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1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年11月～2013年5月，選取在本院進行分娩的初產婦200例，將其采用隨機數字法分為A、B組，A組為產婦自主按需給藥組104例，B組為持續給藥組96例。所有產婦行產前檢查，血常規、凝血功能、肝腎功能正常、未出現妊娠并發癥，均為單胎、頭位，自然臨產，ASA Ⅰ級，無硬膜外麻醉禁忌證，每例均簽署知情同意書。A組：年齡（26.87±3.93）歲、孕（39.22±1.22）周、實施鎮痛時宮口大小為（2.34±0.71）cm；B組：年齡（26.87±3.20）歲、孕（39.74±1.03）周、實施鎮痛時宮口大小為（2.54±0.62）cm。兩組的年齡、文化程度、孕周、實施鎮痛時宮口大小等比較，差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2 鎮痛方法
產婦臨產，出現規律宮縮，宮口開至1～3 cm，開放靜脈通道并予行硬膜外穿刺置管。取左側臥位，均選擇腰2～3為穿刺點，向頭端置入硬膜外導管3～4 cm，操作成功后，取平臥位，從硬膜外導管注入1.5%利多卡因3 ml試驗量，觀察5 min，未出現蛛網膜下腔麻醉或局麻藥中毒表現。配制硬膜外鎮痛藥液：0.1%羅哌卡因+0.00005%舒芬太尼共200 ml，兩組均注入首次劑量：上述鎮痛藥液15 ml。剩余藥液放至電子鎮痛泵繼續使用，鎮痛泵兩組的設置分別為A組設置無恒速流量，產婦自控加藥6 ml/次，鎖定給藥間隔提供論文寫作和寫作服務lunwen. 1KEJI AN. COM,歡迎您的光臨時間為15 min，每小時最大量為24 ml；B組為持續給藥組，硬膜外電子鎮痛泵設置8 ml/h，產婦自控加藥8 ml/次，鎖定給藥間隔時間為30 min，每小時最大量為24 ml。鎮痛泵使用時間：胎兒娩出后或改行剖宮產時結束使用。
1.3 觀察指標
1.3.1 一般情況 產婦生命體征、宮縮強度、持續胎心監護、常規記錄產程及不良反應。
1.3.2 鎮痛效果 疼痛觀察，采用疼痛視覺模擬評分法（VAS），把疼痛標記為0～10分，無痛為0分，最痛為10分，記錄產婦所給出的分值，鎮痛開始至胎兒娩出的時間、鎮痛藥液使用總量。
1.3.3 其他 器械助產率、中轉剖宮產率、產后出血量及新生兒Apgar評分。
1.4 統計學處理
數據采用SPSS 19.0統計軟件處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組VAS評分及鎮痛開始至胎兒娩出的時間、鎮痛藥液使用總量的比較
兩組的VAS評分及鎮痛開始至胎兒娩出的時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；A組的鎮痛藥液使用總量明顯低于B組（P<0.05）（表1）。
3 討論
分娩所伴隨的疼痛是許多產婦恐懼分娩的最重要原因，使產婦感覺身心痛苦不堪及產生許多生理不良反應，分娩時強烈的宮縮帶來的劇痛可導致體內產生一系列的神經內分泌反應，導致血管收縮，胎盤血流減少，酸中毒；疼痛導致產婦呼吸加快，過度通氣，導致呼吸性堿中毒等，對產婦及胎兒產生非常不利的影響[2]。部分婦女由于害怕疼痛，拒絕陰道分娩而直接要求剖宮產[3]。目前發達國家無痛分娩率高達35%～75%，尤其美國、英國高達85%[4]。我國無痛分娩率<1%，部分大、中型醫院剖宮產率高達50%以上，因此開展良好的分娩鎮痛對降低剖宮產率非常有意義[5]。
理想的分娩鎮痛標準：①對產婦及胎兒副作用小；②藥物起效快，作用可靠，便于給藥；③避免運動阻滯，不影響宮縮和產婦運動；④產婦清醒，能配合分娩過程；⑤能滿足整個產程鎮痛要求[6]。
羅哌卡因是一種酰胺類長效局部麻醉藥，低濃度羅哌卡因具有感覺和運動分離阻滯的特征[7]，阻滯疼痛感覺傳導，不影響宮縮和產婦運動[8]。舒芬太尼是強效的阿片類鎮痛藥，硬膜外腔給藥時，鎮痛強度是芬太尼的5～7倍，舒芬太尼通過作用于μ受體而起鎮痛作用，在鎮痛的同時對運動阻滯沒有影響，其聯合羅哌卡因應用于硬膜外鎮痛分娩時產生協同作用能增強鎮痛效果，延長鎮痛時間。舒芬太尼具有一定的呼吸抑制作用，可能會引起頭暈、嘔吐等不良反應，嚴重者甚至導致窒息[9]。
本研究采用的羅哌卡因聯合舒芬太尼硬膜外鎮痛分娩的方法是現時國內外最常用的，其有效性及安全性已得到證實[10]。盡管現在分娩鎮痛技術相對比較成熟，鎮痛效果比較顯著，但分娩鎮痛技術的推廣還需進行長時間大量研究、不斷探索[11]。本研究針對每個產婦的個體差異（各人對疼痛敏感程度的不同以及對鎮提供論文寫作和寫作服務lunwen. 1KEJI AN. COM,歡迎您的光臨痛藥物敏感度、需要藥量不同）設計研究方案，探索出雖用更少的藥物，仍能保證滿意的鎮痛效果，不影響產程、母嬰安全的鎮痛方法。使用更少的藥物，有助于減少藥物的副作用、降低藥物成本及鎮痛成本，具有良好經濟性。另外，產婦需直接參與到鎮痛藥物使用的管理中，只有產婦最清楚其疼痛的程度，鎮痛維持所注入的藥量全憑產婦控制，在良好的鎮痛狀態下，產婦親自參與其中，也能提高鎮痛服務的滿意度，其具有很好的社會效益。
[參考文獻]
[關鍵詞] 骨科手術;麻醉;血液稀釋
[中圖分類號] R614.4+2 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-4721(2010)07(a)-044-02
Treatment of different capacity on emergency orthopedic surgery under epidural anesthesia in patients comparison
NONG Jiazhen1,LUO Jianxing2,LU Mingyan2
(1.Panyu District,Guangzhou City,Anesthesiology Nut in Guangdong Province,Guangzhou 511480,China;2. Panyu District, Guangzhou City, Lam nuclear Hospital Surgery in Guangdong Province,Guangzhou 511480,China)
[Abstract] Objective:Comparison the effects on patients undergone bone surgery use epidural anesthesia and different capacity treatment.Methods:Collected 100 cases of emergency orthopedic surgery patients,randomly divided into two groups.Two groups of patients in general compare,the difference was not significant.All patients with epidural anesthesia.Hypervolemic hemodilution group of fast input of 6% hydroxyethyl starch,control group give conventional pared three groups of MAP,HR,CVP,Hct and Hb changes.Results:Ⅰ group of MAP,HR compared with the preoperative difference was not statistically significant;CVP increased slightly,but within the normal range.Ⅱ group patients compared with the preoperative MAP,CVP decreased,HR faster.Ⅰ group were compared with preoperative,Hb,Hct decreased slightly;Ⅱ group of patients Hb,Hct decreased significantly compared with the preoperative,the difference was statistically significant.Conclusion:Acute hypervolemic hemodilution in patients undergoing orthopedic surgery can improve the acute tolerance to blood loss,surgical patients on the body to maintain homeostasis are positive,simple,safe and effective.
[Key words] Orthopaedics;Anesthesia;Hemodilution
骨科手術創傷大,圍術期失血多,從而易引起術中低血壓,影響患者血流動力學的穩定,降低各重要臟器的供氧[1];過去臨床上常采取異體輸血的方法補充術中血容量的不足,但此方法易發生免疫反應,因此,臨床上盡量避免異體輸血。近年來,急性高容量血液稀釋(AHH)技術不斷運用于骨科手術,此方法可以減少患者異體輸血并能節約用血,可對骨科手術的失血進行補充[2]。本院近年來以不同容量治療方案應用于硬膜外麻醉下骨科手術患者,并觀察其對圍術期患者血流動力學的影響,現將結果報道如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2008年3月～2009年9月在本院急診行骨科手術的患者100例,按照自愿原則隨機分為兩組,每組各50例,高容量血液稀釋組(Ⅰ組)中,男性36例,女性14例;年齡38～58歲,平均(45.30±3.65)歲;ASA Ⅰ～Ⅱ級,血管損傷12例,合并骨折16例,閉合性骨折8例,開放性骨折14例。對照組(Ⅱ組)中,男性35例,女性15例;年齡34～60歲,平均(45.80±3.23)歲;ASA Ⅰ～Ⅱ級,血管損傷11例,合并骨折12例,閉合性骨折12例,開放性骨折15例。兩組患者在性別、年齡、病情輕重程度及手術部位等一般情況比較,P>0.05,差異無統計學意義,具有可比性。
所有患者術前均無嚴重的心、腦、腎及呼吸系統疾病,無血液系統疾病,肝腎功能、凝血功能正常。
1.2 方法
所有患者手術前開放外周靜脈通路,麻醉前30 min常規肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。采用連續硬膜外麻醉方法,選擇L2~3間隙行硬膜外穿刺,向頭端置管3.5 cm,注入2%利多卡因4 ml,觀察5 min,確定無脊麻現象,續以2%利多卡因或0.5%布比卡因10～15 ml分次注入,控制麻醉平面在T10以下。常規鼻導管吸氧2～3 L/min.
1.2.1 高容量血液稀釋組待硬膜外阻滯起效后,以30 ml/min速率快速輸入6%羥乙基淀粉,總量為20 ml/kg。
1.2.2 對照組常規輸入林格氏液。術中連續監測SP、DP,使其維持在正常范圍內;監測SpO2、心電圖。血壓、心率的波動范圍應控制在基礎值的20%內。術中監測Hct保持不低于25%,當Hct低于25%時應及時進行異體輸血。
1.3 觀察指標
術中應用多功能監測儀連續監測患者收縮壓(SP)、舒張壓(DP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、中心靜脈壓(CVP)、心電圖,并于術前、術后分別記錄MAP、HR、CVP的值。術前和術后第1天測定紅細胞比容(Hct)及血紅蛋白(Hb)。
1.4 統計學方法
應用SPSS 12.5統計軟件進行數據分析,計量資料以均數±標準差(x±s)表示,采用t檢驗,或χ2檢驗進行比較。以P
2 結果
兩組患者術前、術后MAP、HR、CVP的變化情況,術前和術后第1天測定紅細胞比容及血紅蛋白的變化情況比較,見表1、2。兩組患者出血量和輸液量比較,見表3。
兩組患者術前MAP、HR及CVP等方面比較,差異無統計學意義,具有可比性。稀釋后,Ⅰ組患者MAP、HR變化與術前比較,P>0.05,差異無統計學意義;CVP略有增高,但在正常范圍內。Ⅱ組患者術后與術前比較MAP、CVP降低,HR增快。
兩組患者術前Hb、Hct比較,差異無統計學意義,具有可比性。Ⅰ組術后與術前比較,Hb、Hct略有降低;Ⅱ組患者術后Hb、Hct明顯降低,與術前比較,P
兩組患者手術時間、出血量和輸液量比較,差異無統計學意義。Ⅰ組術中及術后24 h輸血量為(188±79) ml及輸血2例,Ⅱ組輸血量(346±82) ml及輸血7例,兩組間差異有統計學意義(P
3 討論
急診骨科手術往往具有創傷大、出血多的特點,嚴重影響了患者的血流動力學,給手術帶來不利影響。急診手術在短時間內找到配型完全符合的血液存在一定困難,而異體輸血存在一定的免疫反應。為避免上述不良反應的發生,現在臨床上多采用急性等容量血液稀釋及急性高容量血液稀釋的方法輔助手術治療[3]。
急性高容量血液稀釋可以減少異體輸血,可在一定程度上降低因血流速度減慢引發血栓的危險[4];可以擴張外周血管、降低微循環阻力,改善由于血壓降低引起的組織灌注減少,保證對重要臟器的組織灌注,避免重要臟器由于缺氧造成的損害[5]。在圍術期進行急性高容量血液稀釋(AHHD),具有血液保護、使麻醉期間血液動力學更加穩定的作用。AHHD不但可以有效地減少血液成分丟失,而且減少感染的概率,對患者的心血管系統影響小。AHHD不會增加術中出血,同時觀察到患者對失血的耐受性明顯提高,使術中及術后異體庫血輸用量明顯減少。本研究Ⅰ組術中及術后24 h輸血量為(188±79) ml及輸血2例,Ⅱ組輸血量(346±82) ml及輸血7例,可充分證明AHHD的安全性及優越性。該方法可維持血液動力學穩定,保證充分氧供,但應謹慎對待其對心臟收縮功能的潛在影響。本組實驗中無一例因循環負荷過重而出現心肺功能障礙,分析其原因可能與硬膜外阻滯交感神經節前纖維,使外周血管擴張,回心血量減少,心臟后負荷減輕,以及產生明顯的降血壓作用有關,從而避免了AHHD致血容量劇增對心肺功能的影響。
總之,急性高容量血液稀釋可提高急性骨科手術患者對失血的耐受性,減少出血時紅細胞的丟失量,從而減少異體血的輸注,節約了臨床用血并避免了異體輸血不良反應的發生。操作簡便、安全有效,對維持手術患者機體內環境穩態有積極意義,切實可行。但實施時要嚴密監測循環功能的變化,防止因快速擴容而導致循環系統并發癥的發生。
[參考文獻]
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[3]羅林麗,周良學,王健.羥乙基淀粉130/0.4的藥理特性和安全性研究[J].四川醫學, 2006,27(12):1231-1233.
[4]張霞,魏蔚,鄭祥德,等.不同液體超容量血液稀釋對凝血功能的影響[J].中國輸血雜志,2006,19(2):11.
[關鍵詞] 舒芬太尼；硬膜外麻醉；丙泊酚；分娩鎮痛；安全性
[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）10-0068-02
在疼痛治療領域中，分娩鎮痛成為近年來臨床研究的一個主要方向，分娩鎮痛的用藥與技術均表現為多元化發展趨勢。臨床研究表明[1，2]，小劑量丙泊酚對于阿片類藥物引發的皮膚瘙癢問題具有較好的防治作用，但對蛛網膜下腔舒芬太尼復合硬膜外患者自控鎮痛分娩中鎮痛所引發瘙癢的防治作用尚未明確，至今臨床也無此類報道。本文主要對小劑量異丙酚應用于蛛網膜下腔舒芬太尼復合硬膜外患者自控鎮痛分娩中鎮痛所引發瘙癢的預防效果進行臨床觀察，并探討其安全性?，F報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
取2010年9月～2012年11月我院84例自愿實施分娩鎮痛的單胎足月初產婦為本次研究對象，年齡23～29歲，孕周36～41周，平均（37.5±1.6）周；ASAⅠ～Ⅱ級本組產婦均排除產科各類相關病理因素以及椎管內麻醉禁忌證。將其分為對照組與觀察組各42例，兩組產婦一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2研究方法
產婦臨產，宮口開1 cm時給予對照組20 mg生理鹽水，觀察組產婦則接受20 mg丙泊酚靜注處理。宮口開大2～3 cm時，囑其取左側臥位，同時在L2～3間隙區域向蛛網膜下腔穿刺，然后注入5 μg舒芬太尼，在硬膜外腔向頭側置管4 cm。取0.4 μg/mL舒芬太尼+0.1%羅哌卡因混合液100 mL，每小時維持5 mL的劑量（無負荷劑量），并在硬膜外導管末端連接PCA（patient controlled analgesia）泵（為2 mL），15 min鎖定。待產婦宮口完全開放時，關閉PCA泵[3]。
1.3觀察指標
①連續監測產婦心率、血壓、呼吸及SpO2：②觀察記錄兩組順產產婦各產程時間（活躍期、第二產程、第三產程）及剖宮產率、胎兒娩出時及出生后5 min Apgar評分；③記錄開始分娩鎮痛后瘙癢、鎮靜評分及惡心、嘔吐等不良反應的發生。
1.4評定標準[4，5]
采用視覺模擬評分標準對兩組產婦疼痛程度進行評價，0分和10分則分別為無痛和劇痛，鞘內給藥后觀察起效時間，并在10 min、30 min及60 min時記錄產婦VAS評分；產婦瘙癢評分。0分：無瘙癢感；1分：略有瘙癢感，但可耐受；2分：中度瘙癢，需騷扒止癢；3分：重度瘙癢，需不斷騷扒止癢；4分：極為嚴重的瘙癢，騷扒無效而難以耐受。
1.5統計學方法
使用SPSS15.0統計學軟件包進行處理，計數資料用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，組間比較行t檢驗，動態分布比較行F檢驗，P
2結果
2.1產婦呼吸與循環系統觀察
兩組產婦在舒芬太尼靜脈給藥、椎管內注射以及后續分娩過程中均未出現心率變化、呼吸抑制及血壓下降等不良反應。
2.2鎮痛效果
兩組鎮痛起效時間與不同時間點的對比無統計學意義（P>0.05）；組內不同時間點的比較均無顯著差異（P>0.05）。說明兩組患者在鎮痛效果及鎮痛起效時間無顯著差異（P>0.05），見表1。
表1 兩組產婦鎮痛起效時間及不同時間點VAS評分對比（x±s）
2.3瘙癢發生率和瘙癢嚴重程度觀察
與對照組相比，觀察組患者皮膚瘙癢發生率明顯降低，且嚴重程度較對照組更低（P
2.4產程和新生兒情況觀察
兩組產婦剖宮產率接近，觀察組14.3%，對照組11.9%，無顯著差異（P>0.05）。順產產程時間與新生兒Apgar評分無統計學意義（P>0.05）。見表3。
3 討論
蛛網膜下腔舒芬太尼復合PCEA對于分娩引起的疼痛具有較好的緩解作用，但在實踐中觀察到舒芬太尼鞘內應用會有較高幾率導致產婦出現瘙癢，患者滿意度受到影響[6，7]。而低劑量丙泊酚對于阿片類藥物鞘內應用帶來的皮膚瘙癢有良好的預防以及治療效果，但安全性尚待進一步探究[8]。在阿片類藥物椎管內注射鎮痛過程中，瘙癢是其副反應中較為常見的一種，據文獻報道此類瘙癢發生率為55%～60%[9]。與其他人群相比，產婦應用阿片類藥物有更高的瘙癢發生率，究其原因應為阿片受體和雌激素相互作用所致[10]。臨床研究證實，嗎啡引起的椎管內瘙癢同延髓下部、三叉神經核相關。且通過對猴鞘內給予μ受體阻滯劑發現，之前由嗎啡引起的瘙癢有了明顯的好轉，表明硬膜外嗎啡引起的瘙癢在很大程度上與延髓μ受體激動、上位中樞具有密切關聯[11-13]。
本次研究中分析了蛛網膜下腔舒芬太尼復合硬膜外患者自控鎮痛應用小劑量丙泊酚后對分娩鎮痛所致瘙癢起到了很好的預防效果，這符合以往相關研究結果。但丙泊酚對于阿片類鞘內注射所致瘙癢的預防機制尚不清楚，筆者認為有可能是在對脊髓后角神經傳導產生抑制后起作用。本次研究還發現，低劑量丙泊酚在有效預防阿片類藥物所致瘙癢的同時，對產程、順產成功率以及分娩鎮痛效果并無影響，產婦呼吸以及循環系統也未受抑，胎兒Apgar評分也未有明顯波動，提示丙泊酚臨床效果確切，且安全性較高。
綜上所述，丙泊酚預防蛛網膜下腔舒芬太尼復合硬膜外患者自控鎮痛進行分娩鎮痛引起的瘙癢，同時不影響產程及母嬰健康，效果確切，值得臨床推廣應用。
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[關鍵詞] 外周T細胞淋巴瘤；CHOPE方案；左旋門冬酰胺酶；預后因素；治療
[中圖分類號] R734 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）06（b）-0055-05
Treatment response and prognostic factors in 65 patients with peripheral T cell lymphoma-unspecified treated by CHOPE and CHOPE-L chemotherapy
LI Jia LIU Zhuogang
Department of Hematology， Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University， Liaoning Province， Shenyang 110022， China
[Abstract] Objective To investigate the treatment response and prognostic factors in patients with peripheral T cell lymphomas-unspecified （PTCL-U） treated by CHOPE and CHOPE-L chemotherapy. Methods The clinical data of 65 pathology and immunohistochemistry confirmed patients with PTCL-U in Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University from January 2005 to January 2012 were retrospectively analyzed， in order to evaluate the treatment response and prognosic factors of CHOPE and CHOPE-L chemotherapy. Results Of 20 cases treated by CHOPE， complete remission （CR） rate was 20.0% （4/20）， partial remission （PR） rate was 25.0% （5/20） and overall response （OR） rate was 45.0%.The overall survival rates of 1， 2 and 3 years was 75.0%， 40.0% and 15.0% respectively. Of 45 cases treated by CHOPE-L， CR rate was 26.7% （12/45）， PR rate was 42.2% （19/45） and OR rate was 68.9%. The overall survival rates of 1， 2 and 3 years was 82.2%， 62.2% and 40.0% respectively. Ann Arbor stage Ⅰ-Ⅱ， extranodal involvement of 0-1， the patients without bone marrow involvement， Ki-67≤50% and the application of CHOPE-L chemotherapy had a better recent curative effect compared with Ann Arbor stage Ⅲ-Ⅳ， extranodal involvement of more than two， the patients with bone marrow involvement， Ki-67 > 50% and the application of CHOPE chemotherapy （P < 0.05）. ECOG scoring 0-1， International prognostic index （IPI） ≤2， Ki-67≤50% and the application of CHOPE-L chemotherapy had a higher 3-year overall survival rate compared with ECOG scoring 2-4， IPI scoring >2， Ki-67 > 50% and the application of CHOPE chemotherapy （P < 0.05）. Multi-factors analysis of IPI scoring was independent prognostic factors in this group of patients （P < 0.05）. Conclusion PTCL-U is a kind of disease with poor prognosis. The use of L-asparaginase （L-ASP） improves the rate of response to chemotherapy and survival rate in 3 years. The security is good and the side effects can be tolerated. Ann Arbor stage， extranodal involvement， bone marrow involvement， Ki-67 and CHOPE-L chemotherapy are important factors affecting the recent curative effect. ECOG score， IPI score， Ki-67 and CHOPE-L chemotherapy are important prognostic factors.
[Key words] Peripheral T cell lymphoma； CHOPE chemotherapy； L-asparaginase； Prognostic factor； Treatment
非霍奇金淋巴瘤（NHL）近年來發病率明顯提高。與B細胞淋巴瘤相比，T細胞淋巴瘤具有更高的侵襲性[1]，其中以外周T細胞淋巴瘤非特異型（PTCL-U）最為常見。近年來，立妥昔單抗的應用使得B細胞淋巴瘤的治療效果得到顯著提高，但T細胞淋巴瘤目前尚無最佳治療方案，CHOP方案仍作為最常用方案在臨床中廣泛應用。近年來研究發現，足葉乙苷[2]以及左旋門冬酰胺酶（L-ASP）[3]的療效在T細胞淋巴瘤中獲得肯定。本文回顧性分析了中國醫科大學附屬盛京醫院（以下簡稱“我院”）收治的經病理學及免疫組化確診的PTCL-U 65例，分析其疾病特征及治療效果，討論其預后影響因素。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2005年1月～2012年1月期間我院病理及免疫組化確診的65例PTCL-U患者。初治58例，復治7例；男38例，女27例，男女比例為1.4∶1；年齡為22～71歲，中位年齡49歲。臨床分期Ⅰ～Ⅱ期18例，Ⅲ～Ⅳ期47例。國際預后指數（international prognostic index，IPI）評分≤2分34例，>2分31例。
1.2 治療方法
20例患者應用CHOPE方案化療，用法：長春新堿1.4 mg/m2靜脈滴注第1日，阿霉素50 mg/m2靜脈滴注第1日，環磷酰胺750 mg/m2靜脈滴注第1日，潑尼松100 mg/m2日1次口服第1～5日，足葉乙苷100 mg靜脈滴注第1～5日。21 d為1個周期，中位療程數為6（4～8）個周期。45例患者應用CHOPE-L方案化療，用法：長春新堿1.4 mg/m2靜脈滴注第1日，阿霉素50 mg/m2靜脈滴注第1日，環磷酰胺750 mg/m2靜脈滴注第1日，潑尼松100 mg/m2日1次口服第1～5日，足葉乙苷100 mg靜脈滴注第1～5日，L-ASP 10 000 U，靜注，第6～12天，應用L-ASP期間囑患者低脂飲食。21 d為1個周期，中位療程數為6（3～8）個周期。
1.3 治療效果及不良反應評價
治療效果按照NHL國際療效判斷標準[4]分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩定（SD）和病情進展（PD）?？傆行剩∣R）=CR+PR。不良反應按照世界衛生組織（World Heath Organization，WHO）毒副反應分級標準[5]分為0～Ⅳ度。所納入病例均隨訪至2014年12月31日且均可進行療效評價。
1.4 觀察指標
一般狀況（ECOG）評分、B癥狀、Ann Arbor分期、IPI評分、巨大腫塊（>10 cm）、骨髓侵犯、肝臟侵犯、脾臟侵犯、結外侵犯、Ki-67、血清糖類抗原125（CA125）水平、β2微球蛋白（β2-MG）水平、乳酸脫氫酶（LDH）水平、淋巴細胞計數及化療方案。
1.5 統計學方法
應用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；生存分析采用Kaplan-Meier法；單因素分析采用Log-rank法；多因素分析采用Cox回歸法；以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 近期療效
65例PTCL-U患者，20例應用CHOPE方案治療后，CR 4例（20.0%），中位療程2（1～4）個周期獲得CR；PR 5例（25.0%），SD 4例（20.0%），PD 7例（35.0%），OR為45.0%。45例應用CHOPE-L方案治療后，CR 12例（26.7%），中位療程2（1～4）個周期獲得CR；PR 19例（42.2%），SD 4例（8.9%），PD 10例（22.2%），OR為68.9%。
2.2 PTCL-U患者近期療效的影響因素
Ann Arbor分期Ⅰ～Ⅱ期、結外侵犯0～1個、無骨髓侵犯、Ki-67≤50%及應用CHOPE-L方案的患者較Ann Arbor分期Ⅲ～Ⅳ期、結外侵犯≥2個、有骨髓侵犯、Ki-67>50%及應用CHOPE方案的患者化療有效率高，且差異有統計學意義（P < 0.05）；性別、年齡、ECOG評分、B癥狀、IPI評分、巨大腫塊（>10 cm）、肝臟侵犯、脾臟侵犯、CA125水平、β2-MG水平、LDH水平及淋巴細胞計數≤1.0×109/L與近期OR率無關（P > 0.05）。見表1。
2.3 遠期生存
65例PTCL-U患者，20例應用CHOPE方案治療后，17例死亡，其中16例死于腫瘤進展或復發，1例死于化療后骨髓抑制期血小板減少引起的腦出血。1、2、3年的總生存率（OS）分別達75.0%、40.0%及15.0%。中位生存時間（median survival time，MST）為17.5個月。CR患者1、2、3年OS分別達100.0%、75.0%、50.0%，MST為28個月。PR患者1、2、3年的OS分別達80.0%、40.0%、20.0%，MST為16個月。45例應用CHOPE-L方案治療后，27例死亡，其中25例死于腫瘤進展或復發，1例死于化療后骨髓抑制期感染性休克，1例死于呼吸衰竭。1、2、3年的OS分別達82.2%、62.2%、40.0%；MST為17個月。CR患者1、2、3年的OS分別達83.3%、66.7%、58.3%；MST為36個月。PR患者1、2、3年的OS分別達78.9%、57.9%、42.1%；MST為19個月。
2.4 PTCL-U患者遠期生存的影響因素
ECOG評分0～1分、IPI評分≤2分、Ki-67≤50%及應用CHOPE-L方案化療的患者較ECOG評分2～4分、IPI評分>2分、Ki-67>50%及應用CHOPE方案化療的患者3年OS高，且差異有統計學意義（P < 0.05）。性別、年齡、B癥狀、Ann Arbor分期、巨大腫塊（>10 cm）、骨髓侵犯、肝臟侵犯、脾臟侵犯、結外侵犯、CA125水平、β2-MG水平、LDH水平及淋巴細胞計數≤1.0×109/L與3年OS無關（P > 0.05）。見表2。Cox模型多因素分析顯示，IPI評分是影響本組病例生存的獨立預后因素（RR=0.675，P < 0.05）。
2.5 不良反應
對于血液學不良反應，20例應用CHOPE方案化療的患者，14例（70.0%）出現Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制，6例（30.0%）出現Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制，1例死于化療后Ⅳ度骨髓抑制血小板減少引起的腦出血。45例應用CHOPE-L方案化療的患者，29例（64.4%）出現Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制，16例（35.6%）出現Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制，1例死于化療后Ⅳ度骨髓抑制粒細胞缺乏引起的感染性休克。余患者應用粒細胞刺激因子、對癥輸注紅細胞懸液及機采血小板后病情好轉。對于非血液學不良反應，CHOPE方案化療的患者10例（50.0%）出現消化道反應，6例（30.0%）出現肝功能損傷，2例（10.0%）出現心臟毒性。CHOPE-L方案化療的患者28例（62.2%）出現消化道反應，10例（22.2%）出現肝功能損傷，4例（8.9%）出現心臟毒性。均經對癥治療后好轉，無不良事件發生。由L-ASP引起的特殊不良反應見表3。凝血功能異常者經輸注血漿及冷沉淀后獲得改善，而膽固醇及三酰甘油升高者經降脂治療，膽紅素及轉氨酶升高者經保肝治療后檢驗結果降至正常。2例誘發急性胰腺炎的患者經禁食水、抑酸、抑制胰酶分泌及補液等對癥支持治療后病情好轉。
表3 L-ASP相關不良反應
3 討論
PTCL是一種臨床表現及生物學行為均具有明顯異質性的淋巴系統腫瘤性疾病，它來源于胸腺不同階段的T細胞[6]。PTCL-U是PTCL中最常見的病理類型，包括了未能獨立分型的大部分淋巴結來源的PTCL[7]。針對PTCL-U的治療，CHOP方案仍作為最基礎化療方案在臨床中廣泛應用。但相關臨床研究顯示，CHOP方案的CR率不足20%，且緩解期短，3年生存率低[8]。本研究結果顯示，應用CHOPE與CHOPE-L方案化療的患者，其有效率及3年生存率均較CHOP方案有所提高，尤其L-ASP的應用，使得總有效率達68.9%，1、2、3年的總生存率分別達82.2%、62.2%及40.0%，應用CHOPE-L方案化療的患者，近期療效及遠期生存均較CHOPE化療組高，差異有統計學意義。L-ASP屬于酶制劑類抗腫瘤藥物，取自大腸埃希菌，其主要作用機制是將血清中的門冬酰胺水解為門冬氨酸和氨，使腫瘤細胞不能從血清中得到合成蛋白質所必須的門冬酰胺，從而抑制腫瘤細胞的增殖。L-ASP還可以通過干擾腫瘤細胞DNA及RNA的合成使得腫瘤細胞增殖受抑[9]。應用L-ASP也存在一定的不良反應，有報道顯示，L-ASP可誘發過敏性休克及急性重型胰腺炎等嚴重并發癥[10]。但本研究45例應用L-ASP，雖有凝血功能異常、肝功能損害、血脂異常等不良反應發生，經積極治療后，患者可耐受，受損情況可逆轉，并無危及生命的不良反應發生。因此L-ASP是治療PTCL-U安全有效的藥物。
國內外研究表明，影響化療有效率及長期生存的相關因素各有不同。劉婷等[11]研究表明，Ki-67≤50%的患者化療有效率較高。Abramson等[12]研究顯示，臨床分期是影響患者近期療效的重要因素。本研究亦證明了上述結論，同時也發現結外侵犯0～1個及無骨髓侵犯患者化療有效率較高，可能與疾病診斷相對較早、腫瘤負荷相對較低有關。吳國林等[13]研究發現，Ki-67表達≤80%及ECOG評分0～1分的PTCL-U患者2年生存率較高。由此可以看出，Ki-67無論在評價近期療效還是遠期生存方面都是重要的參考指標。Xie等[14]的研究顯示，IPI評分≤2分的患者3年生存率較高，與本研究結論相符。同時本文也通過Cox模型多因素分析得出IPI評分是影響本組病例生存的獨立預后因素，IPI評分>2分的患者較IPI評分≤2分的患者3年生存率明顯下降。
目前，PTCL-U尚無統一的治療標準，且療效尚不理想。歐洲一項新的研究結果顯示，CD52單抗阿侖單抗聯合氟達拉濱、米托蒽醌及環磷酰胺化療治療T細胞幼淋巴細胞白血病的總體有效率達92%[15]，因此阿侖單抗有望成為治療PTCL-U新的靶向藥物，且阿侖單抗聯合化療治療PTCL的Ⅲ期臨床試驗正在進行中。姚遠等[16]的研究顯示，自體外周血造血干細胞移植支持下的大劑量化療將PTCL患者的5年生存率提升至58%。因此未來的研究重點應提高對疾病分子生物學的研究以及靶向藥物的研發，同時盡早行造血干細胞移植，以延長患者生存時間。
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正宗的營銷理論告訴我們，營銷從消費者開始。
我們要進行消費者研究，對消費者進行市場細分，尋找最有價值的消費群（對這些消費群進行營銷活動，能夠讓企業獲取較高的收益），確定他們為目標消費群，這就是我們經常說的市場定位。
針對這個目標消費群，研發和生產產品，用目標消費群能夠接受的價格向他們銷售，用成本最小的渠道模式讓目標消費群能夠非常容易地接觸到我們的產品，用最有效的傳播模式向他們傳播品牌信息和產品信息，刺激他們的購買欲望，從而實現產品的終端零售。根據筆者的了解，國外大品牌多數還是采用這種方式進行市場定位和產品定位，將產品上市失敗的風險降到最低。
然而，現在大多數國產品牌和國外中小品牌的營銷人員，遇到的情況并不是這么理想的，經常是老板拿出一個產品，告訴大家，我們要銷售這個產品了，營銷部門拿個營銷方案出來，最好狀況也只是拿出幾個產品讓大家挑選，選出大多數人比較看好的產品。
一些手機行業的營銷同仁們經常自嘲地說：“營銷從產品開始”。
公司老板也是沒有辦法的。
按照正宗營銷理論的指引，應該按照以下步驟進行操作：
1、 投入巨額的市場調研費用進行消費者研究、競爭狀況研究，確認目標消費群；
2、 根據目標消費群研發產品，并考慮價格策略、渠道策略、推廣策略；
3、 同時，根據準備目標消費群和產品研發設計的方向，找廣告公司進行品牌規劃，確定品牌定位；
4、 產品研發出來了，還要進行銷售試驗，確認沒有問題后，交付工廠生產；
5、 將成品通過原來設計的渠道流向目標消費群，以原來設計的價格出售給他們，
6、 同時，通過目標消費群經常接觸的媒體向他們傳播產品信息和品牌信息。
這種營銷模式，在現實的企業經營中，是很難操作的，還是拿手機行業來說，一個機型從市場調研結束、產品研發思路的確定到上市銷售至少要半年以上的時間，這么長的時間，目標消費群的狀況會出現變動、競爭對手會拿出新的解決方案，半年下來，整個公司的費用成本更是數億元來計，企業的研發能力要想在短時間從剛起步達到世界先進水平，也是很不現實的，國外大品牌可以賭得起的，我們廣大的國內企業肯定是不敢輕易嘗試的。
通常國產手機品牌的老板和研發部門有以下幾種做法：
1）從手機設計公司購買方案，由自己的工廠進行采購、生產；
2）從手機設計公司購買方案，由別人的工廠進行采購、生產；
3）直接從采購其他廠家的成品，貼上自己的品牌。
這三種做法，產品上市的時間將會大大縮短，使國產品牌、國外中小品牌在面對國外大品牌的競爭中，有可能搶占一些先機。
在這樣現實的企業經營條件下，如果要提升營銷的業績，“定位”的工具在營銷工作中還是非常有效的。從本人的經驗來看，至少有以下幾個方面可以運用“定位”的工具：
1、 營銷部門一定要進行市場調查，注意市場信息的收集和整理，掌握產品的流行趨勢和發展方向，結合平常的營銷工作經驗，為公司尋找到有價值的目標消費群，為老板和研發部門在尋找搜尋手機設計公司和挑選機型時提供科學依據，減少拍腦袋憑感覺決策的成分，這是在企業不能拿出巨額的市場調研費用的情況下的權宜之計。在中國這個經濟迅速發展的國家來說，市場容量是巨大的，各區域存在較大消費的差異，消費習慣和消費心理比較復雜，一個產品，質量上只要沒有很大缺陷，產品性價比不算太差，運用渠道營銷和終端營銷的手段，還是很有機會在市場上消化掉的。
2、 要結合市場上有價值的目標消費群的特點，產品線方面逐漸形成的核心競爭優勢，逐步形成比較獨特的品牌定位，并針對這個品牌定位，規范企業的一切經營行為，不斷在消費者心中強化這個品牌定位，有意識地積累品牌資產。
3、 產品的再定位。無論是商還是廠商的營銷人員都有這樣一個經驗，直接照搬產品研發時的市場定位來做產品營銷方案是很不現實的，一方面，產品研發的市場定位是市場調研公司所做的，或產品研發部門自己組織的，可能會存在一些市場理解上的誤差，另一方面，目標消費群的消費心態也有可能出現變動?；谶@兩點，一定要對產品進行再定位，重新考慮產品的目標消費群（市場定位），針對新的目標消費群提出獨特的銷售主張（USP），即產品定位，一定要給目標消費群一個強有力的支持他們購買此產品的理由，同時，也要相應調整產品的渠道策略、價格策略和推廣策略，在這幾步都完成的情況下，再去考慮制定具體產品營銷方案。
4、 產品的渠道定位。在中國，營銷的很大成分是渠道（終端）營銷，渠道（終端）的推力是營銷成功的關鍵要素，渠道建設和維護是企業營銷的重要組成部分，而產品的渠道定位是指除了要考慮產品通過什么渠道模式來達到消費者以外，還要考慮這個產品的操作是讓渠道走量，還是讓渠道獲利，對于渠道管理有什么重要意義。
第二章市場供需分析及預測
（一）國內、國外需求情況預測
（二）國內、國外目前狀況供應量
（三）目前國內、國外市場缺口大小
（四）同類產品種類及性能價格比較
（五）銷售預測
（六）機會與劣勢分析
（七）優勢與劣勢分析
（八）細分市場與顧客分析
第三章營銷戰略
（一）計劃概要
（二）目標市場營銷形勢
（三）營銷目標
（四）市場目標
（五）產品定位與價格
（六）服務定位
（七）分銷渠道
（八）營銷費用預算
（九）控制
第四章擬建規模及品種
（一）CA水刺無紡布
（二）CA紡織布
（三）CA針織布
第五章產品進入市場許可說明
第六章原輔材料供應
（一）原材料供應
（二）輔助材料
（三）包裝
第七章廠址方案
第八章工藝與設備論證
（一）工藝論證
（二）設備方案論證
第九章全廠布置方案
（一）廠區平面圖
（二）內外運輸設計
第十章環境保護
第十一章企業組織、勞動定員和職員培訓
（一）按照公司法
（二）勞動定員
（三）職員培訓
第十二章項目實施進度建議
（一）本項目建設的基本要求及總體安排
（二）項目實施進度表
第十三章投資預算和資金籌措
（一）項目總投資預算
1、固定資產投資預算
2、流動資金預算
3、資金籌措及使用計劃
第十四章成本預算
（一）各項成本預算表
（二）單位產品成本預算表
第十五章財務計算
物流企業提供的是若干單項物流服務或綜合一體化的物流解決方案，國內傳統儲運企業轉型改制后形成的物流企業多數仍未脫離過去經營服務壟斷時期的陳舊思想，在已有固定的大量業務面前很少考慮宣傳營銷戰略，居安思危，這不匹配在物流產業國際化情勢下走物流綜合服務路線的發展道路；一些富于競爭實力的民營物流企業雖考慮了宣傳營銷市場的發展，但多數做的不夠，且策略與國際物流企業營銷水平相差甚遠。問題表現在：
一、營銷宣傳力度不夠。國內現有的廣告媒體中已越來越多的看到國外物流企業的身影，比如TNT物流在國內電視傳媒領軍單位中央電視臺第二套王牌欄目——《絕對挑戰》的黃金時間檔的廣告宣傳及通過節目招聘人才擴大企業知名度；DHL在國內媒體均廣泛重視的法網、世乒賽等體育賽事中的高價廣告牌位宣傳等。而國內物流領軍企業基本未涉足廣告傳媒營銷市場，傳統的中遠物流、中郵物流等企業也僅通過經營運作中運輸車輛等的醒目標志給受眾留有簡單的運輸業務印象，沒有形成綜合物流企業概念?，F有通過電視傳媒宣傳的僅有1999年與Fedex合資組建的大田—聯邦快遞有限公司等受國外物流企業理念影響深遠的幾家企業，至于國內重大活動中的廣告營銷，基本很少見到國內物流企業的身影。更值得一提的是，通過互聯網建立自己網站的國內物流企業為數不多，有的也多以物流業務操作板塊為主，極少重視營銷宣傳的部分。
二、營銷宣傳創意不夠。Ups，聯邦快遞等國際物流巨頭在大舉進攻營建中國物流網絡的同時也緊緊抓住了物流業務以服務為本的理念，大打親情牌，優質服務牌，在廣告詞中大量渲染服務質量成分，對企業員工素質的要求與業務流程的有效接合也使與用戶接觸最緊密的營銷人員給用戶留下了良好的服務印象，極大的擴展了自己的業務群體。另外，其廣告宣傳中也多使用人性化理念、團結協作為用戶奉獻最大能力等內容，較易打動國內受眾。這正與國內物流企業僅有的通過宣傳運輸配送速度等初始物流服務質量指標形成了鮮明的對比，將其至于不利的營銷境地。
三、宣傳營銷手段單一。多數國內物流企業僅針對現有固定用戶群供應鏈關系的維系，極少考慮擴展用戶范圍，根據企業發展的經歷、經營的主要特色業務等提出富于創意的營銷策略與實行措施。企業面對利潤較高的配送、流通加工與包裝、物流咨詢等增值服務沒有提出相應的市場營銷方案，多數的經營著眼點都放在生資等的傳統儲運這樣業務量大但單位利潤較低的物流服務上，而將這塊“大蛋糕”拱手相讓于國外競爭對手。
國內物流企業宣傳營銷策略的幾點建議
首先，國內強勢物流企業應在宣傳營銷策略方面給予足夠重視，在企業營銷部門成立專門的負責機構制定方案，企業高層也應在營銷資金方面充分考慮，在現有的資金儲備中科學決策，確定一定數額的宣傳營銷資金支持。
其次，企業應本著“如果有宣傳營銷投入就要達到滿意效果”的原則做好之前的計劃與創業設計，緊扣企業文化與公司經營理念，重視結合國情和傳統文化，取國內受眾的喜好選擇創意點。比如在春節、中秋節等特殊時期強調物流配送服務質量，為顧客營造圓滿和諧氣氛；針對我國奧運、航天事業發展及構建和諧社會等大事方面結合自身特點制作公益性廣告等。不要將宣傳營銷只停留在明星策略，廣告數量“轟炸”等傳統低水平的層面，進入市場時應重視品牌效應，親和力效應，提高營銷質量，把物流服務與保險業、通信運營服務等看作是一樣的服務理念，借鑒中國人壽保險、中國移動通信等企業的營銷宣傳策略為我所用，提高營銷檔次。
