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序論：在您撰寫等級醫院評審匯報材料時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
一、指導思想
認真按照2012年省綜合醫院評審標準，切實做好各項工作，促進醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、技術水平和社會公益性有明顯進步，持續推進學科建設，構建和諧醫院。通過等級評審工作，進一步完善醫院科學管理長效機制，提升醫院整體實力，提高醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。
二、組織保證
（一）成立領導小組。領導小組全面負責醫院等級評審工作的領導、組織及督查工作，做好與政府、衛生行政主管部門和相關單位的請示協調運作工作。
組長：
副組長：
成員：
（二）領導小組下設辦公室，地點設在醫務科。由任辦公室主任，由、任辦公室副主任，辦公室成員：全院各科室主任。辦公室負責等級評審具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種報表和其他相關資料。
（三）全院分為7個工作督導組，每組由一名院領導牽頭負責，根據醫院等級評審工作實施方案、各階段工作安排和要求，對照等級醫院評審標準，做好各組的組織實施、自查整改、評審迎檢工作。
（四）全院各科室在醫院的統一部署下，成立各科室的等級評審工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟的完成本科室的評審達標計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。
三、目標任務
1.順利通過省衛生廳對我院二級甲等綜合醫院的評審。
2.通過評審達標，進一步完善醫院管理的科學長效機制，全面規范醫院管理，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫院整體實力和技術水平位于省內同級醫院前列，
3.以評審迎檢為契機，結合優質護理服務示范工程評審，開展三好一滿意、人大工作評議、治庸問責等活動。
四、工作步驟及要求
（一）宣傳動員階段
1.月22日下午召開全院動員大會，宣講二甲醫院評審工作對我院生存與發展的重要性，制定實施方案明確各階段的工作安排和工作要求，成立評審達標工作督導組，明確分管責任人，簽訂責任狀，以書面形式責任到人，營造評審達標全員參與人人重視的氛圍。
2.各工作督導組按照實施方案制定評審工作計劃、具體工作安排及落實措施，召開會議，作好宣傳發動，組織學習評審標準及醫院實施方案，提高認識，深刻領會評審達標的重要性，增強信心。
3.評審工作領導小組、領導小組辦公室、各工作督導組、各科室適時召開會議，研究制定工作方法，總結分析工作進度。
（二）自查整改階段
1.各工作督導組、各科室要反復對照評審標準，逐項分析，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施。科室有條件能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫院統一解決的問題報職能部門及院領導。各科室、各專業都無權放棄任何一個評審項目的分值。
2.各工作督導組、各科室對照等級評審標準，進行自查評分，得分情況及分析于9月24日上午11點之前交至領導小組辦公室。并根據自查評分情況進一步查漏補缺。
3.領導小組辦公室收集、整理全套自查資料，報領導小組審閱，向衛生行政主管部門遞交評審申請書、自查評分表及相關材料，此項工作于9月25之前完成。
（三）迎檢階段
1.全院職工以良好的精神風貌、優質的服務、精湛的技術、扎實的迎檢匯報材料，迎接省衛生廳領導和專家的考核評審。
2.領導小組辦公室要安排好聯絡人員和接待人員，制定接待方案。
五、考核落實
（一）評審工作資料完善與準備工作重點，以2012年綜合醫院等級評審標準為準。各科室要將規定時間內下發的文件、通知等文字材料按照規范的格式收集、整理、歸類成冊。需要各部門配合完成的，由領導小組辦公室協調辦理。
評審共分三個階段
一次醫院等級評審由幾個階段構成？
首先是準備階段，按照本次評審規定要提前半年提交評審申請。提交申請后醫院自己先做內部準備和相關建設，在這一過程中要不斷地對照評審標準反復進行自評，在預定的評審日期前一個多月的時間把自評的材料提交上去。
接下來是檢查階段，收到上報自評材料后，醫院等級評審小組會下發安排檢查的通知。檢查一般持續兩天半。檢查結束后，現場不公布評審結果。
第三個是評審后階段，專家將結果匯報衛生廳，衛生廳將最終的結果進行公示，公示期為6個月，在此期間醫院會被持續關注。公示期無異議后，衛生廳正式授牌。整個評審過程大約需要一年時間。濟醫附院在評審中是如何經歷這幾個階段的？
我們在2011年7月啟動評審準備工作，經過近半年的準備，在2011年12月14日～15日迎接評審。評審后需要經過半年的公示期，這半年中會接受社會的評價，以及會針對檢查當中反饋的問題進一步核實。在2012年5月，山東省衛生廳報請衛生部同意后，向我們發放了三級甲等綜合醫院的匾牌。
準備階段：如何拆分和梳理任務是關鍵
在評審的準備階段，濟醫附院做了哪些工作？
我院邀請了醫院管理方面和臨床管理方面的專家來院講課、指導，解讀評審標準，培訓怎樣理解標準、怎樣準備迎評等。理解和掌握了評審的要點及關鍵環節后，我們反復對照標準進行自評，針對自評結果不斷調整完善。在這個階段，信息中心還要做好材料的準備。我們從科室及專業建設、日常工作記錄、信息系統建設、規劃材料、規章制度以及規章制度執行情況的證明資料等不同方面展開任務。
想必這個過程是非常繁瑣的，您覺得如何把握才能化繁為簡？
的確非常繁瑣，但是我們的心態把握得很好，沉下心來分析、拆解評審條目，比如信息系統建設方面由哪幾人負責項目申請、方案論證、招標、實施，由哪幾人負責對系統進行改造，有哪幾人準備文字材料的歸集等。在經過第一次自查后，將存在的問題一一梳理，把針對問題的整改任務再次分配。經過信息科內多次自查后，我們會將材料交到醫院三甲辦，他們往往能更加全面地考慮評審中可能面臨的問題，通過他們的角度再做檢查，根據建議再予以完善。
現場檢查：重在應用和落實
現場檢查的過程是怎樣的？
現場檢查由第一天晚上的夜查開始，專家在晚間實地考察門急診的工作情況；第二天早晨護理組的專家會參加病房護理早交班。在集中聽取完醫院的工作匯報后，專家分為醫療、儀器、護理、管理、信息和感染專業等六個小組，分部門檢查。各組專家會利用一天半左右的時間結合自評材料進行評級的核查。
評審專家會關注信息化的哪些方面？
采用怎樣的形式進行檢查？
信息組的專家會根據自評上報的材料和省衛生廳調取的上報信息，對醫院的病案首頁信息進行了數據質量分析，特別關注的是分析高風險死亡患者、危重患者病歷中用藥、檢查、病情改變情況。管理組專家會考察門診大廳、收款處、掛號處，了解系統的使用情況，并通過對不同人員訪談，考察對制度的理解，考證真實性和可行性。在信息中心核查文件材料時，也會訪談信息中心人員，全面了解信息系統建設、醫院結構、機房及信息系統安全等。醫療及其他組的專家對信息系統中數據的可得性、及時性和一致性也十分關注。
如何評定信息化建設是否合格？
其實這項工作每家醫院都有自己的理解。比如標準要求“加強醫院信息系統的安全保障和患者隱私保護”，具體每一項都需要有對應的文件材料來證明。專家核查材料的同時，還會追蹤落實情況。例如要求“有信息安全應急演練”，不但要求設有安全應急演練制度，還需要提供應急演練記錄。
例如像移動醫療這種很多醫院都沒有做的項目，應該如何應評？
這要看怎樣去理解它。如果要是從一般的理解來講，移動醫療一定要床邊手持設備、無線網才能實現。但細則中只寫了要求有“患者床邊系統”。醫院的重癥監護病房工作站就設在床邊，患者的監護數據直接傳到工作站。如果這樣理解，已經符合了要求。
這樣的理解并非“牽強附會”，而是建立在對評審主旨的深入理解之上。重落實是看醫院在現實工作中是否做到評審條目中要求的內容，而非硬性規定要通過什么方式實現。
充分利用評審效應
有沒有一些新項目借此次評審得以發展壯大？
的確有。因為科室的需求和領導的決心是建設新系統的啟動力。借評審的壓力，督促領導和科室快速轉變觀念，向更高水平看齊。比如手術麻醉和重癥管理信息系統，我們原來申請過兩三年，但是這項工作因為各種原因一直沒有落實下來。2011年三級醫院評審準備工作開展時，我們解讀評價標準后再次申請建設這個項目，院領導也覺得這個項目既符合評審要求，又符合醫院的發展要求，因此給予了很大支持。我院的手術麻醉和重癥管理信息系統得以建設成功。
信息中心要對信息化建設有自己的思路和規劃，要和醫院的整體發展相結合。借等級評審的“東風”，有計劃且理性地推行一些立刻見效的新系統，對醫院的未來發展和順利通過評審都是事半功倍的事情。
從一個評審親歷者的角度出發，您能分享一下評審工作對醫院規范化管理方面所起的作用嗎？
我認為三級評審幫我們把很多工作的思路理順了，管理工作細化了、規范了。許多工作醫院原先都在做，但哪些工作以什么樣的形式固化下來、持續做下去，也明確了哪些工作不僅做了還應該怎樣進行記錄、整理和分類等，通過資料的歸集，留下工作的痕跡，既方便工作的追蹤也利于改進工作。這次評審的標準，讓我們明確知道在管理體系當中應該具有什么樣的標準，標準在評審的要求下還需做怎樣的完善。
這次評審加入了PDCA持續改進的理念，您能介紹一下醫院該如何應對這項新要求嗎？
【關鍵詞】 等級醫院評審；護理質量管理；重癥醫學科
醫院等級評審是衡量醫院綜合實力與整體水平的有效手段，是全方位、多角度、涵蓋各層次的評價體系[1]。其中， 護理工作涉及評審內容的方面， 具有舉足輕重的作用[2]。作為重癥醫學科的一名護理管理者， 面臨的不僅是如何迎接新一輪的醫院評審工作， 更重要的是如何應用新的護理管理理念， 提升管理水平， 進一步規范重癥醫學科的各項護理工作。
2012 年， 我省開展了等級醫院評審工作， 青島市海慈醫療集團認真對照《山東省中醫醫院等級評審標準》， 結合實際情況， 采取了一系列措施以加強護理質量管理， 并在2012 年9月省衛生廳組織三級甲等醫院復審工作中得到了護理專家的好評， 順利通過醫院復審。結合創建達標經驗， 現將重癥醫學科護理迎評工作的體會總結如下。
1 醫院概況
本院是一所集醫療、教學、科研、預防保健為一體的綜合性醫院。1994年被評為國家三級乙等醫院， 于2012 年通過山東省衛生廳三級甲等醫院復評。目前， 開放病床1396 張， 設有58個臨床科室、50個護理單元。護理人員共897 名， 其中副主任護師10名、主管護師234名、護師237 名、護士381名；本科學歷199名、大專學歷613名、中專學歷79 名。
2 護理迎評工作
積極響應護理部號召， 制訂重癥醫學科迎評方案；護理迎評工作共分六個階段， 分別是學習動員， 安排部署階段、梳理標準， 自我完善階段、嚴格自評， 持續改進階段、專家試評， 查疑補漏階段、準備迎評階段、現場評審階段。
2. 1 學習動員， 安排部署階段 2011年初， 全院召開了中層干部評審達標會議， 明確創建目標， 為迎評工作做了全面部署。重癥醫學科迅速成立迎評核心小組。成員均為護理骨干。由護士長組織精讀評審標準， 匯總護理相關條款， 制定迎評推進計劃， 責任到人。將責任劃分到每一名護士， 做到全體動員、人人參與， 調動全體護理人員的工作積極性和主動性， 為迎評營造了濃厚氛圍。
2. 2 梳理標準， 自我完善階段 有護士長帶領護士反復學習《山東省中醫醫院等級評審標準》， 分析標準， 找出現有工作的不足， 層層完善， 請教院內護理專家， 咨詢參評過的醫院， 制定《重癥醫學科三級中醫醫院評審護理核心指標與達標要求》， 并將其作為等級醫院評審護理工作的綱領性文件執行。同步制定了 “迎評周工作計劃”、“每日一制度學習計劃”等相關內容， 一步步推進中醫院迎評工作。迎評材料也從標識、目錄、內容以及需要的支撐材料都做了統一要求。
2. 3 嚴格自評， 持續改進階段 成立科室內護理評審小組， 模擬專家檢查思路、評審辦法， 并結合本院實際， 安排多次自評， 不斷總結自評過程中發現的問題， 為有效整改奠定了基礎。在護理技術操作的培訓考核方面；做到反復練習， 人人達標， 培訓的同時， 鍛煉護理人員應對檢查的能力。
2. 4 專家試評， 查疑補漏階段 邀請院內護理專家指導工作， 模擬評審場景進行試評， 增加督查的客觀性和嚴格性。匯總專家意見、建議， 逐項整改。追蹤整改效果。同時， 利用統計手段把目標量化， 實施統計評價， 用詳實的數據測量出目前達到的水平以及存在的不足。根據專家提出的整改意見， 查缺補漏， 提升各條款的等級水平。
2. 5 準備迎評階段 這是迎接評審工作的沖刺準備階段， 從接待評審專家設定檢查路線， 以及護士長向評審專家簡要的介紹科室特色（靈活掌握）， 以及迎評辦公室內的布局， 迎評當日的人員安排等均做好周密準備。召開工休座談會， 坦誠告訴患者及家屬醫院迎評檢查的真實性， 征求他們對病區管理及健康教育等工作的意見， 積極溝通解釋， 取得配合， 做好迎評前患者及家屬的培訓。
2. 6 現場評審階段 現場評審的時間大約是2～3 d 時間， 實際流程有以下幾個方面： 評審前1 d， 醫院要準備好相關的資料備查。評審第1天， 評審專家參加病區早交班， 參加醫院匯報會， 訪談院長及分管院長， 訪談護士長， 訪談病區責任護士， 訪談實習護士， 訪談科主任及醫生， 訪談患者及家屬， 查看病區治療室及急診急救流程等環節。評審第2 天， 評審專家到供應室、手術室、新生兒室等科室現場查看工作流程和護士培訓、護士長考核、病區質量管理情況。評審第3 天， 專家組反饋醫院評審意見。
評審第1天， 八個評審小組其中的六組分別陸續來到了重癥醫學科， 對醫療、護理工作做了全面的檢查、評估。全科醫護人員熱情地接待了評審專家， 以良好的精神風貌， 精湛嫻熟的技能水平獲得了評審專家的一致好評。
本院的等級評審工作結束了， 縱觀護理評審的整個過程， 我們深切體會到了參加醫院評審不僅是對護理工作進行的一次認真、細致的全面大檢查， 也是利用外力推動護理質量改進的有效方法[3]。只有及時把握新的評審理念， 與時俱進 ， 解放思想， 才能找準發展方向 ， 提升核心競爭力， 將護理工作推進新的階段。
參考文獻
[1] 齊文中， 周乃忠. 適應醫療市場， 促進醫院發展. 臨床醫藥實踐， 2004， 13（3）：239.
【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）05-0884-02
仔細解讀2011版《三級綜合醫院評審標準與評審細則》不難看出，此次醫院等級評審更注重醫院的管理與內涵建設，如何在短短幾天了解一所醫院的管理與內涵，除了實際查看現場和進行訪談外，查閱有關檔案資料就成為一種必不可少的有效手段。通過檔案資料可以探尋醫院發展的軌跡和規律，因此順利通過三甲復審，檔案資料的充分準備，尤其檔案工作規范化、標準化的管理顯得尤為重要。
1 醫院評審檔案的特點
1.1 涉及的評審檔案資料種類多樣化
據2011版?三級綜合醫院評審標準與評審細則?顯示，評審標準包括醫院公益性、醫院服務、患者安全、醫療質量安全管理與持續改進、護理管理與質量持續改進及醫院管理等共6章67節342條636款，涉及到醫院工作的方方面面。不但有一般的管理文書檔案、科技檔案、會計檔案、醫療文書檔案、照片檔案、病歷檔案、人事檔案等，還涵蓋了各種檢查影像圖文檔案及各種設備圖文檔案、聲像檔案、計算機磁盤檔案、計算機數據檔案等。
1.2 評審檔案資料載體形式多樣化
評審檔案資料種類的多樣化決定了評審檔案形式的多樣，主要有冊、文字、圖、卡片、實物等?！皟浴敝父鞣N法律法規、規章制度、崗位職責、應急預案及應急流程等編印成冊?！拔淖帧笔侵冈卺t療服務活動中形成的各類文字材料，主要有醫療文書、護理文書、各種管理文書、各種合同協議等，這部分材料數量大、種類多，是評審檔案的主要組成部分?！皥D”是指根據實際需要繪制的各類平面圖、示意圖、流程圖、警示圖、設備原理圖等?！翱ㄆ笔侵父鶕枰谱鞯膬热轁饪s、檢索方便的各類卡片，包括設備保養卡、固定資產登記卡、設備維修記錄卡、各種醫療標識卡等?！皩嵨铩笔侵父黝惸z片、影像光盤、磁盤等。
1.3 評審檔案具有較強的動態性
醫院隨時都在運營，且在不斷持續改進，在運營與持續改進過程中相對應的事及人的文件材料也要不斷地補充添加到檔案中去，從而形成評審檔案的一個顯著特點――較強的動態性。
2 醫院評審檔案收集整理的要求
評審的理念是以患者為中心，持續改進、建立長效機制的理念，評分機制遵循了P（paln）D（do）C（check）A（action），即通過質量管理計劃的制定及組織實現的過程，以實現醫療質量和安全的持續改進，評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式，A是優秀，B是良好，C 是合格，D是不合格，E是不適用，判定原則是要達到“B―良好”，必須先滿足“C―合格”檔的要求，要達到“A―優秀”，必須先滿足“B―良好”檔的要求。
2.1 真實有序性
為充分體現其真實性，要求原材料中沒有或不充分的不允許后期補造，只要在以后的工作中進行不斷改進并加以完善即可；在檢查過程中，評審專家需要查看近兩年來的各種資料，為方便查閱，材料整理要求橫向按事情發生的前因后果的順序收集整理；縱向按表述方式由C到B，由B到A的順序收集整理。
2.2 關聯交叉性
專家采取實地追蹤法檢查，查看醫院整體系統化管理及各部門溝通協作水平。如發生全院停電事件，專家到臨床某一科室詢問是否停過電？何時停的？有無記錄？停電時如何應對的？然后到后勤相關部門查看與臨床的記錄內容是否相符。因此收集整理材料時，全院各科室要有一致的停電記錄、相同的停電培訓記錄。即臨床科室設備使用記錄本不但要有設備正常使用情況記錄，還要有停電時的設備工作記錄；設備科的維護記錄中要反映出停電時設備的運行狀況，這就要求臨床人員與后勤人員要相互溝通，密切配合，相互聯動，全院各科室像一部精密的儀器，齒輪結合，共同運動前進。
2.3 完整差異性
評審檔案的整理即要方便專家查閱又能全面的反映各條款的內容。如：員工知曉停電時的應急流程及職責，這一條款的關鍵點是“員工”與“知曉”，首先需要注意不同崗位員工培訓內容的差異性；其次需要注意“知曉”材料檔案的準備內容必須包括：培訓計劃、培訓記錄（培訓時間、地點、參加培訓人員簽名）、培訓內容的課件、考核記錄、培訓結果及總結分析等，這就需要對照條款仔細解讀，按A、B、C表述方式準備支撐材料，列出每檔材料的目錄加以匯總。
2.4 連續延續性
為體現建立為患者服務的長效機制這一評審理念，材料的準備要求事事有因、有過程、有結果。要求每位員工嚴格按照各項標準，干所想的，記下所干的，事事有標準，事事有記錄。體現以標準管事，以制度管人的評審理念，不因事的變化與人的變動而改變，保持連續性與延續性。
3 目前評審檔案材料存在的問題及影響
3.1 虛假性
由于平時工作中的疏忽或者缺乏收集觀念，對照評審條款時發現缺少大量材料，于是臨時加班添補甚至編造，造成虛假材料產生。虛假材料不但浪費了大量時間，而且不能真實反映醫院運營軌跡，如采用追蹤法檢查，容易漏洞百出，給評審專家留下不良印象。
3.2 不關聯性
許多評審條款相互滲透，要求醫院多部門密切配合共同完成。如模擬演練發生網癱如何應對？此條款涉及到醫院所有使用計算機的部門，要求全院各科室都應知曉網癱時的應急預案及各自處置程序。如果科室之間缺乏有效溝通，致使各科室演練記錄、時間、內容不統一；或培訓不到位，部分員工掌握不熟練，容易暴露出在醫院管理或科室之間配合等方面存在的問題。
3.3 不完善性
對評審條款內容理解的差異，造成檔案材料的不完善。根據PDCA的評審理念，由于準備的材料不完整或準備的材料不足以說明此項條款的內涵，容易造成本應達“A”的條款，直接回到“D”。
4 產生以上問題的主要原因
4.1 思想認識上的原因
醫院評審是世界各國對醫院管理、服務質量和醫療安全綜合評價的國際慣例。我國在1994年頒布的《醫療機構管理條例》中，明確規定在我國實行醫院等級管理和等級評審制度。同時，醫院等級評審是衛生行政部門對醫院進行日常監督管理，促進醫療質量和醫療安全持續改進的基本手段，是醫院尋求自身發展，可持續性發展的必然要求，也是向社會公眾證明其服務能力和服務水平的一項重要標志。因此要使職工從思想上充分認識三級醫院評審的理念，消除虛假材料的產生。
4.2 工作方法上的原因
在檔案收集過程中科室之間缺乏有效溝通，密切配合的理念，收集不全面；有許多工作雖然做了，但沒有及時記錄，造成資料缺失；有時因工作忙碌，檔案歸檔不及時；檔案整理不規范，在檔案整理過程中存在著類別不清、卷內目錄與實際整理內容不相符等問題，特別是文書檔案中醫院經營活動分為多個子系統，而基層或部分人員上交檔案出現子系統相互交叉，劃分不準。
4.3 人員素質上的原因
對于三級綜合醫院評審，檔案材料的準備是集于醫院各項工作活動中形成的各種載體和門類齊全的檔案，是一項紛繁復雜，數量巨大的工程，需要集全院的各方面力量來完成。參加檔案收集整理工作的有護士、大夫、行政職能部門管理人員、后勤職工等，文化水平不一，理解能力不同，沒有受過有關檔案專業知識的培訓；有些重要檔案，由于檔案整理人員不可能參與每一項醫院的經營活動，導致重要檔案不能及時歸檔現象，時間一長，甚至有丟失的可能。
5 加強醫院評審檔案管理工作的主要措施
5.1 成立專門機構，強化組織領導
醫院成立三級甲等綜合醫院評審工作領導組，設立了醫院評審綜合辦公室，具體負責三甲評審工作的組織、督導、協調和宣傳等工作。領導組分設醫療、護理、行政、財務、后勤等五個工作小組，各小組層層簽訂責任書，并將其納入科主任年度考核中。
5.2 制定嚴格考核制度，靠制度規范
檔案管理是一項長期工作，要使各級嚴格把關，責任到人，還須建立相應的考核機制。將此內容納入科室管理責任書之中，將三甲評審檔案收集管理與科主任工作業績、考核、獎懲掛鉤，明確科主任為科室三甲評審檔案收集管理工作的第一責任人，要求科主任抓好科室歸檔材料的收集、整理，促進了檔案管理的規范化。
5.3 強化全員培訓，提高工作標準
一是按要求重新制定整理適用于本院的、較為健全的管理制度和各級各類人員崗位職責、應急預案等，印刷成冊，方便學習；走出去，請進來，組織部分人員到兄弟醫院學習、外出參加有關三甲醫院評審的培訓班、開展全員培訓與科室培訓相結合等形式，提高各類人員業務素質，采取邀請各專業專家講課，熟悉各種評審方法，深刻理解評審條款內涵；每科選派一名三甲評審聯絡員，專門負責與評審辦公室及各科聯系協調，協助科主任完善檔案材料收集管理；為保證評審材料的準確無誤及完整性，各小組輪流互查，現場觀摩學習經驗，查找不足；同時開展評審大講堂活動，安排每位組長為大家授課，傳授評審工作中的經驗與思路，二是各種文字材料一律使用標準型A4紙，統一配發檔案盒，盒面及盒脊背同樣提出統一的字體及格式要求。三是卷內材料根據盒面所注內容做出材料目錄，進行依次排列，要求分類科學、標題簡明、整齊美觀，從而保證檔案材料的完整性和系統性。
為了進一步加強公費醫療、大病醫療保險定點醫療機構管理，為實施基本醫療保險做準備，現就重新認定公費醫療、大病醫療保險定點醫療機構的有關問題通知如下：
一、現承擔本市公費醫療、大病醫療保險任務的醫療機構，遵守公費醫療、大病醫療保險各項管理規定，嚴格執行北京市統一醫療服務收費標準，符合公費醫療、大病醫療保險定點醫療機構評審條件（附件1），可提出重新認定公費醫療、大病醫療保險定點醫療機構申請。
二、市、區縣勞動保障部門與同級衛生、財政部門成立定點醫療機構評審辦公室，堅持公開、公正、公平的原則，嚴格執行評審標準，杜絕各種不正之風。
三、按照“屬地申報、區縣初審、市級復審”原則，申請及審批定點醫療機構需按照以下要求辦理：
（一）愿意申報的醫療機構需在2000年6月15日前，向所在區縣勞動保障局提出書面申請（附件2）并遞交有關材料（附件1）。
（二）區縣定點醫療機構評審辦公室在2000年7月15日前，在審查申報材料和核查醫療機構管理情況（附件1）的基礎上，提出公費醫療、大病醫療保險定點醫療機構的初審意見。
（三）市定點醫療機構評審辦公室在2000年7月30日后，在復審區縣意見基礎上，分期分批公布公費醫療、大病醫療保險定點醫療機構名單，市醫療保險事務管理中心與定點醫療機構簽定醫療服務協議。
四、有關具體問題
（一）審核不合格的醫療機構，三個月后可重新申報，區縣、市定點醫療機構評審辦公室進行復檢。對復檢后仍不合格的，自2001年1月1日起取消其定點資格。
（二）院外分支機構（包括各級各類醫療機構的分院、聯合體、協作體、外租病房等）須單獨履行定點資格的申報、審批手續。
（三）其它愿意承擔本市公費醫療、大病醫療保險任務的醫療機構，可按照本規定在7月15日前提出書面申請并遞交有關材料，審查認定時間另行公布。
（四）這次定點資格認定工作，不涉及公費醫療、大病醫療保險享受人員個人定點醫療機構的調整。
五、這次認定的醫療機構定點資格，實施基本醫療保險后仍繼續有效。
六、本通知由北京市勞動和社會保障局負責解釋。
附件1：公費醫療、大病醫療保險定點醫療機構評審條件
一、符合本市區域醫療機構設置規劃。
二、符合醫療機構評審標準。
三、遵守國家及本市有關醫療服務管理的法律、法規、標準、規定，有健全和完善的醫療服務管理制度。
1．制訂并執行符合市衛生局醫療質量管理標準的常見病診療常規；
2．有藥品、醫用設備、醫用材料管理制度和醫療統計、病案管理、財務管理制度；
3．準確提供門急診、住院、單病種等有關資料。
四、嚴格執行國家及本市物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策，經市、區縣物價部門檢查合格。
五、嚴格執行基本醫療保險制度的有關政策規定，建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，配備必要的管理人員及設備。
1．根據業務量配備合理數量專（兼）職管理人員，一級（含）以上醫院要設置由主管院長負責的醫療保險辦公室；
2．根據需要配置必需的計算機等設備，滿足醫療保險信息系統的要求；
3．使用醫療保險專用處方、出院結算單和票據，及時準確提供參保人員醫療費用的有關資料和報表；
4．執行醫療保險的醫療費用結算辦法；
5．參加醫療保險藥品管理的監測網。
六、嚴格控制門診人次費用、住院人次費用、日均住院費用、平均住院日等。公費醫療和大病醫療保險享受單位、區縣醫療保險經辦機構評議合格的。
七、駐京軍隊醫院須符合經各總部、軍兵種和軍區后勤（聯勤）部批準可以開展對外有償服務，取得《中國事業單位有償服務許可證》和《中國事業單位有償收費許可證》的醫院（具體名單由總后衛生部提供）。
申報定點醫療機構須提供的材料
一、申請報告；
二、按規定填寫的《北京市公費醫療、大病醫療保險定點醫療機構申請書》；
三、《醫療機構執業許可證》副本及復印件；
四、軍隊醫療機構須提供經各總部、軍兵種和軍區后勤（聯勤）部批準對外有償服務證明，包括《中國事業單位有償服務許可證》和《中國事業單位有償收費許可證》；
五、醫療機構評審的合格材料及復印件；
六、藥品和物價部門監督檢查的合格證明材料；
七、大型醫療儀器設備（單價收費200元以上）清單及價格；
八、市物價局單獨批準醫療機構（《市物價局、市衛生局統一醫療服務收費標準》外）收費價格證明材料。
對申請定點醫療機構核查的主要內容
一、醫療機構公費醫療、大病醫療保險管理工作的書面匯報。
二、公費醫療、大病醫療保險管理情況
1．管理機構及人員情況。
2．各項管理制度。
（1）就醫管理制度（專用處方、病歷、結算單、掛號驗證）；
（2）轉診轉院管理制度；
（3）內部考核制度（包括病歷、處方核查制度，獎懲制度）；
（4）使用大型醫用設備、貴重藥品及醫用材料的審批制度。
3．控制醫療費用措施
單病種費用管理，大額醫療費用核查。
4．信息網絡建設及計算機配置情況。
（1）醫療保險辦公室計算機設備配置；
（2）醫療機構信息網絡建設情況；
（3）參加醫療保險藥品管理監測網條件。
5．公費醫療、大病醫療保險費用結算。
（1）使用醫療保險專用處方、出院結算單和票據管理情況；
（2）提供患者醫療費用清單情況；
（3）實行住院醫療費用結算辦法的準備情況；
（4）醫療費用單獨建帳管理情況。
三、醫療衛生服務的管理情況
1．醫療機構藥品、醫用設備、醫用材料、醫療統計、病案、財務等管理制度；
2．常見病診療和護理常規。
四、對公費醫療、大病醫療保險合同單位的管理情況。
北京市公費醫療、大病醫療保險定點醫療機構申請書
申請單位：
申請時間 年 月 日
北京市勞動和社會保障局印制
填寫說明
一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整，內容真實。
二、“醫院等級”一欄由醫院填寫，其它類別醫療機構（如門診部、醫務所等）不填寫。
三、“申請內容”一欄，由醫療機構填寫申請定點資格的意向。
四、科室設置及病床數，要求填寫到專業科室情況（如神經內科等）。
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｜單位名稱 ｜ ｜
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｜機構代碼 ｜ ｜法人代表｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜所有制形式｜ ｜機構類別｜ ｜
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｜醫院等級 ｜ ｜郵政編碼｜ ｜
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｜單位地址 ｜ （區縣） ｜
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｜執業許可證號碼 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜單位開戶銀行及賬戶｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜公費、大病醫療保險管理部門 ｜ ｜
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｜主 任｜ ｜聯系電話｜ ｜編制人數｜ ｜實有人數｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜配置計算機數｜ ｜主管院長｜ ｜聯系電話｜ ｜
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｜ ｜人員分類｜總人數 ｜高級職稱｜中級職稱｜初級職稱 ｜
｜ ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜衛生 ｜醫生 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜技術 ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜人員 ｜護士 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜構成 ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜情況 ｜醫技人員｜ ｜ ｜ ｜ ｜
關鍵詞：醫院等級復審；病案管理；病案質量
Positive Impact of the General Hospital Reassessment on Medical Record Management
TAO Run-ying
（Medical Records Room，PLA 94 Hospital， Nanchang 330002， Jiangxi， China）
Abstract：Through the reassessment of the general hospital， we improved the management system of medical record and the software and hardware of the medical record office， adjusted the administrative personnel， and by utilizing electronic medical records quality control program， we developed the step-by-step and final records quality control system to improve the quality of medical records， thus promoting the standard management system.
Key words：Hospital reassessment； Medical record management；Health case quality
我院是一所軍隊三甲醫院，開展床位800張，參加了去年軍隊三級綜合醫院等級復審，在迎接醫院等級復審過程中，我們病案室通過自查自糾，完善了規章制度，改善了軟硬件條件，改進了工作做法，提高了病案書寫質量和病案管理質量，使醫院病案質量達到了規定的水準，實現了病案管理制度化和規范化，通過了等級醫院評審?，F將體會概述如下：
1對照評審要求，完善規章制度，提高軟硬條件
1.1修訂并落實各項規章制度 修訂了包括病案管理制度，病案保存制度，病案借閱使用制度，出院病案歸檔流程制度，病案復印管理制度，病案庫房管理制度，病案管理員職責等，將這些制度掛于墻面最顯著位置，同時明確工作人員崗位，優化病案管理工作流程，用制度管理育人，用制度管理規范每項工作。
1.2合理配備管理人員，提高工作人員素質 由于各種原因，在評審之前我們病案科只有5名工作人員，其中病案組有3名工作人員，質控組有2名退休老專家，存在嚴重缺編情況。根據病案科人員編制要求，就目前紙張病案與電子病案共存的情況下，病床與病案管理人員的合理配比不應少于50∶1，門診、急診日均診療人數與病案管理人員的合理配比不應少于100∶1[1]。根據此要求，院領導給我們增加了工作人員，增加至病案組8人，質控組4人，并先后派出人員參加中國病案管理協會組織的各類學習班，其中有3人通過了國際疾病分類（ICD-10）編碼考試，取得了編碼合格證。他們督促醫生認真準確完整填寫病案首頁，使主要診斷及主要操作編碼的合格率>90%。同時病案管理人員積極參加醫院組織的各種醫學講座，通過不同途徑獲得新知識，新理論，新技術，完善自身知識結構，在工作中不斷提高自身素養和管理水平。病案管理人員素質實現了質的飛躍。
1.3改善硬件設施，加強物力投入，改善病案室條件 我院自1970年庫存病案以來，到目前為止庫存病案31.4萬份。我院沒有人為銷毀一份病案，這些是我院的寶貴資料。我院是一所軍隊醫院，隨著國家對退伍軍人的惠民政策實施，曾經在我院住院治療過的退伍軍人，從四面八方趕來找到了他們的病案。他們感激之情令我們感覺到了保管病案的現實意義。隨著醫院的發展，患者數量的增加，庫存病案的大量增加，庫房相對狹小，醫院重新擴建了病案庫房，根據庫房規范化要求，購置了空調機、除濕機、滅鼠滅火器材等，使庫房管理標準化。隨著病案服務范圍的擴大，為增加服務效率，醫院給病案室每位工作人員配置一臺微機，使病案管理計算機化，實現全院信息聯網與資料共享，從而對全院醫療、教學、科研起著快速、高效的作用。
2以復審為契機，抓出院病案歸檔率、病案書寫質量，促進病案質量提高
2.1狠抓出院病案歸檔 病案回收是病案管理的第一步，關系到病案的整理、編碼、質量監控、歸檔能否按時完成；也關系到有關國家統計報表的數據能否及時上報；更關系到患者復印病案、醫保費用理賠，其他參考查詢病案資料能否及時提供[2]。根據病案流通管理要求，出院轉院患者病案應當于患者出院、轉院后的3個工作日內歸檔，死亡患者的病案應當于患者死亡后的7個工作日內歸檔。長期以來，由于缺乏管理力度，醫生對病案的重視不足，書寫不規范，不完整等各種原因，導致病案嚴重延期歸檔。醫務處領導根據實際存在問題，主要采取了以經濟處罰代替管理的辦法，每個月的5號由病案室統計并上報上一個月未按時歸檔病案的科室及醫生名單，以及延遲歸檔天數。醫務處在醫院內部網站上公示，然后按遲歸天數給于科室及醫生經濟處罰。這一措施效果明顯，使出院病案按時歸檔率達到了98%。
2.2實施病案書寫質量各病區自查、病區間互查、病案室檢查，提高病案書寫質量
2.2.1各病區自查 各個病區成立質控小組，由科室主任、護士長和1名質控員（主治醫師及以上人員）組成。檢查科室的每一份病案資料，從格式到內容，再到病案的工整程度和用字的規范程度，發現問題及時督促或問責，確保每一份病案的質量[3]。
2.2.2病區間互查 環節質控是一種現場檢查和控制，可及時發現并阻止或干預病案缺陷的發生[4]。病案室質控組專家利用電子病案質量監控系統實時監控網對臨床科室醫生的運行病案進行檢查。重點檢查各項內容書寫是否及時、規范，加強運行病案的質量控制，把問題消滅在萌芽之中[5]。同時每月不定期抽取各病區運行和終末病案各10份，由各病區質控小組成員交叉檢查，感染控制科和藥劑科參與檢查的方式對全院運行病案和終末病案進行抽查，每月收集統計質控檢查結果，并形成書面文字材料向醫務處匯報。其結果納入個人及科室的常規績效考評，通過每月的質量管理通報和質控員會議，落實和促進病案書寫質量的持續性改進。
2.2.3病案室檢查 病區終末病案交病案室歸檔前，由病案室質控人員再檢查。檢查病案首頁各項填寫是否完整、病案排列順序是否正確、有無夾帶其他患者病案資料、醫生手寫簽字有無遺漏、醫囑對應各項輔助檢查報告單是否缺項以及護理文書是否有缺陷；檢查及檢驗有醫囑及收費而又無相應的檢查及檢驗報告等。對歸檔病案一經發現問題，立即要求主管醫生補充書寫，做到所有缺陷項目基本消滅在歸檔之前。
總之，醫院的等級評審是促進醫院的持續改進與自身發展。醫院評審的核心內容之一是醫療質量，而病案質量是醫療質量的重要內容。因此，我院在院領導和各病區及病案室全體工作人員的共同努力下，通過增強病案管理意識，從思想上、行動上認識到病案管理的重要性，使我院病案的書寫質量和病案管理質量達到了評審要求，促進了病案管理的全面發展。
參考文獻：
[1]劉愛民.醫院管理學病案管理分冊[M].北京：人民衛生出版社，2013：19.
[2]劉愛民.醫院管理學病案管理分冊[M].北京：人民衛生出版社，2003，5.
[3]孫薔，郭家亮.認真書寫病案培養良好的行醫習慣[J].中國病案，2011，12（7）：11.
1、范圍
適用于本單位各項事故應急工作
2.組織機構（見俯表）
2.1應急工作領導小組
組長：趙連學
副組長：陳善春孫興海包奎
成員：韓峰孫巖李蒼宇王海峰胡浩
2.2醫療應急急救工作小組
組長：陳善春
副組長：梁麗
成員：懂紅麗竇艷麗郭丹丹
2.3應急救援工作小組
組長：韓峰
成員：崔彥賓胡浩、孫巖、魯新河安新建
應急搶險車輛：
黑e-37101黑e-10011
聯系電話：4684653手機：13904597959
3.應急工作人員職責
3.1組長職責
3.1.1審批應急行動程序，審定應急工作計劃，督促應急工作計劃的貫徹落實。
3.1.2主持召開應急工作會議，分析解決應在急工作中存在的問題，確定應急行動工作的總則及處理方案。
3.1.3根據公司（站）隊應急辦公室提供的險情通報，組織應急領導小組召開緊急會議，分析險情，確定進入應急反應狀態。調動應急搶險救援隊參加應急搶險和救助行動，指揮總體事故處理應急行動。
3.1.4定期組織有關人員開展應急預案的演練工作。
3.1.5外出時，指派副組長總指揮職務。
3.2副組長職責
3.2.1協助應急指揮領導小組組長開展應急指揮工作，在組長外出期間，經指派或自動承擔應急總指揮職責。
3.2.2組織制定應急工作計劃，向公司匯報應急工作開展情況。
3.2.3落實應急工作行動程序，督促各部門搞好培訓、演練，檢查應急裝備的配備情況，不斷提高整體的應急能力水平，對檢查出的安全隱患，提出必要的改進措施和解決辦法，參與應急工作的決策。
3.2.4組織評審各部門年度應急工作的落實情況，參與組織總體應急演練。
3.3應急值班人員職責
3.3.1應急值班人員采用24小時值班制，當值人員負責收集各部門的險情匯報、上級和有關部門的險情通報以及異常氣象信息資料，填寫保存各種記錄和資料。
3.3.2將收集到的各種應急信息，及時向應急辦公室匯報，并迅速傳達應急辦公室的有關指令。
3.3.3在應急行動中，嚴格執行應急辦公室的各項指令，并及時向有關領導匯報險情的發展動態。
4.應急行動實施程序
4.1火災事故應急實施程序
4.1.1當發生火災或爆炸事故時，發現火情的第一人應及時發出險情的信號，并迅速通知現場負責人或本單位值班人員，由現場負責人或值班人員負責人向應急小組匯報并發出火災或爆炸警報，應急救援隊10分鐘內趕赴出事現場，落實火災地點、火勢大小，同時斷開著火區電源開關，在有可能的情況下用滅火器撲救并將火災或爆炸區域無關的人員迅速疏散到安全區域，劃定危險區域。
4.1.2應急救援隊迅速通知現場決策人，說明情況，由決策人根據險情決定采取幾級應急行動。
4.1.3現場決策人根據情況下達滅火命令并組織分工撲救。
4.1.4在人員集合的同時，現場決策人迅速組織經過消防培訓的人員，趕往現場撲救，急救人員準備急救用具待命，后勤人員應準備足夠數量的滅火器做好滅火器供應工作。當火情較大時，應撥打火警電話請求支援，并說明著火地點，火情類型，行車路線。并采取控制或隔離的方法等候專業消防隊員來滅火。
4.1.5發生重大、特大火災事故應向鄰近單位進行聯系增援，鄰近單位迅速啟動應急預案，展開救援工作。
4.1.6當火勢被撲滅確認安全方可接通電源；
4.1.7清理火災現場，填寫火災事故報告；
4.1.8若第一決策人不在時，可由第二決策人替代指揮，若第二決策人不在時，可由第三決策人替代指揮。
4.1.9若事故升級時，應急行動由上一級應急辦公室指揮實施，緊急情況下，可向政府、軍隊請求應急支援。
4.2.0滅火器材的選用
火災等級
著火原因與材料（例子）
使用
a級
固體材料：木頭、水、布、紙等
水、泡沫，
b級
可燃液體：碳氫化合物、油類等
粉末、泡沫、二氧化碳
c級
可燃氣體：甲醇、丁烷等
粉末、二氧化碳（不用泡沫）
d級
因電起火：設備、電線等
粉末、二氧化碳（不用水/泡沫）
注：使用適合火災等級的滅火器類型。
在背風向實施滅火。
晃動滅火器并拔出滅火器的栓子。
豎直抓住滅火器、將噴頭對準火苗底部慢慢地連續覆蓋燃燒區域。
在確定背后的火不能重燃后再向前撲救。
不要面對煙火時間太長。
5.中毒、傳染病發生的應急實施程序
1、中毒事故應急行動程序
1.1發現職工事物或氣體中毒后，應立即終止其接觸毒物，并送醫療急救小組進行急救；
1.2如果本單位急救工具、設備、車輛不夠可以向鄰近單位進行求援。
1.3如毒物是由食道進入，應緊急清洗病人的胃腸道，必要時，可進行倒瀉；
1.4如果毒物是由呼吸道或皮膚侵入，應立即將病人撤離中毒現場，轉移到空氣清新的地方，脫去污染毒物，清洗接觸毒物部位；
2.醫療緊急救援程序
2.1一旦發生人員受傷事故，傷者或目擊者立即要大聲疾呼“受傷了”，發出急救信號，并通知現場負責人并采取必要的醫療措施。
2.2醫生立即趕赴受傷現場，執行救護車的司機啟動車輛做好護送準備，同時應急領導小組人員要趕赴現場；
2.3醫生檢查受傷情況并采取必要的救護，同時決定采取何種應急救護措施。填寫好事故應急報告；
2.4用電話與急救中心或醫院聯系通報傷者情況、姓名、出事地點、時間、傷情等，通知對方作好急救準備；
2.5救護車運送傷員途中，要與急救小組時刻保持聯系，隨時報告傷者的病情和具體行車位置，同時應急小組及時向地方醫療機構通報最新病情，以便作出充分準備。
3.觸電事故應急實施程序
3.1發現觸電現象時，立即切斷電源開關；
3.2采用絕緣物品，將觸電人與電源隔開；
3.3心臟停跳者，立即進行胸外按壓；
3.4應急小組應立即聯系就近的醫院，同時安排應急救援車輛護送傷者去醫院；
3.5運送傷員土中要與應急領導小組隨時保持聯系，隨時報告傷者的病情和具置，同時應急領導小組還應與高一級醫院取得聯系，以便在當地醫院無法處理時及時轉治；
3.6填寫好應急救護報告，由應急領導小組組長將事故情況上報上級應急領導小組；
4.交通事故應急實施程序
4.1當發生交通事故時，現場當事人視現場情況立即通知站應急工作領導小組并保護好事故現場；
4.2站應急救援隊立即前往事故現場；
4.3現場當事人應與急救救援隊時刻保持聯系，隨時報告事故現場情況和具體的事故發生位置，同時應急小組及時向地方醫療機構取得聯系，以確保傷員及時得到救援。
4.4若事故現場出現人員受傷情況時，應立即啟動醫療緊急救援程序（詳情見本預案7.4）；
4.5若事故現場出現財產損害情況時，應立即啟動財產損害應急行動程序（詳情見本預案7.8）
