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序論：在您撰寫醫院針灸科醫生時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
【摘要】 針對國內西醫院校留學生開設的《針灸學》課程教育，其目的主要是為了增強招收外國留學生的競爭實力。國內西醫院校招收的西醫本科留學生，《中醫學基礎》宜設置為108學時的理論學習和實驗練習，教學內容包含中醫基礎理論和中醫診斷；《針灸學》宜設置為200學時的理論學習和實驗練習，教學內容包含經絡學、腧穴學、刺灸學和針灸治療學；另外還需在醫院至少200學時的臨床實習。這樣西醫院校的西醫本科留學生在離開中國以前就可以參加世界針灸學會聯合會的針灸資格考試。
【關鍵詞】 西醫院校 留學生 本科教育 針灸學
【Abstract】 The course of acupuncture therapy study by foreign students at medical college in China， the purpose is progress to compete for recruiting foreign students. For these people， basics of TCM is 108 hours in theory learning and training， include fundamental theory of TCM and diagnostics of TCM; Acupuncture is 200 hours in theory learning and training too， include channels， acupoint， acupuncture and moxibustion， acupuncture treatment of diseases; On the other hand， they need more than 200 hours practice in clinic or hospital. As do all of these， they can take an examination in acupuncture by The World Federation of Acupuncture-Moxibustion Societies when they leave China.
【Key words】 Western medical college Foreign students Undergraduate course Acupuncture
目前國內的各個高等醫科院校均不同程度的招收有國外留學生，這都是中國高等醫學教育國際化過程中的一個縮影。與西方發達國家的高等教育比較，中國各個醫科高等院校招收的留學生除了學費較低外，是否還有其他優勢？作者長期追蹤國外中醫藥教育的現狀[1]，并作為重慶醫科大學西醫臨床本科留學生《Acupuncture Therapy》課程領導教師，在過去2年的留學生教學中有些許體會。
2010年11月25日在成都召開的“第三屆中醫藥現代化科技大會”，作者作為參會代表廣泛的與參會的外國專家進行了交流。
柏林醫科大學社會醫學流行病學衛生經濟學研究所副所長、國際補充替代醫學研究會副主席Claudia Witt教授做了“The Future of international Complementary and Alternative Medicine Research”和“The Development of Integrative Medicine in Europe”的精彩發言[2]，英國劍橋大學劍橋醫學研究所的Peter H. St George-Hyslop教授也做了“Approaches to Treatment of Alzheimer’s Disease Overlaps Between Western Biomolecular and Traditional Chinese Medicine”的精彩演講[2]，諸如此類的圍繞在西方發達國家進行的中醫或針灸研究不計其數。更多的學者介紹了在國外中醫教育的情況，如德國傳統針灸中醫學會執行主席Gerd Ohmastede的“The current situation of acupuncture and moxibustion in Europe”，德國針灸學會副會長Birgit Ziegler的“Training standards in AGTCM associated school”，等等[2]。以及在26日大會組織的中醫藥國際教育研討會上，德國西醫師國際中醫學會主席Rainer Nogel的“SMS針對德國醫生的中醫教育”、以色列基布茨教育學院替代醫學院院長Ramon Velleman的“中醫教育在以色列發展形勢及戰略”、成都中醫藥大學葡萄牙寶德分校校長Pedro Choy的“葡萄牙寶德分校的教育現狀及發展規劃”等[2]揭示了中醫藥，特別是針灸學在西方發達國家的現狀和發展趨勢，以及探索中醫及針灸在國外學歷教育和臨床醫師繼續教育的模式，這充分的說明中醫學，特別是針灸學獨特的臨床療效，已經成為世界醫學的一部分，對現代西方醫學是一個很好的補充，尤其是美國國立衛生院下屬的補充和替代醫學中心[3]以及世界其他地區的補充和替代醫學中心對中醫學的高度關注，而且補充和替代醫學已經被納入了美國一些醫學院校的教育體系中[4-5]。所以中國高等醫科院校的優勢不僅在較低的學費，更在于能在留學生的學歷教育中，設計實用的、符合西方主要國家要求的中醫類課程，特別是針灸學課程教育，以及符合要求的學時數至關重要。
《美國針灸中藥執業醫師資格考試指南》[6]是比較具有代表性的國外考試指南，針對完成正規學業者，即全日制東方醫學院針灸專業3年綜合課程畢業，和1350小時的針灸教育；其中包括至少800小時的理論教學和500小時的臨床學時；臨床學習可包括見習、實習或醫療實踐；另外50個學時可以是課堂學時也可以是臨床實習。德國針灸學會副會長Birgit Ziegler到成都參會時介紹了德國的針灸培訓情況，“1954年成立的德國傳統針灸中醫學會目前下屬有6所學校，1600多名成員，只有完成西醫學習的內科醫生或醫療從業人員才有資格在學會下屬的學校注冊和參加培訓，這就意味著他們已經完成了2000-4000個小時的醫學課程。并且6學校都一致同意針灸學最少開設750個小時的學習課程；中藥課程至少開設340個小時；推拿課程至少開設300個小時；針灸、中藥和推拿課是將理論課程與實踐技能課程相結合。此外，在校醫院進行200個小時的臨床實習是每位學生的必修課…”。由此可以看出，參照美國和德國標準有利于國內西醫院校制定針灸學課程教育標準，因為我們培養的留學生將要完成西醫本科學歷教育，也就是完成了3000多學時的醫學課程教育，只需要開設足夠學時的中醫類課程教育就可以了。
世界針灸學會聯合會的針灸考試資格規定[7]，凡全日制高等醫學院校畢業，學制在3年以上者，已取得醫師資格，并經過針灸學培訓至少500學時，有一年以上臨床實踐?？荚嚨目颇坑衃8]《中醫學基礎》、《針灸學》、《正常人體解剖學》、《辯證論治》、《取穴操作》5個內容。因此，西醫本科留學生的中醫類課程主要開設《中醫學基礎》和《針灸學》?！吨嗅t學基礎》宜設置為108學時的理論學習和實驗練習，內容包含中醫基礎理論和中醫診斷；《針灸學》宜設置為200學時的理論學習和實驗練習，教學內容包含經絡學、腧穴學、刺灸學和針灸治療學；除此之外，還需在醫院至少200學時的臨床實習。結合重慶醫科大學針對西醫本科留學生開設的《解剖學》218學時，西醫院校的西醫本科留學生在離開中國以前就可以參加世界針灸學會聯合會的針灸資格考試。
綜上所述，國內西醫院校主要招收的是西醫本科留學生，中醫類課程教育只是其中的一部分，這與國內中醫院校招收的留學生進行中醫類學歷教育和短訓等有所不同。針對國內西醫院校留學生開設的《中醫學基礎》和《針灸學》課程教育，其目的主要是為了適應西方主要發達國家的針灸執業資格需要，這不僅是對國內西醫院校留學生西醫本科學歷教育的一個補充，既融入了中醫和針灸這樣的國粹，也是中國西醫院校招收海外留學生最具有競爭力的方面，是一種實實在在的軟實力。
參 考 文 獻
[1] 龔彪，周力，張詣．針灸的國際現狀及思考．醫學教育探索，2006，1（5）：61-62.
[2] 第三屆中醫藥現代化國際科技大會會議指南．icetcm.org.
[3] nccam.nih.gov.
[4] 羅國安，鄒健強，譯．白宮補充與替代醫學政策委員會總結報告．北京：科學出版社，2006，43-56.
引 言
基于麥克風陣列的聲源定位是聲學信號處理領域中的一個重要問題。麥克風陣列聲源定位技術是指利用空間分布的多路麥克風拾取聲音信號，通過對麥克風的多路輸出信號進行分析和處理，得到一個或多個聲源的位置信息。
麥克風陣列聲源定位具有廣泛的應用前景。它在民用領域可用于電話會議系統、視頻會議系統和可視電話系統中，通過對發聲者的定位，實現會議現場聲源及外接攝像機的實時跟蹤，也可用于語音及說話人識別軟件的前端預處理，以拾取高質量的聲音信號，提高語音及說話人識別軟件的識別率，還可用于助聽器等領域［1］。在軍事領域，可利用麥克風陣列聲源定位技術實現狙擊手定位［2］，地面或低空聲目標的定位與追蹤［3］等。
盡管可將用于聲納和雷達系統的波束形成技術引入麥克風陣列，但由于語音信號為寬帶信號，具有短時平穩特性，且所處環境還具有高混響，噪聲大等特點，這些算法針對語音信號的定位精度非常低，需要對算法進行改進。一般來說，常用的聲源定位算法劃分為三類［4］：
一是基于波束成型的方法;
二是基于高分辨率譜估計的方法;
三是基于波達時延差(tdoa)的方法。
其中基于波束成形方法通過對麥克風陣列接收信號進行濾波、加權求和，直接控制麥克風陣列指向使波束具有最大輸出功率的方向，可在目標源多于一個的條件下對多聲源進行定位［5］，但存在對初值敏感的問題。另外還需要知道聲源和噪聲的先驗知識，該方法存在計算量大,不利于實時處理等缺點。
基于高分辨率譜估計的方法在理論上可以對聲源的方向進行有效估計,但由于該算法是針對窄帶信號，因此若要獲得較理想的精度，就要付出很大的計算量代價。此外這些算法無法處理高度相關的信號，因此混響會給算法的定位精度帶來較大影響［6］。
基于時延估計的方法是利用廣義互相關等時延估計算法求出信號到陣列不同麥克風的相對時延，并利用時延信息與麥克風陣列的空間位置關系估計聲源位置。該方法計算量小，易于實時實現，近年來得到了高度重視。本文主要采用基于時延估計的方法進行聲源定位。
1 基于toda方法的基本原理
利用tdoa進行聲源定位可分為兩個部分：
首先，通過采用廣義互相關方法(gcc)［7］等，并利用平滑相干變換(smoothed coherence transform,scot)、相位變換(phase transform,phat)或最大似然(maximum likelihood,ml)進行加權，得出聲源到兩兩麥克風之間的時延差。但當定位環境混響或噪聲較大時，基于gcc的聲源定位算法性能會急劇下降，以致無法實現精確定位。為了消除混響及噪聲影響，n.zotkin提出利用延時累加波束成型技術與srp-phat相結合的聲源定位算法來解決混響和噪聲的影響［8］。jacob benesty在文獻［9］中提出了利用最小熵方法進行時延估計，其實驗結果表明，在同等混響或噪聲條件下，其時延估計的準確度優于互相關方法，且更適于小型麥克風陣列。
其次，進行方位估計，即根據時延和麥克風陣列的幾何位置估計出聲源的位置。利用得到的熵值公式對空間中的最小熵值進行搜索是一個典型的全局優化問題。傳統的梯度下降法主要用于單個聲源進行空間搜索。但當空間中存在多個聲源或噪聲、混響較大時，極易陷入局部最優解。盡管離散網格搜索方法占用系統資源較大，不適宜實時定位系統，但可精確獲得全局最優解，且易于計算機實現，因而得到廣泛應用。本文采用離散網格方法對搜索空間進行離散劃分，減小空間域搜索范圍，加快搜索速度。
2 算法描述
2.1 聲音信號建模
在多數語音信號處理應用中，由于語音信號具有非平穩性特征，而短時語音信號的時域分布趨于平穩，常常近似為高斯分布進行離散傅里葉變換。如果聲音傳播滿足線性波動方程，則此時聲源與麥克風間的聲波傳播通道可認為是線性系統［10］。在實際的小型房間環境下，由于房間墻壁的反射等原因，需要考慮混響效應。對于n元麥克風陣列系統，假定聲源信號為s(t)，陣列第nth麥克風的接收信號yn(t)可表示為:
式中:αn為聲音空間傳播產生的衰減因子;rn(k)和vn(k)表示第nth麥克風因多徑效應及噪聲產生的沖擊響應;“”表示卷積;xn(k)表示麥克風收集到多徑聲源信息。設定麥克風陣列的第一個單元為參考點；t為未知聲源到參考麥克風的傳播時間;τn,1為麥克風n與麥克風1的相對時延，其中τ1,1=0。
3 實驗驗證
轉貼于
3.1 實驗參數設置
為了驗證算法的有效性，構建了一個仿真實驗環境，并考慮室內噪聲、語音傳播衰減及混響的影響。實驗模擬了4 m×6 m×3 m小型辦公室環境下，環境的起始坐標為(－2,－3,－1.5)，終止坐標為(2,3,1.5)。其中，房間混響的沖激響應函數由 image 模型［11］產生。聲源采用的是語速較快的純凈語音源。為了方便分析，將聲源位置定為(0,0,0)。輸入語音信號以48 khz的采樣率進行采樣，語音數據幀長為1 024個采樣點，相鄰兩幀重疊 3/4，窗函數為漢明窗(hamming)。測試的語音長度為10 s。麥克風陣列的結構為“十”字型的13元陣，中心陣元坐標為(2,0,0)，陣列的長和寬均為l=1.2 m。陣元間的距離s=20 cm，聲源距陣列中心的距離為d=2 m。麥克風陣列結構如圖1所示。
圖1 麥克風陣列結構圖
對于實驗環境中噪聲的影響，設定環境噪聲服從高斯分布，且噪聲信號與語音信號不相關。因此，相關函
空間搜索方法的優劣直接影響到算法的復雜度及系統的定位時間。傳統的離散網格搜索方法存在兩個主要問題，一是搜索空間針對整個搜索區域進行，而對于實際的室內環境，部分高度空間出現聲源的可能性幾乎為零，因此需要對部分空間進行人為壓縮；二是搜索網格設置過小，過為單一，導致整個搜索過程迭代次數過多，因此需要對離散網格方法進行局部改進。
考慮到實驗所要定位的目標為發音者的頭部，根據人頭部的大小，設定初始的搜索網格大小為20 cm×20 cm×20 cm。由于在會議室中，主要保持坐立兩種狀態，通過對人站立和入座后頭部高度的測量，可測得人頭部高度集中于100~190 cm。由此可將搜索的起始坐標改為(－2,－3,－0.5)，終止坐標設為(2,3,0.5)。搜索空間將由72 m3改為24 m3，初始的搜索網格數為3 000。通過計算網格中心點得到的熵值選取其中熵值最小的10個網格，并按照2 cm×2 cm×2 cm的網格大小繼續劃分，計算網格中心點的熵值，并選擇熵值最小點為聲源的位置。
3.2 仿真結果
在此，利用matlab仿真軟件對me算法與gcc-phat算法進行比較。仿真中采用的語音數據為10 s的男生連續語速錄音，原始語音已通過錄音軟件cool edit進行編輯裁剪，盡可能消去非語音幀的存在，并從中任意抽取20幀數據進行分析。定位誤差由聲源估計位置(,)與聲源位置(0,0,0)的距離表示。在混響時間為50 ms，信噪比snr=10 db仿真環境下，me算法與gcc-phat算法的定位性能如圖2所示。
圖2 兩種定位算法定位精度比較
通過對兩種算法的定位性能進行比較可以看到，采用離散網格搜索方法可以保證將聲源估計位置的定位誤差準確地判定到20 cm×20 cm×20 cm范圍內，即初始網格大小。但在定位精度上，gcc-phat算法的平均定位誤差為13.5 cm，而me算法的平均定位誤差為5.7 cm，優于gcc-phat算法。
關鍵詞：檢驗科；醫療糾紛；防范；對策
醫療糾紛是指基于醫療行為，在醫方（醫療機構）與患方（患者或者患者近親屬）之間產生的因醫療過錯、違約而導致的醫療損害賠償及醫療合同違約等糾紛。隨著醫療服務透明度的不斷增加，如何避免醫療糾紛成了各級醫院的大事。鄉鎮衛生院是縣或鄉設立的一種衛生行政兼醫療預防工作的綜合性機構，其任務是負責轄區內醫療衛生工作是農村三級醫療網點的重要環節，擔負著醫療防疫，保健的重要任務，是直接解決農村看病難看病貴的重要一關。鄉鎮衛生院醫患關系的和諧關系著社會穩定的大局。
1導致鄉鎮衛生院檢驗科在臨床工作中出現醫療糾紛的因素
1.1患者姓名填寫錯誤或字體過于潦草導致出現問題，這主要包括患者姓名、性別、年齡、科室、疾病診斷等基本信息填寫錯誤。例如：報告錄入過程中將患者"王亮"錯寫為"王"；年齡"17歲"錄為"11歲"；將科室"骨科"錄入為內科"。鄉鎮衛生院接觸的患者大多為農民，文化程度相對不高，對于這些問題，病號一般不會注意，檢驗科的醫務人員對此也常不以為然，認為不影響診斷結論。但這往往會引發患者對檢查資料真實性的質疑，進而影響到診斷和治療確立的依據，從而引發糾紛。
1.2檢驗報告上時間的錯誤導致出現問題。儀器出現故障，重新調后沒有及時校對時間導致檢驗報告的時間與實際時間有較大出入。檢驗結果的時間是患者病情發展變化的一種反應。報告時間錯誤不能反映當時的實際情況從而引發糾紛。
1.3操作不當導致檢驗標本數據準確性出現問題。有經驗的醫學檢驗師對于標本采集、保存的方法應該嚴格掌握，否則可能出現錯誤的報告數據，誤導臨床醫生作出合理的判斷。檢驗標本的采集和保存有著特殊的要求，直接關系到檢驗結果的準確性。
另外，檢驗設備落后，試劑不符合規格也會出現問題。一些人為原因也會導致醫療糾紛，比如：工作責任心不強，窗口服務的工作人員不能耐心地解釋患者詢問，由于態度問題引發糾紛等等。
2 檢驗科引發醫療糾紛的防范與對策
基于鄉鎮衛生院自身的特點及上述因素，應從以下幾個方面入手，切實防范醫療糾紛。
2.1切實樹立預防為主的觀念，制定有效的防范措施。醫院管理者應順應新形勢的需要，加強安全管理。目前，患者自我保護意識和對醫療服務質量要求的不斷提高，使安全管理面臨著嚴峻的考驗。對此，醫院管理者應提高安全管理意識，評估、查找安全管理的誤區和盲點，依照法律法規重新制定切實可行的安全管理制度和質量標準。
2.2強化法制觀念，加強法律學習。強調標本僅對所檢標本負責，避免因置換標本而使檢驗科的報告發生錯誤，從法律的角度有的放失的加強教育。加強對《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》等法規的學習。檢驗科要為臨床提供正確的診斷報告，所以檢驗科的質控是十分重要的環節。對于某些特殊方法檢驗的標本，其采集和保存方法十分重要，應該主動地、經常地指導臨床工作者，在條件允許的情況下對臨床醫護人員進行培訓，提供標本采集和保存的有關知識，便于臨床檢索，通過這些工作力爭臨床能夠提供良好的達標的送檢標本[1，2]。
2.3提高檢驗質量是檢驗科工作的重點，為臨床科室提供快速、準確的檢驗結果是檢驗工作者的職責。技術和質量是醫院生存與發展的條件，檢驗科作為輔助科室主要是為臨床一線科室服務，為臨床提供快捷、準確的檢驗結果，使患者得到及時的診斷和治療。同時應該對各項檢驗的實驗誤差進行管理，是實現標本質控的重要保證。檢驗科的宗旨是一切為了患者、服務于患者；一切為了臨床、服務臨床。因此我們不斷改善服務態度，提高服務質量，做到：合理安排檢驗時間，方便患者；多說貼心話，多用文明用語。
2.4有計劃、有針對性的對檢驗科人員進行專業知識培訓。不斷加強道德素質修養，認真履行職責，提高自身素質，使每一個工作人員認識到每一份檢驗報告對臨床工作的重要意義和對患者切身利害關系，這樣就能自覺遵守各項規章制度，不折不扣的執行每一項操作規程。通過形式多樣的業務學習討論，參加短期專業培訓，外請專家進行專題講座，從而不斷提高業務水平。我們衛生院正是采取了以上方法使得科室人員服務態度改善了，檢驗質量不斷得到提高。近年來沒有發生過醫療糾紛，達到了醫院領導、臨床科室、患者三滿意[3，4]。
總之，檢驗科醫療糾紛的防范是個系統工程。檢驗工作要適應時代的挑戰，作為醫務人員不僅在努力維護患者健康，對患者不產生傷害，更要轉變服務模式和理念，真正做到"以患者為中心"，各個環節都應做到嚴格執行各項規章制度和操作流程，切實保證檢驗質量，強化質量管理，更好地服務于臨床，更有效地防范醫療糾紛。
參考文獻：
[1]王惠萱.檢驗科發生醫療糾紛的常見原因與預防性管理[J].現代檢驗醫學雜志，2006，21（3）：81.
[2]倪轅；；醫患糾紛的現狀分析及對策[J].遼寧中醫藥大學學報，2011.05.
“真分數和假分數”是新人教版五年級下冊的教學內容，其教學重點和難點是對假分數意義的整體建構。如何讓學生突破原有分數意義的狹隘界定，正確理解和把握假分數，這是我在教學中重點思考的問題。為此，我從建構分數意義這個教學原點入手，帶領學生步步探究，展開教學。
一、數形結合，呈現意義建構
數形結合是小學數學的基本思想方法，貫穿于小學數學教學始終，能夠讓學生循著具體的形，完成抽象的概念建構。為此，我以數形結合為路徑，讓學生自主探究，經歷概念的建構過程。
二、把握學情，擴展認知體系
新知的建立，對學生來說是一個認知體系不斷擴展的過程。在這個過程中，教師一定要把握學生的學情，由學生的現有認知水平入手，這樣才能做到有的放矢地進行教學。學生對分數的認知是建立在真分數的基礎之上，并有固定的思維模式。如何突破這一限制，將學生的認知體系進行擴展，這是我在引入假分數時重點思考的問題。
【關鍵詞】 鄉鎮衛生院；婦產科；醫療糾紛；原因分析；防范措施
根據我國法律和行政法規的規定，醫療糾紛分為兩類，一類是醫療事故侵權行為引發的民事賠償糾紛，另一類是非醫療事故侵權行為（即醫療過失）引起的醫療賠償糾紛。筆者收集了2005～2007 年發生在鄉鎮衛生院婦產科的醫療糾紛40 起，半數以上首先表現為患方家屬或糾集人員圍攻醫院鬧事，甚至毆打醫護人員或院領導，他們認為“小鬧小賠，大鬧大賠”，于是高額要價。而最終申請醫學會進行醫療事故技術鑒定的不足1/3，起訴到法院進行司法鑒定的不足1/4，多數通過醫患雙方協調賠償解決。
1 鄉鎮衛生院婦產科常見醫療糾紛的引發因素
1.1 “三基”不過關而強行開展技術能力范圍之外的工作
鄉鎮衛生院部分婦產科醫生平時缺乏自學及接受繼續醫學教育的意識，且多為中專學歷或無正規學歷人員從事婦產科臨床治療及助產工作（多數鄉醫院婦產科治療與助產工作未分開），大部分婦產科醫生還未取得國家“助理執業醫師”資格證書，必須的“三基”（即基本理論、基本知識、基本技能）未掌握。近幾年來，部分鄉鎮衛生院業務范圍擴大，不再滿足于婦產科只能進行產前檢查、婦女保健、接順產、人工流產、上環及治療一般婦科炎癥等工作內涵，而積極委派婦產科醫生到上級醫院進修學習。進修半年或一年歸來的婦產科醫生，可以說還未能系統掌握婦產科常見疾病的診斷和治療，對生殖系統疾病與相關系統的相互影響還不熟悉，就迫切收治高危妊娠孕產婦并開展婦產科常見手術，例如剖宮產術、子宮肌瘤剜除術、子宮切除術、宮外孕手術、卵巢腫瘤切除術等，忽視了手術成功與否并不只是手術技術本身的問題，手術還牽涉到術前準備、術后護理、麻醉管理、急救等一系列配套方案和設施。某些醫務人員存在僥幸心理，明知醫療條件不夠，憑工作熱情和經驗開展技術能力以外的工作：①明知醫院不具備輸血條件卻進行剖宮產術，術中產婦大出血而輸血跟不上，導致產婦失血性休克死亡，引發醫療糾紛。②未掌握剖宮產時縫合子宮切口的基本方法和技巧，致使子宮切口縫合不佳，引起術后大出血，轉上級醫院后二次開腹縫合，引發醫療糾紛。③還有的醫生盆腔解剖結構還不完全清楚，就大膽進行子宮切除術而將雙側輸尿管縫扎造成輸尿管上段及腎盂積水，導致術后無尿并伴有嚴重腰痛，好在及時發現，二次開腹松解輸尿管避免了更為嚴重的后果，術后引發醫療糾紛。④因相關系統醫學知識缺乏，無整體觀念，對妊娠合并癥處理不當導致產婦死亡而引發醫療糾紛，如初產婦，妊娠合并心臟病，住院待產時心功能Ⅱ級，以前曾有心衰史，主管醫生只知道按處理原則采取剖宮產結束分娩，不知道產后3天內尤其是產后24小時內由于血容量明顯增多，仍是心衰發生的危險期，術后仍應嚴密監護并嚴格限制輸液量和輸液速度，一般24小時輸液量不超過1500ml，速度以每分鐘20～30滴為宜。在無心電監護條件下，該產婦在此鄉鎮衛生院做了剖宮產術，所幸手術還算順利，但最終沒逃出惡運，由于手術后第一天輸液量達2500 ml且滴速達每分鐘60 滴而導致患者心力衰竭，加之搶救方法不力病人死亡，引發醫療糾紛。
1.2 未掌握基本的產科診斷及處理常規
1.2.1 不熟悉產婦入院后的必查項目
產婦入院后詢問病史不詳，體格檢查不細，甚至未行腹圍、宮高、骨盆外測量，肛診盆腔情況如坐骨棘間徑、骶尾關節活動度及尾骨是否上翹等基本檢查，或注意了骨盆正常而忽視了胎兒大小，未對頭盆關系充分估計，結果因巨大兒造成肩難產引起新生兒肱骨骨折或臂叢神經損傷；在骨盆測量中注重了骨盆入口平面的大小，而忽略了中骨盆和出口平面是否狹窄，結果因漏斗型骨盆或單純尾骨上翹導致胎兒通過骨盆出口困難，最后以穿顱術縮小胎頭面積后娩出，引發醫療糾紛。
1.2.2 不熟悉產力與產道、胎方位三者之間的辯證關系
產程中只注意了宮縮乏力而忽視了其與胎位異常及骨盆狹窄三者之間的辯證關系，如產道、產力異常可造成胎位異常，而產力異常也可能是產道或胎兒異常的后果。如某產婦產程中出現協調性宮縮乏力，醫生未進一步陰道檢查排除骨盆和胎方位異常就盲目用縮宮素靜脈滴注，因中骨盆狹窄及持續性枕后位致梗阻性難產導致子宮破裂，胎兒死亡，轉上級醫院切除子宮，引發醫療糾紛。
1.2.3 不熟悉縮宮素的用法和注意事項
醫生對縮宮素加強宮縮的個體差異認識不足，沒掌握縮宮素的用法及注意事項，憑經驗用藥，造成醫療事故，引發醫療糾紛，如初孕婦，孕41 周，在鄉鎮衛生院引產，醫生一開始就在500 ml液體中加入縮宮素10 IU，一開始滴速就達30～40 滴，在應用縮宮素過程中又未做到專人守護和嚴密觀察，由于子宮收縮強烈而軟產道不能如期擴張，胎兒急速娩出，導致宮頸嚴重撕裂傷和會陰Ⅲ度破裂，醫生竟不會縫合宮頸裂傷，加之轉院延誤，造成產婦大出血休克死亡，引發醫療糾紛。
1.2.4 未掌握常見的難產助產技術
臀位助產違規操作，如助娩胎兒上肢時操作不當，造成新生兒臂叢神經損傷引發醫療糾紛；初產婦采取胎頭吸引器助產未常規行會陰側切術，導致Ⅲ度會陰撕裂，而醫生不會縫合，引發醫療糾紛；一產婦在某鄉鎮衛生院分娩后，會陰Ⅱ度裂傷，該醫院婦產科醫生給產婦進行會陰裂傷修補術，縫合時不知深淺，縫合后又未常規進行肛診，因縫線穿過直腸壁，該產婦于術后5 天出現腸瘺引發醫療糾紛。
1.3 對婦產科嚴重并發癥不認識
初產婦，在鄉鎮衛生院分娩，產程中用縮宮素催產，宮縮強烈，隨之產婦劇烈腹痛后宮縮停止。子宮破裂了醫生還不知道，醫生還抱怨“咋搞的，怎么沒宮縮了？”，然后囑咐助手給產婦聽胎心，產婦訴說腹痛，醫生說沒宮縮哪來的腹痛，然后強行聽診未聽到胎心，接著醫生用胎頭吸引器助產，牽拉時胎頭仍不能下降，產婦腹痛難忍，醫生看到產婦面色蒼白，趕緊測血壓，血壓70/50 mmHg，才想到情況不妙，立即轉送上級醫院。上級醫院婦產科醫生診斷為“子宮破裂”，迅速在輸血輸液抗休克同時進行剖宮產術，術中發現子宮完全破裂，胎兒死亡，胎兒的一只胳膊伸入破裂口，裂傷波及宮頸，取出胎兒，清除腹腔積血及血塊約2000 ml，挽救了產婦生命。之后發生醫療糾紛，要求巨額賠償。
該例醫生處理錯誤為①縮宮素應用不當，導致子宮破裂、胎兒死亡；②子宮破裂之后未能診斷出來接著誤用胎頭吸引器牽拉胎兒，致使破口進一步延長，使患者喪失了修補子宮的可能，采取了子宮切除術致使患者失去生育能力。
某孕婦，孕2產1，此次妊娠4+月，在某鄉鎮衛生院行引產手術，該醫院醫生給予口服米非司酮加陰道放置米索前列醇片引產。因胎兒娩出后30 分鐘胎盤仍未娩出伴少量陰道流血，醫生用卵圓鉗伸入宮腔夾取胎盤，患者腹痛難忍，陰道出血量增多，醫生仍繼續進行鉗夾，陰道出血量進一步增多，面色蒼白，立即轉上級醫院，上級醫生檢查后考慮子宮穿孔，在輸血輸液抗休克同時行剖腹探查術，術中見子宮3 處穿孔且部分胎盤植入子宮肌層，采取了子宮切除術。術后發生醫療糾紛。該例處理失誤為：醫生用卵圓鉗鉗夾胎盤時操作粗暴引起子宮穿孔后而不知，仍繼續鉗夾導致子宮多處穿孔，致使植入性胎盤患者喪失了采取藥物保守治療的可能性，患者子宮被切除，失去了生育能力。
1.4 未能履行告知義務，缺乏自我保護意識
有的醫務人員服務態度很好，確實做到了急病人所急，但在治療前未充分向家屬解釋病情，告知所患疾病的診斷、治療、預后等方面的信息讓患方知情、選擇，而引發醫療糾紛。如一初孕婦，妊娠9 個月，因頻繁抽搐急來某鄉鎮衛生院就診，入院時患者神志不清，婦產科醫生接診后立即給病人測血壓，血壓180/120 mmHg，詢問家屬得知該孕婦妊娠前血壓不高，診斷為“產前子癇”。該醫生未給家屬解釋病情的嚴重性及預后，立即給病人用25%硫酸鎂20 ml+25%葡萄糖20 ml靜脈推注，在推藥過程中病人心跳停止，復蘇無效，孕婦死亡，引起醫療糾紛。醫生的用藥無過錯，患者猝死的原因很可能是冠狀小動脈嚴重痙攣導致心臟急性嚴重缺血，或腦內小動脈破裂大量出血壓迫呼吸循環中樞所致，由于醫生未向家屬解釋病情的嚴重程度及預后，家屬認為用藥失誤導致孕婦死亡，糾集人員圍攻醫院進行鬧事，雖不構成醫療事故，但醫院為平息事端，最后進行了經濟補償鬧劇才結束。
1.5 法律意識淡薄，病歷書寫不及時不規范
病歷是醫務人員在執行醫療行為過程中，通過對病人的問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動，獲得的有關資料，是對醫療全過程動態的記錄和病人全部醫療信息的匯總。產科病人病歷的關鍵內容主要為病史、入院體檢、分娩記錄等內容；婦科病歷的關鍵內容主要是病史、婦科?？茩z查、手術知情同意書、手術記錄、術后病程記錄等。這些內容在證明醫院診療行為沒有過錯上將發揮重要的作用。一旦這些內容記錄不到位，對于醫院的舉證非常不利。上述醫療糾紛案例中有2例，當患者索要住院病歷時，經治醫生未及時寫病歷以致各種檢查、治療、處理等無據可查，只能依據患者及家屬提供的證詞及實際造成的損害進行裁決，對醫院極為不利。
2 鄉鎮衛生院婦產科醫療糾紛的防范措施
從以上案例可以看出，產科醫療事故多于婦科，基本都是技術事故。因此提高基層婦產科人員的專業技術水平勢在必行。
2.1 領導重視，完善并落實各種醫療規章制度
鄉鎮衛生院要改變“重效益，輕管理”的現狀，加強對醫療安全的的監督，制定防范與處理醫療事故的預案。嚴格要求醫務人員遵守規章制度，是防范醫療事故最基本的措施，如鄉鎮衛生院必須建立病歷書寫基本規范及管理制度、首診負責制度、交接班制度、會診制度、危重病人搶救制度、高危病人及超過本院醫療技術范圍的病人轉診制度、知情同意簽字制度等。
2.2 加強學習提高業務水平，嚴格執行技術操作規范
醫療質量的提高是醫療安全的根本保證，醫院應重視職工繼續醫學教育，加強基礎理論、基本知識、基本技能學習，提高業務素質。要求婦產科醫護人員在工作中必須嚴格執行技術操作規范，尤其對于醫療事故高發的產科，由于產婦及胎兒情況變化快，更需要醫護人員練好基本功，提高產科檢查及診斷的準確率，熟練掌握并執行產科基本技術操作規范，如產婦入院后必須檢查的項目；如何正確保護會陰及協助胎兒娩出；臀位助產規范；產程中應用縮宮素的適應癥、方法及注意事項；會陰側切和胎頭吸引術的適應癥、禁忌證、操作步驟及注意事項；新生兒窒息的急救；人工剝離胎盤術；宮頸裂傷及會陰三度裂傷的縫合，失血性休克的搶救流程，初期心肺復蘇技術等等。什么樣的孕婦條件在什么時機可以采取引產術，什么情況下采取剖宮產術；什么樣的高危孕產婦必須轉診；分娩過程中如何預防與診斷子宮破裂；流產過程中怎樣預防與診斷子宮穿孔等等。建立考核機制，定期進行業務考核，考核結果與獎金、晉職晉升掛鉤，以督促其業務學習，只有提高了專業技術水平，才能做到臨危不亂，從容應對，保證母子安全，從而最大限度地減少醫療事故，防止醫療糾紛。
2.3 加強病歷管理，確保病歷質量
病歷作為醫療檔案，是醫生對病情分析和處理過程中的全面原始記錄，具有重要的法律作用。尤其2002 年4月，最高人民法院頒布的《關于民事訴訟證據的若干規定》中“醫療糾紛舉證責任倒置”實施及2002 年9 月1日《醫療事故處理條例》頒布以來，使得病歷的法律地位更為重要，已成為醫療事故或醫療糾紛明確責任及醫療事故鑒定或司法鑒定的依據[2] 當患方對醫療責任認定不認可時，往往對病歷提出質疑，懷疑改動、作假等，使得醫療糾紛激化。因此，醫務人員應認真執行病歷書寫規范，做到客觀、真實、準確、及時和完整，不能隨意涂改。應及時記錄病人的癥狀、體征、化驗及其他輔助檢查結果和相應的處理措施。每次與病人交待病情后應詳細記錄談話內容并讓病人簽字。在進行重要檢查、操作或手術前交待可能出現的風險，并讓病人或委托人簽字認可。分娩過程中應詳細記錄產程進展及胎心監測情況，應盡可能詳細的記錄接生過程及新生兒出生當時的基本情況。涉及剖宮產與自然產的選擇，應當有充分的選擇依據，醫師告知病人及其家屬的情況以及患方的簽字，這些內容在證明醫院診療行為沒有過錯上將發揮重要作用。因此，嚴格執行病歷管理制度，可減少醫療糾紛并可避免醫療糾紛激化。
2.4 加強法制和醫療安全教育，做到依法行醫
增強醫務人員的法律意識，明確醫患關系的法律地位及醫療糾紛的法律責任，對于保障醫療安全，防范醫療糾紛有著積極的促進作用[3]。醫務人員尤其鄉鎮衛生院醫務人員法律觀念淡薄，如不了解病人享有知情權，未能盡到告知義務而引發醫療糾紛；缺乏證據意識，對病歷記錄及保存重視不夠；缺乏依法行醫觀念，各項操作僅憑臨床經驗而不遵照操作規范，導致各種醫療事故的發生等。因此，應組織醫務人員定期學習有關法規政策，如《中華人民共和國醫師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫療事故處理條例》、《醫療事故分級標準（試行）》、醫療舉證責任倒置的有關規定等部門法規。嚴格堅持醫療安全崗前教育，并定期舉辦醫療事故案例點評會，使醫務人員從中汲取教訓，做到嚴格依法執業、照章行醫。
參考文獻
1急診非技術失誤性醫療糾紛產生的常見原因
1.1收費問題 隨著醫療體制的改革和醫療保險的運行，公費醫療正逐步被取代，取而代之的是自費或保險支付，患者的經濟承受能力與實際醫療費用之間存在差距，患者對收費問題較為敏感。當有重大搶救時，家屬要求積極搶救，交費時看到各種監護及搶救費用高時又以沒有事先說明而拒付，導致糾紛。當有一些外傷患者需要手術而沒錢，無法進行下一步的治療時，患者及家屬卻認為醫護人員沒有醫德而引發糾紛。
1.2就醫過程繁瑣，候診時間過長 急診患者往往來時癥狀明顯，希望盡快緩解癥狀，但是一些有助于患者診斷的檢查，如果安排得不合理，使患者樓上樓下的來回折騰，或是不同科室之間相互推脫、態度生硬、解釋不耐煩。護理動作緩慢、服務不周到或相關科室人員不能及時到崗?；颊呷朐簳r等候時間過長、未能及時診治，甚至醫護人員未能與患者及時交流信息等等。均會引起患者或其家屬的投訴。
1.3病家心情緊張急躁，急救反應速度遲緩 急救反應速度是指從接到求救至急救人員到達現場所需時間，這是衡量一個地區急救水平的重要標準之一。時間就是生命，在這里得到最好詮釋。急救反應速度是產生急診醫療糾紛的常見原因之一，主要表現為：①發病時患方的心情緊張急躁，主觀認為時間過得快，而空間感覺延長，即使是最快到達現場，也誤認為反應速度慢；②急救人員出診動作緩慢；③急救半徑較長；④道路交通硬件建設滯后。隨著社會進步，經濟發展、生活水平提高，城市道路雖幾經拓寬改建，但仍然以適應近年來車輛的成倍增長。市政建設落后，在舊城區尤為突出：車多路窄，交通擁擠，特別是上下班高峰，急救車行駛經常受阻，使急救車難以快速到達現場，導致時間延長。
1.4醫患溝通障礙
1.4.1溝通不良 由于患者家屬求救時慌亂、語言表達不清，造成醫務人員理解有誤，"120"電話接聽記錄不詳細（如詳細地點、患者病情、聯系方式等），造成救護車路線不正確；救護車不能及時接到患者及所帶急救物品不妥，未能最大限度的滿足急救要求，造成患者不滿。
1.4.2溝通對象、方式不合適 患者來急診科就診，病情危重，醫生一般都會找同患者一起來的人進行溝通，告知病情，但陪伴的可能不是患者的直接關系人，你講了半天，最后患者病情加重，家屬來了說醫生什么也沒有告訴；有的患者直系親屬文化水平較低，你說了半天，可能一句也沒有聽明白；患者病情危重，有的醫生在那長篇大論，盡可能詳細的告知病情，患者認為你在不停的說，沒有好好搶救患者；還有的醫生怕患者沒有理解，反復告知，患者家屬以為你心虛，是你錯了才不停地說患者病重，以推卸責任，越說誤會越多。
1.4.3解釋不詳細 臨床醫生往往重視治療過程，忽視患者的心理需求和情感需求，沒有詳細告知患者檢查、治療方案及其目的、意義和可能的醫療風險。醫生交代病情不及時、充分；對患者的疑問，未予耐心解答，簡單敷衍。醫務人員未能與患者及家屬進行有效的溝通，未作自我介紹，換崗時未向接班人員交接或床頭交接，導致患者及家屬認為無人管的誤解；甚至向患者家屬報喜不報憂，一旦病情突然發生變化，家屬一時無法接受；在治療過程中未充分重視患者及其家屬的參與權、自，采用昂貴或有創的檢查、治療時未征求意見，一旦發生患者家庭承受不了的費用或并發癥后，即使是目前醫學不可避免的并發癥，患方也常常不能理解而與院方產生矛盾引發糾紛。
1.5病歷書寫及管理不規范 病歷書寫是醫務人員對患者疾病的診斷、治療、護理全過程的記錄，要求真實準確、實事求是，具有法律效力。一旦發生差錯事故，病歷是解決醫療糾紛的重要依據。部分醫護人員的急診病歷記錄不完善、不詳細，或者記錄的時限性、準確性和連續性不夠，記錄過于簡單，有的科室病歷管理不夠規范，一旦發生病歷遺失，產生醫療糾紛，醫務人員不能提供有效的舉證資料，常常會陷入被動。
2防范措施
2.1完善收費制度，透明收費標準，合理收費 應增加收費的透明度，各項收費應有明確的標準和明細，實事求是。當需要使用貴重儀器時應明確交代使用目的及收費標準，并且需要征得患者及家屬的同意。使用儀器時記錄好時間，并告知患者或家屬，收費清單分類收好，以備核查。當患者對收費提出疑問時，應耐心解釋，如出現收費有誤及時改正。對于無錢的急重癥患者，報告醫院領導批示，避免當面拒絕患者。
2.2集全院之力搶救每1例患者，保證患者及時得到診治 危重患者搶救不是某個值班醫生、值班護士，也不是某一個科室的事情，而應該是全院的事情。首先要建立危重患者搶救上報制度，不管什么時候只要發生搶救，都必須上報醫務科、門診部或醫院總值班。其次要建立急會診制度，要讓搶救患者除了有急診科的醫生參加之外至少有一個相關的?？漆t生參加，必要時有多科的醫生同時參與搶救，有條件的醫院甚至可以考慮成立搶救專班，24 h待命。收費及檢查相對集中時，相關人員對處方或收費有疑問的，先電話詢問當班醫護人員，盡量由醫護人員到場修改，做到不讓患者跑二回。這樣的搶救不僅給患者足夠的安全，而且也給我們自己足夠的保護。
2.3有效的醫患溝通
2.3.1要選擇合適的告知對象，告知對象有親有疏，原則上以近親屬告知為宜，但其不在現場時。要求其次而告之，千萬不能因為不是近親屬而不告知；當近親屬因為語言、文化及其他因素不能很好的理解我們的告知內容時，要找一個能聽明白的其他親屬在場，有時可以考慮請單位的領導在場。
【關鍵詞】全科醫學教育；鄉鎮衛生院；培訓模式
【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A
鄉鎮衛生院作為農村三級醫療預防保健網的中間樞紐，是保證衛生服務諸多功能在農村基層落實的關鍵環節。而鄉鎮衛生院的發展與其衛生人才隊伍的建設密不可分，合理配置鄉鎮衛生院人力資源，建立一支穩定且具有較高素質的鄉鎮衛生院人才隊伍，不僅是保證鄉鎮衛生院服務質量、提高服務水平的基礎，更是農村醫療衛生事業發展的客觀要求。本研究為“十一五”國家科技支撐計劃重點項目“全科型鄉鎮衛生院科技綜合示范及相應產品開發”中“全科型鄉鎮衛生院適宜人才培養及培訓模式研究”子項目的成果。該項目以天津市寶坻區口東衛生院為載體，研究建立全科型鄉鎮衛生院。本研究在對該衛生院衛生人員基本情況與教育培訓需求進行調查分析的基礎上，結合轄區內流行病學調查結果及全科型鄉鎮衛生院對適宜人才隊伍的要求，開展培訓實踐并進行培訓效果評估。
1、對象與方法
1.1 研究對象 以口東衛生院31名衛生技術人員與隸屬于該院的14名鄉村醫生為培訓對象。人員基本情況見表1。
1.2 研究方法 通過問卷調查、團體深度訪談、試卷分析等方法收集資料，了解培訓對象教育培訓現狀、需求及現有知識能力水平。
1.3 培訓方案設計與實施
1.3.1 培訓目標通過系統化設計培訓內容與培訓實施，全面提升樣本衛生院衛生技術人員整體知識與技術水平，進而提升該衛生院基本醫療與公共衛生服務能力，達到全科型鄉鎮衛生院要求。
1.3.2 培訓內設計 在項目建設期內，對該衛生院專業技術人員進行培訓。將培訓內容整體劃分為相互聯系的五大模塊：全科醫學基礎理論模塊、社區衛生服務基礎模塊、公共衛生基礎模塊、臨床醫療模塊和農村衛生適宜技術模塊：根據培訓內容的難易程度，進一步劃分為全體衛生技術人員參加的培訓和技術骨干參加的培訓。農村衛生適宜技術包括公共衛生適宜技術、中醫適宜技術和西醫適宜技術，其中公共生適宜技術根據內容穿插在社區衛生服務基礎和公共衛生基礎兩個模塊中培訓（見圖1）。
1.3.3 培訓實施 根據人才培養方案，于2011年6月～2012年3月完成全部培訓任務：采用模塊化的培訓方式，大模塊下包含小模塊，每一次培訓是一個相對獨立的專題。這種培訓方式主要考慮到接受培訓人員均為在職職工，工學矛盾問題突出，在系統化設計培訓內容之后將培訓內容劃分為相對獨立的模塊：其優勢在于時間安排更為靈活，不同層次、不同類別的專業技術人員可以根據個人基礎與工作情況靈活安排學習。培訓采取面授與自學相結合的方式，為樣本衛生院提供了大量參考教材與相關書籍。其中面授名訓時間為40 d，總計320學時，根據該院時間安排從全科醫學教育培訓中心下派相關專家、教師到衛生院授課。
2、結果
培訓效果主要評估內容包括：參由培訓的衛生技術人員對培訓過程的滿意度；知識、技能的掌握情況；參加培訓的衛生技術人員學習理念、學習習慣的轉變情況；樣本衛生院衛生技術人才培養長效機制的建立情況；樣本衛生院整體醫療技術水平提升情況。主要采用的評估方法包括：以衛生技術人員為對象的培訓效果問卷調查與小組訪談；實施培訓前的測驗與實施培訓后的測驗對比。
2.1 問卷調查結果共42人參加效果評價問卷調查與測試，包括31名衛生技術人員和11名鄉村醫生。問卷調查結果表明，教學水平、教學內容滿意度為95.2%（40/42），教學方法滿意度為92.9%（39/42），教材滿意度為90.5%（38/42），課程安排、培訓管理滿意度為97.6%（41/42）。見表2。
從培訓內容的掌握程度上來說，78.6%（33/42）能夠掌握或基本掌握全科醫學基本理論，88.1%（37/42）掌握或基本掌握公共衛生基礎與技術、社區衛生服務基礎理論與技術、適宜技術。全科醫學基本理論、公共衛生基礎與技術、社區衛生服務基本理論與技術三項培訓內容有1～2人完全不能掌握，均為醫技人員，見表3。
培訓對學員學習理念、學習習慣產生的影響主要體現在以下幾個方面：85.7%（36/42）對全科醫學有了全面的認識，71.4%（30/42）認為自己的知識有所更新，59.5%（25/42）認為專業技術水平有所提高，47.6%（20/42）認為服務觀念有所轉變，38.1%（16/42）認為學習動機有所增強，33.3%（14/42）認為培訓為可持續發展提供可能。然而，57.1%（24/42）的學員認為培訓不能滿足需要，還應該進行更加深入的培訓，19.1%（8/42）的學員認為雖然培訓不能滿足需要，但是為自我學習能力的提高提供了支持。
培訓對工作行為所產生的影響主要體現在以下幾方面：76.2%（32/42）為患者（居民）提供健康教育的時間明顯增多，61.9%（26/42）能夠更好地處理醫患關系，50.0%（21/42）診療思維方式更加傾向于全科思維，42.9%（18/42）工作中能夠應用培訓所學的新技術。從回收問卷中所提到的建議和意見中可以發現，多數學員希望今后可以經常開展一些培訓，培訓對個人業務水平的提高非常有效。
2.2 團體訪談結果 共有8名學員參加小組訪談，包括醫生6名，護士2名。訪談主題包括以下幾方面：“對哪些課程印象最深刻？”、“哪些適宜技術對工作最有幫助？”、“工作方式發生了什么變化？”、“整體素質及精神面貌是否有了明顯改觀？”、“是否能夠將課堂學習與自學相結合？”。
從培訓課程角度來說，學員認為所有老師授課水平都很高，特別是對全科診療思維、醫患溝通、健康教育等課程印象最深刻，主要是因為教師授課的方式比較靈活，內容比較新鮮。此外學員認為來自于臨床一線的教師在授課時能夠更多地將臨床案例和臨床新進展帶入課堂，這對學員來說很有吸引力，但惟一遺憾的是學時太少。適宜技術對工作都很有幫助，特別是心電圖、糖尿病、急救、婦女保健、兒童保健等，大家認為這些知識既常用但自己掌握的又不是太好，通過培訓可以為患者和村民提供更好的醫療服務。接受培訓后，衛生技術人員工作方式最明顯的變化是對患者做健康宣教的意識和能力顯著提高了。一位全科醫生談到：“從前因為知識缺乏，想和患者講也講不出來，現在通過培訓，這些知識都有所增加，知道該怎么指導患者了。而且我們現在還主動到村子里，給他們上課，做健康教育。通過這種形式，我感覺自己的知識在慢慢積累，對個人很有好處。”此外還有一個最為明顯的變化是，在診療過程中更傾向于運用全科思維了。一名在村衛生室從事鄉村醫生工作的人員談到：“以前來個高血壓的患者，我就給他們開點藥就完事了，現在我會問他一些和生活方式、個人脾氣秉性還有家庭關系等有關的一些事情，有時還會調解家庭矛盾，會給他一些飲食指導、生活方式指導。總之，好像工作范疇不再局限于打針、開藥了?！边@與問卷調查的結果是一致
訪談對象普遍認為此次培訓對工作非常有幫助，個人整體素質都有所提高，但是因為工作太忙，休息時間少，本人自學的時間顯得不足，更傾向于教師的面授，盡管授課老師提供了相關自學材料，但是幾乎沒有人在課后深入、廣泛的閱讀和學習。自學能力不足是鄉鎮衛生院衛生人員的共性。另外，大家一致認為，此次培訓有利于專業技術的提高，但是還不夠深入，希望今后能夠經常開展類似培訓，特別是來自臨床一線的醫生更受他們歡迎，因為可以知道更多的學科新進展和臨床用藥新進展。對于適宜技術的培訓，訪談對象希望能有更多的動手機會，最好可以有機會出去進修。通過本項目培訓，在職人員和醫院管理人員都認識到培訓的重要性和培訓所產生的明顯效果，本次培訓結束后，醫院開始定期組織職工參加更為適用且多樣的培訓項目。
2.3 試卷測試結果 采用培訓前調研使用的同一套試題對學員進行培訓后測試，兩次測試間隔一年半時間，培訓前的測試并未做成績反饋與分析，具有較高的同測信度。培訓前護士平均得分為（61.5±8.0）分，培訓后平均得分為（72.0±5.6）分，差異有統計學意義（n=5，t=2.404，P0.05）；培訓前西醫師平均分為（57.0±10.0）分，培訓后平均得分（57.0±6.0）分，差異無統計學意（n=15，t=0.000，P>0.05）。因測試題與培訓內容并無直接聯系，大部分內容需要培訓者自學掌握與鞏固，因此測試結果反映出，樣本衛生院衛生技術人員自我學習能力不足，參考書籍與資料利用不充分。
2.4 培訓過程中存在的問題 由于培訓對象為不同專業崗位衛生技術人員，培訓方案設計應為多層次、多類別的。但培訓對象的總量較小，每一專業類別多則十幾人，少則幾人，分層培訓很難實施。因此，培訓方案的不足之處在于其內容更適合醫生群體，對護理人員和其他衛生技術人員的針對性不足，他們仍須參加個性化的培訓。另外，工學矛盾突出，難以保證每次課程全體衛生技術人員均能參加。原計劃為提高整體培訓效益，希望周邊其他鄉鎮衛生院衛生技術人員自愿參加培訓的設想難以實現，使得整個培訓項目的實施成本較高。
3、討論
有研究提出農村衛生人員培訓應注重個性化，即根據農村衛生人員個人不同的學習需求和個性特點，在培訓內容和方法上因人而異，因材施教，充分體現了以人為本的核心要求，充分尊重農村衛生人員在教育培訓中的主體地位，最大程度地激發農村衛生人員的學習興趣，提高培訓的針對性和實效性。本項目的培訓實踐作為個案，在個性化、精細化開展農村衛生人員培訓方面進行了有益的探索。取得成績的同時，以下癥結性問題也不容忽視。
3.1 自學意識與自學能力的提升問題 培訓前后試卷測試的結果比較出乎意料：醫生培訓前后的測試成績無顯著差異，而護理人員測試成績提高顯著。在教育培訓方面，護理人員比醫生的受重視程度差很多，所有護理人員基本未參加過培訓。雖然此次培訓對護理人員的針對性并不強，但她們可能更珍惜學習機會，成績能夠有所提高。醫生雖然對培訓主觀感覺收獲很大，但他們工作之余的自學意識與自學能力不強，這也與處于項目建設期工作量增加相關，衛生院定期組織學習交流的相關制度與學習氛圍尚未完全建立。因此，切實提高農村衛生技術人員的素質、能力、水平，單靠短期培訓很難有較大幅度提升，提高他們的自學意識、自學能力是當務之急。
