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【摘要】 目的 調動護士質量管理的參與意識、管理意識，提高科室護理質量。方法 建立科室三級質控體系，即：質控員-質控組長-護士長三級質控體系，質控員對其分管項目進行自查、自評、自我完善；質控組長每周向護士長匯報本組質控檢查情況；護士長每月開展科室護理質量的檢查、討論、分析、總結。結果 完善的質控體系是保證護理質量的基礎，同時，提高了護理人員質量管理的參與意識、管理意識。有利于科室綜合管理水平的提高，使護理質量持續改進。結論 科室三級質控體系建立能極大的調動護士的積極性，有效的提高護理管理，是護理質量控制的有效方法之一。
【關鍵詞】 護理質量;三級質控;成效
質量是醫院的生命，質量管理是醫院永恒不變的主題，護理質量管理是護理工作的核心，是護理管理的重點［1］。為強化全員質量管理意識，實行全科質量控制，充分挖掘護理人員凝集力。我科自2006年1月，建立了由質控員-質控組長-護士長組成的三級質控體系，每月完成對全科各項護理質量指標的檢查、評價、反饋、整改，對本科護理質量進行全面監控，取得了良好效果，現報告如下。
1 科室三級質控體系的組成及運作方法
1.1 組成 建立質控員-質控組長-護士長三級質控體系，即：一級危重基礎護理組、護理文書組、急搶救藥品管理（急救技術）組、消毒隔離組、病房管理組、護理技術操作組。每個質檢小組設質控組長1名，質控員2～3名，全科護理人員均成為質控小組的成員。質控組長需具有豐富的臨床經驗、較強的工作責任心、一定的管理協調能力的護理骨干擔任。由科室護理人員討論決定，護士長再根據各位組長的個人特點和工作特長進行具體分工，各負其責。
1.2 運作方法
1.2.1 質控理論培訓 由護士長組織質控小組全體成員進行質量教育，從基本醫療管理制度、護理質量管理、質量控制、質量標準、護理活動中怎樣避免差錯事故發生等方面進行教育。通過全員培訓，使每位護理人員明確質控的內容及運作過程，提高全體成員的質控意識，學會自查、自糾。
1.2.2 檢查方法
1.2.2.1 各質控組成員是質控體系的基礎 每個質控小組的成員在完成護理工作的同時，每日對自己的工作進行回顧性分析，對自己分管的護理項目進行自查、自評、自我完善。
1.2.2.2 各質控小組組長是質控體系的重心 質控組長除需向護士長負責外，還需組織本組質控員進行質控檢查，每周將本組質控檢查情況記錄后，向護士長匯報情況。
1.2.2.3 護士長是質控體系的核心 護士長根據護理部全年工作計劃和目標，結合本科特點，制定切實可行的科室計劃并組織實施。護士長每周進行專項質量檢查，平時隨機抽查，并做好記錄。對各質控組遇到的難題或問題給予及時指導，及時解決，杜絕差錯和護理缺陷的發生。每月月末護士長組織各質控組長對本月檢查結果進行總結、分析，并召開護士會進行質量講評，肯定成績，對不足之處分析原因，征求護士的建議和意見，提出整改措施，并作為下月工作重點，同時將檢查結果和護士的建設性意見與獎金掛鉤，做到獎罰分明。
2 運作成效
2.1 完善的質控體系是保證護理質量的基礎
嚴格的質量管理是護理管理永恒的主題［2］，完善的質控體系是護理質量的基本保證，科室質控小組的成立，不僅完善了科室三級質控體系，同時也完善了原三級質控網絡體系，即：護理部-科室護士長-科室質控組長。在護理實踐中，我們感受最深的是：必須有健全的護理質量監控組織，嚴格而科學的管理制度，才能保證各項醫療護理規章制度落實到位，才能確保護理質量的可靠性和護理工作的安全性。
2.2 提高了護理人員的參與意識、管理意識 護士參與質量控制，改變了以前認為質量控制只是護理部、護士長職責的觀念，認識到質量控制是落實在每名護士每時每刻的工作中，護士才是質量控制的基礎，使原來那種“要我做”變成“我要做”。每名護士能從自身做起，她們既是質量標準的執行者，又是質量控制的監督者，平時工作中互相提醒，互為監督，提高了大家的凝聚力、向心力，激發了大家的積極性和創造性。在科室形成了人人參與管理，個個盡責工作的良好氛圍。
2.3 護理質量得到持續改進 全員參與管理的實施為管理者的督導檢查、質量改進提供了可靠依據，管理者不僅可以定期檢查結果質量，定期總結分析，評估管理環節中的不足，及時發現管理中的問題，全科討論并提出整改措施，揚長避短，促進了護士業務能力和綜合服務水平的不斷提高，各項護理環節均得到了廣泛重視，實現了護理質量的連續控制，保證了質量的持續提高，護理缺陷明顯減少，從而使醫療護理質量得到持續改進和提高，各項護理質量指標均有提高（見表1）。表1 2006—2007年度各項護理質量指標
2.4 有利于科室綜合管理水平的提高 由于實施三級質控體系，真正實現了管理的層次性，有利于發揮護士的創造性和管理的積極性，護士長對科室進行宏觀調控，形成了適合科室特色的管理方法。
3 討論
保證護理質量的主體是護士，提高護理質量的關鍵在于調動護士的主觀能動性，要把科室護理工作搞好，必須調動全體護理人員的積極性。我科三級質控體系的建立，極大地調動了護士的積極性，使護士有了“主人翁”的感覺，既要監督檢查他人的工作質量，又要規范自己的護理行為，從而注重了挖掘自身潛力，提高自身綜合素質，在護理實踐中感受到了充實和滿足，增加了工作責任心，有效地提高了護理質量，是護理質量控制的有效方法之一。
參考文獻
[關鍵詞] 科室; 三級質控; 質量反饋; 護理質量
[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1005-0515（2011）-05-261-02
護理質量不僅關系到病人的生命與健康,也關系到醫院在社會公眾中的形象，是護理管理工作的核心[1]。為強化全員質量管理意識，實行全程質量控制，充分挖掘護理人員的潛能，我科自2008年1月建立了由質控員-質控組長-護士長三級質控體系, 對本科護理質量進行檢查、評價、反饋、整改，取得了良好效果，總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 科室床位37張，護理人員16人，均為女性，年齡21-41歲，平均33歲。學歷：中專3名，大專10名，本科3名；職稱：初級14名，中級2名；職務：護士長1名，護士15名。
1.2 方法
1.2.1 三級質控體系的建立及其職責
1.2.1.1 一級質控 各質控組成員是質控體系的基礎[2]。每組護士2-3名，在質控組長的分管下負責科室的某一項護理質量的管理。根據護理質量檢查標準，每日對自己的工作進行回顧性分析，每周對分管的護理項目進行檢查、督促當事人進行整改，評價整改效果，并做好記錄。護士的分配是采取“補弱”的原則，如護理文書書寫方面較差的護士分配在護理文書小組，這樣分配的好處，一是護士可以針對個人存在的問題隨時請教小組長，二是利用檢查的機會提高自己的業務能力等。
1.2.1.2 二級質控 各質控小組組長是質控體系的重心[3]。質控組長的選拔原則是業務素質高、工作責任心強、熱心護理管理，有較強的溝通能力；通過個人自薦、業務考核、民主評議三個步驟完成，護士長根據個人業務特長、工作能力等分配所負責的質控小組，如文字水平高的護士負責護理文書小組，專科護理技能好的負責病房管理小組。我們成立了病房管理；護理制度、護理服務；護理文書、護士培訓；急診急救、消毒隔離4個質控小組，每個小組設組長1名，科室其余的11名護士平均分配到各質控小組；病房管理小組護理質量檢查的范圍包括患者的基礎護理、特一級護理質量；急診急救、消毒隔離小組負責急救藥品、物品、毒麻藥品、護理風險、應急預案實施、消毒隔離措施等的檢查；護理文書小組負責護理文書書寫、護士培訓的實施情況；護理制度、護理服務小組負責制度職責落實、護理服務流程、對患者的健康教育等檢查督導。各小組組長年初制定小組計劃，每周質量檢查和分析，半年小結，一年總結。
1.2.1.3 三級質控 護士長是質控體系的核心[2]。負責科室護理質量的全面管理工作，根據護理部全年工作計劃和目標，結合專科特點組織全科護理人員反復討論、制定切實可行的科室計劃并組織實施。護士長每周進行專項質量檢查，平時隨機抽查，并做好記錄。每周一組織科室護理人員對上周檢查結果進行總結、分析，強調以預防為主糾正偏差，將不安全隱患消滅在萌芽狀態[3]。
1.2.2 制定護理質量檢查標準和評價細則 莊文平[4] 在對12所二級醫院的檢查中發現，二級醫院質量檢查體系不完善，無統一的護理質量檢查標準，造成護士長質量檢查扣分隨意性較大，不能很好地落實質量控制制度?？剖腋鶕o理部質量檢查標準，結合科室實際情況，組織護士在反復討論的基礎上，制定出切實可行、操作性強的質量檢查評價標準、護理質量檢查制度及質控小組職責，使護理質量檢查做到有據可依。
2 質控小組成員的培訓 培訓質控小組成員的過程并不復雜，因為科室護理質量檢查標準是經過大家反復討論制定的。護士長組織全體護士對護理質量檢查評價標準的內容逐一解讀，當場解答疑問；質控小組成員明確自己的職責，掌握各項護理工作質量標準評價的方法,以便在工作中正確把握，能不斷發現和改進工作中存在的問題。
3 實施
3.1 檢查 科室護理質量檢查有定期檢查和隨機檢查兩種形式。質控小組長完成本職工作外，帶領小組成員實行每周一次的定期檢查，是對所負責工作的全面檢查；隨機檢查就是在實際工作中，隨時關注護理質量。兩種檢查方法結合的好處是,定期檢查全面、系統，使護理質量檢查做到了連續性，增強了護士的工作責任心；隨機檢查的方法，可以使護士在實際工作中隨時發現問題，一是減輕了“負責檢查”帶來的工作量和壓力；二是能將檢查存在的問題第一時間反饋給工作出現偏差的護士，了解問題出現的原因，制定整改措施，以便及時修正錯誤，保證了即使工作出現偏差，也能及時發現，隨時整改。
3.2 記錄 各質控小組檢查存在的問題，采取“不記名”的方法記錄在“科室護理質量檢查記錄本”上，只記錄發生的問題，不記錄發生問題的責任人，一是可以減輕護士的思想壓力，二是可以讓記錄更真實、完整，三是護士長在科室管理中可以做到“對事不對人”，讓護士感覺到護士長管理公平公正，并且做到了經驗共享。
3.3 質量反饋 科室規定每周一晨會是反饋本周護理質量檢查的時間。參加會議人員包括：全科護理人員、值班醫生，并邀請科主任參加。首先是小組長匯總檢查情況，內容包括存在的問題、發生的原因、整改措施及效果評價，對因制度、流程等不完善發生的不良事件，還要提出有針對性的建議和意見；然后小組成員可以發表自己對科室質量管理的看法，或是提出疑問；最后護士長總結上周的護理質量檢查情況，安排本周工作重點，其中上周質量檢查存在的問題是本周護理質量檢點，護士長還要對上周檢查存在問題的整改情況進行檢查督導；科主任從醫療角度對護理工作提出意見建議，并進行專科理論知識的指導。每周反饋一次檢查情況，不但及時解決工作中發生的問題，提高護士參與科室護理質量管理的積極性，還能集思廣益，更能提高護士的業務水平和管理能力，也加強了醫護之間的溝通，醫生增加了對護理工作的理解和支持。護士長在月底匯總一個月來護理質量檢查情況，并分析問題發生的原因，提出整改措施，完整地記錄在“護士長手冊”上。
4 體會
4.1 人人參與，科室工作齊抓共管 直接參與護理質量檢查，充分發揮了護士的主觀能動性及參與意識，護理質量管理不是護士長一個人的事，護士也不再對質量檢查有敵視情緒，而認為是日常護理工作的一部分；護士在檢查他人工作的同時，對自己的工作也更加認真，做到了互相監督，加強了護士之間的協作精神；護士參與科室護理質量管理，改變了傳統的管理者和被管理者的關系，護士感覺自己不再是被動接受護士長的管理，而是也參與到管理當中去，提高了護士的工作積極性，增加了工作成就感；使管理透明度化，尤其“不記名”記錄問題的方法，使護士將護理質量檢查的重點放在查找護理缺陷的原因和杜絕措施上，做到了經驗分享。
4.2 責任到人，護理質量顯著提高 4個質控小組責任明確，醫院組織的護理質量檢查，查到哪個小組存在問題，由哪個小組負責，增強了護士的責任感；而且4個小組長責任在肩，必須在業務上做到精益求精，才能發現問題，解答疑問，更有效地解決問題；以前，我們發現低年資護士是護理工作出現偏差的主要人群，其主要原因，就是業務能力不強，工作經驗不足，護士參與護理質量檢查，給她們很好的學習機會，工作中發現錯誤帶來的經驗，比單純說教更能讓她們吸取教訓，有利于低年資護士的成長；護士在具體工作中發現問題后提出的整改措施，是護理實踐得出來的經驗，貼近臨床；護士在工作中得到鍛煉，各方面能力不斷增強，最終促使了護理質量的提高；每周一次反饋護理質量檢查結果，本周檢查存在問題，就是下周護理質量檢點，做到了護理質量的持續性改進。2008、2009年與2007年醫院對科室護理質量檢查對比發現，基礎護理質量由2007年的93.05分分別上升到96.88 、98.15分,病房管理工作由2007年的92.17分分別上升到97.40 、98.19分，消毒隔離工作由2007年的92.33分分別上升到97.90 、99.08分，護理文書成績由2007年的92.79分分別上升到96.80 、98.51分。
4.3 及時糾錯，護理安全得到保證 護士參與護理質量檢查，人人掌握護理質量檢查的標準和評價細則，提高了護士的質量意識、問題意識、改進意識及參與意識，能更自覺地執行各項規章制度，對照標準進行自我檢查控制，減少了工作的失誤；科室質控小組的成立及運作方式，形成了科室質量控制體系,能及時發現護理工作中存在的或潛在的薄弱環節,使各項工作更有預見性；隨機檢查的方法，重在操作過程中的質量控制,而不是事后監督，發現的工作偏差及時修正，避免和杜絕護理缺陷和差錯的發生，確保護理安全。2008、2009年，科室無護理差錯事故、糾紛發生，病人滿意度也由2007年的92.12%分別上升到2008、2009年的96.30%、 98.47%。
4.4 參與管理，工作能力得到鍛煉 質控小組由科室一線護士參加，改變了醫院護理質量由護理部、護士長檢查，護士被動接受檢查、服從管理的現狀，使護士對質量管理有了新的認識，不再應付護理質量檢查，而是把質量檢查看作日常工作必不可少的一部分，是提高護理質量的手段之一，這種思想上的轉變，讓護士有積極的心態接受檢查督導；每周反饋質量檢查結果，討論分析存在問題的原因，無形中護士學到了護理質量管理的知識，管理能力得到了提高，同時拓展了護理管理工作的內涵；護士在質量檢查中發現問題，提供了對護理工作思考的機會，有利于護士的個人成長。
4.5 互相體諒，醫護關系空前協調 科主任和值班醫生參與護理質量反饋，讓醫生更加理解護理工作的內涵，體諒護理工作的難處，增加了對護士工作的支持度；醫生從醫療角度對護理質量的提高提出指導性意見和建議，使護理工作更貼近患者，滿足臨床需要；醫護關系的和諧，促進了科室的發展，促使了醫療護理質量的共同提高。
總之，通過實施護理質控三級體系，基層護士直接參與護理質量檢查，激發了護士的工作積極性和創造性，增加了護士的成就感；轉變了傳統的護理質量管理理念，使護士從被管理者變成了管理者；增加了管理透明度，強化了護士的質量意識和參與意識，將質量管理的重點放在操作過程的控制上，而不是事后監督，從而使護理質量得到持續改進，病人滿意度明顯提高。
參考文獻
[1] 李繼平.護理管理學[M].北京:人民衛生出版社,2006:7.
[2] 王虹，郭健麗，范植蓉，姚平.建立科室三級質控體系 全面提高護理質量[J].中國護理管理雜志，2004，45:47.
xx年，我院護理工作在院領導的關心、支持、重視下，在全院護士的共同努力下，圓滿完成了年初下達的護理工作計劃，同時，積極投身于“創滿”建設活動和“醫院管理年”活動，對照標準，逐條逐項抓好各項工作，通過兩個活動，有效的促進我院護理管理制度化、規范化，護理質量穩步提高，現總結如下:
一、基本情況
(一)護理人員情況
全院護理人員總數15xxxx，其中正式在編護士14xxxx，合同護士xxxx，護理員xxxx。執業資格結構:執業護士13xxxx，注冊護士 13xxxx。歸屬護理部業務管理的護理人員12xxxx，占全院衛技人員3xxxx。分布在臨床一線12xxxx，其他護理崗2xxxx，非護理崗 1xxxx。學歷結構:大專3xxxx，占2xxxx，中專11xxxx，無學歷xxxx，大專在讀1xxxx，本科在讀xxxx。職稱結構:主管護師 7xxxx，護師5xxxx，護士3xxxx。年齡結構:全院護士平均年齡36.75歲，臨床一線護士平均年齡34.06歲。按計劃床位數295計算，床位與病房護士比為1:0.32。聘請臨時護士1xxxx。×
(二)護理工作量 表1從以上兩組數字來看，我院護理隊伍結構老齡化現象與去年相比有所緩解，但梯隊不夠合理，影響護理人力的合理使用。護理人員短缺凸顯，護士床位比較低，醫護比例明顯失調，現有護理人員配置不能滿足日益增長的醫院護理服務、質量、安全的需要，存在著安全隱患，也制約護理質量的深層次提高。
二、加強了護理管理，努力提高護理管理水平
(一)強化護士長的管理意識，今年二月份，護理部組織舉辦了一期院內護理管理培訓班，培訓內容主要是護士長管理理念的更新，管理技巧及護理服務的人本精神的塑造、護理質量持續改進，同時，安排了半天的討論，護士長們在回顧上一年工作的同時，展開了新年如何深化人性化服務的討論，在討論中進一步理解了”以人為本“護理服務的內涵，達成了共識。
(二)加大了對護士長目標管理的月、年終考評，明確了護士長工作流程及考評標準，確立其在科室質量管理中的關鍵作用，建立了護士長日三見面三查房制度，護士詢意見制度，有效的提高了護士長預測控制改進工作的能力。密切了護患關系，減少了病人的投訴率。
(三)悉心指導新上任護士長工作:今年新增護理單元二個,護理部除積極協助組建護理單元的建設外,對新上任護士長采取跟班、指導與交流等形式,幫助新上任護士長盡快轉換角色,在較短的時間內承擔起科室的護理管理工作。
(四)加強了護理安全管理，保證護理安全
1.強化護理安全超前意識，重視危險信息反饋，今年，建立了三級護理安全監控網，即護理部—護士長—安全監控護士，逐級收集護理危險因素，每月組織護理安全討論會1-xxxx，就現存的及潛在的安全問題進行討論，提出切實可行的防范措施。今年共查擺護理安全隱患63條，提出安全措施12條。制定出制度、流程改進措施3條。有效的防范了嚴重護理差錯的發生。
2.加強了對護理缺陷、護理投訴的歸因分析:建立內部如實登記報告制度，對故意隱瞞不報者追究當事人及護士長的責任。護理部對每起護理缺陷及投訴，組織討論，分析發生的原因，應吸取的教訓，提出改進措施，對同樣問題反復出現的科室及個人責任其深刻認識，限期整改?？剖易o理問題與科室護士長月、年終考核掛鉤。
3.增強了護理人員的風險意識，法律意識，證據意識，強化護理人員遵章守規，今年組織了護理規章制度與相關的考試，并及時向全院護理人員傳遞有關護理差錯事故的案例警示，同時，進一步規范了醫囑查對流程，藥物查對流程，制定了重點環節護理管理程序及應急流程，防范住院病人跌倒制度及各類導管防脫落制度。有效的保證了全院護理人員有章可循，確保了護理安全。
三、加強護理質量控制，提高了臨床護理質量
(一)建立了護理質量檢查與考核制度，護理部人員不定期的深入科室檢查、督促、考評，每季度組織全院護士長交叉大檢查，促進了護士長間及科室間的學習交流，取長補短，有效的促進了全院護理質量的統一和提高。
[關鍵詞] 護理；質控體系；前移；護理管理
[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2012）10（a）-0131-02
護理管理的核心是護理質量，而護理質控體系是確保護理質量的重要措施。傳統的三級臨床護理質控體系為質控員、護士長和護理部三級，為了提高所有護理人員的質量意識，本院將護理質控體系前移，形成新的三級護理質控體系，為責任護士、護理組長和護士長三級[1]。通過護理質控體系的前移，可以充分調動所有護理人員的護理質量管理的積極性，以達到人人參與質量管理，最終實現護理質量的持續改進，取得了良好的效果，現總結報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機選取本院2009年1月～2010年1月實施護理質控體系前移后的護士26名，作為觀察組，均為女性護士，年齡18～55歲，平均（28.69±12.67）歲；護齡1～37年，平均護齡（8.89±1.54）年；學歷：2名為本科，16名為大專，8名為中專；職稱：14名為主管護師，6名為護師，6名為護士。同時隨機選擇2009年1月之前采用傳統質控體系時的護士26名，作為對照組，均為女性護士，年齡18～54歲，平均（28.96±11.84）歲；護齡1～36年，平均護齡（8.46±1.39）年；學歷：2名為本科，17名為大專，7名為中專；職稱：13名為主管護師，7名為護師，6名為護士。兩組護士在性別、年齡、護齡、學歷、職稱等方面比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 管理方法
1.2.1 質控體系前移與職責 科室的護理管理按照分層級管理模式進行。責任護士負責相應患者的治療，病房內環境的管理，執行護理組長開具的護囑以及對所負責的患者護理文書進行質量檢查；護理組長負責患者的評估和分配，根據患者的病情分配合適的負責護士，并且親自負責科室內危重患者的護理工作，對責任護士的護理工作進行全方面的監控，并對發現各種問題進行及時的處理，同時協助護士長完善科室內的各項護理工作；護士長負責對科室內的護理工作進行整體的質量監控，并對發現的各種問題進行分析，提出改進措施，不斷完善護理工作。通過前移的質控體系，將所有護理人員納入到質量管理工作之中，各盡其職，互相配合，護士長是科室內護理質量的最終負責人。
1.2.2 護理組長的培訓 對科室內的護理組長進行質量管理體系的強化培訓，理論結合實際，以核心制度為主要的理論培訓，以質控方法為主要的實踐培訓。護士長親自指導護理組長進行交班以及查房的培訓，并指導護理組長掌握通過查房以及交接班工作中發現科室內護理工作中存在的質量問題，護理組長的質控是常態工作。
1.2.3 加強預防性質控 責任護士負責患者的全程護理工作，包括患者的基礎護理、病房的管理、填寫護理文書、管理好科室內的急救物品等，并在整個護理過程中嚴格執行安全管理制度，確?？剖业淖o理工作質量。在科室內組織全體護理人員進行醫德醫風以及核心管理制度的學習，增加護士在工作中的責任心，并增加護理工作的核對工作，及時發現科室內護理工作的不足之處，并及時向護理組長進行報告，同時進行自我分析，避免相同的問題再次發生。
1.2.4 完善問題處理機制 責任護士在發現護理問題時，首先要進行自查，然后及時將發現的問題報告給護理組長，護理組長再上報給護士長，并協助護士長提出解決問題的處理措施。護理組長每周向護士長上報一次，并分析原因和修改質量體系文件，組織全體護理人員開會，讓所有人員了解各項改進措施，以達到持續改進體系的目的。
1.3 觀察指標
由護士長對兩組護士的基礎護理情況、安全管理情況、病房管理情況、消毒隔離的情況、護理文書的質量以及急救物品的管理情況等進行評分，每項分數為100，護理質量評分=總分數/病例數。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行數據的統計與分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
觀察組護士的各種護理工作的質量評分均明顯優于對照組護士（P < 0.05），見表1。
3 討論
傳統的護理質控體系中，未做到人人參加到質量管理中來，在管理過程中，存在很多的弊端：科室內的護士認為質量管理與己無關，認為質量管理是質控員以及護士長的責任，因此，在日常工作中，許多問題無法被及時發現，護士缺乏自查自糾的精神[2]。僅僅依靠質控員和護士長的監督檢查發現問題，使很多問題存在很長時間而被忽視，嚴重地影響著科室的護理質量；資深的護士在發現年輕的護士工作中存在的問題時，為了私人關系而不愿將問題上報，導致問題的掩蓋和忽視；護士長為了維護科室的對外印象而不愿意將全部問題上報，導致問題解決得不徹底；傳統的三級質控由護理部負責，制定的各種措施在科室內的落實情況不佳，從而導致護理質量問題的常年存在，反復出現[3]。
護理質控體系前移，可以讓所有護士參與到科室的護理質量管理中來，充分發揮每位護士在質量管理工作中的主觀能動性，及時發現問題，及時處理，并互相督促，共同進步，使科室的護理質量得到了保證[4]；護理組長作為二級質控人員，可以更加及時準確地發現護理工作中的各項問題，并及時上報給護士長，及時地進行解決。可以有效地完善各項規章制度，確保質量體系持續改進；有效地增強護士長的管理水平。護士在科室的質量管理工作中，具有更大的主導權力，可以有效地加強各項改進措施的落實，確?？剖屹|量管理體系的平穩運行[5-6]。本組研究中，觀察組護士的各種護理工作質量評分均明顯優于對照組護士。
綜上所述，護理質控體系前移可以有效地提高臨床護理管理質量，提高臨床的護理質量，值得臨床推廣。
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【關題詞】三級質控；護理文書；質量缺陷；合格率。
護理文書是患者住院期間護理過程的客觀記錄，是臨床護理工作的重要組成部分，是醫生了解患者病情進展、進行明確診斷、制訂和調整治療方案的重要參考依據［1］。我院于2010年1月應用電子病案系統，雖然提高了護理文書由人工“書寫”到電腦“輸寫”的工作效率，但是在對終末電子打印護理文書進行質檢時發現存在不少問題。對存在的質量缺陷，我院采取三級質控，充分發揮質控效能，提高了電子打印護理文書的質量。
一、資料和方法
為深入查找和分析我院2010年電子打印護理文書質量問題產生的原因，由院質檢辦護士負責對每月各臨床科室全部出院病歷中電子打印護理文書進行質量檢查，對存在的質量缺陷進行專項總結，填寫每月護理文書質控情況報表，報送護理部。
二、結果
根據檢查2010年我院各月出院病歷中所有護理文書質量情況，統計如表1：
從表中可以看出，電子打印護理文書合格率逐月提高，說明質量穩步上升，缺陷逐漸減少，三級質控促進了護理文書質量的提高。
三、討論
電子打印護理文書存在的主要質量缺陷：包括護士執行的長期醫囑單及臨時醫囑單、繪制的體溫單、“輸入”的護理記錄單。
1. 長期醫囑單及臨時醫囑單。打印出的長期醫囑單及臨時醫囑單缺少護士手寫簽字，或者相互代簽現象嚴重，特別是轉科患者病歷中，缺原科室護士手寫簽字的問題突出。時限醫囑執行時間不準確，如臨時醫囑單上醫生晚9點開的今晚清潔灌腸，而執行時間一欄內護士填寫的是上午9點20分并簽字等。記錄者必須是執行者，記錄的時間應為實際給藥、治療、護理的時間，而不是事先安排的時間［2］。
2.體溫單。楣欄和底欄項目漏填項或缺填項及錯填項問題較多，如缺診斷、病室、床號、血壓、體重、身高、大便、小便、出入量等；體溫繪制區域內，入、出院時間及死亡時間，常見醫護記錄不一致情況；有“外出”標記的，病歷中無相關原因及內容記錄；病歷中有請假外出記錄，病人不在病區時，在體溫單上相應時間縱格內有體溫、脈搏、呼吸繪制曲線，存在醫療安全隱患等。
3. 護理記錄單。護理記錄書寫內容不連貫，重點不突出；書寫不及時、不完整，甚至病情變化時無記錄，或特殊用藥后無用藥效果及觀察記錄等；時間測量如心電監測每小時記錄一次，在監測過程中缺監測記錄；出入量未及時總結，或總結后未填在體溫單相應欄內；有錯別字、同音字現象；死亡時間醫護記錄不一致等。
4. 打印機打印質量。打印機故障、墨粉不足時打印出的護理文書表格線斷線、斷點或經、緯線殘缺不全，護理文書頁面上字跡及表格線顏色淺淡，模糊不清；有的頁面有墨漬污染；打印時操作不當，導致打印出的頁面缺少頁碼或打印頁面不完整，出現殘頁；打印不細心造成遺漏打印部分護理文書，導致出院病歷中無體溫單或無護理記錄單現象等。
針對存在的問題，加強三級質控管理，是提高電子打印護理文書質量的有效保證。
1.一級質控。一級質控嚴格把關，是提高護理文書質量的重要環節，直接決定著護理文書書寫的質量。各科護士長負責檢查本科護理文書質量，嚴格培訓并考核本科護士正確書寫護理文書，并要求各組護士認真書寫，如實記錄每一項內容，對護理文書的真實性、準確性、及時性、完整性和規范性負責。各組責任護士要對本組病人的護理文書負責動態、連續的審核、檢查、修改、質控及評估，對本組護理文書質量內涵負責，并指導低年資護士能正確執行醫囑和書寫護理記錄及繪制體溫單，在臨床護理工作中起到傳、幫、帶、教的傳承作用；負責對本組患者出院時的護理文書打印工作，對打印出的護理文書檢查后交給護士長。
2. 二級質控。質檢辦護理病歷質控小組負責對每月各科全部出院的每份病歷中的“長期醫囑”、“臨時醫囑”、“體溫單”、“護理記錄單”進行質量控制。表1內容就是根據質檢辦對護理文書書寫的質控情況結果統計的。質檢辦嚴格按照護理文書書寫規范進行質檢，把各科每月全部出院的每份病歷中，護理文書質量問題記錄在“護理病歷質量檢查登記表”中各欄內，把存在質量問題的病歷挑選出來，通知各科護士長到質檢辦進行修改，針對各科電子打印護理文書中存在的問題及時和各科護士長進行交流溝通，促進護理文書質量的改進。對每月各科的護理文書質控情況如實填寫月報表，上報護理部。對每月全院出院病歷中護理文書質量缺陷進行普遍性和嚴重性的問題總結上報護理部，在每月兩次的護士長例會上進行通報并討論，與護理部和護士長一起制定規范標準，制定相關制度并細化改進措施，督促護理文書質量缺陷的不斷改進。
3. 三級質控。護理部制定并管理護理文書三級質控體系。護理部每周定期組織大內、外科總護士長對各病區護理文書質量進行檢查和考評，查找環節缺陷，狠抓細節管理；對每周的檢查結果在護士長例會上進行通報；對不合格護理文書進行公開展評，組織護士參觀并講評，同時宣傳相關的法律知識，使全院護士認識到真實和正確書寫護理文書的重要性；組織全院護士輪流參加電子打印護理文書書寫和打印技術培訓，真正從源頭抓起，取得了良好的效果；制定相關制度，嚴格要求各科護士長加強護理文書質量內涵管理，根據質檢辦上報的護理文書質量月報表結果，把護理文書質量納入護士長考評內容；對各科統一發放“糾誤本”，建立護理文書書寫缺陷個人檔案，納入護士個人年終考核成績，并給予適當的獎懲；明確規定凡打印不清晰、不完整的頁面禁止放入病歷中，各科護士長要保證打印機正常的使用功能。三級質控管理措施得當，是提高護理文書質量的有效保障。
五、討論
護理文書是每份住院病歷中必不可缺的文件之一。及時、準確、完整、簡要、清晰是書寫各項醫療和護理記錄的基本原則［3］。正確書寫護理文書，是護理工作的一項重要內容。我院針對電子打印護理文書中存在的質量缺陷，及時加強三級質控的監管力度，從表1中可看到從2010年1月的93%到最后一季度連續3個月99%的合格率，有效提高了電子打印護理文書的質量，提高了我院的整體護理水平。
參考文獻
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1方法
1.1建立健全護理質量四級質控網護理文書作為對患者病情過程的觀察記錄是醫療機構護理質量及管理水平的重要體現，而健全的管理機構是保證護理質量及護理質量持續提高的基礎岡，醫院于2011年3月建立健全了護理質量四級質控網，護士為一級質控科室護士長為二級質控，醫院質控小組由護理部主任任組長劇主任和2名業務知識豐富的護士長組成質控辦公室主任任組長成員為專職的副主任護師，負責全院歸檔病歷的護理文書質控。1.2制定完善護理文書質量考核標準根據《河北省醫療護理文書書寫規范》制定了護理文書書寫質控考核標準包括體溫單、醫囑單、一般患者護理記錄單I和11、危重患者護理記錄單、cHA手術安全核對表、cHA手術風險評估表、手術護理記錄單等考核細則標準。對護理文書書寫格式及內容進行了量化細化?？偪己朔种?00分運行病歷占50分，歸檔病歷占50分考核結果由護理部匯總與醫院當月績效考核掛鉤。1.3嚴格實施落實四級質控網的環節管理和終末管理1.3.1護士作為護理文書書寫的第一責任人要熟練掌握、嚴格執行護理文書規范及格式寫你所做的做你所寫的[3]。護理文書是記錄患者從入院到出院治療及護理的全過程反映了護士在觀察、診療護理過程的執業行為，以及護理工作質量具體化的記錄，是衡量工作責任心、技術水平和工作好壞的依據[’o]1.3.2科室質控為二級質控護士長每天對危重、手術及新入院患者的護理記錄進行檢查晨會進行點評。一旦發現問題從真分析原因指導護士進行修改，tl絕隱患肪止發生醫療糾紛。1.3.3院質控小組對全院運行病歷進行檢查，院質控小組為三級質控質控小組每月對5個科室的病歷進行抽查，每科抽查5份病歷體溫記錄單書寫繪制是否符合要求護理記錄是否客觀、真實、準確、及時、完整等，每月記錄考核。對出現的問題在護士長例會提出指導解決共性問題制定整改措施規范護理文書書寫。1.3.4院質控辦公室對全院歸檔病歷進行檢查院質控辦為四級質控對護理病歷的檢查在醫院質控辦公室設一名質控護士，每天把病案室收回的全院出院病歷檢查一遍對有缺陷的護理病歷立即通知科室進行修改確保病歷合格歸檔并記錄考核，每月工作通報予以反饋。
2討論
2.1四級質控網是提高護理文書書寫質量的有力保障四級質控網涵蓋了運行病歷和歸檔病歷充分發揮了護士本人、科護士長、院質控小組和質控辦公室多環節、多層次的管理作用加強了護理病歷的各個環節控制從而提高了護理病歷質量。2.1.1一級質控以人為本，發揮各級護士管理職能。由于在質控過程中強調了護士的自查、自評，能及時發現問題隨時改正，把問題和隱患消滅在萌芽狀態。2.1.2二級質控護士長把護理病歷質量管理納入護理管理的重要日程海日對新入院、手術前后、危重、一級護理、特殊檢查治療等患者的護理病歷作重點檢查對象從而督促護士長深入病房，做好與患者和醫生的溝通著于細致觀察病情變化，了解掌握護理工作和護理文書做得不到位的地方在晨會上作重點點評，有利于提高護理質量減少醫療護理糾紛的發生。2.1.3三級質控護理部和各科室護士長對全院各科室護理文書書寫進行全面檢查及時糾正書寫中的缺陷注巴各種隱患遏制在護理記錄形成的過程中達到了持續提高護理質量保障醫療護理安全減少醫療糾紛的作用。通過護士長例會的反饋分析護理記錄書寫中存在的問題及制定相應的對策共同探討護理文書中有分歧和爭議的地方從真聽取其他科室好的做法互相學習，取長補短并逐漸規范使各科室護理文書書寫質量得到不斷提壓習。2.1.4四級質控質控辦公室對所有出院病歷進行檢查為病歷歸檔質量管理奠定了良好的基礎保證了不合格病歷不歸檔，每月把各科室出院病歷中出現的共性和個性問題對可能造成的安全隱患和醫療糾紛進行分析、總結在全院下發工作通報中予以反饋。2.2四級質控網有利于護理文書質量的持續改進保證護理文書質量的穩定性和持續性。通過督導檢查、考核、反饋、改進從而保證了護理文書書寫內容客觀、真實、準確、完整。每督導檢查反饋一次質量就提高一個層次從而保證了護理質量的持續改進。2.3通過四級質控網的認真實施環環相扣在不斷的循環往復中海次賦予新的內容及時發現問題及時改進在原有的質量基礎上不斷提高閻應用了PDcA循環管理形成強有力的自控、互控網絡逐步規范了病歷書寫應用四級質控網后病歷缺陷在逐年減少而合格率在逐年增加應用四級質控網對護理工作的質量管理和安全管理具有重要的意義。
作者：王俊紅 單永宏 曹麗紅 沈月霞 王青然 李素莉 單位：河北省冀中能源峰峰集團邯鄲醫院
【關鍵詞】護士長工作流程；護理管理；護理工作質量
【中圖分類號】R472 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）04-0785-02
護士長是醫院護理工作和護理質量管理的參與者、決策者、執行者，是護理工作中最基層最直接的領導者〔1〕。護士長工作能力的高低直接影響其所在科室的護理水平。明確護士長職責，提高護士長的管理水平有利于全面提高護理質量2.。很多醫院都非常重視護士長各方面能力的培養。我院于2011年在部分科室推行護士長工作流程，對護士長工作能力的培養和護理質量的提高起到了積極作用，現報告如下：
1 對象與方法
1.1 對象：我院臨床科室護士長5名，均為女性，均任職于2008年11月，年齡32-----38歲，平均年齡36歲，均為本科學歷，職稱分布：主管護師4名。副主任護師1名。所在科室分別為：骨科、神經外科、神經內科、胸外科、心臟內科。
1.2 方法：護士長工作流程是全院護理專家，結合我院實際情況和優質護理服務活動要求制定的，創建以時間為序的工作流程，具體的規定了一周內每一天不同時段的工作內容，涉及我院臨床一線護士長工作的方方面面，包括：交接班、查房、護理質控、業務培訓、文字工作、物品請領、請示簽字等等。
此表指定后，由護理部將試用稿從內網下發到臨床各科室及部分輔助科室，行政科室，廣泛征集意見、建議。然后對試用稿進行修訂。再次下發到各科室，集合意見，最后形成正式的護士長工作流程，然后護理部組織全體護士長進行學習，要求所有的護士長熟練掌握并遵照執行。流程于2011年2月開始實行。
1.3 評價
1.3.1 護理質控：考評數據采集自護理部質量檢查小組定期檢查取得的各類數據，質控檢查項目為護理部根據《三級綜合醫院評審標準》并結合我院實際制定的，注藥包括：急救藥品器械管理、健康教育、護理文件書寫、治療室及藥品管理、病房管理、重病人護理、三基訓練及考核8項內容，前7項為護理部每月質控檢查的得分，最后一項為科室護理人員參加每月護理部組織的考核的平均分。
取5個科室推行護士長工作流程前的2009年8月――2010年8月和推行護士長工作流程后的2011年8月――2012年8月的質控檢查結果資料，比較流程推行前后5個科室各類質控項目的平均分，進行統計分析。
1.3.2 護士長滿意度調查
分為護士測評、醫生測評、患者測評3個方面，均由護理部組織，在護士長回避的情況下采集。測評問卷內容包括護士長的管理能力、協調能力、工作效率、質控執行力度、專業技術能力、創新能力、事業心責任感等涉及品德、智力、能力、績效的10個方面，每個單項分數0――10分，調查問卷滿分100分。一季度調查一次。96分――100分為優秀；90――95分為良好；85――89為合格；85分以下為不合格。
3 討論
3.1 提高了護士長的工作效率 護士長工作流程的設計來源于我院護理一線的實際情況，不是針對護士長的硬性規定，而是經驗性的指導，在流程指導下，保證每日、每周、每月的工作有計劃、有預見、有序按時的完成，有效的避免了工作瑣碎導致的疏忽和遺漏。護士長工作流程的實施，改變了以前工作無條理、無重點，缺乏時效性、工作隨意的現象，流程使護士長的工作安排更具有科學性、時間安排更合理、工作安排得更緊湊〔3〕，提高了護士長的工作效率。
3.2 提高了護理工作質量 行之有效的質量監控是減少護理質量偏倚的基本4。護士長是本科護理質量與安全管理的第一責任人，護理安全質量控制是護士長的工作重點。護士長工作流程將質控項目列入流程中去，讓護士長嚴格按流程進行質控檢查，每日質控檢查、每周質控分析匯總、每月召開指控會議總結，從而實現了護理質量的持續改進。
3.3 提升了護士長的管理能力，調動了護士長工作的積極性 護士長工作流程的實施，將質量管理從環節上理順，用流程管理替代結果管理。明確職責，規范了行為，使管理條理化、規范化5。對護士長管理能力的培養具有積極作用。同時流程的實施讓護士長時刻明確自己的職責所在、工作重心所在，強化了護士長的管理職能，提升了護士長對于護士長角色的認同。調動了護士長的工作積極性。
4 總結
醫院的護理水平的提升，除了要有醫院、護理部的正確決策之外，還需要一支較強的護理管理隊伍。護士長既是管理者，又是執行者，也就是對各種制度、職責、工作目標等的具體實施者6。護士長工作流程的實施，進一步明確了護士長的職責，提高了護士長的工作效率，促進了護理質量的持續提高和護士長管理能力的提高。
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