時間：2022-10-13 10:51:37
序論：在您撰寫醫?；饦I務工作計劃時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
為了做好我縣城鎮基本醫療保險工作，進一步促進我縣工業經濟發展，成立了以局長任組長、副局長、支部書記任副組長、各股室負責人為成員的“促進工業經濟發展領導小組”，同時設立了辦公室負責日常工作。并層層落實責任，制定了考核辦法，各股室負責人分別與我局負責人簽訂了目標考核責任書，落實了各項發展目標，界定了責任對象。
二、全面完成市上下達的各項目標任務
1、職工基本醫療保險（以下簡稱“職?！保?013年市上下達給我縣的“職?！眳⒈Ｈ藬禐?7570人，基金任務為2450萬元。截止2013年12月31日，我縣“職保”參保人數為17582人，完成了市目標任務的100.07%，征繳“職?！被?670.4萬元，完成了市目標任務的109%。
2、城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“居?！保?013年市上下達給我局的“居保”目標任務數為27700人，截至12月31日，我縣城鎮居民實際參保人數為29918人，完成市目標任務的108%。
三、做好城鎮基本醫療保險各項業務工作，進一步促進我縣工業經濟發展
1、穩步擴面，超額完成全年擴面任務。一是明確擴面重點，鎖定擴面目標；年初制定擴面工作計劃，就基本醫療保險的參保對象、繳費辦法通過電視媒體，發放宣傳單等進行大力宣傳；二是以人為本，根據有關規定做好困難居民、失地農轉非人員參保工作；三是公布征繳咨詢電話，方便群眾咨詢。
2、強化征繳，確?；鸢磿r間進度足額入戶。醫保基金能否足額到位是醫保工作健康運行的重要環節，為此，我們通過電話、文函、電視臺公告催繳，財政代扣等方式保證基金及時足額到位，以保證醫?；鸬陌磿r足額征繳。
3、及時審核結算，簡化程序，強化基金風險管理。我局認真做好每個細節、流程，并通過各種辦法簡化程序，方便參保對象。一是率先在全市開通醫保信息網，在網上公布醫保相關文件和相關表冊，減少了信息、資料的傳遞流程。切實方便參保人員，特別是大大縮短了異地就醫參?；颊叩纳陥?、保障時間；二是對定點醫療機構加強稽核力度，實行查房和查病歷制度與回訪制度相結合。每月不定時不定點對醫院病人進行查實，對醫保工作進行暗訪，與參保人員進行核實。對不規范醫保行為進行強有力整治，極大促進定點醫療機構提高服務質量和服務效率。
4、加強學習，強化服務，提高業務水平
一、各項工作指標完成情況
一是城鎮職工基本醫療保險
1、城鎮職工醫療保險任務數23000人，完成23003人，征收城鎮職工基本醫療保險基金3079.8萬元，其中統籌基金2044.11萬元，個人帳戶基金1035.69萬元；支付參保人員待遇2386.19萬元，其中統籌基金支出1430.61萬元，個人帳戶基金支出955.58萬元，本期結余693.61萬元。累計結余6594.26萬元，其中統籌基金結余4859.43萬元，個人帳戶基金結余1734.83萬元。
2、審核職工因病住院、門診藥費共計1561人；審核定點醫院墊付189人次；
3、征收大額保險費163.3萬元，支出79萬元；
4、安排部署并完成了參保職工健康體檢工作
5、現已整理44人次，大額費用計82.72萬元醫藥費，報市中心統一承保；
二是城鎮居民醫療保險
截止到11月底，城鎮居民醫療保險參保任務數為21700人，完成23900人，超額完成任務。城鎮居民醫保住院共計446人次，征收城鎮居民醫療保險479.19萬元，支付參保人員醫療保險待遇370.1萬元，本期結余109.09萬元，累計結余331.81萬元；
三是生育保險
職工參保人數886人，職工享受待遇人數為11人；城鎮居民參保5062人，居民待遇享受26人；征收生育保險12萬元,支付女職工生育保險待遇6.85萬元,本期結余5.15萬元,累計結余108.15萬元；
四是離休干部醫療保險
征收離休干部醫療統籌金60.64萬元，財政補貼179.58萬元，支出258萬元，上年接轉18萬元；
五是其它工作
1、配合局機關進行醫療保險政策宣傳一次；
2、制定“兩定”單位年終考核標準；
3、通過中央審計署的審計工作；
4、審核支付兩定點劃卡費用，并對定點機構進行監督；
5、調整了繳費基數；
6、門診特殊疾病鑒定265人
二、各項工作具體開展情況
1、進一步擴大了醫療保險覆蓋范圍。今年以來，我們把擴面工作作為實現醫保制度可持續發展的重要工作進行部署，在工作思路上樹立了抓好基本點，挖掘增長點的思路，努力使醫保覆蓋面進一步擴展。在工作方法上，采取了宣傳發動，政策驅動、服務帶動和感情推動的辦法，增強了單位和個人參保繳費意識；在落實手段上，采取了分解任務，強化責任，通報進度，跟蹤督查等綜合措施，保證了擴面工作穩步推進。
2、加大醫療保險費征收管理工作力度。在積極拓展覆蓋面的同時，進一步加大征收管理工作力度，并按上級統一部署，全面開展了醫療保險基金專項治理工作。通過自新完善了一些制度，通過了中央審計署的審計。
3、進一步加強“兩定”單位管理。為切實加強我縣定點醫院和定點零售藥店的管理工作，我中心組織專門人手,對我縣“兩定”單位進行不定期抽查，對全縣定點醫療機構和定點零售藥店逐一走訪，實行“量化打分”制度，提升了我縣基本醫療保險“兩定”單位的服務水平。
4、規范就醫就藥環境，提高服務質量。根據我縣城鎮職工醫?；疬\行情況和城鎮職工基本醫療保障的實際需求將城鎮職工基本醫療保險最高支付限額設定為40000元，大力提高了城鎮職工基本醫療保障水平，使基本醫療保障和待遇享受的范圍更廣，水準更高。針對門診特殊病種人員、大病醫療人員、轉外地人員、居外地人員、特檢特治人員我們制度和完善了更加規范的就醫購藥制度，以制度指導他們就醫購藥，保障了醫保基金規范運行。
5、繼續加大征繳力度，穩步推進困難企業職工參保。我中心嚴格審查參保單位申報工資基數，各單位在申報時，必須如實上報職工工資基數，上報工資表上需加蓋財務公章，根據縣委、政府對我市醫保工作的要求和我縣人社部門本年度工作的規劃，今年努力解決關閉破產企業職工人員參保問題，此項工作的積極開展為我市社會穩定工作做出了努力。
6、加強醫?；鸢踩芾?，確保內控制度執行到位。根據上級文件精神，我中心嚴格按照內控制度運行，不定期的自查自檢，找出存在的問題，確定整改的方案，落實整改的措施，完成整改的任務。過文件精神的傳達和工作部署，使全體職工牢固樹立起醫療保險基金是老百姓的“救命錢”，基金安全管理紀律是“高壓線”，醫?；鸢踩芾碡熑沃卮蟮挠^念。我們繼續完善了內控管理制度，并要求全體工作人員齊動員，人人較真、個個落實，使內控管理制度能夠做到精準、到位、高效運行。按照上級有關工作安排，我局安排社?；鸢踩芾碜圆楹徒邮軝z查，還接受了審計署進行的社?；鹎謇頇z查，并對清 查發現的相關問題進行了整改。
7、積極開展“創先爭優”活動，推動“文明服務窗口”建設。我中心針對醫保工作業務性強、社會面廣、群眾關注度高的窗口單位特點，通過開展創先爭優活動，進一步提高了全體干部職工優質、便捷、高效的醫保服務理念，在真心服務、親情服務上下功夫，將各項醫保業務工作融入服務之中。一是嚴格制度。第一位接待來訪、咨詢、辦事等服務對象的工作人員須對服務對象提出的問題和要求承擔答復、辦理、引導、協調的義務。規定工作人員須做到群眾的事情熱情辦，能辦的事情立即辦，一切事情依法辦，不能辦的做好耐心細致解釋工作。實行責任追究制，對不作為、慢作為、亂作為造成社會不良影響的，我們嚴格實行責任追究制，并納入年終工作人員考核內容。二是提升服務意識。要求全體職工做到精通業務、愛崗敬業、堅持原則、依法辦事；堅持“四個一”工作作風，即：一張笑臉相迎，一把椅子讓座，一杯茶水解渴，一番話語解惑；尊重服務對象，堅持文明禮貌用語，堅決杜絕故意刁難，推諉扯皮、爭吵現象及簡單粗暴的工作態度。三是落實便民措施。為了進一步方便城鎮職工和居民參保就醫。針對家住鄉鎮的職工和居民，我們把附近的一些醫院設為定點，方便就醫。并要求定點醫療機構為當地職工、居民提供優質醫保就醫服務。通過以上工作措施我們把創先爭優和文明服務落到了實處
三、下一年度工作計劃
1、1月1日起開始實行市級統籌。按照市級統籌，分級管理，風險調劑，分步實施的原則，在全市范圍內實施統一化管理，這將是我縣醫保中心的工作重點。由于各項工作內容均有不同程度的變化，需要我們不斷學習，加強自身建設，才能完成上級交付我們的任務。從統籌原則、統籌范圍、基金征繳、醫保待遇、基金管理與監督、醫療服務管理、風險調劑金制度的建立、信息系統的管理等幾大方面，協調好各方面的關系，保障統籌工作順利平穩有序的進行。
2、加大擴面工作力度。一要加大擴面工作力度。研究制定擴面計劃，不斷擴大覆蓋面，保證職工、居民、生育保險穩中有進，不斷發展，確保年底完成目標任務。二要加大繳費基數的審核力度。深入各單位，核對在職與退休人員，嚴格審計工資基數，確?；饝毡M收。三要協調有關部門關系。做好財政部門的協調工作，保證基金及時到帳。
3、采取過硬措施，確保居民醫保征繳任務完成。一是繼續加大宣傳力度，確保醫保政策深入人心。目前我縣城鎮民居除參加城鎮職工醫保人員外，絕大部分已參加了城鎮居民醫保，但仍有一小部分城鎮居民應參保對象沒有參保，屬于醫保政策覆蓋范圍應該攻堅的部份。目前我縣低保人員通過加大工作力度基本已參保，沒有參保人員主要還是對政府政策不理解和對醫保就醫存在的問題有意見，因此做好醫保政策宣傳和相關解釋工作非常重要。二是繼續做好各機關事業單位對城鎮居民醫保工作的配合。對單位職工家屬、子女的參保，爭取有條件的單位給予福利補助，調動他們的參保積極性。三是繼續做好進城務工經商農民和外來務工經商人員納入城鎮醫保參保范圍的工作，我縣目前外來務工經商的人員比較多，凡是具有穩定職業，常住一年以上的城鎮居民享受同等醫保待遇。
一、基本情況及主要做法
1、加強領導，落實工作責任。區政府每年都將醫保工作列入重要議事日程，把建立和完善城鎮職工基本醫療保險作為解決人民群眾看病難的一項政治任務來抓，堅持目標責任管理，制定實施方案和考核辦法，確定工作目標，分解工作任務，將其納入對區級各單位和鄉鎮領導班子績效考核的主要內容。各單位和鄉鎮落實了專門人員，明確工作職責，結合本單位工作實際，認真做好醫療保險工作。調查組所調查的單位都做到了為醫保病人建立個人檔案，半年工作有小結，年終工作有總結，全區城鎮職工醫療保險工作穩步開展。
2、強化征繳，確保應收盡收。經過7年多的運行，城鎮職工基本醫療保險已經形成了比較穩定的參保面，區醫保局提出了鞏固成果，積極擴面的工作思路，更加重視續保工作的開展，積極做好新單位擴面，加強基金征繳力度。一是按月對工作進行分析，對存在的問題，及時研究解決方法和工作措施，并對下月工作提出思路和打算，有效地促進業務工作開展。二是根據工作實際，及時調整工作思路，制定詳細的參保續保工作計劃和工作措施，并有針對性地加大擴面工作力度，把擴面工作重點放在企業單位，將任務分解到人，落實責任，確保參保擴面任務的完成。三是加強醫療保險基金的稽核工作，對未及時繳費的單位實行稽核，督促各單位按時繳費，并把征繳任務落實到人，上門進行催繳，確保了醫療保險基金按時足額到位。
3、健全制度，促進規范管理。區醫保局制定完善各項管理制度、相關工作職責及費用支付、審核、報銷工作流程，制作了城鎮職工醫療保險政策問答、報費流程等展板上墻公示，同時加強對定點醫療機構和定點零售藥店的監督管理，督促定點醫療機構認真落實各項醫療質量管理制度和診療操作規程，規范診療服務行為，把好住院病人關，杜絕冒名住院，掛牌住院，及時查處和糾正超標準收費，設立項目亂收費等違規行為，合理增設定點零售藥店網站，形成良好競爭局面，降低藥品價格，切實維護參保職工的合法權益。
二、存在的主要問題
1、醫療保險政策的宣傳力度和廣度不夠。醫療保險政策宣傳形式單一，不夠新穎，到基層、到企業宣傳較少，覆蓋面小。通過調查我們發現一些參保單位和職工對醫療保險政策學習了解不夠，有些個體工商戶和民營企業對醫保政策一點也不知曉。許多參保人員不了解新制度下如何看病就醫，如個別參保病人不知道個人賬戶如何使用，不了解什么是起付費用，以及分段自付等知識，加上費用結算中存在一定比例的自付藥品費用，造成醫療機構和病人之間的矛盾，在一定程度上影響了醫療保險工作的開展。
3、擴面工作開展難度大。目前全區醫保擴面征繳空間較小，區級行政事業單位都已基本參保，鄉鎮衛生院和一些部門80%都未參保，職工想參保，上訪不斷，但單位的確無力解決經費，難以征收。2008年醫保擴面工作主要放在個體工商戶和民營企業，但這些企業都以職工隊伍不穩定，企業經營困難，增加企業成本為由，拒絕參加醫療保險。區級事業單位環衛局、國有企業電力公司都應進入醫保。環衛局以單位條件差，無力支付為由拒絕參加醫療保險。電力公司領導認為參保不劃算，以報費比例較低、手續復雜為由不參加醫療保險。這些單位不參加醫療保險損害了職工的醫療保險權益，也給政府埋下了不穩定的種子。
三、幾點建議
1、進一步加大醫保政策的宣傳力度。區人民政府要高度重視，堅持領導干部帶頭學習宣傳醫保政策。主管部門要采取行之有效的方法，利用電視、報刊、網絡等新聞媒體宣傳《勞動法》、《勞動合同法》、《社會保險費征繳暫行條例》等法律法規，引導城鎮職工特別是企事業單位負責人充分認清參加醫療保險的重要性和必要性，主動自覺地為職工辦理醫療保險，切實維護職工的合法權益。
2、加大擴面征繳力度，維護醫?；鹌椒€運行。區人民政府要高度重視基金風險問題，專題研究醫保費的征收管理工作。區醫保局要采取積極有效措施，深入企事業單位上門征收，化解基金透支風險。區政府要將企業改制政府掛帳和表態緩繳的醫保費納入政府總體債務，每年安排部份資金化解繳納，確保改制企業退休職工醫療費用支付。區財政局將代扣代收職工個人每月繳納的醫保費和預算給各單位的醫療保險費用分季度劃入醫?；饘?，確保當期統籌資金支付。
3、加強部門聯動，強化監督管理。盡快建立由財政、審計、物價、藥監、衛生、勞動保障、醫保等部門主要負責人參加的醫?；鸨O督領導小組，發揮聯動作用，加強對醫療保險基金的籌集、使用和監督檢查，加大對定點醫療機構和零售藥店的監督管理，規范醫療服務行為，保證醫療服務質量，加大對違規事件的查處力度，對違背醫保管理制度和不履行服務承諾的取消其定點資格。
20xx年學校財務部年度工作計劃(一)新學期開始了，財務工作是學校工作的基礎，財務管理制度及工作計劃是學校經濟工作的辦事章程，嚴肅財經紀律，嚴格執行財務管理制度是完成教學任務，提高教學質量，改善辦學條件的重要保證，為進一步加強我校管理，根據上級有關文件規定，結合我校具體情況，本學期特制定如下財務工作計劃：
一、學校領導和財務工作人員必須認真學習上級有關方針、政策。堅持原則，嚴于律已帶頭執行財務制度。
二、必須堅持勤儉辦校，少花錢，多辦事，辦好事的原則。杜絕貪污、浪費、挪用公款的現象發生。來客招待盡量按上級規定，在食堂用餐，不能大吃大喝，鋪張浪費，不準用公款請客、送禮。
三、嚴格執行上級有關文件規定，做好開學工作。學校應制定出合理的績效工資發放制度，并嚴格執行。
四、節約有計劃地使用經費，防止不顧學校的經濟承受能力，超前開支或借貸開支。
五、根據教育局財務管理規定，每學期結束10天內要對各項費用及時結賬，學校不得有賬外應付款。
六、健全財務審批手續，每張原始憑證必須有經手人、證明人簽字，再經學校領導審批，報賬員審核后方可報銷。學校領導、財務人員必須嚴把報銷關，采購貨物、辦公用品、校舍維修等憑證，除手續齊全外，必須憑正式發票報銷(特別是大額發票)，不報白條。一般由專人購買。
七、會計人員必須認真審核發票，對手續不齊，發票失真應及時向領導反映或者拒付。
八、任何個人不能隨意借支學校公款，若出差、購物暫借，回校后要及時結算。
九、認真做好有關個人所得稅、醫保費、住房公積金、防洪保安資金、失業保險金等項目代扣和宣傳工作。
十、必須按中心小學的規定執行財務制度。
十一、學校每學期至少進行一次財務核查，并張榜公布。每學期末完小結賬需全員參與，保障教師參與學校財務管理的權力。
十二、我校本學期應按上級文件合理安排校建資金。
20xx年學校財務部年度工作計劃(二)為使財務工作服務于學校教育教學第一線，服務于全體師生，更好的為教學作貢獻，學校財務人員在20xx年都基本以學校的標準完成任務，對學校的資金無浪費，將資金都利用在刀刃上。制定工作計劃如下：
1、進一步鞏固會計核算改革工作
搞好會計核算是做好學校財務工作的基礎,因此,必須在鞏固會計核算改革的基礎上,進一步規范會計基礎工作,提高會計核算的水平。
2、進一步加強財務系統信息化建設
去年年底陸續上了單位工資、財政供養人員信息及年初上了單位預算編制系統軟件，因此要加強財務人員計算機操作水平，加強財務系統信息化建設。
3、加強會計人員的業務培訓,提高會計人員的整體核算水平
4、管好、用好各種經費
尤其管好、用好中央下撥的義務教育保障經費，嚴格按照文件精神執行，不得用于人員支出、項目支出、以及償還債務等。
5、做好收費工作
做好兩學期的學生收費工作，嚴格按照一費制收費標準收費，做到收費標準公開公示，接受社會監督。
6、增強學校財務收支的透明度
積極實施實行大額財務支出公示、會審制度。大型采購、校建工程、每月財務收支都要及時公示，廣泛接受教職工監督，增強財務工作的透明度，從而有效保證財務工作合理合法開展，調動廣大教職工參與、支持財務工作。
20xx年學校財務部年度工作計劃(三)送走了一個勝利的國慶年，又迎來了新的一年。新的一年，對于我們學校來說又將面臨一個新的挑戰，一個新的開端。尤其是在財務工作方面，學校也根據一些實際情況，不浪費一分錢的理念做出了學校財務工作計劃。我校20xx年財務工作計劃共同分以下內容：
1、進一步鞏固會計核算改革工作
搞好會計核算是做好學校財務工作的基礎,因此,必須在鞏固會計核算改革的基礎上,進一步規范會計基礎工作,提高會計核算的水平。
2、完善財務制度建設
我們將在xx年制度建設的基礎上，進一步制定和完善一些校內財務規章制度，諸如：《清華大學非貿易非經營性外匯財務管理辦法》、《清華大學二級核算單位會計工作制度》等，使會計工作有一個更加完善的制度環境。
3、進一步加強財務系統信息化建設
我們將進一步開發財務專網在財務管理和會計核算中的作用；進一步加強財務處網頁建設，做好財務信息的日常工作，方便教師查詢，提高辦公效率；完善內部報表制度，開發財務分析系統，為決策提供科學依據。
4、配合后勤部門做好社會化改革工作
從財務角度認真20xx年財務工作總結xx年后勤改革的經驗，修訂和完善后勤單位的經濟管理辦法，使其在自我發展的軌道上實現良性循環；設立后勤專管員了解后勤財務狀況，幫助主管校長進行后勤理財；擴大后勤改革的范圍，制定飲食服務中心、接待服務中心等部門的管理辦法，配合后勤部門把后勤改革推向深入。
5、加強會計人員的業務培訓,提高會計人員的整體核算水平
xx年將定期對會計核算和使用天財財務軟件過程出現的問題對會計人員進行業務培訓。結合xx年的決算和總復核中發現的問題，有針對地對一些重點科目進行講解。
6、拓寬、完善天財軟件在管理上的應用
xx年將重點開發為各系財務負責人和系會計人員使用的財務報表分析系統以及開發離任審計的財務指標評價系統。
7、管好、用好各種專項經費
做好211工程的驗收檢查及財務文件的歸檔以及財務數據和財務統計分析工作。掌握985經費的使用計劃(規劃),加強平日管理、檢查、分析和控制工作。
8、清理會計檔案庫,開發票據管理軟件
對所有的會計檔案進行整理、清查和分類,開發票據管理軟件,加強票據的管理和監督。
9、完成助學金一級核算工作
在工資實現一級核算之后，完成助學金一級核算的動員、說服、組織、協調以及數據的采集、核算、崗位責任方面的工作,實現助學金的銀行,從而提高助學金管理的運行效率。
10、加強平安互助基金、住房公積金的管理及核算工作
進一步加強平安互助基金的管理,落實財務處、校醫院和工會三方面的責任,建立科學、現代化的平安互助基金管理體系。
11、拓寬結算中心業務,實現金融創新
恢復結算中心對公(主要指后勤資金)部分核算業務；配合校園卡工程,研究落實校園卡小錢包結算功能方案；研究資金增值方案及方式；參與全國結算中心工作的研究；在總結xx年學生學費收取工作的基礎上,進一步做好xx年的收費工作。
12、進一步做好部門預算工作,探索基層單位預算管理規律
按照教育部、財政部的要求，總結大口徑預算工作的規律，提高預算工作的預見性、民主性和科學性，做好學校部門預算的編制和落實工作。在試點的基礎上，探索院系等基層單位預算管理的規律，促進資源配置優化和基層管理水平的提高。
【關鍵詞】醫療保險 內部控制 保險基金
一、醫療保險經辦機構內部控制的運行特點
醫療保險經辦機構的職能是向參保單位征收醫療保險費，然后對征繳來的醫療保險費進行歸集，繼而對參保人員發生的購藥、就醫費用進行待遇審核支付，由此醫療保險經辦機構將與參保單位（或個人）、定點藥店和定點醫療機構發生業務往來；由此醫療保險經辦機構內部控制建設的目標是建立一個運作規范、管理科學、監控有效、考評嚴格、糾錯有力的內部控制體系，對醫療保險經辦機構各項業務、各環節、各崗位進行全過程的監督，提高醫療保險政策法規和各項規章的執行力，保證醫療保險基金的安全完整，維護參保者的合法權益。
二、醫療保險經辦機構內部控制存在的薄弱環節
（1）組織架構設計與運行中的主要風險。內部機構設計不科學，權責分配不合理，導致工作重疊、職能交叉或缺失、推諉扯皮、運行效率低下、效能問責。聘用臨時工作人員，未進行崗前培訓。
（2）業務運行控制現狀。目前存在的主要問題是：有的參保單位繳費基數未及時足額上報，致使保費未能應收盡收；對全省聯網醫療費用的待遇支付審核力度不夠；對定點醫療機構監管不力，協議流于形式；業務統計臺帳不全，影響數據分析、決策；各業務環節銜接不暢，業務單據、數據未能及時傳遞財務部門。
（3）基金財務預算現狀。預算不健全，導致缺乏約束；預算目標不合理、編制不科學，導致資源浪費或發展戰略難以實現；預算缺乏剛性、執行不力、考核不嚴，導致預算管理流于形式；缺乏科學決策、良性運行機制和執行力，難以實現可持續發展；未能結合內外部環境變化作出適時調整。
（4）信息系統控制現狀。信息系統，是指利用計算機和通信技術，對內部控制進行集成、轉化和提升所形成的信息化管理平臺。目前，醫院信息系統和醫保信息系統分設，各用獨立模式 ，結算時將醫院信息系統數據導入醫保信息系統。雙方結算時兩個系統數據對接、轉換時常出差錯。如：臚內支架系統是醫保項目卻對應成非醫保項目，心電監護每小時5元，一天24小時對應成一天240小時。這樣，不是流失醫?；鹁褪菗p害參?；颊呃妗?/p>
（5）內部稽核控制現狀?；丝刂萍劝▽Ρ締挝粌炔扛髀毮芸剖摇⒏鳂I務流程的稽核，也包括對參保單位和定點藥店、定點醫療機構的稽核。目前對參保單位繳費基數的稽核力度不夠，每年只抽取少數單位例行抽查。對定點藥店和定點醫療機構發生的刷卡購藥、就醫費用的稽核更是控制不到位，特別是全省聯網醫療費用這塊，全權委托省醫保中心審核，而省醫保中心人力有限，對其本身所屬的定點藥店、定點醫療機構的費用稽核都自顧不暇，放在異地委托的業務上的精力更是有限。
三、加強醫療保險經辦機構內部控制需要關注的幾個問題
（一）組織機構控制
應當按照科學、精簡、高效、透明、制衡的原則，綜合考慮單位性質、發展戰略、文化理念和管理要求等因素，合理設置內部職能機構，明確各機構的職責權限，避免職能交叉、缺失或權責過于集中，形成各司其職、各負其責、相互制約、相互協調的工作機制。參保征收、待遇核發、基金財務、稽核內審、信息技術等工作責權應分設在不同部門。按照不相容職務相互分離的要求，對各機構的職能進行科學合理的分解，確定具體崗位的名稱、職責和工作要求等，明確各個崗位的權限和相互關系。從組織機構的設置上確保各部門和崗位權責分明、相互制約，通過有效的相互制衡措施消除內部控制中的盲點和弱點。內部控制保持持續性，不因機構調整、人員更換而出紕漏。在崗位、部門和單位三級內控管理模式的基礎上，形成科學合理的內部控制決策機制、執行機制和監督機制。建立合理的內控程序，保障內控管理的有效執行。醫療保險經辦機構應對內部機構、崗位設置、決策程序、法人授權、會議紀要、審批歸檔等方面作出具體、明確的規定。在共同遵守的單位人事管理制度外，應對崗位設置與職責、人員配備與使用、學習與培訓、考核與獎懲作出規定。根據工作需要和人員狀況，醫療保險經辦機構各職能崗位應當進行崗前培訓并適時輪崗。
（二）業務運行控制
醫療保險經辦機構各項業務管理行為都應有相應的制度規定和監督制約。所有部門、崗位和人員，所有業務項目和操作環節都在內部控制的范圍內。各項業務辦理環節中的辦理手續是否完備，相關憑證是否真實有效，數據錄入是否完整準確，相關崗位之間的制約是否落實都要進行監控，以確保各業務環節環環相扣又相互制衡。
（三）基金預算控制
要對基金收支進行平衡預算，以收定支。預算支出還要進行分解，分解到各定點醫療機構。嚴格執行預算，進行事前、事中、事后監控。沒有嚴格的預算控制，基金支出很容易失控，導致支付風險，影響可持續發展。
（四）信息系統控制
充分利用計算機技術手段規范業務操作程序，減少操作過程的人為因素，最大限度地實現內部控制的自動化。要利用現有管理系統進行整合、完善和優化。整合模式是指將多個與內部控制密切相關的管理系統、業務系統同內部控制信息系統進行集成，形成單位整體的管控體系。在整合模式下，內部控制將完全融入單位的管理決策和日常經營活動之中。信息系統對有關聯的業務必須建立聯動和牽制關系，并設置防止錯誤操作的警示和制約功能。
一、基本原則
（一）低水平，廣覆蓋，逐步提高保障水平；
（二）家庭（個人）自愿參保；
（三）家庭（個人）繳費、政府補助,多方籌資；
（四）建立統籌基金，不建個人賬戶；
（五）保住院和門診特定項目的治療；
（六）統籌基金以收定支、收支平衡、略有節余。
二、參保范圍
（一）本市行政區域內具有本市非農業戶籍的且不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮居民（含學齡前兒童）或本市城鎮中小學學生（包括職高、中專、技校學生）。
（二）暫無繳費能力尚未參加城鎮職工基本醫療保險的本市國有、集體困難企業職工和退休人員，可以自愿參加城鎮居民基本醫療保險。今后所在單位具備繳費能力的，其應參加城鎮職工基本醫療保險。
三、基金籌集
（一）城鎮居民基本醫療保險基金（以下簡稱醫保基金）由家庭（個人）繳納的醫療保險費、各級財政補助資金、利息收入以及其他收入構成，不計征稅、費。
（二）各類中小學階段的在校學生、少年兒童及其他18周歲以下的居民籌資水平為每人每年110元，18周歲及以上居民籌資水平為每人每年210元。
（三）繳費及政府補助標準：
1、各類中小學階段的在校學生、少年兒童及其他18周歲以下的居民，家庭（個人）繳納30元，政府補助80元。其中屬低保對象，或重度殘疾的，家庭（個人）繳納10元，政府補助100元。
2、18周歲及以上的非從業居民，家庭（個人）繳納130元，政府補助80元。其中屬低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人或低收入家庭60周歲以上的老年人（以下稱“低收入老年人”）的，家庭（個人）繳納10元，政府補助200元。
3、無勞動能力、無生活來源、無法定贍養、撫養、扶養義務人的人員（以下簡稱“三無人員”）參加城鎮居民醫療保險的，家庭（個人）不繳費，由政府全額補助。
四、參保居民享受以下待遇
（一）城鎮居民基本醫療保險按照醫院級別設置住院醫?；鹬Ц兜钠鸶稑藴剩謩e為：一級醫療機構（含鄉鎮衛生院和社區醫療服務機構）40元，二級醫療機構200元,三級醫療機構400元。低保對象、“三無人員”、喪失勞動能力的重度殘疾人、“低收入老年人”、重度殘疾的學生和少年兒童起付標準減半。
（二）醫保基金年度最高支付限額（指在一個保險年度內,醫?；鹄塾嬛Ц秴⒈＞用穹弦幎ǖ尼t療費用的最高限額）為每人每年4萬元。
（三）起付標準以上、最高支付限額以下的符合規定的住院醫療費用，醫?；鸬闹Ц侗壤謩e為：在一級醫療機構、鄉鎮衛生院和社區醫療服務機構發生的住院、留院觀察費用，醫?；鹬Ц?0%；在二級醫療機構發生的住院費用，醫?；鹬Ц?0%；在三級醫療機構發生的住院費用，醫?；鹬Ц?0%。
（四）參保居民的門診特定項目治療范圍參照我市城鎮職工基本醫療的規定，發生符合規定的門診特定項目治療費用，醫保基金暫按50%支付。
（五）居民連續參保繳費滿3年的，醫保基金報銷比例和年度最高支付限額增加2%，以后每增加一年繳費再增加2%，最多增加不超過原標準的20%。
五、基金管理
（一）城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保險基金財政專戶統一管理,實行收支兩條線、單獨列賬、獨立核算、?？顚Ｓ谩；鹗罩Ш瓦\行情況，每年向社會公布。
（二）參保城鎮居民的地方政府補助，省政府補助35%，市級財政補助比例按照各縣區經濟社會發展水平和財力狀況分檔確定，具體為：屬國家扶持重點縣的，補助55%；其余縣區補助45%。
（三）財政補助資金實行預決算制度。啟動初期由財政按居民參保計劃數，預撥財政補助資金。運行正常后，年末由市勞動保障部門根據次年的參保擴面工作計劃擬定全年預算，各級財政補助資金由財政部門根據預算于次年元月、七月分兩次預撥，年底根據全年實際參保情況據實決算?？h區財政補助到位后，中央、省、市財政補助撥到相應專戶。
六、服務管理
（一）城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，縣區管理。
市勞動保障行政部門為該項工作的主管部門，縣區勞動保障行政部門負責本轄區內的城鎮居民醫療保險管理工作，市社會保險經辦機構負責全市城鎮居民基本醫療保險統籌、協調、指導和管理，縣區社會保險經辦機構和鎮（鄉）、街道、社區勞動保障事務所負責辦理當地城鎮居民參保、待遇支付等具體業務經辦管理和服務工作。
（二）原則上全市范圍內的城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構為城鎮居民基本醫療保險的定點醫療機構，社會保險經辦機構按照平等自愿的原則，與其簽訂定點服務協議，明確雙方責任、權利和義務。
（三）建立全市統一的城鎮居民基本醫療保險管理信息系統，數據集中管理，經辦服務向縣區勞動保障事務所、社區延伸，提高工作效率和質量。
（四）城鎮居民基本醫療保險的就醫管理按照國家和省城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行，支付范圍參照貴州省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和標準執行；兒童用藥標準按勞動保障部《關于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》（勞社部發〔*〕37號）執行。
七、其他
（一）城鎮居民基本醫療保險支付范圍以外的醫療費用，通過補充醫療保險、醫療救助和社會慈善捐助等方式解決。城鎮居民殊困難群體和大病患者無力負擔個人自負醫療費的問題，由民政部門提出具體救助方案，切實解決。
（二）今年試點啟動后至2009年6月30日參保登記繳費的，當月繳費，次月享受待遇。2009年7月1日后新參保繳費（或中斷繳費6個月以上）的人員，自參保繳費（或中斷繳費后重新參保繳費）之日起6個月后發生的醫療費用享受本《方案》規定的醫療保險待遇。
（三）根據經濟社會發展水平和居民醫療消費需求，勞動保障部門可會同財政部門對居民醫保的籌資標準、財政補助標準、醫?；鹌鸶稑藴省⒆罡咧Ц断揞~和支付比例等提出調整意見，并按規定程序報批后執行。
為了充分發揮雙方合作中有效機制的作用，進一步擴大合作成果，發揮人保健康的專業優勢和管控經驗，參與城鄉居民基本醫療保險管理。經市勞動和社會保障局、市財政局深入研究、反復數據分析和測算，形成了以下具體合作實施方案。
一、商業保險公司參與城鄉居民基本醫療保險管理的政策依據
根據衛生部《關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》、衛生部、民政部、財政部《關于做好2011年新型農村合作醫療有關工作的通知》文件精神：鼓勵各地在規范有序，強化監管的基礎上采取政府購買服務的方式，委托具有資質的商業保險機構開展新農合經辦服務，探索第三方經辦的有效形式；有條件的地區，可依托商業保險機構的統一經辦平臺，積極探索建立補充性醫療保險，加強與基本醫療保障制度的銜接，完善農村醫療保障體系建設。
二、城鄉居民基本醫療保險政保合作的具體方案
（一）合作原則
堅持“三個不變、一個堅持”的原則（即現行政策體系不變、當年醫藥費報銷政策比例不變、當年個人繳費標準不變，堅持參保人醫保待遇不降低），以政府為主導，以服務參保群眾為宗旨，政府和保險公司共同為參保人提供優質高效的醫療保障管理服務。
（二）保險標的
根據保障有力、收支平衡、逐步增強基金支付能力的原則，合作保險標的依據以前各年度城鄉居民基本醫療保險醫療費用支出實際發生情況，結合年度報銷比例、報銷額度、參保人數變化、市各年度醫療費用平均變化及相關政策調整情況，由市勞動和社會保障局、市財政局、人保健康分公司共同商定報市政府批準。
經市勞動和社會保障局、市財政局、人保健康分公司三方就2012年合作事宜反復討論，最終確認了2個增長率（2012年醫保政策直接影響增長率16.97%和醫保范圍費用增長率為23.66%），并以市城鄉居民基本醫療保險年人均醫療費用測算支出464元、實際參保人數作為合作標的。具體測算方案如下：
測算公式
2012年城鄉居民醫保費用人均支出=按2012年政策套算的2011年城鄉醫保人均支出*（1+醫保范圍費用增長率）
其一：按2012年政策套算的2011年城鄉醫保人均支出=2011年城鄉醫保人均支出×2012年政策影響系數。根據實際數據測算，對于2011年實際統籌支出的數據測算該影響系數為1.1697，因此按2012年政策套算的2011年城鄉醫保人均支出=321×1.1697=375.47元/人；
其二：醫保范圍費用增長率是以醫保范圍費用為基數，通過對醫保范圍費用09-11年實際增長情況，在政策不調整的情況下，測算2012年增長率。根據歷年測算2012年合理增長率為23.66%；
因此按政策調整后的2012年城鄉居民醫保基金人均支出=375.47×（1+23.66%）=464元/人（取整數）。
（三）合作項目資金結算
1、建立社?；痫L險防范專項資金（以下簡稱風險防范資金），每年從城鄉居民基本醫療保險籌集資金中提取1000萬元，用于城鄉居民基本醫療保險基金風險防范獎勵兌現和彌補基金赤字。
2、市財政設立城鄉居民基本醫療保險基金風險防范專戶（以下簡稱風險防范專戶），專門核算市政府與人保健康公司在城鄉居民基本醫療保險風險防范合作方面的業務，管理風險防范資金、支付保費、接受賠付、結算合作獎懲等。
3、首月先由風險防范專戶向人保健康公司支付100萬元保費，建立雙方合作參保關系。人保健康公司根據當月醫?；饘嶋H支出數，支付保險賠付款轉入風險防范專戶。市財政按照全年合作標的十二分之一的數額（含先期支付的100萬元），從風險防范專戶向人保健康公司支付其余保費。
4、以后每月，先由人保健康公司根據當月醫?；饘嶋H支出數，支付保險賠付款轉入風險防范專戶。市財政按不少于收到保險賠付款的數額，從風險防范專戶向人保健康公司支付當月保費，以此類推。年終清算時，付清全年其余保費。
5、實行按月預結，年終清算兌現獎懲。從次月起，根據人保健康收到的保費收入與賠付支出的余額，按四六預結算，即人保健康公司四，風險防范專戶六，并與保險賠付款轉入風險防范專戶之日一并結算到帳。年終按全年風險管控成果進行清算兌現獎懲。
（四）城鄉居民基本醫療保險管控方法
根據市城鄉居民基本醫療保險經辦的基本情況，基金支出結構、結算流程、風險管理、保障服務等要求，要求人保公司提供下列服務管理舉措。
一是建立專業保險管理服務團隊
專門成立社保中心牽頭負責的“城鄉居民醫療保險領導小組”和“技術支持小組”，建立專業高效的城鄉居民醫保專管員隊伍，最大限度地確保服務承諾的落實和服務項目的運轉暢通。
1、配置醫院駐點管理服務隊伍
根據城鄉居民醫保歷年基金支出的醫療機構分布情況，擬在轄區基金支出占比90%以上的市一、市中、市電力醫院、市二（梅城）、市三（壽昌）、市四（壽昌）、骨傷科醫院（洋溪）配置7名駐點服務和風險管理人員，在現場進行政策宣傳和咨詢服務，加強醫療現場監督和巡查。
2、建立中心窗口醫療審核、服務隊伍
配置3名人員對需手工報銷的就診費用進行審核結算報銷，將報銷時限從十個工作日縮短為七個工作日，做好制、補卡和證歷本的制發及窗口其它日常服務工作。
3、建立醫療巡查隊伍
配置3名人員對醫療機構產生的醫療費進行實時監督，及時發出預警、制定干預措施（需報社保中心同意），并根據基金支出、預警情況，對醫療機構和參保人就醫行為進行現場檢查、抽查、不定期巡查，對轉診就醫跟蹤管理。當醫院對干預措施有異議時，由社保中心協調解決。
4、建立醫保結報服務隊伍
為了加快異地就醫結報效率，配置1名人員定期與各鄉鎮（街道）農醫辦做好結報受理銜接工作，加快結報資料流轉速度，提高工作效率；加強結報手續告知與政策宣傳等。
二是建立專業的風險管控和服務機制
1、聯席工作例會制
市社保中心定期或不定期組織人保公司以上4個團隊人員及相關醫院負責人的工作例會，總結交流工作情況，原則上每月不少于1次。
2、基金風險預警機制
人保公司每月對基金收支及工作情況進行分析預測，按月向社保中心匯報月度工作總結與下月工作計劃。當基金預計赤字300萬元以上時，向社保中心提交預警分析報告，并提出可行性實施計劃。
3、審核結算核查機制
對醫療機構已結算費用進行審核、病歷抽查、就醫情況核查，保障醫療費用報銷支付的安全和準確。
4、外延管理服務機制
通過人保公司網絡資源，對參保人員在市外住院治療進行后續管理服務。
5、綜合服務機制
醫療管理服務團隊借助醫院駐點、醫保服務網點對醫保政策進行積極宣傳，做好咨詢和報銷受理工作，建立服務滿意度和報銷時效考核機制，做好參保人的服務，減輕政府負擔。
借助人保健康公司健康管理服務平臺，定期向參保人進行日常保健、健康養生知識宣傳，普及疾病預防，減少發病等健康管理服務。
6、網絡監督預警機制
通過聯合辦公平臺，對參保人產生的醫療費用生進行實時監督預警，對醫療機構的醫療行為進行監督，在社保中心主導下及時檢查干預。
7、醫療巡查監督機制
通過醫院駐點人員、流動巡查人員對醫療行為進行現場監督核查，規范醫療服務行為，減少不合理費用產生。
（五）城鄉居民基本醫療保險管控預期成效
一是規范醫療機構和參保人員醫療就醫行為，控制醫藥費用不合理增長，逐步實現總醫療費用、人均費用支出、門診住院次均費用等增長幅度下降，實現既保障資金管理安全又保證資金使用效率的目標。
二是建立和逐步完善基金風險管控專業隊伍、機制和手段，加強醫療現場管理，減少不合理費用支出，提高管控效能，減輕政府負擔。
三是借助人保公司網絡和人員隊伍，逐步建立和完善居民醫保醫療保險服務流程，提供更高效的綜合保障服務，讓政府的民生工程發揮更高效能。
（六）考評辦法
根據利益共享、風險共擔的原則對合作項目進行考評，根據年度實際工作成效，進行考評并結算。
1、管理服務考評。由于人保公司單方面責任引起的個人或院方投訴，每人次按個人標的金額的10%在年終清算給予扣除。
2、基金風險預警考評。未按時向社保中心提交月度工作總結與下月工作計劃及當基金預計赤字300萬元以上時，未及時向社保中心提交預警分析報告并提出可行性實施計劃，每次按總標的金額的0.01%在年終清算給予扣除。
3、合作績效考評：以標的為基數，按“分段計算,累計支付”的方法進行。年度清算后出現結余或赤字的，給予人保公司獎勵或承擔責任的分段標準及具體比例見下表：
承擔比例按“遞增”方法進行，體現激勵機制。
結余或赤字范圍人保公司獎勵或承擔責任比例
結余或赤字范圍人保公司獎勵或承擔責任比例0-300萬（含300萬）45%300-600萬（含600萬）50%600-900萬（含900萬）55%900萬以上—保費總額10%60%保費總額10%以上0%4、其他約定：
