時間：2022-09-20 04:54:43
序論：在您撰寫門診學習計劃時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
1.語料采集方式
語料來自我國中部某中等城市的一家三級甲等醫院的婦產科門診，醫生均為主治醫生，患者最小年齡9歲、最大年齡54歲。所有語料采集均采用錄音方式，并按照會話轉寫規則進行轉寫而成。錄音前，研究者已向醫院或個人承諾會話語料僅用于科學研究，對醫生和患者的個人隱私做到嚴格保密。按照一個完整的醫患會話為數量統計單位，共整理出100例會話語料,轉寫后語料約5萬字。主要采用范疇性數據和數值性數據對語料進行一般統計,采用對比法對語料進行分析研究。語料統計見下表。
統計結果表明,在婦科醫患會話中，封閉式否定句和理解式否定句數量較多，這與否定句的日常用法基本吻合,但不確定式否定句和不理解式否定句也存在，這類否定句由于使用的特殊性,需要特別關注。
2.否定句的定義及分類
2.1否定句的定義
否定是運用語言手段來表示某種事物特征或現象的不存在。否定句是指含有否定詞或者否定觀點，對句子意義作部分或者全部的反駁的句子。典型的否定句用否定詞“不,沒有”放在動詞或形容詞前表示行為、動作、意愿和事物性狀。例如:“我認為李明不會來”和“我不認為李明會來”。否定是一種行為，否定句是一種語言單位，也是一種思維方式，既屬于語法范疇，也屬于邏輯范疇。例如:患者說“吃了藥就不要這個孩子了”這句話，患者對于要這個孩子的主觀欲望是否定的，這個句子本身也以否定句的形式表達了否定愿望。
2.2否定句的分類
否定句的分類在不同的學科領域、從不同的角度有不同的分類方式。曾立英從語法結構及語義角度將否定句分為內部否定句和外部否定句，內部否定句否定句子中的一個成分，外部否定句否定的是整個句子;W宋來惠從語詞角度及語句形式將否定句分為“不”類否定句、“別”類否定句、“沒”類否定句、借助某些詞語構成的否定句、借助某些句式構成的否定句。劉安全將否定句分為邏輯否定句和語言否定句。馬宏程認為有否定形式但不表達否定意義的句子不是否定句；既有否定形式也表達否定意義，但不是在全句層面上的句子也不能算是否定句。[7]本文綜合以上學者的觀點，根據醫患會話的特點，將婦科門診中醫患會話中的否定句進行了分類整理，根據會話的問答性，從形式上將否定句分為封閉式否定句、開放式否定句;從內容上將否定句分為理解式否定句、不確定式否定句、不理解式否定句。
2.2.1封閉式的否定句。
回答封閉式提問的否定句叫做封閉式的否定句，封閉式提問是指提問的答案具有唯一性、范圍小、有限制性的提問?；卮鹬荒芤浴笆恰被蛘摺胺瘛眮砘卮?。其中用“否”來回答的封閉式提問就是封閉式的否定句。
語料1:
患者：那回家也不用吃藥？
醫生：不用，過一個月再做B超看。
患者:針什么的也不用打？
醫生：不用，它要消自己能消的。
語料2:
患者:糖尿病啥癥狀？
醫生：就是多食、喜歡吃糖，然后多尿，知道吧？尿多。
患者：沒有。
以上兩例均屬于封閉式否定句的范疇。封閉式否定句在醫患會話中最為常見，出現的頻率最高,人們在日常生活中對它的辨識認知度也是最高的。語料1和2中醫生或者患者的問話皆為封閉式發問。封閉式問句能給發問者提供特定的資料，而答復這種問句的人并不需要太多的思索即能給予答復。這種直接的問答醫生能快速的收集患者的疾病信息，高效的完成診斷。但這種只讓患者回答“是”或“否”的問句具有很強的局限性,不利于患者提供更多的信息和訴說內心的擔憂，不能滿足患者訴說的心理需求。
2.2.2開放式的否定句。
回答開放式提問的否定句叫做開放式否定句，開放式提問是指提出比較概括、廣泛、范圍較大的問題，對回答的內容不限制，給對方充分發揮余地的問題。此時的回答不一定有“是”或者“否”，只要是帶有否定意味的句子就是開放式的否定句。
語料3:(陰道炎）
患者：那這咋辦呀？每年犯，你說這生活上應該注意些唆?。?/p>
醫生：沒有什么很好的辦法。
語料4:(宮頸囊腫）
醫生：你到時候把那個結果拿過來看一下，這個TCT的檢查沒啥問題。
患者：可是我宮頸的那個囊腫比去年查的又長了0.1??？
醫生：宮頸上的囊腫都沒啥，不用管它，只要不是癌癥都沒事。但是你要操心的是你這個卵巢上的囊腫的問題,卵巢上的囊腫有可能是黃體囊腫也有可能是上皮囊胂，明白了不？所以說你過一個月把你的那個胖瘤的診斷拿過來看，如果是陰性的可以嚴密地觀察，過一個月再復查一次，如果是陽性的話就要住院做手術了，宮頸上的囊腫一般都是炎癥，你這個也是炎癥，炎癥可以一輩子，只要不癌變，不是宮頸癌就沒啥關系。
患者：哦，我怕的都好幾天吃不好睡不好的，謝謝！
語料3中，面對患者的“生活中應該注意啥”這樣一個開放式的提問，醫生不能只回答“是”或者“否”。語料中醫生回答“沒有什么很好的辦法”，后面并沒有解釋性或者是安慰性的語言，這種否定答語的語言信息量實際為零，醫生并沒有真正回答患者的問題和解除患者的疑慮，顯然患者也并不滿意醫生的回答。醫生在否定答語后還應該向患者解釋指導:“陰道炎在治療上沒有很好的辦法,但在生活中卻有許多需要注意的事項。例如盡量不使用盆浴洗澡、勤換內褲，內褲與毛巾經常用開水燙，飲食忌辛辣的等?！闭Z料4中，患者對自己宮頸囊腫的擔心勝過對卵巢囊腫擔心，其中患者提問說“宮頸囊腫比去年增加了0.1?”，面對患者這一發問，醫生運用自己的專業知識全面詳細地解釋了病情，解釋說明了為什么不需要過多擔心宮頸囊腫的原因,對其進行否定，緩解了患者的焦慮和擔心。語料3和4都是針對患者的開放式問題的否定回答,語料4中醫患溝通的效果要明顯好于語料3中的溝通。
對于開放式的提問，一般醫生不采用否定句式回答,如果一定要用否定句式回答,就需要醫生輔以解釋說明性的語言。[s]因為解釋說明性語言彌補了封閉式否定句限制性的缺陷，醫生和患者雙方均能較為完整全面地表達自己的感受或是觀點，這種表達更有利于醫生了解患者除病情之外的其他方面的信息，如患者的擔心、焦慮、恐懼等情緒。同時，醫生作為疾病治療者在提供醫療服務時處于話語選擇的主動地位，多數的患者由于對疾病知識的缺乏，處于被動地位。在醫患對話中，會話雙方的地位處于不對等狀態，很容易造成醫患矛盾。因此，不同否定句的表達就會對會話結果造成不同的影響。語氣溫和、通俗易懂的否定語句被患者所認可;語氣生冷、專業晦澀的否定句帶有排斥性、強制性和命令式的色彩，易引起人的反感。
2.3否定句的內容分類
2.3.1理解式否定句。
理解式否定句是指會話中的一方在完全理解對方話語意思的前提下依然做出否定應答的否定句。語用否定作為一種語言技巧，常?？梢杂脕黹g接地表示不同意或回避別人的問題或者表達某種心理狀態，如厭惡、樂觀。
語料5:(不孕癥）
醫生：你愛人查過沒有？
患者:他沒有。
醫生：他怎么不去查一下？有時候懷不上不都是女人的原因，有時候男的也……，并且男方檢查很簡單，他就查個，那女的的檢查就很多項也很痛苦。
語料6:(懷孕）
醫生：先排除一下懷孕再說，有時候氣候環境的變化也會引起內分泌紊亂,抽血查懷孕，這是最直接的。
患者:做B超查？
醫生:你查尿都查不到，做B超肯定看不到。
患者：我試了好幾次都沒有懷孕醫生：你做B超想看啥呢？想看懷孚沒？你如果查尿都查不到的話做B超肯定看不到，不用說。
患者:哦。
醫生：所以抽血，懷了就懷了，血液里面值很低的時候查尿是查不到的。
語料5中，醫生對患者觀點進行了否定,否定了患者認為不孕的原因是由女方導致的偏見，在這種情況下，由于對女方的檢査繁瑣并致其痛苦,男方只需要檢査即可，醫生建議患者讓男方先進行檢查。語料6中，患者用“做B超查?”的反問句，表達了患者想通過B超查懷孕的想法，間接地表達出不同意醫生做血液檢查的心理狀態。但懷孕早期B超是看不到宮腔內的孕囊的，驗血最準確的查懷孕的方法。此時就需要醫生對自己建議的醫療措施進行簡單明了的解釋，如“孕早期B超檢査是看到不到孕囊的，尤其是在尿檢也査不出來的情況下，做B超檢査不太準確，最精確的辦法是査血，一旦懷孕，血液中的HCG數值會大幅度增長，在孕早期査血的準確信要高于B超檢查和尿檢的,所以最好做血液檢査?！薄５谶@個會話過程中，醫生的回答都是對患者的否定，再加上語氣生冷,缺少解釋,很容易使患者認為醫生缺乏耐心和關愛。
2.3.2不理解式否定句。
不理解式否定句是指會話中的一方因為外在原因或是自身認知水平的限制而做出否定應答的否定句。此時未正確理解的否定有可能來源于兩個方面,其一是否定方沒有理解對方話語的否定，比如沒有聽明白，是表面上的否定。其二是否定方不能理解對方意思的否定,也就是說在否定方現有的知識或者認知水平條件下不能理解或者不能正確理解對方話語的意思。語料7:(滴蟲）
醫生：這個東西很容易。
患者:這半年我也沒有同房?。?/p>
醫生：問題是你也會傳染給他啊，就你后續也會傳染給他。
患者：不是，我跟他沒有同房。
語料8:(宮頸囊腫）
患者：那如果把子宮做掉的話呢？
醫生:你有孩子嗎？
患者:有。
醫生：有,你想做？宮頸糜爛是炎癥，炎癥有治得好的不？當時治得好,之后可能會再長的。
患者:這個囊腫是宮頸糜爛？
醫生：宮頸囊腫、宮頸糜爛都是宮頸炎的表現，明白了不？都是宮頸炎的情況，只要是炎癥沒有出現癌
變，一輩子都是這樣子的話都不怕，這又不是要命啥的，對不對？
患者：不懂都。
語料7中,患者的主要問題是不了解滴蟲的傳染途徑。認為滴蟲疾病的傳染是以性傳播作為唯一的傳播途徑，因此一直否定。語料8中，患者同樣是不理解宮頸囊腫只是炎癥的一種表現，過分夸大了炎癥的危害性，主要原因是患者缺乏相關的疾病知識。
2.3.3不確定式否定句。
不確定式否定句是指會話中的一方因為多種內涵的存在而不能做出確定回答的否定句。不確定是一個相對概念，是相對于確定這一概念而言的。確定是指一種客觀現象或者概念包含一種明確的、單一的內涵，對它們的認識或者理解具有單一性和明晰性。不確定是指一種客觀現象或者概念本身包含有多種內涵，具備多種理解的一種特殊性質。從語言的自身來說，語義的不確定傾向是指某一個具體的詞或句法結構在句子中所表現出來的意義多樣性性質，表現為具體的句子在本身擁有基本意義的前提下包含其他多種意義，這是以語言靜態性為基礎和前提的。
語料9:
患者：哦，那這個應該跟吃避孕藥沒關系吧？
醫生：也有可能沒關系，避孕藥也是激素，很多人吃避孕藥容易引起內分泌紊亂。
語料10:
患者：那這個多囊卵巢的病現在拿掉了，以后是不是懷上的機率特別小了？
醫生：那就不好說，總之多囊卵巢的人懷孕困難一些，不是說絕對不能懷，而是說相對困難一些。
語料9、10中均呈現出一種不確定的否定方式或者說否定句。這種回答不是肯定,但是又不是明確的否定句，是具有一定程度否定意味的句子，因此也屬于否定句的范疇。盡管醫學技術有了迅速的發展，取得了巨大的成就,但仍然有許多未解決的問題,具有較強的不確定性。此時醫生的這種不確定式否定句，不是醫生推卸責任或者是醫生無知無能，而是醫生在臨床診斷中為了準確表達的必要回答。
語言是思維的直接現實，醫學語言是醫者倫理思維的直接反映，在醫療過程中，醫生的語言最能彰顯醫學倫理精神。本研究對醫療環境下否定句的使用分析，目的是希望醫生對慣常使用的醫學語言的規律和特點要進行審視和反思。從不傷害和尊重的倫理原則來看，否定句不僅起到具有對某事實表述相反意義的作用，還因其本身蘊涵著肯定命題,被看作是話語雙方之間地位的差別，體現了作者與他人進行意義協商的人際潛勢。否定命題是拒絕與他人協商的產物，必然有損于他人面子,任何否定命題都是一種威脅到他人—846—“面子”的行為，或者說都會存在一定程度的傷害和不尊重。作為醫生如何處理呢？首先需要對各種否定句要有準確的認識：封閉式否定句不能滿足患者的表達需要;開放式否定句必須配合解釋說明性語言;理解式否定句常?？梢杂脕黹g接地表示不同意或回避別人的問題或者表達某種心理狀態?；谝陨系恼J識,建議醫生在否定句的使用上注意以下幾點：一是在使用封閉式否定句時注意語氣語調,避免給患者態度生硬的不適感;二是使用開放式否定句時，一定要配合肯定的解釋說明性語言，幫助患者解除疑惑;三是對于患者的不理解式否定句，醫生一定要予以耐心的解釋；四是對于患者不確定式否定句，醫生一定要傾聽,理解患者表達的真實意圖。以此來減低特殊語言句式的傷害程度，在診療中體現出對患者的尊重和尊敬。
莆田市第一醫院外一科自1996年1月至2006年1月，急診行賁門周圍血管離斷術治療食管及胃底靜脈曲張破裂大出血患者85例。療效較滿意，現報告如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料 本組共85例，其中男59例，女26例，年齡25～73歲，平均46歲。85例均為急性上消化道出血患者，有不同程度的門靜脈高壓癥表現，如脾大、脾功能亢進及腹水。其中首次出血63例，其余22例既往病史中曾有類似大出血病史。85例經手術活檢確認肝炎后肝硬化。其中既往有明顯肝炎病史56例，肝炎病史最長達25年，最短為7年。無肝炎病史但HBsAg陽性者29例。術前胃鏡或鋇餐示食管和胃底靜脈曲張。按1983武漢會議分級標準：肝功能Ⅰ級31例，Ⅱ級38例，Ⅲ級16例。
1.2 治療方法 本組85例均為內科保守治療無效而行急診手術。其中67例為出血后24 h內手術，18例為出血24 h后手術。行脾切除及賁門周圍血管離斷術77例。行脾動脈結扎及賁門周圍血管離斷術8例。
2 結果
2.1 治療結果 本組有3例死亡。其中1例72歲患者術后第3天因冠心病頻發室性早搏經搶救無效死亡。2例因術后肝功能衰竭而死亡。3例術后再出血，經再保守治療后出血控制，治愈出院。其余79例術后無再出血、肝功能衰竭或肝性腦病發生，治愈出院。急診止血率96.5%，手術死亡率為3.5%。
2.2 隨訪 本組病例術后隨訪78例，失訪7例，隨訪率91.2%。隨訪時間2～10年，平均隨訪5年。6例患者死亡，其中1例死于肝功能衰退竭，2例死于再出血，1例死于肝癌，2例死因與本病無關。有9例再出血(遠期出血率為10.5%)，2例出血量較大，有嘔血;其他7例僅表現為黑便。出血發生在術后6～12個月左右，均住院保守治療控制住出血。9例行胃鏡檢查，其中6例發現胃體部黏膜面有多個散在的淺表急性小潰瘍并出血(即門脈高壓性胃潰瘍出血)，別3例為食管靜脈破裂出血。
3 討論
3.1 急診斷流術適應證 據文獻報道，門靜脈高壓癥合并上消化道第一次大出血的死亡率即可達40%～50%。在第一次大出血后1～2年內，有半數患者會再次大出血[1]。所以肝硬化致門靜脈高壓癥引起的大出血，往往是反復，不易自止，必須及時進采取有效措施。所以我們認為在下列情況下應積極考慮急診手術治療：(1)本次出血快、出血量大，估計保守治療難以控制;(2)在積極的保守治療過程中再次發生大出血;(3)過去有過大出血病史，此次再出血;(4)全身情況和肝功能尚好，無黃疸、肝性腦病、大量腹水、肝腎綜合征者。門靜脈高壓并上消化道出血，主要死亡原因有失血性休克、肝功能衰竭、肝性腦病。手術療效與肝功能變化的關系極為密切。肝功能Child分級A、B級者，術后愈合良好，死亡率較低;C級者，有輕度黃疸和腹水者，原則上應該非手術治療，等出血控制后，積極保肝治療，待肝功能改善后行手術治療為宜。但是，對于肝功能不良者，經其他非手術治療仍不能止血，特別是出血量大者，而單純內科治療的死亡率為61.5%[2]，就應不失時機，堅決采取手術治療。
3.2 肝硬化門脈高壓癥并上消化道大出血急診手術術式的選擇 急診手術術式選擇應遵循有效、安全、簡單和創傷小的原則。裘法祖等經過二十多年的臨床觀察及門脈高壓癥時血流動力學的研究，認為賁門周圍血管斷流術既能控制出血，又能維持入肝血管，而且術后近期和遠期療效都較為滿意，尤其是操作較簡便。因此，提出對肝炎后肝硬化并上消化道大出血，首先應考慮施行賁門周圍血管離斷術[3]。特別需要強調的是，為了達到有效的斷流、止血確切和減少術后再出血等，斷流術要求切除腫大的脾臟，加上側支血管多，切除困難，且延長手術時間，加重創傷，增加出血，增加了術后并發癥的發生。對于肝功能Child分級A、B級者，我們給予行脾切除;對于肝功能Child分級C級者，有文獻報道脾功能亢進患者行脾動脈結扎與脾切除有相同的效果[4]。我們有的也行脾動脈結扎。本組8例行脾動脈結扎，術后效果好，脾功能亢進得到明顯改善，同時分離下段食管6～8 cm，離斷高位食管支或異位食管支，結扎切斷上半胃所有靜脈及與靜脈的同名動脈;同時距賁門4～6 cm胃底環形切開胃漿肌層，結扎黏膜下血管以阻斷遠端胃的反常血流，達到有效的目的。
3.3 急診斷流術后遠端再出血原因分析 肝硬化門脈高壓癥引起的上消化道大出血病人術后再出血，不論是分流術還是斷流術，臨床上都很常見。術后再出血的原因很多，現已證實右肝硬化門脈高壓癥并發上消化道大出血時，約有1/4的病例出血并非來自曲張靜脈破裂，而是由于右肝硬化病人中發生率較高的消化性食管炎、消化性潰瘍、急慢性胃炎等原因[5]，再加上肝功能損害，凝血及纖溶異常，可致大出血。急診斷流術遠端再出血除上述原因外，部分病人可能因急診情況下，手術斷流不夠徹底或是由于側支循環的重新形成有關[6]。因此，我們認為，本組病例經過內科搶救無準備，病情危重，為了搶救病人生命而采取的急診斷流術，加上胃底血流環形阻斷術以阻斷胃壁下反常血流，對于近期止血、預防遠端再出血有一定的作用。
綜上所述，對于內科積極治療后不能止血，患者全身情況和肝功能尚可，為了達到止血搶救患者生命，必須行急診手術。我們認為急診斷流術是治療門靜脈高壓癥并上消化道大出血的最佳術式，簡便安全，切實可行。
參考文獻
1 楊鎮，劉飛龍，戴植本，等.賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓癥療效分析.中華普通外科雜志，1998，13(2)：76.
2 汪鴻志，程留芳，項廣富.門靜脈硬化食管曲線靜脈破裂出血的治療.實用外科雜志，1994，4(1)：27.
3 裘法祖，楊鎮.外科手術在門靜脈高壓癥治療中的地位和趨勢.外科理論與實踐，1999，4(2)：65.
4 Orozco H，Mercado MA，Martinez R，et al.Is splenectomg riccessarg in devascularization procedures for treatment of bleeding protaper(ng pertensim).Arch Surg，1998，133(1):36.
5 譚毓銓.門脈高壓癥術后再出血的診斷.實用外科雜志，1986，6(7)：337.
6 陳易人.食管靜脈曲線出血處理之我見.中國實用外科雜志，1999，19(2)：83.
3.2 肝硬化門脈高壓癥并上消化道大出血急診手術術式的選擇 急診手術術式選擇應遵循有效、安全、簡單和創傷小的原則。裘法祖等經過二十多年的臨床觀察及門脈高壓癥時血流動力學的研究，認為賁門周圍血管斷流術既能控制出血，又能維持入肝血管，而且術后近期和遠期療效都較為滿意，尤其是操作較簡便。因此，提出對肝炎后肝硬化并上消化道大出血，首先應考慮施行賁門周圍血管離斷術[3]。特別需要強調的是，為了達到有效的斷流、止血確切和減少術后再出血等，斷流術要求切除腫大的脾臟，加上側支血管多，切除困難，且延長手術時間，加重創傷，增加出血，增加了術后并發癥的發生。對于肝功能Child分級A、B級者，我們給予行脾切除;對于肝功能Child分級C級者，有文獻報道脾功能亢進患者行脾動脈結扎與脾切除有相同的效果[4]。我們有的也行脾動脈結扎。本組8例行脾動脈結扎，術后效果好，脾功能亢進得到明顯改善，同時分離下段食管6～8 cm，離斷高位食管支或異位食管支，結扎切斷上半胃所有靜脈及與靜脈的同名動脈;同時距賁門4～6 cm胃底環形切開胃漿肌層，結扎黏膜下血管以阻斷遠端胃的反常血流，達到有效的目的。
3.3 急診斷流術后遠端再出血原因分析 肝硬化門脈高壓癥引起的上消化道大出血病人術后再出血，不論是分流術還是斷流術，臨床上都很常見。術后再出血的原因很多，現已證實右肝硬化門脈高壓癥并發上消化道大出血時，約有1/4的病例出血并非來自曲張靜脈破裂，而是由于右肝硬化病人中發生率較高的消化性食管炎、消化性潰瘍、急慢性胃炎等原因[5]，再加上肝功能損害，凝血及纖溶異常，可致大出血。急診斷流術遠端再出血除上述原因外，部分病人可能因急診情況下，手術斷流不夠徹底或是由于側支循環的重新形成有關[6]。因此，我們認為，本組病例經過內科搶救無準備，病情危重，為了搶救病人生命而采取的急診斷流術，加上胃底血流環形阻斷術以阻斷胃壁下反常血流，對于近期止血、預防遠端再出血有一定的作用。
綜上所述，對于內科積極治療后不能止血，患者全身情況和肝功能尚可，為了達到止血搶救患者生命，必須行急診手術。我們認為急診斷流術是治療門靜脈高壓癥并上消化道大出血的最佳術式，簡便安全，切實可行。
參考文獻
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關鍵詞：大出血；斷流術；上消化道；門脈高壓；臨床療效
門脈高壓致上消化道出血的治療方法是近年來治療肝硬化并發癥的重要手段，門脈高壓常常是導致肝硬化的主要原因[1]。肝硬化的確診往往標志著門脈高壓的形成，同時門脈高壓還會引發食管甚至胃底部的靜脈曲張甚至破裂導致大出血，與此同時還會減低肝腎的各項生理指標和生理功能[2]。據最新資料顯示，采用外科手術治療門脈高壓的手術中約有43%的患者會出血胃底、食管靜脈曲張等并發癥，同時，約有55%的患者會出現上消化道大出血并發癥[3]。因此，進一步討論研究治療急診采用斷流術治療門脈高壓致上消化道大出血的治療手段十分必要。
1資料與方法
1.1一般資料 收集并分析過去1年在我院因治療門脈高壓導致上消化道出血的64例患者，隨機均分至手術組和藥物組，每組各32例，其中手術組運用斷流術進行治療，而藥物術則單純進行內科保守治療方案。各組的男女比例均約為1：1，其中，手術組男女各為17、15例；藥物組男女各有14、17例。身高（167±8）cm，體重（51±7）Kg，年齡（48±25）歲，病程一般在4～9月，各組研究對象在性別比例、年齡及例數、生化指標、病因差異等無統計學意義。
1.2方法 藥物組只采用藥物保守治療法對這32例患者進行治療；而手術組則采用斷流術治療門脈高壓致上消化道出血患者進行臨床治療，在對患者進行全身麻醉后，一般要對胃的胃左靜脈在胃小彎側發出的食管支進行縫合，因為此血管是胃底和胃賁門部的主要血管。同時，兩組患者均提供治療前的必要常規治療及營養素供應。術后要及時將患者轉入監護室，同時提供全面的術后護理。
1.3統計學處理 研究分析過程中數據的統計分析使用了 SPSS19 統計軟件，應用t檢驗與χ2檢驗對兩組的治愈率、總有效率等臨床治療的效果實行檢測分析。當P
2結果
藥物組和手術組治療后的臨床療效比較，見表1。
3討論
近年來，隨著醫學技術的不斷發展，采用外科手術治療門脈高壓等癥的患者越來越多。與此同時越來越多的患者因為手術治療致上消化道大出血等嚴重并發癥。據最新資料顯示，采用外科手術治療門脈高壓的手術中約有55%的患者會出現上消化道大出血并發癥[3]。因此，針對該并發癥的研究十分迫切。
傳統的內科保守藥物治療主要是以控制出血為主的過渡性治療，但由于該治療所需的設備、藥品昂貴，同時并不能從根本制止上消化道出血，而且副作用大。因此，并未推廣應用。
根據上述研究可知，與傳統內科藥物治療手段相比，行外科手術治療的32例患者治療有效率和治愈率遠高于藥物治療，手術治療的并發癥也較藥物治療的輕且少。其中，采用手術治療的手術組總有效率高達90.63%，遠遠高于傳統藥物組的56.25%，期間藥物組的治療死亡例數有4例，好轉有8例，出血量減少有10例，無效的有10例；而手術組的術后死亡僅1例，痊愈的12例，明顯好轉的7例，有效的有8例，術后出現并發癥的有2例。
綜上所述，在治療門脈高壓致上消化道出血中斷流術是目前最為認可的一種治療手段。及時對病發上消化道大出血的患者實施手術不僅能夠有效控制出血，而且對患者的肝腎功能能較好地起到保護作用。同時，行斷流術治療上消化道出血能夠明顯降低患者手術及腦病并發癥等。但術前患者的肝功不好時應先內科藥物治療調整后在進行手術治療[4]。
參考文獻：
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[2]冀維國.急診采用斷流術治療門脈高壓致上消化道大出血30例分析[J].醫學理論與實踐，2009，20（12）：1413-1414.
項目辦：
1、繼續進行空調安裝找補施工；進行消防電、土建找補施工；進行弱電智能化、內部裝飾、室外配套工程、綠化工程、施工；進行污水設備安裝施工。
2、召開監理例會和每日現場調度會,會議重點強調各方要科學調度、倒排工期，全力加快施工進度；同時要嚴抓安全生產、施工質量、揚塵治理和標后監管等工作。
3、治療室、處置室等家具廠家進場測量尺寸。
4、整理竣工前需完成的工程量清單。
5、簽訂完成門診家具A包合同；整理標識系統和治療室、處置室等家具的合同，律師審核完成后發至兩家公司。
6、聯系多家消防檢測公司，咨詢收費標準。
7、召開路燈選型專題討論會確定路燈樣式。
8、完成室外路基水穩層施工。
黨建：
1、完成了每周五集中學習工作。
2、做好了主題教育工作的各項工作安排、及報送的相關材料。
3、開展“不忘初心、牢記使命”主題教育沂蒙精神集中學習培訓。
4、上報局宣教科，我院近三年發展黨員計劃。
財務科:
1、繼續整理創二甲條款
2、繼續整理以往財務憑證
3、新會計軟件更新會計科目完畢
4、費縣人民醫院、河東婦幼保健院交流學習新會計制度實施細則
5、收取門診業務收入、住院業務收入；查找發票存根；整理會計檔案；銀行辦理業務；后勤物資出入庫等日常業務。
辦公室:
1、完成了應急預案裝訂成冊，完成突發停電應急演練。
2、下發各科室災害脆弱性分析調查表。
3、整理檔案晉升材料
4、晉升副高級材料完善
信息科：
1、為各科室解決系統、報表、表格等軟、硬件故障幾十次。
2、每次會議、培訓、直播課，話筒、投影儀等工作準備妥當。
3、對電腦、網絡、打印機、復印機等辦公軟件、硬件進行維修及維護，保證了全院工作的正常進行。
4、進行科室會議1次。
5、二甲創建的學習與準備。
6、每天按時對機房進行檢查，做好巡檢記錄。
7、到河東婦幼和沂南婦幼進行創甲學習。
總務科:
1、按照十月份創建學習計劃，進行相關制度學習。
2、做好了正常的物資供應和水電暖使用、管理工作。
3、做好了科室日常巡視工作。
綜治辦:
1、下發科室消防人員排班表和設施自查表，要求科室填寫。
2、做好了安保巡邏、消防設施檢查、防火巡查等工作。
3、按照消防大隊要求辦理一臺對講機。
4、按照十月份創建學習計劃，進行相關制度學習。
醫院下周工作計劃
項目辦：
1、繼續督促弱電智能化工程、內裝工程、凈化裝飾工程、放射科裝飾、綠化工程、室外配套工程加快施工進度；督促廚具等廠家進場施工。
2、每日現場調度會；繼續嚴抓工程質量、施工安全和揚塵治理工作，督促施工方加快施工進度，嚴格按照施工計劃和時間節點推進工程建設。
3、繼續推進扶梯驗收工作。
4、完成聯通和電信網絡光纖的敷設工作。
5、完成病床、床頭柜和陪護椅的招標采購工作。
6、強電設備繼續調試，弱電設備開始安裝。
7、繼續推進情景大廳預算的評審工作。
8、完成污水設備安裝施工
9、開始5-8層病房樓PVC卷材施工。
黨建：
1、到映文社區開展志愿服務活動。
2、做好主題教育安排。
3、加快進度爭取月底前完成應急預案C條款。
財務科:
1、繼續整理創二甲條款
2、繼續整理以往財務憑證
3、新會計軟件期初余額整理完畢
4、整理往年大額錯賬
5、收取門診業務收入、住院業務收入；查找發票存根；整理會計檔案；銀行辦理業務；后勤物資出入庫等日常業務。
辦公室:
1、做好主題教育第三次研討
2、到映文社區開展志愿服務活動
3、整理10月份三重一大
4、加快進度爭取月底前完成應急預案C條款。
5、完善政審人員材料
6、完成轉正定級相關材料
信息科：
1、加強業務學習，提高自己業務水平。
2、積極排查網路，及時消除安全隱患。
3、及時響應各科室突發軟硬件情況。
4、繼續進行二甲創建的學習與準備。
總務科:
1、完成水電維護、科室巡視、物資供應等日常工作以及院里交代的其他工作。
2、繼續進行二甲創建的學習與準備。
綜治辦:
1、繼續做好老院的安全生產和日常安保巡邏工作。
【關鍵詞】中醫藥高等院校 地方 合作培養人才 模式
中醫藥作為中華民族的偉大創舉,蘊藏著深厚的智慧與文明,為中華民族繁衍昌盛和世界文明進步做出了重要貢獻。廣東省委、省政府于06年在全國率先吹響建設中醫中藥強省的號角。加強高等中醫藥教育,培養高層次中醫藥人才,高等中醫藥院校和地方政府都肩負著不可推卸的責任和義務。
廣州中醫藥大學成立于1956年,是全國首批4所中醫藥高等學府之一,已形成了從學士到碩士、博士、博士后完整的高層次人才培養體系。經過53年建設,我校積累了優質的教育資源,擁有鄧鐵濤、歐明、王建華等中醫藥界德高望重的名老專家,匯集廣東省名中醫、全國名老中醫藥學術經驗工作指導老師、珠江學者、學術學科帶頭人等醫療骨干。
為充分發揮中醫藥高等院校的辦學、人才和資源優勢,培養更多中醫藥的鐵桿優秀人才,用實際行動支持地方經濟社會發展。我校于2005年,2009年分別與廣州市衛生局、中山市衛生局簽署“優秀中醫臨床人才研修項目合作協議”,由廣州市、中山市衛生局委托我校為兩市培養一批優秀中青年中醫臨床工作者,使之盡快成長為熱愛中醫藥事業、醫德高尚、醫術精湛的優秀中醫臨床人才。2008年,“優秀中醫臨床人才研修項目”已圓滿結束,其模式探討如下:
1 實施的培養措施
“優秀中醫臨床人才研修項目”主要參照國家中管局優秀中醫臨床人才研修項目和全國老中醫專家學術經驗繼承工作的培養方式而制定。培養周期為3年,研修內容主要包括:
1.1 理論學習
重點學習中醫古典醫籍,要求在專家指導下精讀四大經典,并每年至少鉆研2部與本專科相關的醫籍,同時我們每年開辦2次短期研習班和相關講座。此外,還開辦“中醫名家”系列講座,邀請國內知名專家闡述本學科的最新學術研究和自己的臨床經驗。
1.2 醫療實踐
在日常醫療實踐的基礎上重點強調跟師學習,通過每周跟師門診1個半天,跟師查房1次,系統總結和繼承名老中醫的臨床經驗和技術專長。另外對研修對象在繼續教育、科研方面都有一定的要求。
1.3 考核管理
為了激發研修對象的學習積極性,我們每個研修年度都開展考核工作。年度考核內容包括進修學習、研讀醫藥古籍、臨床實踐、跟師學習等方面。成績在70分以上者進入下一年度學習,60-69分者限期補齊未完成的學習內容,不足60分者予以淘汰。三年期滿進行結業考試,考核合格者,由我校與廣州市衛生局(或中山市衛生局)聯合頒發結業證書。
2 取得的成果
2008年,我校與廣州市衛生局合作培養的20名優秀中醫臨床人才已順利結業,現將該項目研修對象取得的成績歸納如下:
2.1 理論學習方面
所有研修對象均完成了中醫四大經典學習計劃,且分別提交6篇以上讀書心得;15名研修對象完成了6部與本專科相關的古典醫籍的學習,其中6人完成了10部以上古典醫籍的學習(1人完成了24部古典醫籍學習);17名研修對象完成了參加國家級中醫藥繼續教育項目(90學時以上),13名研修對象主講國家或省級中醫藥繼續教育項目6學時以上。
2.2 臨床實踐方面
所有研修對象均完成了跟師學習計劃,16人提交了6篇以上質量較高的跟師心得,其中2人撰寫跟師心得達10篇以上;所有研修對象均完成了50份跟師臨床病案;18名研修對象完成了在省級以上重點學科或重點專科進修90天的進修計劃。
2.3 科研方面
19名研修對象在國內外期刊上公開發表第一作者論文共58篇,其中16人發表2篇以上學術論文,5人發表5篇以上學術論文;19名研修對象獲得了共31項科研項目立項,其中市級科研立項16項,省級科研立項15項,其中1人主持省自然科學基金1項。
2.4 醫療方面
所有研修對象的平均日門診量都有增長,其中14人的平均日門診量增長率超過10%,2人平均日門診量增長率達到40%;所有研修對象的區域外患者就診率均有增加,其中16人的區域外患者就診率增加超過10%,8人的區域外患者就診率增加超過30%。
此外,至研修項目結束時,20名培養對象中,有2人入選第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作繼承人,2人入選第二批全國優秀中醫臨床人才研修對象。
3 主要體會
3.1 領導重視,單位支持
我校領導和衛生局領導高度重視“優秀中醫臨床人才研修項目”,多次要求我們經辦人員要站在貫徹落實廣東省委省政府打造中醫藥強省及《珠江三角洲地區改革發展規劃綱要》,創新高校與地方合作培養人才模式的高度,本著共同發展,服務社會的理念,周密準備、精心操作、全力以赴做好研修項目。研修對象所在的單位對研修項目給予大力支持,簽于研修對象大部分是單位醫療骨干,單位特意調整研修對象的醫療日程,并優先安排研修對象外出進修學習。
3.2 組織有力,措施到位
為確?！皟炐阒嗅t臨床人才研修項目”取得圓滿成功,我們與衛生局經辦部門通力合作,制訂了優秀中醫臨床人才研修項目培訓大綱、實施方案、年度考核和結業考核方案;在廣州市和中山市衛生系統內通過筆試、專家面試的方式遴選研修對象;在專業對口,雙方意愿的基礎上,邀請學術思想深厚,臨床經驗豐富,醫德高尚的專家擔任指導老師;隆重召開拜師大會,市府、省中醫藥局及我校領導到會講話并作重要指示;開展中醫藥基礎知識學習班,邀請本專業最知名的專家講座。
3.3 注重環節,管理得力
俗語說:“細節決定成敗”。為加強研修項目的管理,我們統一設計了跟師門診病歷和醫案,并為每位學員建立一套跟師檔案材料;年度考核總結會議,召集指導老師和研修對象開座談會,征集他們對培養過程中出現的問題及解決的建議,認真審理后反饋到以后的管理中;對學業優秀的研修對象及時給予表揚,對學業松懈的研修對象及時給予警示,使研修對象受到鼓勵與鞭策。
4 不足之處
首先,少數師生對此項工作的態度不能始終如一,考核中發現,少部分師生一開始時很認真負責,完成的跟師材料質量較高,后期就出現了為了完成任務而應付了事,形成虎頭蛇尾的情況。其次,研修對象由于出差、工作調動等原因,即使經過努力調整,仍存在跟師時間不夠等問題。
院領導班子進一步解放思想、實事求是、改革創新，最后確定了切實做到“四個突出”與符合“深化思想認識、解決突出問題、創新體制機制、促進科學發展”基本要求的整改落實方案。一是加強思想作風建設，強化黨員教育工作；二是完善基礎設施建設、優化硬件設施功能配置；三是突出特色?？?，加大綜合科室協調發展的力度；四是進一步提高專業人才管理水平，對人才進行合理配置；五是加強廉政建設與院務公開工作，增強文化、服務意識。
目前，結合上級部署的干部作風建設年工作，院領導班子對照學習實踐活動整改落實方案的落實情況，召開了自查專題會議。參照整改落實方案的各項內容，對已經落實完成的工作進行了總結和歸納，對還未落實完成的工作，要究其根源，找到存在問題的切入點，加快進度，力爭按照目標、時限要求完成整改，將各項措施落實到位。
一、制定翔實學習計劃，按部就班緊抓落實加強黨員思想作風建設，首先制定了領導班子中心組及各支部學習計劃，認真學習。還要求全院干部職工認真讀好“三本書”。堅持院周會學習制度，每周一下午院周會，利用一小時時間，對中層干部進行培訓，觀看《細節決定成敗》、余世維博士《沒有執行力就沒有競爭》的教育講座，切實提高中層干部的理論水平。（此項工作已經堅持了兩年）
二、力求節能減排，爭創亮點工程目前，醫院基建一期病房樓工程已基本完工，各項后續完善工作還在進行，已有部分病人入駐新樓。新病房樓內增加了人性化設施，體現人性化設計理念，使用最新技術，力求節能環保，改善了患者的就醫條件和醫院的診療硬件設施的配置。醫院基建二、三期工程門診醫技樓建設，均已立項，因籌措款項問題，還需資金和時間，醫院現有的診療硬件設施條件還有待進一步規劃和改善。
三、加強組織領導，推進協調發展新建病房樓后，醫院建立了《各負其責，深化醫療質量控制的三級監控體系》，嚴把醫療質量關。同時也及時修正、充實和拓展了相關政策、辦法和標準。在特色科室增加了結核四病區的基礎上，綜合科室也穩步增加人員設施，量力而行，按照“小步快走，逐步到位”的原則，循序漸進，逐步增加，力爭實現各科室齊頭并進，均衡發展。
四、提高人員整體素質，實現人才優化配置現階段，為使醫院新病房樓各項醫療工作能夠正常進行，保障責任醫師責任護士到位，已進行醫生護士公開招聘各一次，應聘者整體學歷之高、素質之高都超越往年。并根據需要，有計劃的制定培養、引進、交流計劃，出臺了《河北省胸科醫院科學技術獎勵辦法（暫行）》，實現了管理人才的儲備和流動有章可循，這樣才能保證醫院管理人才源源不斷，后繼有人。
五、嚴抓反腐廉政建設，院務工作全程透明嚴格我院的醫用耗材和藥品銷售人員的準入制度，加強源頭治理，加大對藥品、醫療器械價格的監控力度，要嚴厲查處醫藥領域的商業賄賂，決不姑息遷就。并制定了《河北省胸科醫院醫用耗材招標采購實施意見》、建立完善了《醫用耗材使用登記監控制度》，將廉政建設落到實處。
【摘要】 目的：通過臨床帶教提高護生的工作能力。方法：根據本院的帶教經驗，將神經內科護生帶教從制定帶教計劃開始，由淺入深地加強理論培訓、操作指導、技能考核。結果：通過帶教老師的理論培訓和臨床示范指導，全部護生均達到教學大綱的要求。結論：此方法對神經內科護生帶教是一種切實可行的方法。
【關鍵詞】 神經內科；護生；帶教
【中圖分類號】 R642.44
【文獻標識碼】 B【文章編號】1044-5511(2011)09-0124-01
隨著護理學的發展及21世紀人們對健康需求的增加，培養適應現代化護理學及社會需求的優秀護理人員是重要課題。醫院是護士實習生從理論走向實踐的必經之路，也是理論與實踐相結合的必須場所。臨床帶教是護理教育的重要組成部分，是理論教學向臨床實踐的過渡，是課堂教學的深化和延續。神經內科的患者由于中樞神經系統病變引起意識、精神、視覺、肢體運動功能障礙，容易發生墜床、跌倒等意外事件，引發醫療護理糾紛?；谏窠泝瓤频墓ぷ魈攸c，我院根據神經內科的特點安排好帶教工作，使護生順利完成學習計劃。
1、科室簡介
無錫市第二人民醫院是一所三級甲等醫院，我院神經內科創建于七十年代，科室設置齊全，擁有重癥監護中心、神經科普通病區、神經科康復病區、神經科門診(腦血管病門診、介入門診、頭痛門診、癲癇門診、帕金森門診、失眠門診、面神經疾病門診、心理咨詢門診)等，規模在全省三級綜合性醫院居于領先地位。醫院結合人員情況和科室特點，指派專業思想牢固，責任心強，業務水平高，語言表達能力好的護士擔任帶教工作，并設帶教組長，由護士長負責。
2、帶教方法
2.1制定帶教計劃
醫院根據實綱要求，結合神經科疾病特點制定，按照實習計劃完成各項任務，使護生在實踐操作中逐漸完成從陌生到熟悉再到準確的過程，鼓勵學生勤巡視病房，多與病人接觸，消除緊張情緒和膽怯心理。
2.2思想教育
培養學生熱愛專業，引導護生正確認識護理學科的社會地位和作用，積極引導護生意識到自己的職業責任，從而萌發職業自豪感。要把護生培養成具有良好素質的護士。開始實習時，向護生講清護士應具備的良好素質，從日常小事做起，注意個人和公共衛生，要講文明，懂禮貌，尊重病人和老師，進病房做到衣帽整潔、儀表端莊，操作時動作要輕柔，對病人態度和藹、關切、熱情。在病室內要做到說話輕、走路輕、操作輕、關門輕。
2.3理論培訓
由老師向護生介紹病區的工作環境和各項規章制度。如查對制度，護理分級制度，無菌操作規程，醫療用物處理制度等。在講解過程中注意態度和諧，熱情，減輕護生膽怯、緊張心理。在以后的實習期間，循序講解神經內科疾病種類，缺血性腦血管病和出血性腦血管病的鑒別、護理要點及治療；?？瞥Ｓ盟幍乃幬镄再|、注意事項及觀察藥物不良反應要點等。通過臨床實例講解，使護生更好地掌握神經內科的有關理論知識，并將課堂所學內容與臨床結合，為自己的臨床護理提供扎實的理論基礎。
2.4技術操作
在護生實習中，多數護生有重技術操作，輕生活護理的心理。針對這一錯誤心理，并結合神經內科疾病特點，多數患者伴有偏癱、意識障礙，老師要注意培養護生重視生活護理的重要性。另外，護理工作繁重而瑣碎，老師要禁忌讓護生專干跑腿的工作，要重視他們的技術操作，做到放手不放眼。操作中嚴格無菌觀念，同時講解操作技巧，如老年人血管脆性大，穿刺時應加大進針角度，直刺血管等；在搶救時，讓護生融入搶救中，增強其時間觀念，緊張意識及配合能力。學會搶救儀器的使用，如呼吸機、除顫器、監護儀等。通過學習，不斷提高技術操作水平，增強護生的自信心，為日后的工作打好基礎。培養護生有較強的實際操作能力，把課堂理論學習與臨床實際結合，認真執行各種操作規程，嚴格無菌觀念，熟悉各種規章制度。
2.5嚴格考核
護生出科前一周在護士長指導下進行考核，考核內容（1）理論考核：包括基礎理論知識、急救知識、專科護理知識、院內感染知識等；（2）操作考核：包括兩項基礎護理操作?？己撕细穹侥芴顚憣嵙暿謨?。
3、結果
實習結束前，由帶教組長、護士長和帶教老師給護生做鑒定，從思想品德、學習態度、工作能力等幾個方面綜合分析。經考核，在我科實習的學生全部達到教學大綱的要求。
4、討論
4.1護士長對教學工作的重視和合理安排是搞好臨床教學的關鍵。制定嚴謹的帶教計劃，選擇合格的帶教老師，定期征詢護生意見，不斷改進教學。
