時間：2022-12-01 06:06:34
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問題域的非連續性：從“一般性話語”到“具體項目”
如果從“問題域還原”的視角審查中國生命倫理學的研究范式，我們就會看到：由于以不同的還原策略面向生命倫理問題，人們不可避免地遭遇從“一般性話語”到“具體項目”之間的斷裂。一般說來，生命倫理學的不同形式都有自己的傳統和思想流派淵源，即使是在同一種類型的歷史文化語境中亦有明顯的傳統和流派上的分殊。比如，在中國歷史文化語境中存在儒家、道家、佛家之間的差異。不可否認，推動生命倫理學認知的一個關鍵動力是這些傳統和流派的互競互爭。當人們考察中國生命倫理學的話語陳述是否推進認知發展時，其中一個重要的（也是最為基本的）參照系乃是：在將一種生命倫理學的論述與其競爭的傳統和自身的傳統進行比較時，勘定該生命倫理學論述的解釋力和理論成就。這里所說的“一般性話語”通常由“歷史還原”展現的文化路向和“邏輯還原”凸顯的原則進路構成，這兩者之間構成了兩種斷裂的理論抽象：前者著眼于一種地方性文化知識；后者著眼于一種普世性原則訴求。而“具體項目”通常由“實踐還原”揭示的“難題治理”之課題構成。盡管一般性話語通常訴諸公共論辯，且可能有益于具體項目的難題治理，但從“一般性話語”到“具體項目”之間并非某種直接的線性連接，其非連續性使得“問題域還原”產生了某種界劃“理論分析”與“難題治理”的異質性分域之功能。從這一意義上看，“問題域”的非連續性表明：“一般性話語”的理論詮釋與“具體項目”的難題治理并非某種漂浮在“云端中”的概念工具，它們只有在回歸中國醫療實踐和醫療生活之現實的意義上才構成中國生命倫理學在文化路向、原則進路和難題治理諸方面的“問題域還原”。因此，由“一般性話語”與“具體項目”之兩翼出發，我們指證中國生命倫理學亟須進行“問題域還原”的三種認知旨趣。
（一）“一般性話語”分析旨在辨識中國生命倫理學的文化路向與原則進路中國內地生命倫理學自1979年以來，“一般性話語”的陳述和分布基本上是以“原則進路”為主、借鑒西方生命倫理學的認知范式，存在著以“原則進路”遮蔽“文化路向”的片面傾向。例如，學者們注意到，從1997年至今，大陸生命倫理學進入了“體制化”和“法規化”階段，更多的機構審查委員會（IRB）或醫學倫理委員會建立了起來，生命倫理學的研究更多集中在制訂符合生命倫理的政策和法規上①。因而存在著以“原則進路”化約或者混同“文化路向”的傾向。這一片面激起了另一反向運動。近幾年港臺和海外的中國生命倫理學研究注意到從“文化路向”尋找生命倫理學中國化的啟示，有所謂“儒家生命倫理學”、“道家生命倫理學”、“基督教生命倫理學”等學術探索和有益嘗試。然而，其中隱含著的以“文化路向”庖代“原則進路”的片面性亦不可不察。中國生命倫理學的“一般性話語”分析只有從“問題域還原”的層面上，才能辨識生命倫理學的文化路向與原則進路的各自問題范圍及其功能邊界。從問題域還原的視野看，“一般性話語”的核心是觀點、理論、思想傳統及其流派的多維性和相互競爭性。因此，有必要審查、檢驗和分析從文化歷史語境而來的各種理論預設、意識形態前提、文化信念和價值觀內容，并將之與全球化、高技術和市場經濟背景下的普遍立法原則進行比較，以匡清不同理論范式的生命倫理學認知的相對獨立性。因此，從宏觀視野上基于對倫理文化傳統和現代性規范體系的領域界劃，分析現代性醫療－技術現象和醫療－生命現象在醫療實踐中帶來的倫理歧見和道德論辯，就必須注意到“以文化為取向”的生命倫理學與“以原則為取向”的生命倫理學在“一般性話語”之類型學上的層次區分。如果不避簡化之嫌，該層次區分可以描述為：前者訴諸文化的認同原理，其話語核心落實到“倫理普遍性”；后者訴諸立法原則，其話語核心落實到“法律規范性”。一般說來，“倫理普遍性”與“法律規范性”的關系可以表述為：倫理是在“文化認同原理”和“價值普遍性承諾”的論辯、反思和批判的意義上為規范體系的應用（特別是立法實踐）提供應然性之評判、正當性之理據和善的目標參照，它在“活得好”與“做得好”兩個方面關涉權利、義務和責任問題，并將之融合到道德論辯和法理依據的分析之中，為規范訴求的解決，特別是立法實踐提供原理支持、原則辯護和價值引導；法律則是通過強制性的規范體系———包括立法、判例和針對案例的司法解釋，體現倫理的價值、原理、原則和規范，它在強制性規范或判例的“適用”層面以不容爭辯的形式關涉權利、義務和責任。如果說中國生命倫理學的“一般性話語”在文化路向與原則進路兩方面關涉“倫理”與“法律”，那么避免二者之間的“層次混淆”和“層次化約”便成為中國生命倫理學語境重構的必然抉擇。此乃我們所主張的“一般性話語”分析的認知旨趣之所在。
（二）“具體項目”治理旨在訴諸中國生命倫理學的實踐智慧“問題域還原”假設了生命倫理學的發展（特別是中國生命倫理學的發展）是一個兩級互動的過程，即理論與實踐交互作用的過程。因此，中國生命倫理學的語境梳理不僅要考察其中的各種一般性話語及其前提預設，還要考察隨著具體的醫療技術實踐或醫療衛生行為而展開的倫理難題和法律難題。這是“以難題治理”為問題取向的生命倫理學面向“具體項目”之治理，以尋求實踐智慧的解決之道的一種認知旨趣。我們注意到，對生命倫理學的“具體項目”的關注正在日益成為中國內地生命倫理學研究的焦點或熱點，特別是生物倫理領域的公共道德論辯亟須在醫療政策和醫療法律層面尋求解決之道的情況，使得“具體項目”治理成為嵌入中國生命倫理學之“問題域”且對之進行實踐還原的重要契機。然而，“具體項目治理”作為“以難題治理為取向”的生命倫理學旨趣，雖然與“一般性話語”分析為取向的生命倫理學處于非連續性斷裂的認知關聯中，但如若沒有卓有成效的“一般性話語”分析的支援，“具體項目”治理便不可能獲得一種與“中國生命倫理學”之理念相匹配的“實踐智慧”。
從21世紀現代醫療技術和醫療實踐領域的最新進展所激起的“具體項目”作為難題治理所牽涉的倫理問題和法律問題的廣度和深度看，人們確乎捕捉到了一種“倫理之復興”的世紀征候①?！熬唧w項目”針對兩大類難題亦愈來愈引人注目，此即倫理難題與法律難題：所謂倫理難題，是指同一種行為的價值選擇無法滿足兩種或多種互相沖突之倫理價值評價的二難處境，在這種處境中，無論行為人選擇何種價值都會受到其他價值持有者的指責；所謂法律難題，是指人們在尋求一種“倫理中立”的法律解釋和立法實踐的過程中遇到了支持與反對都有法律依據的情況②。盡管在一個多元化社會中為生命倫理學的難題治理找到解決方案仍然存在很大問題，但以“具體項目”為重點對經驗性難題進行抽象描述則有助于管窺中國生命倫理學在一種“問題域”的實踐還原中所指引的“實踐智慧”訴求。以現代醫療技術面臨的生命倫理學難題為例，我們指證如下四類“具體項目”難題。
（1）倫理與倫理之間的沖突，即在一種倫理體系中得到允許的行為，在另一種倫理體系中可能是被禁止的。比如，基因治療技術在世俗人道主義倫理中得到允許，但在基督教倫理中是被禁止的。此類難題治理的重點是探尋一種符合實踐智慧的價值選擇機制，以便“”。
（2）道德與道德之間的沖突，即同一種醫療行為可能存在著不同的道德辯護理由。比如，在知情同意問題上，有時存在相互沖突的道德理由都有理的情況。這類難題治理的重點是訴諸體現實踐智慧的道德選擇的價值程序，即在一種價值選擇程序中化解道德間的沖突。
（3）倫理與道德之間的沖突，這主要表現為單位人的組織倫理與個人道德良知之間的沖突。比如，醫院為了非治療目的要求醫生使用現代技術，而醫生認為這會導致技術濫用或過度醫療。解決此類難題的實踐智慧是通過區分個人權利與公共權利的界限來尋找合適的倫理調節機制。
（4）倫理與法律之間的沖突，主要表現為：現有倫理上的析理無法為法律上的適用提供依據，而現有法律規范或解釋又無法體現倫理的價值、原則和道德理由，于是出現了倫理失靈和法律失靈的情況；又或者，倫理上的支持和反對都符合法律解釋原則，而法律上的支持和反對都有強有力的倫理上的支持①。比較典型的倫理－法律難題有：現代醫療技術的市場準入問題，如倫理與法律在醫療技術的市場準入問題上不能形成相互支持而是彼此捍格的情況；現代醫療技術條件下的人權保護問題，比如針對人體試驗、安樂死、器官移植等問題出現的人權倫理難題；現代醫療技術條件下的平等健康權問題，即在現代醫療技術條件下醫療資源有限性與人的生命健康權的權利平等性之間產生了如何分配稀缺醫療資源的倫理－法律難題；現代醫療技術條件下的醫患關系問題，特別是在中國生命倫理語境下，由于現代醫療技術所具有的高科技性、高風險性以及由此帶來的技術運用結果的難預見性，醫患倫理－法律糾紛將面臨更為嚴峻的挑戰；現代精神疾病診療的倫理－法律問題，例如，精神病學的特殊角色沖突及可能發生診治權的濫用和異化，精神病人強制住院、強制治療等問題上的倫理－法律干預路徑和制度建設等。解決此類倫理－法律捍格的生命倫理難題的實踐智慧，是通過兩種規范體系（倫理規范與法律規范）的對勘與互釋，以一種體現“途中道德”的臨時法典，通向倫理－法律彼此貫通之“中道”。
（三）“具體項目”與“一般性話語”之關聯旨在展現生命倫理學的雙層倫理路線毫無疑問，在過去的三十多年里，中國生命倫理學的研究進展中最有爭議的問題是：以難題治理為取向的具體生命倫理學項目與以一般性話語為取向的生命倫理學論述之間存在著難于溝通的捍格。以至于人們很易于發現，中國生命倫理學研究面臨兩大挑戰：其一，原則進路或者文化路向的生命倫理學在一般性話語討論中，如何才能真實地面向或者進入現實的生命倫理學難題之解決；其二，生命倫理學的具體項目治理，如何才能認真地看待、評估和體現“一般性話語”的重要意義。這兩大挑戰的矛頭直接指向在“微觀－宏觀”之溝通的問題域中處于生命倫理學實踐層次上的策略性籌劃與處于歷史或邏輯層次上的解釋性架構之間的非連續性關聯。從“具體”到“一般”的溝通路徑看，存在兩種類型的關聯路線：其一，具體難題治理，在一般性話語的解釋性框架上引發了針對“原則”的質疑，但尚未觸及其中的“文化信念”；其二，具體難題治理，在一般性話語的解釋性框架上不僅引發了針對“原則”的質疑，而且還有可能動搖其中的“文化信念”。
這兩種路線的區分，其基本認知旨趣是依據“具體項目”在治理生命倫理學難題時所涉及問題的“難易”程度和所涉及一般性話語的“深淺”程度，進行問題域的勘定。它展現了生命倫理學的倫理分層的“斷裂帶”，即第一層次倫理與第二層次倫理的分層。所謂第一層次倫理，是居于核心層的實質倫理，又可稱之為“一線倫理”。由棘手的具體項目難題所引發的生命倫理學文化取向上的變革和原則進路上的重構往往會導致更為深層的第一層次的倫理問題。所謂第二層次倫理，是指居于非核心層的程序倫理，又可稱之為“二線倫理”。在人們不動搖“文化信念”的前提下，由具體項目難題所引發的對生命倫理學原則進路的反復裁量會導致第二層次的倫理問題。①由此產生了一種由具體項目難題進入生命倫理學一般性話語之批判審視的“倫理分層”視閾。在我們看來，由于倫理分層方法涉及對經驗性研究項目關聯一般性話語的重要性和相關性所進行的判定，因此對生命科技或生物醫學之進步所引發的生命倫理難題的“問題域還原”便具有指導意義。
在現代醫療技術現象和醫療實踐所產生的具體生命倫理論域中，運用倫理分層的方法，在諸種現代醫療技術的具體項目層次上詳審生命倫理學一般性話語，涉及兩個相關步驟。第一步是對現代醫療技術的分類。按照倫理分層方法，可將現代醫療技術分為常規醫療技術（引起詳審相關原則的重大倫理問題的現代醫療技術）和高新生命技術（引起倫理世界觀變革的理論難題的現代醫療技術）。第二步是在“宏觀－微觀”之溝通的問題域中呈現上述兩個層次的生命倫理學問題。不難發現，第一層次的倫理與高新生命科學技術有關。這一類技術引發的倫理問題有兩大特征。其一是由技術本身的“高”（知識、技術手段和資源的高度集成）、“新”（對傳統醫療技術的突破和革新）和“發展性”（關于技術的原理和使用仍然處于不斷更新發展的階段）的特點以及技術本身的特殊風險所帶來的倫理－法律難題，包括病人是否應該承擔技術試驗的風險，某些技術（如腦功能改造技術或基因治療技術）有可能造成病人個體自然存在狀態的激烈改變；等等。其二是這一類技術的發明、試驗或使用有可能在治療疾病的同時改變了人們對生命、自我、疾病、健康之理解的自然范型，有可能對現有倫理的文化信念產生沖擊。第二層次的倫理問題與常規醫療技術中的生命倫理問題有關。它針對的是由20世紀以來廣泛應用于臨床領域的醫療技術所引發的諸種重大倫理難題。這一類技術主要包括針對身體、神經和遺傳與生殖系統疾病進行的常規診斷、治療技術和藥物使用，其核心特征是主要以治療疾病、糾正缺陷為行動目標。
關鍵詞 人類基因組計劃 生命倫理 尊重自主性原則 不傷害原則 行善原則 正義原則
中圖分類號：R-05 文獻標識碼：A
Analyze the "Four Principles" of Life Ethics
――Take the Human Genome Projects for Example
PENG Na
(Guangdong University of Business Studies, Guangzhou, Guangdong 510320)
AbstractHuman genome projects research the overall level of existence, the structure of gene and function, the relationship between genes and in the bottom of the mysteries of life, the human genome projects are faced by the infringement of privacy and genetic discrimination, the genetic test genetic resources and commercial issues, a series of ethical problems are waiting for being solved, we should upholdthese ethic principle: Respect for autonomy, nonmaleficence, beneficence and justice.
Key wordshuman genome projects; life ethics; respect for autonomy; nonmaleficence; beneficence; justice
二十一世紀是生命科學的世紀。①舉世矚目的人類基因組計劃（Human Genome Project）開創了生命科學一個嶄新的紀元。HGP與曼哈頓“原子彈”計劃，“阿波羅”登月計劃，并稱為自然科學史上的“三計劃”，但它對人類自身的影響，將遠遠超過另兩項。HGP是由美國科學家1985年首先提出。由國際合作組織包括有美、英、日、中、德、法等國參加進行了人體基因作圖，測定人體23對染色體由3?09核苷酸組成的全部DNA序列，發現所有人類約3-4萬個基因并闡明其在染色體上的位置，破譯人類全部遺傳信息，使得人類第一次從分子全面地認識自我，對整個人類社會的發展和經濟翻然繁榮具有重要的影響。
與此同時，人們也不得不擔心它的負面影響，產生基因歧視，基因隱私被侵犯，基因資源的爭奪戰等種種問題。主要表現在以下幾個方面：
（1）隱私權被侵犯。公司員工某種可怕疾病的隱患被所在公司的管理層發現，會不會把他解雇？而保險公司、雇主、法官、學校、收容所、法律實施部門等誰應該獲得遺傳信息？這些信息又會被怎樣利用？一旦擁有了這些信息之后，雇主、保險公司和學校等是否會利用這些信息去做只對他們有利的事？
（2）產生基因歧視。孩子在出生前，父母通過鑒定知道他有某種身體上的缺陷或健康的隱患，會不會選擇殺嬰？基因歧視問題不僅僅與個人、家庭和群體的利益息息相關，甚至會引發一系列問題，如社會問題，婚姻問題、就業問題、教育問題等相繼出現。
（3）遺傳檢測問題。一個滿懷欣喜到醫院檢查的孕婦面對痛苦的選擇，要么生一個殘疾兒，要么做人工流產。對于以上情況，基因檢測技術的應用可能又會把“遺傳與環境誰主沉浮”的爭論再次推向，由于HGP已經發現了包括XY染色體在內的許多基因都與人的健康、性格、情緒有關，這似乎為基因決定論提供了強有力的理論根據，從而導致種族主義的再次泛濫，然而這是與HGP的初衷背道而馳的。
（4）基因資源的商業化問題。有人把基因說成是“綠色黃金”，而把HGP比喻成淘金車，一旦有了專利之爭，就會引發基因搶奪戰。而人體基因組數目的有限性，發現一個少一個。所以發達國家利用自己的技術優勢，搶奪發展中國家遺傳信息。而產品商業化問題也會導致發達國家與發展中國家的貧富差距進一步拉大。所以如何使人類基因能夠“共有、共為、共享”，避免基因掠奪，成為擺倫理學家、法學家等面前的又一道倫理難題。
而生命倫理學是一門研究與生命相關的所有倫理學問題的交叉學科。美國是生命倫理學發源地。②它的研究涉及到日常生活：它以生命為中心，研究包括在科學技術應用在醫學、生物學所引起的倫理爭論，以及怎樣解決這些倫理困境。而生命倫理原則是在生命科學領域研究中人們所應遵循的行為準則。它不是一般倫理原則在生命科學領域的延伸，也不是從生命科學本身直接產生出來的，它應是生物科學技術與倫理相互作用的產物。生命倫理學“四原則說”是倫理學界公認的普遍原則。生命倫理學“四原則說”出自于《生物醫學倫理學原則》一書，此書為美國著名生命倫理學家比徹姆（Tom Beauchamp）和查爾瑞斯（James Childress）合著。這部著作明確提出和闡釋了后來影響極大的“四大原則”，即尊重自主原則、不傷害原則、有利原則和公正原則 。而在HGP 中具體表現為：
（1）尊重自主性原則指的是尊重每個獨立個體所做的自愿選擇，也就是說“尊重有自主性的人意味著適當的承認這個人的能力和觀點，包括承認他/她持有某些看法的權力，承認他做出某些選擇、根據自己的價值觀和信仰從事某些行為的權力”。③
任何“基因身份”都不應該有損于人的尊嚴的身份證明,只有當時人最有權力決定是否公布，向誰公布，由誰來解讀自己的基因圖譜。④必須堅持知情同意或知情選擇原則是基因研究、基因知識的應用的前提。應用到人類基因組計劃上來，就是說，知情同意或選擇權主要指在基因研究的過程中，首先參與者必須是自主自愿的，然后讓參與者充分了解研究的性質、目的、目標及成果的用途以及潛在的危險，最后才能讓其決定是否參與；尊重參與者做出的有關遺傳材料或信息儲存或用作他用的任何選擇；遺傳咨詢應遵循尊重個人和家庭。
（2）不傷害原則是指一種不傷害他人的義務。不傷害來源于人的自然特性、人的脆弱性的特點。⑤不傷害的基本內容是：個人或集體的行為不應該對其他人或集體造成不必要的傷害。
研究人員不能給受試者或病人帶來本來可以避免的傷害。如果造成傷害，實驗立即停止。當兩者的利益發生沖突時，受試者利益應當優先考慮。
（3）有利原則。有利的表現形式也包括利他、仁愛和人性，具體是指利他的行為。有利原則是指把他人利益作出的行動看作一種道德義務。
人類遺傳信息揭開生命的奧秘，也會造成基因歧視。研究人員應該本著仁慈、善良的心從事研究、對待受試者。HGP 以及基因知識的應用不應該給病人、當事人、受試者以及利益相關者造成傷害，應該有利于他們，在利害均存時應權衡利弊得失，對造成的損害給予賠償。
（4）公正原則，可理解為正義、平等。“正義的概念就是由于它的在分配權力和義務、決定社會利益的適當劃分方面所確定的。”⑥
平等不僅指地位的平等，而且指權利的平等。每個人都應享受最基本的權利。例如生存的權利，勞動的權利、安全的需要、受人尊重的權利等等。那么在基因知識的成果運用及利益分配方面都應堅持人與人、民族與民族、國與國之間的平等。發達國家不應以任何名義對第三世界國家搞基因資源掠奪，尊重知情同意權，保護樣品提供者的利益，把國際合作與交流的平臺建立在平等互利、互相尊重的基礎上。要恪守HGP精神，反對任何研究機構把從眾多樣品提供者身上獲取的遺傳信息為自己所用。對于人類基因組應該堅持“共有、共為、共享”，反對基因歧視，堅持人人平等。
上面這些生命倫理原則僅僅是對于已經發生的或預測會產生的倫理問題做出的回應，但由于HGP的復雜性與不確定性，在后基因組計劃實施過程中很可能還會出現難以預料的倫理難題，相信人類憑著自己的理性和智慧能夠積極應對和解決它。
注釋
①Donis-keller, Hetal. A genetic linkage map of the human genome[J]. Cell,1987.51:319-337.
②徐天民,程之范,李傳俊,等.中西醫學倫理學比較研究[M].北京:北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社,1998.
③Tom L. Beauchamp and LeRoy Walyers,Contemporary Issues in Bioethics, Wadsworth Publishing Company,1999.
④盧風,肖魏.應用倫理學概論[M].北京:中國人民大學出版社,2007.
生命倫理學誕生和確立的過程，伴隨著諸多問題的激烈爭論，可以說該學科是在激烈的爭論中產生、發展的。美國國家倫理委員會委員、加州大學生命倫理學兼職教授阿爾特■瓊森指出：隨著新的科學技術在醫學領域的運用，“重要的醫患融洽關系開始受到損害，什么是'益處’和什么是'危害’不再那么清晰。在一個即將死去的人身上進行試驗，創造有利于治好其他病人疾病的較好方式，即使不‘利于’個別病人，這種情況是一種'傷害’嗎?醫學實踐、醫學研究與政府、商業和新技術之間的日益増進的親密關系，該如何處理?如果一些病人付不起醫療費用，誰為他們支付?誰應該活著?誰應該死去?醫療保健的有限資源應該如何公正地分配?應該怎樣公正地分配研究成果的益處，研究的負擔由誰承擔?個人、醫生、醫藥研究者和政府在從事生產科學知識、提供國民生命安全方面能夠走多遠?當然，還有誰應該決定對這些困難問題的答案”〔1]。這些爭論最終都或多或少地涉及人的尊嚴問題。于是，“人的尊嚴”是否是生命倫理學的重要概念，就成為學界爭論的一個焦點。有的學者認為這一概念含混不清，完全可以被其他概念取代，甚至主張廢除這一概念。
美國愛因斯坦醫學院醫學倫理學教授麥克林(RuthMacldin)認為：尊嚴僅僅是一個口號而且含義不清;它的主旨包含于尊重人的自主性這一醫學原則中。因此，尊嚴是一個無用的概念，消除這一概念，不會帶來任何損失W。德國學者赫斯特(Hoer-sterNorber)主張將“尊嚴”這個概念從倫理學中除掉，用“人權”代替。德國另一位專家魯墨林(JulianNida—RUmelin堪至認為:具有自我意識和自尊能力的人才擁有人的尊嚴，所以，應該用個人尊嚴(persondignity)取代人的尊嚴(humandignity))〕(這使人想起納粹的優生學)。國內學者也存在諸多疑問，例如:在2008年第二屆全國生命倫理學大會上，就有學者質問“人的尊嚴”在生命倫理學中到底有什么作用。針對這一問題，筆者認為：人的尊嚴”是生命倫理學的重要概念，在生命倫理學中是不能被其他概念取代的，探討這一概念與生命倫理學的關系，不僅有利于生命倫理學的學科建設，而且在生命科學、生命醫學的研究和治療過程中，有利于提高相關人員的道德素養，避免踐踏人的尊嚴和人權等錯誤行為，同時也有利于構建以人為本的和諧社會。
2“人的尊嚴”的規定及基本特征
什么是人的尊嚴?2000多年來，不同地區，不同時代的許多學者，對人的尊嚴進行了有益的探索。本文僅從生命倫理學的視角，對這一概念及其特點進行探討。人的尊嚴是西方人文傳統的一個重要觀念，其經典表述就是康德所說的“人是目的”，即人不能僅作為手段，而必須作為目的來對待，人的尊嚴才能因此確立和體現出來。人體器官移植、生殖性克隆、產前診斷等生命倫理問題，受到責難的一個重要原因，就是把人當做手段，侵犯了人的尊嚴。馬克思認為:“尊嚴就是最能使人高尚起來，使他的活動和他的一切努力具有崇高品質的東西，就是使他無可非議，受到眾人欽佩并高于眾人之上的東西”。馬克思從人的高層次需要來界定“人的尊嚴”，這樣的尊嚴不是每一個人都能獲得的。我國學者甘紹平認為：人的尊嚴來自于一種對人際間基本的相互尊重的普遍需求?！饑缽谋举|上講就是不受侮辱的權利”〔5]。
本文認為:人的尊嚴就是在人格平等的基礎上，人的基本利益和權利不受侵犯，并得到應有的尊重。要想對人的尊嚴有一個比較科學的理解，還要對其特點進行必要的闡述。人的尊嚴有什么特點?第一，“人的尊嚴”是先天和后天相互作用的結果。所謂先天就是與生俱來的，這意味著只要是人，他就是人這個類的一員，就享有高于其他生命形式的尊重，不論這個人是什么種族，什么年齡，是否正常，這種天生的尊嚴，就像空氣一樣是人所必須的，享有天生的尊嚴，就像我們利用空氣一樣，不需要得到任何人的批準，人享有最低限度的尊嚴(比如：生命不能被無故剝奪)甚至不必用“權利”來界定，這種尊嚴從生命形成到生命終結一直與人相伴，是人之所以為人的必備特質。人的尊嚴也是后天形成的，主要表現為豐富多彩的社會權利(自主、知情同意、不受傷害和侮辱等等)這些權利在不同文化背景下，會有不同的形式和內容，人的社會尊嚴甚至延續到生命結束以后，比如:人的尸體同樣享有一定的尊嚴，一般情況下，不能被隨意肢解等。第二，人的尊嚴是分層次的。生命權、生存權是人享有尊嚴的基礎，在此基礎上才會實現人的社會權利。自我實現的心理認同權利是實現人的尊嚴的高層次，馬克思對人的尊嚴的界定就屬于這個層次。第三，人的尊嚴的主體可分為人類尊嚴、國家尊嚴、民族尊嚴、集體尊嚴和個人尊嚴等。納粹對猶太人的屠殺，日軍以及他們所進行的臭名昭著的人體試驗都嚴重侵犯了上述所有主體的尊嚴。第四，人的尊嚴具有歷史性。原始社會許多部落不會給俘虜起碼的生命尊嚴，俘虜像獵物一樣被人吃掉，吃人的部落也不可能感到絲毫不妥?？傊?，“人格尊嚴是一個歷史的范疇。
在等級制社會中，將人分為不同的等級，有貴族，有平民，有賤民。貴族具有尊嚴，平民亦有一定的人格，賤民則受奴役。平民堅持人格尊嚴，表現了反對奴役的斗爭”〔6]。第五，人的尊嚴還有一個特點，生命雖然是人的尊嚴的基礎，但在一定條件下，維護人的尊嚴比生命更重要。孟子說：生亦我所欲，所欲有甚于生者，故不為茍得也;死亦我所惡，所惡有甚于死者，故患有所不辟也?！仟氋t者有是心也，人皆有之，賢者能勿喪耳。一簞食，一豆羹，得之則生，弗得則死，呼爾而與之，行道之人弗受，蹴爾而與之，乞人不屑也”〔7]。得到食和羹就能活下去，失去則可能會死掉但如果吆喝著送人，過路的餓漢也不會要，用腳踢著送人，乞丐也不屑于接受。就是說為了保持人的尊嚴，寧愿餓死，也不受嗟來之食?！八猩跤谏摺薄ⅰ八鶒河猩跤谒勒摺?，就是肯定人的尊嚴高于生命，這種尊嚴更多地體現在人的精神世界?？鬃釉浾f到孝敬，一些人以為只要給父母吃的、能夠贍養父母就夠了，可是人們養狗、養馬也都要給它們吃的，假如對父母沒有孝敬之心，那么養父母與養狗養馬就沒有差別了?？鬃铀^"犬馬之養"說明父母需要的不僅僅是兒女供養他們吃、穿、住、行等物質性的東西，還需要孝敬的內心和恭順的態度，也就是說人的尊嚴還具有精神性的特點，是精神和物質的統一，精神性的需要對人來說也是非常重要的。
3人的尊嚴與生命倫理學的五個層面
人的尊嚴在生命倫理學中是有用的概念嗎?回答這個問題，必須探討生命倫理學所研究的內容，以及這些內容與人的尊嚴的關系。加拿大西安大略大學哲學系生命倫理學研究小組對什么是生命倫理學的闡述在西方具有代表性。他們認為“生命倫理學作為倫理學的分支，主要涉及我們對生命理解的道德問題。科學和醫學新技術的發展，挑戰了傳統的生、死觀念，生命倫理學領域的研究己經越來越重要。生命倫理學討論的問題常常涉及人的價值和醫療技術之間的關系。包括生命何時開始，何時終結，用何種手段確保生命延續。我們對身體的功能了解越多，我們越能夠干預器官的機能。
我們必須做出選擇:我們希望利用哪一種技術。這些選擇不僅與個體的醫療衛生選擇相關，而且與社會組織和政府在基礎科學研究領域的醫療衛生計劃相關。像人類基因組計劃，物種之間的基因轉移等高技術項目，己經對如下觀點產生了深遠影響：人類該如何審視我們自身，該如何看待人類在這個世界上的位置。由科學和醫學提供的新知識和新機會，己經改變或將繼續改變這些問題的傳統觀念從上述可知，生命倫理學研究的內容包括理論問題、臨床問題、政策法律等問題。我國學者邱仁宗先生對國內外的觀點進行了總結:生命倫理學是一門應用規范倫理學，其主要內容包含五個層面，即：理論層面、臨床層面、研究層面、政策層面和文化層面〔9]。下面分析這五個層面和人的尊嚴究竟是什么關系。
(1)理論層面后果論與道義論是普通倫理學的基本理論，也是生命倫理學的基本理論。當我們解決生命科學和醫療保健中的倫理問題時經常使用這兩種倫理學理論。
后果論又稱為目的論或效果論，它是以道德行為的后果來確定道德規范最終依據的重要的倫理學理論。它認為確定道德規范的目的是調整人們的利益，通過規范人們之間的利益關系，以使道德行為取得好的行為結果。邊沁的功利主義是后果論的典型代表，其思想可概括為“趨樂避苦是人的天性，它既支配著人類的一般行為，也同樣是人的道德行為的最終動因，所以追求快樂和幸福、避免痛苦和不幸，是所有人道德行為的真正動機和目的。判斷某一行為是否合乎道德，或者在多大程度上是道德的，根本的價值評判標準不是別的，只能是該行為最終產生的功利。所謂功利，即是有益于増加道德行為主體幸福和快樂的實際效應。故上述論斷又可以表述為:是否產生實質性的快樂或幸福效應是判斷某一行為是否道德的最終評價標準，其所帶來的快樂或幸福愈多，則其道德善性愈強、道德價值愈高尊嚴總是和幸福、快樂相聯系;羞辱總是和痛苦、不幸相聯系。或者說擁有尊嚴是獲得幸福和快樂的前提否則有可能“生不如死”。概而言之，擁有尊嚴，既是道德主體獲得幸福和快樂的基礎，也是道德主體追求幸福快樂的一項重要內容。我們可以認為，人的尊嚴是幸福和快樂的前提，也是倫理學的一個前提，無疑也應該是生命倫理學的一個基本理論前提。
道義論認為，道德的基本價值表現為一個人的行為是否符合道德原則或道德規范，而不是這種行為所產生的結果。道義原則包括道德義務、道德責任、道德行為規范等，它們必須被社會大多數人認同，并愿意自覺地使自己的行為符合這些原則，這樣，道義論才能在道德實踐中踐行。當然，這些道德原則或道德規范可能是基本限度的道義要求。重視人的尊嚴在全球己經獲得了普遍的道德共識，并被廣泛接受?！妒澜缟鼈惱砗腿藱嘈浴钒选俺浞肿鹬厝祟愖饑?，人權，基本自由權”作為指導倫理實踐的一項基本原則。聯合國教科文組織通過的《世界人類基因組與人權宣言》也明確指出:人類基因組研究‘應充分尊重人的尊嚴、自由與人權，并禁止基于遺傳特征的一切形式的歧視”?！堵摵蠂?、《國際人權宣言》、《國際人類基因數據宣言》都把尊重人的尊嚴作為基本原則。這說明“人的尊嚴”己經成為并取得廣泛共識的基本倫理原則。在這個意義上講，作為倫理學分支的生命倫理學也必然離不開“人的尊嚴”這一最基本道德原則。
(2)臨床層面臨床科室的醫務人員每天都會
面對臨床工作提出的倫理問題，尤其是與生死有關的問題，例如，人體器官移植、輔助生殖、避孕流產、產前診斷、遺傳咨詢、臨終關懷等問題，這里僅就安樂死和商業代孕為例進行分析。
安樂死問題的爭論離不開對人的尊嚴的討論。支持安樂死的一方認為，安樂死對病入霄肓并且難以治愈的極端痛苦的病人來說不是一種傷害，相反是能幫助他們擺脫痛苦的煎熬，維護其生命尊嚴。身患絕癥的病人承受著常人難以想像的病痛，這種病痛讓他們失去了往日健康時的快樂和尊嚴，讓他們痛苦地活著，不僅是對病患本人的精神、肉體摧殘，也是對病患家屬與親友精神的折磨，損害了人性尊嚴，不具有人道性。反對安樂死的一方則認為，維護人的生命是人的最高尊嚴，任何人(包括愿意安樂死者本人)都無權結束一個人的生命。我們不是也不應該向往和追求“死”，相反要保衛“生”的神圣權利，對身患重病絕癥的病人放棄治療，是不尊重生命的表現，實施安樂死就是扼殺生命、催促死亡，是反人道行為，對一個人實施安樂死就是對人的生命權的侵犯和踐踏。
商業代孕是否符合倫理道德，在世界各地引起廣泛爭論。支持商業代孕的學者認為，需要孩子者和代孕母親是否達成代孕合同，他們有自由選擇權，只要雙方愿意，代孕行為就是合理的?！胺梢幎ǖ淖杂稍试S人們通過交易實現其生殖目的，交易行動依賴于雙方的談判能力和其他決定將要出生的兒女之命運的因素。這種交易確實會讓人們感到荒謬:體外胚胎原本是人類生命力的象征，但是在市場的驅動下，生殖和服務成為人們買賣的對象”。盡管如此，“交易的自由可以使人們更好地決定和滿足自己的福利，從而強于政府的指令。在自由社會里，生殖選擇由看不見的手操縱，盡管有人擔心這會貶低人類價值，然而，我們必須允許這只看不見的手自由揮舞”〔11]。支持者雖然承認商業代孕確實帶來諸多問題，但是為了自由(這更能體現人的尊嚴和價值)必須容忍這些代價。
反對代孕的學者認為:在代孕活動中代孕母親被異化、工具化女性價值被貶低，她們的尊嚴受到侵犯?！按芯拖袢狈ダ呐`制，事實上，正如亞里士多德所說一個人成為另一個人的'動物化的工具’，純粹充當了他人目的之手段”〔12〕。不僅如此，代孕還構成對嬰兒的傷害。“代孕關系強行剝離了孕婦與胎兒建立在生理基礎上的母子親情，把嬰兒當做可移交的產品，這時嬰兒己喪失作為人的內在價值，他們的尊嚴和利益受到侵犯，淪為父母的私有財產，像面包一樣可以被買賣”〔13]。上述反對代孕的理由可歸結為:代孕母親、嬰兒被當做別人的手段，當做了物，根據康德的觀點，人只要被當做手段，人就喪失了尊嚴，因此，商業代孕應當被禁止。
上述兩個問題的爭論可謂針鋒相對，支持者注重權利和自由(其實這也是人的尊嚴的表現形式)反對者則直接強調人作為人的尊嚴和內在價值。其實，兩種觀點的出發點是一樣的，都是為了人，都或多或少地承認“人的尊嚴”是生命倫理學臨床層面應該堅守的基本原則，只是這一原則所強調的側重點不同。
(3)研究層面從事流行病學調查、臨床藥理試驗、基因普查和分析、干預試驗以及其他人體研究的科學家都會面臨如何尊重和保護受試者及其親屬和相關群體的問題。生命倫理學界在處理一些具有較大倫理風險特別是倫理后果難以預料的基因技術時，往往是通過設置倫理條例、制定法規、完善制度等措施來保證人類利益不受傷害，比如頒布禁止克隆人法律，對胚胎干細胞研究進行倫理規范等?！逗諣栃粱浴稻颓f嚴規定:科研人員在研究的過程中所涉及到的任何科學行為，都要以尊重人的自由與尊嚴為前提，當科學研究與人的利益發生沖突時，應以人的利益為先。
因此，重視人的尊嚴，關注人的利益，不僅構成了生命倫理學的內核，同時也成為對轉基因、克隆等高新技術研究活動進行人文關懷和倫理引導的主要內容?；驔Q定論之所以受到廣泛批判，除了其科學性受到質疑外，就是因為這種理論藐視人的尊嚴。這一理論認為，人的健康與疾病與人的基因有著內在的聯系，人性的不足、生理的缺陷或者優勢可以在基因鏈條中找到發生的過程或機制，只要修改人的基因，就能改變人的缺陷，使人、人性逐步優化。該理論一旦毫無限制地付諸實踐，必將對人的神圣性、人的尊嚴形成嚴峻挑戰，后果甚至更為嚴重。“人類一切文明的成就，都有其生物學的基礎，利用基因技術變革人性，將會動搖人類文明的基礎"〔14]。由此可見，維護人的尊嚴是生命科學、生命醫學研究工作者應該堅守的倫理底線，對人的尊嚴的肯定和維護，也是生命科學、生命醫學研究活動具有合理性的主要依據，從這個意義上講，人的尊嚴問題也自然成為生命倫理學研究的重要問題之一。
(4)政策層面應該做什么以及應該如何做的問題不僅發生在個人層面，也會發生在組織結構層面。醫療衛生改革、高技術在生物醫學中的應用和管理等現實問題的解決涉及到政策、管理、法律等諸多方面，這些方面都繞不開對人的尊嚴問題的探討。
我們仍以安樂死為例。生命晚期的患者是否有權結束自己的生命，必須有法律政策的依據。主張安樂死的學者認為，生命權是指公民有權維護自己的生命安全，包括對自己生命的處分權。這種處分權包括生命安全的處分，自愿承受生命危險，如人體器官的捐獻與轉讓;生命本身的處分一放棄生命，如安樂死、舍己救人等。尤其是患者也擁有自己決定是否及如何接受治療的權利。在安樂死權利訴求者看來，只有當一個人有權決定自己的死亡時，其死亡才是有尊嚴的?；ㄙM巨大而且沒有治愈可能的人有權利根據自己的意愿選擇是否死亡，他可以選擇一種無痛苦的、尊嚴的死法，讓生命在結束時也是喜悅的、體面的;剝奪死亡權，就是對生命尊嚴的侵犯。尊重人的尊嚴己經成為一些國家處理安樂死案件時量刑的指導原則?！懊鎸@痛不欲生的生命，生不如死的生活，為什么不能做點事情讓他們安樂地死去，尊嚴地死去呢?德國最高法院第二刑事審判庭庭長、刑法專家克勞斯。
庫策1996年在對一起醫生實施的安樂死案件進行判決時曾指出：應盡量地使患者體面地、不受病痛折磨地死去，不應只為了讓病人多活那么一會兒而讓他們忍受那么大的痛苦”〔15]。1994年11月，美國俄勒岡州舉行全民公決，以51%的微弱多數通過了《尊嚴死亡法》，法案規定為了人的尊嚴臨終患者有權請求人道死亡，只要經過兩名醫生診斷存活時間不會超過6個月即可提出申請。1997年《世界人類基因組與人權宣言》明確反對用克隆技術繁殖人?！缎浴分赋觯簯斃蒙飳W、遺傳學和醫學在人類基因組研究方面的成果，但是，這些研究必須以維護和改善公眾的健康狀況為目的，違背人的尊嚴的作法，如用克隆技術繁殖人的作法，是不能允許的?？傊?，尊重人的尊嚴己經成為國際社會制定與生命倫理學相關問題的法律、法規和政策的重要原則和基本依據。
由此可見，生命倫理學五個層面的內容都涉及人的尊嚴問題。離開“人的尊嚴”，生命倫理學五個層面所討論的問題就難以進行下去。人的尊嚴問題是生命倫理學必須面對的基本問題，“人的尊嚴”理應成為生命倫理學中的基本概念。
4結語
“人的尊嚴”是生命倫理學的基本價值追求，在生命倫理學的概念體系中，它處于較高層次，統攝其他概念。人的生命權、知情同意權、不受傷害和歧視、隱私權與保密、人身自由權等無一不體現著一個人的價值和尊嚴，違反其中任何一項權利都是對人的尊嚴的侵犯。人的尊嚴概念就像“人權”概念一樣包含許多具體的人的權利和內容。從另一個角度看，“人的尊嚴”卻不能被其他概念所代替，因為，任何一個倫理原則和具體倫理要求，都只能表現“人的尊嚴”的部分內涵，比如，“知情同意”原則在醫療保健領域的運用，就需要醫師在治療病人之前，必須先將治療計劃及其可能產生的后果告知病人，并需由病人以自愿的方式做出同意治療的決定，知情同意的理論基礎就是維護人的尊嚴這一基本倫理原則。
公正原則要求各種利益和負擔必須以公平方式分配，在治療過程中，以平等的方式對待每一位病人，性別、年齡、社會地位、種族、宗教都不能成為歧視一些人，或者優待另一些人的原因。不受歧視，享有公平對待的權利，也是人享有尊嚴的一個重要內容。因此，公正原則、知情同意原則或者其它倫理原則都不能完全取代“人的尊嚴”這一總原則，只能部分地體現這一原則。如果“人的尊嚴”概念因為部分內容和其他倫理概念相重合，就認為可以被其他概念所取代，生命倫理學的其他基本原則是否也可以彼此取代呢?比如，違反“隱私權與保密”的原則，也就違反了“利益和傷害”原則，是否可用前者代替后者，或者相反。顯然，這些倫理原則不能彼此完全取代。
[關鍵詞]生命倫理學；中國難題；現代醫療技術
[中圖分類號]B82～05[文獻標識碼]A[文章編號]1671-511X（2012）02-0005-06
一、問題的提出
生命倫理學的誕生和發展，與現代醫療技術的高速發展及其不斷展現的復雜而多變的“醫療實踐”領域及其急速變革有關。進入20世紀以來，現代醫療技術以前所未有的方式凸現出日益尖銳的生命倫理難題，它們在不斷地“書寫”人類依靠技術治療疾病、增進健康、強化生命的各種“傳奇”的同時，也對人類的倫理規范和法律制度帶來了前所未有的挑戰。一種我們可以稱之為“醫療-技術”現象（或者“技術-醫療”現象）的醫學進步和生命倫理實踐，正在不斷地將遺傳學、神經科學（腦科學）、干細胞技術、基因技術和計算機輔助技術（例如影像技術）等現代科學技術，帶人醫療實踐；而與此同時，幾乎每一項由現代科技進步帶來的醫學進步，都對舊有的生命倫理學理論與實踐以及與之相關的醫事法學帶來咄咄逼人的挑戰。生命倫理學面臨如許眾多的質詢，例如：如果我們相信技術進步能夠帶來醫學進步（這一點我們堅持一種樸素的信念），那么它如何才是一種道德的進步以及法律的進步？該問題使得現代醫療技術所開啟的醫療技術行為，儼然成了從生命倫理學視野上影響現代技術挑戰倫理及法律問題的“爆發地”！而每一次技術對倫理或法律的挑戰（如器官移植技術、克隆技術、基因診斷技術、以神經科學為基礎的腦服務技術等），都迫使科學家、醫生、法學家、社會學者、政府、媒體和公眾必須動員起來尋找應對的良方。各種各樣的倫理難題、法律難題和倫理一法律難題仍然如揮之不去的魅影，與現代醫療技術及其醫療實踐如影隨形。
于總體上看，生命倫理學的中國難題，以現代醫療技術為例，主要集結于現代醫療技術中的倫理難題以及法律難題。從邏輯上看，它大致包括倫理難題、法律難題以及倫理一法律難題三個方面。
其一，倫理難題。即使法律支持該技術，我們在倫理上仍然面臨無法解決的難題，存在著諸“理”之沖突而每一種“理”都有理的情況。倫理難題的典型形式有三種：（1）倫理與倫理之間的沖突。即有兩種倫理，一種是從個體自由出發的倫理（它主要關涉權利問題），一種是從總體責任出發的倫理（它以義務為首要原則），這兩種倫理在特定的醫療技術境遇中，存在相互沖突的情況。（2）一種倫理體系的內部存在著的道德與道德之間的沖突。即醫療行為主體之間（醫生與病人）可能存在道德理由或道德主張上的分殊和相互沖突的情況，從而在醫生的權利與病人的權利之間產生尖銳的道德沖突。（3）在一種集團倫理或組織倫理的特定境遇中存在著倫理與道德之間的沖突。比如醫院組織對個體有普遍性的倫理約束，而個體的道德原則又可能存在著與組織的倫理規約相沖突的情況，于是在特定的醫療技術行為中，出現了“道德的個人和不道德的組織”這樣的倫理一道德悖論。
其二，法律難題。廣義的法律難題必定是從倫理難題而來，然而在生命倫理學中存在著一類相對狹義的法律難題，它將倫理的討論存而不論，在尋求一種“倫理中立”的法律解釋和立法實踐的過程中遇到了支持與反對都有法律依據的情況，包括兩個方面：一是法律解釋的難題，如兩種解釋都可能是正確的，但它們彼此相互沖突；一是立法依據的難題，在是否立法（比如針對安樂死或醫自殺的藥物和技術的應用問題）以及如何立法等問題上皆存在著相互抵牾的主張，且似乎各自都能自圓其說。
其三，倫理一法律難題。倫理一法律難題或者主要地由倫理難題而來，或者主要地由法律難題而來，它是內含著倫理和法律因素且在二者之相互關聯問題上呈現的難題。代表性的倫理一法律難題有兩大類：（1）現有倫理上的析理無法為法律上的適用提供依據，而現有法律規范或解釋又無法體現倫理的價值、原則和道德理由，于是出現了倫理失靈和法律失靈的情況；（2）又或者，倫理上的支持和反對都符合法律解釋原則，而法律上的支持和反對都有強有力的倫理上的支持。倫理分析、道德論爭和推理是法律問題之求解的基礎，許多法律難題的產生乃由于倫理難題尚得不到治理或澄清；同樣，法律的解決方案往往又作為權宜之計不能真正地為倫理難題找到出路。
二、生命倫理學的中國語境與問題癥候
近十年來，伴隨著克隆的多利羊（1997年）的誕生以及人類胚胎干細胞被成功地分離（1998年），以及人類基因組圖譜的繪制成功等一個又一個的技術進步及其在醫療實踐中的運用，生命倫理學愈來愈聚焦于現代醫療技術及其醫療技術實踐所展現的倫理難題、法律難題以及倫理一法律難題。生命倫理學的中國語境亦受到醫療技術最新進展的影響：（1）在漢語語境下，現代醫療技術對倫理與法律的挑戰，成為亟需從文化、社會、宗教、倫理、法律等人文價值世界領域進行治理的難題；（2）而一些似乎已經被解決的問題（如腦生或腦死的問題）又重新成為新的倫理一法律難題；（3）由于現代醫療技術及其臨床研究和應用，前所未有地關涉到相關主體的權利、責任、義務和相關制度的公正問題，以及前所未有地標示出技術本身存在的大量風險和不確定性，因此它必須獲得倫理與法律的支持，且極大地依賴于倫理難題或法律問題的治理或解決。在復雜的國際背景下，各國政府被迫對現代醫療技術的倫理與法律挑戰作出回應，即從倫理治理與法律對策兩個方面籌劃或者設計一種有利環境，既促進現代醫療技術（尤其是高新生物醫學技術）的發展，又盡量避免社會被高新技術所侵害。這使得生命倫理學的研究于總體上愈來愈面向“應用”，且愈來愈介入具體的社會決策或社會行動。例如：針對干細胞轉化醫學等高新生命技術的醫療實踐及其產生的生命倫理難題，英國于2005年通過英國經濟和社會研究理事會啟動了“社會科學干細胞行動”，鼓勵人文學者、倫理學家、法學家等介入這一領域；歐盟的BIO-NET項目，旨在希望中歐合作研究生物醫學技術中的倫理治理問題。
中國衛生部于2009年3月2日出臺了《醫療技術臨床應用管理辦法》。這個文件可以視做我國從政策層面應對現代醫療技術帶來的各種問題（尤其是倫理問題與法律問題）的官方文件，是一個里程碑式的文件。它對我國醫療領域的技術創新和醫療抉擇有指導性的作用。然而，這個“管理辦法”并不是我們解決現代醫療技術的倫理與法律問題的“靈丹妙藥”，由于遇到的問題有些是非常棘手的倫理難題或法律難題，它甚至無法給出具體的實施細則。因此，中國生命倫理學亟需完成一種“語境梳理”，即從理論與實踐兩個方面，從更廣泛深入的實踐探索中，以及更多維交叉的跨學科視野的關注或研究中，尤其重要的是在與科學家或醫療領域研究者和實踐者的對話研究中，進一步探討我國現代醫療技術中的倫理治理和法律對策。
另一方面，我們應該看到，現代醫療技術在中國醫療實踐領域的研發、傳播和使用，除了造成普遍的倫理與法律問題之外，也正在形成“醫療技術的中國問題”。這些問題主要表現在：第一，現代醫療技術的發明、應用及其對社會整體的影響，對中國人的傳統哲學觀、價值觀、生存方式和生活方式的沖擊，讓中國人產生越來越大的“隔離”感；第二，各種高新生命技術的研發和使用，也正在影響著人們的具體生活，比如，醫療上的器官移植技術、基因診斷技術、試管嬰兒技術，等等，這些技術的使用也正在考驗中國人的倫理意愿，改變中國人的道德生活方式，同時也對現有的法律解釋提出了挑戰；第三，由于中國傳統倫理道德、社會文化形態和生活思維方式，與主要是在西方文化傳統上建構起來的現代性醫療技術體系存在一定的差異，一些在西方語境中可以發揮作用的倫理或法律規范有可能在中國社會失效，從而形成了具有中國特色的“中國生命倫理學難題”。
生命倫理學的中國語境，一般而言，源于現代社會對現代醫療技術中產生的與權利、義務、責任和公正有關的倫理及法律問題的廣泛而深刻的關注與激烈的論辯；特別地說，源自醫療技術在挑戰倫理及法律的過程中，對中國醫療民生和中國醫療技術進步帶來的重大影響。
從學說史的角度或者學術語境看，中國大陸學者對生命倫理的中國難題的研究和關注，是與生命倫理學這門新興交叉學科在中國大陸的產生、發展和不斷成長的歷程密不可分的。一般認為，大陸生命倫理學開始于1979年，以美國肯尼迪研究所的學者訪問中國社會科學院哲學所為事件的標記。同年12月全國醫學哲學的會議在廣州召開，會上著名的生命倫理學家、中國社會科學院哲學所邱仁宗研究員介紹了英語國家有關輔助生殖技術，腦死亡和安樂死及其他生命倫理學問題的爭議。1980年，《醫學與哲學》雜志創刊，邱仁宗研究員的開篇論文為“死亡和安樂死”。1987年，邱仁宗教授出版了《生命倫理學》一書，成為將美國和西方生命倫理學介紹到中國的開篇著作。1988年10月《中國醫學倫理學》創刊。1988年7月全國“安樂死倫理、法律、社會問題”研討會召開，1988年11月“人工授精的倫理，法律，社會問題全國會議”召開。上述兩本雜志的出版，兩個會議的討論，標志著大陸生命倫理學的正式開始。從1997年至今，大陸生命倫理學進入了“體制化”和“法規化”的新階段。更多的機構審查委員會（IRB）或醫學倫理委員會建立了起來，生命倫理學的研究更多集中在制訂符合生命倫理的政策和法規上。同時，也有許多學者試圖從中西方文化的傳統資源中尋找生命倫理學中國化的啟示，有所謂“儒家生命倫理學”、“道家生命倫理學”、“基督教生命倫理學”等學術探索和有益嘗試。
然而，客觀地分析生命倫理學的中國語境，有兩大問題癥候不可不察：一是缺少“對話”；二是不夠“關心”。前者突出地表現為，倫理學家、法學家和科學家往往各自以一種自說白話的“自信”來應對或解決難題，但并未真實地面對問題；后者突出地表現為，中國生命倫理學熱心于追蹤生命倫理前沿問題，對中國生命倫理的問題現狀缺乏調查研究的熱忱或者不夠“關心”，對中國醫療民生難題缺少足夠的關心，因而不能真正地立足于中國本土并面向中國問題。因此，在現代醫療技術對生命倫理及法律帶來的嚴峻挑戰中，中國生命倫理學面臨的更為緊迫而重大的難題是：如何在強調“對話實踐”和關注“中國問題”的基礎上，面對現代醫療技術中的倫理及法律難題，分析我們進行醫療抉擇的理由和治理方案，探索中國生命倫理面臨的困境和體系構建的路徑，并給出相關問題的國情調研或國情對策。這意味著，生命倫理學的中國難題亟需完成兩大語境的梳理：
其一是生命倫理學作為“對話的倫理學”的理念的確立。“對話”理念的核心，是生命倫理學在跨學科的條件下，真實地面對現代醫療技術中的倫理及法律問題，推進倫理學家、法學家、科學家、醫生、政府主管部門以及公眾進入深層次對話與商談的學術旨趣或良知抉擇。因為，無法對話的、或者只是尋求獨自的生命倫理學，習慣了將現有的道德理論或權利理論（如道義論、后果論和四項原則或者附加原則）應用到現代醫療技術的倫理及法律問題的分析或解決上，往往使得倫理學家和法學家無法真正地溝通或理解，他們與科學家或醫療（衛生）政策的制訂者，亦存在著不利于對話或商談的知識“偏好”或學科“阻隔”，這不利于相關難題的梳理與解決。生命倫理學中國難題要完成語境梳理，首先必須作為融合或打通“人文價值世界”和“醫療技術世界”的對話實踐才是可行的；其“生命力”并不主要地在于探討某些備選原則的應用問題，（當然這些原則的討論同樣也是非常重要的）而是力圖在推進對話或商談實踐上有所作為，并在肅清問題或治理難題的基礎上探討我們如何應對現代醫療技術中的倫理、法律難題。
其二是生命倫理學的中國理念的確立和中國問題的應對。生命倫理學是在以問題或難題為取向的研究中產生和發展起來的，它在兩個視野上展開相關難題的分析與治理：一是與醫療民生相關；一是與醫療技術的最新進步相關。中國理念和中國問題，無疑是我國生命倫理學應對現代醫療技術中的倫理與法律難題的基本立足點。它在現代醫療技術之總體進展中，確定了面向中國醫療民生難題和中國技術進步難題的價值旨歸。因此，盡可能多地關注中國的醫療民生，以及盡可能多地針對中國問題的現狀進行調查研究，是中國生命倫理學的立身之本。
三、生命倫理學的中國形態及構建方向
一般意義上的生命倫理學是與生命科學和醫療技術相關聯的應用倫理學。然而，在當代漢語語境或者在生命倫理學面臨的中國難題的意義上，我們可以思考生命倫理學作為一種新型倫理形態（Ethictopology）的意義。一方面，中國語境將從一種倫理觀的意義上揭示生命倫理學的中國形態作為涵蓋生命科學、醫學、倫理學、法學、社會學等諸多學科的生態文化系統的本質，及其對重整人類性或民族性的倫理生活形態的醫療實踐運動的重要價值；另一方面，中國生命倫理的“形態”理念，將從總體上回應現代醫療技術在醫療實踐中帶來的世界性的倫理、法律和社會問題，實現一種立足于中國倫理現實和法律實踐對現代醫療技術進入倫理和法律的路徑辨識或探索，建構中國醫療技術的生命倫理體系，從原則和理論、問題和難題、政策和實踐三大向度建構倫理體系和法律解釋框架。從這一意義上看，中國生命倫理學的研究路徑，首先依賴于我們如何回到中國生命倫理的“道德鄉土”，以一種科學的調查研究的審慎性、精確性和實證性，捕捉中國生命倫理的問題境域及其客觀現實。我們過去關于醫療技術的生命倫理和法律研究，或者主要地關注抽象的理論思辨而缺乏現實關懷，或者著眼于具體境遇中的具體因素而缺乏整體架構，缺乏對相關主體或利害相關人的主觀倫理意愿的調查研究；而實際上，回歸中國語境的最初步伐，必然是以當代中國人對醫療技術問題的倫理意愿為核心進行的實證調查，這是一項為生命倫理的中國形態奠基的工作。在此基礎上，突破過去按照技術分類體系展開、以具體問題為直接對象、即時性的和碎片化的研究范式，建構一個將具體技術活動形態和歷史背景、價值觀念、道德意見、生活境遇、實踐者意愿、社會責任、法律規范以及未來發展訴求整合在一起的分析模式。進而，通過理論和實踐研究，在綜合醫療科技行為帶來的醫療倫理、法律和社會問題的基礎上，為中國未來醫療衛生事業和醫療技術的發展，有針對性地在調查研究的基礎上，在重大倫理難題和法律難題的治理和應對，以及道德文化建設、社會制度建設、立法與法治化建設，和未來發展總體戰略等方面，提供一系列的對策建議、理論論證和國情分析。
基于對生命倫理學的中國形態的一種理論預設和學術期待，我們多少能夠展望一下中國語境下的生命倫理學在其形態構建上亟待完善并著力建構的三大方向：
第一，宏觀視野上的突破。生命倫理學是一個包含了生物學、醫學、社會學、法學和倫理學等諸多學科，高度交叉與綜合的創新性研究系統，是以倫理學為主軸貫通自然科學、社會科學與人文學科三大領域，圍繞“現代醫療技術”、“生命的診治或加強”、“社會、法律、文化”三大關鍵論題展開的理論與實踐緊密結合的綜合型論題。生命倫理學的中國形態必須厘清這三大概念的區別、聯系及其各自的問題范圍。因此，宏觀視野的研究，主要是運用倫理學案例分析和道德哲學反思的方法，從多學科交叉融合的視野上基于對倫理難題與法律難題的領域界劃或治理機制的探索，分析研究現代醫療技術作為一種現代性的醫療一技術現象在醫療實踐中帶來的倫理難題和法律難題。倫理是在“道德原理”和“道德規范”的論證、辯護、反思和批判的意義上為法律的應用或立法實踐提供應然性之評判、正當性之理據和善的目標參照，它在“活的好”與“做的好”兩個方面關涉權利、義務和責任問題，并將之融合到道德論辯和法理依據的分析之中，為法律問題的解決，特別是立法實踐提供原理支持、原則辯護和價值引導；法律則是通過強制性的規范體系包括立法、判例和針對具體問題的司法解釋，體現倫理的價值、原理、原則和規范，它在強制性規范或判例的“適用”層面，以不容爭辯的形式關涉權利、義務和責任，面向行為或應用層面解決有關難題。而“現代醫療技術”作為人的“醫療技術行為”，將醫療技術變革與生命倫理突破以一種亙古未見的方式相互緊密關聯起來了，它凸顯了技術干預所進入的“從生到死”的生命之過程，以及“從身體到心靈”的生命之體系，從而在實踐上給醫療抉擇帶來了各種各樣棘手的倫理難題和法律難題。這一研究進路，并不僅僅是為了描述或者討論在技術發展、運用的具體過程中產生的具體的倫理和法律難題，而是將“現代醫療技術”視為一個動態演進的現代技術變革與人類醫療實踐相互融合的過程的基礎上，揭示技術活動與人類倫理生活和法律秩序之間的本質關聯，并在此基礎上去審視由于現代醫療技術所引發的一般社會問題、生命倫理難題和法律難題的產生根源、呈現形式和治理機制，為從理論上解決這些問題奠定邏輯和概念基礎。
第二，中國生命倫理狀況及法律問題的調查。生命倫理學的研究，在其本質上是對人類生存實踐活動的直接關照，因此，通過社會學的實證研究來發現當代中國醫療技術實踐中存在的問題，是理論研究和對策研究的必要基礎和基本前提。生命倫理學的中國形態及其構建路徑，其真實的開端處或起點處，乃在于我們運用社會學調查方法，比如通過文獻研究、深度訪談、問卷被試和現場考察等諸多路徑，獲取中國本土面臨的醫療科技的倫理及法律問題的數據庫和典型案例，以為進一步的綜合研究提供調查分析之依據。比如說，我們可以根據現代醫療技術中人與人之間或者人與物（或者以技術為中介）之間的權利、義務、責任和公正四大主題，設定相關問卷，對其中產生的生命倫理及其法律問題進行社會倫理狀況的調查，獲得中國本土（通過多群體分類調查）看待現代醫療技術及其應用的主觀意愿方面的第一手數據和案例。這將使生命倫理學的中國語境變得清晰、明確、有力，從而使得生命倫理學的語境梳理真正向中國的現狀和國情靠攏，找出中國問題的特殊難題。以醫療技術的生命倫理和法律的中國難題為例，可能有三種具體表現形式：普遍性問題，普遍性問題在中國語境中的特殊表現，以及發源于中國現實的特殊問題。我們如何對這些問題進行區分并加以科學的描述，清理出造成這些區別的中國歷史文化和現代社會生活條件，準確把握當代中國人的倫理、法律和醫療生活的真實狀況，以及我們如何認識、理解和應對這一生存境遇及其中蘊含的生活體驗和倫理意愿，決定了我們的生命倫理學研究開啟或者梳理中國語境的基本方式及其特有的學術品質。
第三，重大應用難題和前沿問題研究。生命倫理學的中國難題關涉諸多復雜艱巨的問題域或問題系列。在現代醫療技術的范例中，核心的問題軸線是以“生命倫理”為基點或主軸，通過倫理分析和法律分析力圖辨析或澄清醫療技術行為中面臨的權利、義務、責任和公正等方面的倫理難題、法律難題和倫理一法律難題。因此，生命倫理學的中國語境，除了要在宏觀理念研究的推進策略上根據倫理難題、法律難題、倫理一法律難題的問題軸線展開，還必須面對具體的重大應用難題和前沿問題，強調從“倫理觀念變革”的意義上理解現代醫療技術以及在倫理一法律難題的具體問題境遇中展開道德辯護、倫理分析和法律分析。這表明，我們在問題域和研究對象的劃分上，要通過綜合醫療技術行為對生命過程或生命體系的干預，以及醫療技術發展演進的邏輯線索，對現代醫療技術中的生命倫理的語境進行梳理。比如說，我們可以從兩大軸線上捕捉其中遭遇的重大應用難題或前沿問題：（1）在技術演進或變革的歷史軸線上，梳理出“常規治療技術”、“高新生命技術”和“涉及人類發展性需求的醫療技術”三大類；（2）在技術與人（醫療主體）相關的空間軸線上，梳理出與身體相關、與神經或心靈相關、與遺傳和世代相關三大類。由此，形成了一個由“時空交織”的問題網絡，并系統探討其內在倫理難題、法律難題和倫理一法律難題的立體性的應用難題和前沿問題。現代醫療技術對人的生與死、身與心、遺傳與世代等至為根本的生命之過程和生命之體系進行操作、干預或控制，對現有的（包括傳統的）倫理觀與法律規范體系帶來了重大挑戰和沖擊。
四、生命倫理的道德前景與研究路徑
當代生命倫理學是一個涵蓋了生命科學技術、倫理學、哲學、法學、社會學和社會實踐活動的生命文化運動，生命倫理學及其原則（四原則）的討論就是在這一背景下展開的。在半個多世紀的探索中，國際生命倫理學的研究不斷地在道德論辯和法律解釋兩個維度對有“喬治頓咒語”（尊重、行善、無害和公平）之稱的規范體系提出了嚴肅的批評和質疑，生命倫理學的眾多研究成果都試圖對原則進行重新審查或補充。因此，以生命倫理為主軸，將道德理由（辯護和論辯）和法律依據的探討作為生命倫理體系的兩翼，突破現有的生命倫理學的進路，是生命倫理學面向中國問題或中國語境進行醫療抉擇和問題治理的必然選擇。中國生命倫理的道德前景，有賴于這種理論與實踐之良性互動的生命倫理運動之勃興，以及我國生命倫理學理論研究在進入或梳理自身語境時貫通宏觀與微觀、理論與實證、哲學論辯與難題治理等區隔或阻滯所具備的實踐智慧。
從這一意義上看，生命倫理學的中國難題，擇其要者而言，主要地是由一系列嵌入在當代中國醫療技術實踐中的倫理難題、法律難題和倫理一法律難題構成的，它本身預設或者預期了一個與中國醫療民生和醫療技術實踐密切關聯的生命文化運動（或生命倫理運動）的可能。生命倫理學的中國難題的展開及其研究范例的形成，從一種倫理形態的意義為中國生命倫理的道德前景指引著方向。它強調以中國生命倫理的理念，回應以生命科學技術和神經科學為主體的現代醫療技術在醫療實踐中帶來的世界性的倫理、法律和社會問題；強調在綜合醫療科技行為帶來的醫療倫理、法律和社會問題的基礎上，建構中國醫療技術的生命倫理體系。這意味著，一種著眼于生命倫理之道德前景的生命倫理學研究，必須格外重視其對中國未來醫療（衛生）事業發展之民生價值內涵的關注，所以既包括對實踐問題進行理性反思的研究，也包含對具體問題進行理論分析、論證和理論指導，以及在社會政策、制度和國家法治建設方面的指導策略，和面對具體實踐問題時所應采取的倫理和法律技術策略。因此，這是一個涵蓋了基本理念、理論邏輯、政策和制度設計、法律規范體系和具體行動技術策略，并以促進和改善中國未來生命科學技術體系、醫療衛生事業和社會和諧發展為最終目標的系統工程。
基于以上分析，我們認為，中國生命倫理學在研究路徑方面面臨三大轉型：
其一，以“對話”和“商談”的研究方法，推進生命倫理學的跨學科研究。我們在生命倫理學的中國難題的應對方略上倡導一種“對話”和“商談”的倫理學，用意乃在于：力圖使得“以問題為取向”的生命倫理學在一種跨學科對話和跨文化商談中，打破學科壁壘，打通人文價值世界和醫療技術世界的阻隔，以“對話倫理學”的交叉融合的視角，進行難題分析、現狀調查、問題治理，并提供指導醫療抉擇的對策建議，從而進一步推進生命倫理學的跨學科研究。我們知道，對當代生命倫理學而言，現代醫療技術所產生的生命倫理和法律問題，已不再是單個學科的事情，而是一個關涉多個學科的集群性問題，沒有多學科的共同介入和合作研究，人們無法真正回應這些重大的現實問題以及由之產生的諸種理論問題甚至文化問題。在強調多學科的共同合作和研究的同時，運用對話和商談的研究方法，力圖打破原有的學科界限，在眾多相關交叉研究視域中（比如醫學倫理、醫學社會學、醫事法學、倫理社會學、法倫理等）進行問題分析和理論探析，這不但能改變以前各學科各自為伍、單兵作戰的“獨白敘事”的狀況，促進學科交叉與融合，還能形成以問題為中心的多學科研究方法，形成一種跨學科的研究進路。
其二，以對“問題”或“難題”的充分關注，推進生命倫理學的跨文化研究。生命倫理學從其誕生之日起就被界定為：運用種種倫理學方法，在跨學科的條件下，對生命科學和醫療保健的倫理學維度，包括道德見解、決定、行動、政策，進行系統研究的學問。以問題為取向的研究路徑，在生命倫理學和醫事法學的研究進展中，在根本上顛覆原有的關于理論與實踐、思想與世界的關系的傳統認識，它使得生命倫理學總是在一種倫理突破的意義上，著意去介入、去發現或者重建一種生機勃勃的倫理生活及法律秩序的可能性。在這個意義上，中國醫療技術的生命倫理學和法學的應用研究，既是世界倫理學形態整體變革之大潮的一個組成部分，也是我們創建新的、順應世界潮流而又具有中國特色的中國倫理文化運動的一個具體實踐環節。雖然今天的生命倫理學理念主要是發端于西方文化傳統之中，但由于生命倫理學問題往往對任何文化來說都是難題，生命倫理事件的全人類性和前沿性使得任何一個國家的文化傳統都不能獨善其身，也無法僅僅在自己的話語體系中提供一個可以被普遍接受的解決方案，故而取消了任何一種特殊文化的話語霸權。因此，以問題或難題為取向的生命倫理學研究，最有希望提供一個跨文化的倫理視野和論辯平臺，使不同觀點可以在生命倫理實踐中更平等、更自由、更深刻地進行對話交流，在屬于全人類的范疇內進行廣泛的合作；在這些事件的啟發下重新審視我們的整個道德體系，判斷、描述并引導我們未來生活的應然。
個體權利與群體權利的張力
人具有作為人的權利和尊嚴。人的權利和尊嚴不可侵犯。臨床醫學以個體的人(患者)為研究和治療對象，因此臨床醫學主要涉及患者本人———作為個體的人的權利。強調尊重(包括:患者的自主性、知情同意、為患者保密、隱私權保護等方面的內容);有利不傷害(包括:“不傷害”這一最低要求和“有利”這一較高要求兩個方面);公正(包括醫療資源分配公正、回報公正、程序公正等內容，不僅要求具有形式公正還要求具有實質公正)。公共衛生事業則以群體(包括健康人群、亞健康人群、患病的群體以及他們的混合體)和社會為其研究和關注的對象，關注群體、社區和整個社會的健康。強調群體和社會權利。從保健、預防和治療疾病的視角看，兩者具有一致性。但是從權利關系看，兩者之間又具有顯著的差異:臨床醫學側重于患者個體權利和尊嚴，對象一般是患者。公共衛生關注群體的健康權利，對象一般是健康人群。在一些情況下，個體的權利與群體的權利之間會存在矛盾并發生沖突。例如在“非典”期間，為了群體的利益，我們不得不將疑似患者隔離起來，對其個體權利作適當的限制。這顯然是對患者權利的侵犯，侵犯的目的是防止病毒在健康人群中的擴散，引起更大的問題。那么，為什么同樣是傳染性疾病的HIV/AIDS不能采用這種方法，為什么不將病毒感染者或艾滋病患者隔離起來呢?也就是說，在什么情況下，這樣的行為可以得到人道主義辯護呢?一般情況下，個體的人權與群體權利之間會存在一定的張力。這種張力的平衡需要依靠法律和道德的力量加以規范和制約。個體的人權的實現不能以妨礙(或者損害)他人正當權利和群體正當權利的實現為代價。正是基于這一原則，艾滋病病毒感染者或艾滋病患者必須將個人的健康情況告知，也正是基于同樣的原則，我們要求艾滋病病毒感染者或艾滋病患者不能故意傳播艾滋病病毒———在明知自己是艾滋病病毒感染者或者艾滋病患者的情況下，還要主動去同他人發生或者故意與其他靜脈吸毒者共用一個注射針具。同時，要求艾滋病病毒感染者或者艾滋病患者在就診時有義務說明自己的健康情況。
程序公正與實質公正的矛盾，局部利益與整體利益的沖突
羅爾斯認為“公平即正義”。但具體怎樣實施，卻有不同的看法。目前，研究的有關公平和正義的問題涉及衛生體制改革的總體目標以及醫療衛生資源的分配等宏觀問題，也涉及臨床中的具體的微觀問題。“新農合”、“城鎮居民醫保”、在職人員的醫療保險以及其他一些商業性質的醫療保險，從根本上來看，所要解決的就是這個問題。近兩年來熱議的“神木醫改”模式所解決的也是這個問題。在微觀領域，醫院在對患者進行必要的檢查和實施治療前，一般要告知患者，甚至要求患者簽字，以做到知情同意。如果患者因種種原因不具有或者喪失了理性抉擇的能力，需要實施知情同意。這是一種形式化的要求或者說是程序公正的重要保障形式。但是在臨床上也確實存在這樣的情況，因為患者或者患者的家屬(或其監護人)由于文化、經濟、心理等各種原因，拒絕在治療方案知情同意書上簽字，從而錯失治療良機，導致患者死亡，引發醫療糾紛。這種情況的出現會使醫生非常難過。但是作為醫生，他會做出怎樣的選擇呢?是要追求一種形式上的公正與正義?還是應該從患者最根本的利益出發，不過分看重所謂知情同意書的簽字程序，大膽決斷實施預定的治療方案?但是，如果是患者本人作出拒絕采用醫生提出的治療方案這樣的決定呢?例如，由于宗教的原因而拒絕輸血、由于基于對于腹中胎兒的愛而拒絕對患有嚴重遺傳疾病或者生理缺陷的胎兒實施流產術等，都屬于這一類情況。醫生能否根據他自己的意愿或者根據國家的利益、民族的利益、社會的利益，或者所謂孕婦本人的根本利益或其家庭的利益而強行實施流產術/引產術呢?能否在不告知患者本人的情況下，在手術過程中為了挽救患者的生命偷偷地為患者輸血呢?在這里，我們遇到了程序公正和實質公正之間的矛盾，以及局部利益和整體利益(或根本利益)之間的沖突。這種利益沖突還可能存在于制藥公司、研究機構、作為研究人員的醫生以及作為受試者的患者之間，也可能存在于患者與保險公司、雇用單位之間，甚至存在于患者本人與其家屬之間。目前醫患關系緊張，在很大程度上就是由于利益沖突引起來的。甚至出現了患者家屬由于花費不起昂貴的醫療費用而代替患者選擇放棄治療的情況，這種悲劇的發生就是患者本人與其家屬之間利益沖突的例證。利益沖突可能引發非常嚴重的不良后果，甚至可以直接導致患者死亡。例如上述患者家屬由于經濟利益沖突而代替患者作出放棄治療的決定，引發的后果是可想而知的。前些年發生于基因治療領域中的“Gelsinger事件”［2］也是人們討論的利益沖突的熱點話題之一。
民族性與普世性價值觀爭論
美國萊斯大學生命倫理學家恩格爾哈特2007年11月在南京國際生命倫理學論壇暨老年生命倫理與科學會議上曾發表了題為《對全球性道德的探求:生命倫理學，文化戰爭和道德多樣性》的講話，［3］就道德多元主義和后現代道德危機問題提出以下看法:人類對于道德及道德多樣性問題，進行了大約2500年的哲學沉思，幾乎沒有獲得支持建立普遍道德規范的可能認識的經驗基礎，至少對適應于普遍境況的我們是有理由這么說的。作為一個概念問題，如果沒有假定的觀點作為論據，沒有循環論證，或者沒有進行一個無窮的后退，關于道德標準化內容的爭論看起來不會經過合理、理性的討論而達到一致。這種狀態使得全球道德計劃成為一個問題。事實上，與這些思考產生沖突的正是關于正當與非正當行為、好與壞的行為、作為一種普遍固定規范的道德計劃本身。因此，他認為關于普遍正當行為的現代性信仰本身已經成為一個嚴重的問題。在醫療實踐領域，不同文化語境背景下的流產、安樂死、醫療保健的公有和私有資源再分配等都成為爭論的話題。另一方面，我們也看到了，自20世紀中期生命倫理學誕生以來，生命倫理學以它特有的廣泛的普適性和超越意識形態的特征，跨越國界，超脫宗教和政治對立，在人類精神家園墾拓了共同的語境，將其發展成根植于日常生活的哲學事業。［4］普遍性與民族性的關系成為生命倫理學乃至整個醫學人文科學爭論的焦點。一種觀點強調醫學人文性所具有的民族性和地域性特征，指出了只有民族性才能夠國際性;另一種觀點強調醫學人文的普遍性和國際性，認為醫學的人文性本來就不屬于某個民族特有，它本身就具有多元化基礎上的普遍性。恩格爾哈特看到了“全球生命倫理學共識的瓦解”，同時，他強調生命倫理學應當從不正當的風俗和限制中解放出來，因為這些傳統或限制是和普遍道德原則相違背的。也就是說，生命倫理學應該支持啟蒙運動和法國大革命渴望實現的那種普遍道德社會的愿望。同時他認為，生命倫理學不僅僅是國際的，而且是追求對于善、正當和公正的內容豐富的觀念。正是由于生命倫理學的這一特征，使它自誕生以來很快就為各種文化和宗教傳統以及不同政治體制和意識形態的國家民族和個人所接受。#p#分頁標題#e#
問題研究與體系建構
以生命倫理學為焦點，醫學人文學應當以問題研究為中心，還是應當將注意力放在建構理論體系?國內學者對于這個問題存在不同的看法。一種觀點認為，［5］生命倫理學是在規范倫理學、權利倫理學以及程序倫理學的框架內發展起來的。生命倫理學不是以建立體系為其目的，而應該將注意力放在中國目前的具體問題上。生命倫理學強調問題研究，強調它的實踐性，并非不重視理論思維，恰恰相反，這種理論思維立足于實踐，回應實踐的需要。因此這種觀點認為，生命倫理學不是哲學倫理學或理論倫理學，追求唯一的最純粹、最完備、最自洽、最連貫的倫理學理論，而是應用或實用倫理學，要解決問題，效用論和道義論是兩個最基本最有效的理論。但應用不是理論或原則的推演，在應用中必須考慮情境。在不同情境中某個價值處于突出地位，在另一情境可能就不是了。如臨床中的病人、研究中的受試者是脆弱人群，他們的權利和利益應當置于首位;但在公共衛生情境下，他們的個人權利和利益雖然也要考慮，但不能置于首位。生命倫理學的工作重點不在構造理論體系，但是，原倫理學、現代生物醫學和傳統文化對于生命倫理學的影響卻值得我們認真研究和對待。另外一種觀點認為，［6］生命倫理學要有自己的理論體系，要在不同的文化圈中形成各自不同的理論框架。因此，怎樣使生命倫理學在不同的文化傳統和各種式樣的哲學思潮中得以生存和發展便成為研究的課題。第二種學術觀點側重于理論體系的構造，側重于研究生命倫理學的文化之根，側重于研究漢語文化語境下的生命倫理學理論特征，強調生命倫理學的后現代文化特征，對于構造生命倫理學理論體系，特別是對建構具有中國特色的生命倫理學理論體系具有積極的價值和意義。
生命倫理學的基本原則也就是涉及人的生命和健康的行為應該遵守的最主要的、基本的道德原則，它以人們應該遵守的一些基本價值為基礎。根據國內外人們關于生命倫理學的研究成果以及人們的生命倫理實踐，生命倫理學基本原則影響較大的還是美國著名生命倫理學家比徹姆和丘卓斯提出的“四原則”說，即尊重自主原則、不傷害原則、有利原則和公正原則。
（1）尊重自主原則。
尊重自主原則表示的是對個人自由和自主的尊重，其中包涵知情同意原則、隱私權等內容。自主原則強調患者和受試者的主體地位和權力，認為施以他們的任何措施和行為，都應作真實全面的說明，由他們自主作出決定，一旦作出決定，原則上必須尊重。尊重原則指尊重一個有自主能力的個體，對于大多數智力正常的成年人，自由他們自己行使，當然也承認了該個體擁有了基于個人的價值信念而作出自己的選擇，作出選擇并采取行動的權力。對于缺乏自主能力的人，如兒童、精神病患者等其自受監護人的保護，但監護人也要對患者負責地采取自己的行為選擇。只有最大限度的尊重患者權力的時候，這個時候才能夠發揮患者的主觀能動性，并以積極的精神狀態配合各種治療，取得良好的效果。
（2）不傷害原則。
什么是傷害？在生物醫學中，傷害主要指身體上的傷害，包括疼痛和痛苦、殘疾和死亡，精神上的傷害以及其他損害，如經濟上的損失。不傷害的義務包括有意傷害和傷害的風險。風險是指在治療或研究時可能發生的傷害，傷害是指在治療或研究時實際發生的傷害。不傷害原則主要內容是個人的行為不應該對其他人造成不必要的傷害，這種傷害包括物質上的傷害和精神上的傷害。物質上的傷害比如其他患者身體的疼痛、功能的損傷以及其他患者經濟利益的損失。因此，醫務人員必須注重病人的健康、關切病人病情變化，提供必要的醫療服務，努力防止和避免各種因為不必要所帶來的風險，在無法避免的情況下，采取“兩權相重取其輕”的原則。同時也要防止患者給其他人所帶來的任何傷害，在醫療資源共享的基礎上，最大程度降低患者自身以及對他人造成的傷害。
（3）有利原則。
有利原則比傷害原則適用的范圍更廣泛，不僅要求預防和避免傷害，而且要求醫務人員應采取積極的行為幫助患者增進自身的合法利益。有利原則是為了他人的利益而采取行動的道德義務，是一種幫助他人以促進他人利益的義務。有利原則分為積極有利原則和效用原則。積極有利原則要求對患者確實有利，包括阻止、去除以及增進人類福祉。生命倫理學不僅要求從病人的生命角度確定自己的道德觀念，而且要考慮生命的價值和社會意義。也就是要求把患者的生命價值與社會價值結合起來，既要利于患者自身的利益，同時也不對其他人的利益造成傷害。
（4）公正原則。
在亞里士多德看來，“在各種德性中人們認為公正是最重要的”。生命倫理學中的公正原則主要是指醫療保健資源的公正分配，要求每一位患者都得到他應該得到的醫療資源，不能因為醫療以外的其他因素，如性別、民族、職業、地位、信仰、黨派、膚色、血緣和國籍等條件而有所不同，在做到資源的合理分配和使用。但是由于醫療資源的有限性，不可能滿足每個患者的需要，這時候在利用醫療資源方面就可能會發生沖突，如果一個患者使用資源越多，必然影響到其他患者的治療效果。因此，在生命倫理學研究的過程當中，廣泛的涉及到醫療資源如何分配的問題。分配醫療資源應遵循公正的原則，使每一個患者都得到他應該得到的醫療資源。具體就是要求醫療資源的分配具有公益性、公平性和有效性。
2生命倫理學的基本原則對“三生教育”的啟示
以生命教育、生存教育和生活教育為內容的三生教育，其核心價值是生命價值。這在一定程度上與生命倫理學基本原則有著一致性。人的生命不僅是創造一切社會價值的前提，也是人類進步的前提。生命倫理學的基本原則不僅是“三生教育”的基本價值導向，同時也是深入實施“三生教育”提供了參考標準。
（1）尊重自主原則與“三生教育”。
尊重自主原則體現在“三生教育”中，就是教育者使受教育者認識到人與人之間要彼此尊重生命的自主性，不妨礙他人的生命健康和生命權利。人無論就肉體生命的求生意志還是心靈上的情感依戀、理智領悟而言，都深深地執著于生命、執著于生活。每個人都有追求自己生命的權利，輕生是對自己不負責任的表現?！叭逃笔且匀藶楸镜慕逃?，它不僅強調單個人的發展，更強調個體生命和人類生命，種生命和類生命的整體發展。理解生命的本質，把握生活的規律，挖掘生存的本領。教育者和受教育者都既要珍惜自己的生命，也要尊重他人的生命，不妨礙他人的生命健康和生命權力，不干涉他人生存與發展的空間。
（2）不傷害原則與“三生教育”。
不傷害原則體現在“三生教育”中，就是教育者通過教育使得受教育者減少對他人生命和健康的肉體傷害、精神傷害和經濟傷害。對他人生命的敬重也是對自己生命的敬重，求生欲是一個人與生俱來的，求生欲也是自愛在自己生命方面的表現，是對自己生命的愛，是對生命自我的愛。因此。在現今教育的過程當中教育者要運用恰當的方法使得受教育者能夠減少對他人生命和健康的肉體傷害、精神傷害和經濟傷害，同時要減少和制止對他人生活的干涉和阻礙他人生存發展道路的行為。那種“走自己的路，讓別人無路可走”的想法和行為都是嚴重的干擾了別人生存與發展的權利。我們既倡導自己能夠得到全面協調發展，同時也要尊重其他人的發展。如果以犧牲他人的生存、生活、生命為手段來博得自己的發展，這種行為我們是堅決反對和制止的。
[關鍵詞]生命倫理學 問題域還原 中國
[中圖分類號]B82-057 [文獻標識碼]A [文章編號]1007—1539（2013）01—0104-06
一般意義上的生命倫理學或者說通常人們所理解的生命倫理學，是與生命科學和醫療技術相關聯的“應用倫理學”。然而，如果著眼于生命倫理學在近半個多世紀以來所展現的倫理世界觀的重大變革來看，生命倫理學無疑代表了對一種新型倫理形態進行理論反思或問題診治的倫理學理論形態或道德哲學形態——究其根本，則涉及一個內涵生命科學、醫學、倫理學、法學、社會學等諸多學科之生態文化系統，且作為這樣一種生態文化系統而擔負著重整人類倫理生活形態的醫療實踐運動之重任。因此，以中國生命倫理學的理念回應現代醫療技術在醫療實踐中帶來的倫理、法律和社會問題，并從原則-理論、問題-難題、政策-實踐三大向度建構中國生命倫理學的理論體系和解釋框架，無疑是中國語境的生命倫理學的題中應有之義。這無疑是一個任重而道遠的學術謀劃。于此，一種先行的“問題域”還原乃成為某種不可或缺的預備性探索方案。
一、中國生命倫理學的“問題域”：文化、原則與難題治理
生命倫理學從其誕生之日起即打上了深刻的西方中心論印記。因此，有必要從“問題域”的界劃及其還原人手，切近生命倫理學的中國語境。
這里所說的生命倫理學的“問題域”就是對問題所由以產生的“條件”或“境域”的判析，它們為設計具體問題及其解題路徑（包括價值評判）提供背景支援、問題方式、思維取向和價值標準。中國生命倫理學在“問題域”之基本架構或問題取向上呈現出日益清晰的三大層次分別。
第一，“以文化為問題取向”的生命倫理學。它界定生的問題、死的問題、生命質量問題以及個體生命強化或大眾生命健康的基本方式，是由作為“文化”的醫學現象出發，界劃出其特殊統一性和特殊差異性之分殊的“地理位置”。因而，在一種歷史的甚至本土知識學的文化境遇中，產生生命倫理學的問題。比如說，人們必然注意到基督教生命倫理學與儒家生命倫理學在文化根源上的“差異”及其“融合”的問題。從這一意義上看，生命倫理學一詞盡管“晚出”，但作為廣義的生命倫理現象實際上早已根植于人類文化中最為古老的生命經驗與醫學道德傳統之中。以文化為問題取向的生命倫理學旨在打通人文價值世界與醫療科技世界。其在中國語境中的構型或展現亟待從一種文化的和語境的視閾進行“問題域”的歷史還原，以反思中國生命倫理學的“歷史文化鄉土”或“生活意義根基”。
第二，“以原則為問題取向”的生命倫理學。生命倫理學作為針對融合人類價值體系與現代生命科學和技術（包括日新月異的現代醫療技術）之變革的新的交叉領域，必須在面對現代醫生一醫院體系的專業化發展和現代技術對醫療系統的座架化統治中尋求一種可普遍化的道德原則，以規范、指導、約束或詮釋人們在生物醫學研究（包括人體試驗）、醫療技術運用和醫療衛生實踐活動中的正當行為并為其提供倫理理據。毫無疑問，建構一種以普遍共識為基礎的生命倫理學的“原則系統”是其責無旁貸的使命。在此原則進路中，生命倫理學經歷了從致力于某種穩定而統一的道德權威的原則進路（例如生命倫理學的“四原則”）到某種寬容而自由的道德程序的原則進路（如允許原則的提出）的發展演變。以原則為問題取向的生命倫理學往往擱置具體內容上的道德爭議，重點聚焦于一種程序合理性的價值共識。其在中國價值理念上的挑戰乃是從一種形式的和程序的視閾進行問題域的邏輯還原，以思考中國生命倫理學如何應對（或提供）生命倫理的“普遍原則（甚至是國際倫理形式）”或“抽象立法”。
第三，“以難題治理為問題取向”的生命倫理學。生命倫理學作為一門始終保持對“生命倫理事件”有著高度敏感性的學科領域，其問題域的直接發源是由高新生命技術的進步（包括現代醫療技術的進步）帶來的一系列影響深遠的倫理難題和法律難題。以“現代醫療技術”為例，它作為人的“醫療技術行為”，在生殖干預、生命維持、人體強化等醫療技術進步中，將醫療技術變革與生命倫理突破以一種亙古未見的方式相互緊密關聯起來了，凸顯了技術干預所進入的“從生到死”的生命之過程以及“從身體到心靈”的生命之體系。從而在實踐上給醫療抉擇帶來了各種各樣棘手的倫理難題和法律難題。在此難題治理的進路中，生命倫理學強調在“文化歷史語境”與“普遍倫理原則”之間進行裁量，從一種實踐智慧和道德決疑的視閾進行“問題域”的實踐還原，來探索治理各種生命倫理學難題的“途中道德”和“實踐倫理”。從這一意義上看，中國生命倫理學的問題取向，尤其是生命倫理學的中國難題及其治理的實踐論域，亟須從實踐還原的意義上獲得問題域的清晰界劃。
以上三個方面構成了生命倫理學的“問題域”還原的基本層次。這里要強調指出的是，這三個層面對西方生命倫理學同樣適用，但是我們這里并不打算展開針對“西方生命倫理學”（或者“國際”生命倫理學）的“問題域”還原。毫無疑問，以“問題域”還原作為方法論契機，對國際生命倫理學（特別是其中的“西方經驗”）進行刪繁就簡之梳理，將會使我們簡捷明了地看到西方生命倫理學在其文化路向、原則進路和問題取向上的話語布展與價值訴求。比如在西方生命倫理學的文化路向上，人們至少勘測到西方基督教傳統的生命倫理學與啟蒙現代性的俗世人道主義生命倫理學兩大問題論域的交匯重疊與內在緊張；同樣，人們也注意到西方生命倫理學在不同“問題域”取向上的多樣性或異質性。限于篇幅，我們這里僅限于指證由“西方話語”主導的國際生命倫理學在文化路向、原則進路和問題取向上的顯著特征，必然投射并實際影響到中國生命倫理學的話語謀劃。
因此，“問題域還原”對我們而言具有了雙重意義。其一，它凸顯了生命倫理學的中國語境問題。如果中國生命倫理學尚不能自覺地以一種“問題域還原”的視野從西方話語之“影響的焦慮”中擺脫出來，它就不可能真實地回歸并面向生命倫理的中國語境和中國問題。其二，它展開了中國生命倫理學的“問題域”謀劃。雖然中國生命倫理學的語境謀劃不可避免地受到西方話語的深度影響，但它在“問題域”上呈現出來的某種日益顯明的還原趨勢則不可不察，如若簡要概括之，便是：（1）由“歷史還原”展現其文化路向；（2）由“邏輯還原”凸顯其原則進路；（3）由“實踐還原”揭示其難題取向。
二、問題域的非連續性：從“一般性話語”到“具體項目”
如果從“問題域還原”的視角審查中國生命倫理學的研究范式，我們就會看到：由于以不同的還原策略面向生命倫理問題，人們不可避免地遭遇從“一般性話語”到“具體項目”之間的斷裂。
一般說來，生命倫理學的不同形式都有自己的傳統和思想流派淵源，即使是在同一種類型的歷史文化語境中亦有明顯的傳統和流派上的分殊。比如，在中國歷史文化語境中存在儒家、道家、佛家之間的差異。不可否認，推動生命倫理學認知的一個關鍵動力是這些傳統和流派的互競互爭。當人們考察中國生命倫理學的話語陳述是否推進認知發展時，其中一個重要的（也是最為基本的）參照系乃是：在將一種生命倫理學的論述與其競爭的傳統和自身的傳統進行比較時，勘定該生命倫理學論述的解釋力和理論成就。這里所說的“一般性話語”通常由“歷史還原”展現的文化路向和“邏輯還原”凸顯的原則進路構成，這兩者之間構成了兩種斷裂的理論抽象：前者著眼于一種地方性文化知識；后者著眼于一種普世性原則訴求。而“具體項目”通常由“實踐還原”揭示的“難題治理”之課題構成。盡管一般性話語通常訴諸公共論辯，且可能有益于具體項目的難題治理，但從“一般性話語”到“具體項目”之間并非某種直接的線性連接，其非連續性使得“問題域還原”產生了某種界劃“理論分析”與“難題治理”的異質性分域之功能。從這一意義上看，“問題域”的非連續性表明：“一般性話語”的理論詮釋與“具體項目”的難題治理并非某種漂浮在“云端中”的概念工具，它們只有在回歸中國醫療實踐和醫療生活之現實的意義上才構成中國生命倫理學在文化路向、原則進路和難題治理諸方面的“問題域還原”。因此，由“一般性話語”與“具體項目”之兩翼出發，我們指證中國生命倫理學亟須進行“問題域還原”的三種認知旨趣。
（一）“一般性話語”分析旨在辨識中國生命倫理學的文化路向與原則進路
中國內地生命倫理學自1979年以來，“一般性話語”的陳述和分布基本上是以“原則進路”為主、借鑒西方生命倫理學的認知范式，存在著以“原則進路”遮蔽“文化路向”的片面傾向。例如，學者們注意到，從1997年至今，大陸生命倫理學進入了“體制化”和“法規化”階段，更多的機構審查委員會（IRB）或醫學倫理委員會建立了起來，生命倫理學的研究更多集中在制訂符合生命倫理的政策和法規上。因而存在著以“原則進路”化約或者混同“文化路向”的傾向。這一片面激起了另一反向運動。近幾年港臺和海外的中國生命倫理學研究注意到從“文化路向”尋找生命倫理學中國化的啟示，有所謂“儒家生命倫理學”、“道家生命倫理學”、“基督教生命倫理學”等學術探索和有益嘗試。然而，其中隱含著的以“文化路向”庖代“原則進路”的片面性亦不可不察。
中國生命倫理學的“一般性話語”分析只有從“問題域還原”的層面上，才能辨識生命倫理學的文化路向與原則進路的各自問題范圍及其功能邊界。從問題域還原的視野看，“一般性話語”的核心是觀點、理論、思想傳統及其流派的多維性和相互競爭性。因此，有必要審查、檢驗和分析從文化歷史語境而來的各種理論預設、意識形態前提、文化信念和價值觀內容，并將之與全球化、高技術和市場經濟背景下的普遍立法原則進行比較，以匡清不同理論范式的生命倫理學認知的相對獨立性。因此，從宏觀視野上基于對倫理文化傳統和現代性規范體系的領域界劃，分析現代性醫療一技術現象和醫療生命現象在醫療實踐中帶來的倫理歧見和道德論辯，就必須注意到“以文化為取向”的生命倫理學與“以原則為取向”的生命倫理學在“一般性話語”之類型學上的層次區分。如果不避簡化之嫌，該層次區分可以描述為：前者訴諸文化的認同原理，其話語核心落實到“倫理普遍性”；后者訴諸立法原則，其話語核心落實到“法律規范性”。
一般說來，“倫理普遍性”與“法律規范性”的關系可以表述為：倫理是在“文化認同原理”和“價值普遍性承諾”的論辯、反思和批判的意義上為規范體系的應用（特別是立法實踐）提供應然性之評判、正當性之理據和善的目標參照，它在“活得好”與“做得好”兩個方面關涉權利、義務和責任問題，并將之融合到道德論辯和法理依據的分析之中，為規范訴求的解決，特別是立法實踐提供原理支持、原則辯護和價值引導；法律則是通過強制性的規范體系——包括立法、判例和針對案例的司法解釋，體現倫理的價值、原理、原則和規范，它在強制性規范或判例的“適用”層面以不容爭辯的形式關涉權利、義務和責任。
如果說中國生命倫理學的“一般性話語”在文化路向與原則進路兩方面關涉“倫理”與“法律”，那么避免二者之間的“層次混淆”和“層次化約”便成為中國生命倫理學語境重構的必然抉擇。此乃我們所主張的“一般性話語”分析的認知旨趣之所在。
（二）“具體項目”治理旨在訴諸中國生命倫理學的實踐智慧
“問題域還原”假設了生命倫理學的發展（特別是中國生命倫理學的發展）是一個兩級互動的過程，即理論與實踐交互作用的過程。因此，中國生命倫理學的語境梳理不僅要考察其中的各種一般性話語及其前提預設，還要考察隨著具體的醫療技術實踐或醫療衛生行為而展開的倫理難題和法律難題。這是“以難題治理”為問題取向的生命倫理學面向“具體項目”之治理，以尋求實踐智慧的解決之道的一種認知旨趣。
我們注意到，對生命倫理學的“具體項目”的關注正在日益成為中國內地生命倫理學研究的焦點或熱點，特別是生物倫理領域的公共道德論辯亟須在醫療政策和醫療法律層面尋求解決之道的情況，使得“具體項目”治理成為嵌入中國生命倫理學之“問題域”且對之進行實踐還原的重要契機。然而，“具體項目治理”作為“以難題治理為取向”的生命倫理學旨趣，雖然與“一般性話語”分析為取向的生命倫理學處于非連續性斷裂的認知關聯中，但如若沒有卓有成效的“一般性話語”分析的支援，“具體項目”治理便不可能獲得一種與“中國生命倫理學”之理念相匹配的“實踐智慧”。
從21世紀現代醫療技術和醫療實踐領域的最新進展所激起的“具體項目”作為難題治理所牽涉的倫理問題和法律問題的廣度和深度看，人們確乎捕捉到了一種“倫理之復興”的世紀征候。“具體項目”針對兩大類難題亦愈來愈引人注目，此即倫理難題與法律難題：所謂倫理難題，是指同一種行為的價值選擇無法滿足兩種或多種互相沖突之倫理價值評價的二難處境，在這種處境中，無論行為人選擇何種價值都會受到其他價值持有者的指責；所謂法律難題，是指人們在尋求一種“倫理中立”的法律解釋和立法實踐的過程中遇到了支持與反對都有法律依據的情況②。盡管在一個多元化社會中為生命倫理學的難題治理找到解決方案仍然存在很大問題，但以“具體項目”為重點對經驗性難題進行抽象描述則有助于管窺中國生命倫理學在一種“問題域”的實踐還原中所指引的“實踐智慧”訴求。以現代醫療技術面臨的生命倫理學難題為例，我們指證如下四類“具體項目”難題。
（1）倫理與倫理之間的沖突，即在一種倫理體系中得到允許的行為，在另一種倫理體系中可能是被禁止的。比如，基因治療技術在世俗人道主義倫理中得到允許，但在基督教倫理中是被禁止的。此類難題治理的重點是探尋一種符合實踐智慧的價值選擇機制，以便“”。
（2）道德與道德之間的沖突，即同一種醫療行為可能存在著不同的道德辯護理由。比如，在知情同意問題上，有時存在相互沖突的道德理由都有理的情況。這類難題治理的重點是訴諸體現實踐智慧的道德選擇的價值程序，即在一種價值選擇程序中化解道德問的沖突。
（3）倫理與道德之間的沖突，這主要表現為單位人的組織倫理與個人道德良知之間的沖突。比如，醫院為了非治療目的要求醫生使用現代技術，而醫生認為這會導致技術濫用或過度醫療。解決此類難題的實踐智慧是通過區分個人權利與公共權利的界限來尋找合適的倫理調節機制。
（4）倫理與法律之間的沖突，主要表現為：現有倫理上的析理無法為法律上的適用提供依據，而現有法律規范或解釋又無法體現倫理的價值、原則和道德理由，于是出現了倫理失靈和法律失靈的情況；又或者，倫理上的支持和反對都符合法律解釋原則，而法律上的支持和反對都有強有力的倫理上的支持。比較典型的倫理一法律難題有：現代醫療技術的市場準入問題，如倫理與法律在醫療技術的市場準入問題上不能形成相互支持而是彼此扦格的情況；現代醫療技術條件下的人權保護問題，比如針對人體試驗、安樂死、器官移植等問題出現的人權倫理難題；現代醫療技術條件下的平等健康權問題，即在現代醫療技術條件下醫療資源有限性與人的生命健康權的權利平等性之間產生了如何分配稀缺醫療資源的倫理一法律難題；現代醫療技術條件下的醫患關系問題，特別是在中國生命倫理語境下，由于現代醫療技術所具有的高科技性、高風險性以及由此帶來的技術運用結果的難預見性，醫患倫理～法律糾紛將面臨更為嚴峻的挑戰；現代精神疾病診療的倫理一法律問題，例如，精神病學的特殊角色沖突及可能發生診治權的濫用和異化，精神病人強制住院、強制治療等問題上的倫理一法律干預路徑和制度建設等。解決此類倫理一法律扦格的生命倫理難題的實踐智慧，是通過兩種規范體系（倫理規范與法律規范）的對勘與互釋，以一種體現“途中道德”的臨時法典，通向倫理一法律彼此貫通之“中道”。
（三）“具體項目”與“一般性話語”之關聯旨在展現生命倫理學的雙層倫理路線
毫無疑問，在過去的三十多年里，中國生命倫理學的研究進展中最有爭議的問題是：以難題治理為取向的具體生命倫理學項目與以一般性話語為取向的生命倫理學論述之間存在著難于溝通的扦格。以至于人們很易于發現，中國生命倫理學研究面臨兩大挑戰：其一，原則進路或者文化路向的生命倫理學在一般性話語討論中，如何才能真實地面向或者進入現實的生命倫理學難題之解決；其二，生命倫理學的具體項目治理，如何才能認真地看待、評估和體現“一般性話語”的重要意義。這兩大挑戰的矛頭直接指向在“微觀一宏觀”之溝通的問題域中處于生命倫理學實踐層次上的策略性籌劃與處于歷史或邏輯層次上的解釋性架構之間的非連續性關聯。從“具體”到“一般”的溝通路徑看，存在兩種類型的關聯路線：其一，具體難題治理，在一般性話語的解釋性框架上引發了針對“原則”的質疑，但尚未觸及其中的“文化信念”；其二，具體難題治理，在一般性話語的解釋性框架上不僅引發了針對“原則”的質疑，而且還有可能動搖其中的“文化信念”。
這兩種路線的區分，其基本認知旨趣是依據“具體項目”在治理生命倫理學難題時所涉及問題的“難易”程度和所涉及一般性話語的“深淺”程度，進行問題域的勘定。它展現了生命倫理學的倫理分層的“斷裂帶”，即第一層次倫理與第二層次倫理的分層。所謂第一層次倫理，是居于核心層的實質倫理，又可稱之為“一線倫理”。由棘手的具體項目難題所引發的生命倫理學文化取向上的變革和原則進路上的重構往往會導致更為深層的第一層次的倫理問題。所謂第二層次倫理，是指居于非核心層的程序倫理，又可稱之為“二線倫理”。在人們不動搖“文化信念”的前提下，由具體項目難題所引發的對生命倫理學原則進路的反復裁量會導致第二層次的倫理問題。
由此產生了一種由具體項目難題進入生命倫理學一般性話語之批判審視的“倫理分層”視閾。在我們看來，由于倫理分層方法涉及對經驗性研究項目關聯一般性話語的重要性和相關性所進行的判定，因此對生命科技或生物醫學之進步所引發的生命倫理難題的“問題域還原”便具有指導意義。在現代醫療技術現象和醫療實踐所產生的具體生命倫理論域中，運用倫理分層的方法，在諸種現代醫療技術的具體項目層次上詳審生命倫理學一般性話語，涉及兩個相關步驟。第一步是對現代醫療技術的分類。按照倫理分層方法?？蓪F代醫療技術分為常規醫療技術（引起詳審相關原則的重大倫理問題的現代醫療技術）和高新生命技術（引起倫理世界觀變革的理論難題的現代醫療技術）。第二步是在“宏觀一微觀”之溝通的問題域中呈現上述兩個層次的生命倫理學問題。
