中西醫結合治療腦卒中后抑郁療效分析

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目的：觀察中藥配合西藥治療腦卒中后抑郁（PSD）的臨床療效及對部分血清指標的影響。

方法：選取腦卒中后抑郁患者120例，按隨機數字表法分為兩組各60例，兩組在神經內科常規治療基礎上，對照組予氟哌噻噸美利曲辛片治療，治療組予越鞠丸合歸脾湯加減聯合氟哌噻噸美利曲辛片治療，療程均為4周，觀察治療前后漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）、日常生活活動能力Barthel指數（BI）、簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評分，測定血清炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8和hs-CPR水平。

結果：治療后治療組HAMD、HAMA評分顯著低于對照組，血清炎性因子水平顯著低于對照組（P﹤0.05），NIHSS評分顯著低于對照組，BI、MMSE評分顯著高于對照組（P﹤0.05）。

結論：越鞠丸合歸脾湯加減聯合氟哌噻噸美利曲辛片治療PSD能夠有效減輕抑郁焦慮狀態，降低血清炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8和hs-CPR水平，促進神經功能、日常生活活動能力、認知功能的改善。腦血管疾病是當前病死率位居前三的疾病之一［1］，對其并發癥的治療與預防已成為臨床研究工作的重點［2］。腦卒中后抑郁是腦卒中最為常見的并發癥之一，發病率占腦血管疾病的20%～80%左右，患者臨床多表現為失眠、焦慮、情緒不穩定、絕望、食欲不振等癥狀，嚴重患者可伴有自殺傾向。對其預后可能產生嚴重不良影響，導致其社會功能下降，影響其生活質量，是延遲患者康復期治療的主要問題之一［3］。常規抗抑郁治療能夠改善臨床癥狀與體征，但停藥后抑郁癥狀容易反復，且藥物安全性尚存爭議［4］。因此尋找一種更加有效的治療方案為目前研究的一個熱點問題。2016年10月至2018年10月，筆者選取診斷腦卒中后抑郁的患者60例，采取中西醫結合治療方案，取得了滿意效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院腦病科收治的120例PSD患者，按隨機數字表法分為治療組與對照組各60例。對照組中男31例，女29例；年齡42～75歲，平均（48.35±6.16）歲；文化程度：小學16例，初中30例，高中及以上14例；抑郁病程2～16周，平均（7.02±3.32）周；出血性腦卒中29例，缺血性腦卒中31例。治療組中男30例，女30例；年齡41～75歲，平均（49.12±7.06）歲；文化程度：小學15例，初中29例，高中及以上16例；抑郁病程3～16周，平均（7.11±4.02）周；出血性腦卒中30例，缺血性腦卒中30例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、抑郁病程和腦卒中類型等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2　病例選擇

1.2.1　納入標準：①符合1995年全國第4次腦血管病學術會議關于“各類腦血管疾病診斷標準要點”中腦卒中的診斷標準，并經影像學檢查證實；②符合《中國精神障礙分類與診斷標準》中抑郁的診斷標準［5］，HAMD評分≥17分；③意識清醒，無失語、失聰、智力障礙，能配合治療；④抑郁癥狀持續時間>2周；⑤患者和其家屬自愿知情并簽署了知情同意書。1.2.2　排除標準：①腦卒中前具有精神疾病史、癲癇、認知功能障礙者；②陳舊性腦梗死、短暫性腦缺血發作、蛛網膜下腔出血、腦室內出血、大量顱內出血有手術指征者、及各類繼發性腦出血病例；③嚴重意識障礙、失語、偏癱者；④合并嚴重心、肝、肺、腎等功能障礙或原發性疾病者；⑤排除存在藥物禁忌證的患者。

1.3治療方法

1.3.1基礎治療：給予西醫神經內科常規診療，如抗血小板聚集、調脂、營養神經，改善循環，控制血壓、血糖及對癥支持等治療。1.3.2　對照組：予氟哌噻噸美利曲辛片（黛力新，注冊證號：H20130126，規格：每片含氟哌噻噸0.5mg和美利曲辛10mg）治療，早晨及中午各1片，口服。連續治療4周。1.3.3　治療組：在對照組用藥基礎上，采用疏肝養心法方選越鞠丸合歸脾湯加減。藥用：人參8g，黃芪12g，龍眼肉15g，香附、川芎、蒼術、梔子、當歸、白術、茯苓、遠志、酸棗仁、大棗各10g，甘草6g。每日1劑，統一水煎，150mL/次，每日2次。連續用藥4周。

1.4觀察指標

①抑郁焦慮狀態：采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）［6］評價治療前后患者抑郁、焦慮的心理狀態。采用HAMD-17項評價抑郁狀態，得分≥17分為肯定有抑郁癥狀，得分越高則抑郁障礙越嚴重。HAMA評分≥14肯定有焦慮癥狀；②血液指標：用酶聯免疫吸附法ELISA檢測血清中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）含量，采用免疫透射比濁法測定血清hs-CPR含量；③神經功能：采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評價神經功能，總分0～42分，得分越高則神經功能缺損程度越重；④日常生活活動能力（ADL）：采用Barthel指數評價ADL，總分0～100分，得分越低則ADL障礙越重；⑤認知功能：采用簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評價認知功能；總分0～30分，得分越低則認知功能缺損越重。

1.5統計學處理

所有數據應用SPSS20.0統計包處理。計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組腦卒中后抑郁患者抑郁、焦慮評分比較

治療前兩組患者的抑郁HAMD、焦慮HAMA評分比較，差異不具有統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組的相應指標均優于治療前，差異具有統計學意義（P﹤0.05）；且治療組患者的HAMD、焦慮HAMA評分均明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P﹤0.05）。

2.2兩組腦卒中后抑郁患者血清炎性因子水平比較

兩組患者治療前血清TNF-α、IL-6、IL-8和hs-CPR水平無顯著差異（P>0.05）；治療后各指標水平均明顯降低（P﹤0.05），治療組與對照組相比，治療后TNF-α、IL-6、IL-8和hs-CPR水平均明顯降低（P﹤0.05）。

2.3兩組腦卒中后抑郁患者治療前后臨床評分比較

治療前兩組NIHSS、BI、MMSE評分無明顯差異（P>0.05）；治療后兩組NIHSS評分均顯著降低，BI、MMSE評分均顯著提高（P﹤0.05），且治療組上述評分改善幅度顯著優于對照組（P﹤0.05）。

3討論

卒中后抑郁是腦卒中后最常見的并發癥之一，其發病機制還未完全闡明，現代醫學研究［7］認為，大腦損傷后致炎因子作用、神經內分泌功能異常等因素與抑郁的發生、發展有一定的相關性。腦卒中后大量炎性細胞浸潤，激活機體的免疫應答，引起微環境失衡和代謝紊亂，從而導致神經元壞死，影響神經遞質的合成和釋放［8］，最終導致患者焦慮障礙的發生。PSD患者血清TNF-α、IL-6、IL-8和hs-CPR等炎性因子水平明顯高于健康人［9］。氟哌噻噸美利曲辛片是由氟哌噻噸與美利曲辛按1：20比例制成的復方制劑。美利曲辛對突觸前膜內NE與5-HT再攝取具有抑制作用，可提高突觸間隙內NE、5-HT含量，從而調節中樞神經系統功能，減輕抑郁癥狀；小劑量氟哌噻噸能夠直接作用于突觸前膜中的D2受體，從而加速突觸間隙內DA合成與釋放。兩種成分配合可起到抗抑郁、抗焦慮雙相調節作用，且可相互拮抗對方的不良反應，用藥安全有效。齊艷紅等［10］研究顯示，氟哌噻噸美利曲辛片治療PSD能夠通過上調血清NE、DA及5-HT水平而改善患者的抑郁和焦慮癥狀，促進神經功能恢復并提高ADL。中醫學認為，腦卒中后抑郁屬于中風所致郁證的范疇，中風后患者病久多慮多思、情志不舒，思則氣結，由此機體氣機不暢，肝氣郁結，肝失疏泄或疏泄太過，則出現情緒變化無常。肝氣郁結，乘克脾土，脾失健運，不能運化水谷精微，不能奉心化赤，則心血虧虛，神志異常。若氣郁久化火，火郁于內，擾動心神，加之火熱耗氣傷血，心血不足，不能濡養心神，則心神不寧而發為抑郁。如《臨證指南醫案》謂：“因郁則氣滯，氣滯久則必化火熱。熱則津液耗而不流，升降之機失度，初傷氣分，久必血分，延及郁勞沉疴?！倍X卒中乃氣血逆亂，肝陽偏亢，肝風上擾所致。故腦卒中后抑郁基本病機在肝氣郁結，氣機失調、心血虧虛、心失所養。綜上，肝氣郁結、心血虧虛證為中風后抑郁患者臨床所見的基本證型。臨床治之需疏肝理氣、養心解郁。如《醫學論·越鞠丸》謂：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，則何郁之有？”有研究表明［11］，疏肝養心法對該病有治療作用。故筆者以疏肝養心為治則，方選越鞠丸合歸脾湯加減治療本病。方中香附疏肝理氣解郁，龍眼肉養心安神定志為君藥；川芎活血行氣，蒼術健脾祛濕，梔子清心祛熱，合人參健脾養心，當歸益肝養血，白術健脾益氣共為臣藥；配以茯苓健脾，遠志安志，酸棗仁養心為佐藥；甘草、大棗為使藥調和諸藥。共奏疏肝理氣、養心安神、解郁之功效。其中藥理研究顯示［12］，香附提取物對行為絕望動物模型有抗抑郁效果，其藥理作用機制是調節動物腦內單胺類神經遞質5-HT和DA的含量有關。遠志有保護心腦血管、提高學習能力、緩解癡呆、延緩衰老、抗抑郁等多種藥理活性。該研究顯示，兩組患者治療4周后，HAMA、HAMD評分均明顯下降，抑郁焦慮狀態得到顯著改善（P﹤0.05），且治療組HAMA、HAMD評分改善情況優于對照組，表明氟哌噻噸美利曲辛片治療PSD效果確切，越鞠丸合歸脾湯加減與氟哌噻噸美利曲辛片聯用可增強抗抑郁效果。治療組血TNF-α、IL-6、IL-8和hs-CPR等炎性因子水平明顯低于對照組（P﹤0.05），表明越鞠丸合歸脾湯加減具有良好抗炎效果。治療后兩組NIHSS評分均顯著降低，BI、MMSE評分均顯著提高（P﹤0.05），且治療組上述評分改善幅度優于對照組（P﹤0.05）。表明越鞠丸合歸脾湯加減能促進腦卒中后抑郁患者的神經功能恢復，提高日常生活活動能力，改善認知功能。綜上所述，越鞠丸合歸脾湯加減能改善腦卒中后患者抑郁、焦慮狀態，降低部分炎性因子水平，促進神經功能恢復，提高日常生活活動能力，改善認知功能。

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作者:張瑞杰 單位:山東省菏澤市中醫醫院