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序論：在您撰寫中醫論文范文時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的1篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
在各科室按照中醫辨證施護病種和中醫護理操作技術項目達到護理部要求的前提下,科室將每月中醫特色護理開展情況上報護理部,經核實統計后上報院部,院部根據科室住院病人床位使用情況,按特色操作的收入予以一定比例獎勵科室護理人員,調動護理人員的積極性,促進中醫特色護理的開展。制定系統的培訓計劃護理部制定了護理部臨床護士全員培訓計劃、科內培訓計劃、院內護士針推科輪轉計劃、外出進修學習計劃等,以確保各項培訓制度的落實。制定護理人員培訓目標要求護理人員接受系統中醫知識與技能培訓,非中醫護理專業護士三年內接受中醫藥知識和技能崗位培訓時間≥100學時,中醫護理培訓人數達到醫院護理人員總數的70%以上。各臨床科室開展中醫單病種≥2項,開展中醫護理特色操作項目≥3項。要求中醫護理操作開展項目盡量和單病種相關聯。全院護士中醫基本理論考核通過率達100%,中醫護理操作技能考核成績≥90分。院內培訓(1)護理部理論培訓。護理部基本理論和技能培訓做到一線護理人員全員參與,采取“集中學習與自學相結合”的方法。集中學習后,護理部上網下載專題學習資料下發到科室,課后出思考題,由護士長督促學習、提問,使護理人員鞏固所學知識。2010年上半年,院部訂購本科教科書《中醫護理學》[2],人手一冊,開設中醫護理基礎理論學習班,邀請院內主任中醫師、針推科主任等給護理人員進行系統的中醫基礎理論授課。全院臨床護理人員懷著極大的熱情,利用業余時間參加聽課,4~6月兩個月的時間共完成了38次、72學時的中醫基礎理論知識學習,并進行了四次階段性的理論知識考試、一次綜合性的中醫理論考試。素日里,護理部每月組織1次中醫護理知識專題講座,護理部每半年對全院護理人員進行中醫知識考試,對不合格人員進行補考,直至考核合格。(2)護理部技能培訓。根據中醫醫院管理年活動檢查評估細則,并結合本院實際工作情況選定了穴位注射、穴位按摩、耳穴壓豆、艾條灸等共4項中醫傳統技術操作作為培訓內容。護理部組織護士長、護理骨干外出短期培訓、參觀學習、觀摩,護理部要求外出學習、進修回院的人員寫學習體會,在護理人員中進行針對性的護理業務講座,并制定在科室開展工作的計劃。護理部定時督查,以點帶面,帶動其它科室中醫護理操作新項目的開展。
評價指標理論水平
以本科教材《中醫護理學》[2]等考試成績為指標,技術水平以《中醫護理常規技術操作規范》[3]技能考核成績為指標,護理質量檢查成績以每季中醫護理質量檢查得分作為指標。提高了護士學習中醫知識的興趣系統的中醫護理知識和技能的培訓使全院護理人員對中醫知識的學習產生了興趣,促進了護理人員中醫知識學習的主動性和自覺性,取得良好的學習效果。2009年10月呼吸內科護理單元被評為全國中醫特色護理優秀科室;2010年10婦產科護理單元獲中華中醫藥學會“第二屆全國護理先進集體”榮譽稱號。至2010年10月全院有66人取得麗水市中醫藥學會和麗水市中醫院聯合舉辦的中醫基礎理論和技能培訓合格證書,有125人3年內接受中醫藥知識和技能崗位培訓時間≥100學時。2011年10月在浙江省中醫醫院“三級乙等”等級評審中我院的中醫特色護理得到好評。護士的中醫理論、技術操作成績有大幅度提高,中醫基礎理論成績、考核技能成績,活動前后成績比較經統計學處理差異有顯著意義(P
討論
根據科室的實際情況帶動各護理單元中醫特色護理工作的開展。經過3年的系統培訓,中醫特色操作開展項目從4項增加到12項,開展次數從186人次到10385人次,取得如此大的進步,得益于系統的中醫護理培訓。促進中醫護理操作技能的臨床應用對護理人員進行基礎理論、技能應用的系統培訓,護士的中醫基本理論和基本技能明顯提高,為臨床護理打下了良好的基礎。同時大大提高了護士工作能力,增強了自信心,提高了工作積極性。加上醫院給予合適的獎勵機制相結合,進一步促進了中醫護理技術的開展。中醫護理技能如拔罐、熏洗、敷貼、耳穴壓豆等方面,具有操作方便、使用器具簡單、適用范圍廣和見效快的特點[4]。在本院住院的老年病、常見病,及需長期治療患者的治療中有著積極作用,病人樂于接受。由于效果明顯,提高了住院病人的滿意度,同時促進了中醫護理技術的臨床應用。
1體質與病因
中醫病因學對體質決定某種致病因素和某些疾病的易感性和耐受性這一現象早有認識,所謂"同氣相求" 之說,指的就是不同體質對某些病因和疾病有著特殊易感性,如偏陽質者易感受風、暑、熱之邪而耐寒;偏陰質者易感受寒濕之邪而耐熱;肥人多痰濕,善病中風;瘦人多火,易得癆嗽;年老腎衰,多病痰飲咳喘;小兒氣血未充,稚陰稚陽之體,常易感受外邪或因飲食所傷而發病。臟氣偏聚盈虛的改變,形成體內情感好發的潛在環境,使人對外界刺激的反應性增強,使情志癥狀的產生有一定的選擇性和傾向性。如《素問·宣明五氣篇》指出:"精氣并于心則喜,并于肺則悲,并于肝則憂,并于脾則畏,并于腎則恐。"凡此種種,均說明了體質的偏頗是造成機體易于感受某病的根本原因。
2體質與發病
中醫學認為,正氣虛是形成疾病的內在根據,而邪氣只是疾病形成的外在條件。疾病發生與否,主要取決于正氣的盛衰,而體質正是正氣盛衰偏頗的反映。邪之所客必因正氣之虛。正氣虛,則邪乘虛而人;正氣實,則邪無自人之理。正氣決定于體質,體質的強弱決定著正氣的虛實。因此,發生疾病的內在因素在很大程度上是指人的體質因素。
3體質與病機
體質因素決定病機的從化。在中醫學中,病情隨從體質而變化,稱之為從化。人體遭受致病因素的作用時,由于體質的特殊性,病理性質往往發生不同的變化, 不同的體質類型具有不同的病變特點。六氣之邪,有陰陽的不同,其傷人也不同,又隨人身陰陽強弱變化而為病。如同為感受風寒之邪,陽熱體質者得之往往從陽化熱,而陰寒體質者則易從陰化寒。又如同為濕邪,陽熱之體得之,則濕易從陽化熱,而為濕熱之候,陰寒之體得之,則濕易從陰化寒,而為寒濕之證。因稟性有陰陽,臟腑有強弱,故機體對致病因子有化寒、化熱、化濕、化燥等區別。從化的一般規律是:素體陰虛陽亢者,機能活動相對亢奮,受邪后多從熱化;素體陽虛陰盛者,機能活動相對不足,受邪后多從寒化;素體津虧血耗者,易致邪從燥化;氣虛濕盛者,受邪后多從濕化。
體質因素決定疾病的傳變?；颊唧w質不同,其病變過程也迥然有別。傳變并非一成不變,一切都因人而異。體質主要從兩個方面對疾病的傳變發生作用:①正氣的強弱,決定發病和影響傳變, 如體質強壯者則正能敵邪而病自愈, 而體質虛弱者易病情多變甚至發生重證或危證;②病邪的"從化"而影響傳變。如素體陽盛陰虛者,感邪多從陽化熱,疾病多向實熱或虛熱方面演變;素體陰盛陽虛者,則邪多從陰化寒,疾病多向實寒或虛寒方面轉化?？傊?疾病傳變與否,雖與邪之盛衰、治療得當與否有關,但主要還是取決于體質因素。
4體質與辨證
體質是中醫辨證的基礎,體質決定臨床證候類型。所謂"異病同證"和"同病異證",在一定程度上以體質學說為依據。同病異證是指同一致病因素或同一種疾病,由于患者體質各異,其臨床證候類型則有陰陽表里寒熱虛實之別。如同樣感受寒邪,因患者體質的不同和所感風寒之邪的偏重,有人表現為太陽中風證,有人表現為太陽傷寒證。同病異證的決定因素,不在于病因而在于體質。又如傷寒的傳變途徑一般是由太陽而陽明而少陽,然后傳人三陰。為何有人從厥陰而熱化,有人卻從少陰而寒化。其原因就在于,從熱化者素體陰虛,從寒化者素體陽虛。異病同證亦與體質有關。
5體質與治療
體質是中醫治療的重要依據。在疾病的防治過程中,按體質論治既是"因人制宜"的重要內容,又是中醫治療學的特色。臨床所見同一種病,同一治法對此人有效,對他人則不但無效,反而有害,其原因就在于病同而人不同,體質不同,故療效不一。體質與治療有著密切的關系,體質決定著治療效果。由于體質受先天稟賦、年齡、性別、生活條件及情志所傷等多種因素的影響,故"因人制宜"其核心應是區別體質而治療,把"審機論治"、"辨證論治"、"辨病論治"有機的結合起來,同時還要考慮到"因時、因地制宜"的體質治療的基本原則,從而獲得最好的療效。
6體質與養生
中醫學的養生方法很多, 如順時攝養、調攝精神、起居有常、勞逸適度、飲食調養及運動鍛煉等貫穿于衣食住行的各個方面。然而善養生者,無論選擇何種調攝方法,都應兼顧個體的體質特點。如在飲食調養方面,體質偏陽者,飲食宜涼而忌熱;體質偏寒者,飲食宜溫而味厚忌寒;形體肥胖者,食宜清淡而忌肥甘;陰虛火旺者,食宜甘涼滋潤而忌辛熱,陽虛之體宜多食溫補之品。在精神調攝方面,也是根據個體體質特征,采用各種心理調節方法,如抑郁質之人,應注意情志的調節,消除其不良情緒。在體育鍛煉方面,要因人而異,不同體質的人,應根據自身的體力和愛好,選擇適宜的鍛煉方法和強度。在音樂娛心養性時,須因個體心理特征的不同,而選擇適宜的樂曲。
總之,中醫體質學作為一門應用性學科,源于臨床,最終也要服務于臨床,并從臨床實踐中獲得自身的發展。中醫體質學的貢獻,不僅在于生命科學,更在于臨床醫學,它將更全面、本質地揭示人類健康與疾病的關系,從而更有力地用以指導醫學實踐。
中醫教學目前西醫院校的中醫教學面臨很多困惑,從調查來看學生對中醫學習的興趣不高,主動性差,課堂出勤率低,教學效果差強人意。究其原因,學生對中醫的認同度不高,中醫知識晦澀難懂,教師教學方法傳統單一等。怎樣才能營造一個互動、和諧的教學氛圍,提高學生學習興趣,筆者在多年的中醫教學過程中總結出運用心理暗示法教學,效果較好。
1. 心理暗示的涵義《心理學大詞典》是這樣描述心理暗示的:用含蓄、間接的方式,對別人的心理和行為產生影響。心理暗示是一種特殊的人際影響方式,它是在無對抗的條件下,以無抵制的接受為基礎,通過語言、行動、表情等符號,含蓄而間接地對人的心理和行為產生影響,使人不自覺地按照一定的方式行動,或者不加批判地接受一定的意見或信念。
2. 運用策略洛扎諾夫曾經說過暗示教學法是創造高度動機,建立激發個人潛力的心理傾向。在教學中,學生是意識學習的主體,與此同時他們的潛意識也在積極參與知識的學習,當意識和潛意識形成積極作用時,學習效率就會成倍增長;反之,當意識和潛意識不和諧時,潛意識就會消極抵抗意識活動,學習效率就會降低。因此,在教授中醫課程時盡可能幫助學生建立積極的心理暗示,激發起潛意識才能提高其記憶思維能力和學習效率。
2.1營造良好的專業環境暗示。任何環境都是以具體、直觀、生動的形象呈現在人們面前,易于激起人們情感的共鳴,不同環境對人的心理會產生不同的暗示效應。營造具有良好學習氛圍的教學環境,對學生專注、投入地學習可起潛移默化的暗示效果。教學環境的暗示主要指授課教室的布置,教師的專業氣質和教學態度所形成的氛圍,以及學生的學習態度所形成的氛圍對學生產生的暗示。前者指的是教學的硬環境,對于中醫課教室來說,要有中醫的舌苔模型、脈象儀、針灸圖譜、針灸模型、銀針、古典醫籍等;另外,中醫大師的肖像畫、各種充滿中醫氛圍的小裝飾等也能起到畫龍點睛的作用。授課教室所營造的這種氛圍,讓學生一邁入就有種想學的沖動。
2.2運用激勵性和啟發性語言暗示。教學語言是實施教學的最重要的手段。利用教學語言的暗示功能指導教學的情況在教學實踐中非常普遍。運用語言進行暗示教學,要把握好分寸,講究語言的藝術,要使教學語言的暗示對學生的學習有激勵性和啟發性。心理學研究表明,贊賞與信任的言語能對人的心理產生積極的暗示效應。不被重視和激勵,人往往會受到負面信息的左右,對自己做出比較低的評價;而在充滿信任和贊賞的環境中,人則容易受到啟發和鼓勵,往更好的方向努力。不難看出,贊賞所產生的暗示效應屬于激勵效應,這種心理作用能使學生產生被器重的自我意識,從而增強學習的自信心,減少自卑感,進而積極樂觀奮發向上,充分挖掘內在潛力。所以當教師看到學生的進步時,不管進步是大是小,都要給予充分的肯定和表揚,這既能表明教師在密切關注學生的點滴進步,同時也能表達教師對學生學習前景充滿樂觀的信心的潛在信息,從而有助于學生消除心理障礙,勇于克服學習中醫方面的困難。在教學實踐中,我們常常會發現學生的學習由于受到某些因素的干擾和影響陷入困境。為了打破實訓的僵持局面,幫助學生調整心態,有經驗的教師常常會通過學生不易覺察的啟發性教學語言暗示對教學訓練加以引導,將會取得意想不到的教學效果。
2.3綜合運用多種心理暗示手段。暗示教學理論認為,語言的內容是思想交流的第一層面,講話的語調、表情、手勢、目光、儀態等是思想交流的第二層面。因此,教師上課時的喜、怒、哀、樂的形象性和傳神性將直接影響學生的心理。例如,面對難懂不易理解的中醫辯證時,教師謙和的表情、贊賞的語言、親切的微笑、肯定的眼神、微微的點頭、豎起的拇指等會減輕學生的緊張心理,從而減少學習的情緒阻力和畏難情緒,對知識點樹立起信心。再有目光的交流與恰當的目光暗示也是教師教學中不可或缺的教學手段。在教學中,教師一個贊許的眼神常常讓學生覺得課后的刻苦練習所付出的汗水是值得的;教師一個關愛的眼神也常常使學生感受到師生情誼的溫暖,從而為不辜負老師的期望發奮學習。
另外,教師與學生間的體位、距離同樣也很重要,距離教師近的學生接受的暗示較強,距離教師遠的學生接受的暗示較弱。所以,在目前教學都是大班教學的情況下,教師就更應該隨時改變自己的位置,以便通過距離的效果來達到關注關愛暗示,引起學生課堂積極反應。
2.4多用積極的心理暗示,避免消極的心理暗示。當前,中醫學術空氣沉悶,學術氛圍不佳,中醫市場空間變小這些都是長期以來困擾中醫發展的現實問題,教師在上課時就要有效避免這些消極的暗示,而應堅持多舉例積極、正面的事例來引導學生,避免負面暗示對學生心理和行為產生不良影響。再如,中醫知識發展及知識背景與現代相差甚遠,認知通感就顯得很難,所以給教學帶來了不可避免的困難,這時教師尤其在課堂上發揮積極暗示就尤為重要,例如這時就多闡述中西醫學領域中存在的認知通感的可能性和可行性角度、多從中西醫結合的有效性等方面去激勵學生,以形成積極的心理暗示。
問卷調查結果
接受培訓前問卷68人,培訓后問卷61人,經過實踐后接受問卷57人。培訓前調查有82.35%表示接觸過名中醫處方,17.65%反映從未接觸過。其它困難包括:中醫基礎差,欠缺臨床帶教,基層中藥房藥品不齊,年紀大難記憶及掌握,實踐機會少,不在中醫科坐診,認識理解有欠缺,患者信任度不高,掌握中醫處方量少等。在實踐后培訓中對名中醫處方在基層中醫藥人員培養中的作用調查,認為作用明顯的為49.12%,有一定作用的為50.88%,作用不明顯為0,愿意接受(或繼續接受)名中醫處方培訓的占98.25%。對于名中醫處方培訓方式的選擇,另外,許多學員還提出了多種形式的培訓方式,如:師承帶徒和臨床實踐相結合,名醫現場指導,整理名中醫經驗集,制作名醫視頻課件,網上交流學習,增加名中醫處方培訓次數,名醫單、驗方交流,病案分析,開展處方點評等。
討論與分析
培訓前接受問卷的學員中有82.35%曾經接觸過名中醫處方,并且有94.12%認為名中醫處方對中醫診療工作非常有必要,這說明名中醫處方在基層中醫人員中有應用需求和主觀能動基礎,這是名中醫處方在基層中醫人員培養中能起到獨特作用的基本條件。通過名中醫處方的培訓教育,對基層中醫人員名中醫處方認知程度的提高起到了應有的效果,其中一些內容的認知,如臨床應用、心得體會、同行交流等,培訓后認知提高的程度顯著。培訓前,79.40%的學員感到應用名中醫處方有困難。通過培訓有近58%的學員表示應用名中醫處方仍有困難,主要表現為:在技術上加減應用,專科疾病的認識,辨證論治水平,中醫處方掌握程度,中醫基礎等有欠缺;其它方面如患者信認度不高、病員少、藥房品種不齊、欠缺臨床帶教,不在中醫科坐診等,說明這方面的困難是多元性的。培訓和實踐后參加問卷的學員中有98.25%表示愿意接受名中醫處方的培訓,100%認為名中醫處方在基層中醫藥人員培養中的作用明顯或有一定作用,這說明名中醫處方培訓在基層中醫藥人員的培養中是有作用的,并且絕大多數基層中醫藥人員愿意參加此類培訓。基層中醫人員對名中醫處方的培訓教育方式選擇,主要集中在“名醫講課”、“名醫親臨指點”和“名醫帶徒”。
對策與建議
建議衛生行政部門積極支持“名中醫處方對城鄉基層中醫人員培養”這項工作,在進一步完善的基礎上加以推廣。采取多重措施,解決名中醫處方學習應用中的實際困難針對基層中醫人員在名中醫處方培訓中所反映的實際困難,建議采取以下措施加以解決:其一,各級領導要進一步重視和加強基層中醫藥工作,要加大對中醫藥工作的投入和宣傳,出臺相關政策,提升基層中醫藥人員的培養力度,在中醫藥人員分配及中醫人才引進中予以政策傾斜及給予基層醫療單位以扶持。其二,進一步加強縣級中醫院的建設,使其充分發揮區域內中醫醫療、教學、科研、康復保健的龍頭作用。建立和完善中醫藥適宜技術的培訓基地,更好地進行中醫藥適宜技術(包括常見病、多發病中醫藥常規診療和名中醫處方應用等)的培訓及推廣。其三,結合縣、鄉一體化建設,加強上下聯系(包括網絡及通訊等),采取中醫藥人員短期進修學習、中醫繼承帶教、名中醫及中醫骨干定期指導、中醫藥學術交流、病案分析會診或請教答疑,以及縣、鄉鎮中醫藥技術對口支援、新分配中醫藥人員規范化中醫培訓、定期舉行各種中醫藥技術培訓班等多種措施培養中醫人才。同時,加強縣級綜合性醫院中醫科及鄉鎮衛生院中醫科、中藥房的規范化建設及配套政策的落實,完善基層中醫藥人員的考核機制,促進中醫藥業績考核。要建立投入、培養、考核、提高的完善機制,促進中醫藥人員基礎理論水平和臨床診療水平的全面提高。其四,將名中醫處方的培訓常態化、制度化。建議在基層中醫人員知識技能培訓和中醫藥適宜技術推廣中,專設名中醫處方培訓,從而使名中醫處方培訓常態化、制度化,使名中醫處方對基層中醫人員培養的“桐廬模式”更為完善和易于推廣。加強以名中醫處方為主要內容的中醫處方教學研究與實踐中醫處方是中醫教學中的一個重要內容,但中醫教科書中沒有專設處方教學內容,長期以來成為中醫教學中的一項空白。建議加強以名中醫處方為主要內容的中醫處方教學研究與實踐。一是充分認識到以實例論證處方的重要性,強調實踐的重要性,鼓勵中醫人員積極大膽的臨證運用名中醫處方,并開展交流、撰寫心得體會與論文等活動。二是將處方教學穿插在中藥、方劑教學中,使中醫人員進一步明確中醫處方,特別是名中醫處方的特殊之處,除了了解、熟悉處方的開方規則和格式外,必須做到辯證精當、選藥正確、劑量準確、給藥途徑無誤。充分挖掘名中醫處方的文化內涵,培育中醫人員的人文精神中醫處方,特別是名中醫處方和一切文學藝術作品一樣,也有自己獨特的風格,它記載了我國歷代醫學的昌明進步和中國醫學史的淵源和發展,反映了醫學流派和中醫名家不同的個性和學術特征。要引導中醫人員注意探索名中醫處方的風格,了解名家臨證認識疾病、處理疾病的思想方法和邏輯規律,增進中醫人員的綜合分析能力,有助于中醫人員深刻認識豐富多彩的中醫學術流派和中醫學的科學特色,從而提高醫學理論修養和實際工作的能力。學習和應用名中醫處方,還要注意從名中醫處方中學習優良的處方行為,包括歷來中醫名家所提倡的博極醫源、精勤不倦、系統學習等精神;正確處理癥狀、證候、疾病、治則、方劑、藥物之間的邏輯關系。還要重視藥物配伍以外的處方內容,如選擇適當的藥物炮制方法、劑型及煎服方法,輔助措施及服藥禁忌等。此外,提倡正確、靈活地運用名醫處方,要懂得名家隨證以立方,旨在示人以法,并非立方以套病的道理,因為疾病是千變萬化的,人的體質, 氣候、環境也不盡相同,因此學習名中醫處方不可機械搬用。這些都是在學習名中醫處方時同時要學習的處方行為。發揚名中醫處方的優點,糾正中醫處方應用中的誤區目前,隨著傳統中醫藥的不斷發展壯大,越來越多的人群接受并喜愛應用中醫藥防病治病。但據文獻報道,當前在中醫處方中出現了一些誤區,主要表現一是中醫處方反映重復用藥日益加劇的趨勢,二是中醫處方反映“量偏重”的趨勢,三是中醫處方出現“大處方”的趨勢,四是中醫處方中出現不恰當的中西藥聯合應用的趨勢。由于中藥價格便宜,副作用少,安全度高,對慢性病作用顯著等優點而前景廣闊。但目前中醫處方中的問題如果不加以正視和解決,那么傳統中醫就難以發揚光大。有專家提出中醫處方應有科學的原則,即最好的效果,最少的副作用,最好的配伍,最少的開支,四條有機結合,有機協調,才是優秀的中醫處方。而絕大多數名中醫處方由于經過名家長期的“精雕細琢”,是最具備以上要求的中醫處方。因此,在中醫處方教學中,以名中醫處方為楷模授以學員中醫處方原則規范教育,也是十分重要的。
臨床上,重癥胰腺炎(SAP)是一種致死性高危急腹癥,死亡率近乎100%。在SAP的早期,由于機體受到各種致病因素的侵襲,胰酶活性對腺胞細胞的損害,大量細胞因子及炎性介質的釋放,大量炎性介質入血,引起超強的炎性反應,異常的免疫反應,導致全身炎性反應綜合征(SIRS),以致多器官功能不全綜合征(MODS)和多器官功能衰竭(MSOF),這是SAP的主要死亡原因,所以要防治SIRS,阻斷其向MODS發展的這一關鍵環節,是治療SAP的重要措施。臨床上,除常規治療外,著重注重中醫中藥的治療作用。對48例SAP患者運用中醫中藥治療,取得了良好的治療效果,報告如下。
資料與方法
2002年5月~2005年1月收治SAP患者48例,男36例,女12例;年齡18~72歲,平均45歲。其性病原因:膽源性22例,飲酒性10例,暴飲暴食8例,特發性7例,外傷性1例。本組8例中轉手術,均采用中醫中藥治療。所有病倒均符合國內SAP的診斷標準。
治療措施:在內環境穩態治療、代謝支持治療、抗生素治療、手術治療、生長抑素應用的基礎上,加強中醫中藥的治療。中醫中藥對SAP的治療,在不同發展階段,進行不同的治法與用藥,中醫藥的介入治療,越早越好、越理想。中醫辨證治療SAP可分為3個階段:第1階段,腑實期:表現為腹膜炎、腸麻痹、SIRS,中醫辨證屬少陽陽明證或陽明腑實證,中醫治則,通里攻下為主。輔以疏肝理氣及活血化瘀,代表方劑為清胰陷胸湯。第2階段,熱毒期:表現為敗血癥,MODS、MSOF,中醫辨證屬熱毒熾盛,氣營同病,中醫治則,清熱解毒,清營涼血及活血化瘀為主,輔以通里攻下,代表方劑為清胰承氣湯。第3階段,脾胃不和,氣陰和胃,代表方劑為香砂六君子湯。在SAP整個治療過程中,應做到“攻”、“補”、“清”一步到位,中醫藥的應用應早期、足量、反復、多途徑。早期胃管注入,肛管保留灌腸,做到“上推”-腸管平滑肌的推動作用,“下吸”-中藥的虹吸作用,做到“六腑以通為用,通則不痛,釜底抽薪,急下存陰”這樣一種觀點和治療特點,以達到中醫整體化治療的目的。
結 果
本組病例,在常規治療的基礎上。均采用中醫中藥治療。在SAP發展的不同時期,不同階段,采用辨證施治,整體化治療。達到:“攻”、“清”、“補”一步到位。其中8例中轉手術治療,并發胰性腦病2例,治療無效死亡。并發MSOF、AROS’經臨床搶救治療無效死亡。并發胰腺假性囊腫5例,后期經內引流術治愈,1例并發胰周膿腫,經手術引流治愈。治愈率91.7%(44/48),住院時間7~92天。
討 論
“通里攻下,活血化瘀,清熱解毒,健脾和胃、益氣養陰”是臨床中西醫結合治療SAP應用的主要治則,體現的是:“釜底抽薪,急下存陰”、“六腑以通為用,通則不痛”的治療特點。SAP一經診斷就要介入中藥治療,是中西醫結合治療成功的關鍵。因此,臨床上強調中醫藥SAP治療的原則是:早期、足量、反復、多途徑。早期是指一經明確或高度可疑病倒。開始就投用中藥治療;足量是指病人用藥是常規劑量的2~4倍;反復是指24小時內多次給藥,至少4次/24小時,而不是傳統的一劑兩煎給藥;多途徑是指中藥到經胃管、肛門灌腸、空腸造瘺給藥。
在對SAP的治療中,應逐步形成和完善針對SAP并不是生理改變的中醫藥治療體系。中醫“通里攻下、清熱解毒、活血化瘀、健脾和胃、益氣養陰”治則,就是這一體系的集中體現。其作用機理包括:緩解腸麻痹和促進腸內容大量排空;改善胰腺及胰周的微循環;促使胰液和膽汁內引流;增加生命器官、胰腺血液灌流和組織氧利用;阻斷全身再灌注損害和內皮損害;拮抗細胞因子自損傷;保護腸黏膜屏障和維持腸內微生態系統;清降內毒和內毒素血癥;抑制進入血液循環胰酶的活性。
中醫藥治療SAP是最顯著優勢在于阻斷急性胰腺炎的重癥化過程。有學者認為,胃腸道損害是MSOF是發動機,中醫藥能有效地控制胰性SIRS、MODS和阻止或減輕壞死感染性SIRS、MODS。中藥治療SAP介的時機越早越好、越理想。中藥的應用,有利阻斷SIRS,平衡抗炎癥反應和促炎反應。使促炎因子明顯下降,抗炎因子升高,有利發送重要臟器功能,防止MODS、MSOF的發生。
總之,中醫藥治療SAP的特點在于“整體調節、動態平衡”的作用,能有效地、全面地調節機體的免疫功能,維持內環境穩態,既防止了SIRS又避免矯枉過正,MODS的發生率下降。有利提高療效縮短病程,減少治療費用。在對SAP的治療上有明顯優勢,中醫中藥有著不可取代的作用和令人鼓舞的臨床療效。
腰椎間盤突出癥(LIDP)是推拿臨床中的常見病,大多數患者可以通過保守治療達到臨床治愈,中醫推拿療法是有效的保守療法之一。但目前的推拿臨床醫生多從現代解剖學及病理生理學相關理論知識出發來指導推拿臨床治療方法,采用或復位或松解的手法來針對腰、臀及大腿與小腿等病變部位及連及部位進行治療。中醫學對本病有著不同于現代醫學的認識,主要體現在治療學上尤其重視整體觀念及辨證論治。為進一步提高推拿治療本病的臨床療效,現就中醫學對LIDP及其推拿療法的認識以及它對臨床的指導意義等問題進行探討。
1 腰椎間盤突出癥的病因病機
中醫學認為LIDP屬“腰腿痛”、“痹證”范疇。其病因主要有氣滯血瘀、風寒濕邪侵襲及肝腎虧虛三個方面,且三者常常相互夾雜、互為因果,只是在某一個病人或同一個病人不同病期以其中一個方面作為首發或主要病因而已。
1.1 氣滯血瘀 多于腰部勞累后因體位不正或扛抬重物,不慎致腰部用力不當,或跌仆外傷,腰脊閃挫受傷,致局部經絡損傷,導致局部及至全身氣血阻滯不通,均可使瘀血留著腰部等部位,經絡氣血閉阻而“不通則痛”。正如《索問》中所說“中路之脈令人腰痛,不能俯仰,仰則恐仆,得之舉重傷腰”。此外,《景岳全書·腰痛》也有論述:“跌仆傷而腰痛者,此傷在筋骨而血脈凝滯。”
1.2 風寒濕邪侵襲 風寒濕邪侵襲也是LIDP發病的重要原因。LIDP在中醫學中屬“痹證”范疇,《素問·痹論》中有“風寒濕三氣雜至,合而為痹也”的記載。由于風、寒、濕等外邪侵襲人體,閉阻經絡,氣血運行不暢,導致肌肉、筋骨、關節發生酸痛、麻木、重著、屈伸不利。
1.3 肝腎虧虛 多因先天稟賦不足或后天失養或年老體衰所致。后天失養包括房事不節、勞累太過及久病體虛等。上述因素均可導致腎精虧損、體弱身衰,筋骨失養而致腰腿疼痛、活動不利及麻木?！饵S帝內經》中指出:“肝主筋,藏血”,“腎主骨,生髓”,因此當進入中年以后,肝腎漸衰,骨髓生化無源,不能濡養筋骨,故出現腰及下肢痿弱乏力。肝。腎虛損,氣血不足,風寒濕邪容易乘虛而入,流注經絡導致氣血運行不暢而出現腰及下肢疼痛、酸重及麻木癥狀。
總之,LIDP的發病是以肝腎虛損為本,跌仆閃挫及感受風寒濕等外邪為標,本病日久常常虛實夾雜。肝腎虧損屬內因,外感風寒濕邪等外因與內因常常相互影響,互為因果。正如《雜病源流犀燭·腰臍病源流》所論述:“腰痛,精氣虛而邪客病也?！I虛其本也,風寒濕熱痰飲,氣滯血瘀閃挫其標也,或從標,或從本,貴無失其宜而已?！?
2 推拿治療腰椎間盤突出癥的中醫學原理
總的來說,中醫認為推拿是通過手法對人體經絡腧穴的刺激性來達到調和氣血、調整臟腑功能的目的,從而平衡人體失衡的陰陽關系,使人體重新回到“陰平陽秘”的健康狀態。對于推拿治療LIDP這一具體病癥來說,推拿的作用主要體現在疏通經絡與行氣活血及理筋整復三個方面。人體經絡系統是一個有機的統一體,是人體氣血運行的通路,具有“行血氣而營陰陽,濡筋骨,利關節”的功能。人體的氣與血周行全身,皮肉筋骨與五臟六腑無所不達。推拿治療LIDP所體現的疏通經絡與行氣活血作用實質上是一致的。推拿手法通過對腰局部及其與之經脈相關的遠部進行操作與刺激,可以達到溫熱的目的,從而推動氣血運行?！饵S帝內經》中有兩段文字,其一是《素問·血氣形志》中所說:“形數驚恐,經絡不通,病生于不仁,治之以按摩醪藥”;還有一段是《素問·舉痛論》中所記載:“寒氣客于背俞之脈,則血脈泣,脈泣則血虛,血虛則痛。其俞注于心,故相引而痛。按之則熱氣至,熱氣至則痛止矣”。這兩段文字明確地告訴我們推拿按摩可以治療因經絡不通之“不仁”及寒邪致血行不暢、局部血虛之“相引而痛”。此外,推拿還可能通過經絡系統來調和氣血以滑利關節與理筋整復。正如《靈樞·本藏》中所說:“是故血和則經脈流利,營復陰陽,筋骨勁強,關節清利也?！薄夺t宗金鑒·正骨心法要旨》中也指出:“因跌仆閃失,以致骨縫開錯,氣血郁滯,為腫為痛,宜用按摩法。按其經絡,以通郁閉之氣,摩其壅聚,以散瘀結之腫,其患可愈。”說明推拿具有滑利關節和理筋整復的作用。
3 對推拿臨床的指導意義
綜述可見,推拿治療疾病是通過經絡與腧穴來發揮治療作用,且肝腎虧虛、外邪侵襲及氣滯血瘀是腰椎間盤突出癥的主要病因病機。既然如此,那么從中醫學角度來講,推拿治療本病時就必須重視具有補益肝腎、祛風散寒除濕及行氣活血作用的經絡與腧穴在臨床中的應用。如病人以肝腎虧損為主者,操作的重點部位宜在肝經與腎經,以求補益肝腎;以外邪為主者,操作的重點部位宜在足太陽膀胱經及五臟背俞穴之腎俞、脾俞等,以求疏風散寒、溫腎健脾除濕;以氣滯血瘀為主者,操作的重點部位宜在腰的病變局部及手、足陽明經,以求解散局部之瘀結,并通過補益氣血的方法以達活血化瘀的目的。
上述中醫學理論指導下的推拿治療思路與現代解剖學與病理生理學指導下的LIDP推拿治療思路雖然有較大不同,但它強調了整體觀念與辨證論治思想,強調了中醫臟腑理論與經絡腧穴理論,符合中醫治療學原則與中醫思維。至于其臨床療效及現代醫學依據則有待于臨床驗證及進一步探討。
摘要】 分析了中醫藥自身的特點和發展規律:整體觀念和辨證論治,中醫中藥密不可分,臨床療效是中醫實踐應堅持的標準。認為中醫藥現代化的思路應遵循中醫藥自身發展規律:發展整體優勢,從宏觀角度研究中醫;以中醫理論為指導,中醫中藥一體化發展;立足臨床實踐,提高中醫藥療效。指出中醫藥的現代化應建立自己的標準,以提高臨床診療的可操作性和操作的準確性為依歸。
【關鍵詞】 中醫現代化 辨證論治 整體觀 循證醫學 蛋白質組學
中醫藥現代化是中醫藥創新和發展的必由之路。目前,中醫藥現代化的探索工作有以下幾個方向:(1)基因組學研究。國家人類基因組陳竺院士提出,我國將用已經掌握的人類基因組知識技術為平臺,推動中醫藥的發展[1];(2)蛋白質組學研究。雖然蛋白質組學技術在中醫藥領域的應用剛剛起步,且目前多集中在對病理學、給藥前后的生化指標變化等方面的研究,但已經展現了蓬勃的生命力和廣闊的發展前景[2];(3)將現代醫學中的生理學、病理學、藥理學和解剖學等基礎知識運用到中醫的診療手段中;(4)采用實驗室技術分析中藥化學結構和提取分離有效成分。上述工作或許可以稱之為中醫藥現代化的大膽探索。但實踐證明,由于理論體系和醫療實踐的截然不同,所得結論并未使中醫藥理論體系昭然天下,反而讓研究人員自己都感到更加困惑,甚而使研究進程逐步偏離了中醫藥的本身。因此,仍然不能稱之為中醫藥的現代化。由此看來,在促進中醫藥創新和發展的過程中,必須堅持某個"原則",而這個"原則"就是中醫藥自身獨有的特點和發展規律,也是其優勢所在。
1 中醫藥自身的特點和發展規律
1.1 整體觀念與辨證論治
整體觀念和辨證論治是中醫藥學的兩大特色,它們是中醫學的理論基礎和臨床治療指南。
整體觀念的思維模式一方面注重人體是一個有機的整體,正如《中醫基礎理論》總結的"人體是一個以心為主宰,五臟為中心的有機整體"。人體的五臟六腑是這個整體中的一部分,通過全身經絡而互相聯系起來,既反映整個生命活動的信息,又受其他各部分活動的影響,所以《素問·靈蘭秘典論》說:"凡此十二官者,不得相失也"。另一方面中醫注重人體與周圍環境的統一性。認為人是大自然的一部分,生命活動與自然運動規律相統一,人體的生理活動和病理變化乃至疾病的診斷、整體觀念和辨證論治是發展中醫藥學所必須繼承的。在與現代生命科學的競爭發展中,只有堅持自己的特色,才能逐步吸收對方的優勢而為己用,并最終超越對方。
1.2 中醫中藥不可分
目前有關中醫藥現代化的探索研究中,有一種明顯的傾向,就是把中藥獨立于中醫學進行單獨研究,也就是上述的實驗室采用分析中藥化學結構和提取分離有效成分的探索方向。綜觀目前中醫藥領域,從教育的學科設置到院校的設立,都將中藥設為中醫學大專業下的一個分支學科,說明中藥不應脫離于中醫學獨立存在。而將中藥學更名為"生藥學"的做法顯然試圖是把中藥學從中醫學中分離出來。
中醫經典著作中確實有諸如《神農本草經》、《本草綱目》等本草專著,但只要瀏覽一下,就可以發現,這些經典著作中都有相當大的篇幅論述中醫理論,甚至中醫臨床。所謂的"中藥學"的理論基礎和"中醫學"的理論基礎其實是同源的,也是一致的。脫離了中醫學,就不是中藥;脫離了中藥的中醫,也不再是真正的中醫了。將中藥獨立于中醫學將使學中醫專業的人不認識中藥,不知道中藥理論和應用;學中藥的人根本不懂中醫,只能成為了藥物化學、藥物動力學的專家。
中醫中藥是密不可分的整體,任何試圖將中藥獨立于中醫進行研究的探索都不可能反映中醫的本來面目,反而給中醫藥的發展設置更多的障礙。
1.3 臨床療效是中醫實踐應堅持的標準
任何國家、任何民族的醫學均來源于臨床實踐,中醫也不例外。要檢驗一種治療技術、治療方法、治療思想是否可取,必須以臨床療效作為標準。
中醫在其幾千年的發展歷程中,積累了很多經驗,也產生了很多學說。經過反復的臨床驗證,有的得到了肯定,成為指導原則被記錄到經典著作中;有的則被否定,逐漸退出歷史舞臺。目前臨床上普遍使用的 "驗方"、"驗案"都是歷史積淀的成果,是經得起實踐檢驗的。
目前西醫為主流醫學,當然是因為其確切的療效?；仡櫰浒l展歷程,也是經過了這個臨床實踐的篩選過程,才逐步確立了一個又一個的標準治療方案。由于中西醫是截然不同的兩個體系,兩者能否最終達至結合甚至融合,仍然有待實踐驗證。如果因為中醫的理論、治療方案、治療措施不符合西醫的體系就以"不科學"為由對中醫進行批駁甚至否定,就好比是醫學上的"種族歧視"。
"科學"只是驗證真理的途徑,并不是鑒定真理的標準。如果以現有的或已知的科學理論和方法對中醫進行"去粗取精",被"去"掉的"粗"也許就是中醫的"精華"。
2 遵循中醫藥自身發展規律,實現中醫藥的創新和發展
2.1 發展整體優勢,從宏觀角度研究中醫
中醫藥學是以整體、辨證的觀點去把握生命、健康、疾病與藥物的關系,其特色是"天人相應"和整體調節。由于科學技術發展水平的限制,中醫學的整體觀在很長時間內不會被當代科學所認識,甚至被認為是神秘的。
中醫藥現代化研究尤其需要重視的是宏觀整體優勢與特色的發掘,重視解釋證候、方劑乃至于中藥等概念中有關的整體、系統、協調、整合等復雜性問題;應充分吸收、借鑒現代生命科學的新成果,彌補自身不足。
可以說,中醫藥學是典型的復雜性科學。復雜性科學的研究成果能夠為中醫藥學方法論的創新提供全新的視角。例如:復雜適應系統關于涌現的認識,可以考慮用來揭示方劑療效機理、證候形成機理所包含的"多因微效"基礎上系統的"涌現"。因為方劑療效和復雜性疾病及其證候的形成,很可能是在微小的變動基礎上系統"涌現"的結果[3]。
蛋白質組學研究是對機體、組織或細胞的全部蛋白質的表達和功能模式進行研究。將傳統的中醫治療過程與蛋白質組學研究相結合,從整體、宏觀的角度揭示機體內蛋白質的表達情況,從而闡釋以宏觀辨證、整體觀念為核心的中醫理論體系。通過對機體功能的體現者--蛋白質進行研究,可以直接發現由于藥物作用而差異表達或特異表達的靶蛋白質,驗證中醫"四診法"的科學之處[2]。 2.2 中醫藥現代化不能走"醫藥分離"的道路
從中醫藥現代化的多年實踐來看,其基本思路是按西醫科研模式,主要采取量化、直觀化方法,通過動物實驗與數據統計,研究中藥的化學成分,提取其有效物質,制成針對某一疾病的"新型中藥"。但是,中藥的重要理論是四氣五味,將中藥的有效成分提純后,它就不再具備四氣五味等性能,不能參與中藥處方的配伍,而應歸于西藥的化學成分范疇。因此,中藥的現代化不能違背中醫辨證立法、依法處方用藥的原則。如果中藥現代化走向簡單模仿西藥研究的道路,將使中藥研究逐步失去自身理論基礎、脫離特有臨床經驗體系的特點。其結果,不僅永遠趕不上西藥,而且將重蹈 "廢醫存藥"覆轍,阻礙中醫藥學發展,難以實現中醫藥現代化。
中醫中藥不分家,必須清楚認識到研究中藥的藥性理論與中醫理論的關系,以及臨床應用的規律。利用功能蛋白質組學技術,分析經這些單味藥或 復方藥處理過的組織、細胞或體液表達的蛋白質組,并比較治療前后蛋白質組的表達差異、鑒定其中發生相應變化的蛋白質,從蛋白質組水平上對中藥的多環節、多靶點調整作用進行研究,可揭示中藥單方、復方的作用機制,闡明藥物作用的物質基礎及內在的配伍規律,這無疑是中醫藥走向世界、進一步發展所必需的。近年來,我國學者在這方面已作出了一定的研究 [2]。
2.3 立足臨床實踐,提高中醫藥療效
醫學的起源和發展都是以臨床為立足點?；仡欀嗅t的發展歷程,這一特點更為突出?？梢哉f,中醫的生命力就是體現在臨床實踐中。在以闡明中醫藥治病機理為目的的探索過程中,必須清醒認識到,中醫藥療效如果得不到提高,即使機理再清楚也是徒勞。因此,切不可一味沉迷于基礎研究,忽視臨床實踐。"紙上談兵"不應為中醫者所為。
長期以來,我國中醫藥學的臨床研究主要停留在臨床觀察和個案報道上。而且,中醫對疾病證據的采集和分析多是從宏觀入手,主觀因素較多,對疾病的命名一般以主要癥狀為依據,缺乏系統性,難以建立統一的評價標準。而循證醫學模式恰恰在這些方面有其獨特的優勢,能彌補中醫之不足。循證醫學采取完全隨機、對照、雙盲的科研設計和大規模、多中心、前瞻性的研究,以降低研究結果的片面性,提高可重復性。
中醫辨證論治與循證醫學是一致的,都是來源于實踐又應用到實踐。遵循此模式所得結論經得起臨床實踐的檢驗。因此,應大力提倡采用循證醫學的方法開展中醫的辨證論治研究工作,以期使可靠的治療方法規范化、普及化,提高中醫藥療效。
綜上所述,中醫藥現代化應遵循中醫自身發展的規律,充分利用現代科學技術和信息手段,繼承和發揚中醫學的優勢與特色,使中醫藥學從理論體系到臨床實踐都產生新的變革與升華,滿足時展的需求,滿足廣大人民群眾健康的需求,成為既具有中國醫學特色,又具備當代科技水平的中國醫學理論體系[4]。
目前,標準化、規范化、定量化已成為中醫藥學術創新和發展的一個必然趨勢。中醫對病的診斷有自身的特點,對證的診斷則為中醫學所特有。雖然西醫的發展已達到相當高的水平,并形成了一系列行之有效的研究方法,但是這些模式對中醫的效果甚微,簡單的"拿來主義"已經嚴重制約中醫藥前進的步伐。因此,立足于建立自己的標準,提高臨床診療的可操作性和操作的準確性,開展大規模的臨床觀察對照研究,才是中醫藥現代化的出路。
摘 要:目的:為中醫醫院適應激烈的醫療市場競爭及醫療衛生體制改革,將有效靈活的營銷管理應用于中醫護理服務中。方法:護理人員培訓、將營銷管理應用于工作流程。結論:護理人員整體水平的提高,有效地提高了病人滿意度,營銷策略應用于中醫護理工作中,做好市場調研,選擇適合自己發展的項目,樹立品牌意識,不僅可以調動工作人員的工作積極性,同時也贏得了人們的認可、提高了中醫醫院的核心競爭力。
關鍵詞:營銷管理;中醫護理服務。
現代營銷觀念認為,醫院營銷的出發點是病人,不是醫院自身,目的是通過病人的滿意獲得利潤,而不是通過病人數量來獲得利潤,采用的方法是整合營銷,而不是營銷部門及其人員進行的營銷活動。
1 營銷管理的概念。
是為了實現企業目標,創造、建立和保持與目標市場之間的互利交換關系,而對設計方案的分析、計劃、執行和控制。本質是需求管理。
2 營銷管理的應用。
2.1中醫服務是中醫護理營銷的根本。
2.1.1護理人員培訓。
2.1.1.1每月進行相關理論知識、操作的培訓:包括營銷管理學、中醫學、護理學、心理學、社會學、法制等各方面的學習和特色中醫技術操作培訓,從而提高護士的業務能力及中醫專業技術水品。
2.1.1.2必要的禮儀訓練:請禮儀專家講課,從外表到語言談吐、到行為規范、待人接物等多方面訓練,樹立大方得體的外在形象、優雅的談吐、文明的舉止習慣、良好的氣質。
2.1.2 中醫理論結合臨床實際,提高病人對中醫的認識2.1.2.1 科室開展了如耳穴埋豆、拔火罐、艾條灸、穴位按摩等中醫護理技術操作,中醫辨證施護、中醫護理處方、中醫食膳指導,使病人體會到了中醫整體護理的內涵及精髓。
2.1.2.2 每月第二周、第四周周五下午召開工休座談會,參加人員包括全體護士、值班醫生、所有在床的病人。進行疾病的中醫治療及護理、中醫養生保健知識講座、患者交流、醫(護)患交流、進行滿意度調查,收集患者的意見、建議,對臨床中醫護理工作進行持續改進。
2.2.2 形成成本意識,減輕患者負擔:提倡節約,養成勤儉節約的習慣,從每張紙、每度電做起,降低醫療成本。使用經濟有效的中醫護理措施解決護理問題等,減輕了患者負擔。
2.2.3 提倡以人為本:設身處地地為病人考慮問題,關心體諒病人,言語和藹、態度親切。從每件小事做起,如免費為病人提供微波爐加熱飯菜、提供便民箱一次性紙杯,夏天蚊蟲多的時候提供蚊香、冬天提供熱水袋、免費送餐等。
2.3 做好售后服務:于病人出院后一周內進行電話回訪及定期上門服務,進行必要的中醫健康指導、康復鍛煉。
2.4 擴大對外影響:醫護人員每季度下社區為群眾進行義診、體檢及中醫相關知識的宣傳,免費發放中藥飲片等。
3體會。
3.1護理人員整體水平的提高:通過中醫理論操作、人文知識、營銷理念的學習,使我科護理人員中醫業務水平不斷提高,年終理論和操作的考試合格率分別是96%和98%。
過硬的中醫操作技巧、熱情的態度、扎實的中醫理論知識不僅贏得了病人的認可,也體現了中醫護理服務的價值。
3.2 病人的認可:由于轉變了觀念,中醫護理服務從病人,即顧客需要出發,提供了最好的中醫服務和最優惠的價格,不僅可以滿足病人需要,同時贏得了病人認可。制定的營銷策略加強了護患之間的溝通和交流,降低了護患糾紛的發生率,為醫療護理工作創造了溫馨和諧的平臺。2009~2010 年病人滿意度為 94.3%,2010~2011 年病人滿意度提高至 99.5%?？剖业牟〈彩褂寐蕪?6%提高到現在的 90~95%。
3.3 結論:通過營銷管理理論的學習轉變了服務模式,變被動為主動,注重降低成本、提高服務質量,努力尋找新市場,并擴大市場占有率,運用營銷策略及手段,樹立中醫護理品牌,提高了中醫醫院核心競爭力。
道教和中醫學的關系, 一般而言, 就其內在的文化本體的一致性上, 是在哲學層次上的統一。因此, 道教對中醫學的重大影響, 就必然表現為以道的本體論對中醫學發展所作的哲學貢獻。關于道的哲學研究, 以及對中醫學的發展的相關性研究,學界的研究文獻可謂汗牛充棟, 但是, 由于西方文化和哲學對中國文化發展在近代以來的濫殤,致使對道教和中醫學的關系的研究也受到西方哲學的形式化的影響,這種對中醫學的形式化的研究道路使中醫學的發展遲緩甚或倒退。顯而易見, 中醫學的形式化研究的方式悖離了道的哲學。限于本文的篇幅, 本文就道的本體論對中醫學的影響進行哲學反思, 在此基礎上提出中醫學向道教醫學模式發展的理論問題。
一、道教哲學的道本體論和中醫學
道教哲學與中醫學的發展密切相關, 以中醫學為主體性而言, 在哲學上表現出以《周易》、 道教、中醫學三位一體的道本體論的系統關系。 天人合一的哲學觀在中國文化中可謂一以貫之。表現為道統文化特性的中國文化以“究天人之際, 通古今之變”為最高目標, 因此, 盡管中國文化的內容博大精深, 但都沒有離此鴻的。就中醫學自身的發展而言, 以道的哲學思維方式所受的影響就更是顯而易見。就中國文化的歷史而論, 由于社會實踐中的問題所引發, 對道的抽象和身體力行成為思想家所研究的具體內容。以老子為代表的道家以道規范自己的理論體系, 并直接的影響了《易傳》的形成和歧黃之術的理論體系。表現在哲學思維上形成了所謂的“醫易相通”和“醫道相通”的哲學觀。道教為徹底貫徹和實現道家的終極關懷問題,以人生的終生修道為實踐, 在練功的實踐中由于對中醫學的需要, 實際中的道教與中醫學的關系就必然表現為道教學者以道的哲學觀對中醫學的具體運用, 以及在修道的實踐中以自身的練功實踐對醫道的理解而發展為道教醫學。因此, 道教學者是在修道中身體力行的發展了中醫學,并結合練功的機制, 對中醫學的陰陽、 氣? ?、经录嫝三焦、精气神、壹s氨韁な魏屠矸ǚ揭┑壤礪奐笆導鞒雋頌厥獾墓畢住F渲?不但以醫道對身體的作用加深了對道的理解, 而且也以道的本體理論推動了中醫學的發展, 為中醫學做出了卓越的貢獻。其中的大家世人皆知, 為人稱道, 例如葛洪、陶宏景、孫思邈等人。
顯然, 中醫學是主體存在價值關系的主體自為的學問, 而道教則是超越主體存在的自為的價值從而達到自在的學問。具體而言, 中醫學在道教哲學的影響下, 以其老子“人法地, 地法天, 天法道, 道法自然”的哲學觀制定了中醫學的醫學模式,而道教則具體的應用了中醫學對人體理論的認識, 尤其是唐宋以后道教的內丹理論的成熟, 更是大量的借鑒中醫學有關精氣神的理論的結果。這些, 都表明了中國哲學的本體論、認識論和方法論的統一。
我們在當代討論道教哲學與中醫學的關系問題, 最重要的當屬道教哲學的道本體論的問題, 非但如此, 就人類哲學自身進步的需要, 也極需從道教哲學中汲取營養, 以走出當代哲學的困境, 所以, 對道教哲學的研究應當是當代哲學研究中的相當重要的一部分。
然而, 道的本體論哲學研究一直不被世人所重, 或者被斥之為形而上學。所以,對道教哲學及道教醫學的研究是相當薄弱的, 因此, 應當引起重視, 這不但為中醫學的繼續存在和發展之必需, 以推動中國傳統醫學模式的進步, 為人類作出新的貢獻之必然; 就走出當代的哲學困境而言, 對道教哲學的研究也必然在發現其對本體論的貢獻中認識到其重大的理性意義和社會實踐意義。
因此,道教哲學的道本體論意義的研究是相當重要的,以道本體論對人的存在及醫學模式的定位, 將決定中醫學的今后的發展方向。表現為當代氣功熱形式的文化現象, 已透視出道教本體論哲學的潛在性影響。但進一步對氣功理論的深入研究受到當代思維方式的限定而出現重重困難, 因此, 對道教本體論哲學的正本清源──對道教哲學在哲學發展中重新定位, 即在其自在的道本體上對人的存在的終極意義的關切和可能實現的方法論中實現當代哲學的革命, 是道教哲學研究的最重要的方向。
在以上工作的基礎上, 在對道教哲學的終極關懷所能實現的道路中, 反觀中醫學的理論和實現其在當代社會中的合理定位, 以發現西方醫學模式中的問題, 并在人類存在的問題中發現其本質性的問題, 以此映現出道教本體論哲學的重要性, 在這一共識的基礎上使人類的存在方式和所實現的價值與自然之道真正的統一起來 ,使人類社會的發展從自為轉向自在。顯然, 這已超出了醫學模式所研究的問題, 也正是這樣, 才顯現出中醫學的整體和全面性, 因為中醫學歷來主張人的生存環境的自為不但是醫學應注重的, 同時也是政府和社會應與其統一的, 因此, 古代的“儒必通醫”的主張在當代不失其重要的社會和歷史的意義。
二、道的形上學及其對人的形而下存在的統一
道的形上學問題及其在哲學史上的地位, 以道教哲學的形式來定位, 其中需解決一系列的問題, 其中主要的問題是道教哲學何以能夠成立, 及其道教哲學的優越性何在以及對當代哲學進步和社會發展的意義。
道教哲學何以能夠成立, 這一問題自在于道教的思想體系之中,如果以“智慧”定義哲學, 毫無疑問, 道教的思想體系中處處充滿智慧, 如果從黑格爾的哲學標準定義哲學, 則道教哲學并不屬于西方哲學的形式化的哲學體系。道教哲學表明, 道教哲學以“道”的本體論規范主體的修為與“道”合一, 這種哲學在中國哲學中的本體論地位始終影響了中國文化的發展, 源于道家的“道”的哲學, 并以“道”規范主體的修為而成道教的形式其本質上是“道”哲學的統一性。今天看來, 這種哲學在人類哲學中盡管有相當多的內容需要完善, 但其表現的重要性是相當明顯的, 因為主體的存在本質及其實現在本體中的地位是人類哲學的終極關懷之所在。顯然,其中的形而上學與《周易》的形而上學同出一轍, 人的形而下存在的中醫學體系的形上部分與《周易》及道教的形而上學統一, 這在一個方面說明了中國文化的整體性, 也在另一方面反映了中醫學不僅是醫學, 而是關于人的完善自身存在的學問。中醫學所包含的道德和倫理的思想, 以及人文關系, 天人合一及運氣學說的規則 ,都表明實際上的中醫學被中國哲學所包容。
但是, 應強調指出的是, 中醫學的哲學因其對主體的關懷所必需, 導致其重要的理論支柱就只有向道家及道教的終極關懷中汲取。如果說中醫學的發展是在的索取了道教對主體的終極關懷的理論形式而成功的解決了其中的重大的理論和醫療實踐中的問題, 那么, 這一歷史事實所反映的道教哲學中的關于解決終極關懷問題的成就本身就成為當代重要的哲學問題。
老子在《道德經》中規范了道的本體論意義并在相當多的方面由此指示出主體的方法論?！吨芤住吩诨镜囊饬x上指出了道的形而上學問題。關于人的存在的本質性問題, 這始終是哲學的重大問題, 但西方哲學對此已無能為力。由于《道德經》和《周易》以道的方式對這一問題的限定, 使之對人的本質性存在的形式問題沒有在基本的哲學意義上給出, 所以, 人類的存在的所有問題表明, 人的存在的本質性問題是當代哲學應重點解決的問題。中醫學在映射這一問題中, 表露出人的存在的本質性問題, 尤其《內經》中的有關論述, 應引起我們的重視和研究。
《周易》和《道德經》及《內經》的哲學思維對當代的哲學發展及對中醫學的繼續進步將有極重要的意義。這已在近年的中國文化熱中顯 見端倪。筆者在對人的存在的本質性問題的研究中, 結合西方哲學中的問題, 受《周易》的道器之論之啟發, 形成了形而中論的哲學。 形而中論的哲學認為, 人對存在的認識,是以形作為主體認識、并分為形上之道和形下之器的始點, 人的存在形式和主體地位實際上是世界存在形式中的形上和形下的“中間者也”, 因次, 人是存在中的形而中者。人是以時空的方式建立起對形的認識, 因此, 形而中論的認識論和方法論是建立在時空的本體論基礎上,并且與中醫學的時空觀統一。 形而中論的哲學體系將能很好的解決一系列的重大的中醫學的哲學問題。（限于本文的篇幅, 有關的具體論述請參看筆者的其它文章）。
三、中醫學的醫療模式及其在當代的發展道路
自晚清開始的西方哲學的思維方式在中國近代和當代文化中的主體性地位以來,對中醫學的思維模式及其哲學的研究, 其中的重要的反映思維模式及其哲學的中醫學范疇幾乎都以西方哲學的模式進行了解釋。對于這些解釋, 已成為中醫學的哲學研究的主流, 但是, 由于哲學本體論在西方哲學中的失缺, 以西方哲學作為主體形式的研究就不能正確的和全面的反映出本在的中醫學的思維模式及其哲學。 因此,從本質上重新把握中醫學的思維模式及其哲學───道家和道教哲學對中醫學的重要性及其在當代的發展方向, 是相當重要的。
如果思維方式和其產生的對思維的形式的統一性是哲學的自在, 那么, 一定的知識形式將是其自在的哲學思維所產生的結果, 哲學只是從形式中所發現的基本規則。因此, 就中醫學的形式而言, 如果承認其是不同于西方醫學的獨立的形式 ,那么,自在的哲學就是與西方哲學的形式所不相容的。所以, 與西方醫學是西方哲學所生成的醫學形式一樣,中醫學也只能是其自身的哲學思維所產生的形式。所以,從中醫學的形式中分析其哲學思維, 體認其自在的哲學, 也許是比以西方哲學為主體的研究方式對發現中醫學的哲學模式更為有利。
長期以來, 有關中醫學的哲學的研究, 相當一部分學者認為其哲學思維屬于辨證法的思維方式或樸素的辨證法, 由于中國哲學的自在方式產生的中醫學, 使以西方哲學中的辨證法的方法認識和研究中醫學形成相當大的曲解, 由此導致不但不能從本質上認識中醫哲學, 而且對中醫學的研究和發展形成了相當大的障礙。因此,從哲學上的正本清源就是當代中醫學研究的重要任務。
辨證施治與辨病施治是中醫學的主要理論之一, 兩者的理論關系在哲學中的統一, 構成了獨具理論特色的中醫的治法和治則的諸要素, 辨證施治與辨病施治的關系反映出中醫學中的認識論的哲學體系, 是與中國哲學的本體論一脈相承的。探討辨證施治與辨病施治的關系, 分析辨證施治與辨病施治所反映出的中國哲學內涵 ,是哲學的重要任務, 而道教學者在修練和醫療實踐中總結出的功理功法, 無疑是對問題的解決, 而這些應在當代加以研究的。
辨證施治與辨病施治是對疾病認識并采取相關的醫治方案的中醫學的重要的理論,兩者反應出的對疾病的認識, 就人是自然界的整體存在物于其中而言,是相當深刻的。八綱辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證, 病因辨證等, 辨證雖有相當多的方式, 但以陰陽為體。 《周易》有“一陰一陽之謂道”之論, 是辨證的總綱。施治與辨病施治雖表現為“同病異證 ”、“異病同證”、“同病異治”、““異病同治”等較為復雜的關系, 但只要在陰陽上辯病識證, 就可事半而功倍?？傊? 中醫學理論體系是一種高級的綜合性的學術修養, 與形而下的西方醫學絕不相同。
由于以上的中醫醫療特點的存在, 中醫學人才的培養的教育體制的改革勢在必行, 這關系到中醫學的生死存亡的問題, 就目前我國的中醫學人才的培養教育體制而言, 由于與中醫學自在的規律相悖, 已嚴重的阻礙了中醫學的發展, 降低了中醫的醫療水平, 不但少有近古以前的大家, 而且使目前的中醫學人才也青黃不接。
我認為, 中醫學的發展道路應在以下的改革中進行:
1, 改革中醫學的教材。應編寫中醫哲學教材, 增加開設以“道”為基本內容的“中醫哲學”課, 鍛練加強學生的哲學思維能力, 使學生建立起一定結構的中國哲學的思維方式, 以利于中醫學的學習和中醫的醫療實踐。不但如此, 還應在普通小學教育中, 增加以中醫學為基本的世界觀和養生學教育, 真正的使學生的德智體全面發展。對生產高素質的中華民族而言, 這一點也是相當重要的。
2, 中醫人才的培養道路, 應走“師徒制”, 這是中醫學內在的認識論和方法論模式之傳承所必需的, 這不但為中醫學技術的口授心傳特點所決定, 更多的則是中醫學的道德倫理的特色所限定的問題。實踐表明, 這一不成制度的制度, 為中國培養了一代又一代的中醫圣手。但現代的中醫教育體制下少有這樣的人才出現, 其中的教育體制不可不徹底的反思。
3, 中醫學問中, 向有“學醫三年, 天下無不治之病; 行醫三年, 天下無可用之方; ”之論。因此, 中醫學不同于其它學問, 其所探索和解決的問題, 是中醫學者終生所追求的學術問題。所以, 政府在醫學的管理模式上, 應尊重中醫學的學術特點, 保護和禮遇中醫學人才, 使其學術研究不被政治所左右, 并為其創造優越的學術研究和生活環境, 使優秀的青年能夠走進學習中醫學的大們并為此而貢獻。這是保護和發展中醫學的當務之急。
4, 改革中醫學的醫療模式, 采用以中醫診斷為主、西醫醫療儀器診斷為輔;中藥和道教內丹療法為主、西藥為輔的治療方法。
5, 抱樸子葛洪有“食補不如藥補,藥補不如氣補 ”的重要的醫療思想, 因此,中醫療法應采用以重在內養精氣神、以合大藥為內藥的治法治則為主, 輔以中藥調整和治療的道教醫學體系。道教醫學體系的實行, 不但可徹底根治疾病, 提高人們的生存境地, 并可在相當的程度上補中醫和中草藥資源的緊缺。因此:
6, 中醫院的辦院方針應以道教內功為主, 藥物為輔; 療養與治療并重的醫療模式。 對患者授以道教內丹功法、四時養生、動靜相宜為輔的醫療思想,在練功中輔之于中藥。這一醫療模式的實行, 使之患者能在今后的生活實踐中持之以衡并長期受益。
以上應為中醫學在當展的長期國策。
總之, 中醫學是人類文化中獨特的不可多得的寶貴的財富, 在其發生和發展的歷程中與中國道家哲學息息相關、與道教學者的身體力行的醫療實踐中所做的貢獻密不可分。但是, 中醫學盡管理論成熟, 門派眾多, 在歷史中所形成的醫療模式表明（以中醫七大門派的理論為主）, 其治法治則上的主體部分都是采用投以中草藥物、以經方為主、時方驗方為輔的醫療方法。在人類理性不斷進步的當代, 人類對自身的認識不斷深入, 隨著當代哲學革命的完成, 中醫學必將最后完成以道教醫學為主體醫療模式的轉向, 而這一轉向是在近代就應完成的, 只是由于西方文化的沖擊, 致使這一工作無法進行。歷史將表明, 厚西薄中是淺薄的。在當代中國文化熱的國際大環境中盡快的完成這一工作, 使中醫學在世界醫學中重放異采, 中國的哲學和醫學學者責無旁顧、任重道遠。我們當以此共勉。
[摘要] 乳腺癌圍手術期中醫藥參與治療的研究還處于起步階段。隨著乳腺癌的生物學特性不斷明了,其治療觀念發生了轉變,如手術范圍有縮小的趨勢、術中可能采用一次性大劑量放射治療以及術后早期的輔助化療等,使得圍手術期干預因素有所變化。本文就中醫藥參與乳腺癌圍手術期治療的有關問題進行探討,以便使其日臻規范并發揮更有效的作用。
[關鍵詞] 乳腺癌; 圍手術期; 中西醫結合療法
中醫藥在參與圍手術期處理方面已有許多研究報道,其結果顯示中醫藥有助于提高患者對手術的耐受性,緩解手術創傷和麻醉干擾等帶來的副作用,促進術后恢復。隨著人們對乳腺癌認識不斷深入,乳腺癌圍手術期干預也將發生變化,如手術范圍有縮小的趨勢、術中可能采用一次性大劑量放射治療以及術后早期的輔助化療等。中醫藥參與乳腺癌圍手術期治療的研究至今仍少見報告,目前這一領域的研究還處于起步階段,且某些問題仍值得商榷。本文就中醫藥參與乳腺癌圍手術期治療的若干問題進行討論,以期起到拋磚引玉的作用,使中醫藥參與乳腺癌圍手術期的治療日臻規范并發揮更有效的作用。
1 乳腺癌“圍手術期”的界定
“圍手術期”是指以手術治療為中心,包括術前、術中和術后的一段時間。Dorland醫學詞典對圍手術期解釋為:從患者住院準備手術到術后出院的這段時間[1]。國內有學者認為:圍手術期是指從確定手術治療時起,到與這次手術有關的治療基本結束為止的一段時間。基于上述觀點并結合臨床實際,我們將乳腺癌圍手術期的概念界定為:從確定手術治療起,至手術后第1周期輔助化療完成止的一段時間。在乳腺癌的當代治療概念中,包括在術中和術后早期(1~2周)進行化療以及新近開展的術中一次性大劑量放療,用以減少因手術操作引起的癌細胞入血和原發腫瘤切除后殘留癌細胞生長活躍所造成的復發轉移。而乳腺癌的新輔助化療因持續的周期較長,不便計入圍手術期中。
2 中醫藥參與乳腺癌圍手術期治療的目的
在我國目前新發現的乳腺癌病例中,ⅡⅢ期患者仍占大多數,各種根治術仍然是當前的主要術式,術后仍有一些并發癥的發生;且多數屬于中、老年患者,常常伴有并存疾病。圍手術期處理的目的在于提高手術的安全性以及患者對手術的耐受性,減少手術對機體的創傷和術后并發癥的發生。因此,中醫藥參與乳腺癌圍手術期治療主要針對以下幾個方面:(1)提高患者對手術的耐受性。因乳腺癌患者本虛標實,特別是中晚期患者,正氣已虧。手術雖有祛邪之功,卻有耗氣傷血之虞,通過扶正培本的方法可提高患者對手術的耐受性。(2)并存疾病的治療。心、肝、肺、腎等重要器官的合并癥,需要在手術前進行糾正。(3)處理手術、麻醉帶來的副作用。術后機體功能紊亂、疲勞綜合征、術后早期的血液高凝狀態等,可引起術后并發癥的發生,如皮瓣缺血、皮下積液、下肢血栓形成等,影響患者的康復。中醫藥通過益氣健脾、養血生津等法可改善疲勞、增加食欲;通過活血瘀法改善皮瓣血運、減少血栓形成以及淋巴滲液的產生,促進術后恢復。(4)術中、術后放、化療的減毒增效作用。通過益氣養血、滋補肝腎等法治療骨髓功能抑制,升高周圍血白細胞、紅細胞和血小板;益氣健脾、和胃降逆等法改善化療所致的惡心、嘔吐等消化道反應。
3 中醫藥參與乳腺癌圍手術期治療的指導原則
3.1 整體與局部相結合 乳腺癌治療的“整體觀念”是基于以下3個方面的認識:首先,目前已公認乳腺癌是一種全身疾病,根據Fisher的生物學理論,在疾病的早期就可能有癌細胞轉移入血,并潛伏在骨髓中,當原發腫瘤被切除或機體抵抗力下降時即可迅速繁殖,成為臨床所見的轉移灶[2]。其次,乳腺癌的局部手術處理依賴于機體全身良好的狀態。如患者伴有其他嚴重疾病,如心、肝、肺、腎、腦血管等重要器官合并癥以及糖尿病、甲狀腺疾病等,需要控制好上述病情后才能施行手術。第三,乳腺癌局部處理也影響機體的整體狀態,如手術創傷和麻醉過程所引起的機體功能性、甚或器質性改變等。因此,手術作為乳腺癌局部治療的重要方法,也必須服從整體內治法,堅持以“整體觀”進行實施,這對中醫藥參與圍手術期的治療具有極其重要的意義。
3.2 辨證與辨病相結合 辨證論治是中醫藥治療疾病的根本大法,也是中醫藥參與乳腺癌圍手術期治療的根本大法。乳腺癌患者常有不安、恐慌、抑郁、焦躁、孤獨感和失敗感,再加上對癌癥和手術的擔憂,往往形成肝氣郁滯證;而且手術創傷和麻醉干擾,術后常見脾胃虛弱證、氣陰兩虛證、氣血兩虛證。這是辨證論治的基礎。然而患者并存疾病的處理以及術后并發癥如皮瓣壞死、淋巴滲液、氣管插管所致的咽喉部炎癥等,又需要我們施行辨病治療以彌補辨證論治的不足[3]。
3.3 扶正與邪相結合 乳腺癌的發生發展是因虛致實,又因實致虛,形成本虛標實、虛實夾雜的復雜病理過程。在乳腺癌圍手術期,正邪變化規律是,術前邪盛正亦盛,術后邪去正亦虛。因此術前以祛邪為主,扶正為輔;術后以扶正為主,祛邪為輔。扶正祛邪是中醫藥參與圍手術期治療的大法。乳腺癌圍手術期邪之來源主要有以下幾個方面:術前以癌毒之邪為主;術后癌毒之邪已去,六淫之邪易乘虛而入形成外感之邪;手術也易損傷局部脈絡,血溢脈外而形成內傷瘀血之邪。乳腺癌圍手術期祛癌毒之邪的方法主要有手術及化療,手術邪直接而迅速,有著不可替代的地位。祛外感六淫與內傷瘀血之邪的方法主要有解表法與活血法;而扶正的主要方法為健脾益氣法、益氣養血法等。
由此可見,中醫藥針對癌毒之邪較常用的“以毒攻毒”法,對可手術的乳腺癌且綜合治療明顯進步的今天已不常使用,乳腺癌的圍手術期也不宜使用。因此中醫藥參與乳腺癌圍手術期的治療應在扶正固本大法的前提下,根據具體情況結合不同療法的特點,本著“急則治其標,緩則治其本”的原則注重扶正與祛邪相結合。
3.4 按期分治 圍手術期又分為術前、術中及術后3期。術前處理目的是治療并存疾病,改善機體功能,增強應激能力,使患者能以最佳的狀態進入手術,為手術成功提供保障。術中處理主要集中在全麻過程中生命體征的改善方面,中醫藥參與的成份相對較少。術后處理目的在于預防和減少手術與麻醉產生的并發癥和后遺癥,盡快地恢復機體功能,提高患者的生存質量,使患者盡早地康復。各期處理目的不同,其處理方法亦不盡相同,應根據各期不同的特點制訂相應的治療措施。
4 乳腺癌圍手術期的中醫辨證論治
根據我們多年的臨床經驗,由于手術與麻醉藥物的干預,乳腺癌圍手術期的證候會發生相應的變化。術前患者因對腫瘤、手術的恐懼與焦慮,常表現出精神抑郁、失眠、納差、煩躁等肝氣郁滯證與肝郁脾虛證的征象;術中的證候變化多因麻醉藥物的干預,使患者出現肢冷、膚白、脈緩等陽氣虧虛的表現;術后因手術、化療藥物的干預,患者多出現神疲乏力、少氣懶言、面色無華、納差、脈細等脾胃虛弱、氣陰(血)兩虛等表現。因此,相應的治療方法應為:術前以疏肝解郁、疏肝健脾法為主,方藥以逍遙散加減;術中靜脈給藥扶陽固脫,方藥以參附注射液為主;術后脾胃虛弱者,治以健脾益胃,方以香砂六君子湯加減;氣陰兩虛者,治以益氣固表、養陰生津,方以生脈散加減;氣血兩虛者,治以益氣健脾養血,方以歸脾湯加減。
5 中醫藥參與乳腺癌圍手術期治療存在的問題
由于乳腺癌圍手術期治療是中醫藥研究的一個新領域,目前尚處于起步階段,存在許多急需解決的問題。如缺乏規范的診療措施,在乳腺癌圍手術期的證候診斷方面目前尚無公認的、規范的辨證標準,也就沒有相對固定的治療方藥。在辨證證型和治療方藥上各自為政,不利于療效的系統評價及推廣應用。目前的療效評價標準不統一[4],需要確立臨床療效評價體系?，F代醫學的近期療效指標有疲勞綜合征、術后并發癥、平均住院日、經濟學指標、血液生化、各種量表等,我們理當可以借鑒。在評價臨床療效的研究中,對照組的安慰劑是目前實施的困難之處,湯藥的色和味難以與治療組類似,丸藥和膠囊劑可能是解決此問題的方法之一。目前還沒有中醫藥圍手術期干預的大樣本隨機臨床試驗,因而缺乏可循之經驗。
6 展 望
隨著科學技術特別是現代醫學的飛速發展,不斷涌現的新理論、新技術、新方法必將滲透到中醫藥參與的圍手術期治療研究之中。然而,完善乳腺癌圍手術期中醫藥干預治療的診療體系與療效評價體系仍然是當前迫切需要解決的問題。此外,乳腺癌術后上肢水腫、皮瓣壞死以及頑固性淋巴滲出等的適宜中醫藥治療的技術亦是研究的重點。解決以上問題的措施首先應該成立乳腺癌中醫藥治療的多中心協作網絡,開展圍手術期多中心協作的前瞻性隨機臨床試驗,完善乳腺癌圍手術期中醫辨證標準和相對固定的基礎方藥,建立符合中醫藥特點的臨床療效評價標準。將現代醫學的新理論、新技術、新方法整合到中醫藥參與乳腺癌圍手術期的研究之中。如將中藥藥理學以及現代分子生物學的研究成果引入到乳腺癌圍手術期中醫藥研究中可能推動研究的進度及深度;而將循證醫學理念引入到本領域的研究中,從衛生經濟學著手,進行成本效果效益的可行性分析,將有益于客觀地評價中醫藥在乳腺癌圍手術期治療中的特色與優勢,以便推廣運用。
《西醫內科學》為一門臨床專業課,是各臨床專業醫學生應掌握的最基本的課程之一。復習各高等醫學院校內科學教學大綱不難發現,內科學的教學重點為各系統常見病與多發病。目前中醫院校臨床專業教育均開設西醫內科學,并為后期重要的考試課程之一。本文通過對教學規律及教學方法的研究和實踐活動的總結,對高等中醫院校西醫內科學教學作了一定的探討。
1 明確課堂教學的重要性
要想正確、有效地進行中醫專業西醫內科學教學工作,就必須對教學目的有深刻的認識。
隨著科技的發展和社會的進步,人們對中醫專業人才的培養提出了更高的要求。中醫專業人才不但要有過硬的專業素質,而且對西醫的思維模式和診治手段也要有深入的了解。高等中醫藥院校臨床專業學生,畢業后能夠順利從事臨床工作,適應當前醫療服務特點,學習與掌握西醫內科學等各西醫臨床專業課,尤為重要。因此,中醫專業學生絕不能忽視對西醫的認識和了解。對中醫專業進行西醫內科學教學的目的是使擁有扎實中醫專業知識基礎的中醫專業學生對西醫內科學也有深刻的理解。內科學是臨床醫學各科的基礎,是學習臨床醫學的關鍵,學生務必扎實地掌握內科學的基礎理論、基本知識和基本技能,從而能在畢業時承擔適當的臨床職責,而課堂教學則是實現這一教學目標的重要環節。長期以來高等中醫院校始終重視西醫臨床專業課的設置與教學,其中西醫內科學為最重要的臨床專業課之一,其課程教學時數在眾多高等中醫藥院校,近年來有明顯增加的趨勢,同時多數中醫院校已將其作為畢業理論考試與技能考核的內容與重點。明確了目的,就應該適當加大西醫內科學教學力度,增加西醫內科學課時比重,更為重要的是要使教師、學生以及教學管理部門和領導認識到中醫專業西醫內科學教學的重要性和必要性。
2 高等中醫院校西醫內科學教學的特點
2.1 前期西醫基礎課課時較少,為臨床教學增加一定的難度
相對于西醫院校,人體解剖學、生理學、生物化學、病理學、藥理學等主干西醫基礎課課時較少。前期西醫基礎課課時較少,部分學生西醫基礎知識較薄弱,應掌握的相關知識在臨床課的教學中顯示出不足,為臨床課的教學增加一定的難度。
2.2 學生思維不夠活躍,有模式化傾向
西醫基礎課程開設的同時,開設中醫基礎課程,由于中醫基礎課程多數需要學生熟記,以達到熟能生巧,使學生養成按條例記憶的學習習慣,而西醫基礎課程的學習,很多內容不需強行記憶,應用思維與推理的學習方法,掌握的知識才能靈活運用。教學中發現基礎知識掌握較好的學生,存在不能靈活應用的特點。
2.3 西醫內科學課時相對較少
盡管西醫內科學的教學課時在很多院校有所增加,但相對于教學要求與教學目的,仍顯緊張。眾多院校西醫內科學均在一學期內完成教學任務,課時多為90~126學時,使很多疾病的講授受到一定的限制,不能充分進行理論聯系臨床實踐,穿插疾病診治的進展內容。
2.4 學生對課程的重視程度不夠
通過問卷調查發現,絕大多數學生在未接觸臨床,不了解臨床的情況下,對西醫課程的重要性認識不足,很多學生抱著應付考試過關的心理學習。因為中醫與西醫的學科特點明顯不同,如果沒有任課教師的引導,對為什么要開設西醫課程,很多學生存在疑惑。
3 教師的素質及行為是保證課堂教學質量的關鍵
扎實的理論基礎、豐富的臨床實踐經驗和教學經驗是對內科學教師的基本要求。內科學理論來源于實踐,只有臨床經驗的教師才能充分理解理論的深度與廣度,把握重點及難點,這是分析教材的基本要求。把基礎理論與基本知識傳授于學生！則是課堂教學的目的,而在這一過程中教師又起到了主導作用,只有具備豐富臨床實踐經驗的教師才能使這一傳授過程變得生動活潑,具有實踐性,也才能使學生容易接受和建立起理論概念。由于相關基礎醫學、生物醫學工程等學科的迅猛發展以及醫學模式的改變,使得內科學理論不斷豐富,如果教師的理論基礎不扎實,則很難適應內科學的發展,更談不上站在教材的理論高度之上得心應手地傳授知識。與西醫專業學生相比,中醫專業學生西醫基礎相對薄弱。如何在較短的時間內使基礎較差的中醫專業學生獲得較好的西醫內科學學習效果成為我們思考的問題。要避免以下 3 種情況發生:①有些教師認為中醫專業學生學習西醫內科學以后用不上,了解一下就行了,于是對授課內容大刪大減,敷衍了事,使知識缺乏必要的連貫性,學生聽起來似是而非,難以理解,從而喪失了學習西醫內科學的興趣。②有的教師過分低估了學生的基礎水平,害怕學生聽不懂,所以講課總是點到為止,對知識點既不深究也不展開,更不介紹學科的新技術和新進展,使得學生掌握的知識不夠深入,知識面也過于局限。③還有一部分教師雖然重視西醫內科學教學,但是他們往往采用“填鴨式”的教學方法,這樣使教學效果事與愿違。
4 理論教學模式的改革
內科學是一門涉及面較廣的臨床學科,傳統的教學手段已遠不能滿足現代教學的需要。隨著理論教學改革的深入,多媒體教學給內科教學工作注入了生機,但是,單一的多媒體教學并不能完全滿足完整的教學需求。多媒體教學可使教學內容形象、直觀、生動,便于理解、記憶,能提高學生的學習興趣,活躍課堂氣氛。但從學生和教師的反饋信息可以發現,它同時存在著許多不足。一是教學速度快,學生難于記筆記,也難于跟上授課節奏;二是多媒體教學過分強調直觀,忽視了學生的思維培養;三是教學按部就班,忽視即興發揮,教學互動性差,抑制了教師的一些突發靈感和創造;四是喧賓奪主,課堂實效性差。傳統教學雖然不及多媒體教學形象、直觀,但其最大的優點是教師能根據學生課堂聽課的信息反饋,及時判斷學生對所學知識的了解程度,可及時調整教學方法和內容,以達到預期的教學目的。另外教師也能吸引學生的注意力,使得他們能跟上授課節奏,更好地掌握所學知識。教師除可用語言來吸引學生 的注意力外,還可用板書及肢體語言增加互動性,可即興發揮,幫助學生理解所學內容等。由此可見,多媒體教學的優勢,也正是傳統教學的不足之處,而多媒體教學的弊端,又可以用傳統教學的長處來彌補。
5 多元教學方法的運用,提高課堂教學效果
新的教學模式中主要強調的是人的主動性。社會需要、學生的自身特點要求改革傳統教學手段,應用合適的教學方法和手段來提高教育質量。教無定法,教學方法和手段不是單一的。不同的教師上課有不同的方法,但優秀的教師在上課時無不靈活運用了現有的教學資源,采用提問、設疑、舉例、導入等方法由淺入深,發揮學生的主體作用。內科學又是實踐性很強的科學,基于此,靈活運用多種教學方法將激發學生學習的主動性,也是教師教學能力的具體體現。能在啟發式、討論式等基本教學方法之上充分利用數字化、可視化教學平臺實現直觀教學對提高課堂教學質量則大有幫助,這個平臺包括多媒體課件、圖片數據庫、醫學標本庫等,它可變抽象為具體,使需要冗長文字描述的特定內容以圖片、視頻等形式清晰表達,易于理解。尤其具備較豐富完整的反映疾病的病理、臨床表現及診治過程的科教短片在課堂上的靈活運用,將會使課堂教學發展到新的歷史階段。
總之,在高等中醫院校中,西醫內科學的教學工作面臨諸多困難,只有創新改革,提高應變性,才能提高教學質量,培養出基礎理論扎實、技能操作規范、動手能力較強的適應臨床工作需要的應用型綜合人才。
【關鍵詞】外感發熱;中醫護理;嬰幼兒
外感發熱是指人體感受六淫(風、寒、暑、濕、燥、火),以發熱為常見癥狀的一種病證。嬰幼兒外感發熱在臨床上很常見,起病急,病情變化快,需要及時處理。筆者自2008年1月至2009年1月對100例高熱患兒在抗生素藥物治療的基礎上,施以中醫護理方法,效果較為顯著,現報告如下:
1臨床資料本組100例病例均為兒科外感發熱住院觀察病兒醫學教育|網搜集整理,其中男64例,女36例;年齡6個月至6歲,平均年齡3歲?；純壕鶠榧毙园l病,病程最短5小時,最長7天,均表現為發熱,兼有惡寒、頭痛、無汗、流涕,或有咽喉疼痛、口干、脈浮等癥,符合中醫外感發熱的診斷。經過治療、護理總有效率達95%.
2護理措施在應用抗生素的基礎上合用中藥灌腸、穴位敷貼、中藥擦浴,同時施以中醫護理。
2.1生活護理臥床休息,注意保暖防寒,避免直接吹風,中藥湯劑宜熱服,藥后蓋被安臥發微汗,注意觀察服藥后出汗情況。保持室內空氣流通,溫度18~20℃,濕度以50%~60%為宜。勤換內衣,保持口腔、皮膚清潔,衣著適度,因衣服過多影響皮膚散熱,過少則受涼。
2.2飲食調護以食辛味發散食物和熱食為宜,多飲開水醫學教育|網搜集整理,以利驅邪外出,忌生冷。給予清淡、易消化的營養豐富、富含維生素的流質飲食,如豬肉瘦肉湯、新鮮蔬菜、果汁等,忌食牛肉、狗肉、羊肉、雞肉等。也可給予桑葉6g,菊花6g,薄荷3g,白糖適量,以沸水浸泡代茶飲。
2.3預防并發癥小兒體溫突然、顯著升高時,易發生抽搐驚厥,因此應密切觀察患兒的病情變化,如患兒精神狀態、面色、呼吸,是否出現頻繁嘔吐、頭暈、頭>:請記住我站域名/
2.4心理護理給予正確治療與護理,及時解除患兒的痛苦,贏得患兒的初步信任。在護理操作過程中,衣帽整潔,態度和藹,模仿小朋友的語言,增加親和力。對家長耐心做好解釋、指導工作。
3討論小兒外感發熱多因外感風寒、風熱所致,小兒多為“純陽之體”,最易化熱。故傷風雖有風寒、風熱之分,但風寒失治、誤治迅即化熱而為風熱。因此治療小兒傷風發熱,多以辛涼解表為主。
我科采用穴位敷貼治療外感發熱,因石膏是苦寒之品,可宣通內蘊之熱,有明顯的退熱作用,透表解肌之力強,為透胃腑實熱之圣藥,尤其內傷外感,用之皆效。涌泉穴又名地沖,屬于足少陰腎經,為歷代醫家常用的穴位。涌泉穴是人體位置最低的穴位,可引氣血下行,功擅主降,是升降要穴,既可針刺、按摩,也可外敷、艾灸,現代還可穴位注射,既可治療急癥,也可治療慢性病。穴位貼敷法是中醫內病外治的一種獨特療法,采用穴位貼敷法具有雙重作用,既可刺激穴位,激發經絡之氣,又可使藥物經皮膚由表入里,循經絡傳至臟腑,發揮藥物的作用,以調節臟腑的氣,扶正祛邪,從而達到治療疾病的目的。 直腸黏膜有很強的吸收能力,直腸給藥后,藥液混合于直腸分泌液中,通過黏膜吸收后進入血液循環,從而對疾病產生治療作用。中藥灌腸既能保留中醫辨證論治特色,又能避免因味苦引起嘔吐難以口服之弊。此法具有給藥方便,無大汗淋漓,完全退熱時間短,體溫反跳現象少,無明顯不良反應的特點。經保留灌腸后吸收,以通腑泄熱之功效而達到降溫。中藥灌腸降溫后維持時間長,且對于高熱驚厥、昏迷、腫瘤、年老體弱等發熱患者尤為適宜。中藥擦浴不僅降溫快,還能消除高熱帶來的頭痛、全身肌肉關節痛等。
綜上所述,在治療小兒外感發熱時,在重清熱解表醫學教育|網搜集整理,發散外邪。同時通過生活飲食調理,并取得患兒與家屬的配合,積極地配合治療和護理,可使患兒很快康復。
1中醫藥對ER改善作用的實驗動物研究
大量的動物實驗表明,中醫藥對實驗動物ER有較好的改善作用。經過中醫藥的應用,可以改善實驗動物子宮內膜胞飲突的發育,增加子宮內膜的厚度,改善子宮內膜的血流,并通過調節多種細胞因子、活性蛋白的功能以提高ER,提高受孕率。閆文杰等[15]研究中藥助孕方對促排卵和胚泡著床障礙小鼠ER的影響,結果表明,中藥助孕方可以提高小鼠LIF蛋白OD值、整合素β3蛋白OD值和妊娠率,認為中藥助孕方可以通過上調LIF和整合素β3的表達來改善ER,提高妊娠率。宋殿榮等[16]觀察補腎活血方中藥對妊娠大鼠ER的影響,結果表明,補腎活血方能明顯改善胚泡著床障礙大鼠子宮內膜表面胞飲突的發育,并顯著提高子宮內膜整合素β3mRNA的表達,有助于ER的建立,最終提高胚泡的著床率。周惠芳等[17]觀察補腎助孕方對大鼠胚胎著床期子宮內膜細胞雌激素受體、孕激素受體及整合素α5、β3蛋白表達的影響,結果表明,補腎助孕方可下調胚胎著床期子宮內膜細胞雌激素受體、孕激素受體的水平,提高整合素α5、β3蛋白水平的表達,改善黃體功能不全狀態子宮內膜的容受性,從而創造了良好的受孕環境。陳倩等[18]研究發現紫丹飲(主要由紫河車、丹參、熟地黃等藥物構成)含藥血清在子宮內膜免疫微環境中可顯著促進子宮內膜細胞LIF、血管內皮生長因子(VEGF)的表達,表明中藥紫丹飲在子宮自然殺傷細胞(uNK)的旁分泌作用下通過增強ER相關細胞因子的表達改善ER。曹蕾等[19]探討補腎健脾中藥復方對腎虛模型大鼠模型ER的影響及其作用機制,結果發現補腎健脾中藥復方能夠有效改善腎虛模型大鼠子宮內膜腺上皮細胞功能,調節子宮內膜NK細胞亞群含量,提高內膜LIF表達,從而改善其ER。王振迎等[20]觀察壽胎丸加減方(其方藥組成:菟絲子100g、杜仲100g、黃芪100g、當歸100g等)對超排卵小鼠種植窗期子宮內膜整合素β3蛋白表達的影響,研究表明壽胎丸加減方可提高超排卵小鼠種植窗期子宮內膜整合素β3蛋白的表達水平,改善小鼠子宮內膜的容受性。張雛怡等[21]觀察針刺對克羅米芬促排卵治療的多囊卵巢綜合征大鼠ER的影響,結果發現,針刺有上調大鼠子宮內膜雌激素受體、孕激素受體、A10(HOXA10)、LIF蛋白及mRNA表達水平的作用,能顯著改善克羅米芬促排卵治療導致的ER不良狀態,促進胚泡著床。
2中醫藥對ER改善作用的臨床研究
關于中醫藥對ER改善作用的臨床研究,已有許多報道。研究顯示中醫藥對ER的改善作用是明顯的。
2.1單味中藥對ER改善作用的臨床研究
蘇念軍等[22]選用單味中藥阿膠30g自月經周期第7天開始給予口服至下次行經或證實臨床妊娠為止,期間觀察子宮內膜、子宮動脈血流阻力指數(RI)和搏動指數(PI)。結果顯示,通過口服阿膠,子宮內膜厚度顯著增加,增加值為(3.88±1.54)mm,子宮動脈血流RI和PI明顯下降,表明阿膠能增加誘導排卵助孕周期子宮內膜的厚度,加速子宮內膜的增長并改善子宮動脈血供。
2.2中成藥對ER改善作用的臨床研究
韋艷萍等[23]探討左歸丸對黃體功能不健所致不孕癥的治療作用,設治療組和對照組,結果顯示,治療組妊娠率(40%)高于對照組(17%)。治療組中醫證候改善程度優于對照組,血清孕酮水平明顯高于對照組。認為左歸丸可能通過舒肝補腎來升高孕酮水平,健全黃體功能,提高子宮內膜表達,從而影響ER,治療不孕癥。孫振高等[24]通過超聲檢查評價補腎中藥改善超排卵過程ER的臨床價值,將進入體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療周期的不孕患者隨機分為兩組。選用控制性超排卵方案。分別用二至天癸顆粒(由女貞子、旱蓮草、枸杞子、菟絲子、當歸等藥物組成)聯合促性腺激素(治療組)和單用促性腺激素(對照組)治療。結果顯示,治療組在改善人絨毛膜促性腺激素(HCG)注射日子宮內膜分型、內膜及內膜下血流、子宮動脈PI和RI方面優于對照組,兩組臨床妊娠率比較差異有統計學意義。表明在IVF-ET過程中聯合應用補腎中藥,可改善誘導排卵周期子宮內膜厚度及分型,顯著降低HCG日PI和RI,改善ER,提高臨床妊娠率。
2.3中藥驗方對ER改善作用的臨床研究
劉雁峰等[25]觀察二補助育湯(著名老中醫肖承悰教授調治ER低的經驗方,由骨碎補、補骨脂、巴戟天、桑寄生、續斷等藥物組成)對ER的作用,對因ER低造成IVF-ET失敗的腎虛型患者,給予二補助育湯服用3個月,結果顯示半年隨訪受孕率為57.1%;治療后臨床癥狀積分較治療前有顯著改善;治療后HCG注射日子宮內膜厚度明顯大于治療前,且雌激素水平較治療前顯著升高。表明二補助育湯在改善ER低患者的癥狀、增加子宮內膜厚度、提高雌激素水平等方面都有較顯著的療效。
2.4中西醫結合治療對改善ER作用的臨床研究
李秀然等[26]將促排卵周期不孕癥患者隨機分為兩組,中藥組加服助孕增膜方(菟絲子、淫羊藿、熟地、當歸、川芎、首烏等),西藥組加服戊酸雌二醇。排卵日B超監測顯示,兩組內膜厚度改善情況無明顯差異,中藥組對內膜類型的改善情況與西藥組相仿,對PI及RI的降低及臨床妊娠率優于西藥組。提示助孕增膜方能促進子宮內膜生長并改善子宮動脈血供,改善ER,有助于胚胎著床。冉雪夢等[27]將多囊卵巢綜合征患者促排卵、聯合中藥(含當歸、白芍、熟地、山萸肉、續斷、菟絲子、紫石英等)促排卵,與正常排卵周期婦女的著床期子宮內膜整合素β3進行對比。結果顯示,后兩者整合素β3表達強且無差異,提示補腎調經中藥增強了促排卵后著床期子宮內膜整合素β3表達,改善了ER,有利于孕卵著床。徐淑萍[28]將黃體功能不全性不孕癥患者隨機分為試驗組和對照組。兩組均給予黃體酮治療,試驗組加用補腎湯(由紫河車、熟地、巴戟天、菟絲子、丹參、當歸等組成)治療。結果顯示,兩組治療后腎虛證候積分低于治療前,黃體中期血清雌二醇及孕酮水平均高于治療前;治療后試驗組腎虛證候積分低于對照組,血清孕酮改善程度優于對照組。表明補腎湯聯合黃體酮治療黃體功能不全性不孕癥有較好的療效,其機制可能與提高黃體功能、改善ER有關。連方等[29]探索中藥參芪壽胎丸方(由黨參15g、黃芪15g、菟絲子15g、桑寄生15g、杜仲15g、川續斷15g等組成)治療黃體功能不全性不孕癥的療效,將黃體功能不全性不孕癥患者隨機分為參芪壽胎丸聯合西藥組(試驗組)和西藥組(對照組),結果顯示,試驗組臨床腎虛癥狀改善優于對照組;排卵期血小板活化因子(PAF)及黃體中期孕酮血清水平明顯高于對照組;試驗組服藥后黃體中期子宮動脈血流及子宮內膜血流的RI、PI均低于對照組;兩組患者服藥后黃體中期血清雌二醇水平均較服藥前升高。試驗組妊娠率高于對照組。表明參芪壽胎丸方治療黃體功能不全性不孕癥有較好的療效,其機制可能與調節子宮內膜血供,提高黃體功能,改善ER有關。張敏等[30]探討溫腎活血湯聯合克羅米芬(CC)促排卵治療后對ER的影響。結果發現治療組在內膜厚度、周期排卵率及周期妊娠率高于對照組,未破裂卵泡黃素化綜合征(LUFS)發生率低于對照組。表明溫腎活血湯能提高CC促排卵治療后的妊娠率,其機制可能與促進排卵、降低LUFS發生及改善ER有關,其改善ER的效果優于阿司匹林聯合CC。
2.5針刺療法對ER改善作用的臨床研究
陳雪梅[31]探索針刺療法對提高ER的效果,將不孕癥患者隨機分三組:針刺測試組取穴關元、中極、子宮(雙)、三陰交(雙)、歸來(雙)、血海(雙),針刺對照組取穴風市(雙)、陽陵泉(雙)、外關(雙)、四瀆(雙),空白對照組不行針刺治療。結果顯示,妊娠率分別為58.69%、38.29%、33.33%,針刺測試組高于后兩組。妊娠組螺旋動脈的血流指數PI、RI均顯著低于未妊娠組。結果表明,螺旋動脈的血流指數和ER呈相關性,針刺療法可以提高ER,進而提高妊娠率。潘碧琦等[32]觀察腹叢刺輔助促排卵治療的效果,該針法施針部位是子宮、附件的體表投影,針之所及,直達病所,具有活血化瘀之功效,發現經施針后的患者RI、PI較未施 針患者明顯降低。因此認為腹叢刺可以改善患者盆腔血循環,使血流更為充沛和流暢,排卵率提高,ER和營養條件得以改善,因此妊娠成功率提高,同時流產率降低。
3結語
ER引起胚胎著床障礙的機制,尚未找到特異性的環節或因子。目前西醫改善ER的措施有激素、抗凝劑以及手術,臨床有一定療效。中醫藥在IVF-ET的應用已做出有益的嘗試,研究表明中醫藥對調節ER的作用是肯定的。中醫學以其整體觀念為指導,辨證與辨病相結合,中藥復方調經促孕的作用是多途徑、多環節、多靶點的。在臨床與基礎研究方面,取得了許多可喜的成績。但也存在許多不足,臨床上經驗性治療較多合理但療效不確切,作用機理尚未十分清楚,而且,對某些研究結果也存在一些不同的看法。在評價ER方面,至今未有統一并公認的指標,也不利于研究的進一步開展,這些問題有待今后不斷地解決。
筆者從事風濕科臨床工作多年,本方應用得當,收效頗著,此方若無黃柏、蒼術、川芎三藥,療效會明顯降低,使用時應加注意。在臨床實習課教學中,學生是學習的中心,是知識的主動構建者。由于學生的原有知識結構和經驗不同,導致學習具有個性化的特征,因此中醫藥特色的風濕科臨床教學創新探究不僅要考慮到班級的專業特點,比如:中醫專業、中西醫結合專業、運動康復專業、針灸推拿專業等,而且更要考慮到每個學生的特點,要根據學生的現有水平和個體的差異來確定合適的教學目標。老師應該把學習設置到復雜的、有意義的問題情境中,教師在學生學習中充當指導者和幫助者的角色,教師的一項很重要的任務是創設真是情境,提出高質量的問題。目前的臨床實習課教學中,較以往傳統老師的講授與學生的接受而言,形式和內容上已有很大改觀,但如何使學生更有興趣的接受知識,理解、掌握并靈活運用知識,是臨床實習課教學老師更為關注的問題。
在教科書中關于川烏這味中藥的描述如下:藥性:辛、苦,熱。歸心、肝、腎、脾經。功效:祛風濕,溫經止痛。應用:1.風寒濕痹;2.心腹冷痛,寒疝疼痛;3.跌打損傷,麻醉止痛。這些中藥書上的知識點對于考試來說,甚是重要,但在臨床實習課教學中,這些知識是遠遠不夠的。川烏是一味中醫風濕科常用藥,筆者在臨床實習課教學中,通常給實習醫生講醫案的同時,喻方于理,講授清楚用藥的宜忌,讓同學們生動地理解并掌握風濕科藥物的應用,共同探究中醫藥特色風濕科臨床帶教的方法。為了檢試烏頭的毒性,近代名醫張山雷曾以身試之。張氏云:“予曾以天生之烏頭附子等分為末,試服二厘,至一小時,力輕浮微茫,如分劑再加,即至眩暈,因知此藥先至腦部?！睆埵洗伺e,頗有獻身精神,深受醫界贊譽。古稱烏頭為“大辛、大熱、大毒”之品,烏頭的塊根中含有烏頭堿,有很強的鎮痛、鎮靜作用,但具有強烈的毒性,2~4mL的烏頭堿結晶體或2~4mL的烏頭酊就可以使人中毒而亡。
烏頭堿中毒,病人很快會感到頭昏眼花,口舌及四肢發麻發脹,由于烏頭堿對迷走神經的強烈興奮作用,出現口角流涎,惡心嘔吐,腹瀉,出冷汗,心跳減慢。又由于烏頭堿對心臟的直接毒害作用,而表現出各種心律紊亂,甚至出現心室肌肉顫動或心臟停搏。烏頭堿對神經系統,特別是呼吸中樞有麻痹作用,出現呼吸困難,手足抽搐,神志不清,二便失禁,血壓下降,以致呼吸心跳停止而死亡。烏頭的有毒成分為烏頭堿,而有效成分也是烏頭堿。據日本矢數道明博士研究,發現烏頭含有六種生物堿,其中四種是有毒成分,另兩種是無毒烏頭堿,前四種在高溫下,可以被破壞,后兩種則不能被破壞。日本研究烏頭,是有血的教訓的。《頭注本草綱目》的作者白井光太郎博士,就是因為烏頭堿中毒而獻身的。這種用生命換取的教訓,在日本國研究中藥史上,還是很少的?，F在,日本加工無毒烏頭的方法很簡單,用高壓鍋加溫120度,經過2h就可把有毒成分全部破壞掉[4]。
從上面的兩個醫案我們不難看出,臨床用藥是很靈活的。我本人從事臨床教學工作多年的經驗之一是:學生很喜歡這種靈活的教學方式方法,記憶深刻,學生更愿意主動學習知識,使學生正真意義上成為教學雙邊關系、臨床實踐的主動方。中醫是一門實踐醫學,中醫風濕科的臨床病癥更是注重實踐。學生學習知識的主動性在中醫風濕科的臨床病癥實踐中更顯現出尤為重要的作用。注重實踐論是從辨證論治,還是遣方用藥都能深刻的反映出之一道理。
所以,單單是川烏這一味風濕科最常用的中藥來說,都有這么多的知識要理解、掌握、靈活運用,我們臨床帶教老師的責任還是很重的。醫學研究的對象是生命機體的生理活動和病理變化,無論是中醫還是西醫,不同醫學始終存在著各自的局限性,如何取長補短、結合創新變成了又一重要途徑。隨著中醫藥特色風濕科臨床教學創新的深化,中西醫有機結合與互補的臨床教學已成為醫學生重要的教學環節,它將越來越受到師生的重視。只要我們遵循一定的教學規律,并結合其自身特點,勤于思考,努力探索,就能更好更多的解決學生重書本輕能力、依賴性強,缺乏創造性、靈活性與主動性的問題,能夠切實地解決學生在臨床學習、實踐過程中存在的誤區,提高風濕科中西醫結合實踐教學質量。
