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關鍵詞 頸椎間盤突出癥 推拿療法 中醫藥療法
頸椎間盤突出癥是在頸椎間盤退行性病變的基礎上，在外界因素的作用下逐漸形成的，是j臨床較為常見的脊柱病之一。具有發病率高、治療時間長、病后易反復的特點。筆者用推拿療法結合中藥治療頸椎間盤突出癥95例，取得滿意療效，現報道如下。
1 一般資料
95例患者中，男59例，女36例；年齡35～65歲，平均年齡49歲；病程7天～5年。主要癥狀：頸準酸脹，活動受限；臂部疼痛，上肢感覺異常，甚至下肢麻木，走路不穩以及頭暈、心悸。經ct或mr檢查均診斷為頸椎間盤突出癥。
2 治療方法
2.1 推拿療法：①放松療法：患者取坐位，術者站在患者背后用滾、揉手法按摩患者患側頸椎部肌肉，從內向外，約10分鐘，以起活血通脈、緩解疼痛的作用。然后用雙手輕度推理突出部位棘突旁上下約10分鐘，使肌肉盡量松弛。②拔伸療法：患者取坐位，術者立于患者背后，一手托住患者下頜骨，另一手手乇住患者的枕骨，輕輕地向上提升患者的頭顱，以后逐漸加重，以患者能忍受為度。每次約1分鐘，反復：次。③扳壓療法：患者俯臥，胸部下墊枕頭，頭頸僻出床邊。術者站或坐在患者頭前，用肘部托住患者下頜，并用上臂、前臂及手緊貼患者頭兩側，另一手指按壓頸椎間盤突出的棘突旁，然后用托頜的肘及上臂、前臂緊抱頜下和顱底，向突出面相反的方向做扳推動作(由慢到快，力度由小到大)，同時，按壓辮突旁的拇指用力下壓。這時可聽到輕微的關節響聲，說明手法成功。④牽引療法：一般用頜枕帶進行頸相牽引，頸部軀干縱軸前傾10°～30°，牽引重量為2～6kg，每日2～3次，每次20～30分鐘。癥狀嚴重名應臥床牽引。推拿治療10次為1個療程。
2.2 中藥內服：基本方：生黃芪、雞血藤各20g，白芍15g，當歸、川芎、海風藤、川斷、炒牛蒡子、姜黃、烏梢蛇各10g，防風、羌活、砂仁、甘草、沉香各6g，北細辛5g，川桂枝3片，制草烏、制川烏、全蝎各3g。連服15劑為1個療程。
3 治療結果
3.1 療效標準：參照國家中醫藥管理局1995年制定的《中醫病證診斷療效標準》。臨床治愈：頸椎疼痛癥狀及體征消失，頸部活動自如；有效：頸椎疼痛癥狀和體征明顯好轉，頸部活動功能受限緩解；無效：頸椎疼痛癥狀和體征無改善。
3.2 治療結果：本組95例患者經1個療程治療后，臨床治愈46例，占48.42％；有效44例，占46.32％；無效5例，占5.26％?？傆行蕿?4.74％。
4 典型病例
患者，男，47歲。自訴2年前開始頸肩酸痛，活動不利，上肢脹痛，下肢無力，走路不穩，有時伴頭痛、眩暈。檢查：發現第四、第五頸椎間隙右側約2cm處有明顯壓痛，并向右上肢放射。mri診斷：頸椎退行性變，c4～5間隙變窄，椎間盤右后突出，頸椎曲線變直。治療采用推拿療法結合中藥內服，治療1個療程后明顯好轉，連續治療3個療程后，癥狀體征均消失。隨訪1年未復發。
5 體會
頸椎是脊椎活動程度最大的部分，易受外傷、勞損和風寒的刺激。中醫學認為，本病是長期勞累、氣血失和，或風寒內侵、阻滯經絡，加之外界損傷所致。筆者采用一系列推拿手法，具有舒筋通絡、活血止痛、行氣散瘀的功效，可松解粘連，使椎間隙增寬，有利于突出的髓核回納，從而解除對神經根和脊椎的壓迫。中藥基本方中黃芪、當歸、白芍補益氣血；川芎、姜黃、雞血藤、沉香理氣活血化瘀；烏梢蛇、全蝎、海風藤、川斷與牛蒡子、防風、羌活、砂仁共同祛風除濕；細辛、川烏、草烏、桂枝散寒止痛，加甘草調和諸藥。全方以益氣養血、化瘀通絡、祛風止痛為主，標本同治。推拿療法配合中藥內服，加強行氣活血化瘀、通絡止痛的功效，有利于神經纖維的修復和再生，改善頸脊部血液循環和營養狀態，促進髓核中心水腫和炎癥的吸收，緩解神經壓迫癥狀，故臨床療效顯著。
作者：李釗，王躍輝，蔡樺，張志海
【摘要】 【目的】評價肱骨近端鎖定鋼板配合中藥治療骨質疏松性肱骨近端骨折的近期療效?！痉椒ā?對28例骨質疏松性肱骨近端粉碎性骨折患者采用肱骨近端鎖定鋼板配合中藥治療，根據neer骨折分類及評分標準進行療效評價?！窘Y果】術后隨訪5～16個月，平均10?5個月，28例患者全部得到隨訪，按neer評分方法對術后肩關節功能評定：20例優，4例良，4例可，優良率為85?7%。【結論】肱骨近端鎖定鋼板配合中藥治療肱骨近端粉碎性骨折固定可靠，可提供早期功能鍛煉，術后功能恢復滿意，對肱骨近端粉碎性骨折是一種有效的治療方法。
【關鍵詞】 肱骨近端鎖定鋼板;肱骨近端骨折;骨質疏松;內固定術
肱骨近端骨折是一種常見的肩部損傷，臨床治療中采用保守治療就能達到較好臨床效果，但對于肱骨近端粉碎性骨折，目前多主張手術治療。因患者均有不同程度的骨質疏松，給治療帶來了新的困難，且術后早期功能鍛煉時易發生骨折移位和內固定松動，對治療效果影響較大。在2005年1月～2009年12月，我們采用肱骨近端鎖定鋼板配合中藥治療骨質疏松性肱骨近端骨折28例，獲得較滿意的療效，現將結果報道如下。
1臨床資料
1?1一般資料病例來源于2005年1月～2009年12月間本院收治的骨質疏松性肱骨近端骨折住院患者共28例，男12例，女16例;年齡最大78歲，最小54歲，平均67?6歲。按照neer骨折分類標準[1](ⅲ型和ⅳ型骨折屬于粉碎性骨折)：ⅲ型20例，ⅳ型8例;全部病例x線攝片或骨密度檢查均提示有中度或重度骨質疏松改變。患者均伴有不同程度的并發癥，其中高血壓20例，糖尿病13例。全部病例均為新鮮閉合性骨折，在傷后3～10 d內行手術治療，平均時間6?4 d。術前所有患者均行肩關節ct重建術，以進一步明確骨折情況。
1?2手術方法術中采用臂叢阻滯，沙灘椅臥位，患肩略墊高，切口由三角肌與胸大肌間溝進入， 分開三角肌和胸大肌間隙，在三角肌內側緣分離保護頭靜脈，三角肌拉向外側，將肱二頭肌短頭腱和喙肱肌腱牽向內側，顯露肩胛下肌腱，在距肱骨小結節止點1cm處切斷并注意保護其下緣的旋肱前動脈和腋神經。必要時作三角肌鎖骨緣部分切斷以增加顯露，將頭靜脈連同少量三角肌束拉向內側顯露肱骨前外側，骨折近端的組織盡量不要剝離，從而充分保護肱骨頭的血運。牽引肱骨遠端，肱骨頭用大布巾鉗或復位鉗把持進行復位，并用克氏針臨時固定。對于有骨缺損患者同時行異體骨或自體骨植骨。經c形臂x線透視或攝片檢查，復位滿意后，選擇適當長度的鎖定加壓接骨板(locking compression plate，lcp)，安置于肱骨大、小結節間溝后側，接骨板高度不要超過大結節，近端高度宜低于肱骨大結節頂點5 mm左右。鋼板下的骨膜不剝離，先用1枚3?5mm皮質骨螺釘將接骨板臨時固定于肱骨干上，安裝導向器向肱骨頭固定鎖定螺釘4枚，注意螺釘長度不應穿過關節面，然后用1把復位鉗將肱骨干與鋼板固定，取除臨時固定螺釘，如果可能，用1枚普通加壓螺釘常規行主骨折塊間的自動加壓，其余的釘孔置入自鉆自攻螺釘。術畢c形臂x線透視下證實骨折復位佳，鋼板位置良好，近端螺釘未進入關節面。被動活動肩關節運動正常，內固定可靠穩妥。如果有肩袖破裂或撕脫，可用不可吸收線將其縫合在縫合孔上。沖洗止血，放置引流條1根，逐層閉合切口。
1?3術后處理術后常規應用抗生素3～5d，對癥處理，積極治療內科疾病和預防并發癥。術后采用三角巾懸吊，術后第1天開始輕度被動功能鍛煉，2周后開始增加被動鍛煉，6周后x線證實骨痂出現，開始主動鍛煉，可以加大前屈、外旋、內旋和內收鍛煉，3個月后開始加強主動鍛煉和力量鍛煉[1]。所有患者在術后根據中醫辨證論治原則，進行中醫特色抗骨質疏松治療方案，服用我院院內制劑骨康方(由淫羊藿15 g、補骨脂15 g、黃芪20 g、熟地15 g、白芍10 g、丹參10 g等組成)，每日1劑，水煎服。
1?4功能評定標準肩關節功能恢復的評價采用neer評分方法[2]，共計100分，其中疼痛35分，功能30分，活動20分，解剖10分。90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。
2結果
本組患者隨訪5～16個月，平均10?5個月，骨折愈合時間平均為9?4周，本組病例術后均達到骨折解剖復位或近解剖復位，未發生神經血管損傷，未發生切口感染和肩關節僵硬，1例(ⅳ型)5個月后發生肱骨頭壞死。28例患者全部得到隨訪，按neer評分方法對術后肩關節功能評定結果：28例患者中20例優，4例良，4例可，優良率為85?7%。
3討論
3?1肱骨近端解剖特點及骨折分型 肱骨近端骨折是指包括肱骨外科頸在內及其以上部位的骨折。肱骨近端包括肱骨頭、解剖頸、大結節、小結節及肱骨近側干骺端組成。大小結節之間形成結節間溝。肱骨近端骨折常合并肱骨大小結節和肱骨頭的骨折及肩關節囊、肩袖的損傷和肩關節脫位，肱骨近端骨折可損傷三角肌下滑囊，造成滑囊壁纖維增厚和粘連，從而可影響盂肱關節的活動。青壯年的肱骨近端骨折多見于遭受嚴重創傷所致，常表現為肱骨近端粉碎性骨折伴盂肱關節脫位;年老患者因肱骨上端骨質疏松，常表現為骨缺損或粉碎性骨折。肱骨近端骨折分型較通用的為neer[2]的解剖學4型分型：ⅰ型為所有移位小于1cm，旋轉成角在45°以內的骨折;ⅱ型為兩部分骨折，包括大結節、解剖頸、外科頸骨折和伴肩關節脫位的撕脫骨折;ⅲ型為三部分骨折;ⅳ型為四部分骨折。我們根據neer對肱骨近端骨折的分型[3]將ⅲ、ⅳ型定位為粉碎性骨折。
3?2肱骨近端粉碎性骨折的治療肱骨近端骨折是一種常見的骨折，占全身骨折的4%～5%，對粉碎性或移位明顯的ⅲ、ⅳ型骨折通常需要手術治療。肱骨近端骨折治療方法較多，但各種手術方法互有優缺點。閉合式和開放式克氏針固定，由于固定松散，術后需輔以外固定，且易發生退針，從而導致治療失敗;骨折塊間鋼絲和克氏針張力帶鋼絲治療，對肱骨近端粉碎的骨折是不適宜的，也較難維持復位和固定的效果;三葉形鋼板和“t”形鋼板，由于螺釘與鋼板結構松散，易導致螺釘拔出，特別在老年人骨質疏松患者，更易形成內固定失效。對于肱骨近端ⅳ型骨折，肱骨頭游離完全失去血供，易發生缺血壞死。許多學者認為應早期行肱骨頭置換術，可防止骨不連及肱骨頭壞死，其近期療效好于以往常用的治療方法。但也不能回避假體壽命、松動及周圍骨折的問題。肱骨近端鎖定鋼板是ao將加鎖髓內釘技術和外固定架技術融入一個系統，用于治療肱骨近端骨折的一種新的內固定裝置——鎖定式內固定支架，又稱ao鎖定加壓接骨板。其與普通的t形、三葉形接骨板相比，具有以下優點：(1)螺釘與接骨板的角度固定，對骨折端產生了良好的穩定作用[4];(2)鎖定接骨板改變了接骨板與骨骼間以摩擦力為基礎的傳統固定模式，使接骨板與骨面間壓力降至最低，保護了骨膜和骨的血運;(3)接骨板與螺釘間無縫隙鎖固式結合，使接骨板在使用時不需要嚴格預彎;(4)肱骨頭固定螺釘向不同方向交叉設計，提高了內固定物抗拔出力，特別適合于老年人骨質疏松患者;(5)釘板間鎖定還可防止螺釘退出和內固定松動;(6)接骨板上端有多個針孔，有利于關節囊及肩袖損傷的修復;(7)ao鎖定加壓接骨板材質是鈦合金，其彈性模量接近骨質，因此應力遮擋非常小。
3?3肱骨近端鎖定鋼板操作要點對于骨質疏松性肱骨近端骨折，術中過度的軟組織剝離是造成肱骨頭缺血性壞死和內固定失敗的主要原因[5] ，采用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折時，要注意運用微創觀念。盡可能地少剝離周圍組織及骨折片上的組織，且不需要切開關節囊，不用剝離骨膜，這可最大限度地保護骨折部位的血運。接骨板放置的位置要在肱骨大、小結節間溝后側，具體定為肱骨大結節近側止點頭側5 mm，結節間溝后緣遠側10 mm處。接骨板近端高度宜低于肱骨大結節頂點5 mm左右，以保證術后肩關節外展時不發生肩峰撞擊[6]。對于有骨缺損患者行植骨是非常必要的，植骨可以填塞空腔、支撐骨折端并促進骨折修復，使骨折內固定更加牢固。
3?4中醫特色抗骨質疏松治療方案的應用骨質疏松是導致老年人肱骨粉碎性骨折的主要因素之一，因此在治療骨折的同時應針對骨質疏松進行治療。本組病例采用具有中醫特色的抗骨質疏松治療方案，所用院內制劑骨康方經過多年實驗及臨床證實具有補腎壯骨、健脾益氣、活血通絡之功效，并能促進骨形成，抑制骨吸收，有效增加骨密度，對骨質疏松性骨折的愈合有較好的臨床療效。
綜上所述，鎖定加壓接骨板是治療肱骨近端骨折一種全新概念的固定器械，既具有操作的簡單性，也具有固定的堅固性;既具備普通鋼板的一般特性，更具有現代生物學固定的優點。本法適應癥廣，尤其對老年人中度以上的骨質疏松性骨折，具有其他任何一種內固定方法不可比擬的穩固性。且術后功能恢復較好，能早期進行功能鍛煉。在手術操作中微創理念的運用加上其固定的穩固性，可明顯減少肱骨頭壞死和骨折不愈合的發生。因此，肱骨近端鎖定鋼板配合中藥是治療老年骨質疏松性肱骨近端骨折的是一種有效的治療方法，值得臨床上進一步推廣應用。
中國有句古訓：是藥三分毒。這話雖然概括得不夠全面，但也在某種程度上揭示了藥物的兩面性。
肝臟是人體的解毒器官，口服藥物進入人體后，主要在肝臟進行轉化、代謝。因此肝臟更容易受到藥物毒性損害。如果肝臟患了病，用藥就更需要慎重了。很多患有慢性肝病的患者雖經多年的休息治療，卻長期遷延不愈，其中一個重要原因是亂服藥所致肝臟損傷。
傷肝藥物大“搜捕”
西藥最為常見的傷肝藥物有：
①抗生素類，如抗結核藥物利福平、異煙肼等；大環內酯類藥，如紅霉素、螺旋霉素等。
②解熱鎮痛藥物：阿司匹林、保泰松等。
③降糖藥物：優降糖、拜糖平等。
④心血管用藥：異搏定、安搏律定等。
⑤抗腫瘤藥物：絲裂霉素、更生霉素、環磷酰胺等。
⑥抗精神病藥物：氯丙嗪、奮乃靜；抗抑郁藥物阿米替林；抗癲癇藥物丙戊酸鈉；鎮靜藥苯巴比妥等。
⑦抗甲亢藥物：他巴唑、甲亢平等。
除西藥外，某些中藥對肝臟也是有損害的，如：
①易導致急性肝炎的：如何首烏、老虎節、蜈蚣粉以及金不換、白屈菜等。
②抗風濕中藥：如雷公藤、昆明山海棠、蒼耳子等，表現為中毒性肝壞死。
③殺蟲解毒藥：如千里光、川楝子、貫眾、及己（四塊瓦）、藤黃等。
④治療皮膚病的中藥：治療銀屑病的中藥如克銀丸、消銀片、消銀1號湯劑均有過肝損害病例報告。長期服用復方青黛丸也可引起藥物性肝炎的發生。
⑤軟堅散結、化淤的中成藥：用于治療乳房腫塊，甲狀腺瘤或甲狀腺腫，子宮肌瘤等腫塊治療的中成藥均屬于此類，可能引起肝損傷。相關藥物有增生平、百消丹、華佗再造丸、大活絡丹、疳積散。
⑥柴胡制劑：包括小柴胡沖劑、柴胡口服液、柴胡滴丸等中成藥。中醫認為柴胡有劫肝陰的副作用，其機理可能與柴胡的原漿毒作用有關，一般不宜長期服用。含有柴胡的逍遙丸也有導致肝損傷的報道。
如何防止藥物傷肝
首先，我們應該明確哪些藥物會嚴重損害肝功能。除了以上我們列舉的藥物以外，在服用藥物之前，還應仔細閱讀說明書，如該藥對肝功能有損害，一般都會在說明書中注明。對于這些藥品，慢性肝病患者應盡量少用或用其他藥物代替。非用不可者，可短期或交替使用，定期檢查肝功。聯合用藥時，需要考慮到藥物的相互作用，避免肝損害的疊加作用。
如果已經因為用藥而發生肝損害，應該立即停用已知或可疑的藥物，減少活動。同時盡快到醫院就診，最好把近期服用的藥物帶到醫院，便于醫生尋找病因。
中藥治療肝病有優勢
美國疾病預防控制中心發現：1988年上海甲肝爆發時慢性乙肝重疊甲肝感染的病死率僅0.05％，而在美國，相同疾病的病死率達到11.7％，是中國的234倍！這一數據懸殊的對比充分說明：肝病的治療優勢在中國！
對于肝病治療，國外多采用外源性的免疫物質進行免疫干預，這類藥物在治療疾病的同時，也給肝臟帶來了一定的損傷。這是因為肝臟是人體代謝的重要器官，所有藥物都要在肝臟內分解代謝。一些毒副作用較大的西藥，必然加重肝臟的負擔，反而會損害肝臟。
中醫認為：人體是一個統一的整體，不能“頭痛醫頭，腳痛醫腳”，而且人體自身的免疫功能具有不可低估的作用，免疫力提高了，自然能夠緩解癥狀，抑制病毒?，F代藥理研究也證實，很多中藥能夠增加人體的免疫作用，保護肝臟。
“古藺肝蘇”是我國第一個原產地域保護的中成藥，以“疏”的概念來保護肝臟，防止肝纖維化，同時具有降酶、退黃、健脾的功效。如此好的功效得歸功于它的原料——烏蒙山原始森林生長的珍貴藥材“趕黃草”，趕黃草是苗族民間草藥，在苗族民間有上千年的用藥史，多年的用藥史證明了它的高效和低毒。一位美國專家曾說：“治療肝病的希望在中國，在中醫藥?！薄肮盘A肝蘇”正是我國傳統中醫藥貢獻給人類健康的一筆財富。
【關鍵詞】 內窺鏡檢查;中草藥;外科手術;治療結果
【摘要】 目的探討內鏡聯合中藥治療膽總管結石的效果。方法回顧性分析85例膽總管結石病人的臨床資料，其中采用內鏡聯合中藥治療42例(內鏡組)，采用手術治療43例(手術組)，對兩組療效進行比較。結果內鏡組治療效果滿意，結石取排凈率為97.62%，病人相關生理、生化指標較手術組恢復快，無嚴重并發癥。結論內鏡聯合中藥是治療膽總管結石的重要手段。
膽總管結石是臨床的常見病、多發病，目前膽總管結石的治療主要有兩種方法。一是傳統的治療方法，即開腹膽總管切開取石、“t”形管引流，這種方法需要全身麻醉，創傷大、并發癥多，高危病人不能耐受。二是內鏡下取石術，該手術簡單、創傷小，成功率高，病人痛苦輕、恢復快、住院時間短，尤其適用于老年和高危病人[1]。本文旨在探討內鏡聯合中藥治療膽總管結石的效果。
1資料與方法
1.1一般資料
2006年9月—2009年11月，選取在我院治療的膽總管結石病人85例。病人均出現反復右上腹疼痛，白細胞(wbc)高于正常值，肝功能不同程度損害，發熱50例。所有病例在術前均經超聲或ct等證實有膽總管結石。開腹行膽總管切開術者43例(手術組)，男21例，女22例，年齡38~77歲，中位年齡55.0歲;其中膽囊切除術后繼發膽總管結石6例，膽囊結石并膽總管結石16例，單純膽總管結石21例。內鏡下行十二指腸乳頭括約肌切開術(est)聯合中藥治療者42例(內鏡組)，男23例，女19例，年齡45~89歲，中位年齡60.4歲;其中膽囊切除術后繼發膽總管結石13例，膽囊結石并膽總管結石4例，單純膽總管結石25例。
1.2治療方法
兩組術前、術后均行血常規、肝腎功能、血c反應蛋白測定，監測生命體征，給予抗感染治療。
1.2.1內鏡組病人術前禁食6 h。術前咽部以利多卡因局麻，肌肉注射地西泮、哌替啶、山莨菪堿，術中監測心率、血壓、血氧飽和度。先行內鏡(jf-160電子十二指腸鏡，日本olmypus公司生產)逆行膽管造影(erc)檢查，定位、定性診斷，然后行內鏡下est，再用網藍及氣囊結合取出結石，如結石過大，則用機械網藍碎石后取出，取出結石后再行經內鏡逆行胰膽管造影(ercp)證實膽總管結石是否取凈，術后均放置鼻膽引流管(enbd)。術后禁食1 d，動態檢查血常規、血淀粉酶，在內鏡充分引流炎性膽汁、降低膽管壓力基礎上，結合中藥辨證施治。濕熱型:畏寒發熱，右上腹疼痛、放射右肩部，惡心、嘔吐、黃疸或便秘，右上腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張，莫菲征(+)，舌紅苔黃膩，脈弦滑或弦數，體溫38～40 ℃，wbc(10～20)×109/l。膿毒型:有濕熱型表現且更重，或伴中毒性休克表現，舌紅絳、苔黃燥，脈細數，體溫≥39 ℃，wbc≥20×109/l(參照衛生部1992年頒發的病種質量控制標準)。治則清熱解毒利濕，方劑用大柴胡湯加減:柴胡10 g，枳殼10 g，白芍30 g，虎杖30 g，郁金10 g，川楝子10 g，黃芩10 g，紅花20 g，蒲公英30 g，金錢草40 g，雞內金15 g，茵陳20 g，生甘草10 g，大黃15 g(后下)。
1.2.2手術組在全身麻醉下行膽總管切開取石及“t”形管引流術，如果是膽囊結石并膽總管結石，在術中同時進行膽囊切除術。術后14 d行“t”形管造影，無殘留結石拔除“t”形管，如有殘留結石，術后6周行“t”形管竇道膽管鏡取石。
2結果
2.1治療效果
內鏡組42例中一次取凈結石37例(88.09%)，2例多發大結石二次行內鏡取凈結石，1例合并膽總管末端狹窄過長中轉手術，2例內鏡取石后殘留細小結石術后口服中藥經鼻膽引流管造影顯示排凈，本組總取排凈率為97.62%。手術組43例中41例(95.34%)手術中取凈結石，2例術后2周行“t”形管造影發現有殘留結石。內鏡組平均住院時間、腹痛明顯緩解或消失時間、體溫降至正常時間均明顯短于手術組(t=2.13~2.60，p<0.05)。見表1。表1兩組各指標的比較
2.2并發癥
內鏡組31例est術后血淀粉酶不同程度升高，均不高于正常值3倍，均無腹痛加重、發熱等胰腺炎癥狀，預防性應用抑酸藥和生長抑素等3~5 d內血淀粉酶降至正常，1例乳頭因活檢創面少量出血經用止血藥治愈，無肺炎、肺栓塞等并發癥出現。手術組1例并發膽心綜合征轉科治療，1例切口因脂肪液化延遲愈合，2例肺部感染經抗感染治療治愈，并發癥發生率為9.30%。
3討論
3.1內鏡在治療膽總管結石中的作用
1974年，已有文獻報道采用est治療膽總管結石[2]。近年來，隨著內鏡技術的發展，國內外已廣泛將其應用于臨床，已部分取代了傳統的開腹手術。本文結果顯示，采用內鏡聯合中藥方法取得了滿意療效，住院結石總取排凈率達97.62%，相關生理生化指標恢復較手術組明顯加快，住院周期大為縮短，且無嚴重并發癥出現。我們體會內鏡治療應嚴格掌握適應證，操作準確、快速，盡量減少重復操作，不追求一次性取凈，尤其是細小結石。術后enbd減少了膽管繼發感染、胰腺炎等并發癥的發生。目前普遍接受的ercp后胰腺炎診斷標準是: ercp后病人持續24 h以上腹痛，伴血淀粉酶超過正常值3倍以上[2]。有研究表明，ercp插管次數少于5次，胰腺炎的發生率是3.3%;當多于20次時胰腺炎發生率可增加到14.0%[3]。張澍田等[1]認為, ercp不會加重胰腺炎，ercp能有效地診斷膽總管結石,并行est取出結石,解除急性膽源性胰腺炎的根本病因。neofoptolemos等[4]進行前瞻性研究顯示，對膽囊未切除的膽總管結石病人行est較開腹手術危險性大。馮秋實等[5]認為，對膽囊結石并膽總管結石的病人,可先行est 取出膽總管結石再行腹腔鏡膽囊切除。作者認為est解決了膽管末端出口狹窄梗阻的問題，使得各種膽石癥手術出現殘留結石并發癥的概率大為降低，從而也減少了二次開腹手術的創傷。開腹手術需全身麻醉，創傷較大，手術本身的創傷和術中的出血，使機體處于一種缺血低氧的狀態，造成炎細胞的大量激活、炎癥遞質的釋放和氧自由基的產生等一系列應激反應，在臨床上表現為體溫升高、血常規異常等情況。病人術后恢復較慢，延長了住院時間，發生并發癥的概率大大增加。本文手術組并發癥發生率為9.30%，我們認為對年齡較大或并發嚴重心臟病、糖尿病、肝腎衰竭等病人，即使合并膽囊結石，est仍然是一種較為安全的治療選擇。
3.2中藥在內鏡術后的作用
內鏡術后在充分引流炎性膽汁、降低膽管壓力基礎上，結合中藥辨證施治，可促進膽汁分泌、加快黃疸消退、改善肝功能。該病臨床上一般以濕熱型和膿毒型多見，起病急驟，黃疸迅速加深，壯熱煩渴，嘔吐頻繁，尿少便結，脘腹脹滿，疼痛拒按，煩躁不安，或神昏譫語，繼之嗜睡昏迷，舌質紅絳，苔黃燥，脈洪大或弦數。治以清熱解毒利濕，方以大柴胡湯加減。內鏡術后禁食1 d后給藥，對各項指標恢復有重要促進作用。中藥在治療膽總管結石過程中也可起到直接抑制、殺滅細菌的作用。鐘勇等[6]對44例病人“t”形管中膽汁作細菌培養，陽性率為100%，這些細菌對多種抗生素有耐藥性，但對大黃等中藥較為敏感;體外抑菌試驗顯示，由生大黃、金錢草、菌陳組成的復方對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌有明顯的抑制作用。大黃、茵陳具有明顯的利膽作用，可使膽汁大量分泌，其中大黃顯效早，而茵陳顯效晚，兩者配伍可使利膽作用加強。幾乎所有治療膽管感染的中藥復方都有促進膽汁分泌的作用，使膽流量增加，起到利膽排石功效。本文內鏡組術后常規應用中藥，可使大多細小、碎結石排除，從而減少內鏡操作次數，減輕病人痛苦，縮短恢復時間。
【摘要】 目的：探討切開復位股骨髁支撐鋼板內固定配合中藥治療股骨遠端骨折的療效。 方法：30例股骨遠端骨折患者采用切開復位股骨髁支撐鋼板內固定配合中藥內服局部熏洗并加強功能鍛煉的方法治療，經隨訪 ,進行回顧性分析。結果：按kolment功能評價標準優14例，良13例，可 2例，差1例，優良率為 90%。結論：采用股骨髁支撐鋼板內固定配合中藥治療股骨遠端骨折療效可靠，功能恢復較好。
【關鍵詞】 股骨骨折;骨折固定術，內;股骨髁支撐鋼板;中草藥
股骨遠端的髁上及髁間骨折是臨床常見的創傷,多由高能量損傷所致,復雜的粉碎性骨折多見,常累及關節面,復位困難且不容易維持,處理不當將嚴重影響膝關節功能的恢復[1,2]。2005年以來應用股骨髁支撐鋼板配合中藥治療股骨遠端骨折30例,療效滿意,報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組男性19例,女性11例;年齡27～66歲,平均42歲。右側17例,左側13例。致傷原因:交通事故傷16例,高處墜落傷6例,重物砸傷5例,摔傷3例。開放性骨折9例,閉合骨折性21例。骨折類型:根據ao分類方法,本組a3型9例,b2型7例,c1型8例,c2型4例,c3型2例。合并傷:髕骨骨折2例,前交叉韌帶損傷2例,半月板損傷3例。本組全部采用股骨髁支撐鋼板治療。
1.2 治療方法
1.2.1 術前準備 9例開放性骨折均行急診手術。21例閉合性骨折的患者,傷后至接受手術治療的時間為1周內;部分腫脹嚴重的先以石膏固定或行脛骨結節牽引,抬高患肢促進腫脹消退。術前常規攝患肢股骨中下段正側位x線片,并根據需要行ct的三維重建或攝對側膝關節正側位x線片,了解骨折塊大小及移位情況,制定手術方案。
1.2.2 手術方法 采用連續硬膜外麻醉,大腿下方放置墊腿軟墊維護膝關節屈曲15～30度,開放性骨折常規清創,對外露骨端與游離骨塊不要輕易回納與丟棄,患者取仰臥位,取大腿下段外側切口,向下延伸繞髕骨外側至脛骨結節,于髕骨外緣縱行切開伸膝裝置的外側部,將髕骨翻向內側,以充分暴露股骨下端及內外髁。在直視下對股骨髁行解剖復位,使關節面及髕股溝恢復平滑,髁間骨折復位后用克氏針臨時固定。屈曲膝關節,復位髁上及股骨干下段骨折,c型臂x線機透視證實骨折對位對線滿意后,植入股骨髁支撐鋼板。對髁間、髁上及股骨干內側皮質粉碎并缺損1期自體髂骨植骨。術后常規應用廣譜抗生素5～ 7 d預防感染,切口負壓引流管留置24～48 h后拔除。
1.2.3 中藥內服 按照骨折3期辨證施治。早期治療以活血化瘀、理氣消腫止痛為原則,藥用牛膝10 g、木瓜10 g、桃仁10 g、紅花6 g、赤芍9 g、當歸10 g、乳香6 g、沒藥6 g、三七粉3 g、玄胡10 g。腫劇者加茯苓20 g、赤豆30 g;瘀血積聚者加穿山甲6 g、地鱉蟲7 g、血竭6 g;瘀血化熱者加用生地10 g、丹皮9 g、生大黃9 g(后下) 。中后期治療以舒筋通絡、接骨續筋、補益肝腎為原則 ,酌用絡石藤15 g、白芍9 g、伸筋草9 g、狗脊10 g、骨碎補12 g、炒杜仲12 g、防己10 g、地龍9 g、黃芪10 g、白術10 g、首烏10 g、當歸9 g、枸杞10 g、熟地10 g、僵蠶6 g。中藥每天1劑 ,水煎分2次服。
1.2.4 中藥熏洗 術后切口愈合后輔以中藥局部熏洗膝關節 ,藥用伸筋草30 g、透骨草30 g、桃仁20 g、紅花15 g、川牛膝15 g、川芎20 g、當歸20 g、海桐皮30 g、骨碎補20 g、續斷20 g、威靈仙15 g、絡石藤 15 g、枳殼 10 g,水煎取汁盛于桶中,將患膝置于桶上熏蒸(可用布巾覆蓋以減少熱力散失),待藥液變溫不燙手后,用藥液反復擦洗或浸洗患肢,同時行膝關節主動伸屈活動,每天2次,每次30 min。
1.2.5 功能鍛煉 傷后即抬高患肢,行肌肉舒縮鍛煉,通過肌肉舒縮活動,促進血液循環,以利消腫。一般不用石膏外固定,拔除引流管后即開始膝關節cpm被動功能鍛煉,如行交叉韌帶修補的,延遲2周再活動,運動強度的增加根據患者耐受程度而定。出院后患者需積極練習,主動運動,特別是股四頭肌收縮和膝關節屈伸運動。術后4周可以鼓勵患者扶拐不負重站立。根據骨折類型、手術復位固定的質量和臨床x線隨訪結果來決定開始負重的時間,一般在術后14～16周開始練習負重行走。
2 結果
術后x線片顯示，25例骨折達到解剖或接近解剖復位,5例鋼板在股骨干與外髁交界處預彎弧度不夠,致使鋼板輕度內翻位固定。本組30例獲9～12個月隨訪,平均10.5個月。所有病例均在6～9個月內達到骨性愈合,平均愈合時間為6.7個月。根據膝關節功能kolment[3]評定標準,本組優14例,良13例,可2例,差1例,優良率為90%。
3 討論
股骨遠端骨折系指股骨下端15 cm以內的骨折。股骨遠端是膝關節的主要組成部分,解剖形態復雜,松質骨多,骨皮質較薄,不利于骨折復位和固定,尤其是波及關節面的粉碎性骨折。股骨遠端骨折多由直接暴力所致,粉碎性、不穩定性骨折多見,臨床上多采用手術治療[4,5]。手術的目的是使關節面骨折達到解剖復位,恢復骨折的軸向和旋轉排列,股骨干和股骨髁的牢固固定,以及術后早期的功能鍛煉[6,7]。
股骨髁支撐鋼板分左、右型,抗彎、抗扭、抗剪力及抗旋轉性能好。鋼板遠端近似三角形設計,變薄并有兩個翼,呈95度弧形向外適應股骨遠端外側生理弧度,其上有6個孔,可鉆入6枚松質骨螺釘,加強了內固定的穩定性,并且操作十分簡便,可以滿足髁部骨折不同方向內固定的要求。而髁上側方鋼板則為碎骨塊提供軸向支持,恢復骨折端的完整性及連續性,為術后早期活動創造了良好的條件,有利于早期功能鍛煉?？煞乐龟P節囊等軟組織纖維化和攣縮,防止軟骨細胞轉變為纖維細胞,從而防止膝關節強直,并可增加局部血液循環,促進創口消腫,加速骨折愈合[8]。helfet[9]認為對于下列這兩類骨折,股骨髁支持鋼板是最為合適的內固定物。(1)對于近關節面的低位距關節面小于3 cm經髁骨折或內髁外髁粉碎骨折,由于遠側骨塊太短小,角鋼板和動力髁螺釘等不能有效地將骨塊堅強固定。(2)冠狀面或關節面嚴重粉碎骨折,以致不能插入髁螺釘固定。本組30例患者,行股骨髁支撐鋼板固定后,均獲得較好的穩定性。
中藥在骨折的治療過程中起著重要的作用。早期活血化瘀、理氣消腫,促使瘀血消散,腫脹減退,以減少軟組織張力,利于創口愈合及預防軟組織壞死、感染;中后期舒筋活絡,補益肝腎,利于緩解關節疼痛攣縮,促進骨折生長愈合。
股骨遠端骨折易產生關節僵硬、創傷性關節炎等不良預后。祖國醫學認為，骨傷或術后關節長期不適當外固定,傷肢關節不能活動則骨節失動,氣血瘀滯,經脈閉阻,筋骨關節失去氣血滋養,久之則肌萎筋縮,骨節凝滯粘連,關節僵硬,活動受限。本組通過術后切口愈合局部中藥熏洗,當歸、桃仁、紅花、川芎活血化瘀消腫;伸筋草、透骨草、海桐皮舒筋活絡、通利關節;骨碎補、續斷強筋壯骨、通絡,諸藥煎湯外洗,藥力從皮到肉,從筋到骨,層層滲透,改善局部血液循環,促進新陳代謝,軟化疤痕,防止軟組織攣縮。通過關節的主動功能鍛煉、關節面的磨造作用,增大其活動度。
國內外的骨科醫生對股骨遠端骨折都進行不同治療方法的探討,我院采用手術切開復位股骨髁支撐鋼板內固定配合中藥內服、局部熏洗并加強功能鍛煉的方法治療,療效可靠，功能恢復較好。
【關鍵詞】 腎間質纖維化;轉化生長因子;綜述
1 發病機理
rif的發病機理包括:①致纖維化的細胞因子表達上調;②血管活性物質;③單核/巨噬細胞等炎癥細胞的浸潤;④上皮細胞間充質細胞轉變(emt);⑤由于ecm降解酶系統受抑制而導致纖維化形成等。
1.1 致rif因子
1.1.1 轉化生長因子(tgf-β) tgf-β是最關鍵的促rif生長因子,腎固有細胞及炎細胞皆可分泌。它可以自分泌方式作用于自身,又可以旁分泌方式作用于間質的成纖維細胞,促其增殖并產生大量ecm。缺血、血管緊張素ⅱ(angⅱ)、高糖、血栓素a2、低密度脂蛋白及氧化壓力可刺激其分泌。tgf-β在纖維化過程中的作用:①增加ecm蛋白的合成,包括蛋白多糖、膠原ⅰ、ⅲ、ⅳ及fn、ln;②減少基質金屬蛋白酶(mmps)表達及促纖溶酶原激活物抑制物(pai)和組織金屬蛋白酶抑制物(timp)的合成,減少ecm的降解;③增強細胞表面的ecm受體-整合素的表達,使細胞與基質黏附增強,促使ecm沉積;④刺激成纖維細胞增生,并有趨化作用。實驗表明,tgf-β啟動腎小管上皮細胞向肌成纖維細胞轉化(emt),從而最終導致慢性腎功能衰竭 [1]。
1.1.2 結締組織生長因子(ctgf) ctgf是tgf-β的下游效應物質,ctgf在tgf-β誘導下,可由成纖維細胞等細胞合成分泌。它具有促有絲分裂、趨化細胞、誘導黏附、促進細胞增生和ecm合成等作用,并參與機體組織的創傷修復 [2]。
1.1.3 單核細胞趨化蛋白-1(mcp-1) mcp-1是特異性的單核/巨噬細胞趨化因子,在進行性的器官纖維化中起重要作用,并通過其同源受體ccr2調節rif的發生 [3]。歐陽春等 [4]建立rif動物模型,隨大鼠病程進展,腎小管間質mcp-1表達增多,mcp-1可能通過介導巨噬細胞浸潤參與rif。
1.1.4 腫瘤壞死因子-α(tnf-α) tnf-α能促進巨噬細胞浸潤至受損的腎間質,并誘導巨噬細胞的促纖維化因子釋放增加,加劇腎間質的免疫炎癥反應,引起成纖維細胞增殖及膠原的沉積。李薈等 [5]研究腎小管和腫瘤壞死因子與腎間質纖維化的關系,結果發現損傷及再生的腎小管上皮細胞較正常時合成和分泌更多的tnf-α,它通過促進腎間質成纖維細胞的增殖而促進rif。
1.2 血管活性物質
1.2.1 血管緊張素ⅱ(angⅱ) angⅱ具有促生長效應,通過促進tgf-β、ctgf、血小板衍生生長因子(pdgf)等的釋放來促進間質細胞等增生、ecm堆積,從而導致rif的發生發展。angⅱ也可促進多種前炎性細胞因子及其他多種細胞因子的表達,如核因子κb(nf-κb)、tnf-α、il-6、mcp-1等,進而對機體損傷修復、免疫調節及細胞分化等重要生理和病理過程具有廣泛的調節效應。應用血管緊張素轉換酶抑制劑(acei)和血管緊張素ⅱ的1型受體(at1r)拮抗劑可控制蛋白尿、細胞增殖、炎癥細胞浸潤等,從而減輕rif [6]。
1.2.2 內皮素-1(et-1) et-1的主要作用為縮血管,減少腎血流量,降低腎小球濾過率,上調tgf-β表達,放大間質炎癥反應,刺激ecm合成,降低膠原酶活性。有研究發現et-1還可抑制系膜細胞基質金屬蛋白酶(mmp-2)的合成與活化,降低ecm降解,從而加重腎損傷,損傷及再生的腎小管上皮細胞較正常時合成和分泌更多的et-1,et-1通過etr的作用,促使腎成纖維細胞的增殖,從而促進rif。
1.3 炎癥細胞浸潤
1.3.1 單核巨噬細胞 在腎間質纖維化早期,間質中有明顯的單核巨噬細胞(mc / mp)聚集,腎小管上皮細胞通過表達mcp-1和巨噬細胞集落刺激因子(m-csf)在mc / mp浸潤增生中起了重要的調控作用。腎小管變性與腎間質mc / mp的聚集高度相關,它通過分泌tgf-β、pdgf、il-1等細胞因子和促增殖因子直接促進固有的成纖維細胞增殖活化,促使ecm合成增多,抑制ecm降解,導致rif。
1.3.2 肥大細胞 在腎切除動物模型實驗中發現,肥大細胞可通過促進tgf-β、il-8等多種細胞因子的表達誘導間質成纖維細胞增殖和ecm生成,從而促進rif的發生。
1.4 上皮細胞間充質細胞轉變
已發現在rif過程中,腎小管基膜被破壞的同時常常伴有腎小管上皮細胞向肌纖維母細胞樣細胞轉分化,此種現象被稱為“上皮細胞間充質細胞轉變(emt)”,繼之出現間質區ecm大量產生和沉積,導致間質區擴展加寬,腎小管萎縮,形成間質纖維化病損。
1.5 ecm降解酶系統
基質金屬蛋白酶(mmps)/組織金屬蛋白酶抑制物(timp)與ecm成分關系密切。rif過程中,timp增加使mmps活性受限,ecm降解減少,mmps/timp失衡是rif進展的重要因素。缺氧、高糖等多種原因皆可引起mmps/timp的變化,導致ecm生成與降解失衡。另外,纖溶酶原激活物 / 纖溶酶原激活抑制物(pas / pais),pas及其抑制劑pais是介導纖溶與抗纖溶平衡并參與調節ecm代謝的關鍵酶系。
1.6 其他
研究表明,pdgf、表皮生長因子(egf)、nf-κb、il-1、il-10、蛋白尿、前列腺素等與rif也有密切關系。
2 中藥治療
2.1 單味藥及其有效成分提取物的研究
臨床研究已證實大黃、丹參、川芎、黃芪、桃仁、苦參、燈盞花、絞股藍等對預防及拮抗rif有明顯的作用,故不再一一闡述。
2.1.1 三七 蘇白海等 [7]將單側輸尿管梗死(uuo)大鼠隨機分為假手術組、手術組和三七總皂苷治療組,結果手術組呈進行性rif,腎小管上皮細胞及間質α-平滑肌肌動蛋白(α-sma)表達明顯增加。治療組rif減輕,腎小管上皮細胞增殖細胞核抗原(pcna)表達明顯增加,α-sma表達明顯減少,間質pcna、α-sma表達明顯減少(p<0.05)。證明三七總皂苷通過阻斷emt而抑制rif的進展。
2.1.2 紅花 唐蓉等 [8]將48只大鼠隨機分為正常對照組、假手術組、手術對照組、手術未治療組、紅花提取液治療組、依那普利治療組。結果發現紅花提取液治療組、依那普利治療組治療后腎小球濾過率(gfr)有所恢復,與手術未治療組比較,差異無統計學意義(p<0.05);病理結果顯示手術未治療組和手術治療組均可見灶性腎小管萎縮,間質纖維組織增生,但前兩者較重。ck-18免疫組化染色顯示,手術治療組陽性染色的比值較對照組及手術治療組高(p<0.05);測腎小管直徑結果顯示,紅花及依那普利治療組與手術治療組相比差異有統計學意義(p<0.05);fn表達分析結果顯示,紅花提取液治療組、依那普利治療組較手術對照組和手術未治療組低(p<0.05);結果表明紅花通過阻止rif,可延緩慢性腎臟疾病的進程。
2.1.3 冬蟲夏草 閔亞麗等 [9]將rif大鼠模型隨機分為假手術組、模型組、蟲草治療組,手術后第9 d處死各組大鼠,結果表明模型組tgf-β1、α-sma、ⅳ型膠原的表達及腎小管間質損傷指數明顯高于假手術組(p<0.01),而蟲草治療組明顯低于模型組(p<0.01)。證明冬蟲夏草可能通過下調tgf-β1,抑制腎小管上皮細胞、成纖維細胞轉化為成肌纖維細胞,防治rif。
2.1.4 青蒿 米緒華等 [10]將雄性wistar大鼠80只隨機分為假手術組、uuo模型組、青蒿琥酯小劑量組、大劑量組和科素亞組,結果uuo模型組和各治療組中,術后3 d腎間質即出現ctgf和α-sma表達,術后14 d表達最高;不同劑量青蒿琥酯組和科素亞組ctgf和α-sma表達均低于uuo模型組,且大劑量組療效優于小劑量組,而與科索亞組相似。證明青蒿琥酯可以降低腎間質中ctgf和α-sma的表達。
2.1.5 銀杏葉 李紹梅等 [11]將uuo大鼠分別給予銀杏葉[300 mg/(kg·d)]、依那普利[10 mg/(kg·d)]、銀杏葉聯合依那普利治療,結果銀杏葉和依那普利均可抑制腎間質的α-sma、tgf-β1表達,減少膠原蛋白含量,與治療前相比差異有統計學意義(p<0.05)。證明銀杏葉和依那普利可通過抑制腎小管上皮細胞轉分化,從而減輕uuo術后腎組織間質纖維化。
2.1.6 其他 甘草酸可使馬兜鈴酸刺激rtec分泌和釋放 et-1、ang水平下降,從而發揮腎小管間質保護作用 [12];雷公藤對多種類型的腎衰竭均有一定程度的降低尿蛋白作用,可能通過抑制腎小球系膜細胞的增多來阻抑rif進展 [13]。
2.2 中藥復方的研究
2.2.1 腎衰泄濁湯(生黃芪、生大黃、丹參、生牡蠣等) 晏子友等 [14]采用uuo動物模型,術后7 d觀察梗死腎組織病理改變,發現中藥高劑量組和苯那普利組較模型組小鼠腎組織肝細胞生長因子(hgf)蛋白表達增強,tgf-β1蛋白表達減弱,而i、ⅲ、ⅳ型膠原、fn生成減少,兩組比較差異無統計學意義,而hgf表達與tgf-β1表達呈明顯負相關。證明腎衰泄濁湯可能是通過誘導hgf蛋白表達,抑制tgf-β1表達,抑制i、ⅲ、ⅳ型膠原及fn等ecm的過度沉積,加強腎保護作用,對抗rif。
2.2.2 溫陽活血方(桃仁、紅花、肉蓯蓉、仙靈脾、牡丹皮等) 李均等[15]將uuo大鼠模型隨機分為假手術組、uuo模型組、蒙諾治療組、溫陽活血方治療組、肉蓯蓉治療組和桃仁治療組。結果表明假手術組腎小管上皮細胞、腎間質細胞胞漿tgf-β1有較弱的表達,模型組呈強陽性表達,溫陽活血方治療組病理改變較模型組纖維化程度減輕,且tgf-β1的陽性表達較模型組顯著減弱,β2微球蛋白(β2-mg)排出減少,與模型組比較差異有統計學意義(p<0.05)。證明溫陽活血方可能通過抑制tgf-β1的表達,從而減少β2-mg的排出,減輕腎小管上皮細胞的損害,保護腎小管功能,減緩rif的進展。
2.2.3 芪紅合劑(黃芪、紅花、大黃、水蛭等) 張宏等 [16]采用uuo動物模型,以acei為陽性對照,結果芪紅合劑能降低血尿素氮(bun)、肌酐(scr)水平,顯著抑制pai-1、fn的表達,減輕rif程度。證明芪紅合劑有早期防治rif的作用。
2.2.4 和絡泄濁方(當歸、川芎、赤芍、白術、制大黃等)
于俊生等 [17]用uuo造大鼠rif模型,術后5 w取術側腎臟組織用免疫組織化學方法檢測各組大鼠ⅳ型膠原、fn及tgf-β1的表達。發現和絡泄濁方可明顯減輕纖維化時ⅳ型膠原、fn的沉積,下調tgf-β1的表達,改善腎小管間質的病理損傷。證明和絡泄濁方可明顯減少ecm的沉積,有顯著的抗纖維化作用。
2.2.5 金蟬補腎湯(黃芪、山茱萸、黃精、蟬花、莪術等) 杜蘭屏等 [18]以金蟬補腎湯為治療組,以科素亞與中藥保腎康為對照組治療慢性間質性腎炎病例72例,兩組患者均治療前2 w開始低蛋白飲食,金蟬補腎湯治療組用藥前后比較,患者24 h尿蛋白定量下降(p<0.05),肌酐和尿素氮明顯下降(p<0.01),尿滲透壓明顯提高(p<0.05),血紅蛋白和紅細胞明顯升高(p<0.01);對照組用藥前后比較,24 h尿蛋白定量顯示下降明顯(p<0.05),而血常規指標比較差異無統計學意義。治療組以尿β2-mg降低及6-酮-前列腺素f1α(6-k-pgf1α)升高尤其顯著(p<0.05)。對照組以血、尿β2-mg降低及纖溶酶原激活物/纖溶酶原抑制物(tpa / pai)升高尤其顯著(p<0.01,p<0.001)。證明金蟬補腎湯通過保護腎間質微血管而減少腎小管間質慢性損傷,是延緩rif、治療慢性間質性腎炎的有效方劑。
3 結 語
綜上所述,腎小管損傷、炎細胞浸潤是rif的早期啟動因素,所以早期避免腎小管損傷因素,改善血流動力學,減少蛋白尿排泄,減輕炎細胞浸潤,可延緩rif的進展。中醫應在借鑒現代醫學的研究成果基礎上,找準切入點重點突破,充分發揮中醫藥在防治方面的優勢。
【摘要】 目的：探討中醫中藥治療三叉神經痛的有效性。方法：采用隨機對照研究，均為首次診斷為三叉神經痛的患者，隨機分為中醫中藥組60例，卡馬西平組60例。結果：中醫中藥組臨床療效總有效率與卡馬西平組比較無統計學差異?；疾r間兩組有明顯差異。結論：中醫中藥治療三叉神經痛療效好，安全性高。
【關鍵詞】 三叉神經痛 中醫中藥 卡馬西平
三叉神經痛是指在三叉神經分布區域內出現陣發電擊樣劇烈疼痛，數秒至數分鐘，間歇期無癥狀。疼痛可因口腔或顏面的任何刺激引起,以中老年多見，主要表現為在三叉神經分性布區域內，驟然發生閃電式的極為劇烈的患肢劇烈的疼痛，疼痛可自發，也可由輕微的刺激扳機點所引起[1]，嚴重影響正常工作、生活和學習，屬于中醫痹病范疇。1989年1月～2009年12月以來，運用獨活寄生湯加針灸治療三叉神經痛60例，療效滿意?，F報告如下。
資料與方法
1989年1月～2009年12月以來，運用獨活寄生湯加針灸治療確診為三叉神經痛的患者60例，其中男54例，女66例，年齡42～69歲。
治療方法：將患者隨機分為兩組，治療組60例，為補肝腎、祛風濕、止痹痛。處方：獨活50g，牛漆10g，秦艽20g，防風20g，細辛5g，桂心15g，寄生20g，熟杜仲20g，云苓15g，當歸20g，白芍20g，生地20g，川芎15g，甘草10g。辨證加減：寒邪偏重而痛甚者，加附子10g，毛冬青50g;散寒止痛，頑痹日久不愈，加百花蛇20g，烏蛇20g，蟲類搜風止痛。以上諸藥加水1500ml，煎取300ml，分3次溫服，每次服時兌入白酒10ml以增加藥效，每日1劑，7劑為1個療程，可服3個療程，在此期間配合針灸治療，針刺穴位(太陽、陽明、頭維、絲竹空、下關、頰車、地倉、大迎、四白、迎香、聽宮、承漿)，每次留針15～30分鐘，以鞏固療效。對照組60例，口服卡馬西平片，每次0.2g，每日3次，用藥3周。
療效評定標準：①治愈：疼痛發作完全消失1年以上。②好轉：發作頻率減少和(或)發作時疼痛減輕。③未愈：癥狀未改善[2]。
結 果
床療效：兩組患者治療后總有效率比較，無顯著性差異(p>0.05)。結果見表1。表1 兩組患者治療后臨床療效比較
不良反應：治療組未出現不良反應。對照組頭昏19例，出現嗜睡22例，胃腸功能障礙5例，皮疹、血尿2例，白細胞減少4例。
討 論
三叉神經痛在臨床上纏綿難愈，病情加重，病程延長，常規應用卡馬西平片數周或數月。此藥不良反應有頭昏、嗜睡、共濟失調，少數患者可有胃腸功能障礙，還可出現皮疹、血尿、白細胞或血小板明顯減少等。就診患者多為長期服用卡馬西平片的患者。因此，及時有效地治療三叉神經痛，減少不良反應成為首要責任。三叉神經痛，屬于中醫“痹證”中的筋痹范疇，邪之所湊，其氣必虛，肝氣滯血瘀，腎陰虛伏火，肝腎不交，故肝腎不足，氣血虧虛是其內在的病因，在肝腎功能失常不能的御外邪時，風寒濕邪才能侵襲經絡、肌肉。由此可見，風寒濕邪是外因，內外因相互作用導致筋痹，“勤求古訓，博采眾方”，筆者選用《急備千金要方》中的獨活寄生湯治療本病[2]，本方容補肝腎、祛風濕、止痹痛藥為一方，功專效宏，寄生、牛膝、杜仲補痛，兼祛風濕;當歸、川芎、白芍養血，即治風先治血，血行風自滅;人參、茯苓、甘草補益脾氣，即扶正祛邪;秦艽，防風，獨活、細辛搜伏風，使之外出;桂心入血脈祛寒止痹痛。應用時，獨活、牛膝劑量不足，而療效平平，調整牛膝100g，獨活50g劑量時，療效顯著。另外，二蛇(白花蛇、烏蛇)有抗風濕、止痛作用，辨證與辨病用藥相結合的方法，經治后癥狀明顯好轉，疼痛消失。服藥時，囑其兌入白酒溫服，在此期間配合針灸治療，針刺穴位(太陽、陽明、頭維、絲竹空、下關、頰車、地倉、大迎、四白、迎香、聽宮、承漿)，每次留針15～30分鐘，以鞏固療效。
本研究結果表時，中醫中藥組總有效率與卡馬西平組比較差異無統計學意義，而在臨床癥狀改善，兩組比較無差異，中醫中藥組較卡馬西平組患病時間長。中醫中藥不良反應較卡馬西平少，安全性好。這為臨床上三叉神經痛患者提供了一種安全有效的治療方法。因此，筆者認為中醫中藥與腎上腺皮質激素卡馬西平一樣對三叉神經痛均有較好的臨床療效，無不良反應，值得進一步推廣。
【關鍵詞】 腹針;夜尿;頻數;中藥;治療結果
夜尿頻數是指夜間排尿在3次以上，大于4次者稱為重度夜尿增多，為老年常見的下尿路癥狀之一。夜尿頻數不僅影響睡眠，還增加老年患者心腦血管急癥發生及外傷機率。對夜尿頻數的治療，目前西醫藥物治療方法療效欠佳。筆者采用腹針聯合中藥方法治療夜尿頻數，效果滿意，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2005年3月至2008年4月我院中醫科門診及住院患者60例，其中男35例，女25例;年齡48～75歲;病程3～36個月。60例中，腦血管病合并糖尿病、前列腺增生16例;腦血管病合并前列腺增生12例;腦血管病合并高血壓病、動脈硬化8例;2型糖尿病患者8例;單純前列腺增生患者8例;冠心病患者4例;無任何疾病4例?；颊唠S機分為對照組(單純采用盆底功能訓練等常規及對癥治療并加服中藥)與治療組(在對照組基礎上加用腹針)，每組30例，2組一般資料有均衡性。
1.2 治療方法
1.2.1 對照組:患者根據原發病的不同分別采取相應常規治療，要求患者規律作息，并囑患者自主訓練腹部和骨盆的肌肉收縮活動，增加骨盆底的壓力和肌肉的復健，調整生活方式，轉移注意力。在此基礎上加服中藥。自擬方：熟地黃24 g、山藥12 g、山茱萸(微炒)9 g、益智仁12 g、烏藥10 g、茯苓15 g、杜仲(姜汁炒)12 g、菟絲子(制)12 g。1劑/d，水煎日2次服，患者睡前2 h不再飲水。10 d為1療程，療程之間休息2～4 d。
1.2.2 治療組：治療組在對照組治療基礎上加用腹針。①取穴：中脘、下脘、氣海、關元、天樞、氣穴、氣旁、水分、水道、歸來。②針刺方法：囑患者平臥，暴露腹部。針刺前對準備針刺的部位從上而下地進行仔細的觸壓，檢查確定無包塊、觸痛等陽性體征后，行常規消毒，用0.25 mm×40 mm毫針，避開毛孔、血管，對準穴位直刺，針刺得氣后采用只捻轉不提插或輕捻轉、慢提插的手法。留針60 min起針。1次/d，10次1療程。療程之間休息2～4 d。③注意事項取穴要求準，深淺要求嚴格，治療室保持溫暖，患者術前排尿,以免刺傷膀胱，并避免過飽過饑，以防暈針。
1.3 觀察指標 2組均治療3個療程，要求患者記錄排盡小便上床入睡至次晨起床時的尿次、夜間尿量及進入睡眠時間。連續記錄3 d，取平均值，分別于治療前后各數據。
1.4 療效標準[1] 痊愈：治療后夜尿次數0～1次;顯效：治療后夜尿次數減少4次或減少50%;有效：治療后夜尿次數減少2～3次或減少25%;無效：治療后夜尿次數無變化或增多。總有效=痊愈+顯效+有效。
1.5 統計學分析 應用spss 14.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，p<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 2組治療效果比較 治療組總有效率高于對照組(p<0.01)。見表1。表1 2組療效比較
2.2 2組夜尿頻數指標比較 2組治療后尿次、夜間尿量和睡眠時間與治療前比較差異有統計學意義(p<0.05);治療組治療后與對照組上述指標比較差異有統計學意義(p<0.05)。見表2。表2 2組夜尿頻數指標比較
2.3 典型病例 趙某，男，72歲，2007年1月15日因“右側肢體活動不利伴左下肢無力5年余”在我科住院治療。伴夜尿頻多，4～6次/夜。伴語言不利，時有頭暈，乏力、氣短，雙下肢輕度浮腫。舌淡暗，苔薄白，脈沉細。既往有腦梗死病史5年余，高血壓病史15年，糖尿病病史6年，前列腺增生病史4年。中醫診斷為中風后遺癥，西醫診斷為腦梗死后遺癥、2型糖尿病、高血壓病3級極高危險組、前列腺增生。治療方法如上，治療10次后，患者夜尿次數明顯減少至0～2次。
3 討論
國際尿控協會(ics)將夜尿定義夜間不得不醒來排尿，不包括入睡前最后一次和早晨起床后第一次排尿，每晚排尿1次常被認為屬于正常范圍[2]?，F代醫學認為老年男性夜尿頻多是一種常見的臨床癥狀，導致夜尿頻多的原因分生理性和病理性兩種，可由慢性前列腺肥大、膀胱功能減退、內分泌功能紊亂、心血管系統及呼吸系統疾病等多種疾病所引發，夜尿頻數多屬功能異常病因不明，應積極診斷原發病，一旦確診為夜間多尿癥，除行為治療外，還應聯合藥物進行治療。目前，藥物治療主要有兩種方面：限制飲水及抗膽堿能藥等，但療效欠佳，且有一定的不良反應[3]。
由于本病的癥狀和年齡增長有關，所以，夜尿癥常被看作是衰老的表現之一，從而被老年人忽視而導致就診減少。有夜尿癥干擾的人，夜間睡眠常因起床排尿而中斷，影響睡眠質量，可導致日間工作注意力不集中、記憶力下降、身體免疫力降低等，引起工傷交通事故增多，跌倒和骨折的發生率增高[4]。祖國醫學認為，人到40歲以后，腎氣漸衰，膀胱失于溫煦，不能正常氣化，則水液失制，治療基本原則是扶助元陽?？梢婋S著年齡的增長腎氣由盛轉衰，氣化功能也隨之減退，老年人尿頻而量多，尿色清白，正是腎陽不足，氣化失司的表現[5]。患者最怕長途旅行，亦不敢多飲水，同時會有畏寒、四肢寒冷、雙膝酸軟無力、腰脊無力等癥狀。夜尿太多亦會影響患者睡眠，令患者精神更加不振。故辨證施治宜補腎益陽，化氣利水。
中醫還認為中醫認為腎為水火之臟，命門附于兩腎，內寄真陰真陽，只宜固藏，不易泄露。《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。闡明小便排出，依賴于膀胱的氣化功能，而膀胱又與腎相表里，膀胱的氣化功能又依賴于腎的蒸騰氣化。年過四旬后腎氣漸衰，腎氣不足、命門火衰、膀胱功能失職，不能溫煦、蒸騰氣化，固攝無權，膀胱開合失度，出現尿頻。由于夜間屬陰，腎氣不能溫煦膀胱，故夜尿頻多。而我們選用自擬中藥方，方中熟地黃、山藥、山茱萸是六味地黃丸的三補，補上中下三焦;益智仁功能溫暖下焦，收斂固方中澀治療腹中冷痛，治腎虛遺尿;烏藥性味辛，能理氣溫腎散寒，治療膀胱虛冷;茯苓健脾利尿使尿液在清醒時間排出;杜仲、菟絲子補腎強腰;全方清補結合，補益腎陽。
腹針以運用局部穴位治療全身疾病，我們選穴以補益腎陽，化氣利水為主。薄智云[7]認為以神闕為中心的腹部不僅是一個已知的與全身氣血運行相關的系統，而且是形成于胚胎時期的全身高級調控系統。這個系統是腹針的物質基礎，是臟腑最集中、經脈最多、途徑最短的部位，而腹針正是通過刺激腹部穴位、調節臟腑失衡來治療全身疾病。
綜上所述，腹針治病無明顯不適針感,取穴較準，危險性小，其聯合中藥治療夜尿頻數具有療效好、痛苦小等優點，值得臨床推廣。
摘 要：目的：觀察中藥治療外耳道真菌病的療效。方法： 選擇外耳道真菌病病人200例，隨機分為治療組和對照組，治療組100例采用黃連滴耳液外耳道，對照組100例采用用4％硼酸酒精外涂外耳道。觀察兩組治療效果。結果：治療組痊愈80例，有效率為96.0%；對照組痊愈48例，總有效率79.5%，治療組有效率顯著優于對照組(p<0.05)。結論：中藥黃連滴耳液具有良好的抗菌消炎作用，療效顯著，安全性高，值得在臨床上推廣和應用。
關鍵詞：黃連滴耳液；外耳炎；真菌；療效
真菌性外耳道炎發病率較高，真菌易在溫暖潮濕的環境下生長和繁殖，在治療上以局部用藥為主。治療真菌性外耳道炎時，應首先清除外耳道內的所有真菌痂皮及分泌物，盡量保持外耳道干燥，局部可搽敷或滴用外用藥物[1]。我科門診自2008年6月至2010年1月使用中藥黃連滴耳液治療真菌性外耳道炎100例，效果滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 ：治療組100例均為門診患者，共120耳。男42例、56耳；女58例、64耳。對照組100例110耳，其中男44例、52耳；女56例、58耳。年齡12-58歲，平均32.5歲；病程1周-8年。臨床表現：均有外耳道瘙癢，外耳道時有流少量稀薄分泌物。另體檢：外耳道可見有灰黃色或白色膜狀物，呈粉狀或絲狀，或呈筒狀或塊狀濃性分泌物，表面有白色菌苔，除去膜狀物及分泌物。納入標準[2] ①外耳道發癢，潮濕，偶爾夜間奇癢。③外耳道覆蓋灰黑色物或灰白色粉末，有絨毛狀真菌生長。②外耳道有滲液或紅腫現象。所有患者均經真菌陽性培養和真菌鏡檢確診。
1.2 治療方法：先徹底清除外耳道內苔膜或筒塊狀物，治療組用棉拭子將黃連滴耳液涂擦外耳道，每天1次，連用1周；對照組用棉拭子將4％硼酸酒精涂擦于外耳道，每天1次。連用l周。癥狀消失后繼續使用一周，如無效不再進行，治療期間不再用其他藥物，保持外耳道干潔。治療后3個月復診，取外耳道物涂片染色檢查陽性。
1.3 療效評定標準[4] 痊愈：癥狀消失，耳道干凈，無充血或糜爛，2次涂片陰性；顯效：癥狀消失，耳道有輕度充血或糜爛，2次涂片陰性；好轉：癥狀、體征較治療前改善，但涂片陽性；無效：癥狀、體征無改善，涂片陽性。痊愈與顯效者為治療有效。
1.4 統計學處理 采用統計學軟件spss14.0對所得數據進行統計分析，計數資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，以p<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
經過兩個療程治療，兩組均有明顯的治療效果，統計結果如表1。從表中可以看出，治療組痊愈80例，無效0例，總有效率96.0％，對照組痊愈48例，無效6例，總有效率79.5％，兩組臨床療效比較差異有統計學意義(p<0.05)。治療組平均起效時間為2天，對照組組為ll天。
表1 2組臨床療效比較［例(%)］
3 討論
自然界中存在種類繁多的真菌，尤其在溫度高、濕度大的熱帶和亞熱帶地區，孳生繁殖更快。一些真菌侵犯人的外耳道，在下列情況可為外耳道真菌病的致病因素[3-4]：正常人的外耳道處于略偏酸性的環境，如由于耳內進水或不適當地用藥，改變了外耳道ph值，有利于真菌的孳生。游泳、挖耳等引起外耳道的炎癥，中耳炎流出膿液的浸泡，外耳道分泌物的堆積和刺激，真菌得以孳生繁殖。全身性慢性疾病，機體抵抗力下降，或全身長期大劑量應用抗生素，都為真菌的孳生提供了條件。近年來抗生素的不正確使用和濫用，也增加了真菌感染的機會。外耳道真菌病常見的致病菌有酵母菌、念珠菌、芽生菌、曲霉菌、毛霉菌、放線菌、青霉菌等。來自cadis一組資料報道40例真菌性外耳道炎中，滑念珠菌占42.9％ ,黑曲菌為35.7％，40％的人發病前用過抗生素。以局部治療為主，清除外耳道內的污物，保持外耳道干燥。局部應用廣譜抗真菌藥物，待獲得真菌培養結果后應盡快選用敏感的抗真菌藥物，病情嚴重者要靜脈給予治療[5]。本研究顯示，從表中可以看出，治療組痊愈80例，無效0例，總有效率96.0％，對照組痊愈48例，無效6例，總有效率79.5％，兩組臨床療效比較差異有統計學意義(p<0.05) (p<0．05)。治療組平均起效時間為2天，對照組組為ll天。傳統的硼酸酒精療法有明顯的刺激性，使用時患者會有明顯的灼痛、刺痛甚至劇痛等不良反應，降低了患者治療的依從性，造成臨床療效減弱 。黃連滴耳液含有可破壞真菌的細胞膜，抑制真菌細胞膜麥角甾醇的生物合成，從而起到抗菌作用。其殺菌效力和殺菌譜與碘酒相當，其水溶液對細菌繁殖體芽孢、病毒、真菌及霉菌孢子都有很強的殺滅作用；對皮膚粘膜無刺激，腐蝕性低，為高效低毒廣譜殺菌的新型消毒劑。治療期間未發現不良反應。因此，黃連滴耳液治療真菌性外耳道炎是一種簡單、安全、有效的治療方法，值得臨床推廣應用。
霉菌性陰道炎是婦科常見炎癥, 由白念球菌引起中醫稱“陰癢”。祖國醫學關于陰癢的發病包括了蟲蝕、濕熱、陰虛三方面。本病屬肝腎陰虛、肝經濕熱。我們用中藥外用治療了50 例霉菌性陰道炎, 治療體會如下。
1 臨床資料
1. 1 一般資料 本組年齡20～ 52 (平均36) 歲, 均經臨床及在分泌物中找到白念球菌孢子和假菌絲即可確診。就診前1 周內未用任何藥物。臨床特點: 外陰瘙癢、灼痛, 嚴重時坐臥不寧, 還可伴有尿頻尿痛及性交痛, 陰道分泌物為白色稠厚呈凝乳或豆渣樣。檢查發現: 外陰小陰唇內側及陰道附有白色膜狀物, 擦除后露出紅腫黏膜面, 急性期還可能見到糜爛及淺表潰瘍。
1. 2 治療方法 (1) 使用具有清熱解毒、殺蟲止癢作用的中藥煎水, 熏洗外陰, 即可減輕癥狀, 又能抑制消滅念球菌。藥物組成由: 百部30 g, 白蘚皮30 g, 黃柏30 g, 苦參30 g, 蛇床子30 g, 冰片3 g, 煎煮取汁2 000m l, 乘熱熏蒸外陰, 待藥液偏涼后坐浴20～ 30m in, 2 次?d, 7 d 為一療程。(2) 清熱燥濕、殺蟲止癢對白色念球菌和其他淺部皮膚真菌以及淋病雙球菌均有很強的抑殺作用: 藥物組成由: 丁香12 g, 大黃30 g, 龍膽草20 g, 藿香30 g,黃蓮15 g, 枯礬15 g, 薄荷15 g, 冰片1 g, 每日一劑, 水煎外洗浸泡外陰1～ 2 次, 每次20～ 30m in。(3) 蛇床子30 g, 生白部30 g,苦參30 g, 龍膽草20 g, 黃柏15 g, 地膚子15 g, 土槿皮15 g, 水煎洗日一次, 每日20～ 30m in 或研末撒于陰道或外陰, 1～ 2 次?d,5 次為一療程。
1. 3 治療標準 停藥后癥狀消失, 白念球菌和假菌絲陰性者為痊愈。每月月經干凈后復查一次白念球菌和假菌絲, 連續3 個月如果都為陰性, 為徹底治愈。癥狀減輕, 白念球菌和假菌絲仍陰性者為有效。癥狀與白念球菌和假菌絲檢查無改變者為無效。
2 結果
本組徹底治愈46 例, 治愈率92%; 有效4 例, 有效率100%。
3 討論
霉菌性陰道炎是育齡婦女常見的一種陰道炎癥。病原體白念球菌除寄生陰道外還可寄生于人的口腔、腸道, 這三個部位的念球菌可互相自身傳染。當局部環境條件適合時易發病, 此外, 少部分患者可通過性交直接傳染或接觸感染的衣物間接傳染。中醫學認為本病屬祖國醫學的陰癢帶下病范疇, 有虛實之分, 虛者多因肝腎陰虛, 陰戶失養, 生風化燥, 實者多因肝經濕熱, 下漬陰部或感染病蟲, 蟲蝕陰中而發陰癢, 治療原則以滋陰清熱, 燥濕止癢為主[1 ]。方中苦參、黃柏、膽草、白蘚皮、黃蓮、大黃等藥清熱燥濕解毒。白部、地膚子蛇床子殺蟲止癢。另: 注意夫妻雙方同時用藥收效更佳。
【摘要】
目的：探討中藥治療壓瘡、促進康復的效果。方法：用5種中藥共研細末，涂于患處，配合精心細致的護理。結果：經過7～14天的觀察，壓瘡患者創面明顯減小，病情好轉。結論：用中藥配合精心護理，在促進壓瘡早日康復方面效果明顯，適用于醫院臨床及在社區中推廣使用。
【關鍵詞】 中藥治療 壓瘡 護理
壓瘡即壓力性潰瘍，是身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，持續缺血缺氧，營養缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死［1］，它是許多疾病的臨床并發癥。一旦發生壓瘡，不但增加了患者的痛苦，減慢了疾病康復的進程，而且，如果治療護理不正確，有的患者會因此繼發感染而引起全身器官衰竭。因此，加強壓瘡患者的治療與護理，對促進患者早日康復至關重要。
資料與方法
2004年2月～2009年2月收治發生壓瘡患者14例，其中男9例，女5例；年齡2～88歲；偏癱患者2例，高位截癱患者3例，腦外傷患者2例，下肢骨折患者2例，持續腰椎牽引3例，腫瘤晚期合并惡液質2例；壓瘡發生的部位：骶尾部7處，臀部2處，足外踝2處，肩胛部4處；壓瘡的分期，為2度瘀血紅潤期3例，3度淺度潰瘍期11例。
治療方法：壓瘡分泌物較多者，先用3%雙氧水沖洗，并用生理鹽水清潔創面，再用中藥乳香10g，沒藥10g，蟾蜍5g，冰片3g，麝香0.5g。共研細末，取少量撒于患處，其余備用，每日2次。同時加強基礎護理，促進康復。
加強管理：成立質控小組，組織科內護士學習壓瘡防治的相關知識，提高對預防壓瘡及 壓瘡基本護理知識的認識［2］，做到早預防，早發現，早治療。
重視宣教工作：在患者住院期間，采用多樣化宣教方法，如口頭宣傳、發放宣傳資料等。普及壓瘡預防工作，鼓勵患者及家屬與醫務人員積極配合，預防壓瘡的發生及康復護理。
加強壓瘡護理：定時評估患者的皮膚，確保得到及時精心的護理。對于易引起壓瘡的患者，更要嚴格交接班，實行三班輪流交接。在護理上，要做到床鋪平整干燥，勤翻身、勤按摩、勤整理、勤更換、營養好。在骨突處，用滑石粉按摩，促進血液循環，局部可放置氣圈、海綿墊、貼防壓瘡貼等。在噴灑中藥粉時，局部要先用雙氧水及生理鹽水清創干靜，以免影響療效。噴灑中藥粉時，注意要均勻，并注意觀察療效，有無不良反應。護理人員要加強巡視，密切護理。
療效判定標準：①顯效：潰瘍面基本痊愈，有肉芽組織生長，創面滲出減少，患者疼痛感明顯減輕。②有效：潰瘍面減小，局部異味減輕，滲出減少，疼痛減輕。③無效：局部無變化，創面滲出仍較多。
結 果
運用中藥粉配合精心護理，經7～15天治療后均顯療效。顯效12例(85.7%)，有效2例(14.3%)，總有效率為100%。在治療護理期間，未發生任何不良反應。
討 論
中藥合用治療壓瘡時，有明顯消炎止痛、去腐生肌的作用。麝香開竅醒神，活血通經止痛；乳香活血行氣止痛，消腫生肌；沒藥活血止痛，消腫生?。槐_竅醒神，清熱止痛；蟾蜍清熱止痛解毒。以上藥物合用，比常規方法有顯著優點，能使創面干燥，皮下硬結軟化，有消炎、溫通血管、促進血液循環、增強細胞功能的作用，有利于組織的再生與修復。配合精心細致的護理，可縮短病程，應用安全，無不良反應，護理方便，值得在臨床及社區中推廣使用。
【關鍵詞】消化性潰瘍
半夏瀉心湯出自《傷寒論》，由半夏、黃芩、黃連、干姜、人參、甘草、大棗組成，具有和胃降逆、開結除痞之功效。自2002年5月至2005年3月筆者以寒熱平調為治則，對108例中醫辯證屬寒熱錯雜型消化性潰瘍患者，采用半夏瀉心湯加味進行治療，療效較為滿意，現報告如下。
1 臨床資料
1.1一般資料 所有患者均來自本院門診病例，本組108例患者中，男69例，女39例；年齡21～65歲；病程5個月～10a；胃潰瘍28例，十二指腸球部潰瘍55例，復合性潰瘍25例；潰瘍面積最小者0.1cm×0.2cm，最大者0.5cm×0.6cm；有消化道出血史者55例。
1.2診斷標準
1.2.1西醫診斷標準 根據《內科學》[1]中關于消化性潰瘍的診斷標準，108例均經纖維胃鏡或x線上消化道鋇餐攝片確診為消化性潰瘍。
1.2.2中醫辯證標準 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]中關于寒熱錯雜型標準進行辯證。
1.2.2.1主證 ①心下痞硬；②胃脘脹痛；③惡心或（及）嘔吐；④噯氣。
1.2.2.2兼證 熱證包括：①口干或（及）口苦；②大便干結；③小便短赤；④反酸；⑤渴喜冷飲；⑥舌紅苔黃，脈弦。寒證包括：①納呆；②口淡不渴；③大便溏薄清稀；④四肢不溫；⑤喜熱食或熱飲；⑥舌淡苔白，脈沉遲。
主證至少具備2項，兼證中寒證、熱證至少各具備1項即可診斷本型。
2 治療方法
加味半夏瀉心湯由半夏9g，黃芩5g，黃連3g，干姜5g，蒲公英15g，茵陳9g，烏賊骨15g，白及9g，丹參9g，延胡索9g，人參9g，甘草3g，大棗3枚等組成。疼痛明顯者加川楝子9g，木香6g；脘腹脹滿者，加厚樸9g，或積實6g；噯氣明顯者，加旋覆花9g，或代赭石15g；納差不馨者，加焦三仙各9g；熱象偏盛者，心下嘈雜，或心煩不得眠，加桅子5g，淡豆豉3g，泛酸多者，加吳茱萸4g，黃連3g；大便秘結不通者，加瓜蔞9g，麻子仁9g，甚者加制大黃5g；寒偏盛者，兼見胃脘脹悶，大便溏泄者，加砂仁6g；脾胃氣虛者，加黃芪12g。每日1劑，水煎，分早晚2次服。治療30d為1個療程，共治療2～3個。
【關鍵詞】 痛風性關節炎;中醫藥;中醫文獻;綜述
【摘要】 通過對2007年應用中藥(包括中藥內服、外敷治療等)治療痛風性關節炎的文獻研究，對目前中醫方式治療痛風性關節炎進行歸納總結，同時提出建議。
【關鍵詞】 痛風性關節炎;中醫藥;中醫文獻;綜述
在中醫學的認識領域里沒有痛風之名的記載，中醫認為痛風發生的主要原因在于先天稟賦不足，脾腎功能失調，外邪痹阻于肢體、經絡，使氣血運行失暢所致，與遺傳、體質、飲食、外感、環境、勞倦等因素有關。肝腎虧虛、脾失健運為本，風寒濕熱、痰濁、瘀血閉阻經脈為標，屬于本虛標實證。由于本病的不同階段的臨床表現各不相同，治療上也辨證施治，使用不同的中醫治法。筆者對2007年對痛風性關節炎的中藥臨床治療文獻綜述如下。
1 中醫內科成方治療林永
自擬“慈茯萆苡湯”加味治療痛風性關節炎52例。藥物組成：山慈菇20g,土茯苓30g, 萆?30g,薏苡仁20g,威靈仙 15g,秦艽 15g,牛膝 15g,全蝎 3g,蜈蚣2條,甘草 5g。濕熱盛加黃柏 15g,忍冬藤 30g;瘀血痛重者加乳香10g,沒藥10g;痰濁重者加半夏 15g,白芥子 10g;肝腎虛者加杜仲15g,桑寄生 15g。每日1劑早晚分服,1個月為1個療程，1個療程后治愈31例,好轉 16例,無效 5例,總有效率90.14%。李軍[2]用大醫痛風片進行治療痛風。其大醫痛風片方藥組成:生地、薏苡仁各 60g,山藥、蒼術、車前子、地膚子、葛根各30g,澤瀉20g,炙甘草9g,生半夏、制南星各 45g,曲麥芽 15g。以3個月為1個療程，1個療程治療后治愈42例，顯效20例，有效4例，無效2例，總有效率達到97.1%。汪德芬等[3]利用口服四妙勇安湯加味治療痛風性關節炎。 方藥組成：金銀花、元參、山藥、炒薏仁各30g，當歸20g, 甘草、川芎各10g, 生地、川牛膝各 15g。隨證加減: 疼痛劇烈者, 加雞血藤、威靈仙各 15g 。每日1劑, 水煎服, 每日2 次, 2 周為1個療程。結果33例中臨床治愈 20 例, 顯效 8 例, 有效 3 例, 無效 2 例, 總有效率為 93. 94%。馬中夫[4]運用痛風靈湯治療痛風性關節炎，其藥物組成：大黃、車前子、穿心蓮、 山慈菇、百合、五苓散、徐長卿、丹皮、防己、獨活、益母草、丹參、延胡索。經臨床 185例驗證,取得較好療效,近期總有效率 97. 6%,遠期總有效率 91. 2%。呂慶鳴[5]自擬利濕通絡湯和除濕散結湯治療痛風性關節炎，其利濕通絡湯方藥組成：金銀花藤20g，防己15g,木通 15g，木瓜15g,滑石20g,桑枝15g,地龍15g,赤小豆15g,蠶砂20g,桂枝20g,甘草10g。除濕散結湯方藥組成：木通15g,滑石20g,防己15g,赤小豆20g,桑枝15g,地龍15g, 白芥子15g,制半夏15g，生牡蠣30g,浙貝母15g,穿山甲10g,甘草10g。其治療的15例中痊愈13例，好轉2例，無無效病例。何澤民[6]用降濁活血益腎湯治療痛風，方藥組成：車前子15g (包煎)，金錢草20g,萆?10g,薏苡仁20g,澤瀉10g,蒼術10g,防己8g,懷牛膝15g,赤芍 12g,當歸15g,牡丹皮10g,桂枝 10g,淮山藥15g,土茯苓20g,山茱萸10g,木瓜12g。每日1劑,水煎2次,兌勻分早、晚飯后2次溫服。通過臨床觀察降濁活血益腎湯聯合西藥治療痛風有良好的協同效應,能夠降低血尿酸和改善癥狀。黃建華等[7]臨床使用秦蜂湯合消炎止痛膏治療急性痛風性關節炎，藥物組成:秦皮12g,蜂房12g,蠶沙12g,威靈仙12g,山慈菇30g,黃柏10g,蒼術12g,牛膝15g,木通9g,徐長卿15g,連翹15g,當歸15g,桂枝6g。經臨床100例驗證，其治愈率為87.67%，具有良好的療效。李壽山[8]藥用黃芪、桂枝、赤白芍、丹參、炮附子、羌獨活、甘草，擬名清痹湯來治療痛風性關節炎，在臨床上取得良好的療效。張愛國等[9]在臨床上運用清絡祛風湯合五蟲祛風散治療痛風性關節炎，其清絡祛風湯組成：生地 12～25g, 知母 10～20g, 丹皮10～15g, 金銀花 15～30g, 連翹 12～20g, 山慈菇 12～18g, 蒼術 15～20g, 虎杖 15～20g, 土茯苓 15～30g, 薏苡仁 30～50g, 獨活15～20g, 炒白芥子10～15g, 車前子10～20g, 甘草梢6g, 鮮鴨蛋 3 個(帶皮煎)。以綠豆湯加童尿適量煎藥, 每日1劑, 水煎3次, 取汁400～500ml,分3 次(先食鴨蛋)空腹服, 連服 2 劑休息1天,共服6 劑。五蟲祛風散藥物組成為羚羊角粉 6g, 玳瑁、血竭、淡全蝎、炒僵蠶、炒地龍各12g, 蜈蚣10 條, 守宮7條, 熟大黃10g, 共研細粉, 裝空心膠囊。上藥分成10 份, 每日1 份, 每份分3 次于飯后1～2h服，上述治療為1 個療程, 連續治療3 個療程。服藥期間停用其他藥物。全部病例均經治療 3 個療程, 于停藥3 個月后評定療效: 顯效61例(62. 9 %), 好轉27例(27.8%), 無效9例(9.3%), 總有效率為90.7 %。時慧君[10]用痛風湯治療痛風性關節炎，其痛風湯ⅰ號藥物組成為土茯苓 30～50g,蠶沙15～25g,忍冬藤20～30g,紅花 5～10g,川牛膝12～15g,萆?12～15g,澤蘭10～12g,赤芍10～15g,丹皮12～15g,延胡索12～20g,山慈菇15～20g,生苡仁20～30g,蒼術10～12g,黃柏10～12g,威靈仙12～15g。痛風湯 ⅱ號藥物組成為:土茯苓20～30g,蠶沙15g,懷牛膝 15g,萆?10～12g,炒苡米30g,白術12～15g,生黃芪 30g,防己15g,桑寄生15～25g,丹參15～18g,云苓15g,黨參12～15g,炙甘草5g。經臨床試驗35例中有效率達到94.29%。張東芳、王高峰等[11]也自擬痛風湯對痛風性關節炎進行治療，其藥物組成：土茯苓40g，金錢草20g，車前子20g，威靈仙15g，萆?20g，山慈菇15g，延胡索15g。以上藥水煎內服 每日1劑，分2次溫服。通過9例患者的臨床觀察，其有效率為85%。武洪方等[12]自擬痛風飲治療痛風性關節炎，方藥為自擬痛風飲。組成:茜草20g,澤蘭20g,赤芍30g,雙花30g,元參30g,兩頭尖20g,金果欖12g,大黃6g,黃柏15g,山慈菇12g,川牛膝15g,甘草10g,水煎服,每日1劑。同時用自制膏藥外敷，中藥內服、外敷 10天為1個療程。結果其臨床113例患者治療2個療程后臨床治愈92例,有效18例,無效3例，總有效率 97.3 %。曾偉剛[13]自擬玉山痛風飲治療痛風性關節炎，方藥：玉米須30g, 山慈菇20g, 羌活10g, 獨活10g, 當歸10g, 川芎10g, 茵陳15g, 蒼術10g,黃柏10g, 川牛膝10g, 虎杖15g, 漢防己15g, 豬苓15g, 白茯苓15g, 青皮10g, 陳皮10g。每日1劑, 水煎服, 日服2次,臨床治療120例總有效率達93.1%。姜玉娟等[14]自擬中藥方痛風樂對痛風性關節炎進行治療，藥用：柴胡、當歸、枳殼、牛膝、桃仁、紅花、地龍、鉤藤、雞血藤、杏仁、薏苡仁、蔻仁、土茯苓、滑石、澤瀉。50例患者經治療后顯效 34 例(68%)， 有效12例(24%)，無效 4例(8%),總有效率92%。李慎賢等[15]運用加味四妙湯治療痛風性關節炎，其方藥組成：黃柏10g，蒼術15g, 薏苡仁30g, 川牛膝10g, 忍冬藤30g, 萆?15g, 木瓜20g, 秦皮20g, 澤瀉10g, 當歸10g。每天1劑,水煎兩次, 早、晚分服。臨床試驗證明加味四妙湯能明顯改善痛風性關節炎的癥狀、體征, 并降低ua和血脂水平，是治療痛風性關節炎的有效方劑。邱聯群等[16]在臨床上用桂枝附子湯加減治療痛風性關節炎，其藥物組成:桂枝、制附子(先煎)、麻黃、蒼術、細辛、白芥子、膽南星、土茯苓、姜黃、?薟草。水煎,早晚服用。15天為1個療程,治療1～2個療程。臨床治愈11例，顯效14例，有效6例，無效3例，其有效率達91.2%。
2 外用藥物治療張瑩等
用清涼膏外敷治療痛風性關節炎，30例患者按常規服用西藥的基礎上外敷清涼膏，其主要由黃連、大黃、當歸、紫草、薄荷、麻油等中藥制成。清涼膏外敷覆蓋紅腫組織, 并超過紅腫部位 1cm, 均勻涂抹, 紗布包扎固定, 防止膏劑水分蒸發而降低療效。24h 更換1次，連續使用5天。5天后統計總有效率達93.3%。
3 中醫綜合治療周就榮
自擬消痹方配合金黃散治療痛風性關節炎，自擬消痹方方藥黃柏 10g,忍冬藤 15g,滑石15g(先煎),澤瀉 12g,蒼術12g,薏苡仁 15g,茯苓 15g,川萆? 15g,秦艽 10g,黃芪 12g,地骨皮 10g,防己 10g,桑枝 15g,澤蘭 10g,懷牛膝 10g,甘草 10g。水煎內服,每天1劑,連服 3劑。金黃散藥物組成為姜黃、大黃、天花粉、黃柏、蒼術、厚樸、陳皮、甘草、白芷、生天南星,上藥為末,用凡士林適量調敷患處,每天1次,連用3天。臨床觀察80例，其中治愈 32例,占 40.00 %;好轉 46例,占 57.50 %;無效 2例,占 2.50 %?？傆行蕿?97.50 %。潘紅玲等[19]用刺血療法加中藥治療痛風性關節炎，中藥方劑為獨活寄生湯合四妙丸化裁,藥物組成:獨活 15g,桑寄生 15g,秦艽 12g,防風 12g,當歸 12g,赤白芍各 12g,川芎 9g,生地黃 15g,川牛膝 15g,茯苓 12g,蒼術 15g,黃柏 15g,薏苡仁 30g。每日 1劑,水煎服,早晚各 1次,14劑為 1個療程。同時配合刺血方法，令患者取臥位,將其關節，紅腫疼痛處常規消毒,用梅花針重叩至皮膚出血，紅腫處全部叩遍,立即加拔火罐(小關節處可用青霉素瓶去掉瓶底制成的小罐),用抽氣法拔罐,等瘀血出凈,取罐,用干棉球擦去瘀血。囑患者刺血處當日不可見水,以免感染。每處每次宜拔出瘀血5～10ml為度，每周放血2次,4次為 1個療程。臨床觀察治療50例1個療程后，有效率達到100%。李小宏等[20]使用針刺配合藥物外敷治療痛風性關節炎，用新癀片(廈門中藥廠生產),每次2～4 片(視部位大小而定)，磨粉,加醋調和,以消毒棉簽外涂于關節紅腫部位,然后外敷一層約2mm 厚的南天仙子(南天仙子以水調和成糊),以消毒紗布包裹。每日換藥1 次,10次為1個療程。同時針刺患側太溪、三陰交、陰陵泉、足三里、豐隆,行平補平瀉手法,留針20min,留針期間行針2次。每日1次,10 次為1個療程。1個療程后有效率為96.4%。奚玉鳳等[21]利用中藥灌腸配合針刺來治療痛風性關節炎，灌腸用藥：生大黃10g,石膏15g,毛冬青20g,苡仁10g,蒼術10g,益母草20g,煎成150ml湯液,待涼后用一次性灌腸器及肛管保留灌腸1～1.5h,前5天每晚1次,后隔日1次,總計10次。其針刺方法為：雙側八風、三陰交、陰陵泉、血海、上巨虛、下巨虛、曲池、合谷,腫痛關節局部穴位2～4個。囑患者仰臥,雙膝下墊松軟低枕,穴位常規消毒后,選用華佗牌 0.30mm×40mm一次性針灸針,快速進針,行捻轉瀉法,每隔 10min行針1次,留針 30min,快速出針,腫痛關節處穴位采用一次性針頭刺絡放血,然后用小火罐拔出所放血液,5min后取罐,再用消毒棉簽擦凈，如關節腫脹消退后則停止刺絡放血, 1天各施針 1次,連續治療 15天后觀察療效總有效率達到96.87%。李蘭瓊[22]用中藥內服外洗同時配合針灸治療痛風性關節炎，其中中藥治療為四妙散加味?；痉? 蒼術 20g, 黃柏15g, 苡仁30g, 川牛膝 30g, 桃仁 10g, 土茯苓 30g, 川萆30g, 生甘草5g。加減: 上肢關節疼痛病變加桑枝 20g, 羌活12g; 下肢關節疼痛病變加雞血藤30g, 獨活 15g。水煎, 1、2煎口服, 3煎外洗, 每天1次。其針灸治療一般用于急性期, 以局部取穴為主: 肩痛取肩?、肩井、肩貞及壓痛點; 腕痛取陽池、合谷、外關;肘痛取合谷、曲池; 膝痛取膝眼、陽陵泉; 踝痛取中封、昆侖、解溪等。每日1次, 瀉法, 不留針。102例患者經治療，最少者1天，最多者30天，總有效率為100%。4 討論綜合2007年的文獻可見，在痛風病的治療上，中醫藥的治療是多方位、多角度的，并非單純化的治療。通過辨證施治，同時結合西醫的對癥療法，使痛風病患者提高了生活質量，增強了治療效果，可以說，中醫藥在痛風病的治療上發揮了巨大的作用。雖然中醫方法可以不同程度地補充現代醫學對痛風病的治療，但很多治療方法的療效，可重復性都有待繼續研究、論證。痛風病的治療在根本上是減少發病，目前如何做到早期發現、早期治療以及如何減少急性發病的幾率，如何界定痛風石的縮小，都是尚未攻克的難題。另外從目前的文獻資料顯示,對痛風的研究，中醫辨證分型不規范,診斷及療效評價標準不統一，這些都有待醫學界人士繼續探索，繼續前行。愿中醫人可以孜孜不倦的用中醫的傳統方法來造福于世人。
