時間：2022-12-20 22:27:17
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根據國家衛生部等七部委《關于城市醫院支援農村衛生工作的意見》（國衛醫發[2002]361號）和《省繼續醫學教育十一五規劃》精神，為加大城市衛生支援農村衛生工作力度，進一步實施我市“萬名醫生支援農村衛生工程”，促進農村衛生事業發展，提高農村衛生技術人員綜合素質，我院現擬定以下實施方案：
一、指導思想和目標
1、指導思想
以黨的十六大精神為指導，落實“三個代表”重要思想，堅持以農村為重點的衛生工作方針，構建社會主義和諧社會，推動社會主義新農村建設，發揮我院衛生資源和技術的優勢，調動我院醫療衛生人員的積極性，支援農村衛生事業的發展，為提高農村醫療衛生服務能力和水平，為保障農民身體健康和農村經濟發展服務。
2、目標
全面提高鄉（鎮）衛生院衛生隊伍的綜合素質，提高衛生院衛生醫療機構的管理水平和服務能力，保障新型農村合作醫療制度的開展，適應農民群眾日益增長的醫療衛生需求，提高農村健康水平。
二、工作原則
我院衛生支援農村衛生工作必須堅持從實際出發，注重實效，不搞形式主義，不以營利為目的，不增加受援單位的經濟負擔。堅持以人才培養為重點，全面提高鄉（鎮）衛生隊伍的整體素質，不斷提高衛生保健和診療水平。
三、組織機構
組長：
副組長：
成員：
辦公室：
四、工作方式
1、建立對口支援制度，用五年的時間組織我院各專業人員開展“一幫一”對口支援，支援的重點是鄉（鎮）衛生院，我院和受援單位簽定幫扶協議書（見附件二），明確支援目標、任務、方式、時間，雙方的責任和義務。
2、建立醫務人員到鄉（鎮）衛生機構服務制度。我院每年至少要派5名以上的醫務人員支援農村衛生工作，每個鄉（鎮）衛生院至少幫扶一年，5年的時間內要輪遍鄉（鎮）衛生院。我院醫師在晉升主治醫師和副主任醫師前必須分別到累計服務一年。我院新分配的醫學類大學本科畢業生從事臨床工作一年未考取執業醫師資格者，必須到鄉（鎮）衛生院服務一年。
五、對口支援的內容
1、行政和業務管理。根據需要，我院將選派有經驗、有資歷的醫務人員協助受援地區衛生院制定各項業務管理制度和行政管理規章制度，加強鄉村衛生一體化管理，使工作有章可循；協助制定衛生院發展規劃，每季度報送工作簡報一期。
2、公共衛生。指導做好疾病預防控制、婦幼衛生保健、食品安全、突發性公共衛生事件的應急處置工作。
3、基本醫療。①我院重點幫助衛生院加強農村常見病、多發病的處置和急診搶救能力的提高等，改善農村醫療衛生服務條件及能力；②采取“走出去、請進來”的辦法，對鄉鎮衛生院的內、外、婦、兒專業技術人員進行短期培訓或長期培訓，提高衛生院衛技人員業務水平。③定期選派技術骨干到衛生院協助開展業務帶教活動和短期培訓，重點加強“三基”、中毒、急癥搶救和常見病、多發病及國家配置基本設備操作應用的培訓，提高衛生院業務人員整體水平；④每季度開展學術講座或舉辦各種業務培訓班，安排受援單位的業務骨干進修，開展巡回醫療；⑤建立、健全鄉村醫生各項制度，強化對村衛生機構和鄉村醫生的管理；⑥我院將與受援衛生院建立雙向轉診制度，減輕農民經濟負擔。
4、基礎設施建設，我院根據本單位的具體情況和受援單位的實際需要，力所能及地幫助受援單位搞好基礎設施建設，將適宜的醫療設備贈送給受援單位；協助受援單位做好環境建設規劃，改變受援衛生院的院容院貌。
5、根據受援衛生院的需要和我院自身特長，每年幫助對口單位至少開展一項適宜的新技術、新項目。
六、管理與要求
1、我院將“萬名醫生支援農村衛生工程”列入議事日程，切實加強領導，實行目標管理責任制度，使這項工作做到經?；?、制度化。醫院成立領導小組，層層落實責任，扎實推進。
2、支援工作要與推動新型農村合作醫療制度相結合，提高新型農村合作醫療的保障水平，減輕農民的醫療費用負擔，遏制農民“因病致貧、因病返貧”，使更多的農民得到實惠；提高農民參加新型農村合作醫療的積極性、參與率，提高農民群眾的滿意率；同時要有效遏制醫療費用不合理增長，提高農村醫療衛生服務利用率，提高藥品合理使用率，糾正濫用抗生素、激素行為。
3、我院嚴格執行對口幫扶服務制度，對在鄉（鎮）醫療機構服務累計達不到一年者，不聘用主治醫師或晉升、聘用副主任醫師，對衛生下鄉工作中個人成績突出者，優先晉升職務，優先聘任職務，優先選派進修；對沒有到農村服務或服務時間達不到規定要求的，在專業技術職務晉升、聘任方面實行“一票否決”。
4、我院對口幫扶所需的經費列入預算，給予保證。并建立考勤、培訓、獎懲、考評鑒定、督導檢查方面的工作制度，到農村工作的衛生技術人員工資、獎金由本單位發放，福利待遇不變，并按照《組織部、財政廳關于轉發<扶貧開發辦關于抽調下派干部生活補貼費用的通知>》文件精神，每人每月補助；在支援農村衛生活動中所需經費由我院給予補助。
七、督導檢查
每個季度由專職副組長寫出書面報告，提交院領導小組審核。就工作情況，存在問題及時提出處理意見及時解決。確保此項工作的順利開展。
一、以開展城鄉對口幫扶為核心，組建區域醫療聯合體
一是建立區屬醫院與鎮衛生院對口幫扶機制。區人民醫院、區婦保院與全區8處鎮衛生院全部簽署幫扶協議，實施定點綜合幫扶；區中醫醫院和區口腔醫院對鎮衛生院實施特色專業幫扶。幫扶關系確立后，區屬醫院安排專家定期到鎮衛生院坐診、查房、授課，鎮衛生院派醫生到區屬醫院進修學習。截至目前，區屬醫院累計派出專家1800余人次。同時，區屬醫院對鎮衛生院在資金設備方面給予大力支持，為鎮衛生院免費配備心電監護除顫儀等醫療器械，有效增強了衛生院的診斷能力。二是強化人才支撐。制定城市醫生申報中高級專業技術職務前到基層服務政策機制，要求區屬醫院向幫扶的鎮衛生院每年至少派駐2名具有中級以上技術職稱的醫師，服務時間不少于半年，醫師晉升副高級職稱前累計幫扶時間不少于一年。派駐人員幫扶情況記入個人檔案，作為職稱晉升、聘任的重要依據。三是探索建立醫療聯合體。為推進城鄉衛生一體化進程，實現區級優質醫療資源延伸下沉到鎮衛生院，臨淄區于2015年首批確定區人民醫院與朱臺鎮衛生院開展醫聯體試點。區人民醫院派出專業管理團隊，對朱臺鎮衛生院的運行管理、設施設備、功能布局、病人轉診等進行了通盤規劃和科學設計。2015年11月，區人民醫院朱臺分院正式掛牌成立，運行以來，朱臺分院日均門診量較去年同期增長161%，住院人次增長205%；今年1-6月份，該院門診收入較去年同期增長160%，住院收入增長210%，出院病人隨訪滿意率達到100%。2016年上半年，區人民醫院鳳凰分院、南金分院、金嶺分院先后成功組建。
二、以實施信息化工程為支撐，組建區域診斷“四個中心”
以醫聯體建設為契機，依托區屬醫院信息技術平臺，先后建成了4處區域診斷中心，有效發揮了遠程會診和區域診療作用。一是遠程會診中心。以區醫院遠程會診系統為基礎，投資300多萬元，建成投用301醫院遠程會診、省立醫院遠程會診、重癥醫學遠程查房車等項目，上聯省市專家會診系統，下接各鎮衛生院，大大提高疑難急危病例的診療水平。二是心電圖遠程會診中心。該中心與8處鎮衛生院、12處社區診所及136處村衛生室實現聯網，實行24小時服務?；颊咴诖逍l生室由鄉村醫生做心電圖后，自動上傳區心電圖會診中心，由中心醫生診斷后將診斷結果通過系統發回，前后不到幾分鐘，村衛生室的患者就可得到區屬醫院醫生的診斷。中心成立以來，累計傳輸心電圖1.7萬余份，發現異常心電圖10461份，共有123例急性心臟病人得到及時救治。三是區域影像中心。區影像會診中心與各鎮衛生院CT及DR數字化醫學影像檢查設備全部聯網，鎮衛生院醫生拍片后，通過網絡把影像即時傳到區影像會診中心，十幾分鐘內就能反饋回診斷結果，實現了“檢查鎮上做、診斷區里做”，群眾在鎮衛生院就能享受到三級綜合醫院的診斷服務。四是區域醫學檢驗中心。以區屬醫院檢驗中心為平臺，每天由區屬醫院派車分別到鎮衛生院收集標本、化驗檢測，檢查結果通過網絡傳送回鎮衛生院，既最大限度提升了檢查結果的準確性，又為鎮衛生院節省了大量的人力與設備投入。截至目前，該中心已與9家基層醫療機構聯網，累計接收檢驗標本5100余份。
三、以“基層首診、雙向轉診、急慢分診、上下聯動”為目標，建立分級診療新機制
（一）抓好區、鎮、村三級醫療機構建設。一是強化區屬醫院龍頭作用。自2012年被確定為全省首批縣級公立醫院改革綜合試點區縣以來，臨淄區以破除“以藥養醫”為重點，加大財政投入力度，完善管理運行機制，公立醫院實力有了較大提高。其中，區人民醫院與省立醫院建立醫療聯合體，正式掛牌為“山東省立醫院集團臨淄醫院”，并于2015年成功晉級三級醫院；區婦保院與國藥集團攜手成立了國藥集團臨淄血液凈化中心；區中醫醫院創建為全省第一批二級甲等中醫醫院。今年7月，全區4家區屬醫院全部實施了醫療責任險，實現了二級以上公立醫院醫療責任險全覆蓋。二是增強鎮衛生院樞紐作用。區財政每年投入大量資金，用于鎮衛生院醫療設備更新和基礎設施建設。投入1600多萬元，完成金嶺衛生院病房樓、朱臺衛生院病房樓兩處鎮衛生院改擴建項目和稷下、雪宮兩處社區衛生服務中心建設。同時，從房屋改造、設備更新、人員配備等方面入手，大力開展鎮衛生院標準化建設。三是提升村衛生室網底作用。配合基本藥物制度的實施，投入690萬元實施村衛生室規范化建設，統一配備必需醫療設備設施，全區190處村衛生室通過省級規范化衛生室建設改造驗收；投資230萬元新上村衛生室信息管理系統，對村衛生室基本藥物采購渠道、藥品質量等進行全面監控管理，村衛生室服務能力得到有效提升。
（二）建立系統性、連續性分級診療新模式。制定下發臨淄區衛生系統分級診療工作方案、督導考核標準等文件，以服務體系、服務能力和信息化建設為依托，以常見病、多發病、慢性病為突破口，對分級診療工作進行了積極探索。一方面，理順醫療機構功能定位。區屬醫院主要提供急危重癥、疑難復雜疾病和超出基層醫療機構服務能力的常見病、多發病診療服務；鎮衛生院、社區衛生服務機構提供常見病、多發病診療服務，并為慢性病患者、康復期患者等提供治療、康復、護理服務；村衛生室提供基本公共衛生服務和常見病診療。另一方面，規范分級診療和雙向轉診制度。明確轉診標準和指導目錄，鼓勵引導常見病、多發病患者就近到基層醫療衛生機構就診?；颊呓浕鶎俞t療機構首診，符合轉診指征，按規定向上轉診；對診斷明確、病情穩定的慢性病、康復期等患者，根據指征和相關規定，向下轉診，由基層醫療機構繼續提供康復、護理等服務。目前，依托醫聯體和對口幫扶工作，區屬醫院和鎮衛生院全部建立了雙向轉診綠色通道，患者可享受轉診預留掛號等便捷化轉診服務。
[關鍵詞]超聲診斷學 教學 鄉鎮衛生院
[中圖分類號]R4 [文獻標識碼]A [文章編號]1009-5349（2013）05-0197-02
作為三甲教學醫院超聲科，醫院每年都要安排本科室主治醫生以上職稱超聲醫生到基層醫院進行幫扶一年。超聲診斷學作為基礎學科與臨床學科間的一門橋梁課程，涉及學科包括解剖、病理、病理生理等，又涉及各個臨床學科，尤其對平時較少接觸的聲學等物理知識有較高的要求，其內容廣泛，掌握起來比較困難。本人幫扶的定點醫院是鄉鎮衛生院，針對超聲診斷學的教學特點及鄉鎮衛生院超聲診斷現狀，嘗試了多種教學方法，取得了一定的成效，現報道如下：
一、鄉鎮衛生院超聲診斷現狀及診療條件
（一）鄉鎮衛生院缺乏專業超聲診斷專業人員
目前，鄉鎮衛生院多數無超聲診斷專業人員，從事超聲診斷人員多數兼職心電圖診斷、腦電圖診斷或放射診斷，甚至兼職衛生院其他行政工作。
（二）鄉鎮衛生院超聲從業人員缺乏專業水平
鄉鎮衛生院超聲從業人員大多是從臨床專業或護理專業轉行而來的，多數沒有接受過系統的超聲理論學習，且多數人員學歷偏低，畢業參加工作后多數無上級醫生帶教，超聲操作存在較多不規范之處，對于部分曾到上級醫院進修過超聲診斷的超聲醫生，多數都是邊操作邊學習，重操作，輕理論學習，超聲診斷的綜合能力偏低，超聲報告書寫不規范。
（三）超聲儀器設備差
超聲儀器設備較差，成像圖像不佳，鄉鎮衛生院無上級醫院所使用的圖像存檔及通信系統（picture archiving & communication system，PACS），給典型病例圖像復習及講解帶來不便。
（四）缺乏可供學習的專業資源
可利用的資源較少，一般鄉鎮無專門醫學書店，無數字化圖書館資源，訂閱的相關期刊、雜志較少，對本專業的新進展及動向了解較少。
以上具體情況給我們的幫扶教學工作帶來一定的困難，因此，加強理論基礎知識的培訓，規范超聲檢查操作及報告書寫，提高超聲診斷技術水平及歸納分析綜合能力成為我們幫扶教學的重點。
二、具體教學方法
（一）加強基礎理論知識的培訓是教學的關鍵
每周一次多媒體課件講座，系統講授超聲波成像原理和成像方式以及與超聲診斷有關的基本理論與基本概念、圖像分析的基本原則、各系統臟器正常聲像圖和常見病、多發病的超聲表現和鑒別診斷要點。超聲影像學作為一門形態學，解剖形態是超聲圖像的基礎，不同的疾病及疾病發展的不同階段可表現出不同的超聲圖像，因此，在講解各論時，要對其解剖結構及病理生理變化進行復習，將這些知識與聲像圖有機地結合起來，讓接受者在大腦中對器官立體結構和相互之間的毗鄰關系及組織學、生理病理變化特征等形成正確的認識，以便達到真正理解和熟練掌握的目的。
（二）注重超聲實踐操作技能培養
超聲影像學不同于CT/MRl等其他影像醫學，CT/MRI掃查只需按固定的條件設置進行掃查即可，而超聲診斷卻更多的依賴超聲醫師的掃查技巧，是一門實踐性、操作性很強的學科，可見，臨床操作技能的訓練是非常重要的。鄉鎮衛生院患者不多，因此一般的培訓多為“一對一、手把手”的帶教方式，具體方法如下：
1.詳細介紹各臟器超聲檢查前患者的準備工作及檢查過程中患者的。
2.詳細講解超聲診斷儀的操作方法并實踐操作：包括探頭型號的選擇，準確手持探頭的方法，不同臟器的掃查順序及切面，超聲診斷儀上常用按鍵的作用，如何通過調節聲像圖的增益、聚焦、深度、脈沖重復頻率等在保證準確掃查切面的基礎上獲得清晰的圖像。
3.對于不同臟器的掃查均存在一定盲區，講解過程中有意識地針對這些區域進行掃查并強調掃查盲區的重要性?？傊?，超聲檢查強調多切面、多角度、多方位的連續掃查以及全面細致觀察習慣，盡可能地為疾病的診斷提供足夠的信息，同時也減少漏誤診的幾率。
4.對特殊、典型病例，一般由老師演示完整診斷過程，從安置患者，詢問病史，操作示教，聲像圖解析，出具診斷報告，并詳細講述診斷及鑒別診斷的依據，根據實際工作中遇到的典型病例，精心設計問題，既要有一定的深度和廣度，還要符合學生的需求和興趣，然后由幫扶點醫院的超聲醫師自己獨立操作并提問，相互探討，擴寬診斷的思路。對操作技能的考核采取每月一次上機操作考核。
（三）輔以PBL教學，以提高學習的積極性
以問題為導向的教學方法（Problem-Based Learning），PBL是基于現實世界的以學生為中心的教育方式，以問題為導向的教學方法，運用在臨床醫學中是以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向的啟發式教育，以培養學生的能力為教學目標。[1]PBL教學的運用已取得了良好的效果，[2-4]我們在鄉鎮衛生院幫扶教學中使用了PBL教學法，充分調動了學習積極性，提高了學習的能動性及全面分析問題的能力，但是鄉鎮衛生院因可利用的知識資源較少、病種單一、病人量較少等因素，PBL教學方法尚達不到預期的效果。
（四）規范超聲診斷報告的書寫
超聲報告是超聲醫生對患者檢查完后對病變做出的可能性提示，對疾病的診斷具有參考作用，具有法律效力，更是患者的法律文書。鄉鎮衛生院多數超聲醫生出具的超聲報告單不規范，因此，鄉鎮衛生院超聲報告規范化十分必要。
（五）及時講授超聲新技術
隨著超聲技術的發展，出現了許多超聲新技術，如超聲造影技術、超聲彈性成像、三維超聲等，鑒于鄉鎮衛生院的醫療條件及知識資源相對較少等現狀，我們還講解了相關專業的新進展方面的知識，使鄉鎮衛生院超聲醫生及時更新超聲知識。
總的來說，鄉鎮衛生院超聲醫生由于基礎相對較差及具體的診斷現狀與診療條件，教學相對費力，但通過以上多種教學方法相結合和多次考核，當地醫生的超聲診斷、分析能力得到了很大的提高，檢查操作及報告書寫逐漸規范化，并且拓寬了知識面，對新知識、新技術、新方法的了解不斷更新。
【參考文獻】
[1]金修才，章建全，陳佳彬，等.PBL教學法在超聲診斷學進修生教學中的應用體會[J].繼續醫學教育，2010，24（6）：16-18.
[2]楊匯娟，魏瑋，孫海燕，等.PBL教學法在超聲診斷學成人教育中的運用[J].中國中醫藥現代遠程育，2013，11（6）：73-74.
鳥語花香爾其鄉、脫貧路上安樂窩。這是一位來自衛計系統省綜合幫扶隊員的手筆，他就是雅安市雨城區上里鎮衛生院副院長兼黨支部書記李程在綜合幫扶道路上創造的健康扶貧優秀事跡。
不忘初心顯本色
梅花香自苦寒來。 2018年6月底，省委組織部組建省綜合幫扶隊，他主動請纓，成為一名綜合幫扶隊員，赴涼山州美姑縣爾其鄉衛生院開展幫扶工作。當他到崗后，現實與理想的落差，就像涼水潑在身上。身為黨員的他當表率、沖在前，從打掃衛生、科室工作等做起，熟悉崗位業務，沒有醫生就坐診、沒有護士就搞治療、沒有藥師就下藥房，工作之余還配合院衛生專干，下村入戶建檔立卡，白天工作晚上做資料，衛生院、村衛生室、農戶家成了他的流動辦公室、健康扶貧的主陣地。
功夫不負有心人。他與全院醫務人員一道，在院長的帶領下，經過6個月的不懈努力，衛生院的工作是芝麻開花節節高。門診就診治療500余人次，先后配合開展艾滋病篩選、新生兒疫苗接種等專項工作，鄉衛生院從單一的綜合科室，拓展了外科常規治療、婦科常規檢查治療、中醫科、康復理療科等業務，在主管部門達標驗收中得到的肯定，順利通過州、縣級健康脫貧驗收?？吹洁l衛生院的發展，他總是說：“百花爭妍花更紅、眾眾拾柴火焰高，成績的背后離不開黨委政府的領導、院長的統籌、同仁的努力?！?/p>
深山里的連心橋
當看到群眾看病難、就醫難的現狀，他看在眼里、急在心頭，主動請纓與衛生院的醫生馬海爾卡到山高路險的該鄉爾其村衛生室開設門診。萬事開頭難。鄉衛生院配齊治療設備和必備藥品，他與馬海爾卡無論刮風下雨、頭頂落石，從不間斷，開展門診與入戶治療。在治病的過程中，他發現當地群眾因勞作過度勞累，腰肌勞損病員多，僅靠吃藥打針等常規治療效果不佳，他發揮針灸理療專長，開辦針灸理療服務。7月的一天，瓦古鄉古覺村4組73歲的吉克某某來到爾其村衛生室，病痛發作時直不起腰，他介紹自己的病到處求醫無效，聽到這里有針灸理療，來看看能不能治。聽到大爺的一席話，他深知這是群眾的信任和期盼，悉心用自己針灸技術診治，經過半月的理療，疼痛減輕，病情好轉，大爺病痊后，從家里帶來了核桃，拉著他的手動情地說：“李醫生的醫術瓦吉瓦”。10月，縣衛計局領導前來檢查工作時，在爾其村針灸理療后，對其效果贊不絕口。
半年來，他共治療病人200余人次，其中針灸理療60人次，為當地群眾干了看得見、摸得著的實事。
崇尚醫德贏民心
金碑銀碑不如老百姓的口碑、金獎銀獎不如老百姓的夸獎。他始終把崇尚醫德作為行為準則，針對美姑縣爾其鄉是彝民聚居地，全國深度貧困縣，前來治病的大多是貧困建卡戶，8月的一天下午，美姑縣爾其鄉一位村民來到衛生室，硬把一張皺巴巴的50元塞給他，動情地說：“這是我上次欠的醫藥費?！笨匆姶蟾缡掷镥X，心里沉甸甸的，痛恨病魔的無情，同情貧困的鄉親，盡力為他們辦實事。像這樣的例子不勝枚舉。李醫生在為群眾治病時，特別認真，當鄉親病痊時，總不忘囑咐，傳授防病知識，讓群眾滿意而歸。
以黨的十和縣委十五屆三次會議為指導，以“人人享有醫療衛生服務”為目標，以發展城鄉一體化和創新社會治理為抓手。抓改革，謀發展，不斷改善設施，健全功能，提高服務能力和服務水平。認真解決突出問題，著力構建縣、鎮、村三級醫療衛生信息網絡平臺，大力推進縣鎮村醫療衛生服務一體化管理，充分發揮以縣級醫院為“龍頭”、鄉鎮衛生院為“樞紐”、村級衛生室為“網底”的縣鎮村三級醫療衛生服務網絡作用，深化醫藥衛生體制改革，促進全縣醫療衛生事業又好又快發展。
二、建設目標
到2016年底，建成縣、鎮、村三級醫療資源共享機制，全縣醫療衛生條件明顯改善，整體服務能力顯著增強，基本達到機構標準化、服務規范化、運行信息化、管理一體化，廣大群眾享有安全、有效、方便、價廉的基本醫療服務，在全市率先建成覆蓋城鄉居民的三級醫療衛生服務網絡。
三、建設內容
三級醫療衛生服務網絡是群眾醫療預防保健“可及性”和“公平性”的組織保障，是當前和今后一個時期內醫療衛生的重要舉措。加強三級醫療衛生服務網絡的重點是建立四個機制。
（一）科學規劃，建立健全長效的管理機制
縣衛生局在醫政股設立三級醫療衛生服務網絡建設辦公室，負責協調、調配全縣的醫療衛生資源。各單位在確定工作目標，制定本單位中長期發展規劃的同時，也要成立相應的辦公室，制定工作制度，指派專人負責，落實工作責任。
（二）共享資源，形成互利共贏的協作機制
縣級醫院是三級醫療衛生服務網絡的龍頭，是全縣醫療行業的技術與指導中心。要充分發揮區位優勢，建立以大帶小、以強帶弱、以優帶差、資源共享、利益共享的縱橫聯系。
一是解放思想，拓寬幫扶渠道。2014年底以前縣級各醫院必須將幫扶渠道上掛外聯至上級醫院，并至少與2所市級醫院、1所省級醫院建立長期對口協作關系，定期選派業務骨干進修學習，將對口幫扶不僅建立在醫院與醫院，更要建立在科室與科室、人員與人員、醫療設備的開發上，爭取使每位患者遇到緊急情況，都有上級或同級專家參與救治，每個醫院遇到業務難題都有同行專家授業解惑。
二是上下聯動，實行對口幫扶?？h級醫院要采取對鎮、對村分級指導的工作模式。派出業務技術骨干到鎮衛生院定期輪換坐診，到村衛生室下鄉義診；鎮衛生院派技術骨干到村級衛生室開展業務指導，傳授先進的醫療技術和科學的管理方法。在服務模式上變“坐堂待診”為“進村巡診”。
三是多措并舉，嚴格執行對口幫扶制度。嚴格執行醫生職稱聘任前必須下基層支援幫扶制度，建立長效幫扶機制。幫扶的項目要從業務指導上拓展到醫療設備、人員培訓、雙向轉診、特色專科建設、醫院管理等方面，加大對基層醫療機構的扶持力度，促進縣鎮各級醫院晉級升檔工作。
（三）加強鎮衛生院建設，建立鎮衛生院良性運行機制
鎮衛生院在三級醫療衛生服務網絡中處于承上啟下的地位，發揮樞紐作用，關鍵是要強化鎮衛生院的公益性質，在投入上、隊伍上、管理上加強建設。
一是加強基礎設施建設。鎮衛生院實行建、管結合，重在建設，實現房屋、設備、人才相配套。充分利用當前國家、省、市國債資金，加強基礎設施設施，特別是要加強標準化內涵建設。按照“實用、夠用、管用”和“缺什么、補什么”的原則，分步實施建設規劃，逐步實現醫院晉級升檔，提高基本醫療服務能力。
二是加強人才隊伍建設。采用三個“一批”：公開招聘一批醫學專業畢業生。增強鎮衛生院的造血功能，激活醫院活力，提高服務能力；在職培訓一批衛生技術人員，建立終身教育制度。要有計劃多形式地對現有的工作人員定期輪訓，提升醫務人員學歷教育，不斷提高執業醫師和執業助理醫師從業比例，提高醫務人員的專業知識和技能；反聘一批離退休衛生技術人員。堅持不為所有，但求所用，發揮離退休同志在衛生事業發展中的服務推動作用和培養下一代示范教育作用。
三是深化人事分配制度改革。積極推行鎮衛生院公有制實現形式多樣化，深化鎮衛生院運行機制改革。實行院長負責制、目標管理責任制和聘任制，推行優勝劣汰平等競爭的用人機制。實行以數量和質量為基礎，多勞多得，優勞優酬的績效考核制度。
（四）強化網底功能，加強村衛生室運行機制
一是合理配置村醫。按照方便群眾、便于管理的原則，根據人口數量、地理位置等合理配置鄉村醫生，保證每村都有一名中醫或者能中會西的醫生，年齡原則上控制在60周歲（含）以下，對于確有一技之長或因工作需要且身體健康能勝任工作者，可適當放寬。
二是嚴格鄉村醫生管理。鄉村醫生開展執業活動必須具有鄉村醫生執業證書或執業（助理）醫師證書，在衛生行政部門注冊并獲得相關執業許可。在村衛生室從事護理等其他服務的人員也應具備相應的合法執業資格。新進入村衛生室從事預防、保健和醫療服務的人員必須參加市局統一組織的鄉醫補充考試合格后，或具備執業助理醫師及以上資格，經村級聘任，鄉鎮推薦，縣局同意后方可開展執業活動。
三是加強村醫的培訓工作。各鎮衛生院作為轄區村衛生室的直接管理部門和業務指導單位，要積極創造條件，加強對村醫的在職教育和規范化培訓等工作。開展以“三送”（送人才、送技術、送管理）、“三共享”（人才共享、設備共享、文化共享）為核心“牽手”活動，組織鄉醫到鎮衛生院、縣級醫院進修學習，加快鄉醫服務功能、服務模式、知識結構的轉變，努力打造“下得去、穩得住、干得好”的農村醫療衛生隊伍。
四是全力保證村醫待遇問題。村衛生室是協助縣、鎮兩級醫療機構直接面向農民提供基本公共衛生和基本醫療服務的群體，是群眾健康保障的最后網底，各鎮衛生院要全力保證村醫的各項待遇，嚴禁扣留、挪用任何村級補助經費。
四、保障措施
（一）提高認識、加強領導。實施縣鎮村三級醫療衛生服務網絡建設是惠及千家萬戶的重大民生工程，是落實創新社會治理的實際行動，要站在全局的高度，加強組織領導，加大推進力度。各單位要形成主要領導負總責，分管領導具體抓，科室人員相配合的工作局面，形成上下聯動、多方協作、共同推動的工作格局。
農村三級醫療預防保健網是一個整體的網絡，而縣、鄉、村衛生機構組織體系的形成和功能的落實首先體現在三級網之間的協調和管理機制上[1]?？h鄉村一體化管理模式是海南省結合自身特色，在鄉村一體化管理的基礎上進一步提升的農村衛生管理模式。本研究通過對海南省7個縣級人民醫院，26所鄉鎮衛生院和24所村衛生室進行現場調研，對43名高級衛生管理者進行專家咨詢，分析縣鄉村一體化實施效果，總結經驗教訓，為有關部門提供政策建議。
1調查對象與方法
1.1調查對象
采用隨機抽樣方法抽取海南省7個縣的農村居民進行問卷調查。本次共發放問卷467份，回收問卷464份，經過檢驗，有效問卷為464份，有效率為99.35%。對縣衛生局分管領導，鄉鎮衛生院院長和醫生進行深度訪談。
1.2調查內容
調查內容包括農村居民的基本情況、對鄉鎮衛生院和村衛生室的滿意度、醫生的信任度和對一體化的認知度等。
1.3調查質量控制
本次現場調查嚴格按照設計方案，采取統一的調查問卷及方法，由課題負責人對調查員進行培訓，確保調查質量。問卷當場發放，當場回收，并檢查有無缺項或漏項。
1.4統計分析方法
利用EpiData軟件錄入數據，并進行一致性檢驗校對，采用SPSS13.0軟件進行統計分析。
2結果
2.1農村居民的基本情況464名農村居民調查中性別為男性占56.53%，女性占43.47%；年齡結構中56歲以上占21.34%，36歲至56歲占43.32%，36歲至23歲占35.34%；文化程度中沒上過學占9.7%，小學占18.97%，初中占41.81%，高中及以上占24.57%；職業中在家務農占56.03%，個體戶占13.79%，外出打工返鄉占3.23%，其他占26.94%；家庭經濟狀況中，貧困（年純收入低于1000元）占23.92%，一般（年純收入1000-3000元）占73.49%，富裕（年純收入3000元以上）占2.59%；醫療救助對象占21.55%，參加新農合占91.18%。
2.2居民對鄉鎮衛生院服務滿意度調查
居民對鄉鎮衛生院滿意度發現總體上反映為滿意，各組別均超過了80%以上，滿意度與居民的性別、年齡、文化程度之間差異無顯著性（>0.05）
2.3居民對就診單位設施和環境評價
居民對鄉鎮衛生院診療設施和環境評價總體上表現為一般和好評，年齡越大評價越高，文化程度越高評價越低，不同年齡和不同文化程度間有顯著性差異（2=23.61，=0.003，2=44.23，=0.000），其他組別無顯著性差異。
2.4居民對鄉鎮衛生院醫生信用度分析
居民對鄉鎮衛生院醫生的信用度的總體上反映為滿意，不同組別之間居民對鄉鎮衛生院的信任度在60%左右，信任度隨著年齡的增長而增加，隨著文化程度的提高而降低。不同文化程度居民的滿意度有顯著性差異（2=20.086，=0.010），其他組別無顯著性差異。
2.5居民評價村衛生室常見病診治能力的分析
村衛生室能否滿足常見病的治療結果顯示，66%-78%的居民認為基本能夠滿足常見病的治療，各組別之間無顯著性差異（>0.05）
3討論
3.1居民對鄉鎮衛生院滿意度總體較好
調查顯示，海南省農村居民對鄉鎮衛生院服務滿意度，就診環境滿意度均較高，村衛生室基本能夠滿足居民常見病和多發病的診療需要。主要是由于新醫改方案出臺后，明確了將建立健全基層醫療衛生體系為工作重點的目標后，政府對基層醫療機構的基礎設施建設和基本醫療設備投入加大，就醫環境和診療設施有了極大的改善。同時，海南省縣鄉村一體化管理的提出也加強了省級和地方政府間的溝通，從政府的層面上加強了對鄉村兩級醫療機構的管理。從行政管理上來看，縣鄉村一體化管理通過縮減行政層次提高了辦事效率，體現了高效節能的行政管理服務體系。從業務管理上來看，縣鄉村一體化管理將縣級和市級醫院充分發揮了三級網絡的龍頭，將鄉村兩級機構的業務指導和扶持落實到到位，有效的促進了鄉鎮衛生院和村衛生室的診療水平，健全了村衛生室網底功能，防保工作得到有效落實[2]。
3.2滿意度受文化程度和年齡的影響較大
從不同年齡組和不同文化程度上來看，年齡越大評價越高，而隨著文化程度的提高評價下降。說明了居民對衛生服務質量的要求受年齡和文化程度影響較大。隨著社會經濟的發展，居民文化程度也將不斷提高，對醫療衛生服務的要求也更高，鄉鎮衛生院的診療設施及服務水平仍有待提高。特別是最近幾年由于農業稅的減免，越來越多外出務工的青壯年返鄉務農，而這部分居民相對文化層次高，也接觸了更多的城市文明，對醫療服務質量的要求也相對年長者和從未外出的農村居民更高。因此，對于鄉鎮衛生院的建設不應僅僅停留在基礎設施和診療設備的投入，還應加大對人才的培養?；鶎俞t療隊伍不穩定，知識老化，人才缺乏，是目前制約和影響鄉鎮衛生院的最主要的因素之一，加大對農村基層醫療機構人才培養和建設應是現階段的主要工作重點。
3.3居民對衛生院醫生的信任度不高
隨著文化程度越高信任度越低，文化層次越高對診療服務的期望值也越高，對醫療衛生服務質量的要求也越高。其次，信任度還受年齡的影響，年齡越大對信任度越高，56歲以上居民信任度相對較高，信任達到72.04%，表示很信任的則僅有6.45%，36歲以下居民僅有55.56%是表示信任的。由此可見，整體上居民對鄉鎮衛生院醫生的信任度還有待提高，特別是青壯年。然而，年齡和文化程度存在相關性，一般情況在56歲以上居民屬于初中以下學歷，文化程度是影響信任度的最主要因素。
3.4居民認為村衛生室基本能夠滿足常見病診治的需要
調查顯示，各維度中認為基本滿足的均在70%以上，說明大多數居民認為村衛生室的滿意度較高。村衛生室診療能力的提高除了診療設備的完善外，最主要原因的是實施一體化管理后，鄉鎮衛生院對村衛生室業務上的指導加強了，每月定期對村醫進行有針對性的培訓，特別是在落實公共衛生知識技能的培訓方面力度加大了。在對村醫的訪談中發現，大部分村醫認為通過參加培訓，有效的提高他們的業務水平，以前不能診治的疾病現在可以治療了，也有能力更快更好的進行轉診工作，居民的滿意度和信任度也比以前提高了。
4建議
海南省縣鄉村一體化管理有效地優化了鄉村兩級醫療機構的衛生資源，并且同國內其他地區不同的是將縣級醫療機構進行了合理地整合，優化了資源配置，促進了縣鄉村三級醫療衛生機構的有效鏈接與聯動[3]。同時規范了鄉村兩級醫療機構的行醫秩序，有效避免了基層醫療市場的無序競爭，居民對鄉鎮衛生院服務滿意度較高，醫療服務質量有了較大的提高，但要進一步提高農村居民滿意度和信任度，全面提高醫療衛生服務質量，還應加強以下幾項措施：#p#分頁標題#e#
4.1加強對鄉村兩級醫療機構的幫扶力度
鄉鎮衛生院是三級衛生網絡的樞紐，是銜接、落實縣級和村級衛生工作任務的重要渠道；村衛生室是網底，是落實廣大農村居民公共衛生工作的第一道關口，加強和完善鄉村兩級的建設才有可能有效發揮農村三級衛生網絡功能。隨著新醫改政策的不斷深化，鄉村兩級醫療機構基礎設施和診療設備配置已經基本完善，但是診療技術水平仍有待提高，政府要加大對鄉村兩級的幫扶工作，從根源上提高鄉村兩級的服務能力。由于目前的幫扶制度監督機制不健全，流于形式，應建立一種長期可持續的幫扶制度和監督方案，落實真正意義上的幫扶制度，做到幫扶到位，落實責任到人。幫扶的形式可采用“一對一”的形式，例如縣醫院、縣防疫站、縣藥品監督管理局選派一個醫生針對鄉鎮衛生院某一個醫生的指導，針對某一項業務的指導，幫扶結束后對其進行考核，做到幫扶對象有實質性的提高，幫扶的項目能夠順利開展。
4.2加強基層醫務人員的繼續教育工作
由于鄉村兩級的醫務人員學歷普遍不高，而對醫學的認識也是一個不斷深化的過程，加之疾病發生、發展和轉歸的復雜性決定了醫療工作的高風險、高責任、高壓力性。因此，對于加強基層醫務人員的繼續教育工作顯得尤為重要。政府應當加大培訓經費的補償力度，鼓勵基層醫務人員到上級醫療機構進修學習，每年保證每所鄉鎮衛生院有一名骨干到上級醫療機構進修，定期對進修人員進行考核和制定獎賞措施，建立學分制，學分與年終績效考核掛鉤，以促進學習的積極性。通過堅持長期的繼續教育制度，使得基層醫務人員知識體系得到不斷的更新，診療技能不斷的提高，切實滿足居民的就醫需要，以提高居民對醫務人員的信任度。
4.3提高基層醫務人員待遇
人才匱乏是影響診療水平、居民滿意度和信任度的重要因素，要全面提高醫療質量核心是人力資源的建設?；鶎俞t療機構吸引不了人才，留不住人才已經是不爭的事實，究其原因還是待遇太低[4]。因此，政府要加大對基層醫療機構的補償力度。目前，海南省大部分鄉鎮衛生院醫務人員收入的60-80%由政府撥款，剩下的靠提供醫療服務來補償。但是，由于受經濟條件限制，農村地區居民消費能力有限，難以通過提供醫療服務來彌補收入，醫務人員的收入偏低，難以維持正常的生活所需。本文認為政府應對農村地區建立地區補助，保證基層醫務人員的收入。特別是村醫隊伍的穩定更應該格外關注。目前，村醫按照全省統一標準給予300元每月的生活補助，但是經濟發達地區的村醫認為補償意義不大，主要是靠業務收入，而貧困地區的村醫認為補償標準過低，難以維持生計，必須通過務農來彌補收入。因此，在制定補償標準時，應充分考慮到地區經濟發展程度有所區別，不能一刀切。另外，在調研中發現，基層醫務人員的住房問題令人擔憂，許多結婚后的醫務人員也僅僅有單間宿舍，住房條件差，甚至住的是向村民租用的民房。政府應當出資建筑政府廉租房或是經濟適用房，將醫務人員的住房納入地方保障性住房建設中，以便解決其最根本的需要[5]。只有將職工的待遇提高了，基本生活條件滿足了，才能夠真正實現“以待遇留人，以感情留人”，解決基層人才匱乏的根本問題。
第十九期 2019年10月15日
廈門市醫生赴八松鄉衛生院舉行學術講座
2019年10月15日上午，廈門市第三醫院影像科副主任醫師呂沖、廈門醫院附屬第二醫院產科主治醫師林凌一行2人赴八松鄉衛生院開展結對幫扶工作，并為我院職工及村醫開展了一堂精彩的講座。
首先廈門醫院附屬第二醫院產科主治醫師林凌結合我院的工作實際，就產褥感染做了詳細講解。對產褥感染的病因、臨床表現、診斷和處理幾個方面做了細致的講述。醫院職工和村醫紛紛表示，林醫生精彩的講解對我院基本公共衛生中孕產婦的入戶隨訪工作起到了非常重要的作用。
廈門市第三醫院影像科副主任醫師呂沖醫生就肺結核的影像學診斷方面做了講解。呂主任主要從肺結核的傳播途徑、臨床表現、實驗室檢查、肺結核病理、影像學特征、診斷原則、臨床分期等方面做了生動的講解。結核病也是國家基本公共衛生工作中重要的一項，呂主任的講解對我院結核病的篩查和早期發現治療提供了理論依據，從一定意義上能有效減少我鄉結核病的發生率。
