時間：2022-10-07 07:48:24
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烏拉特中旗位于西部，巴彥淖爾市北部，與蒙古國南戈壁省接壤。全旗人口總數約為13.98萬人，其中鄉村人口約11萬人，占總人口的78.66%。全旗共有醫療衛生機構17家，旗直醫療機構3家，衛生監督預防機構兩所，鄉鎮衛生院12所。其中烏拉特中旗人民醫院是烏拉特中旗最大的綜合性醫院，能夠開展種類較為齊全的急癥重癥救治手術，是全旗人民的主要就醫場所。由于地方政府財政困難，對該醫院投入不足，醫院的許多設備來自社會捐助和上級醫院淘汰設備的再利用，設備維護困難且費用較高，加之醫院管理體制尚不健全，支付制度落后，在新型農村合作醫療中尚不能完全解決廣大農牧民看病難、看病貴的問題。新型農村合作醫療，是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。
二、烏拉特中旗農村醫療衛生體制中的問題
（一）農村基層衛生服務體系不能滿足需要
烏拉特中旗大部分地區位于陰山北麓，地域廣大，人口稀少，區域內包括平原、丘陵、山地、草原等多種地形，地理環境相對復雜。在基層衛生服務體系中完全按照國家“一鄉一院，一村一室”的規劃，導致偏遠牧區、山旱區農牧民就醫困難。根據石哈河中心衛生院統計數字顯示，山旱區石哈河鎮42.5%的農牧民到石哈河中心衛生院要花費1小時以上的時間，部分農牧民甚至要2.5個小時以上，39.8%的農牧民到村衛生室需要半小時以上，農牧民就醫很不方便。
（二）基層衛生基礎設施投入不足
烏拉特中旗位于內蒙古西北部，與蒙古國南戈壁省接壤，經濟相對落后，根據2008年初烏拉特中旗衛生工作會議的會議紀要，2007年全旗財政支出2.36億元，衛生支出僅為600余萬元，占財政總支出的2.54%，遠遠低于全國衛生支出占財政總支出的百分比和內蒙古衛生支出占財政總支出的百分比。
（三）公共醫療衛生公益性缺失
我國公共醫療衛生機構主要包括省市自治區級醫院、城市二級醫院、旗縣醫院以及鄉鎮衛生院等由政府所有、執行一定政府職能、其經營狀況要向政府負責、政府需要對其投入的公立醫療衛生機構。在農村醫療衛生三級體系中旗縣級公立醫院和鄉鎮衛生院都屬于公立公共醫療衛生機構，它們的公益化進程，直接關系到廣大農牧民群眾看病難、看病貴問題的解決。
（四）專業技術人才缺乏
烏拉特中旗位于西北部，經濟欠發達，生活條件較為艱苦，加之歷史、地理等因素的影響，對人才的吸引力嚴重不足。據烏拉特中旗衛生局統計材料，在全旗現有衛生技術人員隊伍中，具有大專以上學歷的僅占39.35%，其中具有本科學歷的僅占11.23%；全旗無主任醫師職稱衛生技術人員，副主任醫師職稱衛生技術人員全旗僅15人，遠遠不能滿足全旗醫療衛生機構對衛生人才的需求。
三、烏拉特中旗農村醫療衛生體制改革建議
（一）改善完善基層衛生服務體系
將鄉鎮衛生院、村衛生室定位為執行國家基本公共衛生服務制度、社會醫療救助制度和提供基本醫療服務的主要載體。農村基層衛生服務體系，由鄉鎮衛生院和村衛生室構成。
（二）回歸公共醫療衛生機構公益性
公立公共醫療衛生機構公益性的回歸，使醫院形成公益機制，加強內部自身建設和管理監督。醫院公益機制的形成，要靠國家制定相關的法律法規和政策措施，基層公共醫療衛生機構要逐漸改變以業務收入來評定醫院工作成績的觀念，改變以往醫師“正門不開開側門”、賣藥賺錢的現象，加強醫院內部自身建設和管理監督。
1.1政府主導醫療衛生體系建設和完善改革開放前,中國農民的醫療保障主要依靠合作醫療體系。隨著社會主義市場經濟體制的確立,合作醫療體系逐步退出歷史舞臺。目前,農村處于舊醫療衛生體系解體,新醫療衛生體系完善的過渡時期,處于醫療衛生保障的薄弱環節。自2002年中央決定建立并推廣新型農村合作醫療制度以來,全國各地陸續開展了這一實踐工作。以加強衛生監督和疾病預防為主,逐步強化公共衛生服務體系。每一次公共衛生事件都促使政府加強各級衛生行政部門、疾病預防控制機構、衛生監督管理機構、醫療救治機構、公共衛生研究機構切實完善公共衛生服務體系。
1.2非政府組織參與醫療衛生事業建設以建立農村三級醫療機構為主體,構建農村公共衛生服務體系。經過2003年以來政府主導非政府組織承擔的基礎醫療衛生服務網絡建設,三級機構得到保證,基本支撐建立起農村公共衛生服務體系。醫療衛生相關非政府組織的積極參與奠定了非盈利醫療機構為主體,盈利機構補充地位,促使公立醫療機構主導,非公有制醫療機構共同發展格局的形成。
2.我國農村公共醫療衛生存在的問題分析
2.1政府財政投入不足投入衛生事業的費用占政府財政支出的比例是反映政府重視衛生程度的重要指標，經調查核實，全國農村地區衛生機構總數不足全省衛生機構總數的11%，醫務人員總數不足全國醫務人員總數的28%。[1]財政投入不足導致了投入不能夠滿足補償縣級以下公共衛生機構提供公共衛生服務成本的需要，甚至連醫務人員的工資都不能夠保證；地方政府部門為減少人員投入，壓縮公共衛生機構的人員編制，導致開展正常工作的人力不足，許多地區的人員編制低于國家標準；投入不足導致機構設備陳舊，缺乏開展工作的必要設備。
2.2農村衛生技術人員隊伍素質較低由于歷史原因，我國很多農村衛生室預防保健力量比較薄弱，基本以從事醫療為主。村醫中“三低”現象(學歷低、技術水平低、服務質量低)非常突出，很多人根本不具備提供公共衛生服務的能力。再加上政府投入不足和防保人員頻繁輪換，多數鄉鎮衛生院的防保人員只能應付日?，嵥楣ぷ?，其結果是農村預防保健工作沒有連續性，許多公共衛生服務項目幾乎是空白，遠沒達到農民對公共衛生服務的需求。
2.3管理體制不順，“三級醫療網絡”的保護作用沒有得到有效發揮我國大多數鄉鎮衛生院實行鄉辦鄉管，盡管在一些地區曾發揮過積極作用，但目前普遍存在缺少財政支持、缺乏業務管理能力、公共衛生服務部門人員配備少、專業性不強等問題；區(縣)級衛生行政部門缺少調控和監管手段，致使農村三級預防保健網基本處于拆拆分分、體制不順、功能弱化狀態。在醫院，防保部門的地位、收入和被重視程度遠不如創收科室，人員不穩定、流動性大、素質不高?？h、鄉(鎮)、村三級醫療衛生機構各自獨立，管理松散，缺少有效的縱向業務合作。
2.4資源閑置與效率低下并存近年來，在國家政策的號召下，我國實行農村行政區劃調整，在撤鄉并鎮及鎮鎮合并的大環境下，一些鄉鎮衛生院形成重疊設置，效率不高。鄉鎮醫院的業務量不大，服務的利用率較低，有些地區接近70%的鄉鎮醫院出現虧損或接近虧損的邊緣。目前鄉鎮衛生院實行的是行政主導制的人事管理制度和差額預算、自負盈虧的財務制度，由于政府對鄉鎮衛生院的資金投入不足，無法維持其正常運轉，衛生院“以藥補醫”、防保機構“以醫補防”的現象比較普遍，其實質是農村公共衛生服務實際上被營利性經營所取代。
2.5公共衛生供給水平低一方面農村人口居住分散，因生活水平、認識水平的限制，對自身的健康關注不夠；另一方面，由于經濟收入低，對購藥治病和日常保健的醫院支付能力也就停留在較低水平上，一般性疾病能不治療就不治療，重大疾患則赴城市求醫。這就使農村公共衛生、醫療設施無法取得規模效益，缺乏必要的供給動力。在這種情況下由個體醫生開設的小診所、小藥房就作為公共衛生醫療設施的補充，成了農村居民日常求醫的地方。這些小診所、小藥房設施簡陋，無法達標，給農村公共衛生環境造成很大隱患。
3.我國農村公共醫療衛生問題的解決措施
3.1強化政府職能，提高對農村公共衛生體系的認識政府應利用好中央財政對農村公共衛生的專項補助經費，保證農村公共衛生經費落實。同時合理安排農村衛生機構經費和建設資金，嚴格農村衛生經費管理。加大基本醫療服務設施的建設及改造投資的同時，應整合現有醫療衛生資源，統一規劃，合理布局，優化農村醫療衛生資源配置。鼓勵民辦醫療機構參與醫療衛生服務，加強縣、鄉鎮、村三級農村醫療衛生服務機構的職能分工和協作。
3.2積極培養引進醫學專業人才針對我國農村衛生技術人員隊伍素質較低的現實情況，省級衛生行政部門應有計劃地組織醫學院校培養一批?？茖哟蔚男l生專業技術人才來充實鎮村衛生組織，要加大人才引進力度。一方面要制定相關政策，鼓勵和引導高等醫學院校畢業生到農村工作，以改善和優化農村衛生人才隊伍結構。另一方面加大現有醫務人員的培訓力度，定期組織交流和學習，積極提高和優化現有醫務人員的知識結構。
3.3調整現有衛生資源，建立健全縣、鄉、村三級醫療衛生機構縣級要成立縣級疾病預防控制中心，婦幼保健院，健康教育所和衛生監督執法所，鄉級要強化鄉鎮衛生院的公共衛生職能，把各項公共衛生職能進行分解細化，設立鄉鎮疾病控制科；村級要設立村衛生所，村衛生所要健全疾病控制，母嬰保健，加強公共衛生職能。對縣、鄉、村三級醫療機構的人員，要規定結構構成，制定準入政策和鼓勵政策。
1抓基礎，提高村衛生室醫療服務水平
村衛生室是農村三級醫療衛生網的網底，相當于網絡的基礎環節，其醫療服務水平直接關系到最廣大農村人口的健康問題。而我國目前農村衛生室的發展情況已不能滿足農民群眾日益增長的基本醫療衛生服務需求，其主要存在的問題如下：一是村衛生室經營管理缺乏規范，服務水平低。二是功能定位不準確，作用難以發揮。三是基礎設施簡陋。多數村衛生室房屋破舊，面積狹窄，基本醫療設備陳舊，甚至缺乏。四是缺少優秀、專業的醫療隊伍。服務能力低，患者流失嚴重。五是政府投入不足，難以改善村衛生室的硬件設施及醫務人員待遇，同時也造成了醫療公益性的降低。村衛生室建設存在的問題使其發展遇到了瓶頸，對其發展策略的積極探索勢在必行。
1．1精確定位，規范管理首先對村衛生室進行功能定位，明確其基本任務。常見病的診治，計劃免疫接種，婦幼保健，傳染病篩查，村民健康衛生教育宣傳等諸多方面的任務均應包含在村衛生室的基本工作范疇內。在明確其功能定位后，應實施村衛生室規范化管理，對村衛生室的建設標準、醫療項目、工作規則、醫生職能等制定相應規范，并要求相關部門采取有效的監督機制及行政管理。同時，將村衛生室的經營與鄉鎮衛生院的管理進行統一規劃，使農村醫療衛生工作有秩序、有條理地開展和運行。
1．2政府部門需加強重視，增加衛生投入村衛生室的發展建設需要政府部門的重視及財力支持。在政府的主導下，資金投入上可采取以村集體經濟投入為主兼有各級財政補助的方式。對部分欠發達地區的村衛生室建設應提高重視，并加大財政補助，從而促進整個農村衛生事業的蓬勃發展。
1．3加快醫療衛生隊伍建設第一，醫學院校應定向培養面向農村的實用型人才，并采取教育經費優惠等政策，加快鄉村醫療人才的發展；第二，繼續實施城鎮衛生支農工作機制，并建立對口的幫扶關系，讓村醫享有免費的學習進修機會；第三，提高醫務人員待遇，適當增加補助，有助于發展穩定醫療隊伍，吸引外來人才；第四，招聘“邊緣性”醫務人才，即招聘城鎮退休醫生，或有執業醫師資格證書的?？茖W歷醫學畢業生。
1．4加強村衛生室中醫藥服務能力建設發揮中醫藥服務成本低、療效好的優勢，大力發展中醫藥事業，培養中醫藥人才，普及中醫藥知識，提高村衛生室的中醫藥服務能力，為村民提供廉價優質的醫療服務。
2重關鍵，加強鄉鎮衛生院管理
鄉鎮衛生院是農村三級醫療衛生網的樞紐，對農村醫療衛生工作起到關鍵作用。加強鄉鎮衛生院的管理工作，可以有效地提升其服務能力，發揮其農村醫療衛生事業的骨干作用。當今，鄉鎮衛生院面臨的主要問題是技術落后，人才稀缺，欠乏完善的經營管理制度。有些地區的衛生院甚至難以進行基本的疾病診療及手術，導致村民信任度下降，其樞紐作用難見成效。面臨此種境況，應加強管理，提升鄉鎮衛生院的服務能力。解決的基本對策如下。
2．1引進先進的醫療技術，并由縣級醫院做好技術指導工作鄉鎮衛生院醫療設備及應用技術的落后，嚴重制約了醫院的發展，限制了其防病治病的能力。積極引進先進技術是解決鄉村人口看病難、看病貴問題的關鍵所在。因此應鼓勵鄉鎮衛生院進行技術革新，并由縣級醫院定期進行技術指導，提高其醫療水平。
2．2完善招聘機制，加強人才培養鄉鎮衛生院應加強完善競聘、應聘制度，建立合理、嚴格的選拔招聘機制。并對上崗人員進行再培養、再塑造，定期與縣級醫院合作交流，提升醫務人員專業水平，整體提升醫院的衛生服務能力，緩解縣級醫院擁堵，鄉鎮衛生院患者難留的現象，建立農村三級醫療衛生網良性的運行機制。
2．3提升管理水平，完善分配制度鄉鎮衛生院要想發展，必須正規化其管理手段，加強信息化管理。在經營管理方面以國家政策為導向，并向正規醫院學習借鑒。分配制度應與服務質量掛鉤。在院內實行創優爭先等獎勵政策，鼓舞員工工作熱情，有助于建立良好的醫患關系，提升醫院形象。
3強核心，發揮縣級醫院的龍頭作用
縣醫院在農村三級醫療衛生網中處于核心地位，是農村衛生工作的“龍頭”。因此，發展農村醫療衛生事業需認清縣醫院的職責，加強管理，并充分體現其公益性質。
3．1認真履行縣級醫院的龍頭職責縣級醫院主要負責農村地區的基本醫療服務及危重癥患者的搶救，并承擔對鄉鎮衛生院、村衛生室的技術指導和衛生人員培訓等工作。作為農村衛生事業的核心單位，縣級醫院應與下層醫療衛生機構形成良好的溝通機制，對于下層醫院難診難治疾病應迅速轉往縣級醫院，對于縣級醫院中簡單康復等患者也應及時轉往當地社區衛生服務機構，建立縣、鄉、村良好的網絡聯系，有效疏通農村醫療衛生網。
3．2充分體現縣級醫院的公益性質目前來講，縣級醫院的公益性質還難以體現。對此，應在政府加強投入為主導下，積極推行農村合作醫療制度。同時，醫院應加強公益理念的滲透，避免過分強調創收。對于公立醫院的建設及大型設備的購置應由政府負責，并加強對離退休人員的補助，建立完善的公立醫院補償機制，促進公立醫院充分體現其公益性質。
1會寧縣農村基層醫療衛生機構績效管理工作的主要做法
1.1制訂實施方案，注重考核的科學性
組織專家研究制定了“會寧縣基層醫療衛生機構績效考核實施辦法”、“會寧縣基層醫療衛生機構人員績效考核指導意見”、“會寧縣鄉鎮衛生院績效考核主要指標及分值表”、“會寧縣社區衛生服務機構績效考核主要指標及分值表”和“會寧縣村衛生室績效考核主要指標及分值表”，這一系列制度的建立分別從政策依據、目標任務、考核組織、考核內容、考核方法、考核程序、結果應用和保障措施方面對基層醫療衛生機構的績效考核進行了明確規定和細化。
1.2設計測評指標，控制考核的規范性
根據“會寧縣基層醫療衛生機構人員績效考核指導意見”，確定了鄉鎮衛生院院內管理與建設、基本醫療服務、公共衛生服務、中醫藥服務和群眾評價與監督等5個方面的考核內容，并設計了鄉鎮衛生院和村衛生室2套考核指標體系，每套指標體系均由三級指標構成。同時，將基層衛生人員按專職和兼職崗位劃分為18類崗位，并建立了相應的人員考核指標。
1.3設定統計分值，確?？己说墓?/p>
農村基層衛生機構三級考核指標均按權重確定，并分配分值?？己朔椒ú扇〔殚嗁Y料、財務審計、現場檢查、走訪調查、群眾滿意度問卷調查和召開座談會等方式。
1.4重視結果應用，保證考核的有效性
將農村基層衛生機構的考核結果與激勵緊密銜接，保證考核的有效性，在激勵上主要采用以下三種方式：（1）物質激勵與非物質激勵相結合。物質激勵上，縣財政局將基層衛生機構補助經費的70.0%按月撥付，預留30.0%，實行績效支付，考核合格兌現全部資金，不合格按照一定比例扣減經費，扣減經費用于獎勵合格且排名靠前的衛生機構；非物質激勵，考核結果與員工的評優選先晉升職稱掛鉤，對考核優秀的機構及負責人給予通報表揚，得分靠后、不合格的通報批評并限期整改，連續2年考核不合格的免去負責人職務。（2）緊密銜接農村基層衛生機構的各項重點工作。在考核過程中，將績效考核工作同衛生質量評價、公共衛生服務開展和新農合工作開展等工作銜接起來，精簡了工作環節，提高了工作效率。（3）兌現考核結果。2010年獲獎勵最多的鄉鎮衛生院獲得獎勵資金達到6.8萬元，扣減資金最多的鄉鎮衛生院達到6.5萬元，有11所鄉鎮衛生院獲得省、市、縣先進集體、38人次獲先進個人，有17人次取消評優選先資格、6所鄉鎮衛生院被通報批評，責令整改，1名院長被免職。
1.5建立長效機制，明確考核的導向性
會寧縣下發了《會寧縣基層醫療衛生機構績效考核實施辦法》，成立了基層醫療衛生機構績效考核領導小組及其辦公室，并分別于每年的6月中旬和12月中旬，對基層醫療衛生機構進行2次集中考核；鄉鎮衛生院于每年6月上旬、12月上旬完成轄區內村衛生室的績效考核工作。同時，縣上成立了由紀檢、人事、財政和衛生等部門組成的績效考核監督小組。
2試點成效
2.1增強了內部質量管理的自覺性，效率意識和機構活力顯著改善在2010年上半年考核中，得分80分以上的基層醫療衛生機構只有3家；而得分較低或不合格的4家衛生機構，經積極組織整改，出現了后進機構趕超先進機構，工作落后人員趕超先進人員的良好局面，使鄉村衛生質量內部管理的自覺性得到了顯著改善。在2010年年終考核中，得分90分以上的機構有1家，80分以上的9家，全縣30所鄉鎮衛生院（包擴2所分院）考核100%及格，績效考核工作取得了初步成效。
2.2促進了鄉鎮衛生院職能轉變和鄉村衛生服務模式的轉變在2010年上半年實施績效考核之后，會寧縣積極分析與總結績效考核結果與經驗，及時調整考核方案，探索形成了以基本公共衛生服務為重點，兼顧基本醫療服務的考核內容體系，通過綜合績效管理，以促進鄉鎮衛生院職能和鄉村衛生服務模式的轉變。通過2010年下半年績效考核結果分析，各基層醫療衛生機構明顯地由“以醫療服務為主”逐漸向“注重公共衛生，兼顧醫療服務”模式轉變，從而調動了鄉村衛生機構和人員公共衛生服務的積極性；在2010年年終考核中，30所鄉鎮衛生院公共衛生工作成效比上半年提升了40.0%，對提高鄉村衛生服務水平起到了明顯的推動作用。
2.3促進了會寧縣鄉村一體化管理工作通過實施對鄉鎮衛生院的績效管理，使得鄉村衛生服務一體化的工作有了較大進展，鄉村兩級醫療衛生機構在運行機制、質量效率等方面發生了明顯變化。2.3.1行政管理得到加強。各鄉鎮衛生院對聘用村醫100%實現目標責任管理，鄉村醫療機構和人員績效考核覆蓋率。2.3.2醫療服務質量得到明顯提高。2010年擴大免疫規劃疫苗接種率均達到99.5%，住院分娩率達到93.9%。出、入院診斷符合率達到90.0%以上，處方書寫合格率達到92.0%，病歷書寫甲級率達到90.0%以上，兩種及以上抗生素處方從23.0%降低到了16.0%。截至3月底，已建立居民健康檔案32207戶，建檔172062人，建檔率為29.8%?；鶎俞t療機構就醫環境、技術水平和服務能力得到較大提升，患者及時就診率達到95.0%，群眾對醫療衛生服務綜合滿意度達到91.0%。2.3.3隊伍素質得到提升。2010年全縣組織疾病預防控制、婦幼保健、新農合門診統籌、財務管理、居民健康檔案建檔、衛生監督執法及合理用藥等專業知識培訓3500多人次，省、市、縣進修173人次。地產中藥材治療10種常見病在284個村衛生室全面開展，一些中醫適宜技術在鄉鎮衛生院和60%的村得到推廣應用。2.3.4藥品零差率銷售全面推行。降低了藥品價格從2010年6月開始，全縣30所鄉鎮衛生院和284所村衛生室全部使用基本藥物并實行零差率銷售，藥品價格平均降低了11.0%。截至目前，零差率銷售共為群眾減輕藥品費用320多萬元。
2.4農村衛生服務的綜合滿意度上升通過績效管理使得鄉鎮衛生院內部管理意識和機構活力明顯增強，就醫環境、技術水平和服務能力得到較大提升，群眾對鄉鎮衛生院的綜合滿意度由56.6%提高到91.4%。
3試點經驗
3.1績效考核指標體系設置要具有科學性和導向性績效考核指標分類和分值設置要體現農村衛生工作的政策導向，體現衛生機構的職能定位，并引導鄉村衛生機構的發展方向。政府要加強對投入資金的管理，嚴格控制鄉鎮衛生院的辦院規模。適當整合農村衛生資源，調整鄉鎮衛生院的功能定位，鄉鎮衛生院要負責提供公共衛生服務和常見病、多發病的診療等綜合服務，并承擔對村衛生室的業務管理和技術指導。根據地域和人口分布情況，嚴格界定功能和任務、核定人員編制、核定收支范圍、標準及轉變運行機制和嚴格控制規模[1-4]。
3.2農村基層衛生機構績效考核一定要調動衛生機構的工作積極性績效考核要與農村衛生日常管理工作相銜接。應該按照鄉鎮衛生院的收入情況和任務完成情況，評估鄉鎮衛生院真正所需要的投入量，按需分配。對于任務完成情況良好的鄉鎮衛生院給予全額補助，對于任務完成得不好，酌情縮減投入，以引導鄉鎮衛生院院長樹立以完成鄉鎮衛生院的職能任務為重點的工作目標，開展鄉鎮衛生院的管理。以優質的服務獲得社會的認可和政府的足額投入，徹底摒棄單純追求經濟效益的經營管理理念，實現鄉鎮衛生院的良性發展。
3.3做到考核過程與考核結果的應用并舉在考核過程中，要將績效考核工作同衛生質量評價、公共衛生服務開展、新農合工作開展等工作銜接起來，以精簡工作環節，提高工作效率。同時加強對考核結果的應用，并與衛生服務質量分析和改進相結合，保證考核的有效性。在激勵上要采用物質激勵與非物質激勵相結合，考核結果與員工的評優選先和晉升職稱掛鉤，與負責人職務掛鉤，考核結果兌現要公正、及時。
3.4提高鄉鎮衛生院領導的管理水平是關鍵鄉鎮衛生院能否實現職能定位，院領導的作用是關鍵。招聘鄉鎮衛生院院長，要公開競爭上崗，實行院長負責制，明確其的法人代表地位，保證其相應待遇。鄉鎮衛生院領導必須品德、知識和能力等兼備，具有高度的責任感[5-6]。同時，應加強對鄉鎮衛生院領導經營與管理方面的培訓，鄉鎮衛生院領導自身也要加強學習，提高認識，認清形勢，增強市場競爭意識、創新意識、人才意識和法制意識，樹立信心，不斷提高各方面的能力，全身心地投入經營管理中。
4存在問題
4.1考核方法較簡易目前，會寧縣績效考核采用較為傳統的“打分法”，然后加權平均作為最后的成績。這種方法簡便易行，便于收集數據和客觀測量，但考核結果的信度與效度方面存在問題，對績效管理效應的敏感性較低。
4.2考核結果導向作用發揮不夠一些基層醫療機構在進行績效考核設計時，常常以拉開工作人員的薪資為出發點，而不是通過考核改善衛生服務績效為核心。雖然，薪資差距是績效考核的激勵措施，但績效考核的基本目標是促進機構的績效改善。應繼續重視績效結果的分析與應用，以促進鄉村衛生服務的持續改善。
4.3考核結果的公平性有待提高在實施績效評價中，因考評主體的不同而造成考核結果不公平的現象有所存在；同時，為防止賄評現象的發生，從2011年起，實行績效定期評價與農村衛生日常督導等管理相結合的形式。
4.4績效考核過程管理需更嚴謹在農村衛生機構績效評價中，要關注結果應用，也要兼顧績效評價過程；績效評價容易導致注重短期利益，而忽視衛生服務能力的培養和發展。為此，2011年我們已經在績效考核過程管理、復雜程度控制等方面，采取了相應的過程管理改進。
5改進措施
5.1提高績效考核認識水平績效考核尤其是崗位考核的基本目標不是為了制造職工間的收入差距，而在于衛生服務績效改善；績效考核要以尊重職工的價值創造、發揮職工的積極性為前提；績效考核過程不僅是考核者與被考核者的交流溝通過程，也是績效管理思想的宣傳普及過程。提升績效考核主體的現代管理意識，強化衛生機構領導的管理素質，是繼續推進農村衛生機構績效管理的重要內容。
1資料來源
所用數據主要來源于:2006年“河南省衛生人力資源普查報告”;2006年河南省新農合運行狀況調查數據;2007年《河南省統計年鑒》;2009年2月課題組調查數據。內容主要包括全省城鄉醫療機構數、床位數、衛生人力數,重點關注人員與床位數據;按照社會人口和經濟水平的不同,選取具代表性的舞鋼、臨潁、平橋、尉氏、泌陽等五個樣本縣農村醫療衛生資源配置現狀數據。
2研究方法
2.1文獻研究查詢學術期刊和報刊、雜志、圖以及國內專家對農村醫療衛生資源現狀及資源配置的觀點;部分地區對農村醫療衛生資源配置的實踐介紹及評價。
2.2問卷調查按照社會經濟和衛生發展狀況,選取具有代表性的舞鋼市、臨潁縣、信陽市平橋區、尉氏縣、泌陽縣五地作為樣本,對其農村醫療資源現狀進行調查。
2.3專家訪談以河南省衛生廳醫政處和河南省醫院管理協會為平臺,對省內外部分衛生事業管理和醫院管理專家進行訪談,聽取他們對農村醫療衛生資源配置的看法和建議。
3結果與分析
3.1城鄉醫療衛生資源配置差距過大我省醫療衛生資源的分布十分不平衡,呈向城市集中狀態。2007年,我省城市擁有衛生人員總數為210171人,縣以下為164753人,城市是農村的1.28倍;城市每千人口擁有衛生技術人員數是4.82人,縣以下1.99人,城市是農村的2.42倍。城市人口擁有總床位數為12732張,每千人口床位數為3.69張,而縣以下人口擁有床位總數為84915張,每千農業人口衛生院床位數只有1.26張,城市人口擁有床位總數是農村的1.5倍,城市每千人口擁有床位數是農村的2.93倍。城市人均衛生費用是1136.40元,農村是352.80元,城市是農村的3.45倍。同時,農村每千人口擁有衛生技術人員數和醫療機構床位數均低于全國2.17、1.49的平均水平。由表1可知,河南省不同級別醫療機構人員學歷構成懸殊,其中高學歷人員構成比由省級到鄉村逐級遞減,中專及無學歷人員構成比隨級別降低逐級升高。省級醫療機構擁有本科以上人員比例最高為38.39%,村衛生室最低僅為0.11%;擁有中專及無學歷人員構成比最低僅為30.15%,村衛生室最高為96.17%。
3.2農村三級醫療網內部醫療衛生資源分布不均衡(1)床位方面:縣級醫療衛生機構除舞鋼外普遍超編;鄉鎮衛生院除泌陽縣、平橋區實際開放床位略超出編制床位外,其余三地鄉鎮衛生院開放床位總數均未達到編制床位數,城鎮擁有床位數遠高于農村。(2)人員方面:縣級醫療衛生機構實際職工人數均超出核定編制人數,其中泌陽縣最為嚴重,實際職工人數是核定編制數的1.87倍。鄉鎮衛生院除泌陽縣外,其余四縣的實際職工數均未達到編制數,人員總數較為缺乏。(3)業務收入與設備方面:五縣縣級醫療衛生機構職工人均毛收入遠高于鄉鎮衛生院,縣級醫療衛生機構擁有萬元以上醫療設備數量遠高于鄉鎮衛生院。(4)人員學歷方面:五縣農村縣鄉醫療衛生機構人員學歷分布也不平衡。①本科學歷:縣級除臨潁外,均高于2006年全省9.87%的平均水平。而鄉鎮衛生院除平橋區外均低于2006年河南省1.42%的平均水平。鄉村醫生擁有本科學歷者僅平橋區1人。②?？茖W歷:縣級只有舞鋼、尉氏與2006年全省36.42%平均水平接近,其余三地均與省均水平相差較大。鄉鎮衛生院平橋區為23.46%,高于2006年全省19.58%的平均水平,其余均低于全省平均水平。鄉村醫生均低于2006年全省3.72%的平均水平。③中專及無學歷情況:縣級比例最高者泌陽縣為62.97%,與2006年全省53.91%的平均水平相比,僅舞鋼、尉氏兩地較好。鄉鎮衛生院僅平橋區低于2006年全省79.02%的平均水平。鄉村醫生五縣均高于2006年全省96.17%的平均水平(見表3)。(5)衛生經費投入情況:五縣縣級醫療衛生機構2008年共得到人員經費財政投入1377.92萬元,81家鄉鎮衛生院共得到人員經費投入803.3萬元,縣級醫療機構人均投入0.35萬元,鄉鎮衛生院人均投入0.21萬元,其中臨潁縣與尉氏縣鄉鎮衛生院2008年未得到財政人員經費投入。專項經費投入方面,僅舞鋼、平橋、尉氏獲得資金,資金缺額較大。
3.3農村三級醫療網絡內部有限的醫療資源過于分散受現行體制條塊分割的影響,我省現有醫療衛生資源分散于各個行業、各級政府部門、事業單位中,既有橫向的不同部門分散,也有縱向不同層級的部門分散。農村醫療衛生資源首先是縱向醫療資源分散:縣醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室名義上是三級醫療網,應互相協作,分級收治病人;實際上各自獨立,既不存在醫務人員的雙向流動,也沒有病人的雙向轉診,且均收治常見病、多發病病人,形成三級醫療機構市場競爭的局面,區域內不同醫療機構重復購買醫療設備,造成資源浪費。
3.4農村縣鄉醫療機構不能適應新型農村合作醫療制度要求2008年我省有7249.07萬農民參加新農合,參合率在90%以上,按照政策設計,新農合報銷比例由鄉鎮往上逐級遞減以引導農民利用基層衛生醫療資源。但是,根據田慶豐等[2]調查發現,新農村合作醫療制度實施后,與實施前及未實施縣醫療機構相比,門診病人由村衛生室和縣醫院流向鄉鎮衛生院,部分住院病人流向市級以上醫院;農村三級醫療網中高級別醫療機構收益比低級別醫療機構收益大,新農合促使較大部分住院病人流出三級醫療網,農村現有三級醫療網資源缺乏與分散的現狀影響新農合制度效用的發揮。
4討論與建議
4.1明確政府責任,加大政府投入,保障基本醫療和公共衛生服務按照2009年3月《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出“按照分級負擔的原則合理劃分中央和地方各級政府衛生投入責任,地方政府承擔主要責任,中央政府主要對公共衛生、城鄉居民的基本醫療保障以及有關公立醫療衛生機構建設等給予補助,加大中央、省級財政對困難地區的專項轉移支付力度”的要求,河南省各級政府應加大對衛生事業尤其是對農村衛生事業的投入,把農村衛生事業納入社會發展總體規劃之中,并積極爭取國家和省級政府在政策上、財政投入上的大力支持,健全農村三級醫療網絡,改善農村醫療衛生機構的診療環境[3],為農村居民提供安全、可及、有效、價廉的醫療和公共衛生服務,最大程度上滿足農村居民對基本醫療和公共衛生服務的需求。
4.2加強對農村醫療衛生資源配置的宏觀規劃和調整如何使農村現有的衛生資源發揮最大的社會和經濟效益,比單純強調加大醫療衛生投入更加重要和實際。政府應站在醫療衛生事業發展的整體高度,加強對農村醫療衛生資源的宏觀調控和監管力度,重新規劃農村醫療衛生機構的功能定位,對現有醫療衛生資源進行優化組合,避免設備重復購置和無序競爭。充分利用新型農村合作醫療對農村衛生事業發展的機遇,從解決農村居民“看病難、看病貴”和服務農村居民健康的落腳點出發,引導農民形成健康合理的醫療衛生服務需求觀念,實現病人的合理分流,避免城市資源過度利用和農村醫療衛生資源的浪費,提高農村衛生資源的利用效率,促進農村醫療衛生事業發展。
4.3加強對衛生技術人員的培訓和人才引進,提高衛生技術人員整體素質農村醫療衛生人力資源是農村醫療衛生服務機構提供服務的基礎,其素質高低直接影響著農村醫療衛生的服務水平和質量,關系到農村居民的身體健康和生命安全。針對河南省縣鄉醫療衛生機構人才高學歷人才的缺乏,應配合河南省衛生廳“51111”工程和國家“萬名醫師支援農村衛生工程”的政策機遇,一方面積極爭取省市三級醫院和醫學院校為鄉鎮衛生院培訓人才,提高現有專業技術人員的學歷層次,另一方面爭取城市醫師服務基層,盡可能吸納部分城市醫師到各鄉鎮衛生院進行支農服務,以解決基層衛生人才隊伍短缺的問題。同時,嚴把衛生技術人員準入關,嚴格執行醫師、護士準入制度,嚴格控制非衛生技術人員進入衛生技術崗位[4]。
（一）縣鄉村三級衛生服務網
2009年底，全國2003個縣(縣級市)共設有縣級醫院9238所、縣級婦幼保健機構1987所、縣級疾病預防控制中心2243所、縣級衛生監督所1821所。全國3.42萬個鄉鎮共設3.8萬個鄉鎮衛生院，床位93.3萬張。全國59.9萬個行政村共設63.3萬個村衛生室，村衛生室覆蓋率達90.4%?？偟目磥?，實現了一村一衛生所、一鄉鎮一個衛生院、縣級醫療機構不斷完善的情況，但是由于條件的差異，西部貧困地區可能還沒有實現一村一衛生所、一鄉鎮一衛生室，有些地方雖然設置了衛生機構，但是硬件設備跟不上，連最基本的醫療護理都做不了。故各地應當根據實際情況，提高村、鄉級醫療機構的設施條件，重點用于衛生院業務用房的改建、擴建、醫療設備的更新，同時財政性資金重點應該放在縣級醫療體系的構建，這樣有利于縣級醫院整合資源，引進先進的醫療設備，提高服務水平，各縣應鼓勵所屬轄區的農民到縣里就醫，享受較好的醫療服務。
（二）鄉村醫生隊伍
目前農村每千農業人口鄉鎮衛生院人員為1.28人，鄉村醫生和衛生員為1.26人，農村鄉鎮衛生院具有本科以上學歷的只占1.4%，中專生53%，34.6%為高中以下學歷。衛生技術人員學歷水平低、業務素質低是制約農村衛生事業發展的瓶頸。農村環境惡劣，往往留不住那些優秀的醫護人才，而部分留下的執業水平又不高。因此如何讓優秀的醫護人員“留在”農村，提高當前鄉村醫生的業務能力很關鍵。對于前者，短期而言，可試行鄉村醫生的雇員制，讓醫生同縣級有關部門簽訂用工合同，規定服務年限，鄉村醫生待遇比照縣級公務員標準，并為其購買養老保險，解決鄉村醫生的后顧之憂，待服務期限屆滿，鄉村醫生可選擇留在農村或到縣城發展，當然需要定期對其實行業績考核，以保障其提供的醫療服務質量。長期而言，需要一批愿意長期留在農村的優秀醫護人員，可由各縣牽頭推行醫護人員定點培養機制，從農村中選擇一些家庭，與其簽訂協議，對其孩子進行從初中到大學的資助，培養其成為專業的醫護人員，前提是這些人畢業后必須回到農村，這樣不但能夠解決部分家庭供孩子上大學的問題，也能夠為農村在未來注入一批有學歷懂技術的醫療工作者。當然無論是短期和長期，都需要財政資金給予支持。對于后者，新畢業的人員擔任鄉村衛生員需要具備執業助理醫師執業資格，并懂得對農村常見病多發病的診治與急救,鼓勵其掌握一定的中醫技術，采用中西醫結合治療；對于那些老資格的鄉村醫生仍需要讓其定期接受培訓，不斷提高技能。
（三）新型農村合作醫療制度
新型農村合作醫療制度從2003年正式實行以來，目前已實現了90%的參合率，人均籌資由2004年的42.10元到2009年的113.36元，補償收益人數由1.22億人次上升到7.59億人次。新農合為農民帶來了好處，但仍存在一些問題：在資金的籌集方面，以云南省為例，一個縣所轄的鄉鎮眾多，分布分散、交通不便，每年籌資成本較高，有些特別貧困的家庭甚至連參保費都拿不出來。新農合實行以縣統籌，家庭為單位參與、集體扶持、政府資助相結合的籌資機制，2010年，中央及地方補貼120元，農民交納30元，人均籌資150元。政府出資部分中央拿出60元要求縣級政府拿出60元的配套資金，使得一些本就財政困難的縣份，財政更加捉襟見肘，這也使得地方響應、執行新農合的積極性不高；在資金的使用方面新農合基金以縣為單位統籌自收自支，故縣在測算風險資金時相對保守，使得資金的使用率不高，加上二次補償機制及醫療救助制度未建立起來，目前的報銷比例整體偏低，農民的收益面及水平低于預期；在資金的監管方面，由于當前的新型農村合作醫療基金雖進入財政專戶但并未納入財政預算內進行管理，基金運行的透明度不高。
北碚區位于四川盆地東部，三峽工程庫尾區。地處重慶市城區西北部，距市中心25公里。北碚區屬深丘淺山地貌，以山地為主，分布有丘陵、河谷和平壩，土壤保水保肥供肥力強，產量穩定而高。宜種廣的水稻土、紫色土占全部土壤面積的81．7%。北碚區屬典型的亞熱帶溫暖濕潤季風氣候，農業氣候資源好，年平均氣溫18．6度。嘉陵江縱貫全境，有著十分豐富的地表水資源。北碚區總人口72萬，鄉鎮幅員755平方公里，轄5個街道、12個鎮、58個社區、118個村、1913個村民小組，鄉村總戶數11．8305萬戶，鄉村人口數32．2217萬人。在國家一系列惠農政策的影響下，全區農民生產極性提高，新農村建設穩步推進，農業經濟實現平穩增長。北碚區農業生產條件優勢:(1)基礎條件優勢:北碚區基礎設施條件較好，農村電網全部改造完畢。常用耕地面積213073畝，有效灌面10．9萬畝，農機總動力228000千瓦。(2)科技優勢:北碚轄區內有全國重點高等院校西南大學、中國農科院柑桔研究所，以及農業部柑桔及苗木監督檢驗測試中心和重慶市園藝良種作物繁育推廣中心。其擁有一大批國內外知名的專家教授、多項優勢科技成果，己與當地有關部門和生產基地建立起各種形式的緊密合作關系。(3)社會環境優勢:北碚區是“國家級社會發展綜合試驗區”、“全國首批風景名勝區”、“國家級山水園林城區”、“全國造林綠化十佳城市”、2003年以來先后榮獲中國人居環境范例獎、國家衛生區、全國綠化模范城市、國家環保模范城區、全國生態示范區等稱號，并被聯合國人居環境署授予“迪拜改善人居環境良好范例獎”。2010年6月18日中國內陸唯一的國家級新區———兩江新區正式掛牌。兩江新區北碚版塊的發展目標是:增長指標名列前茅，建設質量一流，新區功能協調，新區形象靚麗，體制機制先進。把北碚版塊打造成為“花園都市、宜居之城、人文福地、兩江新秀”。(4)區位優勢:北碚區交通運輸己形成集公路、鐵路、航空、水運于一體的立體交叉網絡。區、鄉級公路相互聯接至所有村鎮。渝武高速公路在北碚段有4個出口，繞城高速在北碚的歇馬、水土有2個出口，北碚距市中心的距離縮短為24公里，不足半小時行程。襄渝鐵路在北碚設有二級客、貨站，并將建設重慶最大的貨運編組站。渝懷線、遂渝線這兩條鐵路干線均經過北碚。北碚城區距重慶江北國際機場僅28公里，水上運輸由嘉陵江可達川北各地，南接長江干流，可通行500噸位輪船。6號輕軌線正加緊修建，北碚區進入二環時代，進一步加快了對外交流。2010年，全區農村經濟總量達42．4億元，比2005年增長49%;農村經濟總收入達146．67億元，比2005年增長45%;農業總產值達13．79億元，比2005年增長44%;農業增加值達9．5億元，比2005年增長33%;農民人均純收入達7205元，比2005年翻一番;城鄉居民收入比由2005年的2．75:1縮小到2．65:1。新改建農村公路271公里，改造中低產田6．7萬畝，新建農民新村10個，農村沼氣池1．14萬個。農村居民養老、醫療合作保險工作，參保率達72%、95%。
2重慶市北碚區農村醫療衛生現狀及問題
2．1新農合發展及現狀
2007年，北碚區開始開展了新型農村合作醫療工作。參合農民人數為29．4625萬人(其中一般農戶28．6891萬人，五保戶、低保戶、優撫對象合計7734人)，農民參合率達84．47%。全區籌集到位新農合基金1355．414萬元，其中，農民自籌294．625萬元，區財政補助294．789萬元，市財政補助295萬元，中央財政補助471萬(按應補助資金的80%預撥，余額第二年初撥付。全額撥付后，全區總基金額為1473．664萬元)。2007年3－12月，全區共有165326人次得到補償，使用新農合基金803．85萬元，占籌資總額的56．11%。其中，住院補償10713人次，使用新農合基金652．16萬元，人均補償608．76元;門診補償154613人次，使用新農合基金150．98萬元，人均補償9．79元。今年全區門診體檢支出基金157．50萬元;住院二次補償支出基金40萬元。補償達最高限額10000元的有6人，5000元以上的有51人。以上共支出基金1001．35萬元，占籌資總額的67．95%。2008年，為了提高參合農民醫療保障水平，中央和地方各級政府對新農合基金的補助標準從40/人•年增加至80/人•年。全區調整了新農合補償方案，采取提高補償比例和封頂線、降低起付線、擴大基本用藥目錄、將部分原自費診療項目納入可補償范圍等措施，進一步保障農民群眾的受益度。2008年1－12月，全區共有252681人次獲得新農合補償，使用新農合基金2400萬元，占今年籌資總額的86．39%，其中，住院補償19502人次，使用新農合基金2090萬元，人均補償1071．68元，比去年的人均608．76元增加了76．04%;門診補償233179人次，使用新農合基金310萬元，人均補償13．29元，比去年的人均9．79元增加了35．75%。1－12月，全區共使用基金2400萬元，而全區農民自籌資金為294．87萬元，也就是說，國家2100余萬元的公共財政資金已實實在在用到了全區農民身上;今年實施新補償方案后，農民人均住院補償額增加了近400元，增加率為76．04%，農民受益度得到極大提高。隨著農民受益增加，農民對新農合的滿意度也不斷提高。區新農合管理中心對152位農民進行隨機調查結果顯示，農民對新農合的滿意度已達到100%。2009年，區參合農民人數達31．67萬人，參合率首次突破了90%大關，達到了95．52%。全區15個鎮街參合率均達到了90%以上。全年共有371482人次獲得新農合補償，受益率為117．27%。使用新農合基金3265．84萬元，基金使用率為103．10%。其中，住院補償26993人次，住院率為8．52%，使用新農合基金2706．62萬元，人均補償1002．71元。區內醫療機構的住院實際補償比例為46%，較去年同期的43%提高了3個百分點，超過了《健康重慶》規定的40%的指標。門診補償344489人次，使用新農合基金559．22萬元，人均補償16．23元，較去年同期的15．74元提高了3．75%。補償上萬元的有83人，與去年相比有了大幅度的增加。在區新農合管理中心隨機調查中，所調查的參合農民對新農合政策的滿意度達100%。區12個鎮衛生院中，已有5個鎮衛生院完成建設，另外7個鎮衛生院正在建設中。標準化鄉鎮衛生院的建成，極大地改善了農村衛生的基礎設施、設備。2010年，原歸屬區衛生局管理的新農合經辦機構和歸屬原區勞動局管理的新城合經辦機構進行了整合，統一歸并到區人力資源和社會保障局管理。區城鄉居民(含大學生)的參保人數為438454人，共籌集到居民醫?；?含各級財政補助)6452．79萬元，其中，農村居民參保人數306170人、城鎮居民參保人數110495人、大學生參保人數為21789人。居民醫保參保率為92．83%，實現了在去年91．09%基礎上的穩步提升。2010年，全區共有440944人次獲得居民醫保報銷，受益率為100．57%，使用基金6037．62萬元(含藥品零差率補助333．32萬元)，基金使用率為93．57%，基金支出較去年的4769萬元增加了1268．62萬元，增長率為26．6%。其中，住院補償41921人次，使用基金4986．81萬元，人均補償1197．57元，較去年同期的1002．71元增長了19．4%;門診補償399023人次，使用基金717．49萬元，人均補償17．98元，較去年同期的17．44元增長了3．1%。區內醫療機構的住院報銷比例為46%，較去年同期的37%增長了9個百分點，增幅達24．32%。從以上對比數據可看出，全區參保居民的受益度在逐年提高。隨著參保居民收益度的逐年提高，全區參保居民對居民醫保政策的滿意度連續3年保持在100%的高水平上。新型農村合作醫療保險，于2007年啟動，經4年努力，參合率從2007年的85%提高到目前的95%以上，實現穩步提高、深入人心。參合農民受益度不斷提高，2007年－2010年，全區參合農民住院實際補償比例逐年提高，較大程度緩解了農民“看病貴”的問題。2008年7月，全區在全市率先試點建立村衛生室新農合信息管理系統，目前已覆蓋90個村衛生室，進一步提高了工作效率，確保新農合基金安全、有效運行。
2．2村民家庭收入及醫療費用比
本數據從北碚地區12個鄉鎮中抽選了三圣鎮、歇馬鎮、澄江鎮、靜觀鎮、施家梁鎮、金刀峽鎮14個行政村的260戶農村居民進行了入戶問卷調查。對被調查農村居民的公共衛生服務需求情況、衛生健康知識水平作了了解。在村民家庭收入及醫療費用調查中，村民醫療費用分布情況如下表1:表中數據可看出，約10%的家庭年收入的50%以上用于醫療費用，而這些家庭都是低收入家庭，低收入家庭醫療費用占年人均收入比例較高?？梢钥闯?，低收入水平農民健康狀況較差，醫療費用負擔較重，農村醫療保障應著重對低收入人群的補償。目前農村醫療保障制度平均對待高低收入家庭，存在相對的不合理性。
2．3農村醫療點分布及就醫便利問題
在就醫是否便利的問題中，有1．34%的村民認為非常便利，70．9%的村民認為方便，只有6．3%的村民認為不方便。家距最近醫療點的不足一公里占56．1%，在2－3公里的占25．1%，在5公里以上的占19．8%。調查結果說明北碚區農村衛生實力較強，衛生醫療資源分布合理。村民就醫情況調查中，村民一般選擇的醫療點分布情況如表2，從表中可以判斷多數(近70%)村民愿意到鄉鎮醫院和找村醫看病，選擇上述醫療單位的主要原因首先是價格低，其次因為距離近，就醫方便。可見居民就醫一般選擇鄉鎮醫院，其原因主要基于價格低和便利，但居民生病后最希望選擇市、區醫院的比例占45%，原因主要是因為技術較好。村民多數認為(72．2%)醫療費用高是對醫療機構最不滿意的地方。因此，選擇醫院的主要影響因素是醫療費用問題而不是醫療水平問題。加強鄉鎮醫院建設，提高鄉鎮醫院服務質量與醫療水平，才能使農村醫療保障真正落到實處。
2．4農村衛生教育情況
2．4．1婦幼保健知識調查從調查結果來看，67．5%村民的極度缺乏婦幼保健知識。
2．4．2醫療衛生常識調查59．3%村民的極度缺衛生常識。
2．4．3傳染病防治知識調查66．1%村民的缺乏基本的傳染病防治知識。
2．4．4飲食衛生知識調查69．3%的村民極度缺乏飲食衛生知識。健康教育服務較少，村民健康知識較為缺乏，通過列舉出包含婦幼保健知識、衛生常識、傳染病防治、飲食衛生健康知識的選擇題，讓村民作答，再統計出未答對該題人數，結果如表8所示。村民對每項知識不了解的比率都很高。公共部門必須承擔起公共衛生教育的主要職責，做好健康知識的宣傳工作，為村民提供必要的健康教育服務。以上調查說明，農村居民公共衛生意識薄弱。農村居民公共衛生意識薄弱主要表現在供給意識和需求意識上。農村公共衛生和服務具有外部正效應，尤其在經濟條件不是很好的農村，加強農村公共衛生建設，能夠直接提高農村居民的健康福利水平，能夠間接增加農民收入，促進社會主義新農村建設。正因農村公共衛生在農民增收上起的是間接作用，沒有與經濟直接掛鉤，反而得到的直接收益遠遠小于付出的成本。導致農村公共衛生的供給與需求意識較弱;農村居民收入較低，衛生習慣較差，沒有意識到公共衛生對群體健康的重要性，也沒意識到公共衛生與疾病預防的必要性，沒有意識到醫療保障更應該以防為主。公共衛生服務項目的需求層次較低，需求意識較弱。例如，在調查中走訪了14家人就有9家人門邊倒的有爛桔子和垃圾，發出的霉臭味相當難聞，但村民們習以為常。村里的廁所主要是人畜共用式或糞尿水集式，用衛生廁所的人很少，在他們看來，這種廁所既方便又能囤積肥料。蚊蠅滋生的糞坑威脅到農村居民的健康，但大多數村民們認為不會對健康造成危害。
2．5健康教育服務供給狀況衛生知識的主要獲得途徑調查表明，北碚區六鎮村民衛生知識的主要獲得途徑是電視廣播網絡等。在訪談的過程中，各個鎮在醫院附近、村衛生室附近都設有宣傳欄，但村民們從宣傳資料所得的衛生知識僅占20．1%。可見衛生知識的宣傳途徑不夠通暢，無法保障農村居民獲得必要的衛生知識。綜上分析，我們可以得到以下結論:盡管當前農村居民的經濟生活水平已大大改善，但看病貴、醫療費用高仍然是多數農村居民特別是收入低的農村居民面臨的主要問題，廣大農民仍然缺乏良好的衛生健康認識，農村公共衛生服務事業的發展任重道遠。
3完善農村公共衛生體系建設的建議
新農村建設明確了未來農村公共衛生服務體系建設方向，對農村公共衛生服務體系建設提出了新要求。以十七大精神為指導，進一步加強鎮(中心)衛生院公共衛生管理中心的樞紐作用，加大資金投入，拓展培訓和人才培養模式，加強公共衛生服務網底建設，改革執法處罰體制，加快公共衛生信息化建設步伐，健全體制區農村公共衛生體系，加快推進以改善民生為重點的社會建設。
3．1加大資金投入，改善農村公共衛生服務條件制定落實政策，切實加大投入力度。把農村公共衛生工作納入全區經濟社會發展總體規劃，重點傾斜、優先發展。將鎮(中心)衛生院公共衛生管理中心配套建設、村衛生室用房建設等作為全區重點項目，強化督查、狠抓落實，保障必要經費投入。逐年增長對農村公共衛生事業的財政投入。同時，根據農村衛生工作實際，及時安排必要的專項經費，對鎮(中心)衛生院公共衛生管理中心配套建設和村衛生室用房建設按統一的標準給予資金支持。創新籌資和建設機制，加快鎮(中心)衛生院公共衛生管理中心和村衛生室基礎設施建設。千方百計突破資金瓶頸，堅持以項目為載體，多渠道籌資。通過向上爭取項目、區財政投入、自行籌集等多種渠道，籌集資金用于鎮(中心)衛生院公共衛生管理中心和村衛生室建設。在鄉鎮衛生院配套建設上，采取“統一規劃、政府補助、資金打捆、分步實施、一步到位”的辦法。在村衛生室業務用房建設上，按照“五室分開、配套齊全”的要求，統一設計建設圖紙，區別不同情況采取不同的投入和建設方式。
3．2增強農村居民的公共衛生意識增強公共衛生意識的培養，樹立醫療保險以防為主的思想，將極大的促進公共衛生事業的發展。(1)及時更新集鎮街道公共衛生知識宣傳欄。在鄉鎮醫院內、車站街道邊可設公共衛生知識宣傳欄，宣傳欄的內容最好以簡單易懂的宣傳畫為主，并且宣傳的內容要及時更新。(2)實行公共衛生防保知識宣傳任務的定量化。即由區衛生局下達每月公共衛生防保知識的宣傳任務，該任務由鄉鎮公共衛生管理中心培訓鄉村醫生，由鄉村醫生在各村宣傳來完成，并以完成情況作為管理中心工作人員和鄉村醫生績效考核的依據。(3)加強農村學校的健康教育。將健康教育對象重點放在農村孩子身上，在中小學課程中增加健康知識教育課，并將其納入學生的綜合考評成績。
