承擔了更多的健康管理和公共衛生服務內容，因此政府應當加大對家庭醫生制服務的財政投入。衛生行政和財政部門也應出臺相應政策，促使收入分配向一線的家庭醫生傾斜，探索按照簽約服務人數來支付家庭醫生獎金的新模式。
家庭醫生制度的構建是當前上海醫改的一項重要舉措，通過開展家庭醫生簽約服務至少可以達到以下3方面的作用：一是家庭醫生成為醫療資源利用的守門人，建立以家庭醫生為核心的分級、梯度、有序診療機制；二是家庭醫生成為居民健康的守護人，由家庭醫生對簽約服務對象提供全程健康管理，針對居民主要健康問題和不同需求提供有針對性的健康管理服務；三是家庭醫生成為醫保經費使用的人，在與社區居民建立較為固定的簽約服務關系的基礎上，將醫保經費按照簽約人頭預付給家庭醫生進行管理。這樣即節省了醫療費用，提高了社區居民的健康水平，也激發了家庭醫生工作的積極性。
參考文獻
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[關鍵詞] 家庭醫生制；社區醫院；老年高血壓
[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2014）04（a）-0098-03
Application of family doctors contracted services in implementation of community care management for elderly patients with hypertension
CHANG Yongzhi WANG Shaobin
Fuyong People's Hospital of Bao'an District in Shenzhen City， Guangdong Province， Shenzhen 518103， China
[Abstract] Objective To improve the management efficacy of community hospitals for elderly hypertensive， explore the applications of family doctors contracted services in community comprehensive management mode for elderly patients with hypertension. Methods This study based on community hospital senile hypertension management system， focus on the influence of family doctors contracted services on the management system. According to the inclusion criteria and exclusion criteria， 200 cases of elderly patients with hypertension in Fuyong Street Community Health Center of Bao'an District in Shenzhen City were selected. Patients were randomly divided into two groups， each group had 100 cases. The first group was the contracted family doctors group， and the second group was the non-contracted family doctors group. 100 elderly hypertensive patients in contracted family doctors group were given a full range of comprehensive intervention of nursing management. The blood pressure and quality of life satisfaction of all patients were measured， then the results were compared between the two groups. Results The difference of basic information between contracted family doctors group and non-contracted family doctors group was not significant （P > 0.05）， which prompted the results of patient's blood pressure value and quality of life satisfaction of the two groups were comparative. The blood pressure level of contracted family doctors group was significantly lower than that of non-contracted family doctors group （P < 0.05）. The blood pressure control efficacy and quality of life satisfaction of contracted family doctors group were significantly better than those of non-contracted family doctors group （P < 0.05）. Conclusion The family doctors contracted services is very helpful for treatment and prevention of elderly hypertension in community.
[Key words] Family doctor system； Community hospital； Elderly hypertensive
隨著生活水平的提高及老齡化加劇，我國老年高血壓患者的比例呈逐年上升趨勢，高血壓已經成為危害老年患者的重要疾病。據我國第6次人口普查統計，2011年4月公布，我國總人口約為13.39億，60歲以上人口1.78億，占13.29%，65歲及以上人口1.19億，占8.8%，我國是全球唯一一個老年人口超過1億的國家。隨著壽命的延長，老年人易患疾病的發病率上升，中國60歲以上老年人，近50%（8500萬）患有高血壓等慢性病，目前比例有逐年上升趨勢，醫護人員針對老年患者的治療和預防工作壓力增大。社區是老年人重要的生活場所，因此控制高血壓最有效方法是開展社區衛生服務，進行高血壓病的社區防治，對于社區老年高血壓病的治療具有重要的意義，并且對我國實施以社區為基礎的高血壓病預防保健服務體系的建設具有重要推動作用。
1 對象與方法
1.1 研究對象
隨機抽取2010年5月～2013年11月間深圳市寶安區福永街道社區衛生服務中心所管轄的老年高血壓患者200例。
1.2 方法
1.2.1 入組標準 ①符合2010年原衛生部疾控司《中國高血壓聯盟》指導原則，在不同時間測3次血壓，取其平均值，平均收縮壓超過140 mm Hg或舒張壓超過90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）初次發病者；②簽署知情同意書；③年齡60歲以上；
1.2.2 排除標準 ①有嚴重的心肝腎等臟器疾病者；②既往有癡呆、精神病史者；③外地無法隨訪者；④嚴重的認知障礙等不能完成和不能配合者。
1.3 分組
將研究對象隨機分為兩組，每組100例，其中，第一組為簽約家庭醫生組，第二組為非簽約家庭醫生組。根據Forster等的研究結果，并設定α=0.05，β=0.10（雙側檢驗），通過計算得每組需69例，失訪率預計30%，最終入組每組預計100例，共200例。
1.4 方法
對簽約家庭醫生組和非簽約家庭醫生組進行治療及綜合干預管理的社區實驗研究。整個研究流程分為基線調查、健康教育培訓、回訪及評估分析4個部分。
建立家庭醫生簽約服務機制，社區醫院的醫生對社區內入選該組的100例老年高血壓患者進行全方位的護理管理。主要包括：定時檢測患者血壓，定時提醒患者服藥，定期對患者及患者家屬進行高血壓疾病相關知識的健康教育培訓，定期的回訪，隨時解答研究患者的問題，定期對患者進行回訪。
對入選的所有高血壓患者均使用統一的血壓測量儀進行血壓測量。制定高血壓患者生活質量滿意程度調查表，對所有患者進行生活質量滿意程度調查，調查表滿分為100分。
1.5 統計學方法
采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 研究對象基本資料比較
對街道社區衛生服務中心所管轄的200例老年高血壓患者的基本資料進行比較，結果顯示，簽約家庭醫生組和非簽約家庭醫生組患者的基本資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。提示兩組患者血壓值及生活質量滿意程度比較結果具有可比性。見表1。
表1 研究對象基本資料（例）
2.2 兩組血壓值比較
對街道社區衛生服務中心所管轄的200例老年高血壓患者治療前后血壓值進行測量，結果顯示，簽約家庭醫生組和非簽約家庭醫生組治療前患者血壓比較差異無統計學意義（P > 0.05），簽約家庭醫生組和非簽約家庭醫生組治療后患者血壓比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。
表2 簽約家庭醫生組和非簽約家庭醫生組患者
治療前后血壓值比較（mm Hg，x±s）
注：1 mm Hg=0.133 kPa
2.3 兩組血壓抑制率和生活質量滿意程度比較
對街道社區衛生服務中心所管轄的200例老年高血壓患者血壓抑制率和生活質量滿意程度進行調查和統計，結果顯示，簽約家庭醫生組的血壓抑制效果及生活質量滿意度均優于非簽約家庭醫生組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。
表3 兩組血壓抑制效果及生活質量滿意度比較
3 討論
雖然社區高血壓管理在一定程度上解決了醫療資源不平衡以及老年患者就醫困難的問題，但醫護人員與高血壓患者依舊是多對多服務模式，很多患者在長期的治療中更換了多名醫生，對患者的管理程度也在不斷變化，對患者疾病的治療產生了一定影響[1]。因此，有必要建立完善一套具有針對性的個性化的醫療服務模式，家庭醫生制度由此誕生[2]。
家庭醫生是指大學本科學歷以上畢業生，在綜合性醫院工作5年以上，獲得主治醫師以上職稱，經過全科培訓，通過單位綜合考核，由衛生機構批準，居住在被批準的社區，服務一定范圍的居民，兼顧醫療、預防、康復指導以及健康教育的醫生[3-4]。家庭醫生與社區居民建立合同關系，實行首診負責制度，實行24 h健康咨詢、預約門診、出診、急診和轉診等服務，通過相應的鼓勵扶植政策，激發醫生的積極性，以便于老年高血壓患者在家門口進行治療、預防和保健，從而取得良好的社會效益[5]。
現在隨著全國各地社區衛生服務體系的逐步完善，在我國實施以社區為單位的高血壓病預防和保健服務，將迅速得到普及[6-7]。全國各地對社區高血壓管理的新模式、方法和技術進行不斷的探索和改進，以進一步提高高血壓病的知曉率、治療率和血壓控制率，降低患病率、致殘率和病死率。社區開展高血壓患者家庭醫生制度，不僅對社區內高血壓患者及社區居民身體有利，而且也有利于集體良好行為習慣的養成，從而降低高血壓危險因素，防控老年高血壓[8]。有研究人員對某社區的高血壓患者進行契約式管理，結果顯示，契約式管理后可以降低患者的血壓水平，并可以提高血壓的控制率[10-11]。
控制高血壓最有效的方法就是進行社區內的管理和控制，在社區內實施以健康教育為基礎，對不良行為進行干預的社區綜合治療手段，從而提高社區內居民高血壓疾病相關的知識水平，在區域內促使居民有效的控制和預防高血壓，并采取相應的健康促進行為，同時加強社區高血壓篩查，盡早地發現，并及時進行預防，對不同的患者采取個體化的行為干預措施，從而有效的控制社區內患者的血壓水平。對社區內高血壓患者的管理效果與干預措施密不可分[12-13]，只有將各種防治高血壓的有效方法融入到社區管理和社區衛生服務中來，才能更好的發揮防治的作用。因此，在社區內開展高血壓防治的關鍵是控制高血壓增多的趨勢[14-16]。應該不斷加強社區內居民的健康教育，改變不良生活習慣，提高遵醫行為，主要是控制高血壓疾病的發展。有效的控制高血壓的發生率，提高治療率，預防和控制并發癥的發生，提高患者的生活質量，降低死亡率，減輕社會和家庭的負擔，這些工作已成為社區衛生工作者的首要任務[17-18]。
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