醫院病歷檔案數字化管理研究

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病歷檔案是指醫療診斷、研究過程中存檔的相關醫學資料，包括文字、視頻、音頻等[1]。醫院病歷檔案是醫療領域的重要研究資料，同時還涉及病人個人隱私的保護，實現數字化管理無疑是強化管理的一種重要方式。醫院病歷檔案的數字化管理模式是采用微縮技術、數字化成像技術等對傳統紙質檔案攝影，同步獲取數字圖像[2]。因此，大數據背景下，進行醫院病歷檔案的數字化管理，既實現了檔案資料的安全存儲，又能對檔案進行日常檢索，提高了病歷檔案利用效率和醫院工作效率。

一、大數據背景下醫院病歷檔案數字化管理的重要價值

1.有利于提高病歷檔案資料的應用價值。醫院病歷檔案在醫療保險、殘疾鑒定、法律訴訟等方面發揮著重要作用。傳統紙質病歷檔案容易遺失、損壞、泄密，并且管理復雜，當需要查閱時經常出現無法獲取信息的情況。醫院病歷檔案數字化管理模式建立后，傳統的手工抄錄模式轉化為計算機打印，有效地提高了醫院病歷檔案的利用效率，方便申請人根據需要獲取相關病歷檔案資源；亦可節省病歷檔案的存放空間，方便醫院儲存。例如，醫院病歷檔案數字化可以實現快速查找，通過數字檔案系統“按需選擇”模塊進行打印，也可以“按需選擇”打印相關檔案集，系統自動生成打印日志，簡化了人工查找、排序、復制等工作程序。醫院病歷檔案數字化管理模式提供數字化“快捷管理”，使醫院檔案管理工作更加高效。另外，醫院病歷檔案數字化模式簡化訪問流程，改進用戶訪問交互方式，可為多個用戶提供檔案訪問機會，方便了醫療檔案的獲取，便于用戶根據需要定位搜索疾病記錄、手術記錄等，有助于節省訪問時間。病歷檔案數字化管理通過建立電子“索引”實現了科學分類，研究人員可以利用病人病歷號、病歷名稱和編號、手術名稱和編號、醫學診斷等數據，快速獲取需要的數據。

2.有利于加強醫院病歷檔案的安全管理。紙質病歷檔案管理需要格外注意防火、防水、防潮等問題。大數據背景下加強醫院病歷檔案數字化管理，則直接通過網絡登錄醫院病歷檔案管理系統，查閱電子病歷檔案。病歷檔案電子化可實現檔案多重備份，并減少損壞、丟失等問題，延長檔案信息的使用壽命。此外，醫院病歷檔案安全管理系統有訪問權限、動態水印、日志記錄等模塊，為病歷檔案資料提供多層次的安全保護；通過監控和管理病歷檔案的打印時間和內容，避免泄露患者病情信息，確保疾病信息的保密性，同時方便醫院管理。

3.有利于獲取更多的數據挖掘價值。根據傳統紙質檔案的存儲管理方法，需要在檔案室中進行手工檢索查閱，稍有疏忽，就很容易丟失；對于存儲時間太久的紙質病歷檔案，不可避免地會出現資料不準確或損壞。利用數字化管理病歷檔案可提高管理效率，不再需要人工直接查閱紙張檔案，可利用電腦系統滿足多人同時搜索、查閱，確保病歷檔案資料的安全。例如，我國一些醫院對病歷檔案進行了數字化處理，有效地將紙質病歷資料與電子病歷資料結合，利用網絡終端機確保資料一致，實現病歷檔案數字化技術改進[3]。該項工作大大簡化并改進了電子病歷數據的登記管理模式，有利于醫院工作人員統計工作的順利開展，大大提高了統計數據的準確性和有效性。一些醫院管理者指出，利用電腦終端取得有關病歷及費用的數據資料，并利用數字化技術記錄病歷處理的過程數據，最終可顯示病人治療的所有數據，例如健康狀況資料、醫療證明、費用記錄、治療結果、醫院收入等。通過計算機系統準確傳輸和細化數據信息，提高醫院數字化管理和臨床治療的數據支持效率，提高醫院服務水平和醫療服務便捷性。

二、醫院病歷檔案數字化建設的策略

1.因時制宜開展數字化改革，建立健全病歷檔案數字化管理體系。當前，各大醫院應該迅速開展數字化改革。一是建設醫院病歷檔案數字化管理系統，有效克服醫院傳統檔案管理中的固有局限性。醫院病歷檔案管理數字化系統的建立方便了病歷檔案的收集，可避免傳統模式下手寫病歷而導致病歷記錄不全的情況發生，方便日后查閱；病歷檔案數字化管理亦可提供完整的原始資料，以備檔案管理使用。二是建立醫院病歷檔案數據庫，方便科研工作者利用病歷資料進行科研工作。利用數據庫進行信息交流和共享，從大量病歷數據中挖掘數據價值，過濾重復案例和數據，方便醫務人員的醫學研究。三是提升醫院管理層的檔案數字化改革意識，認識到病歷檔案數字化改革的價值，呼吁全員參與；通過醫院經費的傾斜，加強數字化建設的財務支持。四是建立完善病歷檔案數字化管理技術，引進大數據、云計算等相關系統方案，定期進行系統維護和更新；完善各醫院的病歷檔案數字化管理體系，建立區域數字化管理協同平臺。對紙質病歷檔案進行微縮數字化處理，實現醫院紙質病歷檔案的數字化形式轉型，為實現區域數據共享奠定基礎[4]。

2.建立內控機制，提升檔案管理質量和水平。制定和完善病歷檔案組織管理制度，建立病歷管理的內部控制體系，提高病歷檔案的內部控制效率。通過后臺軟件檢查每天提交病歷檔案的數量和質量，仔細檢查和比對數據。加強質量監控，嚴格按照檔案管理標準和要求，確保圖像清晰。打印案例資料時，需要對每一個要打印的案例進行徹底檢查，確保準確、完整、適用；檢驗頁面無模糊、筆跡斷裂情況；檢查圖像色彩均勻性以及是否存在失真等。創建索引時，需要為每個圖像設置科學屬性，根據實際情況不斷調整和修改，以便根據實際圖像創建病歷索引數據。備份管理，通過CD-ROM、硬盤、服務器上的備份等實現。此外，還要對醫院病歷檔案進行不定期的數字化抽查，對圖像和紙質檔案質量進行抽查，確保其準確性和完整性。電子病歷數據錄入必須堅持客觀、真實、準確、及時、完整的原則；建立和完善電子醫療保險系統，提供醫院病歷檔案的質量控制、醫療服務所需的信息、相關數據的統計和分析、醫療保險費用的核實等。醫院病歷檔案管理人員在開展電子病歷檔案工作時，必須做到提前“預控”，在電子病歷的形成、轉移、歸檔、分類、統計和應用過程中，實施全程控制。管理人員應編制電子病歷數據科學索引，方便、快速、準確地檢索和統計分析。

3.打造病歷檔案數字化管理專業隊伍，提升數字化服務水平。醫院病歷檔案管理是一個跨學科、綜合性的工作領域，涉及醫學、病理學、檔案管理學、信息系統和信息技術學等多個學科。涵蓋的學科范圍較廣，專業性較強，因此醫院病歷檔案數字化管理事務需要專業管理人員。但目前我國許多醫院對醫院病歷檔案的管理并不重視，醫院病歷檔案管理人員通常缺乏處理檔案管理事務的專業知識。加強醫院病歷檔案數字化建設，需要建立專業的數字化檔案管理隊伍，提供專業化的病歷檔案管理技術和方法。一方面，短期來說，要有針對性地引進具有專業醫學背景，且具有檔案、計算機、互聯網等背景的相關專業人才，提高醫院病歷檔案數字化管理的整體素養和水平。另一方面，長期來說，要加強在職檔案管理員的繼續教育，提高其對檔案資料數字化管理價值的認知，通過專家講座、培訓、交流等方式加強醫學理論、信息技術、數字化管理及相關知識等方面的培訓，達到醫院病歷檔案數字化管理的要求。另外，要解決我國醫院病歷檔案專業化管理人才缺失問題，應該從根源入手，政府部門引導高校設置相關課程，培訓復合型檔案管理人才，增強對該類人才知識的儲備，壯大人才隊伍。

4.解決數據共享標準問題，推動病歷檔案資源數字化進程。我國醫療檔案數據信息共享率低，共享難度大。信息共享標準不統一，阻礙了數字化進程。目前由于系統標準存在差異，數字病歷仍無法在醫院之間共享。各地不同醫療部門沒有統一規劃，各醫院主要是根據實際工作需要引進應用軟件，區域醫療信息共享不充分，資源浪費。實現病歷檔案數字化建設，加強數據共享，必須針對醫院病歷制訂統一標準，包括在醫院之間建立統一的病歷管理系統，以及就手術名稱、疾病名稱及外傷原因制定標準，形成案例治療項目和檢查數據庫。從技術上講，醫院電子病歷檔案分為邏輯歸檔和物理歸檔。邏輯存檔是在醫院信息系統控制服務器上儲存電子病歷的物理地址鏈接，以便有關用戶和政府部門通過互聯網絡有效地查詢和調閱檔案資料。隨著互聯科技的推行，各大醫療機構及政府部門均擁有穩定可靠的網絡環境，并采取嚴格的保護措施，通過解決數據標準化問題共享病歷資料。另一方面，在區域衛生合作框架內建立共享信息系統，這是一個大規模的系統項目，短期內難以實現系統集成和信息共享。目前，一些公司正在自主開發用于收集各醫療機構異構業務系統數據的中間件，該中間件將主動權交給主管部門，主管部門將決定何時獲取哪些數據，哪些數據將以標準格式轉換，通過形成“自上而下、積極和及時”的一體化監管模式，減輕各醫療機構數據格式改造任務，及時解決一些數據共享問題。

作者:趙海強