時間：2023-03-02 15:06:39
序論：在您撰寫造價師學習計劃時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
備考前首先要對造價工程師考試有個深入的了解，熟知考試科目，考試設四個科目。具體是：《工程造價管理基礎理論與相關法規》、《工程造價計價與控制》、《建設工程技術與計量》(本科目分土建和安裝兩個專業，考生可任選其一)、《工程造價案例分析》。其中，《工程造價案例分析》為主觀題，在答題紙上作答;其余3科均為客觀題，在答題卡上作答?？荚嚪?個半天進行，《工程造價管理相關知識》和《建設工程技術與計量》的考試時間均為兩個半小時;《工程造價計價與控制》的考試時間為3個小時; 《工程造價案例分析》的考試時間為4個小時。
了解考試科目后，就是對教材的精選，由于考試剛剛結束，教材的選擇應該是以XX年為主，考試大綱估計今年也不會有太大的改變，預計XX年造價工程師考試會繼續沿用13的大綱要求。所以考生朋友們可以借助XX年考綱要求進行復習。第一輪的復習要求精、準、全，切忌走馬觀花，爭取不漏知識點仔仔細細地學習一遍，可以邊學邊做練習題，以此來檢測自己對每一章節的復習結果。建議考生邊學邊做筆記，為后一輪的復習提供資料。這個時間段可能相對較長一些，考生千萬不要著急，腳踏實地穩穩當當的學習，打下一個堅實的基礎。
第二階段 吃透知識點，分清重點、難點
通過第一階段的復習，考生對各科的教材內容都有了詳細的了解，接下來就到了深加工知識點的階段了，在熟悉的基礎上進行理解，使之成為自己的東西?？梢愿鶕荚嚧缶V和整理的筆記對考試點進行細致研究，也可以通過做強化題的方式來加深對知識的理解。需要特別提醒的是對易錯、容易混淆的知識點要強化加深記憶，在理解的基礎上理清思路。
第三階段 模擬題沖刺提高(考前一至二個月)
這個時候，考生們對各章節知識點的掌握得情況基本定型，接下來需要做的就是沖刺拔高階段，通過做一些模擬題、預測題、真題等，來檢驗自己對知識點的掌握程度從而進行查漏補缺。通過做題還可以鍛煉自己的答題技巧，避免失誤。
【關鍵詞】 皂苷 抗腫瘤 溶血
【Abstract】 Objective To investigate the antineoplastic activity and blood cell haemolysis test on saponin. Methods The OD405 value of cell was detected after saponin treatment by the acid phosphatase assay (APA). The safety of saponin was examined by haemolysis and blood cell agglutination tests.Results The saponin significantly inhibited proliferation of BEL7402 cells. Apparent difference in OD405 value was detected after BEL7402 cells had been exposed to the saponin for 72 hours compared with control group（P＜0.05）. It was proved that 100μg·ml-1 saponin caused no haemolysis and blood cell agglutination in vitro.Conclusion The saponin I1 has concentrationdependent antineoplastic activity on human hepatocarcinoma cells. The safety of saponin was better in vitro.
【Key words】 saponin，antineoplastic， haemolysis
皂苷是廣泛存在于高等植物和某些低等動物中的一類具有廣泛藥理活性的三萜及甾體的糖綴合物，很多中草藥的主要活性成分都是皂苷類化合物。近年來隨著分離提取技術的不斷發展，多種薯蕷皂苷被分離出來，并不斷發現其新的生物活性，特別是在抗腫瘤、免疫調節、干預細胞信號轉導、抗炎、降血脂、抗艾滋病等方面的作用引起了人們的重視［1，2］。紫花茄皂苷是根據從紫花茄中分離出的甾體皂苷化學合成的薯蕷皂苷［3］，具有較強的抗腫瘤活性。我們的研究表明紫花茄皂苷可以誘導肝癌細胞凋亡［4］，在肝病用藥中很有前途。本研究對紫花茄皂苷進行體外抗腫瘤及溶血性實驗，結果報道如下。
1 材料與方法
1.1 主要試劑及儀器 RPMI1640培養基購自Gibco BRL公司。DHanks 液，PBS緩沖液，0.1%EDTA溶液等均按常規配制［5，6］，新生牛血清（黑龍江省同江市江海生物公司），二氧化碳培養箱（Hereus公司)，96孔細胞培養板（Nunc公司），EL311酶標免疫檢測儀（BioTek公司），相差倒置顯微鏡（Olympus）。
1.2 實驗動物 新西蘭大白兔，雄性，體重2.5 kg，由濱州醫學院實驗動物中心提供。
1.3 藥物及配制 紫花茄皂苷I1由中國科學院生態研究環境中心生物技術室提供。以二甲基亞砜（DMSO）溶解后用生理鹽水稀釋至100 μg/ml，其中DMSO濃度為0.1％。
1.4 2%紅細胞懸液的制備 取10 ml新鮮新西蘭兔血，滴入含2500 IU肝素鈉的離心管中，加入10 ml生理鹽水，搖勻后2 500 r/min離心5 min，傾去上清液，再加生理鹽水混合離心，反復洗4 次，最后一遍用巴比妥鈉緩沖液洗至上清液呈無色透明，然后將所得紅細胞用巴比妥鈉緩沖液稀釋成紅細胞壓積百分比為2%的紅血細胞混懸液。
1.5 酸性磷酸酶法（acid phosphatase assay， APA）［7］檢測細胞存活率 取對數生長期細胞，消化后制成細胞懸液，按1×103/孔的密度接種于96孔板。培養24 h后，實驗組加入先用二甲基亞砜（DMSO）溶解、再經RPMI1640培養液稀釋至終濃度為1～10 μg·ml-1的皂苷；空白對照組加入RPMI1640培養液；溶劑對照組加入經同樣稀釋的溶劑，含0.01%～0.1%DMSO。實驗中每個濃度設8個平行孔，作用72 h后用APA法經EL311酶聯免疫檢測儀在405 nm波長處測定吸光度OD值，空白孔調零，實驗重復三次，取平均值。
1.6 溶血性實驗［8，9］ 在2 %的兔紅血細胞混懸液中，分別加入不同體積的100 μg·ml-1的皂苷Ⅰ1，輕輕搖勻置37℃水浴中保溫1 h后，2000 r/min離心5 min，每管取上清100 μl，經EL311酶聯免疫檢測儀于波長405 nm測量吸光度。第6組不加皂苷， 作為空白陰性對照；第7組不加皂苷并用蒸餾水代替巴比妥鈉緩沖液，作為充分溶血陽性對照（表1）?？瞻捉M調零，每組設3個平行孔，計算吸光度平均值。實驗重復三次，取平均值。
根據吸光度平均值按下式計算相對溶血率：
相對溶血率＝OD實驗組/ OD陽性對照×100％。 表1 各實驗組配比量表
1.7 統計學方法 所得數據以均數±標準差表示，采用SPSS 10.0統計分析軟件包分析統計學差異。
2 結果
2.1 紫花茄皂苷的體外抗腫瘤作用 不同濃度的紫花茄皂苷I1作用于BEL7402細胞72 h后，APA法測定結果如表2， 實驗表明，加藥組從2.0 μg·ml-1起，與對照組的OD405比較，即有顯著性差異(P＜0.05)，而且隨著皂苷濃度的增加抗腫瘤作用也增加， 呈劑量依賴性。 表2 紫花茄皂苷I1對BEL7402細胞抗腫瘤作用 注：與空白對照比較， *P＜0.05，P＜0.001
2.2 溶血性試驗評價 實驗結果見表3，不同體積的100 μg·ml-1的皂苷Ⅰ1作用于新鮮兔血后，根據公式計算出1、2、3組的溶血率均小于5%，表明100 μg·ml-1的皂苷Ⅰ1體外溶血實驗，不引起紅細胞的明顯凝集和溶血，安全性較好。
轉貼于
3 討論
惡性腫瘤或癌癥是目前威脅人類生命和健康的嚴重疾病之一，與心血管病、糖尿病并稱為現代社會的三大殺手，給人類的身心健康帶來巨大的損害。尋找有效的抗腫瘤方法具有強烈的社會需求，是多年來世界各國學者面臨的重大課題，并已取得大量成果。但目前一個重要的問題是，大部分治療腫瘤的方法給患者，尤其是晚期患者帶來的創傷過大。表3 皂苷Ⅰ1的溶血實驗無論是手術還是放、化療，其痛苦和代價有時不呰于腫瘤本身。大量研究結果表明，植物來源的抗腫瘤藥具有種類多、毒副作用小、不良反應少的特點。因此，從植物中尋找高效的抗腫瘤藥物已成為一種新的研究思路。
本文利用APA法，以抑制腫瘤細胞增殖為活性指標，對紫花茄皂苷進行活性篩選，確定出一些有較好生物活性和穩定性，具有深入研究價值的結構，對其進行深入研究。本實驗觀察了不同劑量的紫花茄皂苷I1對人肝癌BEL7402細胞的抗腫瘤作用。將BEL7402細胞與不同濃度的紫花茄皂苷共同孵育72h后測定各組吸光度值，結果表明紫花茄皂苷I1能明顯抑制體外培養的BEL7402細胞的生長(P＜0.05)， 并呈濃度依賴性。提示皂苷I1對BEL7402細胞具有明顯的體外抗腫瘤作用。
采用《中國藥典 》2005版中藥安全性檢查法應用指導原則“溶血與凝聚檢查法”，參照國家食品藥品監督管理局制定《化學藥物刺激性、過敏性和溶 血性研究技術指導原則 》相關內容進行皂苷的體外安全性評價。體外溶血實驗顯示皂苷不引起兔紅血細胞的溶血與凝集，安全性較好，有望成為臨床上的抗癌新藥。
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【關鍵詞】意象化思維 造型基礎 教學范式 效果評價體系
【中圖分類號】G71 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2015）06-0243-01
一、教學范式和評價體系現狀分析
教學范式是指人們對教學這一特殊現象和復雜活動的最基本理解或基本看法。從當代西方教學范式研究的主要成果來看，主要有藝術范式、科學范式、系統范式、能技范式和反思范式等五種，我國較為成型的教學范式主要是10+35模式、271模式、循環大課堂、自學/交流、大單元教學、整體教學系統、自主式開放型課堂、網絡環境下的自主課堂以及五環大課堂等。
二、意象化思維理論研究
意象思維方式亦稱為象征，是用某種具體的形象的東西來說明某種抽象的觀念或原則，是一種由具體到抽象的飛躍。中國傳統意象思維的優點是富于靈感，帶有跳躍性和創造性，但它的缺點是不夠嚴密、精確，缺乏科學性。從這種思維可以明白為什么中國古人長于文學藝術的創造，而乏于科學技術的創新。
鑒于西方后現代的實驗性理念和人文化精神，我國當代的很多藝術教育家相應地進行了一系列的轉化，將造型基礎分化出研究性素描、表現性素描、印象性素描、實驗性素描、設計色彩、裝飾色彩、歸納性色彩等多個概念，呈現出各種紛繁的樣式。
三、意象化思維教學范式的建立
1.構建“物象――心象”觀察體驗模式。從“物象”到“心象”的過程主要體現的是科學的觀察方式和邏輯思維理解方式?？茖W觀察是對事物外在與本質進行理性思考和概念加工，遵循理性邏輯，力圖達到對事物的科學認識。這是感知層面，教師通過鑒賞、解讀、示范等方法讓學生體驗造型的魅力，并形成對較高水平藝術作品的判斷與體味；邏輯理解是以推理為表征的形象表達，必須借助于概念、判斷、推理的思維方式來表達思想、觀點、主張。
2.構建“心象――意象”思維表現模式。從“心象”到“意象”的過程主要運用的是心理思維方式和意象化表達手段。心理思維所包含的思維形式集中在直覺、頓悟、靈感方面，可以說心象是散亂的、無序的，必須進行提煉及概括，通過演繹、歸納、類比等方式來梳理和表達。因此學生們平時對于哲學、文學、倫理學等相關學科知識積累的重要性就顯得非常突出了。
四、意象化思維教學范式效果評價體系建立
1.建立多類型的評價指標體系
《造型基礎》強調實踐技能的同時非常重視創造性思維的培養。課堂必須是一個開放的過程，整個教學過程應該是比較自由的，互動的過程，太多的約束會扼殺教師的教學激情，創造力與個性發揮，藝術設計領域沒有絕對的對與錯之分，教師與學生的觀點碰撞會激發出更多的設計靈感，因此，教學評價指標設定不宜過度細化，應該以定性評價為主，給予教師充分的包容和教學自。
2.促進教師成長和學科發展
教學評價應該始終具有積極正面的意義，通過對教師的課堂教學進行點評、討論、反思，形成良好的教學風氣，充分挖掘教師的潛能，并且要鼓勵教師大膽嘗試，允許犯錯誤，不怕犯錯誤，盡可能讓教師的才華得以施展，盡可能讓被評教師的教學技能和水平得到長足提高。
3.學生作品的互動性評價
對于教學效果的評價應該是多元的、互動的。教師不再成為唯一的評判者，而只在評價過程中發揮調節與組織的作用。做到師評、自評、互評相結合。師評做到既重視結果的評價，更加重視過程的評價，更多關注學生在繪畫表現過程中的審美情趣、構思創意、探索能力等方面的綜合評價；自評是學生挖掘自己設計思維的過程，對自己的作品進行剖析，有利于學生提高學習主動性，提高語言表達能力，發展邏輯思維，同時讓教師了解學生的思維方向與對知識的理解情況，有利于教師給予更符合個人風格發展方向的有效引導。
綜上所述，高職《造型基礎》意象化思維教學范式需要重視學生閱歷、文化和眼界的積累。其宗旨意在啟發和引導學生如何認識、組構、創想、表現形體，在這種思維模式定位下，立足于傳統審美情結，以個體感知為主體，意象化審美為依托，創造性的訓練學生的觀察能力、認知能力、概括能力、把握能力以及審美能力，以求改變被誤讀了近百年的學院式造型基礎理念。在此基礎上的效果評價體系有助于教師改進教學方法，更新教學觀念和手段，也有助于學生提高自身藝術修養和創新能力。
參考文獻：
[摘要]位于
從華嚴洞石窟造像的整體氣勢來看，體現了宏大威嚴的壯美。華嚴洞石窟造像是安岳造像窟中最大的、保存較完好的洞窟。華嚴洞的毗盧舍那佛、文殊菩薩、普賢菩薩合稱華嚴三圣(圖1)?！度A嚴經》把普賢和文殊作為佛的脅侍。普賢和文殊都是
華嚴洞的大般若洞則為儒釋道三教合龕(圖3)的代表。大般若洞高4.7米，寬深各約5米，洞頂有一個直徑約為2.2米的“y”字，現該字尚無令人信服的注音和釋義。洞中正壁鑿2米多高的釋迦牟尼佛像，頭著螺髻，身著袈裟，體態豐滿，雙目微睜。左右兩側分別刻著孔子(儒家創始人)和老子(道教創始人)的坐像，高約70公分。洞左右壁共分三層造像，上立十童子，中刻持者，二十四諸天，下刻十八羅漢。這三層姿態性格各一的人物，古匠藝術家把三教合一并重，把復雜的宗教歷史文化景觀表現得淋漓盡致。儒釋道三教合龕體現了我國儒釋道不斷融合的獨特文化特點。安岳石窟刻畫了四川民間宗教信仰變化、發展的歷程，這為研究
(二)安岳華嚴洞石窟造像藝術體現的歷史社會價值
【關鍵詞】復方青黛片;全反式維甲酸;聯合化療;急性早幼粒細胞白血病
【中圖分類號】R733.71【文獻標識碼】A【文章編號】1008-6455（2011）04-0047-02
急性早幼粒細胞白血?。ˋPL）是具有生物學和臨床特點的一種特殊類型白血病，APL是起源于造血干細胞的克隆性疾病，其有特性染色體異位，即t（15，17）、（q22，q21）,融合基因為PML－RARa。表現為骨髓中異常的早幼粒細胞大量增生≥30%（非紅系細胞中），使正常細胞造血受抑制，并可造成器官和組織的浸潤。其臨床特點，除有發熱、貧血、浸潤等急性白血病的癥狀外，常伴凝血功能障礙，表現為彌散性血管內凝血（DIC）,預后兇險。近年來應用聯合化療、全反式維甲酸和砷劑治療APL已取得巨大成功，現就我院自1984年1月－2010年12月收治的170例APL以聯合化療、全反式維甲酸和復方青黛片分別治療，取得不同結果，現報道如下：
1 材料與方法
1.1 臨床資料：170例患者均來自我院1984年1月至2010年12月門診和住院病人。其中男96例，女84例，年齡8－58歲，中位年齡29.4歲。診斷及療效標準參考張之南主編《血液病診斷及療效標準》。三組在一般資料、臨床特征、治療前實驗室檢查等方面指標差異無顯著性。
1.2 治療方法:分為誘導緩解（CR前）和鞏固維持治療（CR后）兩個階段。
1.2.1 誘導緩解：包括化療組（HOAP方案化療一周）30例，維甲酸組（40－60mg/d，直至緩解）100例，復方青黛片組（初服量15片/d，一周后增至30片/d，直至緩解）70例。
1.2.2 鞏固維持治療：在獲得完全緩解后，化療組予DA、HA、EA和MA等方案化療，按第一年1次/1月，第二年1次/2月，第三年1次/3月方法，直至復發。維甲酸組予化療與維甲酸交替序貫治療，采用（國內常用的方案與劑量）DA、HA、EA和MA與維甲酸交替序貫治療，化療間歇期第一年為1－1.5月，第二年2－3月，第三年為6月，直至復發。復方青黛片組予化療與復方青黛片交替治療，采用患者完全緩解后即用化療（DA、HA、EA或MA）鞏固治療，化療間歇1月后，應用復方青黛片30片/日，連服30天，再間歇1月后給予化療，此后繼續交替治療，間歇期第一年為1－1.5月，第二年2－3月，第三年為6月，直至復發。
1.2.3 中樞神經系統白血病預防：完全緩解后每月給予氨甲喋呤10mg＋地塞米松5mg鞘內注射1次，共6－8次。
1.2.4 對癥治療：酌情給予抗感染及止血治療；確診彌散性血管內凝血（DIC）者，配合小劑量肝素治療，輸注血小板及血漿。
2 結果
2.1 急性白血病完全緩解率：見表1。
表1 采用不同誘導緩解治療方法的緩解情況
注：維甲酸治療組中包括化療未緩解及緩解后予化療鞏固治療復發12例，治療后緩解7例；復方青黛片組中包括維甲酸治療未緩解或緩解后復發病歷8例，治療后緩解6例。
2.2 緩解期與生存期：化療組17例完全緩解患者，采用聯合化療鞏固維持治療，中位CR期為12個月（3月－38月），目前無存活病例，生存期>1年者8例，>2年者5例，>3年者1例。維甲酸組79例完全緩解患者，采用維甲酸與化療交替序貫鞏固維持治療，中位CR期為36個月（8月－108月），生存期>1年66例，>2年者55例，>3年者49例。目前仍有16例存活。復方青黛片組65例完全緩解患者，采用化療與復方青黛片交替鞏固維持治療，中位CR期為32個月（2月－76月），生存期>1年62例，>2年者59例，>3年者49例。目前仍有12例存活。
2.3 對化療未緩解及緩解后予化療鞏固治療復發12例，予維甲酸誘導治療后緩解7例（58%）；對維甲酸治療未緩解或緩解后復發病歷8例，予復方青黛片治療后緩解6例（75%）。
2.4 毒副作用：見表2。復方青黛片組在誘導治療過程中早期出現輕度胃腸道反應，以納差，腹脹為主，輕度肝腎功能異常，予對癥治療后好轉，均未影響治療。該組院內感染的發生率12.8%，明顯低于化療組（73.3%）及維甲酸組（30.0%），該組在治療期間DIC發生率7.1%，明顯低于化療組（90.0%）及維甲酸組（15.0%），治療期間無骨髓抑制，且不會發生高白細胞綜合征。長期應用患者可有顏面及下肢水腫及皮膚色素沉著。維甲酸在誘導治療過程中的維甲酸綜合征和白細胞增多癥發生率高分別為15.2%和81.3%，且為誘導初期死亡的主要因素。聯合化療組在誘導治療過程中的彌散性血管內凝血（DIC）（90%）及化療后骨髓抑制期易致感染為化療后死亡的主要因素。這些嚴重毒副作用在復方青黛片治療組均未見到。
表2 采用不同誘導緩解治療方法的毒副作用（%）
3 討論
既往認為急性早幼粒細胞白血病緩解率低，易復發，彌散性血管內凝血發生率高，起病兇險。在急性早幼粒細胞白血病治療過程中經歷聯合化療，全反式維甲酸及砷劑誘導分化3個階段。聯合化療使該病的緩解率明顯提高，但在誘導緩解過程中易出現DIC及嚴重的骨髓抑制，而并發廣泛性出血及敗血癥導致患者死亡，且患者長期生存率仍低[1]。全反式維甲酸在誘導緩解該病中取得很高的緩解率，且治療過程中原有DIC的患者減輕而恢復，無DIC的患者則減少甚至不發生DIC，在國際上已得到認可[2]。但維甲酸治療相關毒副作用較大，主要是誘導治療過程中的維甲酸綜合征和白細胞增多癥發生率高，且為誘導初期死亡的主要因素[3,4]。本組結果顯示維甲酸綜合征和白細胞增多癥發生率分別為15.2%和81.3%，亦得到證實。復方青黛片是一種復方制劑，主要有青黛、太子參、黨參、雄黃、青黛等中藥組成，關鍵藥物是雄黃，主要成分二硫化二砷，具有誘導白血病細胞NH4及HL－60細胞的凋亡作用，加用青黛使作用加強，具有高緩解率，低毒性等優點[5,6]。大量研究表明，其療效優于化療及全反式維甲酸，并且對復發及難治耐藥的急性早幼粒細胞白血病仍有較高的緩解率[7]。
我們就急性早幼粒細胞白血病三種治療方法進行療效觀察及對比研究，大量結果顯示：復方青黛片治療組的完全緩解率優于聯合化療及維甲酸治療組，分別為93%,56.6%和79%；復方青黛片治療組與維甲酸治療組在緩解期及生存期無統計學差異；對維甲酸治療未緩解或緩解后復發病歷8例，予復方青黛片治療后緩解6例（75%），說明二者之間無交叉耐藥性。復方青黛片治療組治療過程中毒副作用輕微且大多均為可逆性。
綜上所述，復方青黛片與維甲酸在治療急性早幼粒細胞白血病過程中與聯合化療相比均有可靠的臨床療效，但復方青黛片治療組有更高的緩解率，且對復發病例療效肯定，臨床緩解期及生存期均不低于維甲酸治療組，采用復方青黛片與化療交替維持治療，可以減少化療次數及化療的毒副作用。維甲酸誘導治療過程中的維甲酸綜合征和白細胞增多癥發生率高，且對維甲酸耐藥的病例無效?？梢钥闯觯兴帍头角圜炱瑸槟壳爸委烝PL較合理而有效的治療方法，值得臨床推廣。
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急性早幼粒細胞性白血病（APL）是起病兇險部分患者可以治愈的一種白血病亞型，全反氏維甲酸（ATRA）或三氧化二砷（As2O3）的臨床應用，使APL患者的早期死亡率明顯降低，完全緩解率（CR）顯著提高。大宗病例的研究結果顯示ATRA合用或不合用化療的CR率已高達92％～95％。五年存活率已達60％～70％。但以上治療方案都未能根除APL白血病細胞克隆，仍有60％左右患者最終復發。如何發揮現有藥物的作用，提高緩解率和長期生存率，是醫務人員關注的問題。2002年以來，我們采取ATRA、聯合As2O3及聯合細胞毒藥物治療APL12例，取得了良好的效果，現報告如下：
1 病例與方法
①病例資料 我院自2002年4月～2006年4月收治初發APL患者12例，全部符合FAB協作組急性白血病APL的診斷；均經骨髓穿刺確診。其中男8例，女4例，年齡12～60歲，平均36歲。
②方法 所有患者一經確診即給予ATRA25mg～40mg•m-2•d-1口服直至CR。開始治療時注意有無凝血功能異常，及時監測凝血指標并給予相應處理，每1～3天復查血常規，觀察患者有無ATRA相關反應，每周復查肝、腎功能。治療過程中若凝血功能正常，外周血白細胞＞10×109/L加用羥基脲1～3g/d口服或標準DA（柔紅霉素40～60mg/d，阿糖胞苷150～200mg/d）方案或HA（高三尖杉酯堿2mg/d，阿糖胞苷100mg/d）方案聯合化療，白細胞＜4.0×109/L時?；?。CR后DA（柔紅霉素、阿糖胞苷）、MA（米托蒽醌、阿糖胞苷）、AA（阿克拉霉素、阿糖胞苷）、EA（足葉乙甙、阿糖胞苷）、HA（三尖杉酯堿、阿糖胞苷、）、HD/ID-Ara―C等方案序貫化療。第1年每月化療一次，第2年每2個月化療一次。第3年每3個月化療一次，第1~3年每個病人用2~3個療程三氧化二砷（AS2O3）10mg/d，15~28天，化療間歇期加用ATRA20~40mg/d，分次口服，每次服用7~15天。CR后所有患者間斷進行鞘內注射（甲氨蝶呤+阿糖胞苷+地塞米松）6~8次，預防中樞神經系統白血?。–NSL），如果合并CNSL每周2~3次鞘內注射，直至腦脊液正常后再鞏固6~8次。
2 結果
① 療效
2例患者在入院后的第2天因顱內出血搶救無效死亡，其余9例患者均獲得CR，CR率91.6%，獲得CR的時間21~28天。
② 白細胞變化
8例患者初治時WBC＜10×109/L，其中6例（75%）患者在治療過程中出現白細胞升高至25×109/L，最高達98×109/L，白細胞開始增高的時間為治療第3~8天，達到高峰的時間為治療第5~15天，使用羥基脲或聯合化療白細胞降至正常的時間為3~10天。
③ 不良反應
12例患者出現不同程度的口鼻干燥和頭痛、發熱等癥狀，對癥處理后減輕，1例出現嚴重的陰囊潰瘍并結痂，停藥后恢復。1例出現維甲酸綜合征，給地塞米松后能耐受繼續服用至緩解。
④ 出凝血變化
9例（75%）患者初發時伴有凝血功能異常及明顯出血傾向，表現為PT、APTT、TT延長，3P試驗陽性，Fg減少，陰道、皮膚黏膜及眼底出血，均在治療1周內恢復正常。其中1例治療第9天合并顱內多發血腫，5次出現腦疝搶救成功存活至今。
3 討論
自從1986年及1992年我國先后應用ATRA和AS2O3 治療APL以來，APL的完全緩解率（CR）率已達85~90%。研究結果顯示5年生存率可達70%左右。動物實驗證明ATRA和砷劑聯合應用可以根除白血病細胞克隆。二者聯合應用對ATRA耐藥患者的療效比單用要好。
ATRA治療APL可獲得80~90%的完全緩解率。其主要作用機制是引起PML/RARα融合蛋白降解，誘導細胞分化。與細胞毒藥物相比，ATRA能改善APL患者的凝血障礙而不引起骨髓抑制。但ATRA可能引起藥物相關綜合征，單用ATRA進行維持治療常常引起APL復發，長期生存率不理想。AS2O3治療APL，CR率87.9%，3年復發率為26.7%，5年生存率90%，7年生存率70%。研究證明AS2O3治療機制是誘導APL 細胞分化、凋亡及殺滅，抑制白血病細胞增生等綜合作用。研究還證明AS2O3不但能誘導初治APL取得CR，同時也可誘導經細胞毒藥物、ATRA等治療后復發的患者，且可達90%左右的CR率。這種作用對APL有重要意義，并且為兩種藥物聯合應用提供了基礎。
多種藥物聯合應用能否獲得既能提高療效又能降低毒性的作用，國內專家認為對于初治的APL ，無論是應用AS2O3還是ATRA或加化療，作為誘導及鞏固治療都有長期存活的可能。AS2O3與ATRA無交叉耐藥性，因此初治時選用AS2O3或ATRA加化療誘導和鞏固治療，等復發或產生耐藥性時，再用ATRA加化療/或AS2O3，即可能獲得兩倍的長期生存或治愈。文獻報道在緩解后治療中是否加用AS2O3，則對遠期預后有明顯差異；加用組3年、5年CCR分別為69.2%和50.0%，明顯好于不加AS2O3組，并可使單類藥物的用量明顯減少，降低了各類藥物的副作用。國內部分專家不主張在誘導期間聯合應用ATRA和AS2O3，但在緩解后的綜合治療中應及時使用AS2O3，與ATRA和化療藥物一起組成序貫交替方案，作為一個重要鞏固治療手段，有可能延長APL患者CR期，爭取達到治愈。
參考文獻
[1] 張之南，沈悌，主編.血液病診斷及療效標準[M].第2版.北京：科學技術出版社.1998，174.
[2] 孫關林，黃水光，常曉芬.等.全反氏維甲酸治療544例急性早幼粒細胞白血病的臨床研究[J].中華血液學雜志，1992，12（2）：135～137.
【關鍵詞】 急性白血病;早幼粒細胞;維甲酸;三氧化二砷;護理
急性早幼粒細胞白血病(APL)為急性白血病的一種特殊類型,占成人急性髓系白血病的10% ~15%,臨床以嚴重出血為特征,曾是急性白血病最易致死亞型。自從1986年及1992年我國先后應用全反式維甲酸(ATRA)和三氧化二砷(As2O3)治療急性早幼粒細胞白血病(APL)以來,APL的完全緩解率(CR)已達85%~90%。觀察了大量病例研究結果顯示,ATRA合用或不合用化療的CR率已高達92%~95%,5年存活率已達60%~70%[1]。但以上治療方案都未能根除APL白血病細胞克隆。我科從2010年1月至2012年1月采用ATRA聯合As2O3治療急性早幼粒細胞白血病24例,現報道如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料 APL患者24例均為本科住院患者,經骨髓形態學及組織化學染色檢查確診,符合血液病診斷標準[2]。其中初治22例,復發2例;男14例,女10例;年齡16~60歲。所有患者按FAB分型均為M3a。發病時血常規:白細胞0.41~8.26×109/L,血紅蛋白50~116 g/L,血小板7~76×109/L,骨髓異常早幼粒細胞比例0.58~0.96。6例患者合并凝血異常, 4例患者治療前已有感染發熱,所有患者治療前無肝腎功能及心電圖異常。
1.2 治療方法 ATRA 25 mg/m2d分2~3次口服;As2O30·1%注射液10 ml加入0.9%氯化鈉注射液500 ml靜脈滴注,維持3~4 h,同時應用保肝藥,直至完全緩解。治療過程中監測血常規及凝血指標,當白細胞>10×109/L時,加用柔紅霉素30~40 mg/m2d連用3 d;血紅蛋白
1.3 療效判斷標準 根據張之南主編《血液病診斷及療效標準》進行評價[2]。
2 結果
2.1 療效 24例患者22例獲得CR,其中2例為經ATRA治療后復發患者。1例于治療第4天因腦出血死亡。22例患者獲得完全緩解時間為23~33d,平均28.5d。
2.2 白細胞變化 18例(75%)在治療中WBC升至10×109/L以上,最高達22.6×109/L。WBC開始增高的時間為第2~16天,平均10.2 d。加用化療后WBC
2.3 不良反應 6例(25%)患者在治療中出現肝功能異常,2例(8.3%)ALT高達423 U/L。出現肝功能異常的平均時間為治療第13.2天(第6~18天)。ALT在As2O3減半量或停藥并靜脈滴注保肝藥后多在1周內恢復正常。3例(12.5%)患者在口服ATRA 3 d后出現頭痛。70%患者有口唇干燥,均無潰瘍。消化道反應6例(25%)，1例(4.2%)死亡。
2.4 出、凝血改變 7例(29.1%)患者初發時伴有凝血功能異常,表現為PT、APTT、TT延長、D-二聚體(+)、FIB減少,均在治療第1~7天(平均第5.6天)時恢復正常。2例(8.3%)出現牙齦滲血、皮膚大片瘀斑，經治療后癥狀緩解。1例(4.2%)患者As2O3治療1周內因血小板減少，頭痛并發顱內出血死亡。
3 護理
3.1 心理護理 向患者講解三氧化二砷治療白血病的優點及可能出現毒性反應,指導患者學習防止毒副反應的方法和自我護理注意點,使患者有充分思想準備和心理調試能力,正確對待不適。讓患者認識到化療藥物產生副作用同時,已對腫瘤細胞起到殺傷和抑制作用。使用鼓勵性語言,以增強患者治療信心,減少或消除恐懼心理。
