時間：2023-03-02 15:09:03
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1．1知情同意書的設計和審查知情同意書的設計未包含《藥物臨床試驗質量管理規范(GCP)》的相應內容，對試驗藥物的療效強調較多，對其不良反應則較少提及;對研究的保護性措施闡述較全面，對是否免費檢查或獲得藥品及發生與試驗相關的損害或死亡時是否承擔治療的費用及相應的經濟補償則故意規避;知情同意書只有簽名而無雙方聯系電話。此外，實際使用的知情同意書版本與倫理委員會審查的版本不一致，新的版本的知情同意書未及時提交倫理委員會審查也時有發生。
1．2知情同意的實施過程臨床試驗過程中，未遵循GCP原則，篩選合格后方與受試者簽署知情同意書;知情告知不充分，流于形式，研究者常傾向性地告知受試者試驗內容，避重就輕，目的是加快入組進度;研究者口頭承諾知情同意書之外的內容、對不良事件的發生打保票，缺乏科學性;而受試者本身僅關注受益，忽視醫療風險，未完全理解知情同意書的內容;受試者本人同意參加研究，但家屬不同意或多名家屬意見不統一。
1．3知情同意書的簽署應該受試者本人簽署的而非本人簽字;部分文化程度低的受試者簽署時，研究者未作指導，涂改較多，影響真實性;簽署時未注明日期或日期筆跡與簽名者不一致;由法定人簽署時，未注明人與受試者關系，無法判斷人的合法性;研究者僅留辦公電話給受試者，無法保證隨時聯系;受試者與研究者未當面簽署，簽署日期不一致;研究者未給予受試者知情同意書副本;試驗方案有重大改變時未重新獲得隨訪期的受試者的知情同意。
2對策
2．1加強研究者的培訓和法律法規的學習研究者對醫療流程的操作局限于臨床多年的慣性思維，未深刻理解GCP理念和《赫爾辛基宣言》的精髓，唯有通過反復培訓來強化，特別是醫學倫理的知識。我院機構特別注重項目啟動會的培訓，對研究過程的各個細節均有完備的預案，對知情同意的操作及不良事件的處理反復培訓。同時開展“角色體驗教程”，讓研究者模擬受試者，接受知情同意過程，由研究團隊找茬評價，增強互動和培訓效果。
2．2營造良好的溝通氛圍受試者對于研究者而言，始終處于弱勢地位，對研究者或多或少存在敬畏感，在醫學知識方面存在不對稱性，為盡可能減少這方面影響，我機構在受試者談話室的布置上做文章，談話室有一定的私密性，墻上粘貼溫馨的墻貼，角落放置綠色植物，營造輕松的環境。研究團隊選派溝通能力強、親和力強的研究者與受試者溝通，并盡可能了解受試者的喜好，選擇適當的時間、合適的方式與其溝通。
2．3加強質量控制倫理委員會加強委員的倫理培訓，提高倫理審查的能力，擯棄靠習慣思維或情感主導的倫理審查，對知情同意書及知情同意的要點進行重點審查，確保知情同意書設計的完善，同時，加強與申辦方、CRO及其他倫理委員會的溝通;專業科室質控員在受試者正式入組前需對每位受試者的知情同意過程進行確認，審查知情同意書的每個細節，符合要求后方能入組;機構質控員會在研究開始前、中、后三個階段對知情同意等內容進行檢查。
3體會
加強全院臨床試驗技術隊伍建設和培訓，完善藥物臨床試驗機構和各專業的各項管理制度、流程及監管體系并使之常態化，建立嚴格按中國GCP和藥品注冊管理辦法進行藥物臨床試驗的有效模式;重點建設本平臺上4個重大疾病臨床專業，輻射全院其他已獲得藥物臨床試驗資格認定的專業，帶動醫院臨床試驗整體水平的提高。
1建立培訓和考核體系
對參與臨床試驗的醫師、護士、技師、藥師等各級人員進行GCP及試驗技術培訓，組織相關人員參加院外GCP和臨床試驗相關技術培訓班，定期組織全院的培訓并進行考核，使從事臨床試驗相關人員的GCP知識和臨床試驗技能不斷更新，為保證臨床試驗質量打下堅實的基礎。同時加強主要研究者對臨床試驗相關指導原則的培訓，使研究者在臨床試驗準備階段熟悉相應的指導原則和臨床試驗方案設計規范，科學設計試驗方案，對藥物/器械的安全性、有效性和不良反應進行科學評價。
2加強啟動會培訓在臨床試驗
開始之前，對主要研究者、參與試驗人員、研究護士和試驗藥物管理人員進行項目培訓。機構要求在啟動會上對以下內容進行培訓，包括臨床試驗方案、標準操作規程、原始病歷及病例報告表填寫要求及注意事項、試驗藥物管理及使用注意事項、預期不良事件及處理方案、嚴重不良事件的處理、報告和記錄、合并及禁忌用藥、隨訪要求、血清保存等，使研究者熟悉掌握研究的具體操作，以確保試驗項目高質量的完成。
二建立及完善臨床試驗質量保證體系
1研究團隊的一級和二級質控臨床試
驗實施過程中，加強臨床試驗的質量控制與實時監管，嚴格規范臨床試驗的各個環節，進一步提高臨床試驗的質量。由于整個臨床試驗項目實施過程往往涉及到多方的參與，為了做好項目質量管理，在整個項目的組織架構中，要建立對項目質量管理負責的團隊及其相關的工作流程，明確職責。強化研究團隊的有效一級和二級質控，每個專業有1～2名質控人員負責本專業所有在研項目的質量檢查(二級質控)。在試驗準備階段，每個項目指定1～2名質控人員負責項目的質量檢查(一級質控)，向申辦方提供專業科室相關研究者的簡歷，根據藥物適應證及研究者的研究任務，協助主要研究者選擇較為合適的研究者參與臨床試驗;全面熟悉臨床試驗方案，制定具體研究計劃;針對方案和GCP與申辦方共同對全體試驗的參與者進行培訓;試驗期間，對試驗原始數據的采集做到相互質控，確保每一步驟試驗數據的真實、完整;督促申辦方在試驗初期及時安排監查，以便及早發現問題;配合監查員的監查工作，及時聽取監查員的匯報，對發現的問題及時處理解決;試驗結束，檢查全部試驗資料，經藥物臨床試驗機構審核后方可歸入機構檔案室。
2藥物臨床試驗機構不定期的稽查
在研究團隊的一級和二級質控后，藥物臨床試驗機構每年對所有臨床試驗專業參照CFDA的資格認定及復核檢查的要求進行全面的檢查;同時對在研試驗項目進行常規檢查，并對個別試驗項目進行不定期的檢查。藥物臨床試驗機構也可聘請第三方的稽查，對CFDA已批準專業和擬申請資格認定的新專業進行稽查，根據稽查中發現的問題及時整改，從而保證臨床試驗數據的可靠性、可溯源性及試驗研究的規范性和可信度，提高臨床試驗水平。
三加強國際交流與合作
國內藥物研發正逐步從仿制走向創新，創新藥物的研發和申報逐年增多。楊志敏等［1］分析了我國2005－2008年創新藥的申報情況，報道已有90家國內企業開始進行創新藥研發。2009年國家食品藥品監督管理局批準了1類新藥12件，首次出現批準新藥比率升高、重復申請降低的現象［2］。2010年批準916個境內藥物臨床試驗，與2009年相比，增加18%，其中，化學藥品和生物制品數目分別增加24%和27%［3］。國內企業對抗腫瘤、抗病毒和抗感染創新藥的研發更為關注，投入更多［3］。同時，許多跨國制藥企業紛紛在中國建立新藥研發中心，我國參與全球新藥研發同步試驗的程度逐年加大。國際多中心臨床試驗申請及獲批呈現逐年遞增趨勢，2010年有158件國際多中心臨床試驗申請獲批，是2005年的9倍［2－3］。姚晨等［4－5］依據美國FDA和國立衛生研究院(NIH)成立的臨床試驗注冊中心(clini-caltrials．gov)上的注冊登記數據發現，在中國開展的多中心臨床試驗中有60%與全球范圍同步進行，并進入全球藥物研發的主流隊伍。Chang等［6］根據監查發現，中國參加國際多中心的藥物臨床試驗實施質量水平不低于美國，但是，與發達國家比，中國藥物臨床試驗仍然處于發展階段，中國承擔藥物試驗的醫療機構及國內制藥企業大多沒有規范化的質量管理體系，缺乏對質量管理制度和人力的投入。在達到保證試驗的科學性、保護受試者權益并獲得可信數據來有效地回答科學問題這一系列質量目標方面存在諸多問題。
1．1保證試驗的科學性研究設計能力低，未正確使用科學的臨床試驗方法，甚至只是在中國人群中簡單模仿重復國外類似研究。Moher等［7］隨機選取的11個Meta分析研究中，對127項干預性研究療效的隨機對照試驗進行分析，發現采用盲法可明顯提高研究質量，使用不恰當的分組方法也會影響對受益的評價，如分析所有研究后治療平均受益為39%，其中低質量RCTs的治療受益高達52%，而高質量RCTs僅為29%，從而證明臨床試驗方法學的質量直接影響對干預措施效應值的評估。Xu等［8－9］評價我國近20年來中西醫臨床試驗方法學的質量后發現，真正隨機化及盲法較少應用、樣本量小、較少記錄與分析退出和失訪病例、很少進行合適的隨訪、統計分析方法的使用也存在許多問題。
1．2保護受試者權益與中國開展臨床試驗合作的國際機構［10］及Wang等［11］質疑:雖然我國倫理學相關法規內容與國際接軌，但藥物臨床試驗基地的管理及實際經驗不足，在實施過程中未能很好地遵守倫理學相關法規。閔婕等［9］的報道顯示，17篇中醫藥類臨床試驗文獻中僅有70．6%提及倫理審批，88．2%報道了知情同意。
1．3獲得可信的高質量數據對與試驗相關的各類數據收集與記錄的標準操作規程的依從程度不高，致使數據記錄及保管等不規范也不完整;同時缺少外部專業技術資源的支持與合作，如統計分析和數據管理技術平臺。
2藥物臨床試驗的國際質量管理規范及理念
由美國、歐洲共同體以及日本的監管部門和制藥行業協會聯合召開國際協調會議制定的ICH臨床試驗管理規范是國際統一的倫理學、科學性方面的質量標準，其中明確了監管機構、倫理委員會、申辦方、研究者、數據管理以及統計人員的職責［12］。依據ICH相關指導原則，QA是指一類有計劃的、系統的行動，其建立旨在確保試驗的執行和數據的產生以及提供的記錄和報告符合GCP和現行管理法規要求，包含定期稽查及監管機構對醫療機構的檢查。QC是指在QA體系中，為達到臨床試驗某一質量要求所采取的具體操作技術和實施的行為，是一個貫穿臨床試驗始終的發現問題、尋求原因和解決方法并最終解決問題的連續過程，包括培訓等。隨著許多國家及地區已經采納ICH-GCP原則作為法規和/或條例，申辦新藥臨床試驗的企業將ICH-GCP作為執行標準，使得全球臨床試驗遵守同樣的規則成為可能，也使得臨床試驗在過去10年中真正實現了全球化。國際制藥企業、藥監部門及學術界進行了關于質量管理的調研和探討活動［13－16］，提出為了實現質量目標，應建立以數據為中心的質量管理體系，能夠以合理的成本-效益控制臨床試驗質量。對高質量數據的定義是:“能夠足以支持結論的數據，等同于完全無錯誤數據”。也就是說，某些數據出現錯誤在一定程度上是可以接受的，數據質量是一個合適性和程度問題。如果錯誤數據不會影響研究結論，則是可以接受的。另外，申辦者應對臨床試驗質量進行設計，應該盡早在設計及準備階段識別出質量要素，從管“結果”轉變為管“因素”和“過程”。針對影響試驗質量的重點“因素”和“過程”，設計采取相應的質量管理措施，使試驗活動處于受控狀態。識別影響臨床試驗質量的關鍵風險因素，進行基于風險分析的質量管理。ICHQ9指出質量風險是指出現的可能性和嚴重性的結合［16］，建議申辦者對最可能出問題的重要環節進行風險評估，包括出現的可能性和影響程度。要貫徹“預防為主”的原則，把質量管理的重點從試驗結束后評價轉到試驗前設計和實施過程中來，加強全過程中重點環節的質量管理，把種種隱患消滅在質量形成的過程中，做到“防患于未然”。
3藥物臨床試驗的質量要素
在藥物臨床試驗啟動前和實施階段，要關注的質量要素很多，包括:①制定符合法規、倫理、科學性的完善研究方案。②制定和更新標準操作規程并按其實施。③篩選合格的研究中心和研究者，進行有效的可行性調研及啟動前訪視。④研究人員的培訓，至少要包括GCP、充分的知情同意、藥物信息、試驗方案的實施和安全性評價等內容。⑤充分記錄和報告試驗數據。⑥收集、保存及更新臨床試驗必需的文件。整個質量要素管理必須融合在整個試驗的各個環節，藥物臨床試驗的重要過程一般包括:①研究文件的制定及批準流程:包括方案、研究者手冊、知情同意書、病例報告表、合作協議、研究相關SOP等。②試驗中心管理流程:項目組織管理及定期溝通;數據安全監測委員會、終點事件評價委員會等SOP、職責及工作計劃。③受試者管理SOP:包括受試者篩選、入組和隨訪流程。④研究物資供應管理SOP:包括藥品、試劑采購、保管、使用、回收等。⑤標本管理SOP:包括標本采集、處理、保管、運輸、檢測、結果記錄等。⑥數據管理SOP:包括數據管理系統的選擇、數據庫測試、數據采集、錄入、核查及數據疑問處理流程和盲態審核等。⑦經費管理SOP:包括預算、經費使用記錄、報銷。
4中國藥物臨床試驗主要相關方采取的質量管理措施
4．1藥品監管機構中國藥品監管機構是從藥品研制源頭確保試驗數據的真實和完整，保證藥物臨床試驗的質量。近年來，SFDA加強科學監管，不斷建立和完善藥品研發相關法規、藥品管理法規體系和藥品注冊管理法規體系，并加快藥品研究技術指導原則體系建設［17］，例如，成立了ICH中國研究小組，對國際標準和技術規范進行深入研究，將促進我國新藥研發向國際水平看齊［3］。同時，進一步加大技術審評的科學性及公開透明力度，建立與申辦方的溝通交流制度［2］。另外，對藥物臨床試驗機構正在從重資格轉向重過程監管。一方面，加大現場檢查，解琴等［18］指出開展藥物臨床試驗資格認定復核檢查、日常監督檢查、有因檢查和藥品注冊現場核查。另一方面，開展藥物臨床試驗電子監管試點，從而提高臨床試驗過程的監管效率［3］。
4．2倫理委員會隨著國家相關部門對藥物臨床試驗監查制度的完善與強化，倫理委員會的審查能力不斷提高。衛生部2007年頒布的《涉及人的生物醫學試驗倫理審查辦法(試行)》和SFDA2010年頒布的《藥物臨床試驗倫理審查工作指導原則》，使國內建立了醫學科研倫理審查法規，進入依法管理階段。中國相應機構正在逐漸起步、制度正在完善;據中華醫學會2007年在全國范圍進行的倫理委員會調查，接受調查的154家醫療機構、高等院校、科研院所和預防機構倫理委員會，大部分倫理委員會建立了工作章程和工作制度［19］。倫理委員會成員知識和經驗的多樣性對其深入審查試驗方案至關重要。白彩珍等［20］指出倫理委員會重視審查研究方案的科學性，審查知情同意書與方案的一致性以及委員主動檢索相關文獻等，可以提高倫理審查的質量。叢亞麗［21］指出，為了保證試驗質量，倫理評審不僅在試驗前對受試者參加試驗相關的知情同意、信息保密及安全性進行考慮，還在整個試驗期間持續進行倫理審查，對試驗過程予以監督。
4．3申辦方臨床試驗申辦方需要在試驗前建立臨床試驗質量管理體系，進行有效質量審查。最常見的形式:①監查:指直接參與、監督和檢查臨床試驗的進展，確保臨床試驗的實施、記錄和報告符合試驗方案、SOPs、GCP和現行管理法規的行為。監查是質量控制的執行過程，應按照質量規定的程序執行質量管理，按照既定流程貫徹質量制度，以提高質量效果。②稽查:指由不直接涉及試驗的人員所進行的一種系統性檢查，以評價試驗的實施、數據的記錄和分析是否符合試驗方案、SOPs、GCP和現行管理法規的行為，主要核查質量規定的執行以及質量制度的貫徹程度和效果。
4．4藥物臨床試驗機構\研究者為了做好臨床試驗的質量管理，醫療機構也在不斷探索建立質量管理機制及體系。醫院藥物臨床試驗基地辦公室作為藥物臨床試驗質量保證部門，制定管理條例、規范工作流程和標準化操作規程、強化人員的業務培訓等，趙燕等［22］在工作中探索創立了“三級質控”的管理模式:一級接受研究專業組內部質控措施;二級接受基地辦公室質控檢查;三級接受申辦者派遣的監查員或稽查員的監查和稽查及藥品監督管理部門的稽查和視察。張媛媛等［23］開始試行“臨床研究協調員制”，以確保臨床試驗質量。我國醫療機構不僅對研究者及研究科室完成的臨床試驗質量進行各方面實時監管與綜合評估，而且提供各種支持，如GCP教育活動、研究協調管理、藥品管理和倫理審查等臨床試驗技術支撐平臺，以多學科交叉融合、整合資源和合作共享為特點。在平臺上運行的臨床試驗設計完善，臨床試驗管理有系統性和連續性。在藥物臨床試驗質量活動中，研究者負責執行臨床試驗過程，需要遵守法規、倫理、申辦方對研究者的要求，保護受試者的權益、完成培訓、嚴格按方案及SOPs開展研究并進行相應記錄。為了提高臨床試驗質量，需通過系統化專業培訓不斷提高研究責任意識，不僅掌握臨床試驗的技能及法規，更要明確研究者在實施和申請研究中的重要職責。白彩珍等［24］指出要強調研究人員的職業精神教育，重視職業精神的監督，也要重視創造一種能夠使受試者安全和研究人員受益的共贏的文化環境。
藥物臨床試驗檔案的特點
藥物臨床試驗檔案的專業性相對較強。藥物臨床試驗檔案能夠初步評價出藥物對人體的安全性，檢測出人體體內的抗藥能力并促進藥代動力學的進一步研究，為制藥方提供了有效的臨床依據。藥物臨床試驗檔案在臨床治療中屬于評價階段，其作用是對藥品使用者進行用藥評價并進行相關記錄，通過試驗結果確定藥品的可用性和安全性，明確用藥風險，為藥品申請生產提供有效信息。藥物臨床試驗是由申請人自愿參加藥品應用型研究，其目的是為了監測藥品的臨床效果以及藥品使用后的相關不良反應，評價普通患者和特殊患者使用藥物的經濟能力和安全性。在試驗結果的基礎上，盡可能減少患者藥品用量，降低患者體內的抗藥性[1]。藥物臨床試驗檔案應分類保存并保證其信息的完整性。藥物臨床試驗檔案的原始資料較為復雜且信息量較大，在管理藥物臨床試驗檔案時，要有序的整理檔案確保藥物臨床試驗檔案的完整性、安全性、可靠性，將藥物臨床試驗檔案完好無損的保存在檔案室。信息記錄人員要保證試藥者信息的保密性，保護一手資料，從源頭上杜絕試藥者信息的外漏。試藥者的個人信息、新型藥品的處方、藥品的制作工藝等都受法律保護，其保密性具有相應的法律效應。藥物臨床試驗部門應該申請信息的保護，實驗的相關資料只對國家藥監機構、臨床試藥部門、申辦方開放，不得私自將信息外泄[2]。
藥物臨床試驗檔案管理的現狀和對策
目前我國存儲檔案空間不充裕，大量的臨床資料雖然會保存在電子檔案中，但是大量的原始資料和紙質版檔案仍然需要巨大的檔案存儲空間。每一位試藥者，其體檢結果、用藥時間、用藥劑量、臨床效果等信息都要進行詳細的記錄并存儲于檔案室，這就要求檔案管理部門提供足夠大的檔案存儲空間，檔案存儲空間有限是目前需要解決的問題之一。隨著科技的發展，醫療記錄水平也在不斷提高，電子病歷需要進一步的升級，實現原始病例的電子錄入并實現新技術的普及。有效的對藥物臨床試驗檔案進行管理，電子檔案和數字化檔案逐漸取代紙質版檔案，在降低對檔案存儲空間的同時，也實現了高效的檔案調取和檔案管理[3]?？茖W技術與醫療管理相結合，實現高效管理藥物臨床試驗檔案。臨床試藥的時間相對較長，長時間高頻率的記錄就提高了對于管理的有效性的要求。長時間高頻率的記錄信息就要求信息采集者具有^高的責任心，同時應具有足夠的耐心和細心，仔細整理檔案并保存。信息的收集是藥物臨床試驗檔案管理的重點，也是藥物臨床試驗檔案管理的基礎。只有清晰的收集到信息，才能對藥物臨床試驗檔案進行高效的管理。與此同時，檔案管理人員還要重視藥物臨床試驗后試驗結果的總結，并對信息采集不足之處進行及時的補充。
管理藥物臨床試驗檔案的工作人員需要有較高的相關專業知識、具有責任心且有一定的管理能力[4]。在試藥者用藥之前，試藥者必須做全身檢查，確保其身體條件符合試藥要求。藥物臨床試驗檔案管理人員必須按照國家的相關規定對現有檔案進行管理，規范藥物臨床試驗檔案的管理流程，重視原始信息的收集，保證其真實性和安全性。管理人員在其工作中不僅要細心仔細，還要具有不斷學習的精神，不斷提高自身的管理能力，進而促進藥物臨床試驗檔案的有效管理，為醫學研究事業提供有效的信息，加快我國醫療產業的發展[5]。
參考文獻：
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1.1一般資料
從我院藥物臨床試驗機構辦公室歸檔資料中檢索2008年1月~2014年10月進行的藥物臨床試驗40項，受試者病歷1351例，門診病歷927例，住院病歷424例。
1.2方法
對藥物臨床試驗歸檔資料進行回顧性分析，記錄藥名、臨床試驗時間，分析各項目受試者招募方式、招募策略、招募完成率以及影響因素。對受試者尤其是脫落病例的資料進行總結，分析脫落的原因以及因受試者個人因素、治療環境、疾病、藥物因素等影響受試者依從和脫落的情況。
1.3統計學方法
所有數據輸入SAS統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1國內與國際多中心臨床試驗招募情況比較
40項藥物臨床試驗中，34項為國內申辦方發起的臨床試驗，6項為國際多中心臨床試驗。國際多中心臨床試驗均完成預期的受試者招募計劃，而國內項目中有88.2%項目完成招募計劃，有11.8%項目延長招募期后仍未完成招募計劃。招募方式均以我院患者數據庫為主，除此之外，國際多中心均設計有招募廣告等其他招募方式，16.7%對招募策略進行了描述，而國內項目20.5%設計有其他招募方式，均未描述招募策略。國際多中心項目均委托國內合同研究組織（CRO）承接，且針對各項目配備專職的臨床研究協調員（CRC）。而國內項目只有38.2%委托CRO負責，只有17.6%項目配備CRC。
2.2受試者脫落原因分析
1351例受試者中，脫落受試者76例，總脫落率為5.63%。其中，國際多中心項目受試者152例，脫落9例，脫落率為5.92%；國內項目受試者1123例，脫落67例，脫落率為5.97%。對每例受試者的脫落原因進行分析，以失訪和療效欠佳為主要的脫落原因。
2.3受試者脫落影響
影響因素分析經分析發現，某些受試者個人因素、環境因素、疾病因素以及藥物因素均對受試者脫落產生影響。受試者個人因素中，年齡和地理因素是影響脫落的主要因素，其中，年齡>65歲者、外地受試者的脫落率高于其他受試者（P<0.05）；環境因素中，門診受試者的脫落率高于住院受試者（P<0.05）；疾病因素中，病情嚴重者的脫落率要高于病情較輕者（P<0.05）；藥物因素中，口服藥物的脫落率高于注射和吸入藥物，發生不良反應受試者的脫落率高于其他受試者（P<0.05）。
3討論
3.1受試者招募管理影響因素及其對策
3.1.1受試者招募管理影響因素分析
受試者招募是臨床試驗開展的第一步，其效果直接影響整個臨床試驗的進度和質量。本次調研發現，國際多中心臨床試驗招募質量優于國內項目，可能與其委托CRO承接項目、配備CRC專職參與招募、設置多樣化招募方式等有關。CRO是通過合同研究形式對制藥企業在藥物研發過程中提供專業化服務的一種學術性或商業性的機構，CRO的參與可使臨床試驗專業化和高效率化。而國內臨床試驗基于經費等原因，大多數不委托CRO，申辦方本身對臨床試驗的專業度不夠，有些項目雖然設計了招募廣告，但缺乏招募策略，許多只流于形式，在受試者招募工作中并未真正發揮作用，這些均影響國內項目的招募質量。制訂并實施有針對性的受試者招募策略可提高招募效率及質量。具體步驟如下：第一步首先考慮適應證，預估目標適應證患者的招募難度。如糖尿病等慢性病的受試者招募相對比較容易；而發病率較低的危重、急性病的招募則相對比較困難。然后，應根據試驗特點及招募難度，選擇一種或多種招募方式以期招募到足夠數量的受試者。傳統的招募主要依靠本試驗機構研究者的患者資源，廣告或網絡等其他招募方式也可利用。不同的招募方式各有利弊。如招募廣告，具有較強針對性，但無法保證招募數量。而社區義診專家咨詢會，可在短時間內招募到大量患者，但針對性較弱。第三步，制訂招募策略，即針對不同的招募方式，確定招募人員、場地、招募流程以及注意事項等。第四步，招募的實施。受試者的招募工作主要包括招募受試者、篩選合格的受試者和獲得受試者的知情同意三個環節。研究者作為主要的招募人員，其與受試者的交流是招募成功的關鍵因素。
3.1.2受試者招募管理對策
為了提高受試者招募效率，針對招募管理的各個環節，我院采取了以下措施：
3.1.2.1優化試驗方案要求
主要研究者必須參加方案討論會并有相應的記錄，主要就是積極參與試驗方案的設計，對其科學性以及可操作性進行反復論證和必要的咨詢，優化方案，盡可能減少隨訪頻次，利于受試者的管理。如納入排除標準過于嚴格容易導致受試者招募困難。
3.1.2.2接待潛在受試者
各專業設置專門的藥物臨床試驗門診招募窗口，張貼及發放藥物臨床試驗的相關宣傳資料。專業門診處指定研究護士負責接待來訪受試者或感興趣的患者，由其引導至?？崎T診室進行進一步的知情同意。或者利用專線電話對咨詢患者進行疑問解答。
3.1.2.3發展潛在受試者
各專業科室設置專業秘書1名，專業研究護士1名。①建立患者數據庫，對于臨床患者，記錄其病史、治療史等，定期進行電話隨訪，指導其治療，產生良好的醫患關系，從而培養潛在的受試者。②建立受試者檔案，對所有參加過臨床試驗的受試者建立專門數據庫，記錄受試者的一般信息、參與臨床試驗信息以及對臨床試驗的認同，對其參與的試驗依從性進行評估并記錄在案。一方面有助于研究者對受試者進行招募及篩選，另一方面也有助于避免職業試藥人的納入。③發展社區醫院，各專業科室與有條件的社區醫院建立協作關系，定期到社區開展健康講座和義診活動，通過不斷的宣講和溝通，使患者逐漸從當初的不理解和抵觸轉變成了積極參與和宣傳。
3.1.2.4充分知情，提高招募質量及效率
啟動培訓時，應使研究者熟悉知情同意及納入排除標準，以保證招募質量。為研究者制作納入排除標準口袋卡，并配備專職的CRC，以協助研究者完成招募工作。
3.2受試者依從性管理影響因素及其對策
3.2.1受試者依從性管理影響因素
受試者的依從性是保證試驗方案用藥的關鍵因素，直接影響研究結果的真實性和可靠性。但受試者的依從性往往受到很多因素的影響，如受試者本身的因素、環境因素、疾病因素以及藥物因素等。不依從或依從性差，常導致脫落的發生，從而引起結果偏倚。本次調研即以脫落病例為基礎，尋找影響受試者依從性的因素。①受試者個人因素中，年齡大和外地受試者可能由于記憶力差或距離遠而造成依從性低。但受試者文化程度和既往臨床試驗經歷未發現與脫落有關，與以往結果有所出入，可能是本次調研試驗項目數量有限，或者脫落與依從性差并不完全等同，有待以受試者的依從性為指標進行深入研究。②環境因素中，我院門診受試者脫落率高于住院患者，主要原因可能是醫護人員直接督導的缺失。③疾病因素中，病情較重的受試者脫落率較高，可能是患者對試驗藥物期望較大，若服藥后癥狀無立即緩解或癥狀加重，就會對試驗藥物產生懷疑，從而抵觸試驗。但病情較輕的受試者也容易依從性差，如某些患者常自覺已康復而拒絕繼續服藥或回訪。④藥物因素中，不良反應未及時處理，易造成受試者對服藥的抗拒心理，導致依從性差。另外，我院受試者中口服藥物的脫落率最高，可能與其多為門診受試者有關。
3.2.2受試者依從性管理對策
我院通過本次調研識別可能發生不依從的各種潛在因素，并對受試者進行了貫穿全過程的依從性管理，具體措施如下：
3.2.2.1重視試驗早期受試者依從性管理
①篩選時進行依從性預評估：研究者應熟悉受試者脫落的常見因素，根據受試者的年齡、住址等基本信息，對其依從性進行初步評估，盡量選擇依從性佳的受試者。②充分的知情同意：充分地獲得知情同意可以幫助受試者正確理解臨床試驗的意義和目的，了解整個試驗，增加受試者完成試驗的信心，為后續訪視的良好依從性提供保證。③入組后依從性教育跟進：對存在依從性高危因素的受試者，要重點加強受試者及其家屬的交流，使其加強對藥物和治療的理解，明確表明依從性的重要性及其益處，并發動家屬監督。
3.2.2.2重視試驗進展各階段的細節管理
①建立受試者聯絡表，登記固話、手機、住址等信息，確保與受試者建立有效的溝通方式，防止其因移居或更換手機造成的失訪與脫落。②建立受試者隨訪卡，以其入組時間為基線制訂訪視時間表，由研究護士或CRC提醒受試者按時回訪。對未按時隨訪者，及時電話追蹤。對老年受試者及易忘事者注意增加提醒頻次。③建立愛心貼，愛心貼上注明受試者參加試驗概況、禁忌藥物，以及研究者或CRC的聯絡方式，貼在受試者的常用病歷上，一方面便于受試者在外院就診時提醒醫生避免使用試驗禁用藥物；另一方面，在研究者與受試者之間建立良性信息反饋途徑，增強了受試者主動參與試驗的熱情，提高受試者依從性。④建立用藥日記卡，主要針對門診口服或吸入試驗藥物，以訪視期為單位，要求受試者自行記錄服藥時間、藥物劑量、不良反應和合并用藥等，實現受試者的自我管理及自我監督。⑤堅持持續督導，每次訪視時，與受試者一同點藥，檢查用藥日記卡，了解受試者服藥情況，既可檢查受試者的依從性，又可強化依從性教育。
3.2.2.3重視配套的健康教育及咨詢服務
①各專業利用壁報欄廣泛開展健康教育，定期發放健康教育手冊，普及疾病防護知識，向受試者及家屬進行疾病知識、用藥方法、注意事項和日常生活管理方面的宣教，提高受試者及家屬對疾病及治療的認知水平。針對特殊的用藥群體，如老年受試者或理解能力差的受試者，應作為用藥教育的重點。②提供咨詢服務，受試者對于病情、治療或試驗藥物存在的不理解或錯誤認識，研究者應及時解答，不僅可以在醫患之間形成一個良好的信息反饋體系，而且可掌握患者病情的動態變化，使受試者在試驗過程中感到安全、放心和被重視，預防不依從的發生。尤其是針對不良反應，研究者除了及時處理外，還必須詳細解釋，爭取受試者的理解與合作，可減少不依從的發生。
3.3結論
國家食品藥品監督管理總局參照世界衛生組織要求和國際慣例建立了“藥物臨床試驗登記與信息公示平臺”（以下簡稱“信息平臺”），實施藥物臨床試驗登記與信息公示。凡獲國家藥品監督管理部門臨床試驗批件并在我國進行臨床試驗（含生物等效性試驗、PK試驗、I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期試驗等）的，均應登陸信息平臺，按要求進行臨床試驗登記與信息公示。
藥物臨床試驗登記與信息公示記錄將與藥品技術審評和監督檢查工作關聯。公眾可以通過信息平臺查詢在我國開展的藥物臨床試驗公示信息，了解并促進藥物臨床試驗規范化，發揮社會監督作用。
（浩 然）
老齡化致使癌癥發病率上升
“30年以來，中國癌癥發病率逐年上升，老齡化是主要因素，環境因素如污染等也對其有一定影響?！敝袊拱﹨f會理事長郝希山在第九屆河北省腫瘤學術大會上表示。
目前中國每年癌癥的發病率升高3%，主要由老齡化引起。62種惡性腫瘤中，大部分在60歲～70歲后高發。40歲年齡段中10萬人每年有70個腫瘤患者，50歲達到150人，70歲～80歲則高達1000多人。
郝希山說，中國癌癥發病情況比較特殊，肺癌、乳腺癌等發達國家發病率較高的病例逐年增長，胃癌、子宮癌等經濟欠發達地區常見的病例卻未退減。
當前癌癥已成為世界最嚴重的公共問題之一。據統計，受不良生活習慣、環境污染等因素影響，目前中國每年新發腫瘤病例312萬，平均每分鐘有6人被診斷為癌癥，每年因癌癥死亡病例達270萬，隨著社會老齡化、城鎮化進程的加速，預計今后中國腫瘤防控形式將更加嚴峻。 （陳 林）
高知人群易罹患老年癡呆
9月21日是世界阿爾茨海默病日。哈爾濱醫科大學附屬第二醫院神經內科四病房副主任、黑龍江省康復醫學會老年癡呆委員會委員岳衛東教授表示，過去普遍認為老年癡呆多發于“無社交、無知、無愛好”等“三無”人群中，但近年來臨床發現，很多過度勞累的高知人群也可能罹患老年癡呆。
岳衛東介紹，老年癡呆癥分為兩類，分別是以阿爾茨海默病為主的變性病癡呆以及血管病發病后的組織損傷為代表的血管性癡呆。阿爾茨海默病早期最典型的癥狀就是近期記憶損傷，遠期記憶力好，這就是很多早期老年癡呆的患者，反而對過去的事情記得很清楚，看起來“腦袋好使”。
醫生表示，近年來發現，很多高知人群用腦過度和不用腦都容易患老年癡呆。比較容易出現老年癡呆的高知人群普遍具有用腦過度、身心勞累、日夜趕工等特征。原因在于，判斷一個人是否思維敏捷要看其分泌乙酰膽堿這種神經遞質的能力。如果能夠瞬間大量分泌，說明人的神經網絡發達。過度勞累影響了乙酰膽堿的分泌，對身體是一種傷害。
醫生表示，相比而言，高知人群老年癡呆癥發病率較低，但發病更具隱蔽性。針對高知人群的老年癡呆癥狀應當與過去自身情況相比較作為診斷依據。（熊 琳）
三網融合提升網絡應用安全
中國疾病預防控制中心消息稱，自啟動公共衛生綜合應用信息化試點以來，探索建立了“政務網、商用專網、虛擬專網（VPN）”三網融合的公共衛生專用網絡架構，有效提升了網絡應用安全。
中國疾控中心以醫改信息化建設為契機，在我國東、中、西部各選擇一個省，建立省級、地市級兩級疾控數據分中心，應用國家統一標準的分布式業務系統，實現三級數據中心互聯互通，促進地方疾控工作數字化。
隨著三級平臺疾控公共衛生綜合應用試點工作的推進，按照中國疾控網絡“安全第一、統一規劃、分級建設、分級管理、資源共享”的建設原則，將疾控公共衛生三級平臺應用網絡打造成三網融合下的公共衛生專網。在安全共享的前提下，構建技術可靠、利于推廣、安全可行的公共衛生綜合信息傳輸網絡，支撐疾控各項業務信息系統的建設、應用與發展。 （李 奇）
60.4元
據中民慈善捐助信息中心的《2012年度中國慈善捐助報告》顯示，2012年，我國接收國內外社會各界的款物捐贈總額約817億元，比2011年下降3.31%，人均捐款60.4元。
500元
近日提交的《上海市軌道交通管理條例（修訂草案）》中首次出現了禁止在車廂飲食的規定。按照修訂草案修改稿，車廂內飲食與吸煙、隨地吐痰等行為一同被列入禁止行為，違反者將由軌交企業責令改正，處警告或者50元以上500元以下罰款。
41.6萬
數據顯示，2012年北京市常住人口達2069.3萬人，其中1297.5萬人有北京戶口；暫住人口則比上年減少41.6萬人。專家表示，北京生活成本高等因素，是導致暫住人口下降的主要原因。
91.8%
全球成人煙草調查中國報告指出，我國36.4%的吸煙者在過去一年內嘗試過戒煙，但其中91.8%的未接受過戒煙服務。
27.8%
衛生計生委近日公布的數據顯示，我國6月齡以下兒童純母乳喂養率為27.8%，遠低于規定的50%喂養率目標。
224條
調查研究顯示，現代人墜入愛河，平均只需要224條微博、163條短信、37封電子郵件和30通電話就夠了。
該功能模塊嵌套于目前本院的門診醫生工作站、住院醫生工作站。具體流程設計：藥物、材料入庫申請醫生輸入藥試號申請藥物或材料打印申請單憑單據到科教處領藥物或材料科教處負責人員核對申請單和電腦申請進行出庫確認申請單醫生和科教處雙方簽字確認留存。說明：此流程不針對具體藥試者獨立申請，以藥試號關聯藥物和材料及申請醫生。即本醫生只能申請自己藥試號的藥物和材料。申請未確認的先進行庫存數量鎖定，經確認后方減少庫存。未確認的申請生有權刪除，一旦確認后不可修改和刪除。0庫存的不予申請。
2藥物發放
該功能模塊嵌套于目前本院的門診醫生工作站、住院醫生工作站。具體流程設計：醫生根據申領的藥物或材料形成自己的庫存選擇藥試人員進行發放申請打印發放清單受試者簽字確認。說明：此功能涉及到具體受試者，需針對受試者進行出庫操作。出庫后需打印清單，受試者需簽字。
3檢查電子申請
該功能模塊嵌套于目前本院的門診醫生工作站、住院醫生工作站。由于受試者可能是在院病人或健康志愿者，所以•藥物與臨床•*通訊作者：董瑞國，教授，碩士生導師，信息中心主任該功能嵌套于門診醫生工作站和住院醫生工作站。具體流程：a、門診流程：門診服務臺辦卡建檔進入門診醫生站輸入藥試號進入開單界面刷卡調入受試者信息開具檢查單打印申請單憑申請單前去檢查與檢查科室電子申請接口說明：檢查項目按照科室維護，采用樹形結構顯示，勾選開單。同時，根據藥試號分別維護該藥試號所對應的檢查項目。受試者需要一次建檔，無需掛號和重復建檔。醫生一旦申請過一次，即可根據歷史申請調入受試者信息，方便快捷。b、住院流程：此類受試者為在院人員，基本信息從HIS直接調入，無需登記，其他操作均同門診受試者相同，不再贅述。
4檢驗電子申請與部分儀器實現雙向通訊
此類申請情況與檢查申請相同，具體流程不再贅述，只說與檢查的不同點。由于本院部分儀器實現雙向通訊，如生化儀器、免疫儀器。因此，藥物申請檢驗項目采用條碼模式。本院條碼采用預制條碼模式，因此，醫生申請后采樣前需進行試管關聯操作。具體模式又分為門診關聯和住院關聯：a、門診關聯：醫生申請后，受試者到醫院采血中心，采血中心刷卡調入申請信息，進行條碼記錄的生成，掃入試管條碼進行關聯。b、住院關聯：醫生申請后，進入嵌套于住院醫生站的條碼生成關聯模塊，進行條碼生成，掃入試管條碼進行關聯。本院目前檢驗項目采用套餐方式申請，藥試申請并非按照套餐方式，因此，在維護檢驗申請項目時，增加到具體檢驗小項的維護。如：腎功能項目包括三個小項，但藥物試驗也許只做其中一項，這就需要在維護的時候到小項。條碼關聯的時候，需要進行申請項目與化驗項目的轉換。具體的說：申請小項為具體的收費項目，LIS系統的化驗項目并不是收費項目，需要進行項目的對照。這樣儀器在接收條碼的時候，會識別條碼，找到化驗項目進行檢驗，實現儀器的雙向通訊?；瀳蟾娼Y果審核后，醫生可在醫生站報告查詢系統中進行打印?？平烫幑芾砣藛T亦可通過LIS報告查詢系統查詢打印報告，做到有效監管。
5總結
