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[關鍵詞] 藥劑學；臨床實習；帶教
[中圖分類號] R289[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210（2010）10（a）-152-02
藥劑學是一門綜合性應用技術學科，藥劑學的臨床實習目的是為了培養、訓練學生多門學科的綜合運用能力，和對工作環境的適應能力，以及與社會的溝通能力，真正實現把書本知識與生產實踐相結合，強調理論與實踐的統一[1]。我院藥劑科肩負大量的不同層次的藥學畢業生臨床實習帶教工作，其中藥劑學實習主要在醫院制劑室進行，我院制劑室于2001年進行了GPP改造，并通過廣東省藥監局的驗收，重新換發制劑生產許可證，現有制劑生產品種100多個，涉及劑型有片劑、顆粒劑、溶液劑等內服外用型劑10多個，相當于一個小型藥廠規模，是藥劑學臨床實習的理想崗前培訓基地。經GPP改造后的制劑生產模式與藥廠的GMP模式基本相同，如何讓學生將藥劑學理論與現代制藥《藥品生產質量管理規范》（GMP）理念相結合，順利完成理論與實踐的結合，完成從學校走向工作崗位的過渡，作為制劑生產一線的帶教老師如何帶教，實習生又如何在實踐中學習，值得探討：
1 對實習生進行崗前教育
1.1 藥學人員職業道德教
職業道德教育放在首位，因為作為未來藥學專業領域的踐行者，擔負著維護人民身體健康的特殊使命，與人的生命、生活質量發生著重要的關系，是特殊的、重要的社會職業領域。須知藥品是特殊的商品，是一類用于預防、治療、診斷人體疾病，有目的地調節人體生理機能并規定有適應證、用法和用量的物質，它與患者的健康和生命密切相關。質量好的藥品能治病，反之則能致病。所以從事藥品生產工作者必須備有很強的質量安全意識，和一定的職業素養。
1.2 相關法律法規的宣傳教育
組織實習生進行與藥品生產相關的《藥品管理法》、《藥品生產質量管理規范》（簡稱GMP）的學習，向學生灌輸質量就是生命的理念。著名的質量管理專家朱蘭博士甚至將產品質量形象地比喻成一個企業乃至整個人類社會賴以生存的“大堤”[2]，這一點由2006年“齊二藥” 亮菌甲素注射液假藥事件，及2008年“三鹿毒奶粉”事件得到很好的詮釋。
1.3 實習期間組織紀律要求
組織實習生學習醫院有關的規章制度，制劑安全生產制度，實習期間組織紀律要求，同時介紹制劑室布局、架構及生產實施概況，和學生實習指南及要求。
2 明確目標，制訂實施計劃
2.1 成立帶教小組及學生分組
成立以制劑室主任為首的質量管理小組成員、組長、各劑型負責人、倉庫管理人員和藥檢室全體工作人員為主的帶教小組。根據我院制劑不同劑型所細分的制劑小組，將學生進行分組實習安排。
2.2 實習內容及帶教實施模式
實習內容主要包括固體制劑（片、丸、顆粒、膠囊），合劑，普通制劑配制，藥品檢驗。帶教實施模式是以不同劑型的制劑生產工藝流程為明線，以貫穿體現GMP模式的藥品生產為暗線，實施藥劑學的臨床帶教。醫院部分制劑生產流程見圖1。
2.3 以中藥片劑生產為例，展示制劑實習帶教過程
首先帶教老師向學生講解我院中藥片劑的生產及工藝流程，重點讓學生熟悉掌握各工藝環節中涉及的基本知識、基本操作技能要求和注意事項，以及從中體現GMP的要求和做法。生產及工藝流程簡單示意如下：
生產計劃原輔料采購計劃生產指令原輔料采購驗收投料（如提?。p壓濃縮干燥粉碎制顆粒壓片包衣送檢合格后包裝成品檢驗合格后入庫。
在執行上述內容的過程中，強調制劑配制必須按制劑配制工藝標準操作規程，和崗位標準操作規程進行操作。生產所用的原輔料必須符合藥用標準，所使用的設備必須有狀態標志，物料應有物料標示卡，所有的投料、稱量操作必須雙人復核，并雙簽名，每個工序操作必須填寫生產記錄，工序完成后必須進行清場，填寫清場記錄并簽名，物料進行色標管理，每批產品都有一個完整的批生產記錄，用于產品質量的跟蹤與索源等。
涉及具體工藝如，①藥材提取工藝，首先要核對投料，使用的設備為多能提取罐，本設備為壓力容器，必須在密閉的情況下操作，不可隨意打開。操作人員不能擅自離開工作崗位，操作壓力容器必須經培訓合格后才能上崗。本設備可用于水提、醇提及收集揮發油，藥材的提取效果與所用的溶媒品種、數量，提取時間、溫度、壓力有關。②藥液采用減壓濃縮，此法在中藥制藥行業中廣泛使用，優點是溫度低，有效成分不易被破壞，且濃縮速度快。濃縮所得的稠膏需送半成品檢測水分，或用婆美計測定相對密度，作為工藝參數之一。③根據工藝要求需進行醇沉，向學生提問為什么要醇沉，用不同的醇沉濃度，醇沉后得到什么，醇沉前稠膏的濃度對醇沉的結果有什么影響。④另外，處方中有部分藥材需要粉碎，以粉入藥，目的是作為填充劑，一方面可以節約成本，另一方面可全面保存該藥的藥效，此時可以向學生設問，有哪類藥材適合于粉碎入藥，藥材粉碎前需要干燥處理，不同藥材干燥溫度有什么要求，用于不同劑型藥粉粉碎度有什么要求。⑤藥粉與稠膏混合，干燥粉碎過篩后得干膏粉，干膏粉的粉碎度有什么要求。⑥制劑成型，按工藝要求，將干膏粉（干膏粉加輔料）混合均勻后與適宜的黏合劑或濕潤劑（常用不同濃度的乙醇）制軟材，讓學生感受制軟材、制顆粒、干燥顆粒時注意首先在低溫的情況下揮盡乙醇，然后在一定溫度下將顆粒干燥到一定的水分后整粒，加入劑混勻，壓片，壓片時注意壓片機的安全操作，清潔保養，壓片應控制環境的溫濕度（溫度為18～26℃，相對濕度為45%～65％）及片重差異（每隔一段時間稱片重一次）等。⑦半成品檢驗，檢驗合格后，素片可直接進入下一工序，包裝，包衣片還需進行包衣操作。
3 實習帶教總結及體會
學生通過參與具體品種的生產實踐，掌握同類制劑工藝過程，以及對其他制劑的配制工藝操作亦能觸類旁通。明確GMP的基本是要保證藥品質量，必須做到防止生產中藥品的混批、混雜、污染和交叉污染，在硬件方面要有符合要求的環境、廠房、設備。在軟件方面要有可靠的生產工藝、嚴格的制度、完善的驗證管理[3]。
了解生產不同劑型制劑有不同潔凈級別的要求，一般片劑、丸劑、膠囊劑及顆粒劑在30萬級潔凈室，溶液劑在10萬級的潔凈室進行[4]。藥檢室衛生學檢查的超凈工作臺，潔凈級別為100級。制劑工藝用水的要求，潔凈區內的著裝要求，潔凈區室與室之間及潔凈室與走廊之間有壓差要求，及干濕度的要求，和定期消毒等。
臨床實習時間是短暫的，但也是十分寶貴的。實習帶教的過程也是教書育人的過程，帶教老師是基本操作技能的直接傳授者，他們的教學態度、帶教方法、帶教水平直接決定帶教效果[4]，因此帶教老師也要積極跟蹤本學科的進展，加強自身業務能力的提高，而學生在實習期間只有多用眼用心，勤動腦動手，細心觀察，用心思考，勤于實踐，多做記錄，全心全意投入實習中去，將理論與實踐融會貫通，學會工作的方式方法，善于與他人的溝通合作和諧相處，才能為將來成為一名出色的藥學工作者打下堅實的基礎。
[參考文獻]
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赤峰市醫院 赤峰市 024000
【摘 要】目的：分析中藥臨床藥學及臨床中藥師在臨床治療中的作用。方法：將2013 年1 月至2014 年12 月在我院心內科、呼吸內科、消化內科就診的200 例患者納入研究對象。均對3 個科室的患者進行隨機分組，分為對照組與觀察組各100 例。對比兩組患者治療后的患者滿意度、住院費用以及醫療糾紛發生情況。結果：兩組患者治療后，觀察組的滿意度明顯優于對照組，差異有統計學意義（p<0.05）。觀察組的醫療糾紛發生情況、醫療費用情況明顯低于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：給予患者中藥臨床藥學和臨床中藥師指導有著較好的運用效果，值得在臨床治療中運用和推廣。
關鍵詞 中藥臨床藥學；中藥師；臨床運用
中藥師、中藥臨床藥學兩者共同處于中藥臨床工作當中，是中藥臨床工作中不可或缺的一部分。實現中藥師與中藥臨床藥學兩者之間的有效銜接，是提高中藥臨床醫療工作質量的重要保證和基礎。臨床藥學的分支有很多，其中中藥臨床藥學只是其中的一個分支，其涵蓋了中醫理論、中醫相關患者、中醫辯證施治等多個方面的內容。而將中藥臨床醫學的知識運用在臨床治療中，能夠提高運用中藥的安全性和有效性，同時還能夠最大效用的實現中藥的價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將2013 年1 月至2014 年12 月在我院心內科、呼吸內科、消化內科就診的200例患者納入研究對象。其中男120 例，女80 例。年齡區間為18 歲-62 歲，平均年齡為45.5 歲。其中心內科納入研究對象的患者有70 例，呼吸內科納入研究對象的患者有64 例，消化內科納入研究對象的患者有66 例。均對心內科、呼吸內科、消化內科的患者進行隨機分組，分為對照組與觀察組各100 人，其中對照組中有心內科患者35 例，呼吸內科患者32 例，消化內科患者33 例。觀察組患者中心內科患者總數、呼吸內科患者總數、消化內科患者總數的比例為35:32:33。兩組患者在年齡、性別、病情特征等一般治療中無明顯差異，具有可比性，統計學無意義（P>0.05）。
1.2 方法
對照組：予以對照組患者中西醫結合的方式有針對性的治療。如在治療慢支患者時，給予患者退熱、解毒等常規治療和處理。對照組：根據患者的實際病情，采用相應的中西醫結合方式進行治, 常規行退熱、解痙、平喘等對癥治療。同時給予患者靜脈注射20ml 的熱毒寧+250ml 生理鹽水，每日一次，治療時間為20 天。治療高血壓患者時，予以炙甘草和
合生脈散加減治療，治療時間為14 天。觀察組：觀察組在對照組治療的基礎上，結合中藥師的臨床藥學治療。具體如下：
（1）中藥師與中醫師合作，結合醫院實際，合理的對?？频挠盟庍M行安排，調理清楚，方便臨床醫師的閱讀和學習。
（2）做好中藥調劑工作。
（3）發揮中藥窗口的作用，開設中藥咨詢服務，宣傳中藥的相關知識，同時細心耐致的向患者及病人講解中藥應用中的注意事項，同時還要主動的回答患者提出的問題。
對比兩組患者治療后的患者滿意度、醫療糾紛發生情況、住院費用花費等。
1.3 統計學方法
采用spss 17.0 統計學軟件包對本研究過程中的數據進行統計學分析，以P<0.05 表示統計學有差異。
2 結果
兩組患者治療或患者滿意度、醫療糾紛發生情況、醫療費用比較結果，見表1。兩組患者治療后，觀察組的滿意度明顯優于對照組，差異有統計學意義（p<0.05）。觀察組的醫療糾紛發生情況、醫療費用情況明顯低于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05）。
3 討論
本課題研究成果中通過對比觀察組患者和對照組。予以觀察組患者中西藥的結合治療后，再結合中醫藥師的臨床藥物指導。觀察組治療后患者滿意度明顯優于觀察組，醫療糾紛發生情況、醫療費用等均明顯低于觀察組。可見，治療過程中中藥臨床藥學以及中藥師發揮了明顯的作用，也從側面反應了給予患者中藥臨床藥學指導而和中藥師治療后，患者的康復時間更短，且在其他相關指標方面有著高于平均水平的優勢。在給予患者中藥臨床藥學結合臨床中藥師治療的預期滿意目標為50%，但是實驗結果中患者的滿意度高達85%，遠遠高于預期目標。而在醫療糾紛方面，也僅僅占了1% 的概率，可見給予患者中藥臨床藥學治療后，在緩解醫療糾紛這一方面也有著良好的效果。
結合本課題研究成果可知，在給予患者的中藥臨床藥學和臨床中藥師指導工作，能夠獲得較好的治療效果：首先，中藥臨床藥學的指導，能夠指導日常的治療工作，縮短患者的治療時間，實現預期的治療目標。其次，中藥師的臨床指導能夠給予患者較高的安全感和信任感，能夠給予患者一定的心理安慰，能夠讓患者更好的配合醫生的治療。最后，從整體效果來說，在中醫藥結合治療的基礎上進行中藥臨床藥學的指導和臨床中藥師的指導，能夠大大的提升治療效果。可見，在今后的臨床治療中，給予患者中藥臨床藥學和臨床中藥師指導有著較好的運用效果，值得在臨床治療中運用和推廣。
參考文獻
方法：藥劑配置、藥物品種、個體差異、溶媒選擇、藥物配伍、滴速控制、濃度控制等方面進行指導與分析。
結果：經過臨床藥師的臨床應用指導，中藥注射劑合理使用。
結論：針對中藥注射劑，臨床藥師對其進行應用指導，可提高藥物的安全，有效提高藥物的合理使用。
關鍵詞：中藥注射劑臨床藥師應用指導分析
【中圖分類號】R2【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0378-01
近年來，中藥注射劑在臨床上的不合理使用，引起了許多的不良反應。主要包含配伍復雜、溶媒的錯誤選擇、給藥劑量較大、滴速過快等問題，在臨床上由于這些不規范的操作，經常出現藥物事故。筆者結合自身多年的從業經驗，從藥劑配置、藥物品種、個體差異、溶媒選擇、藥物配伍、滴速控制、濃度控制等方面進行指導與分析，希望有助于同行參考，現總結如下：
1個體差異
應向患者仔細詢問是否存在過敏史、用藥史與家族史，針對藥物過敏者，應慎重選擇靜脈進行中藥注射劑給藥，特別是兒童、體重較弱的老人、過敏體質、腎功能低下的患者，極易發生不良反應。在用藥之前，要認真核對、調整劑量，強化對患者的監護，若出現頭暈、嘔吐、惡心、胸悶等不良反應，應立即停止給藥，同時采用相應的救治措施[1]。所以，我院臨床藥師對于中藥注射劑的使用，非常注重考慮個體差異方面的問題，定期對急救藥品（如抗組胺藥、腎上腺素）等藥物配備情況進行檢查。
2藥物品種選擇
由于中藥復雜的化學成份，對于中藥有效成分的了解較少。主要從中藥經典方中了解中藥注射劑，同時也是中藥的來源，根據辯證治療的原則，可明確中藥的藥效、藥性。對于無法辯證的藥物，只可根據說明書所顯示的病名使用，例如醒腦靜注射液、刺五加注射液，均可有效改善血液循環，可明顯緩解腦梗死患者病癥。然而由于刺五加注射液具有偏涼的藥性，醒腦靜注射液屬于偏溫補藥性，因此前者在虛寒型病癥中應用，后者在火熱型病癥中應用。藥物的選擇，必須根據藥物屬性、疾病癥候選用。針對藥物的選擇，臨床藥師必須按照中醫辨證治療的原則，以合理、適當的選擇中藥注射劑。
3藥物配伍
由于中藥注射劑的成分較為復雜，同其它藥物進行配伍時，容易出現沉淀、變色與氧化等反應，影響了療效，發生不良反應。因此，為確?；颊甙踩?、科學的用藥，必須的盡可能防止聯合用藥。有關文獻研究表明，聯合用藥，極易引發不良反應。從研究結果來看，聯合用藥者，在不良反應比例中占有83%[2]。所以，臨床藥師必須嚴格對于中藥注射劑的配伍，禁止進行藥物配伍。同時，也必須防止中藥注射液與其他中西藥物的配伍使用。若進行選擇多組輸液，必須嚴格給藥順序、給藥時間間隔，使用溶媒對輸液器進行沖洗，或可使用中性液體在輸液組間進行加液隔開。
4溶媒選擇
由于中藥注射劑具有較多且復雜的成分，應該按照中藥的理化性質，選擇合適的溶媒，防止出現變質與沉淀反應，以降低不溶性微粒的含量。根據有關文獻研究顯示，復方丹參、銀杏葉等注射劑，其PH值為4.1～6.4，呈現偏酸性質，若與0。0%的氯化鈉配伍，可能會由于鹽析作用，而產生過多的不溶性微粒。因此，一般選擇5%的葡萄糖注射液進行稀釋，再行靜脈滴注。由于復方苦參、燈盞花素等注射液呈現堿性，通常選擇0.9%的氯化鈉對其進行稀釋，再行緩慢滴注。針對PH值過低的注射液，應避免與其進行配伍使用，以防止析出有效成分，產生沉淀。所以，臨床藥師在臨床應用指導中藥注射劑時，必須根據中藥品的說明書進行溶媒選擇，同時要查閱相關的中藥注射劑的配伍結果，以對中藥注射劑進行合理的調整。
5藥物滴速、濃度與劑量控制
根據筆者對我院使用中藥注射劑的調查結果顯示，許多臨床醫生多采用大劑量的注射劑，嚴重者超劑量使用，引起藥物發生不良反應。有關文獻研究表明[3]，在中藥注射劑中出現不良反應的3414例患者，就有730例發現超劑量用藥，約占總數22.63%。使用高濃度的丹參注射液，可引起心動過緩，甚至引起血壓性休克。這說明，藥物的高濃度、大劑量，極易發生不良反應。所以，臨床使用中藥注射劑時，要根據藥品說明書所規定或推薦的濃度、劑量，進行給藥。在臨床給藥時，若給藥速度較快、濃度較大，均可引起栓塞、頭暈、靜脈炎、刺激性皮炎、疼痛等不良反應。因此必須控制好中藥注射劑的滴速，通常為45～55滴/min。而針對葛根素、苦碟子等心腦血管藥物使用，盡可能將輸液速度減慢，通常為30滴/min。某些藥物，還需根據患者的年齡差異，調整給藥速度，例如清開靈的使用，兒童為25～35滴/min，成人則為45～55滴/min。因此，在臨床使用中藥注射劑時，要控制好給藥的速度。
6藥物配置
針對中藥注射劑，配置操作的規范化、合理化，可有效防止發生藥害事故。所以，臨床藥師必須嚴格執行操作規程、查對制度。在配藥之前，護理人員必須仔細檢查藥物的質量，例如外觀是否存在外標簽模糊、漏氣、沉淀、溶液變色、瓶口松動、混濁等現象，若發現這些問題應避免使用。針對患者同一療程治療，盡可能選擇同一批號、廠家的藥品。在配液過程中，要控制好加藥方法與配置順序，特別是分針，應首先充分溶解藥物，再將其加入至輸液。此外，對于中藥注射劑抽取所使用的空針，禁止混合使用。配置好藥液后，明確規定配液的時間。例如燈盞花素，在使用氯化鈉稀釋后，在4h內必須使用[4]。
7結語
中藥注射劑的應用，必須經過臨床藥師的指導，發現不合理情況，并進行整理，加強藥學監護，為藥物的合理使用提供準確的信息。同時，在臨床使用中藥注射劑時，要注意個體差異、藥物品種選擇、藥物配伍、藥物滴速、濃度與劑量控制、藥物配置等方面的問題。
參考文獻
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目前，隨著我國越來越多的引入西藥，西藥藥劑應用與管理的相關制度儼然難以適應人們的實際需求，造成西藥藥劑的濫用現象層出不窮，怎么樣幫助臨床西藥藥劑的應用更加合理已經成為了如今醫學界的重大課題[1]。本次研究選擇2014年6月至2016年5月的西藥處方為研究對象，對臨床上西藥藥劑使用的合理性進行初步分析，內容報告如下。
1.資料與方法
1.1 臨床資料
分別隨機抽取我院2014年6月至2015年5月實施管理考核前和2015年6月至2016年5月間管理考核后的門診及住院普通處方，累計隨機抽取處方3000張，其中門診處方1800張，住院處方1200張，分別來自外科、內科、婦產科等科室，進行研究分析。
1.3 方法
1.2.1 西藥管理。西藥主要涉及了外用藥、注射藥、內用藥，其種類較多，數量較大，一般對管理水平要求較高，其中應用最多的西藥就是注射藥，要想保證注射藥標簽的準確性，還需要進一步強化對信息的校正、核對，明確[2]。再者，要想確保藥物的療效，還需要需求合理的保存路徑，強調陰涼、防火、避光等，同時需要的對特殊注射液進行分類冷藏，主要包括了鎮定劑、止痛劑、麻醉劑等，在具體的使用前需要進一步強調對藥物使用期限的觀察，防止藥物的失效，制約著治療效果。尤其是針對有效期小雨6個月的藥品來說，需要進行嚴格的審查、記錄，同時對有效期不超過3個月的藥品進行退庫處理。鑒于此，正是由于醫藥應數量較大，涉及的種類多，所以需分類管理，強調保存方法，防止將失效藥品出售給患者。
1.2.2 管理工作制度。構建一個科學的工作制度，對臨床診斷的合理性進行嚴格審查，包括了對各類藥品用量、用法、性狀、配伍禁忌的明確；對各個要藥品的數量、規格、名稱和標簽進行查對；密切觀察不良處方，定期評審處方。與此同時，藥劑工作者進一步加強學習，完善處方、藥品、金額的記賬，有效解決用藥問題，充分掌握國內外的藥學信息，降低藥品損失，確保醫院的經濟利益[3]。
1.2.3 強化對藥房工作者的管理。強化藥劑師的培養工作被作為保證用藥安全的途徑之一，多加鼓勵藥劑師參加相關培訓，借助網路資源展開學習，幫助其用藥更合理，作為各個藥品的實際特點，強化專業水平，加強藥劑工作者的職業素養與服務精神。讓其在實際的工作過程中，可以更加的敬業、專業地為患者服務，耐心解答疑問，熱情幫助患者，強化溝通的效果。另一方面，藥劑師需要進一步學習心理學知識，在適當的條件下為患者提供心理指導與安撫。
1.3 統計學分析。采用SPSS12.0統計學軟件對數據進行處理，采用t檢驗[4]。
2.結果
2.1 患者的檢測結果指標
管理措施實施前，1500張西藥藥劑處方，891張合理用藥，占59.4%；管理措施實施后，1500張西藥藥劑處方，1387張合理用藥，占92.5%；在用藥合理率的對比上，管理措施實施后顯著優于管理措施實施前，對比具有顯著性的差異，具有統計學意義（P
3.討論
現如今，隨著我國市場經濟的大力發展，醫療體系也發生了巨大的變革，在實際的西藥管理中，經常性的出現藥品調劑以及藥劑質量管理以及退藥等環節上的問題，嚴重職業著西藥藥劑臨床應用的合理性，也制約著臨床治療效果[5]。鑒于此，要想有效的穩定醫療市場，好需要對西藥藥劑展開合理科學的管理。本研究主要依據《抗菌藥物臨床應用原則》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理暫行辦法》等規定，對3000張處方中西藥藥物臨床應用合理性展開相應的調查分析。對其實際的應用情況展開全面的管理、考核，總結、分析用藥中存在的問題。同時按照實際情況完善出相應的管理考核方案。本研究結果顯示，管理措施實施前，1500張西藥藥劑處方，891張合理用藥，占59.4%；管理措施實施后，1500張西藥藥劑處方，1387張合理用藥，占92.5%；在用藥合理率的對比上，管理措施實施后顯著優于管理措施實施前，對比具有顯著性的差異，具有統計學意義（P
綜上所述，西藥藥物臨床使用不合理的情況主要涉及了濫用藥物、給藥不當、聯合應用不恰當、重復給藥等，需要針對不合理現象，強化管理，優化臨床使用的合理性，強化患者的生活質量。
參考文獻
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【關鍵詞】西藥藥劑;合理性;存在問題;管理措施
西藥的種類及數量繁多占據了醫藥市場的多數份額，其臨床使用是否合理直接影響對患者病情的判斷及治療效果［1］。近年來，頻發的醫療事故引起了廣泛的關注，政府及醫療對于合理使用西藥藥劑也提出了新的要求［2］。為了防范藥療風險，各醫院均需要廣泛開展處方點評工作，采取合適的藥劑處方管理措施，促進合理用藥。為了對西藥藥劑臨床使用合理性進行調查分析，本研究特選擇了2014年1月至2015年12月的西藥處方進行對比分析，現報道如下。
1資料與方法
1．1一般資料隨機選擇某院2014年1月至12月未實施管理考核及2015年1月至12月實施管理考核后西藥處方各1000張進行研究分析。1．2研究方法分析所選擇的2000張處方中西藥藥物使用的合理性。調查的內容主要包括是否合理用藥、西藥聯合用藥、用藥劑量、用藥種類等。安排專門的藥劑科藥師擔任調查人員，按照上述指標，根據其應用情況進行全面考核和管理，對處方進行合理的評價，并總結用藥中存在的問題。1．3統計學方法本研究采用SPSS17.0統計學軟件進行數據處理，定性資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
管理措施實施后用藥合理性明顯高于管理措施實施前，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。
3討論
一般情況下，臨床用藥西藥處方常見不合理問題主要包括以下幾方面:登記不規范、填寫錯漏、字跡模糊，亂用處方、處方規格及用藥數量與要求不符、藥劑種類不符、處方未及時修改，藥不對癥等。隨著科學技術的不斷發展，電子處方成為了主流，上述問題的發生率也不斷降低，處方合格率有了一定程度的提高。此次研究顯示，現階段西藥藥劑用藥存在的問題包括用法用量不明，如每日服用1次的藥物隨意減量增次;重復給藥，同性質藥物重復服用，不但浪費藥物，而且對患者的病情恢復有害無益，甚至出現藥物不良反應;聯合用藥不合理，聯合用藥主要是為了提高藥物療效，并防止出現不良反應，但如果用藥不合理則適得其反，如青霉素與維生素C共用會在很大程度上降低青霉素療效［3］。針對存在的問題，采取合理的管理措施，主要如下。①建立西藥藥劑管理制度，并嚴格規范實施［4］。制定相應的處方點評處罰條例，成立西藥藥劑的監督小組及事故鑒定小組，從源頭上控制不合理用藥的發生，制定西藥藥劑事故處理規程，做好藥物管理，注射藥、內用藥及外用藥按種類存放，注意使用期限。②在院內廣泛宣傳并加強培訓。安排院內資深專家及藥學專家引線，主動引導醫務人員積極培訓學習，在普及學習的基礎上針對具體專業進行有針對性的培訓，達到藥事知識的全覆蓋，提高全員專業素質及水平的目的［5］。醫藥人員日常工作中要堅持實事求是，以人為本為基本原則，提高工作責任感。必要時可在培訓結束后行筆試考核，對醫護人員的學習水平進行判定，激勵其學習的積極性。③促進全院實現西藥藥劑使用規劃化。對每個科室、門診使用西藥的情況每月點評，如發現不合規定的西藥藥劑使用情況及時提出并給出通報批評、離崗培訓、業績考核等整改意見和措施。此次研究顯示，西藥藥劑臨床使用不合理主要表現在用法用量不明、重復用藥、聯合用藥不合理等方面，管理措施實施前用藥合理率為71.0%，管理措施實施后用藥合理率為91.0%，管理措施實施后用藥合理性明顯高于管理措施實施前，差異具有統計學意義(P＜0.05)，這在很大程度上證明管理措施的有效性，值得臨床推廣應用。
參考文獻
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【關鍵詞】
臨床藥師;治療方案;合理用藥
Experience of clinical pharmacist participating in therapeutic regimen and analysis of typical cases
MA Guangdun,YUAN Xiangping,DING Yufeng,et al.Yidu central hospital of Weifang,Shandong Qingzhou 262500,China
【Abstract】 ObjectiveTo discuss the role of clinical pharmacist played in pharmacotherapy. Methodscontrast to the drug using and therapeutic effect by clinical pharmacist intervention the therapeutic regimen. ResultsPharmacists intervention on clinical regimen improved the clinical effect,shortened the course of treatment and reduced the adverse drug reaction. ConclusionClinical Pharmacists can improve the therapeuticeffect and show their own value within the group so long as they try to enrich and enlarge their technical knowledge
and clinical experience.
【Key words】
Clinical pharmacists; Therapeutic regimen; Rational drug utilization
作者單位:262500 青州,濰坊市益都中心醫院
隨著新《醫療機構藥事管理規定》、《醫院處方點評管理規范》以及《衛生部臨床藥師制試點方案》的陸續出臺,我國的醫院藥學工作進入了一個嶄新時代,其工作重點也從“以藥品為中心”向“以患者為中心”的戰略轉移,全國多家醫院開展了以臨床藥師參與臨床查房和藥物治療全過程為核心的臨床藥學工作,現通過對我院臨床藥師在參與藥物治療過程中發現的不合理用藥進行分析,以探討臨床藥師參與臨床實踐的工作模式及其在促進合理化用藥中的作用。
1 規范抗感染藥物的應用
1.1 未注意藥物的合理選用 例1:女,78歲,因“發熱、咳嗽5 d” 院外治療不佳,遂入院就診,胸片提示:雙肺炎、肺氣腫。藥師得知患者院外用藥為阿奇霉素0.5 g,靜脈注射,1次/d ×5 d,藥師分析認為:社區獲得性肺炎的主要致病菌為肺炎球菌、流感嗜血桿菌以及非典型致病菌,但據我國的細菌流行病調查發現[1]:肺炎鏈球菌對大環內酯類抗菌藥多為高水平耐藥,因此,在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP 時不宜單獨應用大環內酯類,藥師建議應選用對G+球菌作用良好的β內酰胺類藥物與大環內酯類合用,或者單用氟喹諾酮類藥物。臨床醫師綜合情況后給予了哌拉西林/他唑巴坦4.5 g,靜脈注射,1次/8 h+克拉霉素片0.5 g,口服,2次/d抗感染等治療,給藥48 h后患者體溫降至正常。
1.2 藥物的使用劑量不適宜 例2:女,86歲,因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院,患者院外已用多種抗菌藥物,入院后給予亞胺培南/西司他丁1.0 g,靜脈注射,1次/8 h抗感染治療,但第2次給藥后患者出現抽搐、肌痙攣等中樞興奮癥狀,藥師發現不良反應后認為:此不良反應可能與該患者腎功能減退未調整給藥劑量及患者的高齡有關,遂建議醫生改為對中樞及腎臟影響較小的美羅培南[2],后根據患者Ccr 為55 ml/min,給予美羅培南1.0 g,1次/8 h后病情好轉,也未再出現中樞癥狀。
1.3 藥物的使用頻次欠合理 例3:男,76歲,因“右下肺炎”入院,給予氨曲南 1.5 g,靜脈注射,1次/d+克林霉素0.9 g,靜脈注射,1次/d。臨床藥師建議:氨曲南、克林霉素均為時間依賴性抗菌藥物,其抗菌療效與血藥濃度達到或超過MIC的時間占給藥間隔的百分比(即T>MIC)相關,多采用1次/8 h或1次/6 h多次給藥,以使T>MIC的時間盡可能延長。臨床醫師接受建議后醫囑改為氨曲南0.5 g,1次/8 h,克林霉素0.6 g,1次/12 h。
1.4 抗感染的療程欠適當 例4:男,6歲,“支原體肺炎”,醫囑給予口服阿奇霉素0.3 g,1次/d,8 d。臨床藥師指出:阿奇霉素有較長的半衰期和抗生素后效應,常規應1次/d給藥,可采用紅霉素與阿奇霉素的序貫療法:先采用靜脈滴注紅霉素10 d左右,再口服阿奇霉素3 d后停用4 d,根據需要可再重復給藥的方法[3],同醫師溝通后采用如上建議,14 d后患兒治愈出院。
1.5 未注意特殊人群用藥 例5:女,28周妊娠,因“肺炎”入院,預給予阿莫西林/克拉維酸鉀+克拉霉素0.5 g,口服,2次/d治療,藥師審核醫囑后建議[4]:克拉霉素在FDA妊娠期用藥分級為C級,出于安全考慮可選用同類藥物中的阿奇霉素(B級)0.5 g,1次/d,藥師建議被采納,患者病情控制并治愈出院。
1.6 藥物濃度配置不合理 例6 :男,68 歲,“關節置換術”,術前醫囑:預防給予萬古霉素1 g+100 ml 5%葡萄糖注射液。臨床藥師指出:此藥濃度不應不大于5 mg/ml,1 g至少用200 ml溶媒配置,否則易出現“紅頸綜合征”,醫生采納建議將醫囑改為萬古霉素1 g+250 ml 5%葡萄糖注射液,用藥過程中未出現不良反應。
1.7 優化抗感染治療方案 例7:女,65歲,“慢行阻塞性肺疾病、糖尿病”入院,痰培養+藥敏結果為:大腸埃希菌,對氨曲南、頭孢噻肟、頭孢他啶耐藥,對左氧氟沙星、頭孢吡肟敏感。藥師分析認為:對任意兩種三代頭孢菌素或氨曲南耐藥的大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌,應警惕其ESBLs的產生,根據美國國家臨床實驗標準委員會規定:對產ESBLs的細菌既使體外測定對第三、四代頭孢菌素敏感,也應視為耐藥,原則上首選碳青霉烯類、頭霉素類等,藥師建議停用現有的哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星治療方案,改為美羅培南1.0 g,靜脈注射,1次/8 h,醫師采納建議給藥2 d后患者體溫恢復正常。
2 注意溶媒種類和容量的選擇
例8:男,56歲,因“前列腺增生”行前列腺切除術,術后給予氟羅沙星0.4 g+0.9%氯化鈉注射液,藥師建議:氟羅沙星結構中既有酸性基團,又有堿性基團,在含電解質溶液中因同離子效應而使溶解度減小生成沉淀,宜選擇葡萄糖注射液作溶媒。
另外,奧美拉唑注射液在堿性條件下穩定,故要求其制劑pH值在10.1~11.3[5]間,而葡萄注射液pH多在4左右,用500 ml液體稀釋可進一步導致溶液pH降低,致使藥物性質不穩定出現顏色變化,最好選用100 ml 0.9%氯化鈉注射液稀釋溶解。
3 注意藥物的配伍禁忌
例9:男,45歲,“慢性肝炎”,給予肌苷1.0+VB6 0.3+氯化鉀 8 ml+10%葡萄糖注射液500 ml,配液后溶液變紅,藥師分析認為[6]:肌苷注射液pH值 8.8~9.1,與其他溶媒溶解后其pH值在7~9間穩定。而Vit B6的pH值在2.5~4.0,不宜與堿性藥物配伍使用,建議將二者分瓶輸液。
4 注意藥物的聯合用藥
例10:男,因“肺炎”入院,給予美羅培南0.5 g,靜脈注射,1次/8 h,同時考慮患者可能有誤吸因素預加用克林霉素0.6 g,靜脈注射,2次/d 治療。藥師建議:美羅培南為廣譜抗菌藥,其抗厭氧菌的活性優于克林霉素,單用美羅培南即可,醫生采納意見,患者治愈出院。
另外,克林霉素、阿奇霉素同作用于細菌核糖體50s亞單位而產生競爭性拮抗作用,不宜聯用。
5 注意藥物的相互作用
例11:男,“右側胸腔積液原因待查”給予哌拉西林/他唑巴坦治療,患者長期服用華法令,住院期間因牙痛給予甲硝唑片 0.2 g,口服,2次/d。藥師指出潛在風險:甲硝唑為肝藥酶抑制劑,可抑制華發令在肝內的代謝,導致其血藥濃度升高誘發出血傾向,同時哌拉西林也有導致凝血時間延長的副作用,建議慎加甲硝唑,7 d后復查INR由原來的1.41~5.*78 L,且患者有輕微鼻涕帶血情況,醫生及時停用甲硝唑后INR值下降至所需范圍,也未再發生出血情況。
6 規范藥物的應用方法
例12:男,80歲,因“肺炎”入院,同時給予插管鼻飼營養支持治療,因患者高血壓醫囑給予拜新同30 mg,1次/d鼻飼。藥師發現后及時臨床干預:拜新同為控釋制劑,研碎后可導致控釋系統破壞,不但起不到控釋效果,反而因藥物大量釋放導致嚴重低血壓,藥師建議給予苯磺酸氨氯地平片5 mg,1次/d鼻飼,醫生采納建議。
7 提高醫師對藥物不良反應的敏感性
例13:男,73歲,因“肺炎”入院給予左氧氟沙星注射液和茶堿緩釋片治療,4 d后患者自訴心慌,ECG示:房性早搏。藥師認為:茶堿為治療窗較窄的藥物,患者心悸癥狀可能與左氧氟沙星抑制氨茶堿的代謝,使其血藥濃度超過其治療濃度有關。藥師建議減少茶堿的劑量或換用β內酰胺類抗生素,后換用阿莫西林/克拉維酸鉀繼續抗感染治療后,患者未再出現心悸癥狀。
8 討論
通過藥師對臨床藥物治療過程的參與,一方面,臨床藥師可從藥物的藥效學/藥動學、藥物相互作用、不良反應、配伍禁忌等方面充分發揮自身優勢,與醫護人員緊密協作,對藥物治療方案提出合理化建議,及時糾正臨床不合理的用藥現狀,提高了臨床治愈率;另一方面,通過臨床藥師對臨床經驗的積累與實踐,可不斷提高自身的藥物治療水平和對臨床問題的處置能力,為臨床藥師真正發揮作用打好基礎。
參 考 文 獻
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1臨床藥師的主要工作
①堅持下病房，及時解決用藥問題。在查房過程中，盡量掌握各種檢查及檢驗指標的臨床意義，解答用藥咨詢，參加危重病人病例討論，及時處理用藥方面的問題。②解釋、指導某些輸液的配制。對某些藥物之間配伍不當造成輸液變色、混濁、沉淀等問題，及時負責解釋、解決。探討臨床新藥配伍，指導護士的輸液，減少配伍禁忌，努力做到合理用藥。③收集藥物不良反應并及時反饋給臨床。對個別患者用藥后產生的皮疹、腹痛及神經、過敏癥狀及時收集，記錄上報并進行分析，提出改進意見。④定期抽查門診處方和病室病歷，進行回顧性分析。每季度參加院內醫務科的醫療質量崗檢，就各科用藥情況進行通報，對不合理用藥進行分析。⑤進行門診藥物咨詢，解答病人用藥疑問。當時不能解答的，留下聯絡方式，回來后，積極查找資料，相互討論，再以電話或E-mail形式告知病人。門診處方上，印有臨床藥學室的咨詢電話，隨時接受病人的咨詢。定期整理咨詢記錄，然后再以藥訊的形式反饋給醫生，提高門診處方的合格率水平。⑥及時掌握藥品最新信息及國際用藥動態，國家藥品不良反應信息，每季度編輯《醫院藥訊》，向醫生、護士介紹新藥知識，院內用藥情況及近期藥敏實驗結果。
2查房及咨詢的具體案例分析
①檢查處方。男，53歲，上感Tab-SMZco0.5×100Sig:2.0bidpo分析：此病人為老年病人，用磺胺藥，用量與劑量都欠妥當。復方新諾明，半衰期為10～12h，常用量為1d2次，并且應首次加倍，用量一般不超過1周，1周以上建議測血象、腎功。因為磺胺藥主要經肝臟代謝滅活，形成乙?；锖?，溶解度低，易引起血尿、結晶尿及腎臟損害。另外，還有引起惡心、溶血性貧血、粒細胞減少，肝損害、腎損害和周圍神經炎等副反應[2]，對老年人更應慎用。②查房?；颊撸?，36，肛周膿腫。用藥：頭孢哌酮/舒巴坦2.0qd分析：頭孢類僅頭孢曲松的生物半衰期稍長，半衰期為8h，一般感染可1日1次用藥。其他頭孢類如頭孢哌酮為時間依賴性抗菌藥，血漿半衰期僅為1h左右，1日1次，很難起到殺菌效果，反而增加耐藥性。故建議改為每日2次靜滴。③門診護理咨詢。1.0g益莎林，溶于10%葡萄糖溶液中，變黃。分析：選用輸液劑不恰當。益莎林為注射用阿莫西林，阿莫西淋與葡萄糖輸液劑配伍，尤其是10%葡萄糖溶液pH值偏酸性，益莎林在酸性條件下易失活。因此，建議臨床更換液體，改善配伍，減少配伍禁忌的發生。④藥歷。病人，女，55，由于慢性乙病毒性肝炎住院治療。注射，支鏈氨基酸250mL和復方丹參12mL，共滴。分析：支鏈氨基酸為復方制劑,有3種氨基酸配制而成。250mL中，含纈氨酸3.15g;亮氨酸4.125g;異亮氨酸3.375g。均為疏水性氨基酸。恰當的氨基酸比例，使其進入體內后能糾正血漿中支鏈氨基酸和芳香氨基酸失衡，防止因腦內芳香氨基酸濃度過高引起的肝昏迷。氨基酸作為蛋白質的最小單位，分子結構中含有氨基和羧基。一定的pH值使其具有一定的等當點。此種復方制劑中3種氨基酸的等當點分別為5.96、5.98、6.02。pH為5.5~7.5，滲透壓為382mOsm/L[3]。在其中加入別的溶液，尤其中藥制劑，極容易破壞支鏈氨基酸的恰當的pH值與等當點，使其沉淀或析出。加入別的溶液過多，還影響其中氨基酸的比例配比，使其作用減弱。所以氨基酸應用時，一般單獨靜脈滴注，并注意水和電解質平衡。復方丹參為一中藥制劑，主要成分為丹參、降香。其中含有多種脂溶性的丹參酮類，水溶性的原兒茶酚醛和兒茶酚的衍生物。其pH值應為5~7之間。
