時間：2022-05-22 08:49:16
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隨著全球人口老齡化的來臨，老年人群的醫療保健需求快速增長，一種針對老年人特有的生理和心理特點，專門為老年人提供醫療保健服務的老年醫學已成為現代醫學中必不可少的前沿學科。目前，中國是世界老年人口最多、人口老齡化速度最快的國家，預測到2O20年我國老年人口將占總人口的l7．17％，達到2．48億Ⅲ。面對如此嚴峻的形勢，發展現代老年醫學和教育在我國勢在必行。為此，迫切需要各級老年醫學會、綜合醫院、醫學院校及研究機構努力借鑒國外經驗，創造出適合我國特色的老年醫學教育模式。本文扼要介紹了美國老年醫學的發展現況、醫療模式和教育模式，旨在探討對于我國老年醫學和教育發展的啟示，從而促進我國老年醫學和教育的發展。
1美國老年醫學現況
自1909年美國IgnatzLeoNascher醫生提出老年醫學(Geriatrics)的概念，一個世紀以來，美國老年醫學專家的醫療和教育工作使老年醫學得以不斷完善，迄今已經形成了一門完整的學科。1942年成立全美老年醫學會，1945年成立全美老年學會，1965年設立老年人醫療保險，1966年開始老年醫學?？婆嘤枺?974作者簡介：杜文津，碩士，主治醫師，第四軍醫大學兼職講師，主要研究方向為老年神經病學。豐在美國國立健康研究院創建老年研究所。20世紀0年代，設立老年醫學研究基金開始資助本科醫學院校的臨床和科研人員探索改進醫學生課程中的老年醫學內容，職業衛生局資助建立老年醫學教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫療系統成立老年醫學科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。
2美國新型老年醫療模式
美國除了傳統的護理院(nursinghome)外，還有各種現代綜合服務的老年醫學診療、保健方法不斷涌現。這些新型醫療模式旨在全面提高醫療質量、便利老年患者和降低醫療消費。設置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設立在大型三級醫院，由老年醫學專科醫生負責，專門收治老年患者，并會同其他?？漆t生對老年患者的會診與治療。該醫療模式能有效診治老年患者疾病，及時發現和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質虛弱，容易摔倒，且老年人骨質疏松，從而導致髖部骨折發生率高。老年髖部骨折專科診療流程簡捷，由老年科醫生負責患者的術前評估、圍手術期處理和術后亞急性期診療與康復，可使老年患者盡快手術、減少并能及時處理術后并發癥，縮短病程和住院日，加速患者康復，降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復，但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內感染等問題，造成其疾病的惡性循環。在亞急性和過渡性醫療模式下，老年醫學團隊負責老年患者的康復理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內外營養、精神行為病癥等診療服務，并負責安排老年患者的出院后連續診療、保健以及指導相關機構改善社會和家庭環境，為老年患者在急性病或慢性病急性發作控制后提供合理而安全的連續性診療服務，有利于患者恢復。開展全面的老年人服務項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務項目是一種為衰弱老人提供基礎診療、預防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫療保健服務模式。老年科醫生定期對患者進行評估，及時調整服務內容和方式，對難以解決的病案邀請專科醫生會診。同時，為保證老年患者的自主性和獨立性，使其能夠繼續居住在社區，減少住院次數和入住護理院的幾率，提高和維持生活質量，降低醫療費用，組織召開家庭會議，商議護理、診療方案。建立退休養老社區連續醫療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續性醫療、保健及日常生活服務與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎醫療保健和預防、及各種生活服務支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫學團隊根據每個老人的具體需求提供醫療保健服務和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區可享受連續性的醫療保健服務。
3美國老年醫學教育現況
美國于1988年在全美內科資格認證中加入老年醫學?？瀑Y格認證考核，1995年設立老年醫學教育和培訓國家論壇，發表老年醫學和健康保護白皮書，包括老年醫學訓練、分布、應用的建議和獲政府健康體系資格認證人員所必須具備的條件，詳細列舉了醫學生、住院醫師、研究生、老年病?？漆t生訓練、繼續醫學教育和資格認證的內容等。1998年美國老年病協會發表老年病?？蒲芯可柧氈改?，明確了老年醫學基本教育目標、核心教育內容及專業目標嘲。目前全美125所醫學院校都設置了老年醫學必修課程，旨在醫學生中普及老年醫學基礎知識，不少醫學院校還建立老年醫學臨床和研究中心。以及122個老年醫學?？婆嘤柣?。老年科醫生需要經過系統性專業培訓和資格認證考核，包括取得醫學博士學位、3年住院醫生培訓后取得行醫執照，以及1．3年老年醫學專科培訓并通過資格認證考核。
3．1老年醫學課程相關內容
美國老年醫學課程設置合理而全面，主要包括：①衰老的生物學：基因、生物化學、細胞、衰老進程的理論。②衰老的心理社會問題：正常行為、人口統計學和流行病學、公共衛生和政策問題、醫學倫理學和法律、社會資源和規劃、對老年人的態度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相關臨床問題：衰老過程中的器官組織解剖和生理學、疾病和衰老相關障礙的病理及病理生理學、疾病和衰老相關障礙的流行病學和自然轉歸、評估和管理。常見問題有外科手術的評估、麻醉的選擇、事故和跌倒、住院相關損害、醫源性問題、營養問題、行為問題、社會問題。④老年人的評估和管理：面談和功能記錄、交流和相處技能、老年人體格檢查、特殊臨床試驗、臨床診治的做出、病歷的保存、預防醫學、循證醫學、臨床藥理學、康復、醫護團隊／科間合作、治療的連續和機構間交接、人道主義關懷。⑤老年病教育、管理和研究：規劃的制定和評估、基本原則和教學方法、教學的技能、研究設計和方法、研究技術、文獻回顧和解讀、規劃的管理。
3．2老年醫學研究生課程
研究生課程包括6類內容腳。第1類用于達到BHPr要求的老年病初級和高級咨詢專業人員的質量準入標準。第2類培養教員，保證老年病服務領域具有合格和優秀的師資。第3類培養研究生成為老年醫學教育的領導、骨干及學術專家。第4類培養研究生成為熟練的老年科醫師，勝任老年人健康和疾病的診斷和治療。第5類培養研究生的科研能力，包括綜述、制定科研計劃、科研實踐及撰寫科研論文等必需技能。第6類培養是為研究生獲得成為醫學管理者及從事臨床計劃、目標、評估等方案制定所必需的知識和技能，其課程設置覆蓋了老年醫學所必需的所有元素。臨床訓練包括初級醫療、綜合老年病評估、院內院外患者的咨詢、護理院的醫療、家庭醫療、臨終關懷和姑息治療、康復、衰老的心理精神問題、醫學倫理、住院患者的救治、老年病的私人門診以及牙科和精神病治療?？蒲杏柧毎ɡ碚撜n程和實驗室的實驗、與導師和實驗室成員討論預實驗問題、復習文獻、確定實驗內容、完成實驗內容、撰寫論文。管理訓練包括健康管理和美國醫學管理者協會課程、一些高級導師課程。
3．3老年病醫師資質證明
老年醫學是美國醫學專業委員會(AmericanBo．ardofMedicalSpecialties，ABMS)認證的2級專業組織。ABMS是美國醫師資格監督的初級實體。主修ABMS認證的老年病訓練課程的研究生必須完成內科學、家庭醫學、或心理／神經病學住院醫師的課程。經過1—2年的課程后，通過參加美國內科學和家庭醫學或心理學和神經病學委員會組織的考試，可以獲得老年醫學資質證書。
4對我國老年醫學醫療和教育的啟示
4．1發揮現代老年醫學的特點與作用
當今臨床醫學過度的專業化，不利于身患多系統疾病的老年人，導致他們輾轉于各個?？?，得不到及時、正確、有效的治療，增加了患者、家屬和社會的負擔。因此，老年科醫生首先在掌握全科知識基礎上應有側重的發展技術專長。教師在教育學生時，以老年患者整體健康需要為中心，綜合考慮患者生理功能和多種急、慢性病的相互影響，權衡各種診療措施的預期效果和不良反應，協調各?？频臅\意見，多學科協作。還要系統考慮患者心理、精神和行為等方面的病癥，以及社會和家庭環境因素對患者健康和功能狀態的影響。
4．2騎立連續性健康保障服務的理念
老年醫學在教學中應將醫學實踐從疾病治療延沖割健康管理，使學生深刻理解健康管理的重要性。時，注重傳授健康管理知識、加強學生健康管理技能的訓練。另外，在健康管理中提供連續性的健康保障服務至關重要。老年人?；加卸喾N不可治愈的慢性病，對其醫療服務需要一個連續的過程，即老年人在疾病慢性期、康復期可以在社區或家中接受繼續治療或功能康復訓練，如病情反復再回到醫院就診。美國的PACE項目即是一個比較成功的范例，值得我們參考和學習。我國應注重老年人養老保健工作，也需要大力發展以社區為基礎的老年健康管理及健康保障體制塒。因此，在教學中教師還要幫助學生樹立正確的職業觀，鼓勵學生積極投身基層健康促進事業。
4．3制定合理的老年醫學教育計劃
老年醫學作為獨立的學科，在我國還沒有得到充分認可嘲。雖然，老年醫學已納入醫學生的學習課程，但教育資源明顯不足，沒有系統完整的教學組織，理論教學和實踐指南不夠完善。因此，高等醫學院校必須在政府的支持下，聯合多方面力量，制定出一套可行、有效的培養老年醫學人才的教育計劃并大力實施。如在醫學院校本科設置老年醫學必修課程，老年醫學研究要重點突出老年醫學整體特色，在醫學生每年度新生招錄時設置針對社區老年醫療保健服務的定向生；在青年醫生中開展老年醫學繼續教育工作，建立完善的住院醫師培訓制度“”，加強系統規范的?？朴柧殻晟评夏赆t學資質認證制度等。另外，醫學院校還應重視老年醫學課程的設置，其課程的設置要符合老年醫學發展的需要，開發具有特色的課程，如借鑒美國的老年醫學課程相關內容。
4．4教育、臨床、科研并重及協調發展
美國的老年醫學機構重視教育、臨床、科研共同發展。例如，STGEC和GRECC緊密結合開展了各個層次的老年醫學教育、臨床培訓和科學研究，以教育促進臨床及科研的進步、以臨床及科研促進教育的發展；霍普金斯醫院的老年醫學中心在這3個方面也都具有非常雄厚的實力，并且與我國協和醫院開展了國際合作“。這種集教育、臨床、科研于一體的模式值得我們學習。在老年醫學教育、臨床、科研任意一項工作中，循證是必需的要求。傳統醫學模式的臨床試驗中老年人比例往往比較小，許多指南來自臨床經驗及專家意見，臨床試驗結果只是間接應用于老年患者。美國老年醫學教育設有專門的循證醫學課程，在醫療工作方面每個治療措施的選擇都以循證醫學為指導，在科研中也非常重視循證醫學。以此為借鑒，醫學院校在老年醫學教學中也應重視循證醫學的指導，培養學生嚴謹的作風。
[摘要] 目的 探討以問題為基礎的教學法（PBL）在老年醫學教學中的應用效果。 方法 選擇2013年2月～2015年2月到首都醫科大學宣武醫院老年醫學相關科室進修的醫師60名作為研究對象，隨機分為兩組，試驗組采用PBL教學法，對照組采用傳統的LBL教學法，以結業時的成績為主要評價指標，以進修醫生對教學法的滿意度及自我評估為次要評價指標評價教學效果。 結果 試驗組成績明顯優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；試驗組滿意度明顯高于對照組（P < 0.05）。兩組間自我評價結果比較，試驗組在發現問題能力、資料檢索能力、團隊協作能力方面顯著提升的比例明顯高于對照組（P < 0.05），在溝通表達能力、分析及解決問題能力方面兩組差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 PBL教學法較LBL教學法更利于提高成績，易于被進修醫生所接受，值得在老年醫學臨床教學中推廣。
[關鍵詞] 以問題為基礎的教學法；老年醫學；應用
早在20世紀初，美國醫學界及教育界發現，隨著醫學和醫學相關知識不斷發展，醫學生負擔大大加重，很容易在死記硬背中忽視實踐能力和獨立思考能力的培養，導致醫學教育中偏向和危機逐漸顯現。20世紀60年代，加拿大麥克瑪斯特大學為了把基礎科學和臨床問題合并，并在教學中給學生提供提問和參與討論的機會，在醫學生中開設了能靈活反映衛生保健需求變化所涉及問題的課程。該課程在1969年首先由神經病學教授Barrows報道，并將該授課方法命名為以問題為導向的教學法（problem-based Learning，PBL），成為醫學教育史上的一座里程碑[1]。據WHO報告，目前PBL教學法已成為世界流行的教學方法，全世界大約有1700所醫學院采用了PBL教學法，這個數字目前還在增加[2]。它是一種以激發學員積極性、提高其主動學習能力為特征的教學法，主要流程為先提出問題，學員在課前收集相關學習資料，并就問題組織小組討論，最后達成一致結論[1]。
PBL教學法更注重培養學員自我學習的能力，通過提出問題、解決問題來提高知識及技能[3]。國外眾多實踐證實PBL教學法是克服傳統醫學教育弊端，促進學生積極、自主參與學習的有效方法，對于醫學教育改革具有積極作用。我國引入PBL教學法已近30年，越來越多的醫學院校都開始應用此方法，但大多局限于以本科在校學生為對象。筆者認為相對于醫學基礎知識相對薄弱的在校學生，參加繼續教育的進修醫生群體已經有了相對充實的知識儲備，更欠缺的是靈活運用知識解決實際臨床問題的能力，因此這一群體可能更適合接受PBL教學。
首都醫科大學宣武醫院（以下簡稱“我院”）的北京市老年醫學研究中心，由疼痛科和神經內科作為主要組成科室，除進行老年病研究之外，還承擔北京及周邊地區老年病的臨床診療及教學工作。老年醫學是一門新興學科，與多個學科存在交叉，且涉及諸多臨床專業知識，需要理論和實踐的高度結合。由于學科發展需要，中心每年會招收兩期進修醫生，以往針對進修醫生進行的教學實踐中發現，為期半年至一年的學習很難使進修醫生掌握老年醫學科要求的所有內容，醫生的滿意度較低。傳統教學模式已經難以適應這種大容量、多層次、更新快的新學科知識體系，教學模式改革勢在必行。筆者認為，在保證掌握學科基礎知識和基本內容的前提下，應著重培養進修醫生獨立思考，自主學習的能力，使他們進修結束后仍能對自己老年醫學領域的知識進行持續改進。為此，本研究采用PBL教學法，研究其能否通過調動進修醫生的積極性，在短暫進修期內提高成績，并使進修醫生掌握自主學習的技能。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究為平行分組對照研究，選擇2013年2月～2015年2月在我院進修老年醫學專業的醫生為研究對象，共60名。所有進修醫生均為半年期，且進修開始前即采用隨機數字表法將其分為試驗組及對照組，每組30名，其中，男48名，女12名，年齡（37.5±7.5）歲。兩組進修醫生在年齡、性別比例、學歷、從業時間等方面比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。
1.2 方法
1.2.1 試驗組 采用PBL教學法，將進修醫生分為5個小組，每組6人，將其中一個選定為組長，主要負責小組的學習及討論工作[4]。在每天的查房過程中由帶教老師提出問題，進修醫生借助醫學書籍、搜索引擎、醫學數據庫等途徑進行相關專業知識的查詢，由帶教老師對文獻檢索技巧進行指導及培訓。帶教老師應保證所討論的問題或提供的教學資料能夠涵蓋教學大綱所有重點內容。次日由組長組織全組成員進行討論，并形成討論結果，在此期間進修醫生可根據討論內容發表自己的觀點，并提出新的問題，留待下次討論時解決，最后由帶教老師進行討論總結[5-6]。
1.2.2 對照組 采用傳統LBL教學法（Learn-based learning），即老師帶教講授的方法。進修醫生主要通過預習、聽講、課后復習的方式學習知識，帶教老師或進修醫生的提問只做現場解答，不要求醫生就問題查找資料或組織討論。
1.3 教學效果評價
1.3.1 客觀成績 主要通過考試的方式進行評價，考試內容主要涉及三個方面，包括基礎理論知識、操作技能、專業相關知識，共100分，試驗組及對照組采用相同的考試內容、考試地點及考試方式。
1.3.2 問卷調查 采用自填式調查問卷，內容包括：①進修醫生對課程的總體滿意度（0～10分，其中0分代表非常不滿意，10分代表非常滿意）[7-8]；②醫生對學習效果的自我評價，分別為發現問題能力、資料檢索能力、團隊協作能力、溝通表達能力、分析及解決問題能力[9]。問卷中每個維度包含4個選項，分別是：提升很大、提升一般、提升較小和沒有提升，醫生根據自身自進修前后的實際變化進行選擇。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組客觀考試成績比較
兩組結業考試客觀成績對比，試驗組進修醫生的綜合成績明顯優于對照組（P < 0.05）。見表2。
2.2 兩組滿意度比較
試驗組對教學的總體滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。
2.3 兩組自我評價情況
試驗組進修醫生在發現問題能力、資料檢索能力、團隊協作能力方面顯著提升的比例明顯高于對照組（P < 0.05），在溝通表達能力、分析及解決問題能力方面兩組評價結果差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。3 討論
PBL教學法是以學習者為中心的教學習與問題相結合，讓學習者通過合作解決問題的方式來學習隱含于問題背后的科學知識，從而養成自學的習慣及提高自身解決問題的能力[10]。PBL模式的關鍵要素包括：作為導向的問題、團隊合作與自主學習、教師指導、自我評價與小組評價。PBL教學法強調以問題解決為中心、多種學習途徑相整合，同時它強調學習小組之間的合作，并強調對新知識的探索等[11]。PBL教學法的精髓在于發揮問題對學習過程的指導作用，調動學生的主動性和積極性。相比較而言傳統教學模式存在的問題主要體現在以下三點：①教學偏理論，書本知識陳舊，傳統的教學方式以講授為主；②與實踐結合不緊密，學生動手操作能力弱；③學生積極性被抑制[12]，不利于創新能力的培養。而在PBL教學模式中，知識是解決問題的工具和手段，因具體問題不同而產生變異，通過此種方式提高分析及解決問題的能力，在解決問題的過程中同時也是自主學習的過程[13]，其特點主要為：①學生思維不受限制，主動性增強；②團隊合作能力、互動交流能力得以培養；③學會了掌握問題、解決問題的能力[14]。
本研究的目的是通過兩種教學方法在老年醫學的實施來了解PBL教學法的優劣，結果提示采用PBL教學方法的進修醫生其結業考試成績明顯高于傳統教學方法組，說明PBL教學方法能夠保證進修醫生基礎理論知識和技能的掌握，并未因為在查閱資料、組織討論等環節耗費時間精力而影響對于概念性內容的記憶[15]。反而，由于將臨床問題的引入，使醫生能夠將理論與問題實踐更加緊密的結合，加深了對知識的理解，更有利于對知識的記憶。但是由于對進修生的繼續教育遵循著既定的教學大綱，受到教學時間的限制，有時帶教老師為了完成計劃，即便在施行PBL教學法時，也不得不輔以LBL教學，這或多或少會影響到PBL教學的效果。這同時也暴露出PBL教學法雖然理念廣為人知，其優點也被廣為接受，但缺乏為其量身定制的教學大綱，以致某些情況下流于形式的教育現狀。目前國際上普遍提倡讓學生參與教學計劃的擬定，讓學生控制教學進度，進一步加強了學生在教學工作中的主體地位，弱化了教師這一角色，但實際上是對教師引導、啟發的能力提出了更高的要求。
在對教學的總體滿意度方面，本研究顯示PBL教學法優于傳統LBL教學法。但本研究中兩組進修醫生都只接受了一種教學法，無法對這兩種方法進行直接比較，而且這兩種方法滿意度評分均較高，平均相差1分，在教學評價中實際意義不大。王迎松等[10]的研究表明這兩種方法各具優勢，所適用的群體有所差異。與PBL教學法相比，LBL教學法可減少學生對不相關問題的聚焦，還可縮短學生在課外所花的時間，為學生提供了大量運用臨床技能的機會，比較受講求效率的學生歡迎。那些不滿意PBL教學法的進修醫生大多并非反對這種方法，而是因該方法減少了他們學習的有效時間，尤其在檢索效率不高或討論沒有明確終點時。因此，PBL教學法更適用于長學制，而并不適用于短期“填鴨”式教育。
在針對教學效果的自我評估中，大部分進修醫生反映在發現問題能力、資料檢索能力和團隊協作能力方面有較大的提高。PBL教學法對比LBL教學法最大的優勢在于它是以問題為基礎來組織學生學習，問題成為學生學習的動力和培養綜合思考能力的材料[16]。在教學初期發現進修醫生在教學查房過程中很少基于患者病情提出臨床問題，主要依靠帶教老師進行引導。但是隨著PBL教學的進行，進修醫生發現問題、提出問題的意識不斷增強，逐漸轉變為以學生為中心的教學過程，最大限度的發揮了學生的能動性和創造性。課程結束后，接受PBL教學法的進修醫生有70%認為資料檢索能力獲得極大提高。在當代以循證醫學為主體思想的醫療體系中，獲取臨床證據是每個醫生應當具備的基本技能，以提出問題、解決問題為核心思路的PBL教學法能夠極大增強學生的檢索意識，訓練學生的檢索技能，更加符合循證醫學的要求[17-18]。
本研究也發現在教學過程中，現階段施行PBL教學方法時遇到的一些困難，如缺乏經驗豐富教師團隊、缺乏統一的PBL教學配套教材、部分進修醫生無法完全融入該教學模式等。雖然PBL教學法強調以學生為教與學的主體，但是教師在引導學生發現問題、指導學生資料檢索方法、訓練學生團結協作能力方面起到重要作用，這也對教師的自身素質和教學經驗提出了很高要求[19]。在筆者的教學團隊中，只有3名年輕教師接受過PBL教學法的訓練，帶教經驗不足，這必然會影響PBL教學的施行效果。PBL教學耗時較多，則更需要與之相配套的各專業教材，能更好地控制教學進度及教學范圍[20]?；蛟S針對教學內容靈活制訂LBL或PBL教學模式，二者相輔相成，才能更加適應老年醫學內容廣泛、復雜多樣的學科特點。本次教學試驗的對象是進修醫生群體，他們大多經過長期傳統醫學教學模式的訓練，很難在短期轉變思想[21-23]，融入進主動學習的氛圍中，因此部分醫生臨床討論的積極性不高。但即使存在上述相關問題，本研究中仍取得了滿意的效果，證實PBL是一種非常好的教學方法，經過繼續完善相信可以達到更好的教學效果，值得在老年醫學或其他學科的繼續教育中進一步推廣。
【摘 要】我院老年醫學科病房是以收治在職或離、退休的省級、市級干部或享受同等待遇病人的綜合性臨床科室。病人特點高齡、高職，大多身患多種疾病，經常在凌晨等值班人員少的時間出現病情突變，作為護士是最先到場進行處置的醫務人員，其處置應變能力在一定程度上決定了搶救成功與否，決定了病人、家屬、上級領導的滿意程度。我科擁有專業護士10人，其主管護師5名，其余5名中有2名臨床工作護齡1～3年的合同護士。面對這種狀況，要保障科室護理工作的有效開展，必須要加強護士應急處置能力培訓，規范病情突變的處置流程，為病人提供安全高質量的護理服務。
【關鍵詞】護士；應急能力；培訓
1 護士應急處置能力
1.1 何謂護士的應急能力：是指在臨床護理工作中，護理人員能敏銳的觀察到患者的病情變化，并進行分析判斷，用熟練的技能技巧，沉著果斷地配合搶救和護理的能力。護士應急能力包括護士細致入微的觀察力、分析判斷的能力、熟練的技能技巧和沉著果斷的救護。護士應急能力的高低與其工作時間和經歷有一定關系。
1.2 護士應急能力差的原因有：環境不熟悉，制度和工作流程不熟悉，技術不過硬，理論不能與實踐有效相結合，臨床經驗不足，病情觀察不到位造成記錄不準確、不全面。而急救技術是護士應急技能的重要組成部分。在實際工作中，護士若不能及時提供患者病情變化的準確信息、急救技術操作不熟練、不能有效建立靜脈通道、醫囑不能有效及時執行，將使患者失去搶救機會。針對護士應急能力欠缺的原因，制訂培訓計劃，重點是加強急救技能與?？萍本炔僮鞯呐嘤?，有利于提高護士操作的成功率。
2 護士應急處置能力的培訓
2.1 思想素質培訓 尊敬老人的崇高美德，嚴謹、細致的工作作風，吃苦耐勞的奉獻精神
2.2 業務訓練 老年病房護士要熟練掌握各項急救護理技術，動作迅速，思維敏捷，操作準確，并嚴格遵守各項操作規范，在醫生到來前及時給予吸氧、建立靜脈通路、吸痰、心電監護等處置，為挽救病人生命爭取時間，讓病人家屬、上級機關、醫生滿意。定期強化三基訓練，?？婆嘤枺本燃夹g，如呼吸機、輸液泵、心電監護儀的使用等[1]，平時有計劃進行各種技術培訓和技能培訓。通過停電、火災、地震等的應急演練，熟練掌握流程每一個步驟，對科內布局和各種搶救用物了如指掌，心中有底上班才會臨危不亂。
老年病房護士的臨床專業知識應博專兼備，老年患者身患多種疾病，這就需要護士臨床知識全面，不僅要掌握本科范圍的老年病，也要熟悉老年病所涉及到的其他科疾病。通過三甲評審以后，科里都有完整系統的資料，護理常規、護理技術操作規范、護理應急預案、不良事件的處理上報流程，各種護理技術操作并發癥的處理流程，各種急救器材的使用流程等，要求護士能夠堅持系統自學，并通過參加科主任查房、病例討論、聽講座、參加學術活動和專題學習班等形式，豐富自己的知識，提高自身素質和水平。
2.3 培養敏銳的觀察能力及正確的判斷力 老年患者的疾病癥狀具有不典型性、多變性、復雜性和難治性。護士在治療過程中，對疾病的變化、轉歸要心中有數，一旦發生緊急變化需立即進行有序、有效地搶救，把突發事件的負面影響降到最小程度，使本可避免的病情變化不致發展為不可逆。成功的護理在于把握個體差異，對老年病人尤應注意此點。學習每一類疾病的觀察要點、方法，學會有計劃、有重點、有順序地觀察病情，在發現問題的同時能準確判斷出問題的性質。交接班其實是很重要的一環，一定要在接班的時候仔細評估一下病人，心中有底上班才不會驚慌失措。
2.4 心理素質的培訓 作為一名老年病房的護士，應當掌握必要的心理學知識，善于將患者疾病、生理和心理聯系在一起，制定全面而具個性的護理方案。由于患者既是高級干部，又是患有多種疾病的老年人，護士尤其要有樂觀自信的心理素質，不要自認為地位低微而對住院領導產生敬畏的心理，從而影響救治工作。要控制自己的情感，做到不卑不亢。當患者病情危重或突變時，部分病人或其家人、身邊人員，由于焦急、擔心的心情和對醫護要求過高的心理，護士在工作中稍有不慎，就會導致他們的不滿，甚至批評、投訴。護士在做好搶救工作的同時，要體諒他們的心情，無論發生什么情況，都不要與病人家屬發生正面沖突。要求護士要有“寬容、理解和忍讓”的心理素質。在護理工作中，要學會搞好人際關系，專心致志地工作，經得住考驗，提高心理承受能力，加強自我意識的調控，正確運用心理防衛機制，適時疏導自己的憤怒情緒。
2.5應急模擬演練 定期對老年人常見的危急癥候進行模擬病例搶救，制定詳盡的處置流程，針對護士各班次人員配備情況進行單人、兩人、三人及多人模擬搶救。另外加強科室停電、火災、地震等的應急演練，使護士熟練掌握流程每一個步驟，對科內布局和各種突發狀況處置流程了如指掌。不定期抽考，將應對突發事件的能力納入每月的綜合質量檢查中，成績納入年終考評，用以檢測培訓效果，是提高護理人員應對突發事件能力的關鍵。[2]
2.6護理文書的書寫培訓 定期參加護理部組織的護理文書書寫規范培訓 ，學會把所處理的情況客觀、真實、準確及時完整清晰的做好各項護理記錄。
2.7 建立二線備班制度 病人高齡，常在凌晨等時間出現病情突變。尤其在低年資護士、情緒不穩定的護士值班時和白天觀察病人病情有可能突變時安排一名休息護士值二線班，以確保危重病人搶救處置及時，保證其他住院病人的正常治療護理，避免處置不及時，引發護理糾紛，并且有利于新護士的盡快成長。
3 病人病情突變的應急處置
對患者的病情時刻保持警惕性，要認識到突發病情變化對患者生命造成的危險，在搶救急危重癥患者時首先是急，其次是程序規范化，就是先救命再治病，在醫生到達之前，不能消極地等待執行醫囑，應根據病情采取有效急救措施，做好有預見性的主動護理配合。
3.1 簡易流程 （1）立即將病人平臥，通知醫生，測生命體征，并觀察神志。（2）開放氣道，松開衣領、褲帶，給氧3-5升/分，必要時吸痰。（3）選擇粗大血管建立有效的靜脈通路，必要時建立雙通道。在緊急情況下可先輸上0. 9%氯化鈉注射液，如無糖尿病，可輸入5%葡萄糖注射液。（4）準確記錄生命體征，發病時癥狀、體征以及處置內容，安裝心電監護儀。
3.2 注意事項 （1）在確定有心肺復蘇指征時行心臟按壓，按壓的力度、深度要適度，避免肋骨骨折。（2）動作敏捷，冷靜、認真不驚慌失措，準確迅速執行醫囑。正確留取標本，及時送檢。（3）急救物品平日嚴格“四定”制度，各類儀器保證性能良好。（4）盡量讓家屬、陪伴離開搶救現場。針對家屬的提問謹慎回答，最好讓科室領導、醫生回答有關病情及治療方面的問題。護理記錄本應及時記錄，妥善管理。（5）不在其他病人、家屬前議論該病人，尤其是家屬對治療有疑問時。（6）搶救中執行口頭醫囑應慎之又慎，需反復核對，必要時讓第三人查對。待醫生稍有閑暇時立即補醫囑，時間記錄。（7）各種安瓿、輸液、輸血空瓶等集中堆放，以便事后統計、查對。（8）保溫、降溫措施的實施：冰袋放置位置準確，避免同一部位長時間接觸，冰袋用毛巾包裹，以防凍傷；休克病人適當保暖，不需在體表加溫，不用熱水袋。
我科通過持續反復系統的學習和對護士進行多途徑的應急能力培訓，規范初步處置程序，護理人員對突發事件應急預案有了全面的了解和掌握，也提高了護士的“危機意識”。避免了護士在病人病情突變時手足無措，護士應對突發事件的能力全面提高，各種突發事件處理快速、到位，較完善的對病人進行初步處置，同時加強病人的安全防護，減少意外的發生，得到病人、家屬、上級部門的充分肯定。
【摘 要】中國正步入老齡化時代，老齡化帶來的社會壓力及挑戰越來越嚴峻，老年人的診療問題亟待解決。我們分析了中國老年醫學的現狀，了解我國這方面的不足，同時介紹了美國老年醫學的新理念及新型醫療模式，我們可以借鑒世界先進國家的經驗從老年醫學研究、老年醫學教育、醫療模式及診治規范等方面發展適合我國國情的現代老年醫學，提高診療水平及老年患者的生活質量。
【關鍵詞】老齡化；老年醫學；醫療模式
0 引言
中國人口老齡化進程正在加速，2010年我國65歲及以上人口占總人口8.9%，多達1.19億，是世界上老齡人口最多的國家。預測2015年我國老年人口數將超過少兒人口數，而到2050年我國老年人口數量將高達4.5億人。老齡化對社會和經濟、人民生活方式、健康和疾病、衛生服務提供均產生了很大影響，給國家和地區的衛生、福利、社會服務系統帶來了前所未有的壓力。隨著老齡化進程的加劇，家庭社會壓力的增大，若處理不當，社會不穩定因素、矛盾等激化，將會嚴重影響我國可持續發展。因此，解決老年人口的醫療需求與中國醫療服務現狀的矛盾成了當務之急。本文結合世界先進國家的經驗、我國專家前輩經驗和自身臨床實習的實踐及體會淺談中國老年醫學的現狀及改善的相關建議。
1 中國老年醫學的現狀
1.1 我國老年醫學研究取得的成就
為了讓自己的國民安度晚年，我國一直致力于研究和改善老年醫學及其醫療服務。自20世紀50年代起，北京醫院和中國科學院動物研究所提出振興我國老年學和老年醫學事業開始，有關老年醫學的委員會及雜志陸續成立或創刊，國家自然科學基金、“973”計劃等都將老年醫學項目列入其中，更多的學者投入到長壽和衰老的研究中，老年醫學的醫療隊伍不斷發展壯大，老年疾病的診治規范不斷完善，積極地推動了我國老年醫學的發展[1]。近幾年，新的醫療政策、醫療保險和醫療相關法律不斷改進和完善，很大程度上解決了“治病貴，看病難”的問題。城鎮、城鄉、農村等醫療保險的推廣，普遍得到了廣大人民群眾的贊譽，緩解了社會矛盾。媒體和廣播等都出臺了一系列飲食、健康和預防疾病的節目，讓全民參與，注重生活方式，關注自身健康，減輕和緩解社會經濟、醫療衛生和服務系統的壓力，逐步建立良性循環。
1.2 我國老年醫學的不足之處
盡管我國一直致力于完善老年醫學，并取得了不錯的成績，但與世界先進國家相比仍存在一些問題[2-3]：
1.2.1 醫療資源
目前我國醫療機構中絕大部分老年醫學科來自干部病房，主要承擔干部的保健診療任務，面向全體老年人的醫療機構數量嚴重不足，醫療資源分配嚴重不均衡，資源利用不充分。如四川大學華西醫院的老年病科，前身是華西醫科大學附屬第一醫院干部保健科，自1998年起，才面向全體老年人。另外，國內養老機構很是多，但只具備養老功能，而不能提供醫療服務。我在華西醫院老年科實習的時候發現，很多老年人機體退行性病變，有很多慢性的基礎疾病，這是每個老年人都會遇到的，不加干預可能惡化，干預則需要有專業醫學知識的監控其病情變化及用藥情況，維持目前衰退的機體的穩定，因為老年人病情多復雜，多變化。這部分病人是無需住院的，一方面本身醫院的環境，各種耐藥菌對他們的健康狀況是潛在的威脅，另一方面，由于醫療空間和資源的限制很多危重病人不能及時得到救治，增加了醫療服務系統和患者求醫治病的壓力，還造成了醫療資源的浪費。隨著著老齡化進程的加速，必將導致老年人口的醫療需求更加迫切，國民經濟發展以及社會的和諧穩定將面臨更大的挑戰。
1.2.2 醫療理念-個體化醫療保健服務
符合中國特色的老年醫學醫療模式尚未確立，一般醫院的老年科仍沿襲著單病診療的傳統醫療模式，僅關注的疾病本身，而忽略了老年人心理、生理出現或潛在的其他問題，未能預防某些疾病的發生而影響老年人的生活質量。實習期間，發現老師們經常會耐心的給患者們講解他們的病情，關注他們的日常生活，并及時發現和糾正他們的負面情緒。但并不是所有的醫院都會如此，如一些基層醫院。在和老年患者的交談中發現，老年人的醫從性很好，配合度很高，但他們往往很焦慮、很擔心、很恐慌，這些負面情緒很不利于病情的康復。如老年人多有高血壓、動脈粥樣硬化，很多時候這類患者情緒的變化是致命的。
1.2.3 規范化和重視度
我國尚未建立老年醫學專科醫師的資格認證和?？坡毞Q考評標準，不利于規范現代老年醫學的內容和提高老年醫學執業人員的水平，也不利于吸收更多更優秀的人才投身到老年醫學事業中。其次，老年醫學的交流平臺匱乏，缺少全國、兩岸及世界性的老年醫學交流大會，政府相關部門對老年醫學的投入力量不夠，社會對老年人健康的關注度及重視度不夠[1]。
2 美國老年醫學的新理念與醫療模式
美國老年醫學打破了傳統以單個器官系統為中心的單病診療的傳統亞專科片段醫療服務模式，轉向以患者為中心的個體化醫療保健服務，強調整體性系統性和連續性多學科協作，以及功能評估與康復。目前的醫療模式有[3]：1）老年病房。由老年科?？漆t生組成的團隊專門收治老年病人，更有效地診治疾病并及時發現和防治老年病綜合征。2）老年髖部骨折專診。老年人骨質疏松且容易摔倒，髖部骨折發生率高，該醫療模式下醫生負責老年患者的術前評估、圍術期處理和術后亞急性期診療和康復，讓患者更早恢復健康。3）全面的老年人服務項目（PACE）。為老年人提供基礎診療、預防、日間鍛煉、娛樂活動、急性病診治及慢性病長期管理等的全套醫療保健服務模式，讓老年人保持自主性和獨立性，提高他們的生活質量。
3 如何發展我國現代老年醫學
綜合考慮我國的醫療現狀和美國老年醫學的理念與醫療模式，結合自身的實習，認為可以從以下幾方面改善我國老年醫學[1-3]：
3.1 醫學理念
個體化醫療保健服務，以人為本，注重患者個人病情特點的同時，強調整體性、系統性和連續性多學科協作，患者心理健康、功能評估與康復。早預防，早發現，早治療。
3.2 醫療模式
確立符合我國國情的具有中國特色的醫療模式。醫療機構、養老機構及政府相關部門三方聯合，提供給更多的老年人更優質的診療保健服務。
3.3 診治規范
盡快制定老年病診治規范，如《老年周圍動脈硬化疾病診治》、《老年心房纖顫診治》等。
3.4 老年醫學研究和教育
老年醫學研究應涵蓋基礎、臨床及預防研究。它們緊密相關，共同發展才能更好地發展老年醫學和服務大眾。同時，編寫適合國情、適合相應層次的老年醫學教材，吸進更多優秀的專科人才從教，于各地建立培訓基地以提高醫療人員水平來滿足社會需求。
4 小結
面對全社會的老齡化，我國國民經濟的發展的有生力量將以老年人的醫療保健為前提，老年人生活質量也將成為潛在的社會部穩定因素。因此，我們亟需打破現狀，通過完善教育方式、加強老年醫學研究、確立適合我國國情的醫療模式等各種方法發展現代老年醫學，改善醫療現狀，有效地預防并診治老年患者，提高改善其生活質量，減輕社會、經濟和衛生服務系統的壓力。
據《中國老齡事業發展報告（2013）》顯示：2013年，我國老年人口達到了2.02億，老齡化水平達到14.8%。老年人口內部變動將進一步加劇我國人口老齡化的嚴峻性。80歲以上的高齡老年人口繼續增長，從2012年的0.22億人上升到2013年的0.23億人，年均增長100萬人的態勢將持續到2025年；失能老年人口繼續增加，從2012年的3600萬人增長到2013年的3750萬人；慢性病老年人持續增多，2012年為0.97億人，2013年突破1億人。而且，與其他年齡組的人群相比，老年人是各種慢性疾病的高發人群，健康服務需求明顯高于全體人口平均水平。
在此背景下，本刊全國“兩會”特派記者在今年“兩會”期間，就我國老年人口的醫學健康管理和服務問題，分別采訪了全國政協委員、解放軍總醫院副院長范利將軍，中國醫科大學副校長、國家衛生計生委艾滋病免疫學重點實驗室主任尚紅教授，全國政協委員、中國醫學科學院皮膚病研究所病理科主任孫建方教授，和全國政協委員、全國政協教科文衛體委員會委員曹洪欣教授。
“我國社會正面臨人口老齡化日益加重的趨勢。在中國老齡事業發展‘十二五’規劃的報告中顯示：從2011年到2015年，全國60歲以上的老年人將由1.78億增加到2.21億，平均每年增加老年人860萬；預計2021年到2030年，老齡人口將超過3億。但與此不相適應的是，我國人均期望壽命延長并沒有帶來健康期壽命的延長。所以，人口老齡化給老年醫學的健康管理領域帶來了嚴峻的挑戰。因此，我在本屆全國‘兩會’上，提出了‘關于應對老齡化強化老年醫學健康管理的建議’。”
采訪一開始，快言快語的全國政協委員、解放軍總醫院副院長范利將軍首先介紹了關于“強化我國老年醫學健康管理”的現實背景和社會背景。
老齡人口的“五化”病患現狀
在采訪中，范利委員首先歸納說，經過長時間的調研，她認為，目前我國老年人口的病患情況可以總結為以下“五化”現狀——
首先是“高齡化”。據范利委員掌握的資料資顯示：2013年我國有2.02億老年患者，其中80歲以上高齡人口達2300萬，高齡老人每年增長100萬人。
其次是“慢病化”。范利委員認為，高血壓等的心血管疾病，腦卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺病等，是危害我國老年人健康的最常見的慢性疾病。2011年，中國死亡人口中，緣于慢性疾病的占有85%之高的比例，是發達國家的4到5倍。至2013年，中國確診慢病患者的總數已達1億，60歲以上老年人群患病率，是一般人群的2.5倍到3倍，約50%的老年人患兩種以上的慢性疾病。
第三是“失能化”。據范利委員介紹，在2013年，全國失能人口約為3700萬人，預計到2015年，我國失能老人將達到4000萬人?！笆懿坏估夏晟钯|量下降，還將導致跌倒風險、住院天數和費用及死亡率增加?！狈独瘑T滿懷憂慮地說。
第四是“失智化”。范利委員坦陳，在2010年，我國的老年癡呆患者約有569萬人；而老年的認知和心理問題，將嚴重影響到患者及其家庭的生活質量和健康。
最后是“空巢化”。范利委員認為，這已經成為一個社會問題。目前我國城市和農村的空巢家庭已分別達到49.7%和48.9%；而空巢家庭的增加，也令老年健康的照護問題更為嚴峻。
我國老年健康管理醫療和
社會支持服務體系有待完善
范利委員認為，面對目前這些“未富先老”、“未備先老”的局面，我國的老年健康管理醫療體系和社會支持服務體系還不健全。在老年醫療服務健康管理體系方面，我們尚缺乏規范化老年病診治基地；缺少老年醫學和管理專業機構準入、考核標準；缺乏老年科醫務人員系統規范的培訓。老年人面臨多系統疾病共存的問題，但目前我國大多地區的醫學體系仍停留在以單一疾病診治為主的亞?？颇Ｊ?，缺乏對老年共病、多器官功能下降問題的綜合評估干預和一站式醫療服務的現代老年醫學理念；缺少全科醫生老年慢病綜合診治和失能防治專業知識及全面照護理念。
范利委員還認為，在老年醫學研究方面，我國還沒有形成一個完整的老年醫護、健康管理人員交流平臺，比如跨學科的、跨國界的、兩岸三地的合作和交流等等；同時，老年醫學專家與政府及產業的聯系還沒有建立起來。
在老年社會支持服務體系方面，對老年人開展居家照護的扶持政策和配套設施嚴重不足，醫院-養老機構連續轉診機制運行欠佳。比如，北京市政協2011年對400家養老機構的調查結果顯示：在北京地區，有70%以上的養老機構無醫療服務機構；而入住的老人卻有96%以上罹患多種疾??； 近七成養老院拒收不能自理的老人； 接納失能或半失能老人的養老院往往和親屬簽協議聲明，如果老人病危，親屬必須接走。但近年來逐漸增多的“421”式家庭結構使年輕人照顧父母力所不能及，人力成本急劇攀升使保姆（護工）的陪護模式也很難推廣。與此同時，集中養老的模式在我國目前現狀還不能惠及廣大人民群眾。全國目前有4.5萬家養老機構，320萬張養老床位， 平均每千名老人18.3張，與50至70張的發達國家水平相差甚遠，而且軟硬件條件設施也有很大差距。
此外，孫建方委員經過長期的調研也認識到，因人口老齡化而產生的一系列社會問題已成為政府、家庭共同面對的難題。老年人的疾病護理保障機制主要存在以下幾方面的問題：一是“少子老齡化”問題勢態日趨嚴峻，“421”的家庭結構，將成為今后的主要家庭結構模式，往往一對夫婦要照料四位甚至更多老年人，“少子老齡化”勢態日趨嚴峻，尤其是獨生子女家庭的養老困難更大，一對夫婦奔波在多個老年人家庭與醫院之間的現象與矛盾將會日漸突出。二是人口老齡化引起的老年人護理需求增加。孫建方教授舉例說，南京市患老年癡呆癥的老年人達5萬人以上，長期臥床不起的老年人達4萬人以上，且呈逐年上升勢態。針對此類老年性疾病，目前沒有什么有效的治療措施?；疾〉睦夏耆怂枰木褪情L期的醫療護理或日常生活護理，由此導致老年人護理需求急劇增加，老年人護理給許多家庭帶來了沉重的贍養壓力，甚至還常發生因“家庭護理疲勞”而導致老年人受虐的現象。三是老年人疾病護理社會保障政策不完善。仍以南京市為例，目前基本醫療保險尚未將老年人疾病護理費用包含在內，民政補助也與現有的老年福利機構護理費用相距甚遠，物價部門對機構和居家老年人疾病護理相關項目尚未制定價格政策等。政策的不健全，使老年人護理費用主要依靠養老金、多年積蓄和子女的收入解決，抗風險能力低，導致大多數需要長期護理的老年人無奈選擇臥床在家。同時也有越來越多的老年人只能將醫院當作護理場所，長期住院不肯出院，其醫療費用加劇了基本醫療保險基金的支出，也浪費了大量醫療資源。四是老年人疾病護理機構建設不足、服務質量不高。在南京市，目前具有醫療資質的老年福利機構不到總數的10%，數量嚴重不足?，F具有醫療資質的老年福利機構大多由廠礦醫院改制，缺乏老年醫學專業的醫護人員和訓練有素的護理員，現有護理員多為農村閑置人員，未接受過老年人護理專業的基本培訓，以提供生活照料為主。另一方面，目前存在老年人疾病護理服務質量標準和有效的監督管理缺失，因此社會養老機構普遍存在老年人疾病護理服務質量不高的現狀。
在采訪中，尚紅委員也認為，目前我國失能老人、疾病恢復期或患有慢性疾病的老人是長期護理的主要需求者。他們亟需簡單、基礎的護理、用藥指導、康復訓練等。但是隨著人口老齡化帶來慢性疾病發病率和患病率的迅速上升，以及我國的家庭結構逐步小型化，出現越來越多雙老人家庭和空巢家庭，護理費用也急速增長，給老年護理帶來很大的挑戰。由于目前我國醫療保障體系只能覆蓋醫院治療和住院護理等費用，并無專門的長期護理保險，無法滿足老年人的護理需求。
借鑒國際經驗，
構建優良養老環境體系
談到應對之策，尚紅委員首先介紹說，事實上，人口老齡化是全人類共同面臨的問題，世界各國均采取了不同的措施來應對人口老齡化所帶來的社會問題。以日本為例，繼1963年頒布老年人福祉法以后，又于2000年建立了專門用于老年人生活的介護保險制度。在該制度的影響下，日本形成了社區式和機構式老年護理服務模式，被保險人依身心狀況評定有長期照護需求者，可以享受社區式及機構式的照護服務；若評定為只需要支持者，則只能利用社區式的照護服務（失智老人之家照護服務除外）。介護保險制度獨立于全民醫療保險之外，資金籌措和費用支付有特定的體系和辦法，由政府管理、強制執行。
尚紅委員還介紹說，美國的老年養老保障系統由政府主導，企業參與合作，主要通過醫療照顧制度、醫療補助制度以及補充醫療保險制度為美國65歲以上老人提供醫療衛生和健康保健服務。隨著社會需求迅速上升，約在20世紀80年代，長期保險護理應運而生。美國長期護理保險屬于商業性保險，由投保人通過購買護理保險合同方式自愿參加，承保被保險人接受個人護理服務而發生的護理費用。
對此，尚紅委員認為，為積極應對人口老齡化，進一步加快老年護理服務保障體系建設，我們應該結合我國當前實際，首先建議由發改、人社、衛生等部門聯合組織開展長期護理服務成本核算專項調研，在此基礎上提出合理的護理收費定價標準，并將收費項目納入社會保障范疇。其次設立長期護理保險，明確長期護理保險的籌資模式、運營管理機制和監管體制，并將其納入基本社會保障體系，形成長期護理服務制度，與養老金制度、醫療保障制度一起構成老年社會保障體系的三大支柱。同時還要結合我國實際國情，在建立長期護理保險的基礎上，開發各種商業護理保險作為補充，為特定老年人群長期護理提供資金保障，逐步建立覆蓋全民的老年長期護理保險制度，為建立老年護理服務體系提供有力支撐。
在具體操作層面，范利委員則更詳盡地從四個方面提出了具體建議。她認為，為迎接老齡化給老年健康管理帶來的挑戰，需要積極開展以下工作——
首先建議國家繼續加強老年醫學健康管理發展的有關政策支持和養老體系的投入。建立廣覆蓋醫療保險和藥品供應制度，完善三級醫療機構與老年康復機構轉診制度，推廣全國優秀大型三甲醫院老年科和保健基地的健康管理經驗。建立老年管理機構、全科醫學人才和護理康復人員輪轉、培訓體系和考評標準。
其次，我們還應該大力推廣老年健康管理的新模式。以老年綜合評估為核心思想，以早期篩查、信息管理、康復輔具開發為技術平臺，豐富老年健康管理內容，從疾病、體能、認知、心理、社會支持多層面全面關注老年健康問題。管理目標注重疾病的早期預防和功能康復，以及提供終生、持續的健康服務。開發老年健康狀態監測網絡與管理大數據平臺體系，建立老年、尤其是高齡老年重要器官功能和健康狀態增齡變化動態數據的分析管理體系。形成老年健康相關狀態與重要器官功能增齡變化標準與檢測基線。建立增齡變化隊列研究基地，老年健康狀態監測網絡工作示范基地。建立基于計算機技術的社區老年健康服務信息管理體系和多學科團隊合作工作模式。
同時，在學術層面，范利委員認為，我們還應拓展老年醫學研究領域，加強基礎與轉化醫學研究、臨床老年醫學研究、老年預防醫學研究、老年醫學教育研究、老年醫學機構與體系建設研究、學術與產業交流模式研究。在老年醫學研究內容方面，注重基層慢病管理與高層保健管理模式相結合的研究、多中心國家研究數據庫與我國專病、單中心數據庫相結合的研究，以及老年共病、老年綜合征與老年單病早期預防相結合的研究。
在健全老年康復社會保障機制問題上，孫建方委員建議：首先要加快老年人疾病護理的醫療保障制度化建設。由勞動保障部門界定保障對象和基本醫療疾病護理項目范圍及支付比例，將其納入基本醫療保障范圍，監管其發生的相關費用；同時，同步提高基本醫療保險現有家庭病床政策待遇的支付標準，注意機構與居家疾病護理保障政策之間的銜接與平衡，使機構與居家兩種老年人疾病護理模式互為補充。其次要完善老年人疾病護理物價收費政策。盡快組成由物價部門牽頭，衛生、民政、勞動保障部門配合的調研小組，測算和制定老年人疾病護理相關物價收費項目和收費標準；調高現有家庭病床出診費用標準，明確收費內涵等。通過一系列老年人疾病護理收費項目和收費標準的制定，合理認可相關從業人員的勞務價值，有效提高從業人員的積極性，促進老年人疾病護理保障制度健康可持續發展。第三要加強老年人疾病護理機構和醫護人員的資質認定和管理。衛生主管部門應制定適合老年人疾病護理特色的專科康復醫院、老年人疾病護理機構的準入資質，制定服務標準、監督服務質量。加強相關從業人員的資質認定和培訓。同時，還要加快老年人疾病護理社區建設，提高服務能力。老年人疾病護理機構應納入社區衛生服務體系進行建設，逐步并軌由衛生部門負責的社區護理和由民政部門負責的社區老年福利機構的建設，由“兩張皮”變為“統一體”。加快建設以社區醫院和老年人疾病護理機構為中心，以全科醫生和護士為骨干，促進老年人疾病護理的護理站、家庭病床的發展，組成覆蓋廣、投入少、產出高的居家老年人護理服務體系。大力發展公辦民營、民辦公助、政府補貼、購買服務等多種類型的老年人疾病護理服務事業，提升服務能力。
創新體制機制，
加快發展中醫藥健康養生服務
談及應對老齡化的問題，全國政協委員、全國政協教科文衛體委員會委員曹洪欣教授則立足于自己的專業，從健康養生方面提出了自己的見解。
曹洪欣委員認為，2014年10月，國務院印發《關于促進健康服務業發展的若干意見》，將“全面發展中醫藥醫療保健服務”作為主要任務之一。中醫藥健康服務包括中醫醫療、預防保健、養生養老、健康旅游、服務貿易等，涉及中藥、中醫診療設備、保健產品等相關支撐產業。發展中醫藥健康服務，促進民眾健康，無論從理論、實踐到產業，中醫藥都具有獨特優勢，是加快建設中國特色健康服務業的戰略選擇。
曹洪欣委員解析說，“十一五”以來，隨著人民群眾生活水平的不斷提高和我國社會老齡化的到來，中醫健康養生服務需求日益增加，以中醫健康養生服務為重點的保健服務業迅猛發展。社會上各類中醫健康養生服務機構快速增長，中醫健康養生保健產品和設備不斷涌現，中醫健康養生已發展成為吸納社會就業的重要領域。據統計，我國不同規模的保健服務企業達140萬余家，相關鏈條產業300余萬家，從業人員約3000萬人，年產值約2000億元。然而，當前非醫療機構中醫保健養生服務存在著管理不順暢、缺乏規劃發展、監管不到位，服務質量難以保障等諸多問題，一定程度影響著中醫藥健康服務的科學發展，影響著滿足民眾健康的迫切需求。
基于上述因素，曹洪欣委員建議，首先我們要構建適合我國國情的中醫健康養生服務體制機制，建立國家層面的協調機制，統籌管理中醫健康服務醫療與非醫療服務領域。完善以“政府引導、市場主導、行業自律”的中醫健康養生市場監管制度與行業監管機制，逐步實現中醫健康養生全行業管理，不斷提高中醫健康服務的質量和水平。其次，我們還要發揮市場在資源配置中的決定性作用，創新中醫健康養生服務的新模式、新業態、新領域。鼓勵形成中醫藥健康養生服務品牌；支持企業建立管理規范、技術成熟、信譽良好的中醫健康養生集團或連鎖機構；鼓勵地方依托本地中醫藥資源優勢，建設中醫藥健康養生服務集聚區，形成區域品牌。同時，在推進中醫醫療機構提供滿足基本中醫醫療服務的基礎上，利用自身優勢，采取多種形式與中醫健康養生機構合作，拓展中醫健康養生服務產業外延，形成新興產業，為中醫養生保健服務業的發展提供支撐。研究制訂中醫健康養生機構標準，完善健康養生服務規范和標準，制定中醫健康養生技術目錄及操作規范；鼓勵中醫健康養生企業建立服務標準和規范。另外，我們還要構建非醫療中醫養生保健機構服務人員持證上崗與注冊制度；引導中醫院校培養面向基層服務的職業技術人員；加強對現有從業人員的業務培訓；促進服務規范化和多樣化，提高服務的安全性和有效性，提升民眾對行業專業性的認可度和信任度。
在關于如何應對我國老齡化社會的健康保健需求這一話題的采訪中，范利委員最后歸結說：“總之，我們要以黨的十八大的養老產業規劃為核心依據，動員政府、社會、企業和民間的各方資源，共同對我國的養老環境建設與產業模式進行科學、務實的分析與謀劃，為政府、養老機構組織、醫療衛生保健行業、養老服務企業搭建一個溝通、交流、指引、促合的互動平臺，呼吁政府與老年健康醫學管理部門健全老年健康管理規范。如宣傳教育管理規范、常見慢性疾病危險因素管理規范、意外損傷預防干預技術規范、老年健康相關信息管理規范。為全體國民創造高質量的晚年生活，構建共享優良的養老環境體系……”
[摘要] 隨著人口老齡化的加速，老年疾病防治成為我國現階段衛生保健工作的重點之一。為適應社會老齡化的需要，培養優秀的老年醫學臨床醫師顯得尤為緊迫。如何通過教學調動學生對老年疾病的重視及學習的積極性，使他們成為優秀的醫療骨干，進而使老年醫學教學進程穩定發展，是我們有待思考和解決的問題。因此，老年醫學教學有必要推進教學改革，實施“教育國際化”。PBL教學模式在老年醫學教學中的應用，對于教學水平的提高及學生對老年病學相關知識的掌握尤為重要。
[關鍵詞] PBL；老年醫學；教學實踐
目前，我國60歲及60歲以上的人口（2011年底）已超過1.85億，占總人口的13.7%，我國已進入老齡化社會。如何加強對老年群體的健康保健、積極防治老年疾病成為每一名醫務工作者所面臨的嚴峻問題，因此，提高老年醫學教學水平，對于醫學生了解及掌握老年病學方面的相關知識，顯得尤為重要。近年來，隨著教育改革的推進，教育界越來越重視從培養臨床醫生的角度對醫學生進行實用性知識教育，教育方式也由“填鴨式”的傳統教學向“以問題為基礎”的教學方式即PBL（problem-based learning）教學方式轉變[1]。
1 老年醫學及老年醫學的臨床教學現狀
1.1 老年醫學
1909年，美國Nascher醫生首先提出老年病學的概念，1942年美國創立了世界上第一個老年醫學學會，宣告現代老年醫學的誕生。自此，老年病學進入新的發展時期，并成為現代醫學科學中的一門獨立學科。老年醫學是一門研究人類壽命和人類衰老的原因、規律、特征、機制，探討延緩衰老的對策及老年疾病的預防、治療，不斷提高老年人生活質量，促進老年人身心健康的綜合性學科。我國于1964年在北京召開了具有里程碑意義的“第一界全國老年學與老年醫學學術會議”，為我國現代老年醫學的研究和運用奠定了堅實的基礎[2]。
1.2 老年醫學教學的重要性
機體的老化及退行性變是一個漫長的演變過程，在這一過程中加之復雜多變的疾病狀態就是老年病科醫生需要面對的問題[3]。我國老年人口數量逐年增長，由于老年患者疾病種類多、治療特殊且困難，其臨床表現及診斷治療同其他人群有很大的區別，為了應對人口老齡化的復雜問題，勢必耗費巨大的醫療衛生資源，老年疾病防治成為我國現階段衛生保健事業的焦點之一。因此，適應人口老齡化趨勢，培養合格的老年醫學臨床醫師也成為各個醫學院校需要面臨的問題。
1.3 老年醫學教學的特點與現狀
老年醫學綜合性強，涉及基礎、臨床及技能等多方面，其內容復雜，在教學中對教師的要求更加嚴格。目前，老年病學的臨床教學大體上還是遵循學校的課程安排程序，先是基礎醫學，然后進入臨床醫學的學習[4]。教學模式多數為傳統的“填鴨式”教學，在教學進程中教師的問題一般鮮有同學正面回答，沒有問答則沒有溝通，沒有溝通則缺少思考，沒有思考則難有提高，教師的“教”與學生的“學”兩者之間則缺乏必要的聯系，因此，普遍存在理論的學習與技能實踐脫節、學生缺乏臨床實踐的主動性、難以深入理解講授的內容等問題。在實踐性非常強的醫科院校，這種教學模式會嚴重影響學生的學習興趣，同時，在我國絕大部分醫學院校，老年醫學課程的開設多以考查課或選修課的形式進行，而且課時設置少，學生學習的積極性及重視程度不夠，此外，老年病科實習或輪轉時間過短等實際情況則導致學生無法全面掌握疾病管理的整個過程，這些因素都束縛了老年醫學教學進程的穩定發展。
2 老年醫學的教學模式改革探索
2.1 老年醫學教學模式改革的重要性
老年醫學專業的培養目標是培養理論知識及技能水平扎實、全面的優秀臨床醫師，教學目的是使學生全面熟悉老年疾病的特點，掌握老年患者常見病、多發病的診治原則。目前，社會老齡化趨勢日益突出，現代醫學發展迅速，優秀的老年醫學臨床醫師需求量增加；另一方面老年疾病種類繁多，老年患者個體的差異性及特殊性，對醫師的知識廣度和深度及臨床素質要求亦越來越高，“填鴨式”的傳統教學已很難適應現代老年醫學教育發展的要求，因此提高老年醫學教學水平尤為重要。在當前這種形勢下，為了應對人口老齡化，提高醫學生對老年病學的重視及教師的教學水平，老年病教學有必要推進教學改革，實施“教育國際化”。
2.2 老年醫學教學模式改革的探索方向——PBL
PBL即“以問題為基礎的學習”，是首次由美國醫學教育改革先驅Ban′ows教授在1969年提出的一種創新的教學模式，它是指在臨床前期課或臨床課中，以問題為基礎、學生為主體、教師為導向的小組討論式教學方法，其強調把學習設置到復雜的、有現實意義的問題情境中，通過學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力[5] 。PBL教學法與我國傳統教學中以教師為中心、以課堂講授為主的教學模式不同，目前已成為我國醫學教育改革的新方向。
2.3 PBL教學模式在臨床教學中的優勢
PBL教學不是強調傳統教學中以教師講授為主，而是強調以學生主動學習為主，現已成為國際上較流行的一種教學方法[6]。PBL教學模式是激勵學生主動學習的一種方式，通過提出問題、建立假設、收集資料、論證假設等環節使學生對所學理論知識理解得更透徹，運用更靈活[7]。PBL教學通過教師課前將基礎課程、臨床課程及實踐技能課程進行整合，在由8～10名同學組成的小組討論中，提出一系列問題，同學在課后通過閱讀參考書、查找文獻而了解問題、解決問題，在下一次課堂中展開討論，既活躍了課堂氣氛，又緩解了學習壓力；在討論問題的同時還能鍛煉與人溝通的技巧，培養學生的組織能力及語言表達能力，提高學生的學習興趣和效率，而達到學習的目的。此種教學法大大提高了學生自主學習的積極性、主動性，同時也對教師的理論及實踐技能水平提出更高的要求，不論是學生的學習、實踐能力，還是教師的基本素質、教學水平，都得到了充分的提高。因此，PBL教學法是一種更適合當前醫學教育的新型教學模式。
3 PBL教學模式在老年醫學臨床教學中的應用
3.1 PBL教學框架的設計
醫學生最終的學習目標是認識疾病的本質，再運用本質性理論解決臨床問題。PBL教學就是“提出問題-解決問題”的有限次“迭代”的過程[8]。教師在PBL教學進程中的主要任務就是設計情景問題、呈現問題，激發學生學習的主動性，問題設計與PBL教學是密不可分的有機體。教學進程是PBL教學的宏觀層面，而問題設計則是PBL教學的微觀層面。PBL教學過程首先是設計教學問題，其次選擇合適的媒體，采用恰當的方式呈現問題，然后組織學生分組分析討論問題，協作設計和實施解決問題的方案，最后對學生的學習結果進行評價[9]。
3.2 PBL教學步驟的實施
下面提供典型的情景案例：一位78歲的男性患者就診，訴“自測血壓增高1個月”，作為老年病科醫師，您的診療思維及方案是什么？
在教學進程中，針對上述案例引導學生展開討論，就學生提出的不同見解，教師列出共同的問題，確定需要討論的范疇，例如可以提出如下問題：高血壓的診斷標準是什么？高血壓有何并發癥？老年高血壓有什么特點？患者有何基礎疾??？血壓最高是多少？患者需要進一步作什么檢查？治療方案如何？怎樣提高治療的依從性？上述類似的問題可以提出很多，討論后教師羅列出新的醫學術語，同時將未能解決的問題記錄下來，學生課后通過查閱相關資料，達到解決問題的目的，同時還可以發現一些新的問題，再次回到課堂上一起討論，分享各自的學習及研究成果，從而掌握相關內容。最后，教學督查組針對整個教學進程得出結論并評價討論小組的工作成績。
3.3 PBL教學效果的評價
教學質量監控是保證教學質量不斷提高的重要手段，也是教學管理的重要組成部分[10]，如果沒有與PBL教學模式相匹配的評價手段，不僅學生的積極性受挫，學習的效果也會大打折扣[11]。任何評估方法遵循的基本原則都是考察是否達到課程設計預期的目標，因此，在整個教學進程中，應全面、客觀地考核學生的理論知識及臨床實踐技能水平，實行考教分離，按照教學內容及教學大綱建立并完善主、客觀題庫。同時，由教師準備典型案例，學生進行病例分析、診斷及鑒別診斷，并提出診療計劃，教師就相關問題進行提問，最后針對病例展開討論，進行點評。對學生能力的考核要進行全面測評，其中包含理論知識、臨床思維、實踐技能以及溝通能力等，從各方面為學生評分，制訂評分細則，及時發現問題，并做到合理輔導，從而使學生更好地掌握所學內容，提高學生的綜合能力。
綜上所述，隨著我國人口老齡化的加劇，老年醫學相關知識的全面了解及掌握對于醫學生而言極為重要。在當前形勢下，老年醫學教學模式改革勢在必行。PBL教學是以學習問題為基礎，以學生為中心的小組討論式教學[12]，此種教學模式作為醫學教育改革的方向，適合在老年醫學教學中推行，其能夠更好地激發學生學習的主觀能動性，全面提高學生獨立思考問題、解決問題的綜合能力。然而，PBL在教學實踐中同樣存在自身問題，因此，老年醫學PBL教學模式尚有待于在教學進程研究中進一步探討。
我國是世界上唯一老齡人口過億的國家。老年疾病與一般人群患病特點不同，而老年人看病究竟該到老年醫學科還是其他專科？不少業內專家直言，以單個器官系統為中心的單病種診療模式，已不能適應我國老年患者群體的巨大醫療需求。
2011年年底，81歲的張教授由于患胃癌進行了手術，隨后因為肺部感染反復住院。他還有青光眼、前列腺增生等疾病，在呼吸內科住院期間，雖然肺部感染治好了，但吃不下飯、喪失了行動能力，呈現重度營養不良和嚴重肌肉萎縮。
2012年4月，張教授再次發生肺部感染。由于呼吸內科床位緊張，他住進了老年醫學科?！斑@次不僅治好了肺炎，緩解了前列腺增生，每天還有營養配餐、康復訓練、心理疏導，我的體重增加了20公斤，終于能下地走路了?！睆埥淌谡f。
據統計，我國老年人近半數患有慢性疾病，老年患者中患3種或3種以上疾病的約占50%。
“老年人的身體機能和年輕人的差異非常大，就像一部用了很久的機器，把這個零件擰好了，可能其他零件又松了?！彼拇ù髮W華西醫院老年醫學中心主任董碧蓉說，以專科為主的醫療體系更關注單個疾??；而老年醫學是通過綜合評估了解老年人的軀體健康、功能狀態、心理健康和社會環境狀況，并制訂和啟動以保護老年人健康和功能狀態為目的的治療計劃，最大限度地提高老年人的生活質量。她建議：“患有一兩種疾病的老年人適合看?？疲駨埥淌谝粯踊加?種以上疾病，伴有老年綜合征、多器官衰竭的高齡老人，應該到老年科就診?！?
董碧蓉強調說，當老年人患有多種疾病時，該怎么治療，老年醫學科與專科的治療思路有很大差異。比如，一位90歲的髖部骨折患者，入院時有巨大血腫、肺部感染、墜積性肺炎、電解質紊亂、營養不良等。在進行了貧血、低蛋白血癥干預后，血色素蛋白很快提高了。骨科醫生一般認為可以手術了，但老年科醫生則認為不適宜手術。這是因為老人身體“脆弱”，若術后臥床時間長，很容易發生心衰、急性心梗甚至手術感染，這些都可能導致死亡。經老年科醫生評估后，決定使用康復辦法維持功能，沒有手術，1個月后老人就可以手扶站立了。
北京協和醫院老年醫學科主任劉曉紅說，老年醫學還有一項重要工作，就是預見和避免一些老年人常見的醫源性傷害，比如多重用藥帶來的藥物不良反應，對譫妄的認識不足和處理技能的缺乏造成的損害，造影劑使用帶來的相關腎功能損傷，出院前評估不足與出院后意外風險增加等。
衛生部北京醫院老年醫學研究所副所長、中華醫學會老年醫學分會候任主任委員于普林教授介紹，我國的老年醫學起步時間與國際上差不多，是在20世紀50年代中期。目前在醫療機構中一般叫老年醫學科、干部病房或綜合科，縣級以上醫療機構基本都有設置，服務對象主要是精英人群，隨著社會發展和人口老齡化程度加劇，服務范圍已由精英人群向普通老年人群延伸。
據介紹，許多發達國家的綜合醫療機構都設有老年醫學科，與家庭醫生轉診對接。經家庭醫生建議從社區轉診到大醫院老年科的患者，大多是多種慢性病共存、多器官功能不全、患有老年綜合征、80歲以上的高齡老人。與巨大的潛在需求相比，目前我國合格的老年醫護工作者嚴重缺乏，多數醫生未接受過正規老年醫學專科培訓，各地醫生專業水平參差不齊。
由四川大學華西醫院老年醫學中心副主任醫師丁群芳牽頭，對四川省3所大型醫療機構96位老年科醫生進行的問卷調查顯示，老年科醫生的來源“五花八門”。其中，從事老年病專業5年以下的比例最高，占38%；對老年綜合征很熟悉的醫師比例僅為11%；對老年綜合評估不了解的占20%；接受過培訓的僅為8%。在日常工作中，將對患者進行綜合評估作為常規工作的占12%，完全沒有做過的占20%；40.82%的老年科醫生認為知識專業程度需要提高。
董碧蓉認為，老年科醫生應至少滿足3個要求：既是老年醫學領域的全科醫師，又應該具備對老年病某方面處理的深厚知識技能，即“T”型知識結構；在復雜的多病共存的背景下，有綜合分析與處理問題的能力；熟悉老年綜合評估并據之對老年綜合征作出判斷及處理。
（摘自《健康報》）
摘要：目的：探討逆向法教學模式在老年醫學課程教學中的效果。方法：通過對我校選修老年醫學課程的大學本科4年級學生實施逆向法教學，并對實驗組成績與對照組成績對比分析評價教學效果。結果：實驗組學生的理論考核成績高于對照組（P﹤0.05）；實驗組學生對學習效果滿意度問卷調查給予肯定答案的百分比均高于對照組（P﹤0.05）。結論：選修老年醫學課程的同學對逆向法教學認同，教改取得了較好效果。
關鍵詞：逆向法；教學；老年醫學
傳統教學模式是遵循由“概念-病理生理-診斷-治療”的傳統課堂講授為主的教學思路，即先告知疾病名稱，再根據疾病講解病因、病理、臨床表現和體征、輔助檢查、診斷和鑒別診斷，再講解治療方法。此方法與臨床實踐相比，較為被動，且約束學生思維能力，此外，選修老年醫學課的學生已有一定的臨床基礎理論知識，但缺乏運用所學知識為病人診治的能力，如何提高醫學生的上述能力，是臨床教學面臨的一個課題。為了充分調動學生的學習積極性和提高教學質量，我們將逆向法教學模式應用于部分老年病學課程的授課中，通過與傳統教學法比較，了解其存在的優勢。
一、對象與方法
1.對象及分組。選取我校2010年9月～2011年1月、2011年9月～2012年1月選修老年醫學課程的大學本科4年級學生作為研究對象，年齡20～25歲，教學時間為20學時。將2010年9月～2011年1月期間選修此課程的42名學生設為對照組，采用傳統醫學教學模式進行授課；將2011年9月～2012年1月選修此課程的47名學生設為實驗組，采用以視頻、多媒體展示老年患者病例特點為基礎的逆向法進行教學。
2.方法。①傳統醫學教學模式：選擇疾病種類帶教老師主講（概念、病因、病理生理、臨床表現）提出臨床問題（診斷、計劃、措施）提問和討論教師總結結課考核。②逆向法教學模式：不同患者典型臨床病例的完整主訴以視頻的方式在課堂上播放學生聆聽并記錄視頻中所涉及的有價值的臨床信息分組討論，進而向老師提出問題，要求獲得支持假設的補充信息，找尋分析及整理資料（臨床病歷信息補充由老師給予，同時指導教師根據學生討論后反饋回的信息及時給與必要的指導）提出假設性診斷相關知識由學生在圖書館或上網查找資料下次上課時由每個學習小組學生輪流發言提出臨床問題答案（診斷、計劃措施），小組成員補充教師歸納總結結課考核。帶教教師應在授課前充分準備病例資料，選擇有代表性的患者典型病例視頻，查閱病歷詳細了解患者情況以滿足學生關于病史的提問。
3.評估方法。教學課程結束后對學生進行統一命題的出科理論考試，并對學習效果進行滿意度問卷調查。理論考試設總分為100分，統計兩組得分情況；問卷調查以不記名答卷形式調查兩組學生對不同教學法教學效果的認同情況，調查問卷按肯定、否定作答，問卷統一發放，當場收回，有效回收率100%。
4.統計學分析。使用SPSS13.0統計軟件進行數據處理，計量資料以x±S表示，組間比較采用t檢驗，計數資料率的比較采用x2檢驗，P﹤0.05為差異有統計學意義。
二、實施情況及結果
1.課程結束后考核，實驗組的理論成績高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P﹤0.05），結果見表1。
2.對兩組學生進行學習效果滿意度問卷調查，分別記錄對每個問題給予肯定回答的人數，對每項進行比較，差異有統計學意義（P﹤0.05），結果見表2。
三、討論
老年疾病的特點是：疾病復雜多變，癥狀不典型，并發癥及合并癥多，而當今臨床醫學過度專業化，不利于身患多系統疾病的老年患者，導致其輾轉于各個不同科室，得不到及時有效的治療，增加了患者家屬和社會的負擔的同時也使接受以傳統課堂講授教學模式學習老年醫學課程的學生產生對于大量不關聯知識不知如何接受的茫然感，學生感到課堂授課內容與實際臨床明顯脫節并逐漸喪失學習的主動性。我們采用將典型病人的臨床表現及癥狀以視頻短片形式展示給學生的逆向法教學模式，此方法讓學生直接進入臨床狀態，增強了學生對真實病人的整體感性認識，這種大處著眼，小處著手的方式，為授課過程中學生與教師之間良好的互動奠定了基礎；另外，由于老年病學課程開設的時間通常是繼內科學等課程之后，此時學生已有一定內科學等理論知識，在此基礎上教師以典型病例視頻短片為先導，從臨床表現入手，逆向地啟發性引導學生學習疾病的診斷、病因、發病機理等，由面到點，有助于學生對于細節知識點的整體把握，更有助于學生加深理解教材內容和外延知識、充分發揮其發現問題和解決問題的能力。這種能力使學生對基礎學科與專業課程相互銜接的認識更加清晰，知道了怎么學和學什么，學生學習起來不再盲目和迷茫，積極性亦提高了。俗話說，“興趣是最好的老師”，興趣可以促進學生主動參與學習并積極思考問題。使用視頻、多媒體等的逆向法教學在教學內容和方法上具有創新性、多樣性。問卷調查顯示：在老年醫學部分章節中采用以視頻為先導的逆向法教學，實驗組學生對于“是否比傳統課堂講授教學靈活有趣”給予肯定回答的占95.7%，說明逆向思維教學模式有利于學習興趣的產生，鼓勵學生做主體，做到了從“被動接受”到“主動學習”的轉變；不僅可以使學生的學習處于發現問題——產生疑問——分析問題——解決問題——再發現問題的循環中，同時也可拓展了學生的視野和思維空間，使教學活動充滿活力和興趣，學生的學習處于積極主動的興奮狀態。當學生對知識產生興趣時大腦會形成優勢的最佳興奮中心，對事物的反應、思維活動積極有效，對教學效果大有益處，對學生團隊精神和交流能力的培養亦有不可小覷的作用。臨床工作中與患者交流是正確診斷及治療的必要前提，而部分大學生性格較內向，羞于和人交談及當眾發言，我們采用逆向法教學，讓學生以學習小組為單位，每個問題由小組成員協商后輪流發言，鼓勵學生的合作及交流。姚群秀的教學實踐也證明，逆向法教學在老年醫學見習教學改革中發揮了積極作用，它能使學生更有效地接觸患者，與患者交流，增強學生自學和主動學習的意識和能力；此外，學生同老師的交往相對于傳統模式教學更為融洽。教師與學生、學生與學生之間進行合理的交流和對話，交互作用，發生思維的碰撞，以促進學生積極思考，啟迪學生心智發展的過程才能稱之為有效的教學過程，因此，作為教師，應該是“引導學生走向知識”，而不是“帶著知識走向學生”，此外，高綜合素質的帶教老師是開展老年醫學課程逆向思維教學的必要前提，這要求帶教老師有豐富的臨床經驗和專業知識。教師首先要根據教學內容精心安排準備視頻、幻燈，設計問題，使學生從教師的提問中學到解決問題的方法和思路；其次，要對自己講授過的課進行回顧與評價，分析教學內容是否適合學生的實際接受水平，是否能有效地促進學生的發展，在哪些方面有待改進，再尋求解決問題的對策；優化教學方法，豐富自己的教學經驗，使以后的教學能達到最佳效果。教育的變革勢必會引起學生學習方式的變革。逆向法教學模式使學生能夠從順向思路的相反面去思考問題，對于學生的發散思維的培養有一定的意義，學生能夠從現有的信息中盡可能地擴展開來從不同的方向和層次去著手思考，進而結合具體病案學習相關知識分析綜合，最終達到獲得臨床思維及終生學習的能力。本文問卷調查結果顯示：實驗組55.3%學生認為逆向教學法應用于老年醫學課程能夠提高獨立分析臨床問題的能力。
綜上，我們此次嘗試將逆向法的教學模式應用于老年醫學教學，收到了可喜的效果，此方法在一定程度上彌補了傳統課堂授課教學方法的僵硬，但卻不及后者對于知識概括的全面性，因此逆向教學法在臨床教學中的運用還需不斷完善。臨床教學中應將二者有機結合以提高醫學生的成績。
對以病例為基礎的學習（CBL）聯合任務驅動模式在老年醫學癡呆教學中的應用進行了初步探索。以路易體癡呆教學活動為例，探討了CBL聯合任務驅動教學模式的特點、在老年醫學教學中的應用、優勢及注意事項等應用體會。CBL聯合任務驅動教學模式顯著提高了教學質量，為教學實踐改革提供經驗。
任務驅動教學模式老年醫學癡呆癡呆是老年醫學教學中的一個重點及難點。鑒于疾病的特殊性（確診相對困難、患者不能配合、家屬不愿暴露隱私等），在以往對本科生、研究生或青年醫師的教學中，教員多采用傳統教學模式即從病因、病理、臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療原則及預后等方面對疾病進行系統闡述，學生對疾病的認識僅停留在被動接受階段，教學效果不夠理想。我們在教學實踐改革中，將以病例為基礎的學習（Case Based Learning，CBL）聯合任務驅動模式應用于老年癡呆臨床教學，較好解決了目前臨床教學中所存在的實際問題，顯著提高了教學質量。我們在此以對老年病科住院醫師的繼續教育為主，結合路易體癡呆教學活動實例，說明CBL聯合任務驅動模式在老年醫學癡呆教學中的應用。
一、CBL聯合任務驅動教學模式的特點
CBL，是教師采用病例為學生提供模擬臨床環境，通過小組討論式教學，幫助學生盡早形成臨床思維。任務驅動，是教師根據教學目標將所要學習的知識設計于若干任務之中，學生在教師的指導下通過分析、完成任務的過程，獲取解決問題的方法和技能，同時學習新知識。兩者都是教學理論與實踐相結合而發展形成的全新教學模式，完全可以根據教學需要有機結合。CBL聯合任務驅動教學模式的核心是“以病例為基礎，以任務為驅動，以學生為主體，以教師為主導”，以典型病例討論為內容，通過任務來誘導、加強和維持學生的學習動機，可以充分調動學生的學習積極性和主動性，培養學生的自我學習能力和創新能力。比傳統灌輸式的臨床教學模式具有優勢，有效提高了教學質量。
二、舉例說明CBL聯合任務驅動模式在老年醫學癡呆教學中的應用
1.選擇病例
選擇癡呆典型病例是本教學模式實施的關鍵，可以選擇現有病房、門診患者，也可采用標準化病人等多種方式。鑒于老年癡呆疾病的特殊性，我們多選擇資料相對完善的住院臨床確診病例，制作成多媒體形式。
例如，男性，84歲，離休前為報社主編，主訴“進行性認知障礙5年、行動遲緩9個月”?；颊哂?007年（79歲）開始出現經常叫不出熟人的名字、常用物品不易找到、購物時常忘記付錢。之后經?！胺负俊?，如數錢時把100元當作10元、在熟悉的地方迷路、不會和小孫子一起算算數，熟練的棋牌游戲也不會玩了。2010年（82歲）起時有幻覺，經常說“家里來了兩個穿花衣服的女人看望我，之后就出門了”“病房里來了很多人，帶來鮮花和水果”。夜間躁動不安，睡眠差，重復做一些無目的的動作，曾服用氯硝西泮2mg后嗜睡近1天。2011年5月（83歲）起逐漸出現行動遲緩、表情呆板、步伐小、行走不穩、肢體肌張力增高、書寫時手抖，且逐漸加重。目前記憶力、定向力、計算力均差，時常發呆，興趣減少，與外界接觸減少，多次出現跌倒和暈厥。認知癥狀時好時壞，好時每天在走廊散步、可簡單回答問題、能分辨白天黑夜、知道住在哪個醫院、待人禮貌，壞時很少活動、少有主動言語、衣服穿反了或尿褲子了也無所謂。初步診斷：路易體癡呆（dementia with Lewy bodies，DLB）。
2.設計任務
教師首先明確本次教學的主要任務為對DLB的學習。提前確定這個臨床比較典型的在院病例作為一個大的教學任務布置給學生，教師可以先對病例進行精簡分析，為深入學習起到承上啟下的作用。以這個任務為活動中心，將大任務進行逐層分解，本著實用和激發興趣的原則，細化出若干問題形成一些具體的小任務，將所要學習的知識點巧妙隱含于小任務中。學生要完成大任務必須從每個小任務入手，在完成任務的過程中達到學習知識的目的。本案例提出如下小任務：（1）DLB認知障礙的特點；（2）診斷標準；（3）該患者具有哪些典型臨床表現支持診斷；（4）可以幫助診斷的輔助檢查；（5）哪些疾病可以出現認知功能障礙，與DLB的鑒別診斷；（6）治療方案。以上幾項小任務把DLB的教學要點都概括了。通過設計任務，使學生帶著明確的任務目標在真實的教學活動中探索學習。每個學生重點負責一個小任務，由病例的主管醫生負責匯總。
3.分析任務
任務提出后，先讓學生進行討論，分析任務所覆蓋的新、舊知識點。教師針對重點、難點進行引導，提示解決問題的思路，指引完成任務的途徑。在教師的適當啟發和幫助下，由學生為主體找出解決問題的關鍵點。針對本案例各項小任務分析如下：（1）認知包括五大領域，各自具有解剖和生理基礎，結合DBL病理生理機制分析其認知障礙的特點；（2）DLB診斷標準的提出經歷了三個階段，由Nottingham、Newcastle到最終的DLB協會制定的臨床診斷標準，其核心是什么，有何進步；（3）該患者臨床表現具體在神經系統的定位診斷，與診斷標準支持與不支持的情況，還需要補充那些資料；（4）神經影像和神經電生理對診斷可能具有參考價值，那么頭顱MRI、PET、睡眠腦電圖等具有哪些特征性表現；（5）認知障礙的病因分類，其中變性病性癡呆包括哪些疾病，各自損害的認知領域有何異同，DLB的認知損害是怎樣的；（6）結合DLB的病因和發病機制了解治療原則，在具體病例的治療中遇到哪些問題。以上分析任務的過程，即為解決、完成任務理清了一條清晰的思路和途徑。培養了學生在明確的任務引導下研究問題的能力。
4.完成任務
完成任務是本教學模式實施的核心。要求教師創造充分的條件，提供必要、及時的指導和幫助，引導學生在看中學習、做中學習、討論中學習，使學生真正成為學習的主體，通過完成任務獲取知識、習得技能。例如在本案例完成任務過程中：（1）鼓勵學生在可能的情況下親自去查看病人，增加對疾病的感性認識，補充完善病史和臨床資料，即所謂“向病人請教”以獲得對于完成任務有幫助的信息；（2）需要對認知損害領域做更加深入細致的分析時，可以請教師協助完成專項神經心理測試；（3）對于“標準”“原則”性的內容，可以獨立通過醫學方面的教材書籍、期刊雜志、網絡論壇等多種途徑查找資料，尤其要重視對新理論、新進展的解讀；（4）對于較復雜的問題如DLB治療中抗精神病藥物的使用等，可以向其他臨床醫生或專家教授請教，還可以自發組成小組討論，即通過“協作”的方式完成；（5）需要獲取有參考價值的輔助檢查結果，如通過PET觀察腦內葡萄糖代謝異常及多巴胺功能障礙、通過睡眠腦電圖評價快動眼睡眠行為異常等，由教師出面與相關輔診科室協商完成，盡量為學生創造更多的獲取知識的平臺。完成任務階段使學生自我培養了良好的學習和思維方法，提高了解決問題的能力。要求學生完成任務后撰寫書面報告。
5.總結評價
教師組織學生集體討論，學生匯報各自對任務的分析、見解。通過討論，各抒己見、集思廣益，把學習活動引向深入。由病例的主管醫生嘗試組織、歸納眾多觀點和解釋，形成初步結論。教師根據學生的討論情況，有針對性地給予指導，綜合任務的各方面知識點進行總結歸納和補充完善。最終完成對DLB這個大任務目標的學習。最后還要對學生的任務完成情況給予評價，可通過自評、學生間互評、教師點評等方式對學生的學習態度、創新精神、信息能力、協作意識等進行打分。例如，在本案例中，一位學生完成小任務“（1）DLB認知障礙的特點”時，全面地將DLB與其他各類型老年常見癡呆如阿爾茨海默病、帕金森病癡呆、血管性癡呆、進行性核上性麻痹、額顳葉癡呆、皮質基底節變性等疾病，分別從學習和記憶、語言、視空間、判斷和執行功能、人格等五大認知領域給予總結和比較分析，并制作成表格，既內容全面、又條理清晰，在比較中突出了DLB認知障礙的特點。另一位學生完成小任務“（6）治療方案”時，恰好參加了院外一個關于癡呆精神和行為癥狀的研討會，將DLB精神行為癥狀的治療從非藥物性神經心理干預和抗精神病藥物治療兩個方面進行了系統論述，尤其帶來了其他醫院精神病專家對抗精神病藥物的獨特見解和寶貴經驗。這些任務的完成得到教師和其他學生的極高評價。
三、CBL聯合任務驅動教學模式的應用體會
使學生的理論知識和臨床應用相結合，培養學生在臨床實踐中面對具體病例時，如何收集、了解病情，如何從錯綜復雜的病情中準確地分析、歸納、鑒別、判斷，從而抓住主要問題，做出正確的診斷和處理，鍛煉分析問題和解決問題的技能，在一定程度上有助于培養學生科學的臨床思維能力。強調學習是一種積極主動的探索過程，有利于激發學生主動學習興趣，興趣是最好的老師，調動學生的主觀能動性，提高自學能力、創新能力，增強學生主動獲取知識的能力，使學習的廣度和深度提高。鼓勵學生互相學習、討論與交流，培養學生良好的溝通能力和合作意識。這些對于提高學生的臨床工作能力非常有利。
我們的教學活動，采取初次討論提出病例、設計任務和分析任務，中間有5～6天時間由學生去完成任務，再次討論時總結評價任務。一個完整的CBL聯合任務驅動模式教學活動需要1周時間完成，有效保證了教學的深入細致和實際效果，另外也使學生能夠充分享受這個主動學習的過程。
應用中的注意事項：病例的選擇應有利于學生學習和思考，難易適中。圍繞教學內容及重點、難點設計任務，以臨床診斷、鑒別診斷、治療原則為主，適當涉及病理生理、解剖和病理等基礎知識，用于引導學生學習。任務設計應是難度遞進式的，注意知識點之間的聯系和邏輯關系，注重任務的形式多樣性和生動性，以提高學生的學習興趣。
自1999年我國進入老齡化社會以來，人口老齡化已給我國的發展帶來了深刻的影響。預計到2015年，我國60歲以上老年人口將達到2.16億，約占總人口的16.7%。隨著年齡的增長，人體各組織器官老化，抵抗力、免疫力等下降，容易發生各種疾病，而且年齡越大，同期患各種疾病的概率越高；老年疾病的診斷與治療有其特殊性。對醫學生而言，如何了解老年醫學的基礎知識，掌握老年疾病的特點，對今后的工作大有幫助，《老年醫學》一書作為醫學本科生的教材，全面系統的介紹老年醫學相關知識，為臨床醫生掌握老年疾病的診治提供支持。
老年醫學作為臨床醫學中的一個新的分支學科，它不只研究老年病，而且涉及人類衰老的基礎理論研究以及老年醫學教育的研究。這就要求教材要從單一的“疾病”向整體的“學科”轉化。這本書的編者大多參與了前兩版《老年病學》的編寫，前兩版在介紹時更注重疾病的治療，編寫方式上簡單明了，深受院校老師的歡迎，發行量也不錯。在本教材編寫的初期，書名還是考慮《老年病學》，主編希望能延續前兩版的品牌優勢。但在參考了國內同類教材的基礎上結合目前臨床工作的特點，主編認為，從學科的發展來看，如果只是在前兩版的基礎上補充疾病的治療，不能更好地體現老年醫學這一學科的發展，因此書稿最后更名為《老年醫學》。在編寫時，編者結合多年來進行“老年病學”教學的實踐和經驗編寫具體內容。內容編排上注重系統性，從老年病人的評估、老年人合理用藥、老年人常見疾病的特點、診治與預防等常見問題進行了闡述，同時增加了老年營養、老年護理與康復的內容。力求在充分展現教材的系統性、思想性、科學性、先進性和實用性的基礎上又具有新穎性。
作為醫學教材，重要的是如何把理論與臨床結合好，本書的作者均是多年從事臨床與教學工作的一線人員，在編寫過程中,作者不僅僅考慮如何教會學生掌握老年疾病的相關知識，更重要的是指導學生學會疾病的基本診療方法。在編寫初期，主編參考了目前已出版的老年醫學圖書，取長補短，除了理論知識的闡述，作者增加了具有臨床指導價值的大量循證醫學證據。例如在講述糖尿病的治療，作者會介紹相關的藥物臨床實驗數據，為臨床醫生選用藥物提供參考。
在拿到書稿初審后，編輯起初覺得全書不像傳統的教材，書中介紹國內外最新的診治指南、新的診療方法、臨床藥物使用的最新研究結果，在某種角度來看有些小專著的意思。就這一點還和主編專門溝通，是否這樣編寫出的書稿內容過深。主編就這個問題和各位編者作專題討論。來自臨床一線的專家在參考了國外相關教材的基礎上，結合目前的教學實踐，最終達成了共識：隨著科學技術的不斷發展，醫學治療的方法也不斷變化，而臨床疾病的變化也是多種多樣。傳統的編寫模式知識介紹了最基本的知識，對臨床工作的指導性不強。為了使教材與臨床工作更加貼合，最好加入了大量最新的科研結果；同時對于一些疾病的治療也不僅僅給出一種方案，而是會介紹目前能收集到的、被確認的治療。在一定程度上解決了教材編寫滯后于臨床工作的弊端，對臨床工作人員有很強的指導性。例如在講解老年人高血壓的治療時，書中不再是簡單介紹國際推薦的降壓標準，而是會補充一些降壓治療的最新觀點，全書的內容讀起來更貼近臨床。
對于剛剛接觸醫學的人而言，最初都會按照課本機械的看待疾病，而忘記了疾病不是一成不變，它會因人而異；即使同一個人在不同條件下，疾病的表現也不一樣。教材是學生接觸疾病的第一步，如果在第一步的時候就讓學生理解疾病的變化與最新的研究進展，學會用辯證和發展的眼光看待疾病，對學生的成長大有裨益。正是考慮到這一點，作者會根據疾病的發展添加國內外最新的老年醫學及相關學科研究的新技術、新理論和新觀念，介紹該領域研究的熱點及發展趨勢，使內容能夠充分反映老年醫學的最新進展。學生在學習的過程中了解本學科最新發展和需要解決的問題，為今后的發展也奠定基礎。
【摘要】從《壽世保元》一書中探析龔廷賢在老年醫學方面的學術思想特點：元精虧乏，脾胃虛損是引起衰老的主要機制，保精節欲，攝生養性，調理脾胃為延緩衰老的主要措施；對老年病的治療多以補益立論，尤重脾腎。
【關鍵詞】龔廷賢；老年醫學；攝生養性；補益脾腎
明代著名醫家龔廷賢，有醫林狀元之稱。所著《壽世保元》一書是他繼《萬病回春》、《種杏仙方》、《魯府禁方》等書之后的又一部綜合性醫學名著，被后世醫家廣為推崇流傳?！氨５萌松碇裨獨?，從而達到仁壽之域”是該書的核心學術觀點，更重要的是為人們提出了防病治病，養生保健，頤養天年的方法。龔氏治療老年疾病多以補益立論，獨專脾腎，尤重腎陽。書中有專論老年攝養的“老人論”，探討衰老機制的“衰老論”，對老年病的防治有理有方，集防、治、養于一體，簡明實用，可謂開創了老年醫學之先河。
1 元陽元精內乏，脾胃氣弱是衰老的主要機制
雖然人體衰老是多種因素綜合作用的結果，而脾腎兩臟起著關鍵性的作用，一為先天之本，一為后天之本，歷代醫家對腎與天年的關系均十分重視?！秲冉?上古天真論》在關于各年齡階段表現的論述中就有七個地方提到腎的作用：“女子七歲腎氣盛，三七腎氣平均，丈夫八歲腎氣實，二八腎氣盛，三八腎氣平均，五八腎氣衰，八八腎臟衰”。虞摶在《醫學正傳》中總結為“腎氣盛則壽延，腎氣衰則壽夭。”龔氏在此基礎上提出衰老與腎的關系：“夫二五之精，妙合而凝，兩腎之間，白膜之內，一點動氣大如箸頭，鼓舞變化，開闔周身，薰蒸三焦，消化水谷，外御六淫，內當萬慮，晝夜不?！?。這就是其后被張景岳、趙獻可反復強調的腎陽，命門火的重要作用。也正是由于這樣晝夜不停的運行、消耗，便漸致“八面受攻，由是神隨物化，氣逐神消，營衛告衰”。人體便由壯而衰出現一系列老化癥狀：“七竅反常，啼號無淚，笑如雨流，鼻不嚏而涕，耳無聲蟬鳴，吃食口干，寐則流涎，溲不利而自遺，便不通而或泄”。這樣元陽一虧，陽損及陰，隨之出現“真陰妄行，脈絡疏澀”。所謂真陰妄行，因老年人陰精易虧，相火易動，煎熬陰液，陰虛則病，即《景岳全書》所說：“陰虛即精虛，精虛則氣無所依，生化之機息矣”。之所出現脈絡疏澀者，乃真陰妄行，虛火內生，氣虛血瘀，脈絡瘀阻，血中瘀濁，如此則可發生中風、心痛、胸痹等心血管類疾病。龔氏認為這些都是由于腎之陰陽不足而構成對老人的嚴重威脅。因此在“保生雜忌”一節中進一步強調“年高之人氣血即弱，陽事輒盛，必慎而抑之”。闡明了節欲保精是長壽的一個重要環節?，F代研究也證明中醫的“腎與性激素環境密切相關，若施泄無度，必然造成性激素代謝紊亂，認為性腺激素與老年人的許多疾病的發生均有一定的相關性，通過補腎治療不但可以改善疾病癥狀，而且能調解性激素代謝，可見腎氣虛損確是某些老年病及衰老的一個主要機制。
龔廷賢在論述衰老時還特別注意脾胃的作用，以及飲食與脾胃功能的關系，主張“人以胃氣為本，凡善調脾胃者當惜其胃氣，氣健則升降不失其度，氣弱則稽滯矣”。他很崇尚李東垣的脾胃學說，書中多處引用李東垣的學術觀點，歸納脾胃內傷的原因為三點：一曰飲食勞倦即傷脾；二曰嗜欲而傷脾；三曰飲食自倍腸胃乃傷。闡述腎與脾胃的關系認為“若腎氣壯，丹田之火上蒸脾土，脾土溫和則中焦自治，則能進飲食也”，“補脾胃不如補腎”，“運食者，元氣也，生血者，飲食也”。在此基礎上故提出：“凡老年之人，當以養元氣，健脾胃為主”，“人知飲食所以養生，不知飲食失調亦以害生”?；诖?，他總結出完整的飲食衛生，保養脾胃功能的方法：“飲食無論四時，常令溫暖，夏月伏陰，暖食尤宜，不欲苦飽，大飲則氣乃暴逆，不欲食后便臥及終日穩坐，食后以手摩腹數百遍，緩行數百步，食飽不得速步，不欲夜食。不欲極饑而食，食不過飽，不欲極渴而飲，飲不過多”。因脾胃為后天之本，氣血生化之源，如不注意調攝脾胃，規律飲食，不講究飲食衛生，便可造成“筋脈橫解，氣乃暴逆，榮衛不行，氣血凝滯”，“氣血失常，卒然不救而不能以臻遐齡”?，F代醫學對衰老機制的認識雖有多種說法，但腎虛漸虧，脾胃氣虛仍為其核心和根本。總之從《壽世保元》中可見龔廷賢闡述老年病因病機的許多獨到之處，承前啟后，對后世研究老年疾病及老年醫學打下了良好的基礎。
2 保精節欲，攝生養性是延緩衰老的基本措施
衰老是不可抗拒的自然法則，龔氏認為那種單純依靠補藥來延年益壽是“如燈添油”。因此特別強調平時保精節欲，攝生養性，保持身心健康對延緩衰老的重要性。由于他重視腎精對衰老的影響，故而對早婚、早育、弱婚、縱欲等的危害性有精辟地見解?！澳凶右跃珵橹?，女子以血為主，故精盛則思室，血盛則懷胎；男子破陽太早則傷其精，女子破陰太早則傷其血，精未通而御女以通其精則五臟有滿之處，異日有難狀之疾”。年老之人不可恣情縱欲，要節制房事，指出飽食、大醉、憤怒、恐懼、疲勞后及疾病未瘥、月經未斷等均不可入房，否則傷其元精元氣。如此“一度一泄，一度火滅，一度增油，若不制而縱欲，火將滅，更去其油”。明確指出早婚及縱欲可造成“五體不滿及難狀之疾”，結果是“油盡燈滅”。因此主張弱男羸女必須“待壯而婚，及時而嫁”。
龔廷賢同時提出老年人在日常生活中須注意六戒并把復雜的養生方法總結為延年良箴：“四時順攝，晨昏護持，可以延年；三光知敬，雷雨知畏，可以延年；孝友無間，禮義自閑，可以延年；謙和辭讓，損己利人，可以延年；物來順應，事過心寧，可以延年；口勿妄言，意勿妄想，可以延年；勿為無益，常慎有損，可以延年；行往量力，勿為形勞，可以延年；坐臥順時，勿令身怠，可以延年；悲哀喜樂，勿令過情，可以延年；寒溫適體，勿侈華艷，可以延年；動止有常，言談有節，可以延年；詩書悅心，山林逸興，可以延年；兒孫孝養，僮仆順承，可經延年……”。這此良箴，是他受道家“清靜無為”思想的影響和在《內經》養生觀的指導下總結出的具體運作方法，雖有一定的局限性，但它完全符合老年人的生理、心理特點；也是人們長期以來踐行著的養生之道。它不但有深刻的醫學道理，而且也貫穿著中華民族古樸的道德觀和養生觀。指導老年人應當外適六氣，避六淫，內調七情平和心態，保持身心健康，保持與社會、環境、自然界的高度和諧，具有一定的參考價值?！氨∽涛叮∷紤]，節嗜欲，戒喜怒，惜元氣，簡言語，輕得失，破憂沮，除妄想，遠好惡，收視聽”。詩云：“惜氣存精更養神，少思寡欲勿勞心，食唯半飽無兼味，酒止三分莫過頻；每把戲言多取笑，常含樂意，莫生嗔，炎涼變詐都休問，任我逍遙過百春”。這是龔氏作太醫院吏目時閱讀了大量皇宮醫籍后結合自己實踐歸納的修身養性真言，言簡意賅，通俗易懂，從現代醫學來看這些都是強調身心醫學的特點，突出了調節情志的作用，這在一定程度上反映出中華民族養生的特點。“酒止三分莫過頻”是他對飲酒的主張，他并不是一般的反對飲酒，在“飲酒喪身”論中指出酒能“行氣和血，乃陶情性，壯精神，辟疫癘”，“過則耗傷血氣也……，傷于形，亂于性，顛倒是非，皆此物也”。他認為飲酒過量可引起心痞痛、臌脹、黃疸等疾病，這與現代醫學對嗜酒致病的認識是一致的。
3 溫補脾腎是治療老年病的重要法則
龔廷賢在《壽世保元》中以補益立論，喜用溫補長于虛損的治療。“人之正氣不足曰虛，復縱嗜欲曰損，致病之因有六：一曰氣，二曰血，三曰精，四曰神，五曰胃氣，六曰七情憂郁。六氣委和，則各司其職，曰無病，失養違和，陰陽偏勝克剝，則諸病生焉”。“應事太煩，則傷神，喋談朗誦，饑而言多則傷氣，縱欲思想則傷精，久視郁怒則傷肝，飲食勞倦則傷脾”。這就是他以補益立論的理論基礎。對老年病證論，從脾腎辨證居多，所立的常用方如：八仙長壽丸、八味丸、補中益氣湯、八仙斑龍膠、五子益腎養心丸、歸茸丸、長春不老仙丹、補精膏、千金封臍膏、萬病無憂酒、長春酒等一系列方劑，都體現了他的學術思想，譴方用藥獨具匠心，加減變化，靈活多樣，所附驗案，理法方藥渾然一體。全書涉及老年病證治三十多種。病證雖然紛繁，撰著提要鉤玄，學后一目了然。龔氏善用陽春白雪糕，認為：“凡年老之人，當以養元氣，健脾胃為主，每日三餐不可缺此糕也，王道之品，最益老人”。并詳細地介紹了此糕的制作方法：“白茯苓去皮，懷山藥，芡實仁，蓮肉去心皮，各四兩，共為細末，陳倉米半升，糯米半斤，白砂糖一斤半，將藥米二末用麻布袋盛，放甑內蒸極熟取出，放簸箕內卻入白砂糖同攪極勻，揉作一塊，用小木印印作餅子，曬干存貯，男婦小兒，任意取食，妙不可言”。龔氏將該方的主治功用、制作方法，療效盡皆列出，巧妙的將藥療和食療結合在一起，實屬首創。龔氏在應用八仙長壽丸治療老人筋痿無力，食少痰多，喘咳時指出：“腰痛加木瓜、續斷、鹿茸、當歸；消渴加五味子、麥冬各二兩，下元虛冷，轉胞不得小便，膨急切痛用澤瀉，去益智；諸淋瀝，數起不通倍茯苓，去益智，夜多小便者加益智一兩，減茯苓一半”。在補中益氣湯條下加減變化達二十多種。這種臨證化裁，通權達變的用藥方法和脈案撰寫方法仍為當今臨床醫生效仿。這些都體現了龔氏以補益立論，對老年病的證治具有豐富的實踐經驗。又如治療老年人“皮風疥癬瘙癢”(類似于老年性皮膚瘙癢癥)，以藜蘆根為末，脂油調搽即愈。治療“年老耳聵”用蜈蚣粉等專方治專病，簡明扼要，均反應了他對老年病的辨治精神。此外，龔氏還介紹了呼吸靜功及六字訣方法，論述詳盡，有原理，有具體操作方法和對應病證，有方法上層次清晰，一讀便可照做，這些都體現了龔廷賢在老年醫學方面的學術特點，對后世研究老年醫學奠定了基礎。
西班牙《趣味》雜志刊登的文章認為，醫學不是尋求平庸的長壽，而是要提高老年人的生活質量。老年醫學面臨十大挑戰，這十大挑戰是：
1、認知能力減退。阻止老年人的認知能力減退和由此而產生的行為問題是老年醫學的優先目標。目前，對阿耳茨海默氏癥的研究取得了明顯進展。通過檢查患者組織中淀粉狀朊的情況，可以早期診斷這一疾病。另一方面，查明早期癥狀的技術也提高了。例如，人們已經知道，許多征兆在疾病出現之前很久就已經出現了。對這種征兆的關注大大提高了診斷能力。在治療方面，在阻化劑的應用方面付出了極大的努力。另外，人們還發現銀杏樹的成分對這種疾病的患者有某些潛在的好處。
2、抑郁癥。老年醫學面臨的一個重大挑戰便是抑郁癥，它是系統地影響老年人的病癥之一。這種不適首先表現在認知能力上，特別是注意力上，它不僅會造成極大的痛苦，而且還會引起其他疾病，如血管梗塞。
3、行動。老年醫學已開始把觀察行動的靈活性作為診斷時應考慮的一個因素。行動和反應速度的下降是體能全面下降的信號。另一方面，如果堅持長時間的散步，就能大大改善其他方面的功能。
4、營養。人步入老年后，營養模式發生了改變，這往往會造成身體狀況的惡化。飯量的減少，特別是吃零食習慣的消失，會導致攝入營養的大量減少。一些老年人最終出現了厭食癥。因此，有人建議，把有“食欲激素”之稱的多肽激素Ghrelin作為西方老年醫學常用的治療藥物。
5、激素。關于時間的流失對人體特別是女性造成的后果，人們最熟悉的是激素的變化。從理論上說，從外部提供激素是防止衰老的一種極好策略。但眾所周知，某些治療方法會產生嚴重的副作用。某些激素如黃體酮、睪丸激素的服用效果仍受到爭議，其在老年醫學中的作用也是最有吸引力的研究項目之一。
6、虛弱。近年來，老年醫學已開始把虛弱作為關注的重點，因為虛弱是喪失官能的重要前兆。問題是導致虛弱的原因是極多的，如認知能力衰退、糖尿病以及血管疾病等。其治療方法集中于兩個方面：通過體育鍛煉加以預防以及發現早期癥狀（如摔倒次數的增多）。
7、心臟。這是老年醫學的核心課題。幾乎50％的老年人出現了某種心臟功能的減退，因此監測心臟和血壓已成為老年醫學的日常項目。但在某些情況下，對老年人進行特殊的監護是非常必要的。老年人的高血壓同年輕人的高血壓有所區別，老年人的血壓需要精確的計算和復雜的監護。在這些病人中，經常會出現血壓不穩定的現象。
8、免疫系統。免疫系統隨著年齡的增加而退化是眾所周知的。導致這種狀況的原因之一是攝入的蛋白質減少。因此，增加營養是防止這種現象的有效方法。但另一方面，老年人也最容易受新出現的傳染病的影響，如非典。因此，在治療這些疾病的規劃中，設立老年人的專用醫療點是必要的。
9、生活質量。幸運的是，“不是要延長壽命，而是要使每年都活好”已經成為人們日常的話題。也就是說，老年醫學的一句名言已扎根于大眾心中：醫學不是尋求平庸的長壽，而是要提高老年人的生活質量。
10、醫療體系。老年醫學面臨的最后一個挑戰是擁有滿足所有該科醫生愿望的基礎設施：成為醫療體系的一個重要組成部分，制定長期跟蹤病人的計劃；像兒科醫生和家庭醫生一樣，在老年患者生命的許多年內對其進行監護。
西班牙老年醫學研究會的報告顯示，現行醫療模式不能滿足就醫最多的65歲以上老人的需求。人口結構的變化要求醫療模式的變革，但這種變革的速度好像不夠快。馬德里格雷戈里奧?馬拉尼翁醫院的醫生洛佩斯說：“30年來，醫療體系一直是為治療成年人的某一種具體疾病而設計的，不會產生整體療效?！钡F在，到醫院同時看多種復雜疾病的老年人的比例增加了。老年醫學專家認為，30％的老年患者在離開醫院時病情加重了，也就是說，醫療體系沒有滿足他們的需求。
【摘要】 老年醫學科是一新興學科,臨床一線教師做好該學科的臨床教學工作,對提高老年醫學人才的培養質量、促進老年醫學整體水平的進步、延長人類壽命、提高人們生活質量具有重要作用。在實習生帶教工作中,采取教學查房、病例討論、讀書報告與專業講座、出科考核等舉措,對培養老年醫學實習生臨床思維能力具有重要意義。
【關鍵詞】 老年醫學;臨床帶教;醫學教育
老年醫學科臨床實習是老年醫學高等教育的重要部分,培養高等老年醫學人才的關鍵環節,本科生、研究生教育已成為醫科大學教育的基礎與主體,基礎課程部分學習在大學中多以死記硬背的方式完成,必須再經過一到兩年的臨床實習,才能使基礎課程靈活地應用于臨床診療過程中[1-2]。隨著科學技術的發展進步,醫學模式由單一的生物模式向新的生物-心理-社會醫學模式轉變,出現了許多心理醫學和社會醫學方面的知識。老年醫學科是一新興學科,服務對象主要是高齡甚至超高齡的老年人,故老年醫學科臨床一線教師做好該學科的臨床教學工作,對提高老年醫學人才的培養質量、促進老年醫學整體水平的進步、延長人類壽命、提高人們生活質量具有重要作用。
我院老年醫學科收治的患者常為心血管疾病合并肺部感染、惡性腫瘤、癡呆、神志不清等多種疾病,年齡在80歲以上的達到50%以上,70歲以上的達到92%左右,其中 75%的老年患者完全不能自理,能部分自理僅占20%。結合老年醫學科的自身特點,我們制定了一套老年醫學科的臨床帶教方案。
1 教學查房
隨著檢查技術的日新月異發展,在促進醫學的進步的同時,卻削弱了實習醫生的臨床思維及動手能力,他們往往重視各種化驗檢查,忽視了最基本的詢問病史、體格檢查,造成病史采集簡單粗糙,對發病過程、癥狀的具體性質等描述得過于簡單無序,不注重發散思維,不重視鑒別診斷的問診。對患者進行體檢時因檢查手法和順序不規范,常常不能及時發現陽性體征。因此,教學查房規范化對于提高實習生、低年資住院醫生的臨床實踐技能,培養臨床思維能力具有重要意義。我們老年醫學科制定了每周三或周四進行一次教學查房的制度。在每次教學查房前,首先挑選比較典型的病例,如高血壓、心臟瓣膜病、冠心病等,查房主任床邊詢問病史、對患者進行全面的體格檢查,全面掌握患者的疾病情況。發現陽性體征,則讓實習醫生親自體會,加深印象,并讓實習醫生結合該患者的病情提出自己的診斷、鑒別診斷及后續治療思路等。
2 病例討論[3]
病例討論是在臨床實踐中訓練醫學生及住院醫師的臨床思維的重要方法之一。病例討論在臨床教學中具有以下三個方面的重要作用:(1)加強實習同學對基礎知識,基本技能的掌握及運用,幫助實習醫生建立和完善正確的診斷思維。例如,一個因“胸痛”入院的患者,就需要詳細詢問胸痛的部位,疼痛的性質,發作的持續時間、程度、緩解及加重因素,是否伴有發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、血壓升高,有無外傷史等。這就要求醫學生掌握能引起胸痛的相關疾病的基礎知識,如心絞痛、心肌梗死、反流性食管炎、氣胸、主動脈夾層等疾病發作特點,提出鑒別診斷方案,為做出正確診斷,需做心肌酶學、心電圖、胸部CTA等輔助檢查。(2)培養提高醫學生的創新能力。老年醫學教育工作者在教授實習生基本知識、基礎理論的同時,還應注重引導同學如何圍繞病情展開思考,如何層層推進逐漸得出正確的結果。在引導同學正確的思維方法的同時激發同學的創造性思維,對提高學生的想象空間具有相當大的促進作用。比如上述胸痛患者,大家一般都會考慮到胸部疾病,還要進一步啟發學生思考是不是還可能有腹部疾病引起胸痛呢?如膽心綜合征?(3)寓德育于智育之中,加強醫學生的醫風醫德教育。由于老年醫學服務對象的特殊性,決定了臨床教育在醫德教育中言傳身教的重要性。臨床病例討論中,集體查房時帶教老師應作出榜樣,以患者為中心,注意尊重、愛護患者,保護患者的隱私,與患者換位思考,設身處地為患者考慮,真正做到急患者所急、想患者所想、全心全意為患者服務。
3 讀書報告與專業講座
在臨床實習期間,除了在臨床見習真實病例外,還應鼓勵實習同學們積極學習各專業理論新進展,以每周一次讀書報告的形式促進他們學習。如我院老年醫學科每周一次的讀書報告內容有:華法林的應用進展,可達龍的應用共識,他汀類藥物的研究進展等等與臨床實踐息息相關。另外,還組織帶教老師們的專業講座,如室性心律失常診治指南,心衰防治指南,老年高血壓的特點等等,通過精心制作課件,運用多媒體技術平臺,生動表現本學科的新觀點、新進展,使實習醫生學會辨證分析,學到許多與臨床實踐相關的新知識,有效地激發他們的學習興趣。
4 出科考核
老年醫學科分為老年心臟科、老年腎科、老年呼吸科、老年內分泌科、老年消化科、老年ICU科,老年神經科等七個三級學科,實習生在每個科室輪轉時間3個月左右,為了檢查在各科輪轉學習中是否真正掌握了該專業的常見病、多發病的診治原則,由科室統一安排,進行出科考核。這種出科考核以床邊詢問病史、體格檢查、書寫病歷為主,以動手操作為輔,最后由帶教老師提問出相關理論問題。通過出科考核這一環節,使實習同學對每個學科都有所了解,不會出現重此薄彼的偏科現象,理論知識更加全面。
總之,通過上述舉措,老年醫學科實習生、住院醫生培訓更加規范,基本知識、基礎理論、基本技能更加堅實,為培養下一代年輕醫學人才貢獻了一份力量。
