時間：2023-03-01 16:33:31
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居家護理發展不均衡，管理制度不規范：我國大陸地區的居家護理仍處于初級發展階段，各地市都處于對居家護理的探索狀態，尚未形成規范的管理制度，家庭護理服務市場比較混亂。目前大陸地區開展的居家護理服務主要有2種方式：①由社區衛生服務中心的護士為患者提供一般常見病的居家護理服務；②通過醫院為出院患者提供延續性的護理服務，包括飲食、運動、藥物及?？谱o理指導，但惠及人群有限，患者仍需定期到醫院［2］。中國港臺地區的居家護理服務受國外影響，發展較為完善。中國臺灣自20世紀70年代開始實行居家護理，目前已形成由政府、非營利機構、營利機構和社區共同構成的較為完善的多元化服務體系［8］。中國臺灣的居家護理是由專業的醫師及居家護師構成有組織、有系統的醫療服務團隊，為個體提供合適與階段性的居家護理。服務對象包括出院后仍需繼續照顧的患者，長期患病需居家醫療的患者，病情穩定能在家中進行醫療措施者。在中國香港，有龐大的社工、義務團體作為后盾，保證醫院延伸（居家）護理工作的順利運作［2］。醫療保險體系不完善：我國尚未建立長期護理保險制度，居家護理的費用沒有納入社會保險報銷范疇。出院后醫保支付比例比住院時低，特別是一些慢性病患者需要的護理項目沒有被覆蓋，使得患者選擇居家護理的意向降低。且三級醫院尚無居家護理的規范收費項目。居家護理人才缺乏：居家護理要求護士不僅要掌握相關的醫療護理保健知識，還要有較強的溝通能力、管理能力和敬業精神。在我國，居家護理主要由社區護士承擔。面對迅速增長的居家護理需求，護理人員數量嚴重不足。另一方面，我國社區護理人員大多未受過專門的居家護理培訓，普遍存在知識老化、能力欠缺的問題。社會對社區護士的不信任：長期以來，社區衛生服務機構技術水平的相對落后使得大多數人對社區護士的護理服務持懷疑態度，從而影響社區家庭護理工作的開展。
2在我國發展居家護理的必要性
我國人口呈現出老齡化、高齡化的態勢。與此同時，隨著獨生子女家庭的增多，“四二一”模式已經非常普遍，獨生子女婚后要同時照顧老人和孩子，負擔很重，導致家庭護理功能下降。三級醫院雖然有明顯的技術優勢，但由于病房床位緊張和高昂的醫療費用，使很多老年慢性疾病患者不能很好地享受到有效和有限的醫療資源。加之醫療報銷制度的改革和有些家庭因經濟困難對醫院住院的費用難以支付，有些老年病、慢性病患者希望能在家庭中得到治療和護理。因此實施老年患者居家護理，為其提供安全而熟悉的環境，更有助于老年患者的身心健康，減輕其經濟負擔和家庭壓力［2］。
3在我國發展居家護理的建議
3．1加大政府對于居家護理的政策支持：在英國和日本，政府在居家護理服務發揮著主導作用，特別是在居家護理資金方面給予大力支持，使得居家護理隊伍得以壯大，居家護理模式漸趨完善?！吨袊o理事業發展規劃綱要（2011—2015年）》中明確提出，需進一步完善醫療服務體系，開展長期護理服務模式，逐步建立和完善“以居家為基礎、社區為依托”的長期居家護理服務體系。表明我國政府已開始重視居家護理的發展。
3．2建立健全我國的居家護理的相關法律體系：可借鑒美國、德國和日本等發達國家的經驗，形成和完善長期護理保險制度，解決人口老齡化帶來的護理需求和社會問題。建立居家護理服務相關的規范和相關法律政策。包括居家護理服務功能與執業范圍、機構設置與執業登記、人員配備與管理、執業規則與業務管理、執業監管等，在保護患者權益的同時保障護士安全，保證居家護理服務順利進行［9］。
3．3規范居家護理管理，健全制度：所有居家護理服務人員必須經過嚴格的培訓后持證上崗，以保證居家護理的服務質量，保證患者的生命安全。健全居家護理各項制度，如訪視制度、入戶安全制度、查對制度、交接班制度（與患者或家屬）、消毒制度、護理文件書寫制度、查房制度、考核評價制度等［10］。
3．4成立由醫院與社區共同組成的居家服務互助指導小組：從大中型公立醫院選拔具有5年以上豐富臨床經驗的醫生、營養師、康復師和護士及社區醫生、護士組成居家護理服務團隊，為出院患者提供居家護理服務。并由大醫院醫護人員對社區醫護人員進行關鍵技術指導。大中型公立醫院與基層社區衛生服務機構共建居家護理的優勢在于可為社區居民提供延續性、便捷性、實效性的護理服務。既有利于醫護人員及時了解出院患者的身體狀況，及時調整護理方案。也使居民足不出戶就可以享受到專業的護理服務，既節省了時間，節約了醫療費用，也減輕了家屬的負擔。同時還可縮短患者平均住院日，提高病床周轉率，幫助患者監測疾病相關指標，提高患者出院后對治療護理的依從性，減少疾病的復發，提高患者的生活質量，提供高品質服務以滿足居民日益增長的基本醫療服務需求，節約國家醫療資源［11］。
3．5重視對居家護理人才的培養：各級護理院校應借鑒國外經驗，開設居家護理、老年護理學等必修課程，培養出更多高素質的居家護理人才。政府還應通過提高社區居家護理人員的工資待遇，減輕其工作壓力等措施，吸引更多的護理學生選擇社區居家護理。同時要加強對現有護理人員的培訓，通過正規、系統的護理培訓，使居家護理人員具有豐富的知識和精湛的技術，以及良好的心理素質和溝通能力，使其能為居民提供更好的居家護理服務。
3．6合理調整居家護理收費價格：合理的居家護理收費是保證“居家護理”可持續發展的關鍵?？山梃b德國的經驗，根據每天需要護理的時間來劃分護理的等級標準，根據護理等級確定護理費用。同時，為充分調動居家護理服務人員積極性，可適當提高居家護理的收費價格。政府應充分發揮主導作用，加大資金投入，建立居家護理的合理經濟補償機制，拉開居家護理與醫療機構護理的自費承擔比例，讓更多老人接受居家護理［12］。
3．7對居家護理效果進行監督評價：可通過電話隨訪和問卷調查等形式，由居家護理人員和患者實行互評機制，并將評價結果納入居家護理報酬的支付考核范圍，以提高居家護理人員的積極性和服務水平。
3．8加大居家護理宣傳，增強人們對居家護理的認識：可以利用電視、廣播、報紙等媒體向社會介紹居家護理的優勢，提高人們對居家護理的認識，轉變人們的傳統健康觀念，提高人們的防病、保健意識，從而促進居家護理更好地發展。
迄今為止，全國各地關于社區衛生服務人員績效考核制度盡管有了很大改善，但在制度目標設計、運行等環節存在以下諸多亟待解決的問題:（1）績效考核目的不明確，許多地方的績效考核是為了規范社區衛生服務人員行為，而不是通過績效考核激勵社區衛生服務人員為社區居民服務；（2）考核重點不突出，考核指標大多放在社區衛生人員方面，本該重點關注的社區居民反應性指標缺乏；（3）考核指標體系不合理,指標本身不具有敏感性和可靠性；（4）指標的定義不夠具體、獨立、全面和易懂,極易造成理解錯誤和無法得到相關指標值；（5）考核主體單一，主要是由衛生行政部門單獨對社區衛生服務人員進行績效評價，而與社區衛生服務密切相關的利益團體或關心評價結果的組織或個人，如社區居民、非政府組織等未納入評價主體中；（6）考核的實施不規范，有的社區衛生服務中心制定了相對完整的個人績效考核指標，也從基本醫療和公共衛生服務兩大功能方面進行設計考核的指標，但是由誰來實施考核和如何實施考核，卻沒有詳細的說明和明確的規定，難以保證考核結果的有效性。凡此種種，嚴重制約了社區衛生服務中心的健康發展，挫傷了社區衛生服務人員的積極性。
2完善社區衛生服務績效考核的原則與方法
2.1指導原則
根據現行社區衛生服務中心服務人員績效考核存在的問題,結合國務院《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》(國發【2006】10號以下簡稱《指導意見》)及《推進社區衛生服務體系建設試點工作辦法》的指導原則:（1）按工作數量定酬，按居民滿意度定酬，兼顧崗位工資原則；（2）按勞分配，促進效率優先的原則；（3）標準時間設計參照標準時間設計參照基本醫療服務和公共衛生服務的工作強度、工作技術難度為基數。
2.3績效考核方法
績效考核以效益工資為主、崗位工資為輔，在分配中突出績效?？冃Э己朔譃榛踞t療和公共衛生服務兩大塊計算有效工作點數，重點為公共衛生服務的有效工作點數的考核。
工作數量以分鐘為單位，按照中心實際開展的工作及所消耗的時間計算點數。根據國家法定工作日251天，8小時/天，共120480分鐘每月10040分鐘。在根據點數計算點值就是可分配總收入除以社區服務人員工作總時間及總點數。工作質量、滿意度和信任度采用百分制進行考核，折算成點數。在群眾滿意度與社區居民信任度等方面再權重分配為:他評80%，自評20%后綜合計點。得出有效工作點數后根據點值算出績效工資?？冃Э己说暮饬繂挝皇怯行Чぷ鼽c數，有效工作點數是有效工作時間的有效工作量和工作效率評定，即在一定時間內對各類工作人員均設定有效工作時間、工作量,并進行工作效率評定。工作人員下社區所做的每一項服務，都必須填寫衛生服務人員社區衛生服務記錄單：其次，在衛生服務人員中進行抽查；再次，在被服務對象進行抽查，以證實服務人員下社區服務的實際情況和效果。
3績效考核指標的設計
3.1績效考評項目和內容:
績效考核考為基本醫療和公共衛生服務兩大塊?；踞t療服務主要包括:（1）普通門診服務人次數；（2）常規檢查(三大常規)人次；（3）特殊檢查(心電、B超等)人次；（4）清創縫合服務人次數(含小、中、大)；（5）住院服務床日數(包括殘疾人康復)（6）病危病人服務人次數（7）健康體檢人次數。以上再結合工作質量、群眾滿意度等方面進行績效考核。
公共衛生服務主要包括:（1）社區診斷,主要是調查并掌握轄區居民總體健康狀況、主要健康問題及影響健康的主要危險因素并制定社區健康促進計劃等；（2）健康教育,建立健康檔案開展健康教育活動及普及衛生保健常識等；（3）防疫工作,包括傳染病防治、免疫規劃及艾滋病的防治等；（4）慢病管理,包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等慢性病的防控等；（5）保健服務,包括老年人、婦女及兒童的保健服務等；（6）精神病管理,包括定期隨訪登記、精神檢查及心理咨詢等；（7）殘疾康復,包括進行康復治療、指導、定期上門進行康復指導及健康教育等。以上再結合工作質量、群眾滿意度等方面進行績效考核。
3.2個人績效工資計算過程及方法
3.2.1基本醫療類服務的績效考核有效工作點數計算過程
3.2.2公共衛生服務類的績效考核有效工作點數計算過程
3.2.3基本醫療服務和公共衛生服務滿意度和信任度點數計算
基本醫療服務與公共衛生服務兩者的滿意度和信任度各50點，進行百分制進行考核,折算成點數，按照權重分配為:他評80%，自評20%后綜合計點。他評資料獲取辦法:調查問卷、電話咨詢等。標準值為90%每降低一個百分點扣1點，扣完為止。
3.2.4個人績效工資的計算方法
基本醫療服務與公共衛生服務兩者的績效考核有效工作點數為工作數量、工作質量、滿意度、信任度四個指標的有效工作點數之和。個人績效工資的計算公式:個人收入=崗位工資+個人績效工資個人績效工資=個人有效工作點數×點值點值=可分配總資金工作有效總時間相關說明:
（1）工作數量指社區衛生服務人員在一定時間內(通常為1個月)向基本醫療或公共衛生服務的需方提供的優質、無差別的服務量。
（2）工作質量指社區衛生服務人員從醫學專業的角度出發，能夠滿足患者規定和潛在需求的特征和特性的總和，是指服務工作能夠滿足被服務者需求的程度。
（3）滿意度指居民(患者)對社區衛生服務機構內醫務人員提供的衛生產品、服務、形象等方面的綜合評價。
（4）信任度指居民(患者)對社區衛生服務機構內醫務人員提供衛生產品、服務后對其的信任和依賴程度。
4強化社區衛生績效考核的措施分析
衛生行政主管部門應明確自和定位，把工作重心從“監督”過度到“真管”上。由于社區衛生長期經費不足的困境，所以代表政府核者往往對社區懷著“于心不忍”的想法，因而考核工作并不有效，考核流于形式。作為管理者政主管部門，在補償過程中應照相關要求，根據績效結果給不能因為社區經費短缺而持度。只有這樣，才能促進投的良性循環，保障衛生服務的源的合理利用。對社務機構客觀公正地開展了考核各按照考核結果給予相應的補雖然在短期內，部分社區衛生由于經費減少，發展受到一些從長遠的角度考慮，客觀公正核有利于充分調動社區衛生服積極性和主觀能動性，促進社務機構健康、穩定發展。首先，政府考核工作，確保民眾就醫方便、實惠，不但會提高政府的威信，有助于政府職能的轉換，也有利于社區衛生的持續發展。其次，績效考核應將長、短期考核相結合。目前的績效考核大多局限于當年的工作量，容易導致為應付考核忽略工作質量，特別是忽略公共衛生服務的質量和落實程度。公共衛生服務可能若干年后才見到成效，這給績效考核帶來了難度。對此，應該在績效考核體系中將短期服務量的指標與長期健康結果的指標相結合，不但要考核群眾是否得到了符合質量規范的服務，也要考核群眾得到服務后其健康狀況是否有所改進。通過階段性考核和結果性考核相結合的方式，不斷完善指標體系的構建，使社區的公共衛生服務真正落到實處。近幾年來，醫院績效管理得到了廣大衛生管理者的高度重視，各種績效考核工具被廣泛地應用于醫院績效管理當中。然而，社區衛生服務績效考核評估卻未能引起足夠的重視。這主要基于三個方面的原因：一是社區衛生服務中心的規范化建設起步較晚，尤其是內部的規范化管理還不盡完善，二是社區衛生服務中心缺少職業化的管理人才，三是社區衛生服務中心是以服務為導向的醫療機構，許多指標難以準確量化，操作和執行起來都比較困難，對考核者的要求比較高。因此，如何進行科學、嚴謹而又易于操作的績效考核成為擺在社區衛生管案例理者面前的一道難題。社區衛生服務機構的服務內容主要包括醫療服務、社區衛生信息管理、疾病預防、健康教育、預防保健、婦女保健、兒童服務、康復服務等多個方面。這些服務與醫院所提供的醫療服務乃至操作程序都有很大的區別。比如，在社區診療的35歲以上病人，要求必須監測血壓，這對于發現疾病隱患是有益的，如果做不到就可能導致嚴重的醫療缺陷。
所以，在績效考核中，對社區醫生門診病歷或門診日志必須進行嚴格檢查，發現血壓漏測者就要給予扣分或處罰。在健康檔案管理方面，社區衛生服務中心要求5歲以下兒童、孕產婦、60歲以上老人、6種慢性病患者(高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤、慢阻肺)、殘疾人、精神病患者的健康檔案建檔率不低于5O％，如果下降就會給予扣分，上升則會給予加分。在婦幼保健方面，要求產后訪視合格率不低于95％，下降同樣會扣分。通過實例可以看出，要想做好績效考核評估，需要把握好幾個環節：一是要把社區衛生服務機構的目標列出來，做什么事情，達到什么程度都要有詳細的描述；二是要根據實際確定具體的指標，比如有的社區老年人多，居住相對穩定，有的社區則出租屋比較多，人員流動性大，針對不同的情況，健康檔案的建檔率指標要有所區別；三是考核方法要具體，不能含糊不清，少用“宣傳達到預期效果”、“醫生服務得到社區群眾認可”之類的詞匯，盡量細化到“發放宣傳資料多少份”、“社區群眾對醫生的投訴率小于百分之多少”等；四是考核的形式要明確，比如是檢查資料、發放問卷，還是走訪群眾，都要有具體的規定，以便于考核者操作和執行。
(1)通用性:由于各地社區衛生服務運行情況和信息化發展程度存在差異，系統建設應該以豐富的知識庫和先進的技術為基礎，設計出靈活、適應性較強的社區衛生服務績效管理業務模型。
(2)科學性:對于通過調研得到的社區衛生服務績效管理業務流程進行必要的優化，使其符合科學管理、信息系統開發和技術發展潮流的要求。
(3)動態性:業務數據和模型都不是一成不變的，系統應能夠隨著社區衛生服務業務的變化而調整，且應該留有與電子健康檔案系統、區域衛生信息平臺等外部系統互通的接口，成為社區信息管理系統的有機組成部分。
(4)以用戶需求為導向:業務模型的構建必須以用戶的基本需求為導向，有實用價值和適用性。
2社區衛生服務績效管理信息系統功能設計
本研究在文獻查閱、現場調研及專家咨詢的基礎上設計了社區衛生服務績效管理信息系統，主要包括績效計劃、績效考核、績效評估、績效反饋、結果應用、模型庫管理及系統管理。
3社區衛生服務績效管理信息系統功能詳解
3.1績效計劃
績效計劃功能是績效管理系統的起點，該模塊可以反映衛生管理部門當年的工作重點和發展方向，引導轄區內各社區衛生服務機構按照相關政策朝著共同的目標發展。該模塊包括績效計劃類型、計劃錄入、計劃調整、計劃查詢及計劃分析五個模塊，按照考核周期的不同分為年計劃、季計劃、月計劃及重點計劃。
3.2績效考核
績效考核功能是績效管理系統的核心，用于對社區衛生服務機構運行情況進行考核與評分，應具有數據審核、自動評分及績效查詢等功能。
(1)數據審核:系統會對采集數據的準確性和科學性進行自動審核，審核規則包括記錄完整性、記錄重復性、數據類型、數據項閾值及數據邏輯等方面的校驗;
(2)自動評分:系統可以通過輸入的調查信息或從其他業務系統接口自動獲取數據，按照事先設定的考核指標體系，計算出被評價單位的綜合得分，并顯示出每個機構的最好和最差項目，并按照綜合得分的高低和慢性疾病患者健康管理率、老年人健康管理率、雙向轉診率及群眾滿意度等重點指標對同類機構進行排序;
(3)績效查詢:績效查詢可按時間、指標進行查詢，可通過曲線圖、餅狀圖、柱狀圖等多種表現形式來呈現。同時系統也提供自定義查詢方式，滿足用戶多樣化的需求。
3.3績效評估
績效評估功能用以發現社區衛生服務管理中存在的問題，挖掘出深層次的管理問題，督促行政部門和社區衛生服務機構的管理者尋找解決問題的方法，最終達到改善績效的目的。該部分包括績效標準評分、績效預警及統計分析。
(1)績效標準評分功能采集和存儲了一定范圍內的績效數據，可以計算、分析該地區一定時期內的績效基準，為制定績效管理標準提供循證支持;
(2)統計分析功能主要包括排序匯總、歷史數據縱向比較、機構之間橫向比較、指標偏離分析及報表生成等;
(3)績效預警功能主要是根據績效指標的各月完成值來計算各指標的完成情況，并按時間過半、目標過半的原則對年度目標執行情況進行預警，可用“紅”“黃”“綠”燈進行直接表示，其中紅燈表示指標未按期完成，黃燈用于警告管理人員已接近截止時間，綠燈表示指標已按期完成。
3.4績效反饋
績效反饋功能可以支持衛生管理部門和其轄區內各社區衛生服務機構之間進行有效的溝通，方便上級及時了解社區衛生服務機構的發展情況和存在問題，主要包括結果反饋和交流互動兩個子模塊。
(1)結果反饋，包括月度、季度及年度考核結果，支持實時動態反饋方式，即各類考核結果生效后，自動反饋到相關機構;
(2)交流互動，便于社區衛生服務機構將發展過程中存在的問題和基層的想法上傳給上級管理機構，以實現有效溝通。
3.5結果應用
結果應用功能以業務數據、績效得分及績效反饋等方面的信息為基礎，使各種信息資源得到最優分配和充分利用，從而最大限度地滿足社區衛生服務的需求。結果應用功能具體包括經費測算、查詢分析及圖形顯示。
(1)經費測算，可以提取機構的基本情況數據、績效得分數據及業務數據等，借助經費測算模型得出經費撥付額度，并進行成本效益分析。
(2)查詢分析，上級部門及機構管理者能夠通過該模塊來查詢機構基本情況、人員基本情況、工作量及服務質量等的一系列考核指標。
3.6模型庫管理
3.6.1考核方案知識庫
考核方案知識庫的功能模塊主要包括指標管理、體系管理、方案測算及體系生成。
(1)指標管理，主要實現指標維護功能，包括對考核方案知識庫里的指標進行增加、刪除、修改及查詢等操作;
(2)體系管理，主要是針對指標體系進行增加、刪除、修改及查詢等操作，其中增加指標體系包括指標抽取、指標權重計算和方法集的構建三個步驟;
(3)方案測算，通過導入歷史數據計算出不同地區同一時間，或不同時間同一地區的績效得分，測試方案的代表性和區分度;
(4)體系生成，指標庫提供核心指標、備選指標及擴展指標，適應具體考核方案的變化，每次績效考核的考核指標、指標體系及各指標的權重都可靈活定義，即通過項目改變、權重系數改變等方法，以考核方案庫中事先設定的指標體系為模板，根據使用者的需求組合成多種新的指標體系和相應的調查表。
3.6.2評分基準庫
目前，大多數績效考核指標的得分是按經驗進行設置的，缺乏數據的支撐，因此設計評分基準庫的主要目的是為績效考核樹立一個標桿?？冃Э己嗽u分基準庫包括歷史數據庫和預測模型。
(1)歷史數據庫，歷年的相關數據資料是制定評分標準的依據，將其存放在歷史數據庫中，以供分析利用。數據的存放應根據績效考核指標區分維度，根據不同指標維度的特點對收集的資料進行量化處理，各個維度的數據結構應保持統一，能夠實現分類檢索且容易訪問。數據庫應保持持續更新，為評分基準的制定提供最新的依據。
(2)預測模型，運用時間序列預測方法建立評分標準。通過創建計算程序，從數據庫中抽取出各個指標的歷史數據，運用適當的時間序列預測方法對其進行分析計算，得到指標評分的基準，同時可對歷史數據的變化趨勢給予可視化展示，為管理者決策提供信息支持。
3.6.3經費測算模型庫
經費測算模型庫的主要目的是結合績效考核結果，預測轄區內各社區衛生服務機構的運行成本，為衛生行政部門向轄區內各社區衛生服務機構撥付經費提供支持。經費測算模型庫主要劃分為三部分，即公共參數設置、經費撥付測算及統計分析。
(1)公共參數設置，根據社區衛生服務發展需要錄入統一的參數，主要包括年度擬撥付總額，機構管理、公共衛生及基本醫療的比例系數、難度系數、質量系數，標準公共衛生服務項目，標準基本醫療服務項目等。
(2)經費撥付測算，根據選取的測算模型及計算方法測算各社區衛生服務機構的經費情況。
(3)統計分析，查詢歷史經費測算指標和數據，并以圖形方式與歷史經費測算數據進行對比分析。
3.7系統管理
3.7.1數據采集
數據采集可以支持在線數據采集、本地數據上傳及軟件接口數據導入三種數據獲取方式，對其他非在線數據可通過系統界面進行人工錄入或通過其他軟件導入。數據可分為基本數據和績效數據，其中基本數據指社區衛生服務機構的基本屬性數據，如服務區面積、服務人口數、年齡結構及固定資產等;績效數據指能反映社區衛生服務機構工作業績的數據，包括公共衛生數據和基本醫療服務數據。
3.7.2用戶管理
用戶管理包括權限管理、角色管理和組管理3個子模塊。
(1)權限管理，對不同用戶設置系統資源(功能菜單項、按鈕及輸入控件等)的使用或訪問權限。用戶可以擁有一定范圍的權限，分為領導用戶、專家用戶、工作人員用戶等。
(2)角色管理，對擁有相似權限的用戶進行分類管理，定義角色的概念，如系統管理員、超級管理員、用戶及訪客等角色。
(3)組管理，為更好地管理用戶，對用戶進行分組歸類，實行多級指標配置，分級用戶授權。如一級指標包括基本醫療、公共衛生及機構管理;二級指標是一級指標的分項指標;三級指標是績效考核的操作指標。系統根據用戶權限的不同實行分級授權，專家用戶可對一、二、三級指標進行調整和修改操作，而工作人員只能對三級指標進行修改操作。
4討論
規范社區衛生服務檔案管理是社區醫生了解轄區居民個人健康狀況的基本資料，基本的就業，救濟，社保等群眾服務工作，都要以社區衛生服務檔案為基礎。建檔是社區建設的重要組成，它記錄社區的發展，客觀反映社區面貌。但是當前社區衛生服務檔案管理工作存在以下幾個問題。
1.健康檔案利用率低
當前，居民個人健康檔案的管理多數是統計成紙質的檔案信息，之后再錄入到電腦中。受到信息化程度的制約，居民的各種健康信息和電子檔案不能做到數據之間的相互轉化和更新，各級就診機構之間因為缺乏相互之間的溝通，健康檔案管理的許多變化也就不得而知了，不能做到健康檔案的及時更新，這樣就成為了“死檔案”，也就失去了其應有的功能。
2.居民對健康檔案的認可度不高
基本公共衛生服務項目是從09年開始實施了，而建立健全居民的個人健康檔案是基本公共衛生服務項目的重要內容。但是就檔案管理的實際工作來看，居民對健康檔案的認可度不高，依從性差，部分居民還保留傳統的“健康就是沒病”心理。因此他們對居民個人健康檔案的建立不太認可，大部分居民都是經過檔案管理工作人員勸說后來同意建檔。經過詢問調查發現，多數居民不愿建檔的主要原因，是擔心其個人和家庭信息的泄露?；诖?，工作人員可以和居民溝通講解健康檔案的優點，打消居民內心的顧慮。
3.社區衛生服務機構建檔困難
當前，居民的居住環境相對閉塞，社區衛生服務機構進駐居民生活小區開展建檔工作，需要取得物業公司的支持。而且老人、小孩受騙的情況時有發生，社區衛生服務人員很難敲開居民的大門。在加上一部分社區衛生服務機構工作人員對于居民檔案工作的認識不夠，依然保持著傳統觀念，加上社區衛生服務機構在人手受限的情況，居民健康檔案的建設工作進展緩慢。
二、規范化管理的幾個重要環節
1.加大投入，建立統一的健康檔案信息化平臺
建立統一的健康檔案信息化平臺,實行民政、公安、衛生計生、物業管理等多方溝通合作,切實利用檔案信息的各種資源。社區衛生服務檔案管理要圍繞為居民服務這個宗旨,要讓居民切實感受到檔案管理工作所帶來的便利。建立健康檔案的目的就在于更好地了解和掌握所轄范圍內居民的基本健康狀況，更好地為居民服務。2006年衛生部已將社區精神衛生服務列入基本公共衛生服務精神內容,實施重性精神疾病醫院、社區連續管理和治療并建立健康檔案措施。2013年，國家衛生計生委、國家中醫藥管理局聯合發文，將中醫藥健康管理服務納入基本公共衛生服務項目。所有這些項目都應記錄在居民健康檔案內。所以建立統一的信息化平臺已是大勢所趨,紙質檔案不利于查找和進行檔案動態管理,降低了檔案的使用價值。通過制定統一的信息化發展規劃，制定各項技術標準和技術規范，編制一套切實可行的社區衛生服務信息化建設管理軟件，實現對城鄉居民健康檔案信息的動態管理和本地區范圍內的信息交換和共享，可實現健康檔案的靈活運用，從而實現為居民提供連續性、綜合性、協調性衛生保健服務的目的，逐步使居民養成預防為主的保健理念，降低居民就醫費用，實現建立健康檔案的初衷。
2.加大宣傳力度,提高居民對建立健康檔案重要性的認識
充分發揮廣電、報刊、網絡等媒體作用,結合各種衛生日，開展形式多樣的宣傳活動,提高居民健康和建檔意識。不但讓群眾成為健康教育和健康促進的參與者和受益者,而且要提高他們對健康體檢以及健康檔案的依從性,及時把體檢資料和健康信息反饋給社區醫護人員。
3.加強人才培養
一、目前我縣鄉鎮社區門診檔案管理存在的問題
（一）缺乏完善的指標管理體系
到目前為止，我縣鄉鎮社區門診檔案的管理還沒有一整套科學統一的管理制度、標準。隨著科學技術的進步和社會的發展，檔案的內涵和外延都在發生變化，社區醫療服務中心在檔案管理工作中，由于還沒有統一的管理標準和模式，多數單位是根據自己的理解和實踐進行管理，使許多應該納入管理的檔案沒有納入。檔案管理工作缺乏系統化，主要體現在：
1、年初缺乏計劃，年底沒有考核，檔案管理狀況同科室的考評沒有直接掛鉤，缺乏規范化的措施。
2、由于認識程度不同，各科室的檔案管理水平參差不齊，沒有按照規定收集檔案的現象依然存在，檔案丟失、歸檔不及時、個人留存不交的情況時有發生，檔案的管理職責有待進一步加強。
3、由于社區醫療服務中心檔案管理制度不夠健全、規范，缺少適應社會主義市場經濟體制的綜合性醫院檔案管理的新模式，檔案的分頭管理和分散保管現象嚴重，各自為政、標準不一，裝具參差不齊，檔案利用率低下，信息管理與檔案管理嚴重脫節，人力、物力和空間浪費現象嚴重。
（二）檔案管理意識不強
鄉鎮社區醫療服務中心以醫療服務為根本任務，長期以來對社區醫療服務檔案缺乏嚴格的考核，在實際工作中往往出現檔案痕跡留存可有可無的模糊認識。至今仍有不少同志，尤其是領導干部，對檔案管理意識還較淡薄，同時由于受人員、設施、經費等方面的限制，檔案管理工作受到冷遇。正是因為存在這些問題，導致個別同志為了方便自己利用，任意扣壓或丟棄使用完畢的文件材料。
（三）檔案管理人員素質有待提高
檔案管理人員知識更新不夠，業務素質不高。檔案管理工作是專業性強、涵蓋面廣、涉及部門多、工作內容繁雜的一項專業性工作。從目前看，各部門的檔案管理人員多為兼職人員，檔案、信息處理復合型人才就更為缺少，大部分檔案人員專業水平偏低。在社區醫療服務中心人才培養中，一般重視醫療技術人員素質的提高和繼續教育，對檔案管理人員的素質提高沒有納入計劃和要求，檔案管理人員平時進修學習的機會不夠，缺乏系統的檔案專業知識培訓，缺乏創新和活力。
（四）檔案信息開發不足，檔案利用率偏低
社區醫療服務中心開發利用檔案僅滿足于“查閱文件”的被動封閉式的狀況，只是發揮其簡單的自然屬性，使大部分檔案信息處于“沉睡”狀態，從而失去了檔案存在的價值。同時檔案的分散管理也間接導致了檔案管理人員難以對檔案信息進行綜合研究和開發利用，檔案室也就不能提供綜合性、宏觀性、整體性強的檔案信息，這也就直接導致了檔案利用率的低下。
（五）檔案管理尚未與醫療業務建設同步規劃、同步發展
在社區醫療服務中心近期和遠期規劃中，一般對社區醫療服務中心規模、醫療設備、技術水平、人員結構等都作了比較詳盡的規則。而對檔案管理、檔案設備投入等考慮較少或完全未納入規劃中，造成檔案管理水平無法與醫療業務同步發展。一些單位由于醫療用房緊張，擠占檔案用房現象普遍。另外，檔案管理設備陳舊，管理技術落后，運用計算機及網絡技術管理檔案的較少，基本還停留在手工收集、檢索階段。檔案管理與醫療服務的不協調發展必然導致檔案信息的開發不足，并最終導致醫療服務丟失檔案信息保障的后果。
二、進一步加強鄉鎮社區衛生檔案管理的對策
（一）理順關系，健全制度，拓展檔案的歸檔范圍
社區醫療檔案是國家檔案的重要組成部分，是發展醫療衛生事業及其他各項工作的必要條件和依據，是重要的信息資源，是國家的寶貴財富，應在國家檔案行政管理部門“統籌規劃，組織協調，統一制度，監督和指導”下，由縣衛生管理部門檔案機構負責社區醫療服務中心檔案工作的具體監督和指導。社區醫療服務中心應明確一名領導分管檔案工作，把檔案工作納入領導議事日程，切實解決檔案工作中存在的實際問題。
社區醫療服務中心應理順檔案管理體制，建立綜合檔案工作機構，負責本單位的檔案工作和統一管理本部門形成的各種載體的全部檔案（病歷檔案除外）。各單位應根據工作實際配備1-2名專兼職檔案工作人員。建立科學的檔案管理體系，健全檔案管理制度，是促進檔案工作規范管理的關鍵。要結合本單位檔案工作實際，建立健全檔案接收、整理、保管、鑒定、統計、利用等一系列的規章制度和檔案管理人員崗位責任制，使檔案工作各環節的運行有章可循，使各部門按照各自的職責和歸檔范圍進行收集、積累和整理。對各科室的各類檔案材料進行集中統一管理，增加檔案管理的綜合性和獨立性，編制統一的分類大綱，把各門類的檔案作為一個有機整體，用統一的標準和規范系統地進行整理，統一分類編號。完善的制度與職責，將使檔案管理有法可依、有章可循，使檔案人員管理檔案更加規范，對檔案管理水平的提高有著十分重要的保障作用。
社區醫療服務中心要建立健全文件材料的形成、積累和歸檔制度，并納入各類專業技術人員和管理人員的職責范圍，確保每項重要的醫療、防疫、科研、教學、藥品管理、行政管理等工作都有完整、準確、系統的文件材料歸檔。
（二）加強領導，重視宣傳，增強全員檔案管理意識
領導重視和支持是做好醫院檔案工作的前提條件和重要保證。各級社區醫療服務中心應切實加強對檔案工作的領導。領導重視是檔案管理的前提，要把檔案管理納入重要議事日程，作為社區醫療服務中心發展的重要內容來抓，與社區醫療服務中心業務建設同步規劃、同步發展。要大力宣傳檔案工作，使社區醫療服務中心領導、管理者、職工都能充分認識檔案工作的重要性，認識檔案與日常工作和生活的密切關系，更好地支持檔案管理工作。
（三）重視社區衛生檔案規劃，促進檔案建設與業務同步發展
社區醫療服務中心檔案管理作為社區醫療服務中心管理的重要組成部分，在社區醫療服務中心的建設和發展中是不可缺少或替代的。社區醫療服務中心在制定中長期規劃中，應充分考慮檔案管理的設計和建設，要根據社區醫療服務中心發展規模和需要，不斷增加投入，加大檔案管理的建設力度，使檔案管理的用房條件、設備配置、人員配備、業務培訓、管理水平等綜合實力與社區醫療服務中心的業務發展相適應。
（四）加強投入，提高配備，實現檔案管理的現代化
重視檔案的基礎設施建設，不斷改善檔案安全保管條件。有條件的單位還應配備計算機、掃描儀、數碼相機、刻錄機及檔案管理軟件等，提高檔案信息的基礎質量，擴充檔案的種類，使社區醫療服務中心發生的重大事件，不僅有文字、照片、錄像甚至光盤等電子檔案，而且利用方便，逐漸實現檔案管理的現代化。
（五）重視人才培養，提高人員素質
要將檔案人員培養納入社區醫療服務中心人才培養計劃，應加大對檔案人員教育培訓的力度，鼓勵支持檔案管理人員的學歷教育和業務學習及培訓，通過在職學習、短期培訓等方式，有計劃、有針對性地對檔案管理人員進行全面系統的業務培訓，提高檔案人員的業務素質。社區醫療服務中心的專職檔案人員及兼職檔案人員都應做到持證上崗，學歷層次應在大專以上，有條件的應參加檔案管理專業的職稱考試，取得檔案管理專業的職稱，全面提高檔案管理人員素質，推動檔案管理水平的提高。
