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[關鍵詞] 三級護理查房；個案護理查房；護士；核心能力；培訓
[中圖分類號] R192.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）05（c）-0133-03
[Abstract] Objective To discuss the application effect of two kinds of nursing round （three level nursing round and case nursing round） in core competence training for nurse in department of respiration to effectively improve competence training of nurse. Methods 22 nurses were selected as research objects，from January to December 2012 was selected as before training group while from January to December 2012 was selected as after training group.Before training group was given the traditional nursing round while after training group was given two kinds of nursing round.Theoretical assessment was conducted and clinical comprehensive ability was evaluated in nurses before and after training.Assessment and evaluation results btween two groups was compared respectively. Results After two kinds of nursing round，the specialist knowledge，clinical comprehensive ability and nursing quality of nurses was significantly higher than that of before training （P
[Key words] Three level nursing round；Case nursing round；Nurse；Core competence；Training
護士核心能力是指護理教育中著重培養的護理人員必須具備的最主要的能力，在護士的能力體系中處于核心地位[1]。呼吸科是一個集各種危重老年患者、病情復雜的科室，服務對象往往是急危重患者，這就要求呼吸?？频淖o士必須具有較強的專業核心能力及跨呼吸專業的臨床綜合護理素質來應對變化多端的臨床實踐。護士核心能力培訓是護理質量安全的保證，目的是提高護理人員的能力與素質。護理查房是不斷提高護理專業水平，促進護理質量提高的必要手段之一[2]，而三級護理查房是護士進行核心能力訓練搭建的平臺[3]。近年來，本院呼吸科的護士日益年輕，護士核心能力培訓迫在眉端。2013年1月起，本科采取兩種形式的護理查房：三級護理查房與個案護理查房對護士核心能力進行培訓，經過近1年的實踐，取得階段性成果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
于2013年1～12月對呼吸科22名護理人員實施兩種形式的護理查房進行為期1年的核心能力培訓。全體護士22人，護士長1人，護理組長2人；均為女性，年齡在18～55歲，平均26歲。本科學歷2人，大專學歷4人，中專學歷16人；副主任護師2人，主管護師1人，護理師3人，護士13人，見習護士3人。2012年1～12月護理部來科室檢查的護理質量分值、全體護士?？评碚摮煽?、開展兩種形式護理查房培訓前對護士臨床綜合能力評定數據為培訓前組數據。2013年1～12月護理部來科室檢查的護理質量分值、全體護士?？评碚摮煽?、開展兩種形式護理查房培訓后對護士臨床綜合能力評定數據為培訓后組數據。
1.2 方法
培訓前組采用傳統護理查房，培訓后組采用兩種形式的護理查房，具體內容如下。
1.2.1 成立核心能力培訓管理小組 核心能力培訓小組由護士長和?？平M長為成員，形成科護士長-護士長-?？平M長的三級培訓評價架構。
1.2.2 三級護理查房 ①病例選擇：主要選擇本科危重、疑難或特一級護理患者，或臨床出現護理問題的患者。2～3次/周，查房時間控制在20 min內。②查房程序：查房時由責任護士匯報病情及目前患者存在的護理問題，護士長及護理組長進行查體評估。通過查體了解護理問題是否符合、護理措施是否落實、健康教育宣教是否到位、護理記錄與護理過程是否相符。護士長組織各護士討論，以提問式引導責任護士尋找解決護理問題的方法，指導責任護士制訂和修改護理措施。護士長對查房中發現的問題進行分析講解，總結點評。
1.2.3 個案護理查房 本院叫疑難護理病歷討論，是科護士長或區護士長召集跨病區或本病區護理組長、高級責任護士、護理骨干就疑難、罕見、危重病例、特殊病例進行個案查房。①病例選擇：應選擇護理中有難點、疑點的患者[4]、容易忽視?？茊栴}的患者；多臟器功能衰竭的患者。病例選擇注意疑難、尖端性。查房時間控制在40 min內，約1次/月。②查房程序：查房前1～2 d通知護理組長、高級責任護士、護理骨干查房對象，需討論的疑難點。并通知大家查找文獻，通過循證護理去解決護理疑難點。查房時查房者、責任護士問候患者、家屬，向患者、家屬說明查房目的，取得配合。責任護士報告病情，指出護理疑難點。查房者對患者進行全面護理查體。護理骨干圍繞該患者的護理難點分析討論、指出循證護理的依據、介紹前沿信息，并提出解決措施。護士長總結指導下一步的護理方案及措施。3 d后追蹤護理效果及改進護理措施。
1.3 效果評價
為考查兩種形式護理查房開展的效果，分別于實施前、實施后8個月，對護理人員的?？评碚撝R、臨床綜合能力進行考評，護理質量進行對比。
1.3.1 評價指標 專科知識理論考試，由呼吸?？泼}，為閉卷考試。滿分為100分，80分為合格。內容為呼吸系統疾病護理技術（70%）及臨床護理技術規范（30%）。護理質量評分：每季度護理部組織護理專家對科室進行檢查，滿分為100分，取培訓前、培訓后各兩次護理質量檢查作比較。
1.3.2 臨床綜合能力評估 在培訓前后由核心能力培訓小組、病區醫生評估每位護士的臨床綜合能力，對比護士培訓前后的臨床護理綜合能力。采用問卷調查法，在開展培訓前、培訓后期發放問卷給病區醫生、核心能力培訓小組成員，對每位護士的臨床綜合能力調查2次。問卷內容為病情觀察能力、危重患者護理能力、急救應急能力、解決問題能力、護理記錄書寫能力。每個條目依據李克特5分度量法分為5個等級，很好（5分）、好（4分）、一般（3分）、差（2分）、很差（1分），得分越高表示能力越強[5]。問卷內容由5位醫療護理專家評定。發放問卷44份，回收44份，回收率為100%，有效率為100%。
1.4 統計學方法
數據采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P
2 結果
2.1 護士培訓前后?？评碚撝R及護理質量評分的比較
培訓后，護士的?？评碚撝R評分為（85±7.8）分，護理質量評分為（94.58±4.5）分，分別與培訓前比較，差異有統計學意義（P
2.2 護士培訓前后臨床綜合能力評分的比較
培訓前后護士的臨床綜合能力（病情觀察能力、危重患者護理能力、急救應急能力、解決問題能力、護理記錄書寫能力）各項評分均明顯提高（P
2.3 護士培訓前后對呼吸護理核心技術掌握情況的比較
培訓后，護士對呼吸護理專項核心技術的掌握率明顯提高（P
3 討論
3.1 兩種形式的護理查房對護士核心能力的促進作用
兩種形式護理查房實施1年來，三級護理查房累計106次，個案護理查房10次，每次查房可充分調動護士的潛能，思辨護理能力。通過查房，護士對呼吸專業的三基知識的掌握、熟悉程度明顯提高，?？评碚撝R考試合格率為100%。培訓后護士的臨床綜合能力、呼吸護理核心技術掌握情況、護理質量均有不同程度的提高。
3.2 三級護理查房對護士核心能力、護理質量的促進作用
三級護理查房以臨床出現的護理問題為中心內容，根據患者的病情及對責任護士質量管理的需要，以解決患者當前需解決的問題為目標。通過三級護理查房，提出切實可行、有針對性的護理措施，為患者實施優質的護理服務；在查房中護士對診療常規、呼吸疾病的護理常規、用藥護理、病情觀察要點再次溫習，可提高護理人員判斷、分析、解決問題的能力，從而提高了護士的?？谱o理水平和臨床綜合能力。在查房中讓護士對患者的病情有全面的了解，解決患者的實際問題，從而提高病陪人滿意度，保證了護理安全，開展三級護理查房有利于護理質量的提高[6]。
3.3 個案護理查房激發護理人員綜合分析能力
個案護理查房患者應選擇對患者護理中的難點、疑點、欠缺進行專項護理查房[7]。10次個案護理查房其中有2次是跨呼吸專業的護理查房；2例高?；颊咂つw護理、5例多臟器功能衰竭的患者的護理，2例疾病護理應急流程修訂、1例護理新技術的應用行討論。個案護理查房3～5 d要追蹤護理效果，改進護理措施。護士通過個案護理查房，積極查找資料文獻、查找循證護理依據，從而提高了解決問題的能力，獨自思考、判斷、綜合分析問題的能力[8-12]。護士長、護理組長最后的點評、總結將護理知識、循證護理依據貫穿于臨床護理實際工作中。個案護理查房可促進護士掌握危重患者的護理能力、急救應急能力、解決問題能力的明顯提高[13-15]。
綜上所述，開展兩種形式護理查房能有效促進護士的?？评碚撝R、臨床綜合能力的提高，從中培訓護士解決臨床問題的能力，從而保證護理安全，提高護理質量，并使護士分層級管理模式得到有效落實。
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1．1病例選擇
根據不同?？铺攸c，選擇具有代表性的疑難、罕見、容易忽視的?？茊栴}、伴有多臟器功能衰竭患者，如合并心肺功能異常、肝腎功能衰竭、高血壓、糖尿病等，或實施特殊治療、特殊監測的患者，如使用呼吸機輔助呼吸、特殊導管留置、溶栓、高危藥使用等，以及易跌倒、心理障礙、需特殊康復治療等患者，在責任組長指導下，由責任護士整理資料，內容包括患者病史、主要治療、異常檢驗檢查報告、存在的問題、已采取的措施及需要提交討論和求助解決的問題等，以電子版形式上交科護士長，同時，積極溝通，征得患者和（或）家屬同意，積極配合評審員工作并做好現場查房準備。
1．2評審小組設置
接到查房資料后，根據患者病情所涉及的相關問題，由科護士長、主查科室護士長及責任護士共同商討，有計劃、有目的地指定人員，初期多為病區護士長、專科護士、經過專業進修或臨床資深護士，科護士長負責組織，召開小組會議，初步研究個案資料，熟悉病人的發病過程，確定需追蹤的問題，合理分工，除督導?？谱o理問題之外，另確定至少1名護士長負責整體護理質量及重要環節質量上的追蹤，并在確定問題初期就共同協同責任護士一起提供跨專業的持續性照護，持續追蹤及監測病人住院過程中的服務效果，直至問題有效解決，同時，責任護士負責完成查房PPT制作，交科護士長審閱通過。
1．3組織查房
1．3．1時間安排
在責任護士及評審員確立問題、文獻查證、初步分析、確定護理方案并與病人及家屬充分溝通取得善意合作后，通知各病區護理人員、實習護士等相關人士參加集中式現場實境護理查房，由科護士長、病區護士長共同主持。查房前先集中，簡要介紹病例，布置查房流程及查房中需關注和遵守的問題，控制床邊查房人數，以不超過25人為宜，時間控制在30min內，以免妨礙病人休息及造成患者心理壓力。
1．3．2床邊查房
由主查科室護士長主持，站在患者右側，責任護士及責任組長站在患者左側，其他人員依床尾“U型”站立。先由責任護士匯報病情、存在的問題、采取的措施、目前護理效果，內容包括評審組追蹤過程中存在的問題及解決情況，實施專科護理體檢，責任組長予以補充，最后，由主查科護士長進行護理質量檢查，提問相關問題，了解病人及家屬對服務的需求及對相關注意事項的掌握，強化相關健康教育內容及康復指導，致謝后離開病房。
1．3．3組織討論
先由責任護士通過幻燈片詳細敘述病人的整體情況、存在的問題、護理方法及注意事項，包括從保護病人角度不適宜在床邊查房時透露的相關信息，接著由評審員分別匯報個案追蹤過程，詳細解析所涉及問題的緣由、文獻查證的支持及措施效果，然后展開提問和討論，鼓勵發言，由責任護士、評審員共同解答，最后，由科護士長做總結性發言。2．4管理評價討論結束后，由責任護士、評審員共同完善優化護理方案，制定改進措施并加以落實，評審員將對個案護理質量持續追蹤督導，直至問題有效解決。
2結果
通過護理團隊的追蹤與共同干預，本組患者住院期間對疾病相關知識的了解、對康復內容的掌握及運用效果顯著，緊張情緒得到有效緩解，對治療護理依從性增加，護患關系更為和諧。另外，護理人員對復雜的病情觀察、生命體征監測、飲食治療、舒適、并發癥預防、合并癥護理、特殊藥物正確使用、?？谱o理落實到位，防墜、防壓瘡、防誤吸、導管維護、特殊儀器使用、外出檢查、轉出等安全措施落實更加規范。使用本院自制的各項《護理質量考核標準》考核結果顯示：患者的基礎護理合格率大于98％，?？谱o理質量合格率大于90％，安全護理質量合格率大于97％，患者滿意度大于98％，較傳統的個案護理查房質量有明顯提高。
3討論
3．1追蹤與解決問題環環相扣，確保了護理質量追蹤方法學在個案查房中評審員遵循以問題為基礎、以解決問題為目的的服務理念開展個案追蹤干預［1］，實施以本?？谱o理為主，整體護理共同協商討論的方法。針對各專科問題的分析與解決有著更深層次的見解，從發現問題、文獻查證入手，在干預初期就提供跨?？普w性護理，把解決問題貫穿于個案管理的全過程，協助責任護士及病人順利完成各項護理活動并監測效果，而病人及家屬通過整合團隊對存在的疑慮和需求，可以得到更滿意的咨詢和商量，可獲得更符合自己的康復計劃和更舒適的專業照護，護理質量與安全均得到了保證。
3．2科室間先進的?？乒芾砗图夹g得到推廣隨著診療技術的發展和醫學學科的不斷細化，?？谱o理水平也隨之提高［2］，形成了各具特色的?？萍夹g、管理體系。如神經內科腦梗塞合并糖尿病病人鼻飼流質時血糖的管理，合并心律失?；颊叩男碾姳O測技術，血液凈化治療在危重患救治中應用，先進的護理壓瘡技術，意識障礙的評估與管理，?？茖Ч芫S護，溶栓治療護理，各?？骑L險評估與應急預案實施等，其中，各科合并糖尿病的病人最多，因此，糖尿病?？谱o士的需求及參與最多，技術推廣最為普遍。通過跨專科的追蹤指導、交流和學習，科與科之間護士也相互獲得了立體化的知識、技術，先進的?？谱o理和技術也得到了及時推廣應用。
3．3整合了護理資源，實現了專業價值個案護理查房中的評審員主要為?？谱o士、通過進修的資深護士，包括護士長等，她們專科護理實踐經驗豐富，?？评碚撝R扎實、技能嫻熟，可為病人解決普通護士無法解決的?？埔呻y問題，得到了病人與同行的充分認可，對涉及外科、婦產科等相關問題，我們采取護理會診的方式獲得?？谱o理資源。通過與責任護士、病人充分接觸、溝通、協調、咨詢、監測、業務指導，以及更多的進行獨立思考，她們展示了各自?？扑L，在盡量滿足病人全方位的護理需求的同時，?？谱o士、資深護士更高層次的職業價值也得以實現。
3．4參與者臨床護理綜合能力顯著提高我院臨床一線低年資護士相對較多，臨床護理能力相對薄弱，參與個案查房是一次很好的實景訓練［3－4］，每次查房都盡可能多的人員參與，有的甚至放棄休息時間，他們跟隨查房全過程，通過現場實景觀摩，學到了許多書本上學不到的知識，如禮儀規范、?？谱o理體檢、整體護理評估、專科健康教育的技巧等，通過積極發言與激烈討論，培養了他們心理素質、語言組織表達能力、溝通能力；同時，評審員及責任護士對查房中所列問題做出科學性分析與推理，充分倡導以問題為導向的學習方法，引導護士將問題意識變成一種經常性活動，激發他們采用評判性思維方法思考問題及查閱文獻的積極態度，為臨床護理綜合能力的提高創造環境和氛圍。
1 資料與方法
一般資料
于2013年1～12月對呼吸科22名護理人員實施兩種形式的護理查房進行為期1年的核心能力培訓。全體護士22人，護士長1人，護理組長2人;均為女性，年齡在18～55歲，平均26歲。本科學歷2人，大專學歷4人，中專學歷16人;副主任護師2人，主管護師1人，護理師3人，護士13人，見習護士3人。2012年1～12月護理部來科室檢查的護理質量分值、全體護士?？评碚摮煽儭㈤_展兩種形式護理查房培訓前對護士臨床綜合能力評定數據為培訓前組數據。2013年1～12月護理部來科室檢查的護理質量分值、全體護士專科理論成績、開展兩種形式護理查房培訓后對護士臨床綜合能力評定數據為培訓后組數據。
方法
培訓前組采用傳統護理查房，培訓后組采用兩種形式的護理查房，具體內容如下。
成立核心能力培訓管理小組 核心能力培訓小組由護士長和?？平M長為成員，形成科護士長-護士長-?？平M長的三級培訓評價架構。
三級護理查房 ①病例選擇：主要選擇本科危重、疑難或特一級護理患者，或臨床出現護理問題的患者。2～3次/周，查房時間控制在20 min內。②查房程序：查房時由責任護士匯報病情及目前患者存在的護理問題，護士長及護理組長進行查體評估。通過查體了解護理問題是否符合、護理措施是否落實、健康教育宣教是否到位、護理記錄與護理過程是否相符。護士長組織各護士討論，以提問式引導責任護士尋找解決護理問題的方法，指導責任護士制訂和修改護理措施。護士長對查房中發現的問題進行分析講解，總結點評。
個案護理查房 本院叫疑難護理病歷討論，是科護士長或區護士長召集跨病區或本病區護理組長、高級責任護士、護理骨干就疑難、罕見、危重病例、特殊病例進行個案查房。①病例選擇：應選擇護理中有難點、疑點的患者[4]、容易忽視?？茊栴}的患者;多臟器功能衰竭的患者。病例選擇注意疑難、尖端性。查房時間控制在40 min內，約1次/月。②查房程序：查房前1～2 d通知護理組長、高級責任護士、護理骨干查房對象，需討論的疑難點。并通知大家查找文獻，通過循證護理去解決護理疑難點。查房時查房者、責任護士問候患者、家屬，向患者、家屬說明查房目的，取得配合。責任護士報告病情，指出護理疑難點。查房者對患者進行全面護理查體。護理骨干圍繞該患者的護理難點分析討論、指出循證護理的依據、介紹前沿信息，并提出解決措施。護士長總結指導下一步的護理方案及措施。3 d后追蹤護理效果及改進護理措施。
效果評價
為考查兩種形式護理查房開展的效果，分別于實施前、實施后8個月，對護理人員的?？评碚撝R、臨床綜合能力進行考評，護理質量進行對比。
評價指標 ?？浦R理論考試，由呼吸專科命題，為閉卷考試。滿分為100分，80分為合格。內容為呼吸系統疾病護理技術(70%)及臨床護理技術規范(30%)。護理質量評分：每季度護理部組織護理專家對科室進行檢查，滿分為100分，取培訓前、培訓后各兩次護理質量檢查作比較。
臨床綜合能力評估 在培訓前后由核心能力培訓小組、病區醫生評估每位護士的臨床綜合能力，對比護士培訓前后的臨床護理綜合能力。采用問卷調查法，在開展培訓前、培訓后期發放問卷給病區醫生、核心能力培訓小組成員，對每位護士的臨床綜合能力調查2次。問卷內容為病情觀察能力、危重患者護理能力、急救應急能力、解決問題能力、護理記錄書寫能力。每個條目依據李克特5分度量法分為5個等級，很好(5分)、好(4分)、一般(3分)、差(2分)、很差(1分)，得分越高表示能力越強[5]。問卷內容由5位醫療護理專家評定。發放問卷44份，回收44份，回收率為100%，有效率為100%。
護理查房是護理工作中的重要組成部分，通過護理查房可以檢查護理工作，對病人提出有針對性護理問題及護理措施，為病人提供全面的護理。在進一步完善護理三級查房的工作中，我們規范了查房流程、改進了查房記錄書寫、運用新型的三級查房模式，豐富了護理查房質量的內涵，提高了護理服務水平及患者滿意率。
護理查房分為：護理行政查房和護理業務查房。護理業務查房又分為臨床護理查房、護理個案查房、護理教學查房。
1 護理查房的概念
上級護師、護理專家通過責任護士對病人病情、治療護理效果的匯報、對病人的體格檢查、與患者及家屬的交流，在掌握病人全面資料的基礎上，經過綜合整理與分析，對病人的治療效果、護理質量、護理難點、下一步的護理措施進行討論、分析、指導、修正，同時檢查評價責任護士護理措施、護理效果的落實情況，以保證病人護理安全，改進提升護理質量的過程。
2 三級護理查房的組織機構
護理部（科護長）――護士長――責任護士
護士長――責任組長――責任護士
3 護理查房的參加人員
參加人員由查房者、責任組長、責任護士、其他護士、護生組成，人數占全病區1／2以上的護士。必要時邀請護理部主任、科護士長或其他科室人員參加。
4 強化護理查房的時間觀念
科室每月查房1～2次，如遇有危重、疑難、少見病的病例時可增加查房次數。護士長提前計劃安排時間，避開護理工作高峰時間，使更多的護士有機會參加。臨床特殊典型病例也可作為全院護理查房的病案提供給全院護士討論，由護理部安排時間。
5 查房的準備工作
5.1選擇病例
護士長根據病區專科特點或護理薄弱環節。有傾向性地選擇病例。為拓寬護理人員的知識面，盡量選擇癥狀、體征較典型的；危重且伴有并發癥的；病情復雜且少見的病例。
5.2通知護理人員
護士長承擔主要查房者。通知參加查房人員，并告知該病人的查房內容和要點，以便了解疾病相關知識，查閱有關資料便于討論。責任護士做好查房前資料的收集和整理。
5.3與病人溝通
責任護士與病人溝通取得合作，進行護理評估，針對目前情況修訂護理問題、制定護理措施。
5.4制作多媒體
護士長和責任組長整理所查疾病相關知識資料并制作多媒體。
6 查房時的順序及站位
6.1入室
查房時入室按責任護士、查房者、其他護理人員、實習護士、推車護士依次進入。
6.2查房時站位
到病房時查房者位于病床右側，以突出其主要查房者的角色，且便于體檢。責任護士位于左側床頭匯報病史，同時協助查房者給病人查體時的配合。其他護士位于病床左側，實習護生站立于床尾面對查房者，以便聆聽查房內容和學習觀摩對病人的體檢方法。
6.3出室
查房結束后出室按查房者、責任護士、其他護理人員、護生、推車護士依次走出。
7 護理查房步驟的規范
7.1護士長首先進行查房目的和查房重點的闡述。
7.2責任護士匯報病情 責任護士報告病人的基本情況、簡要病史、護理診斷、護理措施、效果及現存的護理難點和健康問題。
7.3查房者進行護理查體 在責任護士的引導下到病房詢問病人，進行護理查體。了解責任護士對病人陽性體征的判斷是否準確、護理問題是否確切、護理措施是否正確及時，護理措施的有效性。以實例示范，指導護理人員護理查體的方式、方法。
7.4規范?？谱o理技術操作 查房者針對病人情況檢查并規范專科護理操作，考察年輕護士及護生的臨床護理操作情況，如食管癌根治術后病人的正確叩背方法，胸腔閉式引流的護理、氣管切開的護理等。
7.5組織討論 查房者組織護理人員在示教室針對病人的護理問題進行討論、分析，以提問、補充、互動等方式進行。
7.6相關知識的學習 查房者組織疾病相關知識的學習。如疾病的病因、病理、臨床表現等內容。
7.7查房者者進行總結 查房者總結、指導下一步的護理方案及措施，并提出本次查房應重點掌握的護理要點，如：呼吸機使用中的護理要點；格林巴利綜合癥的康復訓練。
7.8書寫護理查房記錄 由查房者記錄本次查房的重點內容。
8 通過規范三級護理查房總結以下創新點
8.1實現“護士長--責任組長--責任護士”式的新型護理三級查房。
三者各盡其責，最大限度地發揮了各級護理人員的作用。通過三級查房，上級護理人員能對下級護理人員進行檢查、指導、發現和分析問題，及時有效的控制了護理質量的薄弱環節，提出預防性護理措施，使患者獲得更為安全、優質的護理。
8.2強化護理查體意識。
護理查房中加入了護理查體后提高了護士觀察病情的能力和意識，及時了解病人的機體異常改變，準確做出護理問題的判斷，采取相應的護理措施。同時為醫生提供準確可靠的診斷依據，保證了護理安全。
8.3表格式護理記錄單重點突出、記錄精煉。
表格式護理查房記錄簡潔精練、重點突出，體現了查房所要達到的目的，減少了以往查房繁瑣的書寫記錄。表格中增加“病人要求”一項，體現了人性化的服務和對病人的尊重，拉近了護患距離。
9 體會
9.1護士綜合素質的提高
我科年輕護士較多，缺乏臨床經驗、觀察力及溝通能力。通過三級查房，上級護士針對病人的個案病歷，進行現場臨床操作要點指導、與患者溝通方式的示范及病情觀察內容的講解，使護士的學習更直觀性，真正發揮高年資護士傳幫帶的作用，激發了各級護理人員的積極性，調動年輕護士的學習熱情，使科內形成了互幫互學共同進步的良好氛圍。明顯提高了年輕護士的綜合能力和基本素質。
[關鍵詞] 手術室護理; 教學查房; 護理教育
[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)13-89-02
隨著醫學的不斷發展,護理知識結構也在不斷發生變化,心理學、倫理學等在護理工作中的應用也豐富了護理學的內容。臟器移植、腔鏡手術已廣泛應用于臨床,各種新型手術儀器及器械不斷更新。手術室護理管理人員必須在知識更新快的今天,采用多形式的護理教學查房模式,合理組織查房內容,將理論和實際結合起來,使護士自覺努力學習新技術知識,并將護理倫理學和職業道德結合起來,使護理工作的價值真正得到充分體現[1]。
1 手術室護理查房內容
1.1 開展新手術查房,提高?？浦R水平
在我地區實施首例斷指再植及顯微血管外科手術前組織教學查房。邀請臨床資深專家主講,負責教學的高職護士配合,在顯微外科實驗室進行模擬學習,講解手術患者手術方式、術中要求、麻醉知識和解剖知識,從而掌握手術期重點環節的安全管理。
1.2 學習新技術查房、拓寬護理知識面
因手術室搶救外傷、大出血的患者較多,手術室護士要在術前迅速建立有效的靜脈通道,便于輸液輸血及搶救藥物的滴入。但由于患者血容量不足,四肢末梢血管充溢度較差,使穿刺置管成功率降低。針對此問題,手術室指定護士采用股靜脈留置套管針及切開皮膚直視下靜脈留置套管來解決靜脈通道。通過多次實踐后,護士長組織新技術查房,重點講解以上兩種穿刺的技巧和要點。通過查房全面推廣新技術,人人掌握,大大提高了靜脈穿刺置管成功率,為手術患者提供了安全保障。
1.3 注重醫院感染規范查房,加強責任感意識
手術室以醫院感染監測為例,通過每月的院感質控組檢查,使手術室的管理按照預防醫學的規律工作,從而提高護理質量。手術室設立一名院感質控護士,每月負責對全科的感染監測項目進行監測并督導院感工作,在監測結果得出后護士長召開院感質控查房,由院感質控護士通報結果并提出分析意見,使護士通過對通道、區域、醫療廢物處理和污染源管理理論的學習,進一步強化了她們醫院感染監測的觀念。
1.4 關注手術患者的相關風險,預防差錯的發生
任何差錯都是可以預防的,為了達到這個目標,手術室在實施了手術風險評估表與手術安全核查表后,在手術患者、手術過程、手術部位、術中安全用藥等方面有針對性地組織了手術安全查房。發現并規范了如下問題:對患者評估、病歷回顧不充分;在核查中手術小組成員不在場;有字跡模糊的問題;手術用藥在無菌區內、外對藥物進行標注等。通過查房幫助了手術小組及手術室外(內鏡室、介入手術室)降低發生差錯的可能性。
2 查房形式
2.1 個案查房
遇到典型病例時進行個案查房,目的是加強手術護士對復雜、疑難手術的認知并了解手術配合方法。由配合手術的護士收集資料,在術前1d護士長與手術護士參加疑難術前病歷討論,提出圍術期的相關護理問題,制定好術中的措施。例如:我院在給一名出生13h新生兒實施先天巨大臍疝修補術前進行的查房,制定了術中補液計劃、保暖措施、血管的保護、預防皮膚的受壓、術中準確估計失血量等護理措施,要熟悉小兒麻醉意外的種類和表現,掌握急救措施。使患兒得到周到的手術護理。
2.2 教學查房
手術室將教學查房制定為每月1次,在每年初就制定出全年的教學查房計劃,由科室的繼續教育組長擔任主持、護理師以上人員擔任老師、以多媒體課件形式進行授課。將一些直白的語言文字和復雜的人體各部位解剖層次、神經、血管等運用動畫、圖片等多媒體手段展示給大家,這種圖文并茂、有聲有色的教學查房模式使護士在學習過程中理解輕松、記憶深刻,同時也促使授課的護師掌握多媒體課件的制作方法。
2.3 床旁查房
在手術室交班后用10~20min對所有入室患者的情況進行查房,采用護士長提問、年輕護士回答的互動方式了解當日手術患者的動態信息及手術間管理的好壞,可調動年輕護士學習積極性。
2.4 示范查房
我院是教學醫院,承擔著中等職業技術學校護理專業學生的實習任務,故而在手術器械室設立了一個模擬手術間。在帶教學生的同時也充分利用模擬手術間進行示范查房,按照手術護理技術操作規范,結合具體手術特殊的放置進行模擬演示,并擺放無菌器械臺,不斷熟練操作技巧,掌握配合要點。
3 護理查房要求
3.1 對查房帶教老師的要求
查房帶教老師自身素質是保障查房質量的關鍵[2]。首先帶教老師要有充分的能力,根據科室內實際情況選出3位大專以上學歷、8年以上?？谱o理工作經驗并具有較強責任心、溝通能力、扎實理論基礎和嫻熟護理技術的護理骨干擔任。
3.2 對手術護士的要求(洗手護士和巡回護士)
手術室護理的科學性、技術性很強,涉及很多專業,知識面廣,要求手術護士不僅要有護理專業的基礎理論和基本技能,還要具有各相關科室、各種不同手術的有關知識,如麻醉知識、解剖知識、生理病理知識等,這就要求手術室護士通過各種查房的形式,刻苦學習、不斷深化自身內涵,擴大護士的知識范圍,提高自我,使手術護理質量有很大的飛躍。
3.3 護士長定期督導檢查教學查房質量
加強護理教學查房的檢查與監控是手術室護理教學的一項主要工作,通過查看護士學習筆記和醫生的問卷調查,與帶教老師一起著重檢查學習者的實踐能力;分析結果并反饋給查房帶教老師,這樣可及時總結新情況、新問題,并與護士、查房帶教老師共同提出整改措施[2]。
4 查房效果
4.1 提高了護士與醫生的溝通
通過查房促進了手術小組之間的有效溝通。在危重患者搶救中,手術室護士熟練完備的術前準備、主動積極地執行醫囑、嚴謹地評估與查對深受醫生的好評[3]。同時也提高了護士責任心,激勵了護士對護理工作的思考和探索,保障了所有手術患者的安全。
4.2 培養了護士的綜合素質
通過查房的鍛煉,使護士在管理組織、語言表達、分析問題、科研寫作等方面有了很大的提高,護理隊伍也人才輩出,已有1位護士進入管理崗位,3位護士成為護理技術骨干;在護士技術操作、護理理論考試中,手術室成績名列前茅。
4.3 總結手術配合及手術搶救成功經驗
自護理查房以來,不斷總結手術配合及手術搶救成功經驗,并從中吸取經驗教訓,使大家能夠順利完成各種手術配合及大型手術搶救,挽救了危重患者的生命,手術成功率及手術室護士的整體素質明顯提高。
[參考文獻]
[1] 李曉玲. 護理教學查房的組織與實施[J]. 護理學報,2006,13(8):69- 71.
[2] 麻安秀,王霞,萬偉英. 護士長在護理實習教學中的督導作用[J]. 中國護理管理,2006,6(9):29-30.
[3] 姚雅紅,蘭俊花,周鳳華. 手術室開展護理業務查房的體會[J]. 中國護理雜志,2001,36(7):539-540.
通訊作者：陳香
【摘要】 目的 為適應新的醫療護理模式，探索合適的護理查房形式，提高護理人員?？茦I務水平，提高臨床護理查房質量。方法 將以問題為中心（problem-based learning, PBL）教學法應用于護理查房中，查房后進行效果評價。結果 以問題為中心的教學方法，規范了護理查房，拓寬了護理查房內涵，激發了護理人員的學習興趣。結論 個案護理查房中運用PBL，有利于提高護理人員分析和解決患者臨床問題的能力，能提高護理查房的效果，可以在護理查房中應用。
【關鍵詞】 PBL； 護理查房
個案護理查房是護理工作中必不可少的護理活動，是護理管理中評價護理程序實施效果，了解護士工作質量的一種基本方法［1］。為了提高臨床護理查房的效果，筆者所在醫院護理部自2009年1月～2010年1月以來單月組織一次傳統的護理查房，雙月采用以 “問題為中心的學習（Problem - Based Learning簡稱PBL）”新型護理查房模式，并進行比較，現報告如下。
1 傳統的查房模式
由護士長組織科室護士、護生進行查房。主要是責任護士匯報病情及護理問題及措施等，其他人補充，護士長和護理部主任評價、總結。傳統的查房形式相對較單一，參加查房人員主動性欠缺，并且獲益較少，查房流于形式，不能及時發現并解決患者潛在問題。
2 PBL查房模式
PBL（Problem - Based Learning）是采用以問題為基礎的學習方法，是1969年由美國的神經病學教授Balrow在加拿大的麥克馬斯特大學首創［2］。目的是培養護士及學生的學習能力和利用所學到的知識解決實際問題的能力。激發護士及學生探究創新的興趣和愿望，逐步形成勇于質疑、勤于思考、樂于在探究中獲得新知的意識和習慣。其具體方法如下。
2.1 選擇病例 由責任護士選擇具有?？菩曰蛞呻y病例作為查房對象，然后通知全體護士，護生提前看病例，評估患者，并向護理部匯報，以便參加查房者提前做好準備。護士長向患者及家屬做好解釋，以取得患者配合。
2.2 提出問題 護士長首先簡要說明查房的內容和目的，然后由責任護士根據病例的基本情況（臨床癥狀、實驗室檢查結果等），提出護理問題，然后按問題的難易不同發給不同年資的護士，每位護士根據這些問題，尋找具有有效性、臨床適用性的答案。
2.3 責任護士簡單匯報患者病情，提出患者存在的主要護理問題、護理措施、針對疾病進行健康宣教等。
2.4 床邊體查 按照護理查房程序對患者進行檢查，仔細傾聽患者的心聲，并觀察患者的心理感受、睡眠、飲食等情況，發現現存問題。
2.5 再次回到護士站，護士長對患者的護理情況給予評價，由責任護士把護理問題及護理措施一一列出。然后各位護士補充，提出各自發現的問題，對不理解的問題，責任護士進行解答或進行引導，從而增強學習氛圍，引發多角度思維。
2.6 歸納總結和評價 護士長分析本次查房中存在的隱患及可取舍之處，調查參加人員對本次查房的滿意度，患者對護士工作的認可情況等，最后護理部主任進行點評指導，加以補充和修改，提出護理新觀點、新方法，從而達到專科業務指導作用，得出最佳護理方案，使護理質量得以提高，并增強臨床護士與護生的學習興趣。
3 結果
與傳統護理查房模式相比較，PBL新型護理查房模式更能調動護士的積極性，激發大家的學習興趣，并能運用科學的思維方法，有效地預防并發癥的發生。臨床護士、護生對PBL護理查房模式予以肯定。
3.1 兩種查房模式的反饋情況 傳統護理查房模式，大家認為聽的多，想的少，而且容易忘記，獲益較少，滿意度84%；患者認為講的太多，一時記不了，且對患者也沒有很多的建議，患者對護士工作的認可只有82%。
PBL新型護理查房模式，臨床護士和護生認為查房前雖然花費不少時間查找有關資料，但能更好地掌握病情，并能學到更多的知識，滿意度98%；患者認為查房前，護士長有預先告知，并且征得患者及家屬的同意，并能提出很多有益的建議，對患者的康復提出合理化的意見，患者對護士工作的認可達到96%。
3.2 兩種查房的比較 護理部考核各科護士對患者基本情況（八知道：床號、姓名、年齡、性別、診斷、治療、飲食、護理）的掌握程度。傳統護理查房模式：護士掌握“八知道”情況90%。PBL新型護理查房模式：護士掌握“八知道”情況100%。
4 討論
PBL新型護理查房模式能充分調動護士的積極性，并使其參與到其中實施一系列的措施：分析問題、收集相關資料、確定問題的本質、提出解決問題的方法和建議，然后對收集的信息進一步整理、分析，相互交流，形成解決護理問題的方案。改變傳統護理查房方式的單向教授為互動學習，學習內容與臨床護理密切相關，使理論與實際護理工作聯系起來。不斷提高護士發現問題、分析問題、解決問題的能力。護理程序是否已經成為一個國家的護理在專業與非專業之間的一個標志［3］。因此，按照護理程序制訂查房程序，規范護理查房，有利于引導護士掌握和應用護理程序解決護理問題，深化整體護理服務內涵，查房過程不僅解決患者需求的問題，還能夠更好地觀察病情，教會患者行為訓練的方法，根據病情給予針對性健康宣教等，同時護士與患者溝通、宣教和語言表達能力、溝通技巧也得到了提高。對護理人員的素質、提高臨床護理質量有積極的促進作用。PBL激發護士對多學科知識的學習興趣，在準備查房過程中通過大量資料的查閱，培養了自主查閱資料、獲取信息的能力，變被動為主動，加深了對查房內容的認識和理解，強化了對知識的吸收，使護理查房效果得到進一步的提高。
參 考 文 獻
［1］ 秦相清，劉姝嬪，錢湘云.PBL教學方法會同PPT方式在臨床個案護理查房中的運用及探討.齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（18）：2946.
［2］ 朱莉蓮.醫學教育中的問題解決型學習.國外醫學教育分冊，1997，18（1）：25.
手術室護理查房能提高護士的手術配合能力，提高手術工作質量和效率。每月1次由護士長主持，包括術前訪視、術中護理、術后隨訪?，F將我院2001年以來手術室護理查房總結如下。
1查房形式和內容
1.1每月1次的護理查房由護士長主持，全體手術室護士、實習同學集體查房。每半年1次的護理查房由護理部主任主持，全院護士長及全科護士參加。根據病例選擇個案查房、回顧性查房及技術性查房。
1.2個案查房
1.2.1術前訪視：手術前1天到病房看望手術病人，首先閱讀病歷，了解病人一般情況，向病房責任護士了解護理計劃。向病人作自我介紹，給予心理疏導，發放入手術室須知，并制定護理計劃。
1.2.2術中護理：將術前護理計劃貫穿于手術全過程中，巡回護士用熟練的專業技術知識配合手術，觀察病情，及早發現問題，果斷作出正確判斷及處理。既保證病人在護理上的完整性、連續性，又使病人在一個安靜、舒適的環境中順利度過手術期。
1.2.3術后隨訪：術后2~3天專人到病房對術后病人進行隨訪，通過查閱病歷直接觀察病人、與其交流等，評價護理程序實施效果。了解病人對手術工作的意見和滿意程度，觀察有無切口感染，并做好術后康復指導工作。
1.3回顧性查房：由參加手術的責任護士詳細介紹該手術病人的診斷、手術名稱、手術方式、麻醉方式、用物準備、手術步驟及配合要點。如搶救病人，重點介紹病情、搶救配合情況、轉歸。學習疾病的病理生理、解剖、手術方法、器械準備等。通過護士術前訪視、閱讀病歷、查閱資料制定護理計劃，為病人提供完整的護理。主持者找出配合中存在的問題，提出解決問題的方法。
1.4技術性查房：主要是為新技術、新業務的開展所進行的查房。如：宮、腹腔鏡的使用，首先安排專人學習，熟練掌握后進行現場演示，進行這樣的現場查房，不僅可提高護士的操作水平，也擴大了其知識面，更避免了對設備儀器不必要的損耗，更不會影響科室利益。
2效果及體會
2.1提高了護士的學習積極性，拓寬了知識面：為了做好每一次業務查房，護士必須抓緊時間看書學習，內容不僅限于專科知識和技能，還要有大量的醫學基礎理論、健康教育、心理學等多方面知識。
2.2護士的整體水平得以提高：提高了手術室護士的配合能力，責任心得到了升華，做護士工作更加認真、細心、謹慎。通過業務查房使護士不僅掌握了術中的護理知識，也使手術室護士掌握了更多的臨床知識，滿足了病人的需求，密切了護患關系。特別是在業務上刻苦鉆研、精益求精、不斷更新，適應手術發展需要。
2.3促進了整體護理的深入開展：通過查房，對外宣傳了整體護理，也使護士更清楚地認識到護理診斷不是醫療診斷，不是護理措施。注重了護理程序的應用和護理計劃的評價，使護理程序在整體護理中向縱深發展。突出了以病人為中心，提高了護理質量和服務質量。
