時間：2022-04-17 03:59:16
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[關鍵詞] 白內障;青光眼;眼壓;多聯手術;前房角
[中圖分類號]R771 [文獻表示碼]A [文章編號]
Clinical Observation of Multi-surgery for Drug-uncontrollable Glaucoma Combined with Cataract
LI Aizhi,SUN Jinge,Wu Yubo。The Central Hospital of Jiaozhou,Qingdao 266300, Shandong China
[Abstract] Objective To explore the therapeutic effect of phacoemulcification ,intraocular lens(IOL) implantation, anterior chamber separating ,and intratunnel trabeculectomy for drug-uncontrollable glaucoma combined with cataract. Methods Vision recovery and intraocular pressure (IOP) controlled effect of52 cases(52 eyes)of drug-uncontrollable glaucoma combined with cataract , which wereperformed phacoemulcification, folded IOL implantation, anterior chamber separating, and intratunnel trabeculectomy from September 2004 through August 2009, were retrospectively analyzed. ResultsThe best corrected visual acuity(BCVA) was improved in 45 eyes(86.54%),but not changed in 8 eyes(13.46%). In 38 eyes followed up, 21/38(55.26%) got the effect of ideal cure, 12/38(31.58%) were standard cured, and 4/38(10.53%) were effective, but 1/38(2.63%)was ineffective, the total effective rate was 97.37%.Conclusion Combined surgery of phacoemulcification , IOL implantation, anterior chamber separating ,and intratunnel trabeculectomy could control IOP and improve visual acuity rapidly., and was effective for drug-uncontrollable glaucoma combined with cataract.
[Key words] Cataract ;Glaucoma ;Intraocular pressure(IOP); Multi-surgery ;Anterior chamber angle
青光眼患者視力恢復的程度與高眼壓持續的時間和視神經對眼壓的耐受性有關,許多青光眼患者藥物保守治療很難奏效,保存視力的最好方法是盡快降低眼壓至正常范圍,無疑手術是最佳選擇。尤其在青光眼合并白內障的患者,選擇手術時機、手術方式和減少手術并發癥是獲得最佳視力的重要保證,我們從04年9月至09年8月,對用藥物等難以控制眼壓的青光眼伴白內障患者52例52眼實施了白內障超聲乳化、房角分離、人工晶體植入合并乳化隧道內小梁切除術的臨床效果進行觀察,報道如下:
1資料和方法
1.1 臨床資料:回顧性分析2004年9月至2009年8月我院收治的藥物不能控制眼壓的青光眼合并白內障用患者52例52眼,男12例12眼,女40例40眼;年齡65~89歲,平均74.89歲。術前視力:21眼光感,8眼手動,10眼數指,13眼0.01~0.02;其中急性閉角型青光眼45眼,慢性閉角型青光眼7眼;晶狀體混濁情況:皮質性36眼,核性7眼,后囊下性5眼,混合性4眼,晶體核硬度Ⅱ-Ⅳ級;術前房角檢查因角膜水腫看不清或粘連均>3/4;眼底47眼看不清,5眼視C/D≥0.7;術前24-76小時藥物治療后眼壓33-55mmHg,平均45.25±17.20mmHg,中央前房深度平均2.384mm; 43眼瞳孔≥4mm。其中正規用降眼壓藥物后,眼壓不能控制,高眼壓持續≤3天手術眼數為46眼,其余均為4天以上手術患者。術后隨訪時間3-26月,平均11.6月。
1.2 手術方法:所有患者術前半小時給予20%甘露醇250ml靜脈點滴,不散,采用球周麻醉或表面麻醉加局部結膜下麻醉,3點透明角膜緣用15°穿刺刀做輔助切口放出少量房水降低眼壓,再做上方穹窿部為基底的球結膜瓣,淺層鞏膜電凝止血,以角膜緣為基底做4×4mm厚1/2板層鞏膜瓣,至角膜后緣時潛行分離至透明角膜1.5mm,用3.0mm刺穿刀進入前房,注入粘彈劑分離虹膜后粘連、擴大瞳孔加深前房,對瞳孔
1.3 術后處理:
術后全身抗生素及糖皮質激素(糖尿病患者除外)靜滴3~5天,口服非甾體消炎藥,術眼點復方新霉素眼液q2h,雙氯酚酸鈉眼液qid。術后房水混濁(+++)以上或出現成形滲出,給予球旁注射慶大霉素2萬u、地塞米松2mmg,美多麗放瞳。術后早期眼壓在20mmHg或以上,若前房深,濾過泡扁平,則進行按摩。術后7天拆除球結膜縫線。
1.4 判定標準
視力:對數視力表提高0.1或以上者為視力提高,提高0.1以下者為視力不變,下降0.1或以上者為視力下降。眼壓:以術后1個月復查結果為判斷手術療效的標準。眼壓≤16mmHg為理想治愈,眼壓在17-21mmHg為標準治愈,局部應用降眼壓藥控制在≤21mmHg為有效,否則為眼壓控制失敗。
2結果
2.1術后視力
術后最佳矯正視力較術前提高45眼(86.54%),其中42眼(占視力提高眼數的93.33%),高眼壓持續時間≤3天手術,視力不變7眼(13.46%),無視力下降眼。
2.2 眼壓及濾過泡情況
52眼術后隨訪期內有14例失訪,均為高年齡患者,隨訪38例有21眼(55.26%)眼壓達到理想治愈,12眼(31.58%)達標準治愈,4眼(10.53%)有效,1眼(2.63%)無效,總有效率為97.37%。術后早期均為彌漫扁平濾過泡,隨訪38眼3個月以后微小囊泡型1眼,彌漫扁平型15眼,缺如型18眼,包囊型4眼。
2.3 前房深度與前房角
術后中央前房深度平均加深1.39倍,術后前房角有不同程度的增寬,粘連范圍明顯縮小。
2.4 并發癥
術后1天角膜內皮均存在不同程度的水腫,全部在術后3天～10天內角膜內皮恢復透明,無一例角膜內皮功能失代償。術中有1例晶體超聲乳化植入晶體后發現懸韌帶部分離斷人工晶體偏位,植入囊袋張力環后人工晶體復位。術后有2眼(3.77%)Ⅰ0淺前房,均為睫狀體脈絡膜脫離,經用高滲劑、糖皮質激素等處理1周后恢復;術后均有程度不等的前房炎癥反應,尤其術后2-4天最重,有16眼出現瞳孔區晶體表面成形性纖維蛋白滲出,經用藥后7-15天吸收;瞳孔均麻痹固定,不同程度的后粘連;6眼后囊膜不同程度的混濁。
3 討論
隨著我國老齡人口的增加,臨床上白內障合并青光眼患者有逐漸增多趨勢,老年性白內障合并青光眼多因晶體膨脹引起的閉角型或晶體過熟引起的開角型青光眼,既有房角的關閉粘連又有小梁功能的破壞,是造成藥物治療困難的原因。目前臨床研究表明高眼壓持續時間越長,視神經和視功能的損傷越嚴重,因此在高眼壓狀態下行手術治療也是有必要的【1】。劉建宗等【2】用前房角鏡加壓的方法造成70mmHg的急性高眼壓模型,發現視網膜各層均有不同程度的改變,對于高眼壓敏感性的循序由高到低為神經節細胞最先受累,內、外核層細胞次之,色素上皮細胞和Müller細胞最不易改變。資料也表明,當眼壓急性升高超過40mmHg時,即可造成急性前部視神經缺血或視網膜中央靜脈阻塞;當眼壓超過70mmHg時,數分鐘內即可引起視網膜中央動脈萎縮和阻塞【3】。本組資料觀察發現,眼壓越高、持續時間越長,視功能恢復越差,術后反應越明顯。因此,對于藥物難于控制眼壓的青光眼合并白內障患者,迅速控制眼壓是保留視功能的保障。隨著白內障超聲乳化手術技術的日益成熟,白內障青光眼聯合手術逐漸被廣泛應用于臨床,術后前房加深,有利于房角開放,功能改善,以及減少二次術后并發癥的危險。折疊人工晶體的廣泛應用,使青光眼合并白內障患者的聯合手術損傷降到最低、成功率越高。劉紹峰等【4】報道了128例(152眼)原發性閉角型青光眼合并白內障患者單行白內障超聲乳化人工晶體植入術,術后房角均較術前增寬,前房加深,術后最佳矯正視力不同程度提高且與術前視力呈正相關。郭曉萍等【5】應用超聲生物顯微鏡檢查的結果顯示,超聲乳化白內障吸除術后術眼的前房深度和房角寬度均較術前明顯增加,且術前前房越淺、房角越窄,術后改變越顯著,表明超聲乳化白內障吸除術與小梁切除術之間具有良好的相輔相成作用。但對于房角粘連范圍大于1/2以上者,即使術后房角開放,眼壓仍控制不理想,理論上房角關閉大于2個象限應聯合外濾過手術【6】。高穎等【7】對不同手術切口的超聲乳化白內障吸除聯合小梁切除的降眼壓效果觀察,表明單切口和雙切口術式手術成功率無明顯差異,單切口操作更簡單。
我們對52例52眼藥物難控制眼壓的白內障青光眼患者實施聯合手術,植入折疊人工晶體,術后反應較藥物控制眼壓理想的白內障青光眼患者重,前房有形滲出明顯增多。但我們也發現,大部分患者,隨著高眼壓持續時間的延長,角膜內皮水腫逐漸加重,延期手術導致術后內皮功能恢復延遲,失代償的可能性增加;同時我們也對用藥物控制眼壓開始到手術時間為3天與4天以上的患者視功能進行比較,前者術后1月視力、視野及眼底情況及患者自覺滿意度明顯優于后者,因此,我們認為在正規治療24-72小時仍不能控制眼壓的情況下,應立即手術治療,避免患者視力進一步喪失。由于聯合手術復雜,尤其在高眼壓眼部條件極差的情況下手術,熟練、準確、仔細、認真的完成每一個手術步驟是成功的關鍵。為避免常規手術眼壓突然下降,術中先在3點角膜緣做白內障輔助切口放出少量房水緩慢降低眼壓,可避免突然降低眼壓引起眼底血管破裂出血的風險。術中瞳孔的處理:因患者多存在瞳孔麻痹擴大,術前無論瞳孔大小,均不用藥物擴大瞳孔,否則術中眼壓可能更高,角膜水腫加重,任何術中降低眼壓措施的危險性增加;術前瞳孔直徑≥4mm,術中也不用藥物擴大瞳孔,可用粘彈劑擴大瞳孔完成撕囊及手術,若瞳孔直徑
通過我們的臨床觀察,對難控性青光眼的白內障患者及時行白內障超聲乳化人工晶體植入加隧道內小梁切除術具有以下優點:①快速控制眼壓,避免視網膜、視神經進一步損害,最大限度的避免視功能的破壞;②解除晶體因素在發病中的作用,術后前房加深,虹膜變平坦,房角部分開放,眼壓下降;③植入折疊人工晶體,無需擴大角鞏膜切口,保留完好的鞏膜瓣,超聲乳化隧道內行小梁切除等同于常規的青光眼小梁切除手術;④
總之,對藥物難控性青光眼合并白內障患者及時行白內障超聲乳化折疊人工晶體植合小梁切除,具有迅速控制眼壓,組織損傷小,視功能損傷輕,視力恢復快,減少患者多次手術的風險,本組患者術后視力明顯提高,眼壓控制理想,因此,對藥物難控制眼壓的白內障青光眼患者,及時行手術治療,不但能早期復明,控制眼壓,而且能防止視神經進一步損傷。
參考文獻
[1]余敏斌,周鄂生,鄧大明,等.原發性急性閉角青光眼高眼壓水平及持續時間對視力的影響[J].中國實用眼科雜志,1999,17(9):530-532.
[2]劉建宗,梁樹今,雷建章,等.急性高眼壓對兔視網膜超微結構的影響[J].中華眼科雜志,1982,12:12.
[3]周文炳,主編.臨床青光眼[M].北京:人民衛生出版社,2000,391-392.
[4]劉紹峰,黃志強,方向陽,等.超聲乳化治療閉角型青光眼的適應證及療效分析[J].中國實用眼科雜志,2009,27(5):462-464.
[5]郭曉萍,高巖,陳剛,等.超聲生物顯微鏡量化觀察超聲乳化白內障吸除人工晶體植入術后前房角的改變[J].中華眼科雜志,2004,40(2):94-96.
您好!
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2016年幼兒園畢業典禮邀請函模板一
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4、演出結束后，小學校長會繼續開個幼小銜接座談會，請家長不要離場，老師們會統一安排孩子們回幼兒園休息，會議結束后請再來幼兒園接孩子。
謝謝合作!
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各位家長：
大家好!我們的孩子就要離開幼兒園，做一名一年級小學生，我園定于本周五(7月6日)3:3在北苑二樓大廳舉行大班畢業典禮。為了讓我們的畢業典禮圓滿舉行，請家長協助我們做好以下工作：
1、 請家長周五下午3:2前來園填好登記表。
2、 幼兒服裝要求：穿照畢業照的一套衣服。綠t恤，格格短褲。
3、 我們的活動大約一個半小時，我們大一和大二一起舉行畢業典禮活動，這樣孩子相對比較多。所以請咱家長朋友能自覺遵守秩序，做好孩子們的榜樣作用!
為了落實中小學信息化教育，某中學決定為學校每個教室配置一臺電視機，市教育局已經為此撥出了財務?？?，具體采購什么品牌的電視機由學校自己決定。學校將這個任務交給了教務處，具體經辦采購的是教務處副主任雷天義。
校方此前沒有批量采電的經驗，不過由于過去進行信息系統建設曾經批量采購過電腦，因此打算參考采購電腦的方式來采購電視機，為此特地制定了招標日期以及標的說明書等。
爭先
教務處人手有限，雷主任于是親力親為，自己打電話邀請廠商參加投標會。他首先撥通了A品牌電視銷售公司的電話。
接電話的，是當地A品牌電視機銷售主管段經理：“喂，您好，這里是A電視機銷售公司，您找哪位？”
雷主任：“我這里是××中學，我們計劃采購一批電視機，準備了一個招標會，能否邀請你們來參加這次招標？”
段經理：“您好，我是A品牌本地區的銷售主管段學君。請問學校計劃采購多少臺電視機呢？”
雷主任：“這次批準的采購量是40臺?！?/p>
段經理：“希望采購什么型號的、多大的，有哪些具體要求嗎？”
雷主任：“這樣吧，我把招標邀請書給你，詳細的資料和要求都有了，你的傳真號碼是多少？”
段經理把傳真號碼告訴雷主任后，他們的對話就結束了。段經理承諾在收到投標邀請書后會研究一下，再給予詳細答復。
雷主任打算多邀請一些彩電廠商來競標，于是他又撥通了B品牌彩電銷售公司的電話。電話鈴響了兩聲，聽筒里傳來對方的聲音：“喂，您好，我是B彩電事業部銷售經理高匯承。”
雷主任：“哦，你好，我是××中學教務處。我們想邀請你們來參加一個投標會，我們計劃采購40臺電視機。”
高經理：“好啊，您希望我們如何參加？先交一個標書嗎？”
雷主任：“我這里有一個招標邀請書，我傳給你，如果能參加，我們就在招標會上再詳談，可以嗎？”
高經理：“沒有問題，學校是第一次搞招標活動嗎？”
雷主任：“去年采購電腦的時候搞過一次，這次招標還希望你們多支持?！?/p>
高經理：“您是教務處主任？您貴姓？”
雷主任：“免貴，我姓雷，我是副主任，這次學校讓我來經辦這個事情?！?/p>
高經理：“雷主任，這次招標是為了各個教室配置電視機嗎？應該是市教育局最近落實信息化教育到教室的項目吧？”
雷主任：“對對對，你怎么這么了解？”
高經理：“實驗中學、福田中學、上步中學的采購都已經完成了，他們都是在落實這個項目的，而且也已經通過了教育局的驗收?！?/p>
雷主任：“是的是的，你還真是了解情況。前一段時間我們耽誤了，現在看時間是有一點緊了。”
高經理：“雷主任，如果搞招標，就要涉及到招標委員會，還要請一些專家參加委員會，最后再評標，收到大量的應標書，花費時間先不說，最后要評定真正符合學校要求、教育局又滿意的也不容易。我是建議您，咱們安排個時間先見面詳細談一下如何？”
雷主任：“那當然好。您貴姓？”
高經理：“免貴，我姓高，就是高尚的高。我是B彩電事業部銷售部主管教育口銷售的，現在本地幾個中學實施的電化教育的項目都是我在參與的?！?/p>
雷主任：“好，我下午都在學校，你過來吧?！?/p>
高經理：“咱們下午見?！?/p>
電話掛斷后，雷主任沒有再給其他彩電廠商打電話，他開始了猶豫。高經理說的對，本地一些學校電化教育項目已經都結束了，而且，市教育局也已經給出了肯定的評價，也邀請校長去參觀過。自己的學校本來就晚了，如果通過招標形式，不僅麻煩多，而且時間上也不能保證，何況如果其他學校都已經采購了，能不能借鑒一下呢？雷主任想等高經理談完以后再決定下一步的行動。
對話解析：
通過第一個回合，B品牌的銷售人員已經領先于A品牌的銷售人員了。不過A品牌的銷售人員也沒有做錯什么，他是按部就班地落實一個招標流程而已。但是，B品牌在開始招標前，已經獲得了見面的機會，通過詢問客戶是否有招標經驗，了解到客戶對招標操作并不熟悉，因此，如果可以在正式招標前影響校方，那么整個招標過程就已經獲得了主動權，而且可以影響校方最后的采購決策。
B品牌的高經理是有創新意識的銷售人員，不是墨守成規的做法，他知道對于潛在客戶的任何線索，越早見到客戶，越早清楚客戶的具體要求和采購決策框架越好?；谶@個出發點，他才會在電話中，通過有效的、有設計的詢問次序來進一步要求見面，從而領先于所有潛在的競爭對手。雖然他沒有想到，他的約見已經導致客戶臨時中斷了對其他彩電廠商投標的邀請，但是他知道，只要符合大客戶銷售的基本原則，領先對手是意料之中的事情。
拜訪
當高經理走進學校教務處的時候，比約定的兩點早到了10分鐘，他想雷主任在快到約定時間時肯定會看表的，應該在客戶看表之前到達客戶的辦公地點，從心理滿足上先贏得客戶。
高經理輕敲了一下虛掩的門，聽到里面“請進”的聲音后，他走進了辦公室。
高經理：“您好！教務處的雷主任約見的是兩點，我早了10分鐘，不知道您是……”
雷主任抬頭看了一下表，的確是1：50，如同高經理所料，他也的確在高經理走進來前，沒有意識到約見的時間就要到了。不過，早來一點對他來說也是情愿的事情，畢竟批量采購電視的事情自己缺乏經驗，不妨多向這個有經驗的銷售人員學習一些。
雷主任：“我就是，你來的不早，正合適。你先坐，我沏杯茶?！?/p>
高經理：“您別客氣，我自己來吧?！?/p>
兩個人落座后，高經理拿出了自己的名片：“這是我的名片，雷主任在教務處還有兼課嗎？”
雷主任：“學校人手這么緊，怎么不兼課呢？不過今年不帶畢業班就輕松多了。”
高經理：“雷主任教什么課呢？”
雷主任：“數學。高一，兩個班的數學?！?/p>
高經理：“哦，我中學時最喜歡數學，可是沒有學好，所以我最崇拜數學老師?！保ㄈ绻字魅谓痰氖钦Z文，不知道高經理是不是要說自己中學時作文不好，然后崇拜語文老師的話。）
雷主任：“是嗎？你大學學的什么呢？”
高經理：“就是數學學得不好，所以沒有考上一流大學，學的也不是什么熱門專業。我上的是華南師范大學，學的是地理專業。雷主任一定是數學系畢業的吧？”
雷主任：“北京師范大學數學系的。沒想到咱們還是同行呢?！?/p>
高經理：“是啊，我知道學校辛苦，就進了企業，還好企業發揮了我的特長，因為我了解教育口嘛，就委派我做學校的業務。實驗中學、上步中學等幾個學校的電化教育的電視機配置都是我們品牌的，也都是我經辦的。不知道雷主任對這兩個學校熟悉嗎？”
雷主任：“還是比較熟悉的，不過，他們通過驗收以后，還沒有時間去參觀呢?！?/p>
高經理：“您今天下午有課嗎？”
雷主任：“今天下午沒課，主要就是要把這次采購的事情落實，算是一件大事了?！?/p>
高經理：“您看我這樣安排行不行？咱們一起到實驗中學去一次，然后再到福田中學，如果有時間再去上步中學，先看看他們使用的情況。然后，再看一下咱們學校有哪些特殊的要求，如何盡快落實型號，以及尺寸、安裝的時間，還有需要連接的相關設備的事情?！?/p>
雷主任：“好是好，不過，這樣就過去，他們有人嗎？”
高經理：“您不用擔心，來這里的時候我給他們打了電話，約好了。這樣，咱們這就走?！?/p>
對話解析：
拜訪客戶前就設想好了有效的銷售步驟，通過非銷售溝通引入相關話題，并通過“您今天下午有課嗎”的問話，自然地引導到對成功客戶的拜訪。在已經領先的基礎上，高經理再一次推進了自己的銷售進展。
贏單
在高經理的陪同下，雷主任參觀了兩所高經理的客戶學校，充分了解了這兩所學校采用的型號、機型，以及安裝實施過程中許多需要注意的事項。由于時間的原因，他們沒有訪問第三家，不過通過兩家的參觀，雷主任對采購不安的情緒得到了相當的緩解。
回到學校，再次落座教務處辦公室的時候，他們開始了最后的至關重要的對話。事后，高經理回憶到，其實他當時也沒有想到這一天就能將單子拿下，而且客戶居然取消了招標的步驟。
雷主任：“小高呀，看樣子，你跟本市的不少中學都很熟呀?！?/p>
高經理：“主任，我可是一心一意做教育口的業務，因為我也是教師出身嘛，理解學校的困難，也理解學校的一些想法。您看，當初實驗中學在決定電視機尺寸的時候就在34英寸、48英寸之間猶豫，咱們學校現在的教室有安裝了電視機的嗎？”
雷主任：“真是，一臺都沒有，學校現有的兩臺都在計算機室?！?/p>
高經理：“學校的教室都差不多大小，但是，班級中學生的人數有的多，有的少，而且學生的視力也不都一樣，所以當然期望可以采購尺寸大一點的彩電，可是太大了，價格又太高，教育口哪有那么多的預算，因此后來實驗中學定的就是34英寸，我們將安裝的位置下降了一些，沒有安裝在很高的教室角落，而是安裝在中等高度，這樣學生一起觀看就不顯得很小了。另外，不知道學生家長是否知道這次學校的電化教育舉措呢？”
雷主任：“當然知道了，學校當作大事來宣傳的，許多家長還挺關心這次的結果呢?！?/p>
高經理：“學生發育期間，非常重要的就是視力問題，不知道主任了解我們品牌在健康方面的口碑嗎？”
雷主任：“有所耳聞，剛才實驗的教務處主任不是還提到了你們的健康成果嗎?！?/p>
高經理：“對，這才是為什么本市教育系統集團采購的電視都選擇我們品牌的真正原因。因為，家長非常在意他們的孩子在學?？吹碾娨暎幸粋€測試數據不知道雷主任是不是聽說過：連續看4個小時以后，視力臨時下降80%，但是，看我們的電視4個小時以后下降大約20%。國家國民視力標準健康委員會的結論是，超過50%的視力臨時下降非常容易導致視力的持久衰退，并最終形成近視眼，影響孩子未來發展的職業選擇。咱們學校做過學生視力水平普查嗎？”
雷主任：“兩年前，局里要求的時候做過一次，后來就再沒有做過了。”
高經理：“雷主任，我看這樣吧，我們先開始搞一次視力水平普查，然后根據普查結果，我們給一個分析報告。根據這個報告再制訂采購的細節，您看呢？”
沒有等雷主任回答，高經理接著說：“對了，電化教育的終端顯示設備還需要確定一下，會有多少種不同型號的設備要接入到電視機中，主要是數字信號呢還是模擬信號比較多，或者，接入的設備現在也不確定？”
雷主任：“目前來看是，既要可以接入模擬信號，可以收看一些教育臺的節目，也要有數字信號，因為局域網中還需要顯示一些課件，這些課件很多都是電腦上應用的，最好電視也可以顯示?！?/p>
高經理：“所以，不僅需要健康的，保護視力，還需要支持多種接口，最好為以后發展預留一下接口就更好。雷主任，我看這樣吧，我安排下周的視力普查，然后給您一個具體的設備采用的建議方案，然后再看您想怎么組建招標會？我幫您邀請一些行業內的專家，組成招標委員會，如何？”
雷主任：“小高，你明天就給我一個建議書。我請示一下校長，既然你們都做了那么多學校了，而且現在我們學校的時間也不多了，招標就算了，不過還是等校長定奪。你的方案最好將視力評估、接口的兼容情況等都寫進去，如果校長沒有什么意見，我這里基本就確定了。不過，價格上，你可要讓我過得去。”
高經理：“要是這樣最好。價格上，雷主任，今天您都看到了，實驗、上步用的設備以及規模，都比您這里大，如果價格比他們低的話，一是我們這邊申請的手續復雜，二是讓圈子內的客戶知道了，我還怎么做事呀。再說，價格都是實打實的，肯定不會讓您花冤枉錢。我們給他們的學生做視力測評的時候，最后都收費了，因為請的是國家級水平的專家來的。您看，我明天都寫到建議書中，順便我再做一個合同如何？”
雷主任：“視力測評要多少錢？你也不是不知道，我們這次40臺的預算就這么多，你把視力測評寫到合同中，我看這個費用嘛，你就免了吧?！?/p>
高經理：“那，這樣，咱們明天再談，這里是去年給實驗做的建議書底稿，您先給校長看。我們明天落實合同，您看如何？”
雷主任：“好，如果今天晚上校長沒有什么意見，明天咱們就定了，下周可以開始安裝了，對吧？
對話解析：
B品牌的銷售人員高經理如愿拿到了這個學校的訂單，雷主任將A品牌應標的事情推掉了。A品牌肯定認為這是一個流產的采購，甚至都沒有采購，而不知道是有銷售高手阻斷了客戶招標，并快速拿下了客戶的訂單。
對話中值得分析的是，高經理每一次在試圖介紹自己產品或者自己公司優勢的時候，不是直接陳述出來的，不是試圖讓客戶對自己有一個好的印象，而是設計了提問，引發了客戶足夠的興趣之后，當客戶希望了解答案的時候，他才介紹的。作為第三者，聽到他們的對話，似乎高經理的所有有關B品牌優勢的介紹都像是客戶希望了解的一樣，而不是像多數銷售人員在介紹自己的企業、自己的產品的時候，簡單地陳述企業產品說明書上的內容。
在介紹B品牌健康電視的優勢時，他連續鋪墊了三個問題——“不知道學生家長是否知道這次學校的電化教育舉措呢？”“不知道主任了解我們品牌在健康方面的口碑嗎？”“咱們學校做過學生視力水平普查嗎？”在介紹自己產品接口兼容的優勢時，他也鋪墊了“接入的設備現在也不確定”這樣的問題。而關鍵的導致客戶取消招標的意思，居然也是通過問話來實現的——“然后再看您想怎么組建招標會？我幫您邀請一些行業內的專家，組成招標委員會，如何？
前文中曾提到了一個銷售術語“銷售進展”，這是指將銷售過程分解以后，從接觸客戶開始到最后完成簽單的過程。初級銷售人員把每一次與客戶的溝通目標都確定為簽約，其實這是不正確的。優勢銷售模式讓銷售人員學會逐步推進銷售過程，將最終的簽單目標分解為不同的階段目標。比如，為客戶安排參與一次級別較高的產品展示會、為客戶創造試用條件等，或者哪怕是邀請客戶企業中較高級別的人物參加一次座談，都是向銷售簽約推進的銷售進展。獲得銷售進展的方法很多，但是基本上都需要通過銷售對話來實現，文中的銷售人員高經理，就是通過提問的形式來推進銷售進展的。
高效率的銷售提問，可以確立銷售人員的權威和顧問形象。通過大量的實踐結果研究顯示，人們對一個善于提問的人的印象是：專家，顧問，權威。因為，絕大多數人在聽到問題的時候，通常會認為提問的人一定知道問題的答案，而且，通常會從正向的方向來評價提問者的問題。這就是銷售中強調“提問”的核心依據，也是我們在培訓銷售人員時，不斷反復要求銷售人員必須掌握的銷售溝通中的關鍵技巧。
人物：夏關中學具體經辦采購的教務處副主任 雷天義
為了落實中小不信息化教育發展主針，深圳夏關中學決定為學校每一個教室配置一臺29英寸的電視機，市教育局已經為此撥出了財務?？睿唧w采購什么品牌的電視機由學校自己決定。夏關中學將這個任務交給了不校教務處，具體經辦采購的是教務處副主任雷天義。
校方從來沒有批量采電的經驗，不過由于守去為信息系統的建設采購過批量的電腦，因上打算借用采購電腦的方式來采購電視機，為此特地制訂了招標日期以及標的說明書等。
雷天義邀請彩電廠家參加招標會
雷天義撥通了康佳電視機總部銷售公司的電話。
當聽筒內傳來“喂，您好，這里是康佳電視機銷售公司，您找哪位”之后，雷天義開始了此次電話溝通。
雷天義：我這里是深圳夏關中學，我們計劃采購一批電視機，準備了一個招標會，能否邀請你們來參加這次招標？
段學君：您好，我是康佳深圳地區的銷售主管段學君。學校計劃采購多少臺電視機呢？
雷天義：這次批準的采購量是40臺。
段學君：希望采購什么型號的，多大的，是要背投，數字信號還是模擬信號的？
雷天義：這樣吧我將招標邀請書給你，詳細的資料和要求都有了，你的傳真號碼是多少？
段學君給了康佳的傳真號碼后，他們的對話結束了，段學君承諾在收到投標邀請書后會研究一下，再給予答復。而雷天義此時決定應該繼續多邀請一些彩電制造商來競標，于是他撥通了創維集團彩電銷售部的電話。
高匯承：喂，您好，我是創維彩電事業部銷售經理高匯承，您需要我們做什么？
雷天義：哦，你好，我是深圳夏關中學教務處，我們想邀請你們來參加一個投標會，我們計劃采購40臺電視機。
高匯承：好啊，您希望我們如何參加？先交一個標書嗎？
雷天義：我這里有一個招標邀請書，我傳給你，如果能參加，我們就在招標會上再詳談，可以嗎？
高匯承沒有問題，學校是第一次搞招標活動嗎？
雷天義：去年采購電腦的時候搞過一次，這次搞招標還希望你們多支持。
高匯承：您是教務處主任？您貴姓？
雷天義：免貴，我姓雷，我是副主任，這次校方讓我來經辦這個事情，你還要多支持。
高匯承：雷主任，這次招標就是為了各個教室配置電視機嗎？應該是市教育局最近落實信息化教育到教室的項目吧？
雷天義：對對對，你怎么這么了解？
高匯承：深圳實驗中學、福田中學、上步中學的采購都已經完成了。他們都是在落實這個項目的，而且也已經通過了教育局的驗收。
雷天義：是的是的，你還真是了解情況。前一段時間，我們耽誤了，現在看時間是有一點緊了。
高匯承：雷主任，如果搞招標，就要涉及到招標委員會，還要請一些專家參加委員會，最后再評標，收到大量的應標書，花費時間先不說，最后要評定真正符合學校要求、教育局又滿意的也不容易。我是建議您，咱們安排個時間先見面詳細談一下如何？
雷天義：那當然好。您貴姓？
高匯承免貴，我姓高，就是高尚的高，我是創維彩電事業部銷售部主管教育口銷售的，現在深圳幾個中學實施的電化教育的項目都是我在參與的。
雷天義：好，我下午都在學校，你過來。
高匯承：咱們下午見。
結果：對話結束后，雷天義沒有再給任何一個彩電生產商打電話，他開始了猶豫。高匯承說的對，深圳一些學校電化教育項目已經都結束了，而且，市教育局也已經給出了肯定的評價，也邀請校長去參觀過。夏關中學本來就晚了，如果通過招標形式，不僅麻煩多，而且，時間上也不能保證，何況，如果其他學校都已經采購了，能不能借鑒一下呢？雷天義想等創維的高匯承談完以后再決定下一步的行動。
對話解析：通過第一個回合，創維的銷售人員已經領先于康佳的銷售人員了。不過康佳的銷售人員也沒有做錯什么，他是按部就班地落實一個招標流程而已。但是，創維在開始招標前，已經獲得了見面的機會，通過詢問客戶是否有招標經驗，就了解到客戶對招標操作并不成熟，因此，如果可以在正式招標前影響校方，那么，整個招標過程就已經獲得了主動權，而且，可以影響校方最后的采購決策。創維的高匯承是有創新意識的銷售人員，他不是墨守成規的性格，他知道，對于潛在客戶的任何線索，越早見到客戶，越早清楚客戶的具體要求和采購決策框架越好?；谶@個出發點，他才會在電話中，通過有效的、有設計的詢問次序來進一步要求見面，從而領先于所有潛在的競爭對手。雖然，他沒有想到，他的約見已經導致客戶臨時中斷了對其他彩電供應商投標的邀請，但是，他知道，只要符合大客戶銷售的基本原則，領先對手是意料之中的事情。
竟標會之前，高匯承拜訪雷天義
當高匯承走進學校教務處的時候，比約定的兩點早到了10分鐘，他想雷天義在快到約定時間時肯定會看表的，應該在客戶看表之前到達客戶的辦公地點，從心理滿足上先贏得客戶。
高匯承輕敲了一下虛掩的門，聽到里面“請進”的聲音后，他走進了辦公室。
高匯承：您好！教務處的雷主任約見的是兩點，我早了10分鐘，不知道您是……
雷天義抬頭看了一下表，的確是150，如同高匯承所料，他也的確在高匯承走進來前，沒有意識到約見的時間就要到了，不過，早來一點對他來說也是情愿的事情，畢竟批量采購電視機的事情，自己缺乏經驗，不如多向這個有經驗的銷售人員學習一些。
雷天義：我就是，你來的太好了，不早，正合適，你先坐，我沏杯茶。
高匯承您別客氣，我自己來吧。
當兩個人落座后．高匯承拿出了自己的名片：這是我的名片，雷主任在教務處還有兼課嗎？
雷天義：學校人手這么緊，怎么不兼課呢？不過今年不帶畢業班就輕松多了。
高匯承：雷主任教什么課呢？
雷天義數學。高一，兩個班的數學。
高匯承：哦，我中學時最喜歡數學，可是沒有學好，所以，我最崇拜數學老師。(如果雷天義教的是語文，不知道高匯承是不是要說自己中學時作文不好，然后崇拜語文老師的話。)
雷天義：是嗎？你大學學的什么呢？
高匯承：就是數學學得不好，所以，沒有考上一流大學，學的也不是什么熱門專業。我上的是華南師范大學，學的是地理專業。雷主任一定是數學系畢業的吧？
雷天義：北京師范大學數學系的。沒想到咱們還是同行呢。
高匯承：是啊，我知道學校辛苦，就進了企業，還好，企業發揮了我的特長，因為我了解教育口嘛，就委派我做學校的業務。實驗中學、上步中學等幾個學校的電化教育的電視機配置都是我們創維的，也都是我經辦的。不知道雷主任對這兩個學校熟悉嗎？
雷天義：還是比較熟悉的，不過，他們通過驗收以后，還沒有時間去參觀呢。
高匯承：您今天下午有課嗎？
雷天義：今天下午沒課，主要就是要把這次采購的事情落實，算是一件大事了。
高匯承：您看我這樣安排行不行，咱們一起到實驗中學去一次，然后再到福田中學，如果有時間，再去上步中學，先看看他們使用的情況，然后，再看一下咱們學校有哪些特殊的要求，如何盡快落實型號，以及尺寸，安裝的時間，以及需要連接的相關設備的事情。
雷天義：好是好，不過，這樣就過去，他們有人嗎？
高匯承：您不用擔心，過來這里的時候，我給他們打了電話，約好了，這樣，咱們這就走。
對話解析：拜訪客戶前就設想好了有效的銷售步驟，通過非銷售溝通引入相關話題，并通過“您今天下午有課嗎”的問話，自然地引導到對成功客戶的拜訪。在已經領先的基礎上，再一次推進自己的銷售進展(見釋義)。
高匯承陪雷天義參觀其成功的學?？蛻?，霉天義取消招標會
兩個人參觀了兩所高匯承的客戶學校，雷天義充分了解了其他兩所學校采用的型號、機型，以及安裝實施過程中許多需要注意的事項。由于時間的原因，他們沒有訪問第三家，畢竟通過兩家的參觀，雷天義對采購不安的情緒得到了相當的緩解?；氐搅藢W校，再次落座教務處辦公室的時候，他們開始了最后的至關重要的對話。事后，高匯承回憶到，其實，我當時也沒有想到這一天就能將單子拿下，而且，客戶居然取消了招標的步驟。
雷天義：小高呀，看樣子，你跟本市的不少中學都很熟呀。
高匯承：主任，我可是一心一意做教育口的業務，因為，我也是教師出身嘛，理解學校的困難，也理解學校的一些想法。您看，當初實驗中學在決定電視機尺寸的時候就在34英寸、48英寸之間猶豫，咱們學校現在的教室有安裝了電視機的嗎？
雷天義真是，一臺都沒有，學?，F有的兩臺都在計算機室。
高匯承：學校的教室都差不多大小，但是，班級中學生的人數有的多，有的少，而且，學生的視力也不都一樣，所以，當然期望可以采購尺寸大一點的彩電，可是太大了，價格又太高，教育口哪有那么多的預算，因此，后來，實驗中學定的就是34英寸，我們將安裝的位置下降了一些，沒有安裝在很高的教室角落，而是安裝在中等高度，這樣，學生一起觀看就不顯得很小了。另外，不知道學生家長是否知道這次學校的電化教育舉措呢？
雷天義：當然知道了，學校當作大事來宣傳的，許多家長還挺關心這次的結果呢。
高匯承：學生發育期間，非常重要的就是視力問題，不知道主任了解我們創維高清在健康方面的口碑嗎？
雷天義：的確有所耳聞。剛才實驗的教務處主任不是還提到了你們創維的健康成果嗎。
高匯承：對，這才是為什么深圳教育系統集團采購的電視都采用的是創維的真正原因。因為，家長非常在意他們孩子在學?？吹碾娨?，有一個測試數據不知道雷主任是不是聽說過連續看4個小時以后，視力臨時下降80％，但是，看創維的高清，4個小時以后下降大約20％，國家國民視力標準健康委員會的結論是，超過50％的視力臨時下降非常容易導致視力的持久衰退，并最終形成近視眼，影響孩子未來發展的職業選擇。咱們學校做過學生視力水平普查嗎？
雷天義：兩年前，局里要求的時候做過一次，后來就再沒有做過了。
高匯承：雷主任，我看這樣吧，我們先開始搞一次視力水平普查，然后根據普查結果，我們給一個分析報告。根據這個報告再制訂采購的細節，您看呢？
沒有等雷主任回答，高匯承接著說對了，電化教育的終端顯示設備還需要確定一下，會有多少種不同型號的設備要接入到電視機中，主要是數字信號呢，還是模擬信號比較多，或者，接入的設備現在也不確定？
雷天義：目前來看是，既要可以接入模擬信號，可以收看一些教育臺的節目，也要有數字信號，因為，局域網中還需要顯示一些課件，這些課件很多都是電腦上應用的，最好電視也可以顯示。
高匯承：所以，不僅需要健康的，保護視力，還需要支持多種接口，最好為以后發展預留一下接口就更好。雷主任，我看這樣吧，我安排下周的
視力普查，然后，給您一個具體的設備采用的建議方案，然后再看您想怎么組建招標會？我幫您邀請一些行業內的專家，組成招標委員會，如何？
雷天義：小高，你明天就給我一個建議書。我請示一下校長，既然你們都做了那么多學校了，而且，現在我們學校的時間也不多了，招標就算了，不過，還是等校長定奪。你的方案最好將視力評估、接口的兼容情況等都寫進去，如果校長沒有什么意見，我這里基本就確定了，不過，價格上，你可要讓我過得去。
高匯承：要是這樣最好。價格上，雷主任，今天你都看到了，實驗、上步用的設備以及規模，都比您這里大，如果價格比他們低的話，一是我們這邊申請的手續復雜，二是讓圈子內的客戶知道了，我還怎么做事呀。再說，價格都是實打實的，肯定不會讓您花費冤枉錢。我們給他們的學生做視力測評的時候，最后都收費了，因為請的是國家級水平的專家來的。您看，我明天都寫到建議書中，順便我再做一個合同如何？
雷天義：視力測評要多少錢？你也不是不知道，我們這次40臺的預算就這么多，你把視力測評寫到合同中，我看這個費用嘛，你就免了吧。
高匯承：那，這樣，咱們明天再談，這里是去年給實驗做的建議書底稿，您先給校長看。我們明天落實合同，您看如何？
雷天義：那太好，如果今天晚上校長沒有什么意見，明天咱們就定了，下周可以開始安裝了，對吧？
結果及對話解析：創維的銷售經理高匯承如愿拿到了這個學校的訂單，雷天義將康佳應標的事情推掉了，康佳肯定認為這是一個流產的采購，甚至都沒有采購，而不知是有銷售高手阻斷了客戶招標，并快速拿下了客戶的訂單。
