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關鍵詞：神經外科；護理實習生；職業損傷；自我防護
神經外科護理有其獨特的工作環境及服務對象，導致護士經常暴露于各種各樣的危險之中。近期一份綜合醫院醫務人員職業暴露的監測分析表明，護士暴露構成比較高，達到了70.97%[1]。護理實習生是護理隊伍中的一個特殊群體，她們在實習期間往往會把學習的重點放在熟悉臨床技術操作上，常常忽視了醫院潛在有害因素的防護，自我防護意識薄弱。有分析認為護理實習生對發生職業暴露具有一定的處理能力，并對職業暴露的防護和應急措施有一定認識，但有欠缺，特別是中專實習生[2]?，F就神經外科護理實習生在工作中存在的各種職業危害因素進行分析，并制定相應的防護對策。
1 護理實習生職業安全與防護的現狀 ，
1.1 缺乏自我防護觀念
1.1.1 護理教育在護理實習生職業安全教育方面是一個薄弱點。有文獻表明，目前針對醫學生艾滋病職業暴露、職業防護知識的教育非常不全[3]。
1.1.2 護理實習生年輕，思想單純，而傳統的教育過于強調護士的奉獻精神，導致一些學生缺乏最起碼的自我保護意識。
1.2 實習單位對實習生職業危害不夠重視
實習單位的上崗前培訓較多的是對醫院規章制度、實習期間的勞動紀律、對病人的服務規范等方面的學習，而未安排專職的老師進行職業防護知識的培訓。
1.3 臨床帶教老師注重對護理實習生臨床技能的培訓，忽視了在職業防護知識方面的帶教。
2 神經外科護理實習生常見職業損傷
2.1 生物損傷
神經外科危重病人多、氣管切開多、護理任務重，在護理病人的過程中，護理實習生可因接觸到病人的各種感染性體液、血液、分泌物和排泄物而引發各種感染。
2.2 物理損傷
2.2.1 負重傷：護理實習生站立時間長，工作姿勢不良，節力不當，身體勞累卻未休息好，是引起各種負重傷的危險因素。
2.2.2 暴力傷：神經外科患者腦額、顳、頂中挫傷后意識昏迷或昏睡亦可演變為外傷性急性精神障礙，可造成護士人身的傷害。如遭攻擊、受驚嚇、被抓傷等。
2.3 化學損傷
主要來自于各種化學消毒液。
2.4 機械損傷
銳器傷：臨床上常見的一種損傷，包括針刺傷、玻璃割傷、刀刺傷等。神經外科由于疾病原因，常有各種躁動、精神障礙等患者，護理人員隨時有銳器損傷（尤其是針刺傷）而感染經血液傳播的疾病的機會。另外， 不良的習慣和行為，也易發生銳器損傷。
2.5 心理因素導致的損傷
護理實習生剛踏入臨床，面對陌生的環境，缺乏臨床護理經驗，常受到病人及家屬的指責，不能很好的適應，心理壓力大，特別是一些性格內向的護理實習生，在新環境中易產生焦慮恐懼的情緒。護理實習生多為年輕女性，在為異性病人做治療或護理，如會陰護理、剪指甲、刮胡子、甚至輸液時，都有可能受到男性病人或家屬的騷擾。實習中后期，面臨就業選擇，導致情緒不穩定。如不能及時調整身心狀態，可能會出現一些心理問題和軀體疾病。
3 防護措施
3.1 加強防護教育，提高護理實習生的自我保護意識
學校應將職業防護教育納入護理教學計劃，防護教育的內容應包括職業防護法規、常見職業感染的危險性及傳播途徑、普及預防的概念和措施等。在實踐教學中帶教老師要重點訓練護理實習生的防范意識和能力，在示教各項基礎護理技術操作時增加職業防護內容，例如：手持針頭時避免將用過的針頭套回針帽，針頭用完后放入特定容器；抽取的血標本應放在帶蓋的試管內；手持化驗標本時應戴手套。系統的訓練會使護理實習生在牢固掌握護理技術的同時也掌握防范措施，讓職業防范成為護理常規。樹立普遍預防的觀念，強調所有病人的血液和體液都可能有傳染性。對每一位進入臨床實習前護理實習生進行乙肝抗體的檢測，如為陰性者必須進行乙肝疫苗的接種，并經常檢測乙肝抗體的水平。
3.2 重視護理實習生職業暴露及危害報告制度
醫院應重視實習生的職業損傷報告管理制度，完善檢測系統。教育實習生在受到職業暴露危害后，除了進行積極有效的處理外，應立即上報醫院相關部門。使相關部門能定期分析護理實習生發生職業暴露的原因，從而尋求有效的預防措施。學校應定期到教學醫院對護理實習生職業防護情況進行檢查，督促護理實習生做好自我防護工作，以降低職業損傷的發生率。
3.3 重視心理因素的影響
嚴格“一對一”帶教，護士長及帶教老師要及時掌握護理實習生思想動態，幫助其樹立信心，指導其采取正確的自我防護，避免不良心理負擔，建立有效的社會支持系統。
3.4 正確護理顱腦外傷精神障礙患者
3.4.1 對于躁動不安的患者，首先要置于安靜、安全的房間。房間布置簡單、清雅，避免存放危險物品，如剪刀、水果刀等。對患者的護理也應更加細心，如剪短指甲、正確使用約束帶等防止抓傷和墜床。同時按醫囑給以鎮靜、鎮痛的相關治療。
3.4.2 對于易激惹等興奮狀態的患者，護士要耐心傾聽、安撫，不能與其爭辯，盡量滿足他相對合理的要求。必要時恰當地轉移話題，分散患者的注意力，避免在一個話題上反反復復，糾纏不休。環境盡量保持安靜，同時減少探視等。
[參考文獻]
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關鍵詞：自我效能感；實習成績；臨床工作能力
隨著高等護理教育的擴大及護理繼續教育的開展，護理?？茖W歷的護理人員呈上升趨勢。截止“十一五”末，我國注冊護士達205萬，較2005年增長了52%[1]。其中大專學歷達51.3%。在當今競爭激烈的社會形勢下，護理專科生只有把握好就業核心競爭力[2]，既臨床操作能力，才能與護理本科的專業力、思維力、創造力、可持續發展力等核心核心競爭力相抗衡[3]。
本研究對某醫科大學的120名實習后期?？谱o生進行了調查，探討實習后期?？谱o生一般自我效能感與臨床實習成績的狀況，明確兩者關系，并分析臨床實習成績的影響因素，報告如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 調查對象為2010年入學的120名護理?？粕?，其中男性10名，女性110名。其實習單位為廣東省各個二級甲等及以上醫院。調查時間為2013年4月下旬，是護生結束臨床實習準備返校的月份。
1.2方法 使用統一指導語，集體發放問卷，匿名填寫，當場收回。共發放問卷120份，收回120份，有效問卷120份，有效回收率為100%。
1.2.1研究工具 問卷包括一般資料問卷和自我效能感量表。
一般資料問卷包括專科護生的一般情況、性格、大學理論成績、家庭情況、對學院以及帶教老師的評價及帶教方式的態度等12項內容。
《一般自我效能感量表》（General Self-Efficacy Scale，GSES），最早的德文版系由德國柏林自由大學的著名臨床和健康心理學家Ralf Schwarzer教授和他的同事于1981年編制完成，開始時共有20個項目，后來改進為10個項目，被試在14等級上進行自我評定，得分范圍為1040分，得分越高，自我效能感越強。目前該量表已被翻譯成至少25種語言，在國際上廣泛使用。中文版GSES已被證明具有良好的信度和效度：內部一致性系數Cronbach=0.87，重測信度=0.83（P
1.3統計學方法 采用SPSS 16.0軟件包進行統計分析。主要運用以下統計方法：①采用百分比描述調查對象的基本情況。②用百分比、均數描述調查對象自我效能感情況。③應用t檢驗與相關性分析，比較專科護生實習后期實習成績的影響因素的差異。④應用散點圖統計圖形描述護生實踐成績總分與一般自我效能感得分情況。
2 結果
2.1調查結果 護生大學期間理論成績績點為1.8～3.3，平均（2.55±0.34）。護生臨床實習成績得分為83～99分，平均分（91.44±3.94）分。表一顯示護生對本校護理學院老師的評價是極高的，負面評價是沒有的，說明學院護理老師確實對護身起到正面影響作用。而護生對實習醫院帶教老師地的評價相對較差，說明臨床護理帶教隊伍還有待進一步提高和改進。
2.2護生一般自我效能感的得分情況，見表1。
2.3?？谱o生實習后期實習成績的影響因素 以護生的后期實習成績為因變量，以一般資料各項為自變量進行分析，一般資料中對護生后期實習成績有影響的因素依次為大學績點、專業的態度、實習老師、實踐成績，見表2。
3 討論
3.1打好學生在校理論基礎，提高實習實踐成績 本研究結果表明護生在校成績以中等為主，尖子生相對較少。表一顯示理論成績越高，越有助于臨床實踐成績的提高。護理學生在臨床實習中存在理論知識不夠扎實、理論指導實踐不強等問題[4]。實習的目的是將理論知識與臨床實踐相結合、融會貫通，只有將兩者有機結合，才能扮演好護士的角色。因此要加強護生實習前教育。
3.2關注護生專業態度的培養，促進護生臨床實習成績的提高。表2顯示護生對護理專業的喜歡程度直接影響臨床實習成績。態度決定行為，護生只有對自己專業充滿熱愛，才會積極投入到本專業各方面學習上，致力于各方面能力提高。專職護理教師和帶教教師應共同關注對護生專業態度的培養和情感教育，穩定護生的專業態度，使其能熱衷于護理專業，提高其各方面素質。
3.3重視臨床護理教師的教學行為對護生的影響 表2顯示實習帶教老師對護生臨床實習成績有正面的影響作用，并且相關性顯著。.提示：①帶教教師應該改進帶教方式，定期召開師生交流會，傾聽護生的心聲，分享彼此的體會，結合護生的要求和建議進行計劃和實施實習方案；③關心護生的需要和感受，滲透人文關懷，為她們創造積極向上并且和諧溫暖的實習環境。
4 結論
明確護生自我效能感與臨床實習成績、臨床實踐能力的關系，對于護理教師采取相應的對策，培養護生的自我效能感，培養護生的專業興趣，提高護生各方面能力，提高護生臨床實習成績與臨床實際操作能力，努力將其培養成新世紀的高等護理人才。
參考文獻：
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【關鍵詞】實習護生 職業防護 認知 培養
由于醫院環境和服務對象的特殊性，護理人員常處于多種職業危害環境中。實習護生進入到臨床，作為一名準護士從事臨床護理工作，就可能會受到病人的血液、體液以及排泄物等感染，再加上護生臨床知識和技能相對薄弱[2]，不熟悉環境等，使得他們成為病原菌感染和銳器損傷的高危人群[3]，職業暴露風險率顯著增加。因此，如何加強護生職業防護越來越受到廣大學者的關注。
一、實習護生職業防護現狀
（一）護生職業防護意識薄弱
護生沒有接受系統的職業防護知識教育，自我防護意識薄弱。目前，雖然職業防護問題已逐漸引起護理教育者的重視，但由于課時或其他因素的限制，在我國護理教育體系中尚未設置與護理職業防護相關的課程[4]，學校教育相對滯后，護生缺乏職業防護知識；同時，臨床教學醫院也疏于對學生相關知識的強化，缺乏職業防護知識的技能操作評分標準和考核標準，護生從思想上對該內容重視不夠，職業防護意識薄弱。
（二）護生職業防護知識不夠全面
雖然國家已將護士職業防護這一內容納入了全國護士執業資格考試大綱，客觀上促進了各學校對該內容的重視，但高等護理院校仍普遍缺乏全面、系統、規范的護生職業防護教育體系：一些教材僅以知識拓展的模塊介紹相關知識，教師有關新知識引入不夠；一些高校舉行一些職業安全講座，但內容、時間有限，深度、廣度缺乏，培訓效果欠佳，不能滿足臨床實習護生對職業防護的需求；教學醫院在崗前培訓中也因時間的限制等，缺乏相關內容的滲透和深入。因此，護生雖然了解一些標準預防知識，但僅限于一些基礎的理論知識，對臨床工作中的具體預防措施掌握欠佳，實際運用能力缺乏。
（三）相關保護制度不夠完善
對于護生，目前國內各醫院尚未建立完整的職業暴露登記報告制度和職業暴露風險保障機制[5]，護生發生職業損傷后不知如何處理，或是得不到及時的處理。在張吳佳[6]等關于我國護生針刺傷的研究中，只有27.5%的實習護生向帶教教師進行了報告，而且報告結果無一例是真正意義上的登記在案。登記報告制度沒有能夠發揮其應有的作用，保護制度不夠完善。
（四）醫院防護設施不足
朱鳳祥[7]對357名實習護生職業損傷現狀調查表明，35.57%的護生認為自我防護不到位的原因是醫院沒有提供足夠的防護用品；李煥[8]對305名實習護生職業損傷的調查結果顯示，僅有21.01%的護生經常使用具有安全的針具、器械等。很多護理人員在可能受到患者的血液、體液、排泄物等污染時，基本上沒有相關防護設備。
（五）帶教教師缺乏言傳身教
臨床帶教教師是學生言傳身教的榜樣，是實習護生職業防護良好習慣養成的主要影響者。但由于一些帶教教師自身職業防護意識薄弱，職業防護新知識學習不到位，操作不規范，從而嚴重影響到護生職業防護知識的學習和運用。
二、實習護生職業損傷防范策略
（一）加強職業防護基礎知識教育
加強護生的職業安全教育，提高防護意識，是減少職業損傷的關鍵。相關院校應增設職業安全教育相關課程，教師在教學過程中應指導護生采取正確的防護行為：通過普及和強化標準預防意識，能有效地規范護生的護理行為；通過強化操作規范和流程，能有效規避意外傷害。系統的在校教育，能使護生在進入臨床實習前就能掌握有關職業防護知識和基本防護技能，強化其職業防護意識。
（二）加強職業防護知識的崗前培訓
應有針對性地對學生進行崗前培訓，實習前可由臨床帶教教師對護生進行集中的專業技能培訓，如針對護生最薄弱和最關注的銳器傷進行重點講解，強調發生銳器傷后正確有效的處理措施及上報醫院有關部門的方法，做好暴露后預防[9]；搬運患者和重物時如何正確運用節力原則，有效預防機械性損傷；接觸各類化學消毒劑、化療藥物時如何防止化學性損傷；面對醫患矛盾、患者負面情緒的刺激時如何進行心理調適等。要注意從細節上對護生進行行之有效的培訓。
（三）建立健全護理職業防護制度
醫院管理者應制定并持續完善護理職業防護制度。同時，應完善職業損傷登記報告制度，規范護理工作流程的各個環節，建立監測系統，將護生發生職業損傷后的各種危害降到最低限度。如針對銳器傷，可規范操作行為，使護生明確發生損傷后應按擠壓、沖洗、消毒、處理、登記報告等程序進行正確處理；而主管部門應積極采取補救措施，為護生職業損傷防治提供一定保障。
（四）創造安全的醫療護理環境，完善支持體系
醫療機構應為護生提供完善的職業防護設施和用品，確保護生在護理過程中能根據需要選用配備的設施和用品。應落實對醫用口罩、帽子、手套、隔離衣和防護服等防護用品的供應，盡量采用具備安全裝置的醫療器械，改善醫療護理操作環境，使護生養成良好的操作習慣，盡可能少地受到職業損傷。
（五）加強帶教教師的培訓
通過經常性的護理安全教育和職業道德教育，增強帶教教師的職業防護意識和責任意識。臨床帶教教師除自身要加強學習之外，還要針對護生的特點合理計劃和安排職業防護知識的培訓，對相關內容擬定考核標準，注意言傳身教，正向引導學生。
（六）加強身心健康教育，提高其抗壓能力
護生的職業損害來自各個方面，而良好的身心素質可以減少不良刺激對護生造成的傷害。目前護理工作本身就強度高、風險大且人際關系復雜，而護生從學校到醫院，也面臨學習環境、生活方式的轉變，需要一個適應過程。因此，在校期間應加強其綜合素質的培養，特別是心理健康教育；實習前應安排學生多去教學醫院見習，使其熟悉醫院環境，實際接觸病人，提高其與病人的溝通能力；進入臨床后，帶教教師應細化帶教要求，對護生采用較靈活的排班方式，幫助其盡快適應新環境。
三、小結
職業損傷給護生帶來身體和心理的雙重傷害，一些護生受到傷害后對工作產生厭倦情緒，影響了他們對護士職業的選擇，從一定程度上來說不利于護理隊伍的發展。因此，加強護生職業安全教育，使護生掌握各種職業損傷的預防措施和應急預案，以科學的態度正確處理意外傷害是護理教育者義不容辭的責任。
【參考文獻】
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護理臨床教學,在護理教學中占有重要的地位。臨床教學不僅是為學生理論聯系實際提供了機會,更主要的是為學生如何學習提供了豐富的經驗,因為在實際工作中,很多事情是復雜的,沖突的,不穩定或不確定的,需要學生不斷尋求知識和技巧以解決問題,而這是學生在課堂書本上學不到的。學生可能會嘗試一些新方法,教師應接受學生的帶有一定“冒險”性的行為,激發學生更深入的理論和科研的學習。臨床教學能培養學生專業化的思維方式,從解決問題的角度去實踐而不是以任務為導向去實踐,對于學生專業角色的形成,社會責任感的建立,適宜的道德觀,倫理觀,價值觀的形成是有幫助的。因此臨床教學在護理專業教育中是一個有機的重要組成部分,而不是學習終結后附加的內容。[1]
2臨床教學的準備
2.1明確課程目標
臨床教學目標是受課程目標支配的。護理課程的目標一般涉及三個方面,一是使學生運用知識和技能;二是培養學生具有解決問題的能力;三是使學生表現出良好的專業化行為和態度。[1,4]只有根據課程目標制訂出臨床教學大綱,教師才能在臨床教學中對學生有明確的培養方向,創造條件,鼓勵和發展學生的能力,避免只重視某一方面的現象出現。
2.2創造良好實習環境
選擇實習場所要基于有利于學生學習的原則。實習環境包括硬件和軟件兩個方面。硬件是保證學生有機會接觸病人或服務對象,有機會運用所學知識進行護理實踐,因此醫院規模,疾病種類都要考慮。軟件是指學習環境有利于學生進行批判性思維,發展判斷和解決問題的能力。學生在這樣的環境中應該是即被控制和指導,又有機會發揮獨立工作的能力和創造力。為培養學生解決問題的能力和發展專業自信,教師要為學生選擇從簡單到復雜、從單一到多個病人的護理實踐機會。[2,3]在這點上,美國醫院的方法值得我們借鑒。美國醫院以有學生在該院實習為自豪,常設獎項鼓勵教師帶出合格學生,一畢業就能勝任醫院工作,獎勵優秀學生,希望優秀學生畢業后能留在該醫院工作;獎勵有能力參予帶教的醫護人員。醫院從各方面為學生實習鋪平道路。
除專職護理教師外,實習場所中的護理工作人員在學習環境中扮演十分重要的角色。這些人員不僅要對病人和病區有深刻了解,而且要明確學生的學習目的和要求。專職教師應與這些人員建立有效的合作關系。[4]
2.3確認教師的能力和素質
教師在臨床教學中有著十分特殊的作用。他們首先是學生學習的榜樣,不僅教學生技能,同時也傳授情感。許多學生是通過觀察自己老師的工作行為,最初理解和建立對護理工作的概念。因此臨床教師應首先熱愛自己的工作,具備相關的臨床經驗,有能力在臨床教學中運用相應教學方法指導和控制學生行為,保證學生及病人安全。[4]例如在美國參觀學習中曾見一位教師,在一臥床病人床旁給一組學生講解中心靜脈壓的測定,此時病人提出想小便,于是教師為病人臀下放一便器,只見病人眉皺了一下,教師立刻關切地詢問,隨即低頭查看病人骶尾部,見一小塊皮膚破潰,教師心痛關心之情油然而生。這事雖小,但此教師對病人的愛護、關心、同情之情十分自然真切,給在場的每個學生留下深刻印象。此外,臨床教師一定要了解熟悉整個學校課程目標和內容,了解所帶學生前期及后續課程,這樣才能為學生提供和創造條件完成實習要求。[4]
2.4了解學生特點
學生特點直接影響臨床學習的效果。教師應根據學生的不同特點分配病人、布置作業,并選擇不同的時間、方法指導學生,鼓勵和幫助學生完成實習活動,并在實習中培養學生的專業信心。例如一次我們到醫院學習美國教師如何安排學生實習。實習前教師向我們介紹每一個學生的特點,談到一次實習初期,教師把一名在課堂表現十分活躍,成績優秀的學生安排在ICU,護理一名較危重的病人,沒想到,實習開始不久,此學生卻因緊張、害怕哭著躲開了病人。教師了解情況后,馬上調換讓這個學生護理一位病情較輕的病人,過了三周再給她安排重病人,表現得非常出色。從這事可以看出,教師不僅要了解學生學習能力,還要了解學生性格,與人交往的能力、適應及應變能力等等,才能安排好每次實習。
3臨床教學方法
為達到護理課程設置的目標,每位教師采用臨床教學方法側重點有所不同,但都應以學生學習為重點,要有利于學生能力的培養。在美國護理教育發展初期,學生的臨床實習常被作為廉價勞動力,被指派做一些與實習計劃不相符的事?，F在這種現象得到改變,醫院與學校的目的一致,珍惜學生學習時間,希望學生在學習期間,更多地學習知識,學習得越好,今后就越能勝任工作。優秀教師和學生會得到醫院的獎勵。此外,教師對臨床教學有絕對的控制權,可根據需要調動,分配、集中、撤出學生。
3.1實踐
學生直接親自從事護理工作,以真實的護理人員的角色面對病人或其它健康服務對象。學生在實踐中培養應用知識解決問題的能力;學習與其它工作人員有效協作;同時也學習批判性思維技巧。實踐的方法是一個綜合運用能力的方法,涉及技術、認知、情感三個領域,[1,2]也可包括一些真實病例的模擬練習和角色扮演,例如讓學生根據其護理的病人情況,在同學面前進行模擬病例報告或交班報告,根據實際病人完成護理計劃的書寫,也是實踐的一種形式。
3.2解決問題
此方法是在實踐的基礎上,教師幫助學生分析臨床實習中遇到的急待解決的問題,回憶所需運用的知識,讓學生決定采用什么措施。此方法的重點在于培養學生解決問題的能力。運用時教師要對病人情況有比較詳細的了解,有時問題需教師向學生提出,但一定要給學生決策機會。教師要鼓勵學生持不同觀點,不能代替學生說出解決問題的答案,在教師指導下,讓學生按照自己的決策方法進行護理。例如一男性65歲患者,肺葉切除術后第一天,[1,2]胸片示肺擴張不良。教師可問學生,為什么出現這種情況,如何解決。然后給學生時間,讓學生自己收集資料,分析原因、列出解決問題的方法,與教師討論后為病人實施護理,評價護理效果。
3.3討論
根據進行的時間可分為實習前、實習后和實習中討論。實習前討論是每次實習之前,利用一定時間,幫助學生準備與這次實習相關的知識技能,重復強調注意事項等,打有準備之仗,使實習順利進行。實習后討論是在每次實習結束之前,總結實習中問題、交流實習體會,布置下次實習任務。如肌肉注射實習中,有的同學遇到身體肥胖的病人時不知如何定位;還有的同學操作時遭到病人拒絕。對于這些問題,可讓同學之間進行交流,同學都有進步。其他形式的討論可根據具體情況進行,如差錯、倫理問題討論,均可在實習前、中、后進行。討論的內容十分豐富,形式可多種多樣,充分運用,有助于鼓勵學生思考問題、養成勤思好問,勇于探索的習慣,學到更多的知識。[1,2]
3.4觀察法
觀察法是通過觀察一個例子、一個樣本進行學習?？梢允菂⒂^不同的醫療機構,觀看特殊檢查治療方法,也可進行臨床查房,在病例少或病例罕見的情況下,組織學生床旁觀看。[1,2]觀察法對開擴學生視野、彌補實習缺陷十分有幫助,適當應用可使實習更豐富,起到更好的效果。
3.5多媒體教學
隨著科學技術的發展,多媒體有了新的作用。錄像、影片、電腦資料都可成為臨床教學的有力手段。組織學生觀看,或鼓勵學生自我學習,拍攝錄像進行教學評價等都可促進臨床教學效果。現在國際互聯網上也有許多護理學的內容。此外還有一些教學方法如學生自我指導,小組學習等。每個教師可根據不同實習內容,實習條件、學生特點及自身專長組織臨床教學。
4臨床實習的評價
4.1臨床實習評價的目的
評價是一個過程,是通過收集相關信息資料,給學生實習表現下結論的過程。評價是一個客觀觀察和主觀評判相結合的過程,因此評價可體現一個教師自身的價值觀、態度、信仰及偏見。評價對學生來說,是一次再學習和創造的過程。所以一個公正的評價,要使每個學生清楚地了解評價的內容、方法和場所。評價絕對不能同練習混淆在一起。[3]
4.2評價的類型
評價的類型分過程評價和終點評價。過程評價實際上是指導學生學習的一種方法,不計分,但應隨時給予學生評價的反饋。如看到學生實習中某操作不正確時,及時指出錯誤,并分析錯誤原因,使學生評價同時得到反饋,改正錯誤。此次評價不影響學生實習成績。但如學生屢次犯同樣的錯誤,則過程評價可影響學生成績。終點評價是在學習的一個階段或期中期末時的評價。如無菌技術操作經講解、練習后再考核學生。無菌技術合格與否就看學生這次考核,以前練習中所犯錯誤不能影響此次考核結果。
4.3評價形式
4.3.1觀察法
觀察法是觀察學生在實習中的行為態度及運用知識的能力。用觀察法要有適當記錄,描寫學生行為、記錄其事件頻數等。記錄要準確客觀。觀察法在過程評價時不計分,如出現上述錯誤及時提醒學生使之改正即可。但在終點評價如考輸液技術,瓶蓋不消毒要扣分。對于一些原則性錯誤或紀律態度上錯誤,平時只要看到就可作為終點評價的依據。
4.3.2書面作業
書面作業是常用評價形式之一,可包括護理計劃、個案、宣教內容、病例報告等。教師要使每個學生明確每次作業的要求。普渡北部中心是每兩周學生交一份護理病例,如有不合格必須重寫,作業重寫二次就被記錄一次嚴重錯誤,與差錯、缺勤等合并超過三次則本學期臨床課須重修。
4.3.3口頭報告
根據學生討論、匯報交班,回答問題時表現,判斷學生知識掌握運用的能力。如在美時臨床期末考試就是讓學生依照護理程序口頭報告當天護理病人的護理計劃,說出護理診斷,分析診斷依據,制訂護理目標及準備提供的護理措施?？陬^報告可以節省時間,而且可以看出學生對病人的理解及適應能力。
關鍵詞：針刺傷 防護對策 原因分析 實習護生
針刺傷是一種皮膚深部的，足以使受傷者出血的意外傷害，是護理工作中最常見的一種職業危害?？蓪е露喾N血源性疾病，最嚴重的包括感染艾滋?。℉IV）、乙肝（HBV）、丙肝（HCV）。大量研究證實：護士是發生針刺傷及感染經血液傳播疾病的高危職業群體。實習護生由于自我防護意識淡薄，操作不熟練，臨床經驗缺乏，發生針刺傷的概率更大。由此可見，如何有效地減少針刺傷的發生率，減少血液疾病的傳播，是加強護生職業防護培訓的重要內容。
一、針刺傷原因分析
1.職業暴露
護理是一份隱藏諸多職業風險的工作。護生在實習期間，有很多的護理操作要頻繁使用銳器，如靜脈輸液、肌肉注射等。這些穿刺針常帶有患者的血液、體液。我國是HBV高發的國家，HCV、HIV近年來的感染率也呈上升趨勢，外加護生在平時的操作過程中，手受傷的機率比較大，如稍有不慎，傷口沾染帶有HBV、HIV的體液，使感染的機會大為增加。
2.自我保護意識淡薄
護生對針刺傷的認識不足，是導致針刺傷不斷發生的重要原因。與針刺有關的操作主要有注射后取下針頭，將針頭套回針帽，處置用過的注射器針頭等。實際調查發現，166名護理人員有100%在工作中被利器刺傷過。而調查中護理人員有65.5%經常將用后的針頭重新套上針帽，有53.4%經常用手拔用過的注射器針頭，有37.9%皮膚被銳器刺后很少擠出血液再徹底清洗消毒。護生對血液、體液、分泌物、排泄物傳播疾病認識不足，思想上重視不夠，缺乏自我保護意識，主觀認為戴手套麻煩、影響操作，導致在接觸患者的濕性活體物時沒有戴手套，違反執行操作規程。
3.標準預防知識缺乏
據對116名臨床護理人員標準預防知識調查顯示，護理人員對所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物都有傳染性知曉率僅36.2%，61.4%的護生認為針刺傷的最大危害是傷口感染和感染其他疾病，僅有6.5%的護生認為可感染HIV、HBV、HCV。護生標準預防知識缺乏，是導致針刺傷不斷發生的原因之一。
4.工作馬虎和技術不熟練
實習護生由于護理職業道德尚不完善，工作中易粗心、馬虎，未按各項操作規程執行或護理操作技術不扎實、不熟練，也易發生針刺傷。
二、應對針刺傷的對策
1.增強自我防護意識
醫護人員屬于被感染的高危人群，應樹立“關愛你的病人，關愛你自己”的觀念。首先，教育護生認識針刺傷的危害。針刺傷不僅可傳播20多種血源性傳染病，還會產生害怕發生HIV、HBV、HCV等病毒或細菌感染的焦慮、恐懼心理。另外，由于針刺傷感染的某些傳染病不僅影響健康，還會危及生命，在理論教學、各類護理操作練習和實習前教育中，要教育學生充分認識其危害，嚴防針刺傷的發生。其次，在護生中開展普及性預防（UP）教育。普及性預防（UP），即假定所有患者血液、體液都有潛在感染性，接觸時均應采取防護措施，從根本上預防或減少血液傳播疾病的感染。因此，要教育護生在實習中無論面對的患者是否患有傳染性疾病，均應清楚地意識到自己面臨潛在的危險，從而在護理操作中注意每個細節，保護護生免受各種血液傳播疾病的感染。
2.進行安全工作技術和方法教育，開設職業防護課程
學校通過對實習護生進行安全工作技術、方法的專門培訓，使其熟悉醫療銳器的安全使用，制定銳器使用安全操作的基本原則。要求所有護生在護理操作過程中均以安全方式處理使用過的銳器，避免回套針帽，禁止徒手進行注射器毀形或折斷安瓿；盡可能減少不必要的銳器的使用；不將針頭的器具相互傳遞；用過的針頭不要折彎或折斷，盡可能將其立即扔進銳器收集箱。此外，學校還應要求護生一律按操作規范進行，保證任何操作都能符合規定的流程，培養良好的職業安全素養，防止在實習過程中遭受意外銳器傷。
3.建立針刺傷的報告及反饋制度
調查顯示，僅有23.7%的護生在發生針刺傷后能及時報告帶教老師。有的學生在發生針刺傷后抱無所謂態度，有的學生心里害怕，但不知道該怎么做。在校期間，學校應對即將實習的學生進行針對性的專業指導，建立針刺傷的報告及反饋制度。教師應對實習護生的職業防護做具體的指導和管理，將職業安全教育作為教學的重要內容，指導學生一旦發生針刺傷，應立即對受傷人員進行登記、報告管理，清楚記錄針刺傷發生的時間、地點、經過、損傷的部位、程度、處理方法等，以及是否實施了預防性用藥、血液檢查及隨訪。教師還應明確告訴實習護生，當被銳器損傷后，在迅速處理好傷口的同時，馬上報告帶教老師，再由帶教老師逐級上報，并填寫意外損傷事故報告單。
4.發生針刺傷后的緊急處理
針刺傷后，應指導學生務必保持鎮靜，迅速擠出受傷部位的血，使部分血液排出，相對減少受污染的程度，同時用肥皂和流水沖洗傷口，在碘酊消毒后用密封敷料包裹傷口。發生針刺傷后應盡早報告，以便對受傷者進行HIV、HBV及HCV抗體檢測。在平時的教學過程中，要讓學生多練習發生針刺傷后的緊急處理過程，確保真正掌握。如可疑暴露HBV感染血液、體液時，應于24h內注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗。
5.提高乙肝疫苗的預防接種率
我國是乙肝高發區之一，乙肝總感染率高達60%左右，乙肝病毒攜帶者已有1.3億。乙肝疫苗是預防乙肝最有效的措施，護生應在臨床實習前完成全套的乙肝疫苗接種，但調查表明49.5%的護生未接種乙肝疫苗。因此，學校在學生進入學校體檢時進行HBV的基礎檢測并存檔，了解學生乙肝疫苗接種情況，對乙肝表面抗原及抗體陰性的護生應告知并要求接種乙肝疫苗，引起學生重視。接種后應檢測是否產生抗體，抗體陰性者予以加強免疫。
三、總結
護理工作是一份神圣、平凡但同時又隱藏著諸多職業風險的工作。這決定了護理教學必須是一項嚴謹的工作，不僅要教育學生尊重病人、關愛病人，還要教育學生在服務病人的同時也要保護自己的健康，在平時的操作訓練和實習過程中，一定要認清職業風險，樹立自我保護意識，規范各項操作行為，掌握應對突發事件處理能力，養成良好的綜合職業素養。
參考文獻：
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關鍵詞：護理實習生；臨床教學；導學式教學模式；情景模擬教學；護理職業風險；護理不良事件；安全態度
護理臨床實習是護生完成護士角色轉變的重要途徑，同時也是樹立正確專業習慣、培養良好專業素養的關鍵階段。國內研究顯示，護生對護理相關法律知識、護理規章制度、護理風險管理、護理風險防護知識知曉率較低，法律意識淡薄，認為非常有必要對護生進行護理風險意識的相關培訓［1－2］。在臨床帶教過程中，一方面需要培養護生將理論知識在臨床的實際轉化及應用實操能力，更重要的是強調護生在實習期及今后臨床工作中職業風險的防范意識，盡量規避護理風險，保證患者安全，減少護患糾紛。本研究將從培養實習護生護理風險意識這一主線出發，完善傳統風險教學缺失的思維認知啟迪與自主學習反思，嘗試引入導學式教學解析護理不良事件案例結合情境模擬教學方法，以提高護生職業安全認知，保障患者安全。
1對象與方法
1．1對象
選取2018年6月至2020年4月在我院實習的護生170人作為研究對象，均為江蘇省護理院校學生。按來院實習時間將2018年6月至2019年4月的實習護生98人作為對照組，2019年6月至2020年4月的實習護生72人作為觀察組，兩組一般資料比較，見表1．
1．2臨床教學方法
對照組按傳統方法進行護理風險認知培訓，即由護理部教學護士長每月組織1次護理不良事件分析會，選擇當月具有教學意義的護理不良事件案例進行護理風險認知培訓，將每例護理不良事件以PPT形式進行授課，內容包括不良事件具體內容以及原因分析。共組織學習6次，每次1個課時。觀察組運用導學式情境模擬教學法，將護理不良事件案例結合情境模擬進行職業風險教學。演繹現場仍由護理部教學護士長主持，共學習6次，每次1個課時。觀察組根據案例類型，將實習護生分為6組，每組12人，各組負責1個案例的情境化演繹，具體實施方法如下。1．2．1實施前教師培訓及案例選擇開展導學式情境模擬教學前，護理部及教學護士長選擇6名教學經驗豐富、專業知識扎實的帶教教師進行系統培訓，培訓內容包括帶教教師的崗位職責與溝通技巧、導學式教學模式內涵與應用、情境模擬教學方法與實施要點、護理不良事件典型案例的掌握與深入了解，以實現教師在進行職業風險教學時的方法一致性和內容同質化。全部內容分8個課時培訓完畢，由帶教教師共同商討選擇具有教學代表性、復雜性且具警示作用的案例6個，其中包括違反核心制度、法律法規相關事件、臨床知識缺乏、護理溝通不當及違反操作原則，具體案例分別為誤用二甲苯事件、止血帶遺漏事件、私自棄液事件、沖洗液體與靜脈用藥混淆事件、住院自殺事件、外周靜脈藥物外滲事件。1．2．2導學式情境模擬教學方法1．2．2．1案例解讀在情境演繹前，6名帶教教師分別帶領1個實習小組，以“小班”形式對6個案例進行解讀，主要在每周實習業務學習期間進行，每次1個課時，共4個課時，分為3個學習階段：①由護生根據案例找出其中可能涉及的違反護理核心制度或操作流程的問題，輪流發言，帶教教師進行補充解答；②教師對案例中存在的護理風險知識、正確操作流程、事件發生后的正確處理等學習元素進行提問，如其中有涉及“藥物外滲”的不良事件，帶教教師可以提出關于“藥物外滲臨床表現”“藥物外滲的風險因素”“靜脈留置導管維護”“藥物外滲正確處理”等元素，指導護生充分利用中國知網、萬方數據、維普網等數據庫查閱資料，初步完成循證檢索。③護生分別對循證后的護理風險相關元素闡述自己的觀點和認知，隨后教師對這些觀點提出專業的理論指導與糾正，樹立正確的護理風險認知，幫助護生梳理案例。1．2．2．2劇本設計6名帶教教師分別帶領每組成員以抽簽方式選擇案例，以團隊協作形式在1個月內完成對所選案例的劇本編寫與設計，帶教教師根據組內實習護生的性格特色與個人特長分配任務與角色，并積極配合護生準備工作，道具、服飾、音響、麥克、環境等安排到位。劇本演繹時長以15～20min為宜，事件劇本以突出案例中的護理安全問題為重點，按照發生的時間及地點、涉及的班次及部門有邏輯、環環緊扣地設計，劇本要求以貼近實際生活的口吻進行編寫，賦予角色生動的形象，給參與者和觀眾以真實的感受。具體設計要求如下：①師生協作，確立大綱，大綱以第三人稱編寫；②充實劇情，完善人物性格，串連故事情節，劇本以角色臺詞分行式編寫，適當加上有利于后期排練的角色語氣、動作、心理等；③場景、晝夜切換，真實還原案例中的場景與發生時間，幕布、幻燈片聯合燈光配合進行轉場。1．2．2．3演繹與總結護理不良事件情境化演繹現場安排在醫院的學術報告廳，時間定于每月的實習生座談會，每月對2個案例進行演繹與階段總結，演繹現場由教學護士長主持，全體實習護生及各科室總帶教現場觀摩。護生在演繹過程中需充分還原臨床實際情境，突出展示護理風險發生的各個環節，增強現場代入感。演繹結束后，由實習護生根據分組進行案例討論，分析案例中存在的護理風險，并追根溯源探討規避方案。最后由帶教教師進行評價并補充講解，使護生對護理不良事件的防范、上報和處理有更深入的了解，強化學習效果，討論總結時間控制在30min以內。
1．3評價方法
①安全態度：采用郭霞等［3］翻譯和修訂的安全態度問卷（TheSafetyAttitudesQues－tionnaire，C－SAQ）進行評價，該問卷包括安全氛圍（16個條目）、工作滿意度（5個條目）、工作條件（6個條目）、壓力感知（4個條目）4個維度31個條目，以Likert5級評分法，從非常不認同到非常認同賦1～5分，分數越高，表明被調查者安全態度越積極。問卷Cronbach′sα系數為0．882。②對護理不良事件報告的認知：采用護士對不良事件報告的認知問卷［4］進行評價，該問卷由報告類別（6個條目）、報告重要性（6個條目）、報告流程（5個條目）3個部分組成，共17個條目，答對1個條目得1分，答錯得0分，得分越高表示對護理不良事件報告認知程度越高。此問卷內容效度為0．89，Cronbach′sα系數為0．920。③實習護生對護理風險教學模式的評價：采用自制的課程評價反饋表調查兩組實習護生對培訓形式、教學內容及理解程度的認可度，共9個條目，采用Likert5級計分，“非常不認同、有點不認同、說不上、有點認同、非常認同”依次賦1～5分，得分越高，認可度越好。6次課時結束后的當月實習生座談會上進行調查，由教學護士長及2名內外科總帶教組織護生采用無記名方式填寫線上問卷并當場提交，有效回收率100％。
1．4統計學方法
所得數據采用EpiData3．0進行雙人錄入核對，采用SPSS24．0軟件進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，計數資料以頻數和百分率表示，行t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α＝0．05。
2結果
2．1兩組培訓前后安全態度評分比較見表2。2．2兩組培訓前后對不良事件認知評分比較見表3。2．3培訓后兩組對護理風險教學模式認可度比較見表4。
3討論
3．1導學式情境模擬教學法培養護生護理風險意識的成效
實習護生是醫院護理隊伍中一支不可缺少而又身份特殊的群體，在對其臨床實踐及帶教過程中，需重視其職業風險意識的培養。發達國家已將職業相關防護知識作為課程教育，并且對臨床醫護人員進行職業風險的在職繼續教育，護生和在職護士都需持續接受風險教育，以增強護理風險認知［5］。研究表明，對臨床實習護生進行護理風險相關知識培訓，能有效提高護理風險認知，提高臨床護理質量［6］。護生初涉臨床，臨床知識薄弱，對護理風險不敏感，導學式教學模式需要教師圍繞具體案例中涉及的學習元素提出相應問題，讓護生積極地去探究、循證、思考，這種教學模式可以促進護生掌握臨床相關知識，更好地理解案例中存在的護理風險，利于延伸應用至真實的臨床環境。情景模擬教學法通過角色扮演、臨床場景重現將教學內容融入輕松愉悅的氛圍中，可有效提高實習護生的情緒智力水平及共情能力［7－9］。本研究在情景模擬教學方式中融入導學式教學法，啟發式教學引導與虛擬實踐培訓聯合，樹立護生對護理風險的正確認知與判斷。本研究結果顯示，培訓后觀察組安全態度及對護理不良事件認知得分顯著優于對照組（均P＜0．01）。護生的職業風險培養應以明確的教學模式為依據，且根植于有意義的自我評判及反思的基礎之上［10］。導學式情境模擬教學強調學生在教師的啟發引導下自主探究、學習，重視教師與學生之間的互動，情境模擬過程中學生可以不斷進行自我調控和反思，開拓思維、激發學習潛力［11－12］。本研究將導入式教學與情境模擬相結合，通過“案例解讀－劇本設計－情境化演繹－總結與補充”的教學流程，使護生在教師的引導下能夠積極探索未知，善于運用學習資源找尋解決問題的最佳證據，將護理風險防范的相關知識充分融入事件模擬過程，該教學模式代入感強，易激發護生的學習興趣，改變以往固化的知識傳授，促進師生共同進步。作為情境模擬展示的參與者，沉浸式的演繹更容易觸發護生的共情能力，引起自我反省，患者和家屬的扮演者表示：“站在他們的角度讓我真真切切感到護理安全的重要性”；作為觀眾，情境劇的教學模式較PPT授課更為生動，能更清晰地了解事件發生的前因后果，體驗每個事件的結局及處理方式，正確認識護理風險。
3．2導學式情境模擬教學法有助于提高護生臨床教學滿意度
研究結果顯示，觀察組對護理風險教學模式認可度顯著高于對照組（P＜0．05，P＜0．01）。在案例討論環節，教師充分給予護生空間論述自己對于護理風險的觀點和認知，鼓勵護生積極思考、大膽論證，隨后教師進行專業指導與糾正，幫助護生梳理案例，樹立正確的護理風險認知。該教學模式首先是建立在師生平等溝通的基礎上，和諧融洽的教學氛圍不僅能幫助護生脫離固定思維束縛，提高學習興趣，充分挖掘自身潛能，整合學習資源，不斷填充知識庫，進而增強對護理風險的敏感度；教學過程可拉近師生距離，減輕實習階段陌生的工作環境和人文社交給護生帶來的壓力。其次，這種寓教于樂的教學模式需要帶教教師擁有扎實的專業基礎和較高的專業素養，在教學過程中，教師帶領護生循證解決問題的過程可以充分展現教師的專業能力和工作態度，可有效提升護生的職業自豪感，對于未來的臨床工作懷有憧憬和奮斗目標。
4小結
【關鍵詞】護生；心理狀況；對策
【中圖分類號】R395【文獻標識碼】B【文章編號】1008-6455（2011）08-0508-01
我校自2002年以來，拓展聯合辦學的路子，承擔三年制中專和湖北職院大專護生臨床后期的教學。他們經過去2年的專業理論學習，即將進入臨床實習，為了使護生能夠順利完成實習任務，我們對護生實習前的心理狀況進行調查，經過正確的指導和教育，為護生今后的臨床實踐奠定了良好的基礎。
1 調查對象及方法
1.1 調查對象：調查的對象為我校2005級護理中專班和湖北職院護理大專班，即將步入臨床實習的105名護生。護生年齡在16～22歲。
1.2 調查方法： 采用問卷調查法，問卷共設計了4個方面的問題。為了消除護生的顧慮，真正掌握護生臨床實習前的思想動態，要求護生不署名，根據自己的實際想法，如實進行填寫。共發放問卷105份，回收105份，經審核有效率為100%。
調查結果及分析
2.1 調查結果（見表1、表2）
表1 護生對實習醫院的要求［n （%）］
表2 護生對臨床帶教教師的要求［n （%）］
2.2 結果分析:從調查結果看,經過2年的理論學習,即將進入臨床實習,護生一般處于較興奮緊張的狀態。由于護生絕大部分來自社會的基層和多子女家庭，抱有不同的心態來學習護理專業，有的是熱愛護理事業，期盼將來能夠成就一番事業，有的是由于家庭經濟困難，認為學習護理將來好找工作，有的是迫于家長的壓力，違心地選擇學習護理專業。由于護生在入學動機上的多樣化，在對實習醫院的選擇上，也反映出了不同的心理需求。有35.23%的護生想到離家較遠的醫院去實習,想利用實習的機會進行自我生活能力的鍛煉和提高，為將來的人生鋪平道路。而64.76%的護生則希望能夠去離家較近的醫院實習,主要理由是生活方便。
從表1調查的結果看，65.71%的護生想到省級醫院去實習,主要理由是省級醫院醫療設備齊全、技術先進、管理規范。而33.33%的護生想到地區級醫院、0.95%的護生想到縣級醫院實習,直言不諱的理由是離家近或有親朋好友，可在工作和生活上給予照顧。100%的護生希望到管理規范的醫院實習，理由是管理規范的醫院紀律嚴明，管理嚴格，對護生具有較強的約束力，以促使護生積極向上、勤奮工作，能較好地完成實習任務。而0%的護生不愿到沒有專職管理的醫院實習。
從表2的調查結果看，在對臨床帶教教師的要求方面，81.90%護生選擇帶教認真、態度和藹型教師進行帶教，只有12.38%的護生選擇了帶教認真、態度嚴肅型教師進行帶教，5.71%的護生選擇了帶教教師認真、態度隨意型教師進行帶教。由此反映了護生強烈的人權意識，也說明臨床帶教教師的帶教態度對護生能否順利完成實習任務起著至關重要的作用。
面臨實習，護生最擔心的問題是由于自己理論知識不夠扎實、操作技能不夠熟練、缺乏臨床實踐經驗，而容易給患者帶來傷害。在不喜歡什么類型的臨床帶教教師進行帶教的調查中，護生普遍反映帶教不認真、作風不嚴謹、態度粗暴的帶教教師不受歡迎。
3 采取的對策及措施
3.1 加強思想教育,端正實習態度:為使護生能夠順利完成臨床實習任務，針對護生年齡小，社會閱歷淺的特點，我們通過耐心、細致的思想教育，使護生充分認識到臨床實習是護理教育的一個重要環節，是將護理知識轉化為能力的的關鍵時期，也是護生向護理工作人員過渡的必經階段［1］。另外，通過邀請實習醫院的護理部主任前來作專題報告，讓實習過的護生進行現身說法，不斷打消護生實習前的顧慮，堅定了護生完成實習任務的信心。
3.2 強化專業理論知識及技能訓練:在實習前，對護生進行專業理論和操作技能的強化訓練，讓護生以良好的心態進入臨床是非常重要的。我們以成人護理學、基礎護理學、護理操作技能等護理專業的主干課程為重點，每周用8～12學時進行專業理論知識輔導和操作技能的強化訓練，并通過操作技能競賽的形式，調動護生學習和鞏固所學知識的積極性，收到了較好的教學效果。
3.3 加強法律意識和護理職業道德教育:為了保護護生和患者雙方的利益，保證臨床實習質量，在臨床實習前，對護生加強法律意識和護理職業道德的再教育也是非常必要的。作為護生必須要明確自己的法律身份，護生是正在學習護理專業的學生，護生只能在護士的嚴密監督和指導下，嚴格按照護理操作規程進行工作［2］。在臨床實踐中，只有按照護理道德的基本原則和規范，在護理道德品質、情感、意志、習慣等方面，自覺地進行自我改造、自我陶冶、自我鍛煉和自我培養，才能達到護理工作所需要的境界和思想品質，成為合格的護理人才。
參考文獻
