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序論：在您撰寫營養科門診醫生時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
【關鍵詞】 口腔全科； 綜合門診； 醫學生培養
中圖分類號 R169.1 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）1-0152-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.1.085
目前口腔醫學本科教育以4年課堂和實驗教學，1年的臨床實習教學為主。1年期的臨床實習教學中，學生一般是去醫學院的附屬專業口腔醫院進行分科實習。在此期間，學生主要對口腔醫學的內科、外科、修復、正畸等相關科室進行輪轉，從而對口腔的臨床操作獲得一個學習和掌握。但由于專業口腔醫院的學科分類非常細，患有不同口腔疾患的患者往往在不同科室內完成治療，學生在一個科室里面只能獲得本科室的學習內容，內容專一而局限，學生很難獲得足夠的對患者疾病治療進行整體方案制定的訓練。
省屬院校培養出的口腔本科畢業生，如果不考取研究生進行更深入的專業學習和科學研究，更可能成為一名基層口腔綜合科醫生，或者選擇口腔診所開業。大學在培養學生的過程中，不能把每個學生都按照科學研究的模版進行培養，需要在學生本科臨床實習階段，有針對性的培養獨立對患者進行綜合評估，制定整體治療方案的能力。
四川醫科大學口腔醫學院對于本科生綜合能力的培養進行了深入思考。筆者所在學校本科畢業生半數考取研究生進行更深入的專業學習和科學研究，另有半數學生會進入基層醫院成為業務骨干或者考慮開業。這些基層醫院基本是未進行口腔分科的，同時由于基層口腔專業人才缺乏，學生畢業后就會直接參與到臨床一線上去。如果在學校期間就能對學生進行口腔全科醫生的嚴格訓練，必然會減少其進入工作崗位后的適應期，為患者提供更好的服務。
四川醫科大學附屬口腔醫院是一家專業分科的三甲口腔醫院，而醫院成立的城北門診是專業分科不強的口腔綜合門診。為了促進口腔全科醫生的培養，筆者所在醫院以此口腔綜合門診為口腔全科醫生教學基地，進行醫師培訓的新嘗試。
1 充分發揮口腔醫院綜合門診的專業設置優勢
利用口腔醫院綜合門診的專業設置特點，對有志于進行口腔全科從業或者是開業的口腔醫學生進行專業指導?？谇痪C合門診內不設細的專業分科，患者往往會在一位醫生處完成所有的治療內容。這需要從業的醫生具備較強口腔綜合知識，同時也需要醫生進行各學科間的綜合學習。如主訴牙痛的患者可能需要進行根管治療、牙周治療、或者是患牙拔除的治療，完成治療后，可能還需要進行義齒修復等。綜合門診的帶教醫師需要兼顧口腔醫學各個學科專業，指導實習生改變單病單治的思維方式。將患者的疾病和整個牙頜系統看作一個整體，制定治療計劃時從全局出發，綜合應用牙體、牙周、口外、修復、正畸等相關知識，把理論知識融會貫通指導臨床工作。充分發揮口腔綜合門診的特點，訓練口腔實習生的臨床綜合能力和思辨能力，使其成長為合格的口腔科全科醫生[1]。
2 組織口腔綜合學科小講課教學，加強學習的系統性
口腔綜合門診內分科相對不明確，但臨床醫療教師一般又有自身的專業方向（以四川醫科大學附屬口腔醫院城北門診為例，有牙體牙髓、牙周、黏膜、修復、頜面外科、正畸等各學科抽調的醫師進行臨床和帶教。因此門診每周有醫師組織實習學生就典型病例的診斷治療進行分析學習，每月安排醫師進行本專業的小講課，對擅長的專業領域進行系統講解及其多學科聯合治療講解；同時也將口腔各科學領域的新技術、新理論介紹給口腔醫學生，引導他們成為更好的口腔全科醫師。同時，醫師也會對學生進行口腔綜合門診開業和管理方面的講座，讓學生了解衛生系統的管理模式，為學生畢業后開業提供支持[2]。
3 運用病案為中心“PBL”教學為主的多種教學方法
PBL教學是以問題為中心的教學方法，是一種雙向溝通、教導者與學習者共同參與的學習過程。因此，在口腔綜合科的實習教學中堅持以學生為主體，以帶教醫師為主導的原則，改變傳統的教學模式，圍繞口腔內科、外科、修復科、正畸科中的常見病、多發病，加強病例分析，引導學生從問題出發，將課堂上所學到的理論知識運用到臨床實踐中，全面地分析疾病的起因和演變。同時強調口腔系統全局和口腔全科的特點，周全地制定檢查治療計劃，培養醫學生獨立分析問題的能力。例如：對前來有“鑲牙”需要的患者，如何對患者進行全面的檢查，如何為患者制定治療計劃、如何進行醫患溝通，如何在把握衛生治療原則的條件下，根據患者的時間、費用、功能美觀需要，選擇最適合的治療方案。在討論的過程中，讓學生各抒己見，改變醫學生理論脫離實踐的無所適從狀態，激發學習熱情，發揮其更大的學習主觀能動性[3-4]。
4 健全全科病例分析與考核相結合的考核制度
為了提高口腔醫學生的臨床綜合操作能力，在教學實踐中，結合口腔執業醫師考試的標準，逐步建立起臨床基本技能和實習工作成績考核相結合的考核新模式。臨床基本技能考核內容的選擇是以口腔全科醫學生在實習期必須掌握的臨床技能為考核重點。操作過程的評估采用教師現場評估的方式進行：每位學生出科前2周隨機接診新患者，完成考核范圍內的接診、檢查、治療方案制定、簡單操作、病例書寫等內容，由教師以學生在接診期間的表現打分。實習工作成績考核是在保證臨床患者服務質量的同時，按照實綱要求分別制定在綜合門診實習期間口外、口內、修復科相關病種治療工作量的考核標準，通過統計實習生在綜合門診完成的工作量，獲得其工作成績得分，最終的出科考核總成績由臨床基本技能和工作成績考核綜合評定[5-7]。
5 鼓勵學生從事口腔全科相關的科研活動
臨床醫療是醫學科學研究的前提，醫學科學研究又反過來促進臨床實踐和醫學教學，醫教研相輔相成，互相促進。在實習過程中，不少學生對口腔全科的科學研究產生興趣，在科研指導老師的安排下從事口腔全科相關的科研活動。通過對畢業課題的研究，讓學生們意識到口腔醫學的科研過程不僅僅是對醫療實踐的簡單描述和總結，而且是對醫療本質、醫療規律的理論性提升，可以更好地指導醫療實踐，取得了很好的醫教研促進作用[8-10]。
成立口腔綜合門診以來，實習學生通過對口腔全科的接觸和學習，掌握了全科醫療的治療模式，踏上工作崗位后，能更快的適應基層臨床工作，取得了很好的教育效益和社會效益。
當前我國廣大基層需要大量受過專業全科口腔醫療培訓的口腔醫生，在口腔綜合門診進行實習的方法符合我國國情，可以滿足社會對口腔全科醫師的培養要求。5年制口腔本科的目標為培養具有扎實的口腔醫學理論知識、較強的醫學實踐和醫患溝通能力、良好的職業道德，融醫療、預防、保健、康復為一體的應用型醫學人才。大部分學生的流向是二級和二級以下口腔?？漆t療機構、牙科診所等，其承擔的工作是以臨床治療為主，口腔預防保健、社區衛生服務相結合的口腔全科診療工作[11-12]。如果僅僅采用口腔綜合醫院分科實習的方式，容易導致學生將口腔醫學看成是各個亞科的簡單相加，使學生在工作后的醫療過程中靜止、孤立、片面地看待醫學問題，無法滿足社會對口腔全科醫師的培養要求。因此在口腔臨床實習中，在筆者所在學校原有的分科實習基礎上，以醫院的綜合門診為實習基地，打破口腔分科的壁壘，使學生對口腔疾病有一個動態、系統、全面的認識，是一個很好的教育發展方向。
參考文獻
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誰需要去看營養門診？
孕期營養門診主要是營養科醫生在進行膳食調查、飲食結構分析、營養風險評估后，通過個體咨詢指導與講座、發放宣傳資料、模具展示相結合的方式，幫助準媽媽檢測營養狀態，最終制定出個體化的營養食譜及指導方案。
由于營養攝入不合理可能會導致諸多不良的后果，如營養攝入不足可導致準媽媽出現某些營養素的缺失性疾病或貧血，或導致胎寶寶營養不良，甚至死亡;營養攝入過剩則可能會導致準媽媽患上妊娠糖尿病、肥胖、高脂血癥、高血壓等疾病，并增加巨大兒、難產和產傷的風險概率。因此，對于在產檢中已被診斷為患有妊娠合并癥及并發癥，如妊娠期糖尿病、高脂血癥、妊娠高血壓疾病等，或者存在肥胖、胎兒發育遲緩等的情況的準媽媽，一定要及時去營養門診就診，在醫生的指導下科學進食。至于產檢合格的準媽媽，如果對孕期的飲食和營養也存在困惑的話，也可以去營養門診那讓醫生幫忙把把關。
何時去看營養門診？
對于有備孕計劃的家庭來說，建議在備孕階段就前往營養門診進行咨詢，因為孕期的飲食營養，不僅影響到胎兒的正常發育，也關系到出生后嬰幼兒的體質和智力。而對于一些高危人群，如過于肥胖或患有糖尿病的女性而言，更應該提前在醫生的指導下通過合理的飲食把體重或血糖調整到合適的范圍再受孕，能幫助降低妊娠合并癥的發生。
而在懷孕后，準媽媽每日需要的營養需求已經發生了變化，為了了解自己的每日三餐是否符合孕期的要求，或者在產檢中發現了一些病理性妊娠問題，如妊娠糖代謝異常、高脂血癥、胎兒宮內發育受限或過速，孕期體重增長過多或增長緩慢等時，就需要去營養門診尋求專業的監測和指導了。
等生完寶寶后，媽媽不妨也去營養門診坐坐，因為產后的機體恢復，以及乳汁分泌等都離不開營養攝入的幫助，因此讓營養科的醫師來指導產后飲食也很有意義。
門診過程，很簡單
現實生活中，因為許多準媽媽是因為產檢中某項指標不合格，而被產科的醫師建議來營養門診的，所以她們并不清楚自己要準備些什么，或者營養門診可以做些什么。其實，營養門診就診也需要準備好各類產檢報告，以及整理好近期的飲食情況，以便醫師在問診過程中能夠了解自己的情況，并做出最準確的判斷和建議。
在門診時，醫生首先會通過填寫調查表、問詢等方式來了解準媽媽近期的日常飲食習慣和基本情況;其次，醫生會和準媽媽一起進行一個24小時的膳食回顧調查，就是準媽媽一天當中進餐的具體食物分量、時間等，從中大致推算出準媽媽飲食攝入情況;接著，醫生就會查看準媽媽的產檢報告了，通過身高、體重、血常規、血肝腎功能、血糖、糖化血紅蛋白等數據來推斷出準媽媽的實際營養狀況，并擬定出合理的營養攝入量;最后，醫生會和準媽媽一起制定個性化的飲食計劃，并根據準媽媽的提問來講解基本孕期營養原則，如模型對照講解、發放相關宣傳資料等。此外，有些存在特殊情況的準媽媽（如糖尿?。?，還需要定期復診，以便醫生能及時調整飲食建議。
由于從常規的產檢項目能大致反映出準媽媽當前的營養狀態，因此營養門診一般不會額外要求準媽媽做檢查。也正因為如此，準媽媽在就診前就需要將產檢報告，如身高體重、B超單、血液生化檢查（血紅蛋白、白蛋白、微量元素等）帶齊。不過，如果遇到特殊情況，營養科的醫生也可能會另外請準媽媽做相應的檢查。
學會科學的自我把控
首先，不建議準媽媽自行購買營養品服用，因為這不是最安全的，準媽媽在服用營養制劑前一定要掌握正確的服用方法，并明確自己是否屬于適用人群范疇。只有了解了所服的營養品，了解了自己的身體情況才能避免過量或不當服用可能帶來的問題。如果在產檢中無特殊，也無不適癥狀，是不需要額外補充營養制品的;只有產檢異?；蛘叱霈F孕吐、小腿抽搐等癥狀，才應該在醫生指導下進行營養制品的補充。其次，在生活中，準媽媽可以通過測量自身體重去初步了解自己的營養狀況，并制定孕期的增重計劃。
需要提醒的是，某些身體出現的異常表現并非是營養問題，比如頭暈可能是貧血，但它不代表準媽媽一定是貧血，也可能是由于血壓、血糖等病理隱私引起的。這種情況下應該及時就醫，并適當增加產檢次數。
作為醫學的一個分支，食療所隸屬的營養學和中醫學其實是很嚴謹的，從業者必需有五年左右的基礎理論學習，若干年門診病房的臨床實踐經驗累積，以及循證學的醫學思維方式。而且各人體質習性不同，適應性千差萬別，不可一概而論。由此，醫院里的臨床營養門診，才是指點養生的最明智選擇。
WHY
——為什么要看營養門診？
為什么需要看營養門診？扁鵲三兄弟的故事雖是杜撰，卻形象貼切。魏文王夸贊扁鵲醫術好，扁鵲卻說：“家里大哥二哥更強，因為大哥治病于病情發作之前，一般人不知道他事先能鏟除病因，所以名氣最小僅家里人知曉；二哥治病于病情初起時，一般人以為他只能治小病，所以名氣只及于本鄉里；而我治病于病情嚴重時，大家看到我在經脈上穿針管來放血、在皮膚上敷藥等大手術，所以以為我醫術高，名氣響遍全國?！?/p>
打個不很嚴謹的比方，扁鵲是外科醫生，二哥是內科醫生，而大哥，幾乎就是營養師啦。在生活中我們常常覺得身體哪兒不對勁不舒服，上醫院做檢查又沒什么異常結果，屬于亞健康狀態，這個時候，與營養師見面談一談，相當有必要。
防患于未然，將疾病消滅于萌芽狀態，甚至更早一些，將滋生疾病的淤泥早早清除，豈不更省事？現在發病率逐年增高的與代謝有關的三高等慢性病，飲食營養的失衡是很大一部分因素。
“民以食為天”，無論是古代總結的“醫食同源、藥食同根”，還是現代歸納的“營養科是第二藥房”，“食醫”自古就存在，典籍豐富，傳說多多。一部《甄傳》，圍繞著飲食做的文章多不勝數（雖然很多情節夸張），飲食，永遠是頭等大事。
在美國，大醫院都有營養門診，敢掛牌做臨床營養咨詢的，都是經過嚴格考試，獲得專門執照的人，美國人的確很重視營養的攝入，很重視營養師的意見。
國內的綜合型大醫院里都配備有臨床營養師，開設了營養門診。
WHO
——哪些人需要看營養門診？
哪些人需要看營養門診呢？得了疾病，戴上了“糖尿病”“高血壓”“高血脂”的帽子，看完內分泌科和心血管科醫生，不要再糾纏著問飲食上的注意事項，他們沒時間沒精力細說，但營養師可以；胃腸老不舒服，飽脹噯氣的，便秘腹瀉的，看完消化科到營養師那兒聊聊，說不定豁然開朗；老覺得打不起精神狀態不對，體檢又沒什么結果，經?？谇粷冮L痘痘的，沒準兒營養師就能給找出癥結；還有一些從皮膚科到內分泌科到風濕血液科都沒看得好的無傷大雅之小毛小病，說不定營養師就解得開。
不打無準備之仗，當一個女人決心成為母親，她要做的第一件事就應該是和老公一起到營養科咨詢——種子好土壤好，寶寶才會優秀不是？妊娠期、圍產期、哺乳期，哪一個階段不需要合理營養？嬰幼兒的合理喂養輔食添加，始于幼兒期的飲食習慣打造，學生營養、考生營養……母嬰營養學應該是每一個母親的必修課，至少每一個階段，母親都得向營養師請教一次。
家人發生危重病時，更需要營養師的幫助。一旦發生危重癥，家屬往往手忙腳亂又手足無措，要么是關注不到營養，要么是不知道如何滿足營養。臨床醫生會請營養師會診，給出營養支持方案。調查揭示，30%以上的住院患者存在營養不良，而營養狀態對疾病轉歸的影響舉足輕重。營養支持科學合理，能促進疾病康復，縮短住院時長，無論對于病體痊愈還是家庭經濟負擔，都有積極作用。
即便是那些自我感覺身體狀況不錯的人，如果想更上一層樓，將身體調適到更好更強的狀態，也可以看看營養科門診，問一問保健品怎么吃，需不需要額外服用營養補充劑，如何選擇營養補充劑等等。
WHEN
——什么時候需要看營養門診？
人類為了生存生活，保證生長發育和工作能力，維持生命和健康，必須每天從外界獲得一定食物。食物中含有能被人體消化、吸收的成分，并有一定的生理功能者被稱為營養素。營養素大概可分為三大類宏量營養素如蛋白質、碳水化合物、脂肪和三大類微量營養素如維生素、礦物質和微量元素、水。食物是各營養素的主要來源。
如果將人體比作一輛汽車，各種營養素不但構成汽車的外殼、汽車的內部裝飾，還提供汽車運行所需要的汽油，并且食物中的某些微量營養素還起著與汽車動力系統自我凈化調節的作用。
生理功能的正常維持依賴于營養均衡的物質基礎，某種營養素過多或過少，都會影響正常生理機能。起初，或許尚可自我調節，不出現臨床癥狀，如果營養失衡長期得不到糾正，就會出現代謝紊亂，表現為某些代謝指標的改變，如果再繼續聽之任之地發展下去，終將導致一些可逆或不可逆的可怕后果，即疾病。
營養師所要做的就是扁鵲大哥做的——先期干預，在盡可能早的階段，及時發現身體可能存在的營養素失衡，并早做調整。
比如關于孕婦補充葉酸這個話題，如今在大型綜合醫院甚至縣級醫院的婦產科都會有產科醫護人員提醒孕婦注意葉酸的補充。其實，根據國內外的研究，孕婦補充葉酸如果提前到受孕前半年，可能更有裨益。如果準備要孩子之前先看過營養門診，在飲食上進行調整，自然更好。
現在很多人會定期體檢，一旦發現體檢報告上有指標異常，除了到相應臨床?？圃\治之外，也應該看看營養門診。B超顯示胰腺回聲增強，肝臟回聲增強，臨床醫生可能輕描淡寫地說“沒事”，但營養醫師卻往往會“多事”地提醒一大堆——這個表示胰腺的負擔有點兒重了，有脂肪肝的傾向了，得注意控制飲食總量，尤其是碳水化合物的量，更特別要注意的是控制精制糖的攝入量，另外要注意增加運動量。
不夸張地說一句，既然營養師是“進口公司”的“技術總監”，那么，從嬰兒一張嘴吸吮母乳或者代乳品開始，更嚴格地可以追溯到嬰兒尚是受精卵之前，我們的一生飲食，就與營養師息息相關，營養師的指導與建議，什么時候都需要，無論何時都不算晚。
HOW
——怎么看營養門診？
您怎么看普通門診，就怎么看營養門診。如果有檢驗報告單，記得帶上就好，以前的病歷，也一并記得帶著。
STEP1營養師首先需要了解一些基本情況，盡量精確的身高體重，方便營養師計算BMI。有的人會抱怨自己胖或者瘦，這胖與瘦您說了不算，得通過一些測量手段，BMI就是重要指標，三頭肌皮褶厚度和腰腹圍是判斷脂肪儲備的，上臂肌圍則可以測量計算出蛋白質狀況。
現在有不少大型醫院的營養科配有人體成分分析儀，只要靜站幾分鐘，機器能自動總結出人體的體重、骨骼肌、脂肪、礦物質、水分等指標，并進行營養評估。
STEP2營養師會了解您的飲食狀況，其實就是做一個小型的膳食調查，了解您平時的飲食習慣和偏好，并作三天飲食回顧，營養師一一詳細記錄，如果配備有營養分析軟件的，能立馬計算出您的習慣飲食中能量與營養素的量是否達到推薦量，是否滿足人體需要。
如果沒有營養分析軟件，營養師通過快速計算，也能大略將您飲食中可能的薄弱處指出。對肥胖等代謝紊亂病人，可能更多的是指出哪些營養素超標，這些超標的營養素主要來源于哪些食物。
在了解您飲食習慣的基礎上，結合您的生化檢驗指標，營養師對您的營養狀況就有了基本了解。如果需要，可能還會請您做進一步的檢查，比如微量元素測定、相關維生素的檢測、血紅蛋白測定、血糖血脂血尿酸等指標的檢測。
STEP3營養師開始給您開具飲食計劃單。一份比較完善的飲食計劃單可分為兩部分——飲食原則和示范菜譜。飲食原則是一些條條綱綱的建議，比如痛風病人，營養師給出的飲食原則包括：1.體重要控制，2.油脂要少食，3.水量要充足，4.慢性痛風的紅黃綠燈食物榜，5.痛風急性發作的飲食禁忌，6.戒煙禁酒，7.烹飪要煮肉棄湯。講透這些飲食原則之后，營養師會給出一周帶量菜譜，不僅給出食物的種類選擇，更細化到每種食物的數量控制，提高治療飲食的可操作性。
PS：比如危重癥的營養指導。腦卒中昏迷病人的營養如何滿足？住院時營養師每天提供了勻漿膳成品，家屬不必動腦筋，出院回家后，這些營養膳怎么做？營養師一樣會先查看患者的生化指標，了解目前的營養狀況，查看檢驗結果，探明有無代謝障礙，然后給出營養原則，計算出一日能量需要量，三大供能營養素的比例和數量，再落實到營養制劑、營養補充劑和/或食物上。如果家屬不愿意選擇工業化成品勻漿膳，營養師還可以給出家庭自制個性化勻漿膳的操作指南。
WHAT
——從營養門診得到什么？
至少，您可以了解自己的營養狀態，判斷自己的飲食是否科學合理，營養指標有無不足或過剩，更重要的，可以從營養師那里得到一份適合自己的營養方案。
好的營養師差不多類似全科醫生，有時一些臨床轉幾個科解決不了的小事情，營養師那里就迎刃而解。
個案1：配餐主管的嘴唇。筆者發現配餐主管的嘴唇總是干澀起皮，唇面泛白，而且口角常開裂發炎。偶然間閑聊，筆者得知該主管曾經多次去皮膚科開藥膏，搽藥膏只能暫時緩解，癥狀還會不時復發，筆者立即想起維生素B2的缺乏癥狀，提示該主管口服復合維生素B試驗治療。果然，兩周后該主管興奮來告，癥狀全沒了。
個案2：盲目進補惹大禍。自行進補的情況普遍存在，可盲目進補的后果就很嚴重。筆者有一次在門診接觸一位腎功能不全患者，該患者自述半年前尿素氮、肌酐等指標尚正常，而這次查驗，指標明顯異常升高，尋求營養支持。
筆者作了詳細的飲食查詢，并且按慣例詢問有無服用保健品，竟發現該患者在飲食量本就正常并且蛋白質充足的情況下，額外服用蛋白質粉已近半年，而且是國外進口的蛋白質粉。患者在看不懂說明書，不明白營養成分的情況下每天服用兩次30克左右。腎臟是蛋白質代謝廢物排泄的器官，對已然受損功能不全的腎臟而言，過量的蛋白質非但無益，簡直就是毒物。如果該患者在疾病確診時就咨詢營養師，想必不會如此好心辦壞事。
個案3：胖墩家長要學習。肥胖癥的發病率日益增高，筆者參與的肥胖聯合門診，每周都會有幾個小胖墩因為家長警醒而帶來醫院就診。筆者痛心地發現，很多小胖墩都是因為父母營養知識缺乏，祖父母盲目溺愛，飲食習慣極為不科學造成的。肥胖門診的診室通常很擁擠，孩子一肥胖，家長能陪著來好幾個，營養門診就是一個小型的知識講座，聽的人都說受益匪淺。
個案4：十年臥床植物人。筆者有一個經典的營養支持病例，在營養師配制的個性化腸內勻漿膳的支持下，一個植物人存活了近十年。臥床十年沒發生壓瘡，固然與家屬的悉心照料密切相關，營養支持到位，患者蛋白質水平不低下也功不可沒。
許多家長都為孩子吃飯不香或者口味重而煩惱，就脾胃而言，形成良性循環很重要，促成良性循環沒有捷徑可走，就是從小打造好的飲食習慣，保證營養均衡攝入。如何讓孩子吃飯香，請教兒科醫生不如請教營養師。
身患糖尿病的劉大媽最近遇到一件新鮮事兒。主治大夫看了她的幾次血糖檢查單后，沒有像往常那樣開藥方，而是將她帶進了另一間診室。接診大夫是一位中年女醫生，與其他醫生不同，詢問病史很“馬虎”，只問她得糖尿病有幾年了，近幾次的血糖檢測如何。接下來卻不厭其煩地詢問她的口味愛好、飲食習慣和起居作息時間，甚至細到了家住幾樓，是否有電梯，一星期在老年活動室活動多久等等“瑣事”。最后一沒開藥方，二沒叮囑她忌食哪些食物，開出的卻是一張“食譜” ――以大米飯為主食，做菜宜選海帶、黑木耳、苦瓜，建議用銀耳替代紅棗蓮子桂圓羹中的桂圓。然后，囑咐她1個月后來做復查。
看著這張沒有一味藥的“處方”，劉大媽半信半疑。但回家后照著做了1個月，復查時她拿到的竟是餐后血糖正常的報告單。劉大媽終于明白，那位中年女醫生的真實身份是營養醫師，開給她的叫作“營養處方”。她的餐后血糖之所以長時間居高不下，并非選錯了降糖藥，而是沒有吃對三餐。劉大媽嘗到了營養醫師的甜頭，嚴格遵循營養處方安排三餐，半年以后不僅血糖得到了較為理想的控制，還摘掉了高血脂、脂肪肝的帽子。
營養醫師干什么
營養醫師簡稱營養師，以往的工作范圍大多限于醫院的食堂。近年來，隨著醫學模式的轉變以及現代保健觀的問世，營養師開始走向醫院門診與病房，營養門診相繼在一些大醫院“亮相”。國人學會看營養門診的時代已經悄然來臨。
其實，營養在防疾療病中的地位早為老祖宗所看重，“救治于后，不若攝養于先”的經典名言就是例證。營養師不僅了解與疾病相關的醫學知識，而且掌握許多食物的特性，通過營養指導，既可預防慢性病的發生與發展，還能降低醫療費用，減少了吃藥打針的麻煩與痛苦，可謂一舉多得的大好事。
得了病何時看營養醫師呢？臨床上并沒有一定之規。一般說來，只要疾病得到確診，即可向營養醫師咨詢。營養醫師會根據患者的身高、體重、年齡、勞動程度、用藥情況等，進行營養狀況評價，對食物的品種、數量、烹調方式做出詳細指導，制訂出個體化的營養處方，并補充說明?？漆t生在飲食上說不明白的注意事項，可使不少疾病在早期通過飲食調理達到治療目的；病情較重者也可在實施藥物、手術等療法的同時，配合飲食調理，促進療效，加快康復?？梢哉f，營養醫師與?？漆t師一樣，扮演著人類健康守護神的角色。
怎樣看營養門診
營養門診是幫助患者建立健康的飲食習慣，對健康人可以“治未病”，發揮預防功效；對已病者則可發揮治療或輔助治療的作用。尤其是以下情況，更需要及時看營養門診。
手術或放療、化療等原因引起的營養不良。
處于亞健康狀態，包括超重、進食不規律、生活方式不合理以及特殊環境工作（如在高溫環境工作的人）。
特殊生理狀況，如女性孕期及產后，幼兒、學生、老人等需要特殊營養照顧的人群。
眼下，“怎么吃”已成為疾病患者以及健康人群愈來愈關心的問題。許多病人到醫院就醫時，都會向醫生請教一些與飲食營養有關的問題，但臨床醫生講營養有時講得很籠統甚至有誤，有的醫生連一些營養學的基本數據都不知道，這樣所提供的方法就難免誤導病人，嚴重的還可能有礙身體健康。于是，在醫療機構中增設營養學的門診，并由專家掌“門”來指導病人就成了醫療市場的必需。眼下，在一些大型醫院中相繼開設的“營養門診”，就是在這種迫切需求的情況下產生的。為此，筆者前往上海新興的營養門診采訪。雖然這天下著大雨，但前來營養門診咨詢的人還是絡繹不絕。直到中午，其他就診科室已全部完診，而在營養門診外卻還候著許多人。
一位名叫施近明的先生是從上海崇明島專程趕來。他說當查出有高血壓之后，不知道該怎么辦才好，后來就慕名來到這兒的營養門診，今天已經是第5次就診。在醫生的指導下用調配飲食的方法控制血壓，他感覺效果挺好。施先生深有感觸地說：“吃的確是太有講究了。以前吃飯總是吃得舒服就行了，現在才知道吃也是要講科學的，吃得好，能治??；吃得不好，能要命?！蹦┝?，施先生還特別囑咐筆者一定要大力宣揚營養療法的好處。
接待咨詢的是一位和藹的女醫生，對于就診者提出的問題，她都能根據各種食品中所含的營養成分和熱量數據等給予明確的解答。她就是中國營養學會理事、上海華東醫院營養科主任陳霞飛。陳主任今年已經65歲了，畢業于上海第二醫學院，已從事營養研究40余年。
坐在陳主任面前的女士是從美國回國省親，談到美國的食品，陳主任也一清二楚，使得她們之間的交談顯得更為融洽。據陳主任介紹，營養門診與看病不同，到這里來的也不全是病人，因此，與其說到這里來看病，不如說是來咨詢更準確。營養門診“看病”的方式是很特別的。醫生與咨詢者進行一種聊天式的對話，平均接待一位咨詢者要化半小時左右的時間。通過聊天，醫生對咨詢者的飲食習慣、身體狀況有了一個較全面的了解。如有必要，還會測量咨詢者的體重、身高。而醫生給出的食品配方就是根據咨詢者的實際情況計算出來的。筆者注意到陳主任是通過計算器計算出每位咨詢者的各種食物的量，甚至精確到桔子的大小、葡萄的粒數等等，對上了年紀的老者更是一遍又一遍地叮囑有關的飲食方案。
在與筆者的交談中，陳主任多次提到營養配方的“個性化”問題。她說，營養配方的關鍵就是要針對具體對象。營養醫生就是要找出就診者的病與他的生活習慣之間的關系。營養門診給每位就診者所開的營養配方都是“量身定作”的。第一次前來就診會先開一個試驗性的處方，經過一段時間的調整之后再具體完善。營養醫生會要求就診者做好“飲食記錄”，內容包括幾點鐘吃、吃了什么東西、吃的數量、有沒有餓的感覺、食物的品種、每天的運動量等。營養醫生就是通過就診者的自我監控與醫院化驗數據的比對進行治療的。
陳主任說，在生活中，有許多人雖然具有了一定的食療意識，但卻沒有具體食療知識，以為食療就是吃保健品，而且多多益善。我們必須要做的就是最大限度地消除“食盲”。到營養門診就醫與到其他門診看病有根本的區別。通常的看病是醫生開什么藥，病人就吃什么藥。但對于病人的飲食，醫生會有“鞭長莫及”的感覺，一般就是交給病人家屬或者病人自己處理。所以說，病人及其家屬接受營養醫生的指導，掌握相應的營養知識是相當必要的。為此，營養門診開設定期的營養療法系列講座，介紹血糖的監測、營養知識等。以往，多是營養醫生對病人指導一次后病人就回去了，時間長了，對于飲食的要求就會淡化，對于醫生的飲食處方也就執行得不那么嚴格了，這對病情的恢復很不利。開設講座可以使病人定期前來接受指導，提高病人的食療意識，這樣才會收到好的效果。特別是那些糖尿病患者，在沒有特別好的治療方案的情況下，飲食調控血糖，延緩、控制并發癥是最務實的。
陳主任認為大部分人群都是營養門診服務的對象，特別是老年人、少年兒童、孕婦和那些身染病癥的人，如糖尿病、痛風、腎功能失常、肝功能失常、高脂血癥、胃腸疾病患者。就目前來看，并非因疾病而來就診的人數正在逐步地增多，比如有些肥胖者或者體瘦者雖然沒有明顯的疾病，卻希望營養醫生能給他們制定一個調整飲食的方案；或者有些人覺得精神狀態不佳、抵抗力較差等也會前來咨詢?？傊?，營養問題愈來愈被人們所重視。
關鍵詞：慢性腎臟病；尿樣檢測；營養指導
慢性腎臟病患者發病癥狀并不明顯，患者在早期難以得出明確診斷，所以導致患者在早期的治療率比較低，并且患者在預后并發癥較多，患者治療的醫療費用也比較高，給患者以及其家屬帶來了比較嚴重的經濟負擔，目前已經成為了一種威脅全人類的疾病[1]。在本次研究中選擇我院收治的50例慢性腎臟病患者，所有患者在家中自行收集24h的尿液樣本，對著尿液樣本進行檢查并且推測蛋白質和鹽分的攝入情況，同時根據配置飲食方案來給予患者相應的營養指導?，F將研究方法結果示下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 擇我院從2012年10月到2013年10月收治的50例慢性腎臟病患者。其中男29例，女21例。患者年齡49~74歲，平均年齡為（63.5±9.74）歲。
1.2 方法
1.2.1 檢查方法 所有患者根據想滾標準給予不同患者相對應的飲食方案，其主要的注重能量、鹽分以及蛋白質的分配等?；颊咝枰鶕t生的所教收集方法，先自行在家進行24h尿樣收集（患者需要簽署知情同情書）?；颊咴陬A約門診的當天將尿樣帶到醫院進行檢測。醫生根據尿樣的檢測結果推算患者在接受營養指導前實際的蛋白質以及鹽分的攝取量，具體的公示如下：PCR（g）=[尿素氮（g/L）× 日尿量（dL）+31× 體重（kg）× 0.00625] ；鹽分日攝取量（g）=尿Na（mEq/L）× 尿量（L/d）/17]。所有檢測結果在存入患者的電子病歷后由腎科特殊門診專科醫生對患者進行營養指導[2]。
1.2.2 營養指導 腎科特殊門診專科醫生根據不同患者的電子病歷，制定出相應的營養指導以及較為詳細的食譜，同時向患者詳細講解食譜的作用。腎科特殊門診?？瓶梢蕴峁┠I病治療飲食體驗，患者可以在院內接受營養指導的同時體驗對于蛋白質和鹽分的控制，與家中飲食作比較，從而更加深刻的理解飲食指導，初次飲食指導的時間為30min?；颊咴?個月后復診?；颊咴趶驮\時按照初次飲食指導進行飲食控制，24h飲食監測的推測結果可能仍然超過飲食指導量，醫生就需要根據各個患者檢查的結果來分析家庭食譜同時查找攝入過多的原因[3]?；颊咴谶M行復診的時候，醫生需要再對患者相應的飲食指導進行詳細講解，讓患者進一步理解，從而提高患者的對于營養指導的依從性。復診時間為15min。根據患者的尿樣檢測給予的營養指導至下次后復診在進行評估，同時提出進一步的營養指導方案。
1.3統計學方法使用SPSS14.0統計學軟件，計量數據x s表示，應用配對t檢驗。P
2 結果
所有患者在進行營養指導后蛋白質以及鹽分的日均攝取量都明顯下降，與營養指導前相比，差異具有統計學意義（P
表1 慢性腎疾病患者在營養指導后的蛋白質以及鹽分的攝入量變化情況（x s）
時間 初次營養指導前 初次營養指導后 再次營養指導后
蛋白質日均攝取量（g） 53.573.57 46.4111.68 44.678.55*
鹽分日均攝取量（g） 9.010.02 7.242.11 5.820.81*
注：*與初次營養指導前相比，差異具有統計學意義，P
3 討論
慢性腎臟病的發病率目前呈現出逐年增長的趨勢，在我國有相關研究調查表明，慢性腎臟病的發病率在10%左右。對于減緩慢性腎臟病發展的有效方法為限制蛋白飲食，因為其能夠有效改善患者胰島素的敏感性、血壓以及脂質譜，從而減輕蛋白尿、腎性營養不良以及代謝性酸中毒[4]?；颊咴诩易孕惺占?4h尿液樣本時或許會有不能遠行或者是有拘束感而不便的情況，但是沒有患者認為監測是一種額外的負擔，在實驗前，腎科醫生需要對患者詳細講述尿液采集的重要性，從而進一步加深患者對于在集中進行尿樣采集的理解，從而讓患者更加積極配合營養指導的進行。在經過對患者尿樣檢測后，腎科醫生對蛋白質以及鹽分的攝入量進行評價，從而制定出對不同患者相應的飲食指導[5]。
在本次研究中對患者進行飲食指導后，蛋白質以及鹽分的日均攝取量得到了明顯的改善，在初次營養指導后，蛋白質和鹽分日均攝取量分別為（46.4111.68）g和（7.242.11）g；而在再次營養指導后蛋白質和鹽分日均攝取量出現明顯下降，分別為（44.678.55）g和（5.820.81）g，差異顯著（P
綜上所述，對于慢性腎臟疾病患者采用尿液樣本監測能夠有效提高患者對于營養指導的依從性，減輕患者的經濟負擔，從而減慢病情的進一步發展。
參考文獻
[1] 雷振,劉景芳,蔡東聯.尿樣監測在慢性腎臟病患者營養指導中的意義[J].世界臨床藥物, 2012,33(05): 284-286.
[2] 廖兵,黎琦,石宏斌,等.慢性腎臟病患者治療依從性對腎功能進展的影響[J].中國臨床研究 ,2013,26(03): 232-233.
[3] 陳艷鴻,曲黔,陳麗珠.飲食指導模式對提高慢性腎臟病患者低蛋白飲食治療依從性研究[J].現代診斷與治療,2013,24(04）: 723-726.
第一步: 找出肥胖原因
內分泌科醫師的首要任務是幫助每一位肥胖者找出肥胖的原因。通常情況下, 肥胖可分為單純性肥胖和繼發性肥胖。單純性肥胖是指除肥胖以外并沒有其它疾病,但是，有可能存在因肥胖所帶來的并發癥; 繼發性肥胖則是指先有一種疾病, 由這種疾病導致肥胖, 如：甲狀腺功能低下或以往有長期服用糖皮質激素的病史。
肥胖的類型不同, 當然治療的方法也就不同了!單純性肥胖首要任務就是減肥; 對繼發性肥胖者而言, 必須先查出病因, 然后針對病因進行治療, 當引起肥胖的病因治愈后, 體重往往可以下降，甚至恢復正常。但多數肥胖者屬于前者―單純性肥胖。
第二步: 評價相關指標
當醫生診斷他(她)是一位單純性肥胖者后, 護士會利用儀器和一些輔助工具對他(她)進行脂肪測定、腰臀圍測量、計算體重指數，還要做一些相關的血液化驗，以便幫助醫生判斷是屬于輕度、中度還是重度肥胖。同時檢查肝腎功能、血糖、血脂的高低及脂肪肝的分度等，以判斷有無肥胖的并發癥。當然測量血壓和心率是必不可少的，這些指標會為后面選擇治療方式提供科學的依據。
第三步:分析飲食結構及攝入量
營養師的職責是了解肥胖者的飲食狀況，分析其在日常生活中是否存在導致肥胖的飲食誤區，并幫助制訂合理的每日食譜。這種食譜既保證了身體基本能量的需要，又能達到減輕體重的目的。有的人之所以認為減肥是件苦差事，問題多是出在飲食這個環節，吃多了，不能減重，吃少了，肚子餓，沒精神，更讓人苦惱的是好不容易減輕的體重在飲食恢復正常后，又立刻反彈。此時，營養師會告訴您：“靠不吃飯進行減肥是不行的，那種減肥方法不但容易在營養結構上發生偏差，而且也堅持不了多久。過激的減肥方式最易發生反彈，一旦減肥停止，體重馬上回升。”營養師在制訂熱量攝入計劃時是有原則的，先要減少脂肪蓄積，即讓消耗熱量大于攝入熱量。在減肥的同時，還保持體力，然后為他（她）提供多種減肥食譜供其選擇，這樣的減肥沒有了餓肚子的痛苦，豈不是一件快樂的事。
案例：張先生，52歲，身高175厘米， 體重86公斤，體重指數28.1，屬于肥胖。
營養師制訂的減肥食譜舉例如下：
早餐 午餐 晚餐
牛奶250毫升 米飯100克（米） 饅頭50克（面粉）
油鹽花卷(面粉)75克 氽丸子(瘦肉)50克，冬瓜100克 粥（玉米面）25克
拌黃瓜100克 拌豆腐50克 清蒸魚80克
植物油5克 炒莧菜150克 豆腐干50克，拌芹菜150克
植物油10克 植物油5克
第四步：制訂減肥目標
減肥者對于減肥目標并不陌生，每次計劃減肥前總是信誓旦旦―幾天或幾個星期之內要減輕多少公斤。很多時候，這個計劃只是停留在嘴上，很難實現。就算是暫時做到了，減肥一旦停止，反彈的會比減去的更多。這到底是為什么呢？問題就出在了減肥目標的制訂上。內分泌科醫師為肥胖者制訂的減肥目標為：3個月減輕體重的5％ ～10％，并且隨著體重的逐漸減輕，血壓、血糖、血脂等的指標也逐漸好轉，直至正常。
案例：還是那位張先生。肥胖伴有初發2型糖尿病，當時空腹血糖180毫克/分升，餐后2小時血糖288毫克/分升，并伴有高脂血癥。根據張先生的具體情況，醫生為他制訂了合理的飲食及運動方案，沒有讓他服用降糖藥，只服用減肥藥即可。2個月后，張先生的體重減輕了7公斤，血糖正常了，血脂指標降低了。他自我感覺精神體力都比以前好了，但是醫生告訴他，減肥還沒有完全達到目標，需繼續鞏固1個月，待到1個月后，減肥目標達到，就可以停止服用減肥藥，只要控制飲食和加強運動保持減肥的成果就行了。
醫生分析：肥胖是2型糖尿病的重要原因，當體重減輕后，胰島素抵抗減輕，身體對胰島素的敏感性得到恢復，血糖就能達到正常水平。利用減肥來治療肥胖的2型糖尿病在國內外已有許多成功的經驗。
第五步：指導服用減肥藥
肥胖者借助減肥藥減肥已司空見慣，但是減肥門診的處方減肥藥與在商場柜臺購買減肥藥是有很大區別的。減肥門診選擇的是經衛生部門批準和醫院認可、經過許多臨床研究證實療效和安全性的減肥藥。不同的減肥藥所適應的人群不同，沒有醫生的指導，盲目選擇減肥藥很難實現減肥目標，并且容易帶來不良反應。而減肥門診的醫生是要根據肥胖者不同情況，個體指導用藥；還要經常監測患者服用減肥藥期間的體重，適時地調整服藥劑量和運動處方等。
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常用減肥藥的種類
中樞性減肥藥：這類減肥藥具有雙重作用，既能抑制食欲中樞，減輕進食的欲望，又能使外周多余的脂肪消耗掉。藥名：西布曲明。代表藥物商品名：諾美亭、曲美、澳曲輕。禁忌：血壓不平穩、有心悸、肝腎功能不正常的肥胖者禁用。
胃腸類型減肥藥：這類減肥藥是通過抑制食物中的脂肪在腸道中的吸收來達到減肥的目的。藥名：奧利司它。代表藥物商品名：賽尼可。禁忌：患有胃腸道功能障礙、胃潰瘍的肥胖者禁用。
