時間：2022-04-10 03:33:00
序論：在您撰寫交通醫學論文時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的1篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
尸表檢驗尸斑暗紫色，位于尸體腰背部未受壓處，雙眼瞼結合膜蒼白。后枕部6cm×5cm、額部右側5cm×2.5cm、右眼外眥部3.5cm×2cm、左顴部1.5cm×1.5cm、鼻梁部1.5cm×0.5cm皮膚擦劃傷，鼻尖及鼻翼左側見散在皮膚擦傷，上唇粘膜1.8cm×2.5cm淤血。左手背2cm×1cm、0.5cm×0.5cm兩處皮膚擦傷;左膝外側2cm×2cm、右腘窩6cm×4cm皮下淤血。十指指甲青紫。余未見明顯外傷性改變。
解剖檢驗面部皮內出血。右側枕部11cm×10cm類圓形皮下出血，右側顱骨人字縫分離延伸至枕骨線性骨折。右側硬膜下血腫，量50mL以上;右側額葉顳葉挫傷出血。頸部皮下組織及肌肉未見明顯出血，氣管內見白色泡沫狀液體，舌骨未見骨折。
雙肺氣腫，肺粘膜表面散在出血點;心包完整，心包腔內見血性液體;心臟未見損傷出血。腹腔內未見積血，腹腔臟器未見明顯外傷性改變，胃內容物為糊狀。
雙膝關節后側片狀皮下出血。余無異常。死亡原因根據死者顱骨骨折，右顳部硬膜下血腫，右側額葉顳葉挫傷出血;結合現場大量嘔吐物等分析，死者應系重度顱腦損傷死亡。
致傷方式及致傷工具①根據死者右側顱骨人字縫分離延長至右側枕骨線性骨折，腦挫傷較重，符合顱骨整體變形的特點，應為遭受前后方向巨大作用力，可能系右枕部著地一次形成。②死者褲子兩腿膝關節后側均出現撕裂，并左側褲縫撕裂，且尸體兩膝關節后側均有條狀皮下淤血，應為5cm寬棍棒類物體形成。③面部損傷為擦劃傷，位于凸起部位，具有一定方向，應為粗糙大平面物體形成。損傷時間根據現場嘔吐量、分布及消化程度，結合頭部損傷的臨床學特點分析，損傷應在飯后回工地時發生，即11月27日下午6時30分左右。
綜合以上分析，死者應符合雙膝關節處被寬約5cm寬物體打擊并牽拉，致身體后仰枕部著地，摔跌造成顱腦損傷，最終導致死亡［3］。經調查證實，死者在事發當晚吃完飯回工地走在公路人行道上時，被一輛速度較快的電瓶車(橫行保險杠4cm)迎面撞擊仰臥摔倒，因自感傷勢不重未加追究，自行走回車上休息，途中和起床小便時發生嘔吐，后在駕駛室繼續嘔吐，最終顱腦損傷逐漸加重昏迷直至死亡。
作者：陳方園 馬克兢 狄寒冰 張杰 常先揚 單位：宿州市公安局埇橋分局刑警大隊
一、對突發群死群傷交通事故應做好法醫學鑒定的預案工作
在發生群死群傷交通事故前，應做好相應的預案，對法醫學鑒定工作作出安排和布置并定期進行演練，這樣方能做到臨事不亂。具體的準備工作有：其一，對參與災難事件處置的專業技術人員進行分組并定期開展短期培訓。根據處置任務的不同，可設置現場勘查組、尸體檢驗組、活體檢驗組、個體識別組、物資保障組、材料整理組等；通過培訓，讓各小組的技術人員明確自身任務，工作重點、內容及要求和計劃進度等。這樣有利于專業技術人員各司其職，并規范、統一地開展鑒定工作。其二，器材準備。完備的檢驗器材如比例尺、鋼卷尺、記錄器材、照相器材、打印機等，是做好法醫檢驗工作的必要條件。因此，負責器材準備的同志應將必備器材準備到位并定期檢查，讓其時刻保持完備、完好。其三，資料準備。應針對群死群傷交通事故設計適用的大型案件檢驗記錄表格。
表格應盡量設計詳細，包括但不限于人員基本信息、單位、家庭地址、電話號碼等內容，以利于后續工作的開展。其四，選擇思路清晰有工作經驗的專業人員作為專職資料內勤，在其他工作小組的緊密配合下，負責相關材料的收取、登記、梳理、報送等工作，以保證工作的順利開展。
二、群死群傷交通事故法醫學鑒定中應注意的問題
除做好預案外，在進行群死群傷交通事故法醫檢驗時，還應注意以下幾點：
其一，統一領導、明確分工，并根據事故大小及影響力集結人員、合理配置。如2013年新疆某市發生一起特大交通事故，事故造成15人死亡、20人受傷。事故發生后，某州、某市兩級公安機關迅速啟動應急處置預案，從其他兄弟縣市調來法醫及痕跡照相技術人員成立了3個檢驗組，快速高效地完成了檢驗工作，為后續處理奠定了堅實的基礎。
其二，在群死群傷交通事故鑒定檢驗工作中，應盡量避免重復鑒定，爭取在最短的時間內一次性高效、準確地完成鑒定工作。
其三，提前做好編號工作。尸體的編號必須具有唯一性和可溯源性，且檢材編號應與尸體（塊）編號一致。其四，指派專人對群死群傷交通事故中的受傷人員進行檢驗，必要時可進行傷情鑒定。根據傷者傷情輕重程度，確定檢驗的先后順序：損傷輕微的可先做，并及時出具鑒定書；損傷較重的特別是涉及功能預后情況的應暫緩出具鑒定書，但要做好損傷登記及拍照固定工作。
作者：李智單位：新疆維吾爾自治區昌吉市公安局刑警大隊主檢法醫師
【摘 要】系統法醫學尸體檢驗在體表無明顯損傷致人死亡的交通事故中對其責任劃分起著至關重要的作用。此類死者由于體表損傷輕微，內臟器官損傷嚴重，死亡原因必須通過系統的法醫學尸體檢驗方能確定，并結合現場勘查、肇事車輛痕跡、碰撞點檢查等相關資料來綜合判斷碰撞與死亡的關系并還原事實經過，從而為交通事故責任認定提供科學的依據。
【關鍵詞】交通事故 體表 損傷 死亡 法醫學檢驗
在交通肇事案件中，當事人體表無明顯損傷而導致死亡的案例很少見，其死亡原因通過尸表檢驗不能確定，但是現行法律規定當事人需在家屬同意的情況下實施解剖[1-2]。因此，本文主要通過真實的案例來分析和探討當事人尸表檢驗無明顯損傷的交通事故，其系統法醫學檢驗對責任劃分的重要性。
1 案例資料
案例：某日17r36分，李某駕駛一輛白色微型面包車，在城中街道由北向南行駛，在行駛到一家水果店前的路段時，將迎面相向而來的騎自行車的張某（女、11歲）撞倒在地，張某被送至醫院救治，4個小時后因傷勢過重搶救無效死亡。交警接到報案迅速趕往事故現場，在肇事車輛上發現有剮蹭痕跡；張某所騎的自行車被家人帶回家，但沒發現與面包車剮蹭的痕跡；通過對張某所穿衣服進行檢查，也沒有發現有與面包車接觸過的痕跡，這些痕跡可能在搶救途中被破壞。事故發生后，法醫對張某尸表進行檢查，發現張某右后腰處有條狀的皮膚擦傷，其它部位未見異常。這種狀態下并不能明確張某的死亡原因與肇事車輛的關系，張某的家屬不同意進行尸體解剖。交警等相關工作人員多次前往勘驗肇事車輛及死者相關衣物等，然而并沒有找到當事人和肇事車輛接觸過的證據，由于張某的家屬不同意對死者進行尸體解剖，其死者的死亡原因無法確定。相關辦案人員和法醫組成研究小組一起討論了這起特殊的交通事故，大家一致認為只有對尸體解剖才能找到事故的真正原因，從而還死者和家屬一個公道。小組討論結束后，辦案人員對家屬進行了合理解釋并說明了現在醫學的局限性，只有通過尸體解剖才能明確死亡原因及與肇事車輛的關系，法醫學尸體解剖發現死者的右腎有大面積挫傷、肝臟大面積破裂，這些損傷符合機動車的直接撞擊后形成，結合案情、肇事車輛相關痕跡、死亡經過等綜合分析認為張某的死亡原因為肝臟大面積破裂導致急性失血性休克死亡。交警及相關辦案人員結合法醫的尸檢報告和現場勘查、肇事車輛痕跡、碰撞點檢查等相關資料來綜合推斷并還原事實經過，認為李某駕駛的微型面包車的左前角直接碰觸到張某身體的右后側，這也解釋了為什么張某的右后腰有條形狀的皮膚擦傷，從而導致肝臟破裂致失血性休克死亡。在這起交通肇事中，并沒有找到和肇事車輛相接觸的直接證據，辦案人員分析和肇事車輛直接接觸的可能是衣物等柔軟的物質和肇事車廂接觸，而衣服上的痕跡可在送死者去醫院的路上遭到破壞。
2 討論
2.1 交通事故中行人致傷機制與死亡原因分析
交通損傷屬于鈍性機械性損傷，其損傷程度與交通工具的部位特征、運行速度有關，具有損傷類型多樣、形態復雜、死亡率高等特點。由于車和人均處于運動狀態，機動車造成人體損傷的過程十分復雜，損傷過程迅速而短暫，分析和研究行人的致傷機制和死亡原因對系統法醫學尸體檢驗起著至關重要的作用[1，3]。
2.1.1 行人致傷機制
（1）機動車在行駛的途中帶有巨大的能量。攜帶能量的公式為：E=1/2mv2（v為機動車行駛的速度，m為機動車的重量），由此可以得出，機動車的總重量越大，行駛的速度就越大，其自身攜帶的能量也就越大。
（2）機動車能量的釋放時間很短。在機動車和人體發生碰撞后，短時間內便把其能量傳遞到人體身上。此過程可在物理學公式中體現：E=f（t2-t1）（f是作用力，t表示時間），機動車接觸人體的時間很短，這也就說明作用了非常的大，強大的作用力就會有相當一部分能量被傳到人體的內臟部分，對內臟的損傷程度很大，而外表的損傷可能會很小[2，4]。
2.1.2 死亡原因分析
（1）事故當場死亡。交通事故發生后，當事人當場死亡，這主要說明交通事故對人體內臟器官帶來巨大的傷害，由于事故發生的原因不同，死者的死亡原因也會有所不同，盡管其外表沒有明顯的損傷，但其內部器官在事故中受到不同程度的損害，例如肝臟大面積受損、腦干受損等。
（2）搶救無效死亡。一般情況下，這類傷者的重要內臟器官受到嚴重破壞，如肝、脾、肺等內臟器官的大面積損壞等等，傷者由于內臟的大面積出血產生失血性休克，送至醫院來不及進一步檢查就可能導致搶救無效而死亡。
（3）送醫院后短期內死亡。有些當事人在被送至醫院后，經過醫院醫生的全力搶救會暫時存有生命跡象，這類傷者主要是腦出血、腦疝等，在搶救中可能會出現并發癥而死亡。由于這類患者在搶救中會有相關的病例記錄，可以找到其死亡原因[5]。
2.2 法醫學鑒定與客觀處理交通事故
在此例死者的死因分析中，由于體表無明顯損傷、送醫院后短時間內死亡，很難通過現有的資料來判斷分析死亡原因；再次由于碰撞導致的能量在短時間內釋放，其損傷有相當一部分能量被傳到人體的內臟器官，對內臟器官的損傷程度較大；如不進行系統法醫學尸體檢驗，將不能確定死者的死亡原因和碰撞與死亡的關系，其交通肇事案中責任的劃分將變得極其困難。現行的法律法規規定交通事故死者尸體不能強行解剖，很多家屬并不同意對死者進行系統法醫學尸體檢驗，這使得案件的處理增加了新的難處。因此，辦案人員要向家屬做出合理的解釋說明，以期爭取到家屬的理解和同意，通過法醫學尸體解剖來明確死者的死亡原因，并結合現場勘查、肇事車輛痕跡、碰撞點檢查等相關資料來綜合判斷碰撞與死亡的關系并還原事實經過，從而為交通事故責任認定提供科學的依據。
3 結語
系統法醫學尸體檢驗在交通事故的處理中起著至關重要的作用。交警等相關的辦案人員在處理當事人外表無明顯損傷致死亡的這交通事故時一定不能掉以輕心，不能因為當事人體表無明顯損傷而得出錯誤的死亡原因和碰撞與死亡的錯誤關系。辦案人員遇到此類案件時可通過監控資料、機動車的剮蹭、死者身上擦痕等，并結合系統法醫學檢驗結果來判斷碰撞與死亡的關系，進而還原事故發生的經過，從而為交通事故責任認定提供科學的依據。
摘要 ：顱腦損傷是道路交通事故中常見的一種損傷類型，多表現為復合性損傷，并且腦挫傷是主要的類型，在進行鑒定時，應嚴格按照相關標準來進行診斷。對其顱腦損傷的并發癥、特點以及傷殘程度等進行分析，旨在為下一步交通事故致顱腦損傷的鑒定提供理論依據
關鍵詞 ：道路交通事故 顱腦損傷 法醫鑒定
隨著我國社會經濟的快速發展，被稱為“世界第一大公害”的道路交通事故也不斷增多，對于法醫工作者來說，顱腦損傷人員的損傷及傷殘評定工作是臨床法醫學鑒定的重要組成部分。現結合筆者所收集的道路交通事故致顱腦損傷的相關案例進行探討，對其顱腦損傷的并發癥、特點以及傷殘程度等進行分析，旨在為下一步交通事故致顱腦損傷的鑒定提供理論依據。有關情況總結如下。
一、基本資料
隨機選取我旗2010年1月至2014年10月道路交通事故致顱腦損傷的案例中選取63例，其中女性28例，男性35例，案例中最大年齡66歲，最小年齡5歲；對本次所選取的案例對象年齡、性別、損傷部位等進行統一整理，同時對傷后是否伴隨有并發癥、并發癥類型以及傷殘程度等進行統一整理。
二、結果
在本次所選取的63例交通事故致顱腦損傷傷患中，其中32例因此致殘，其致殘率達到了50.8%（表1）；對患者殘疾程度進行評級，患者表現為Ⅰ-Ⅹ級不等，其中17例患者傷殘程度達到了Ⅹ級，占總傷殘數的53.1%（表2）；此外，對顱腦損傷患者并發癥進行統計發現，其中腦積水、失語、癲癇、植物人狀態、偏癱等壞死最主要的并發癥，其中以腦積水最多（表3）。本次研究中嚴重并發癥之間比例差距不大，這可能與本次研究的案例選取較少有直接關系。
三、討論
1.道路交通事故顱腦損傷的特點 根據本次研究所選取的顱腦損傷案例來看，傷患主要表現以下兩大特點：（1）嚴重的腦挫傷，并且多同時合并有軟化灶。腦挫傷是道路交通事故中顱腦外傷中非常多見的類型，其較常表現為多部分、大范圍等特點，其中額葉以及顳葉是最為多見。可能是由于該部位的受傷機率較高有直接聯系。由于腦挫傷往往出血量較大、面積也非常大，加之常合并有血腫，并且在血腫壞死液化、挫傷液化之后，其即可形成軟化灶。在本次研究選取的案例中，共出現了37例傷患出現腦挫傷同時合并有軟化灶，占案例傷患的58.7%。經CT檢查之后，軟化灶在受傷之后5d即可觀察到，其到了5～6周之后就表現得非常明顯。其中類圓形低密度灶或者圓形低密度灶是最主要的表現，而軟化灶所形成的部位不同，其可能導致的繼發并發癥也有所不同，例如：偏癱、癲癇等。（2）復合性損傷多見，在本次研究中，所指出的復合性損傷主要是2種或以上的顱腦損傷，但并不包含頭皮損傷，例如：顱骨骨折同時合并蛛網膜下腔出血、腦挫傷以及硬腦膜外血腫等，或者傷患在出現蛛網膜下腔出血時，伴隨有腦挫傷。在本次研究中選取的63例案例中，28例傷患表現為復合性損傷。出現這種情況，可能與道路交通事故所造成的多種致傷機制和形式等有直接關聯。由于在出現車禍的情況下，人在與車輛進行接觸之后，其出現變量因素非常多，其中包括了運動方向、外力傳導速度以及身體位置等，一次車禍中非?？赡馨l生人與障礙物、人與車輛、人與地面的多次碰撞，加之其他受力機制的共同作用，使得頭部從不同角度以及不同位置受到損傷，故其所引起的顱腦損傷往往非常復雜，特別是針對顱骨骨折同時合并腦挫傷最為多見。其次，在腦挫傷同時合并蛛網膜下腔出血或者硬腦膜外血腫。由于復合性損傷的傷情往往較重，這可能會導致各種并發癥，這就可能導致患者出現預后不良的情況，進而導致傷殘率非常非常高，本次研究中復合性傷殘率達到了43.8%。
2.道路交通事故顱腦損傷后并發癥及其鑒定 交通事故所導致的腦外傷，通常會表現為較為嚴重的并發癥，其中癲癇、腦積水、植物人狀態等均屬于非常嚴重的并發癥。在本次研究所選取的63例道路交通事故造成的顱腦外傷，其中共有5例表現出不同的嚴重并發癥，而在導致患者出現并發癥的均與器質性損害后有關，其中嚴重顱骨骨折以及腦挫裂傷等最為多見。在道路交通事故中，顱腦外傷常見并發癥的鑒定主要為：（1）外傷性癲癇，在出現腦實質受損之后，機體軟化灶、挫傷或者膠質瘢痕，誘導局部會出現異常放電情況，而顱腦任何部位的實質性損傷都可能導致患者出現癲癇，其中顳葉內側面所導致的損傷率尤其高。在本次選取的案例中，1例確診為外傷性癲癇，而導致其出現的主要因素就是顱內血腫、腦挫裂傷以及顱骨凹陷性骨折。（2）外傷性腦積水，通常情況下其屬于蛛網膜下腔阻塞性腦積水。外傷性腦積水的出現時間是判斷腦積水與外傷之間關系的重點。通常急性型在傷后2周時間內即可出現，最快可能在傷后1～3天即可表現出現。而慢性則在傷后2周之后出現，通常在傷后3～6周之后才出現，或者在6～12個月之后才有所發現，1年以上的情況也非常多見。在本次研究中，2例出現外傷性腦積水案例中，均同時有蛛網膜下腔出血史，并在傷后3～6周出現，由此可知，外傷性腦積水與蛛網膜下腔出血有直接聯系。
170年仁濟醫院
上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院建于1844年，是上海開埠后第一所西醫醫院。170年來，他見證了中國西醫的發展歷程，展示了東西方醫學與文化的交融，演繹著仁術濟世的動人篇章。仁濟的170年，是一部引領和實踐西醫東漸的歷史宏篇，也是一部展示新中國，尤其是改革開放后中國醫療衛生事業發展的巨著。每個時期的仁濟都伴隨著時展的烙印，展現仁濟人團結、奮進、求實、創新的精神風貌。
目前，仁濟醫院目前由東、西、南、北四個院區和上海市腫瘤研究所組成，是一個學科門類齊全，集醫療、教學、科研于一體的綜合性三級甲等醫院。東院位于浦東陸家嘴金融貿易區內，于1999年10月建成投入使用；西院位于黃浦區中央商務區內，毗鄰外灘；南院位于閔行區浦江鎮，緊鄰世博家園，于2012年12月建成投入使用；北院位于浦東新區巨野路靈山路，于2013年7月全面啟用；腫瘤所位于徐匯區斜土路，由癌基因與相關基因國家重點實驗室、腫瘤流行病學研究室、十三個相關研究課題組、輔助部門公共服務平臺與《腫瘤》雜志編輯部組成，于2010年10月正式與仁濟醫院“院所合一”。 近年來，醫院還積極探索集團化管理，委托管理嘉定區中心醫院、同仁醫院。醫院還于2003年起，與社會合作成立上海仁濟醫療管理有限公司，通過市場化運作，把優秀的醫院管理模式及品牌在長三角地區加以推廣。
東院：引領全院的“醫、教、研、管理”基地
仁濟東院為醫院的最大院區，將建設成學科齊全、技術領先、設施精良、環境優美的大型綜合性醫院，成為引領全院的醫療、教學、科研和管理的基地。
仁濟東院于1999年落戶浦東，作為當時浦東新區唯一家三級甲等醫院，為浦東地區居民和周邊百姓獲得優質醫療服務資源提供了切實保障。隨著浦東開發開放速度加快，浦東地區人口導入量逐年增加，來院就診人數快速攀升。2013年，醫院日均病人流量超過8000人次，年門急診量從57萬人次遞增到247萬人次。目前，東院共設有42個臨床醫技科室，擁有40間手術室。其中，一體化手術室3間，2013年手術量達5.24萬例。
為滿足浦東地區日益增長的醫療服務需求，仁濟東院外科大樓于2005年建成并投入使用；2008年，干部保健綜合樓建成并投入使用；2012年12月，新門急診醫技綜合樓落成并投入使用，服務環境與診療設施均得到很大改善，以便為更多病人提供優質醫療服務，緩解群眾看病就醫難。
西院：“百年仁濟”發源地
仁濟西院是仁濟醫院的發源地。在“十二五”期間，西院將完成院區改造，還原“百年仁濟”風貌，建設成為綜合醫療規模小，特色學科規模大的“大專科、小綜合”三級甲等醫院。
目前，西院設有39個臨床科室，開放床位共460張，年門診量達79萬人次，年手術量1.1萬例。在堅持強化老牌優勢專科的同時，仁濟西院不斷探索多科協作與資源整合，努力發展新興學科和亞專業，如消化科、風濕病科、婦科腫瘤科、頭頸外科、產科、功能神經科等。2011年2月，仁濟西院正式啟動綜合改建工程，住院樓于2013年7月改建完成并順利啟用，門診樓預計2014年底完工。
南院：試點“醫藥分開”，推行藥品“零差率”
作為上海市政府“5+3+1”重點項目，仁濟醫院南院（下稱“仁濟南院”）于2012年12月12日全面開業，力爭建設成為學科齊、人員精、設備好的中等規模、體現仁濟特色的區域性三級甲等醫院和上海西南地區的醫療中心，為當地及周邊居民提供優質便捷的醫療服務。
仁濟醫院所有重點科室全部落戶南院，開設臨床科室27個、醫技科室9個，全面開放門診、急診、病房和重癥監護室（ICU）。醫院配置64排CT、3.0T磁共振、DSA等大型設備，同時配備可容納20座的大型高壓氧艙，設備配置水平達到三級綜合性醫院的標準。
為確保仁濟南院在臨床醫療水平和服務質量上與仁濟醫院保持同質化運行。在科室組織架構上，由仁濟醫院科主任兼任仁濟南院科主任，南院固定工作人員中有三分之一為母體醫院臨床醫技科室業務骨干。
作為醫改試點單位，仁濟南院在“醫藥分開”方面率先嘗試藥品供應鏈服務延伸新模式，完成醫院藥學部門職能從“保障供應型”向“藥學服務型”的轉變，推行藥品“零差率”，減少患者支出。醫院始終遵循公益性，從開院伊始，便與浦江鎮鎮政府共同創立“仁濟關愛日”活動，目前已累計開展免費咨詢、專題講座、健康義診等活動38次。醫院秉承“以人為本”的工作理念，通過一站式住院服務模式、優質護理舉措、數字化醫院建設、掌上醫患APP平臺等一系列管理創新舉措，有效提高醫療服務及運營效率。
北院：“小而精”的生殖醫學診療?？漆t院
仁濟北院以生殖醫學專科診療與科研為主體，依托上海市生殖與優生技術中心、上海市輔助生殖與優生實驗室及上海市唯一的人類精子庫，為患者提供規范、優質的優生優育和輔助生殖醫療服務。目前，北院設有門診、住院、手術室、精子庫、遺傳咨詢室、醫學影像室、輔助生殖實驗室等，并按不同患者需求設立特需服務和專門的病房。
仁濟醫院是上海市最早開展輔助生殖技術臨床及科研工作的醫療單位。1987年率先在上海地區開展人工授精技術服務；2004年成為上海市唯一一家被衛生部批準，可同時進行第一代、第二代試管嬰兒和供精人工受精等輔助生殖技術的醫療機構；2009年牽頭成立上海交通大學不孕不育專病診治中心；2010年獲準建設上海市生殖與優生優育技術中心；2012年成為上海市輔助生殖與優生重點實驗室；2014年起獲批開展第三代試管嬰兒（PGD）技術，并成為上海市輔助生殖技術培訓基地和倫理培訓中心。
目前，仁濟北院現已建立了一支臨床、實驗室和科研三位一體的高水平專業技術團隊，不孕不育年門診量達15萬人次，已實施“試管嬰兒”和“人工授精”兩萬多例，幫助一萬余對夫婦獲得健康寶寶，輔助生殖技術達國內先進水平。同時，仁濟北院還擁有上海市唯一的人類精子庫。該精子庫是上海交通大學Med-X-仁濟醫院臨床干細胞研究中心臨床基地、上海市分子男科學重點實驗室臨床基地，設有人類精子庫實驗室、上海男性健康俱樂部、上海男科學研究所精子發育與遺傳實驗室等。截至2014年5月，精子庫已成功招募近萬名捐獻者；通過供精人工技術和體外受精技術，已使3360個不孕家庭獲得天倫之樂；已為1500余名男性提供精子冷凍保存服務。
上海市腫瘤研究所
上海市腫瘤研究所成立于1958年。2010年10月29日，腫瘤所與仁濟醫院“院所合一”。上海市腫瘤研究所的主要研究方向為開展惡性腫瘤的流行病學與病因學研究、腫瘤發病機制及基因診斷和基因治療等生物高科技研究，探索腫瘤防治的新途徑。
2005年8月，，影視演員傅彪因肝癌晚期并發癥，經搶救無效在北京去世，令無數影迷落淚;
2008年，著名香港藝人肥肥（沈殿霞）因膽管癌晚期并發腎功能衰竭及肺部感染病逝，享年61歲;
2011年，蘋果公司創始人喬布斯在與胰腺癌進行艱苦斗爭后，最終離世，讓無數“果粉”扼腕不已;
…….
肝臟、膽道和胰腺的惡性腫瘤真的這么可怕嗎？一旦得了肝臟、膽道和胰腺的惡性腫瘤就真的沒法治嗎？隨著外科診療技術的不斷提高，手術技術的逐漸成熟，越來越多以前無法手術的肝臟、膽道和胰腺惡性腫瘤獲得了手術機會，在改善生活質量的同時，獲得了較長的生存期。
2013年，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院膽胰外科正式成立，作為國家臨床重點學科、上海市膽道疾病會診中心，仁濟醫院膽胰外科在肝臟、膽道、胰腺惡性腫瘤的根治和膽總管囊腫、后腹膜腫瘤等肝膽胰良、惡性疾病的治療和手術方面形成特色，在肝膽胰惡性腫瘤的根治性切除率及預后方面處于國內先進水平，為更多的肝膽胰惡性腫瘤患者帶來了重生的希望。
團隊特色：
最早：國內最早成立膽胰學科及上海膽道疾病會診中心。
最新：十二指腸乳頭局部切除治療膽胰腸結合部腫瘤、腔鏡下膽總管囊腫切除、胰體尾良性腫瘤切除，以及三鏡聯合治療肝內外膽管結石。
合作：作為上海市膽道疾病會診中心，定期開展多學科疑難病例討論，科學與規范治療肝膽胰惡性腫瘤。
領先：開展各種肝膽胰超大型手術和復雜手術，包括肝右三葉切除、聯合半肝切除的肝門膽管癌標準根治術、膽囊癌擴大根治術、腹腔鏡脾臟切除術等，手術切除率與手術效果處于國內領先地位。對于中晚期膽胰腫瘤有較高的根治性切除率，生存期超過此類疾病平均生存期。
專家特色
王堅 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院膽胰外科主任，教授，博士生導師。中華醫學會外科分會青年委員，中華醫學會膽道外科學組委員，中國醫師協會膽道外科委員會常委，上海醫學會普外科委員，上海醫學會膽道外科學組副組長，上海醫學會腫瘤分會肝膽胰腫瘤委員會膽道腫瘤學組組長，上海市膽道疾病會診中心副主任。擅長肝膽胰腫瘤、膽道損傷、膽胰腸結合部疾病、膽總管囊腫、復雜膽道術后再手術等疾病的診治，以及各類膽道微創手術、各類腹壁疝、切口疝的微創修補術。
專家門診：周二上午（東院）
特需門診：周二下午（東院）
孫勇偉 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院膽胰外科主任醫師，副教授，碩士研究生導師。中華醫學會脾臟外科學組委員，中華醫師學會腫瘤外科學組委員，上海醫學會普外科胰腺外科學組委員，上海市普外科青年學組副組長。從事肝膽胰外科臨床工作與基礎研究20余年。擅長胰腺良惡性疾病、肝膽良惡性疾病、膽胰腸結合部疾病、膽道微創、腹膜后腫瘤等疾病的診治。
專家門診：周四上午（東院）
孫建華 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院肝膽胰外科主任醫師，教授。擅長各類膽道腹腔鏡手術和肝膽胰腫瘤的診斷和治療。
專家門診：周一下午（西院）
特需門診：周五下午（西院）
駱明德 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院膽胰外科主任醫師，教授，碩士研究生導師。擅長肝膽胰外科疑難疾病的診斷與治療。熟練掌握精準肝切除和無血肝切除技術，尤其是對高難度的肝門區肝癌的手術切除具有豐富的臨床經驗。
專家門診：周四下午（西院）
問：我爸爸今年68歲，前幾天因為小便發黃，皮膚瘙癢去醫院檢查，結果被診斷為肝門膽管癌，且已經是Ⅳ型，醫生說已經無法手術。請問，真的不能夠手術嗎？
王堅：肝門膽管癌是膽道系統常見的惡性腫瘤，因其具有發生部位特殊、呈浸潤性生長及與肝門部血管關系密切等特點，給手術切除造成極大的困難。長期以來，肝門膽管癌都被認為是無法手術根治性切除的癌腫。近20年來，隨著影像學和手術技術的進步，肝門膽管癌的診斷和治療取得了重大進步，手術切除率逐步提高，生存率得到明顯改善。我院通過開展肝門膽管癌手術可切除性與安全性評估的臨床課題研究，通過精準的手術操作，運用超聲乳化吸引刀（cusa刀）切肝門，在大大減少術中出血的情況下，顯著提高手術切除率，使原本無法手術切除的Ⅳ型肝門膽管癌患者也得到了根治，加之術后精心管理，挽救了一大批晚期肝門膽管癌患者的生命。建議你爸爸來我院接受肝門膽管癌手術治療，以提高生存率。
問：我媽媽今年56歲，因上腹不適來醫院檢查，CT檢查結果是膽囊癌并已侵犯肝臟。請問，我媽媽這種情況，還能手術嗎？
王堅：膽囊癌是指原發于膽囊的惡性腫瘤，具有惡性程度高、易早期轉移、難于早期發現、對化療藥物不敏感等特點，預后較差。膽囊癌的癥狀一般出現在晚期，如腹痛、黃疸、消瘦等，多數患者因有長期的膽囊結石病史，即使出現癥狀也誤以為是膽囊結石而不予以重視，通常自行服藥治療，最終延誤診斷。目前，對于已經確診的膽囊癌，手術是唯一根治的治療手段。臨床上多根據不同的膽囊癌分期選擇不同的手術方式，包括單純膽囊切除術、膽囊癌根治術、膽囊癌擴大根治術等。你媽媽的膽囊癌已侵犯肝臟，屬于中晚期膽囊癌。中晚期膽囊癌的診治是我院膽胰外科的一大特色，在國內眾多醫院中處于先進地位。通過聯合肝臟切除、擴大淋巴結清掃等膽囊癌擴大根治術，曾經挽救了一大批中晚期膽囊癌患者的生命。你媽媽也可接受膽囊癌擴大根治術。
問：我爸爸73歲，因腹脹、明顯消瘦伴腰背部疼痛去醫院就診，磁共振提示胰腺體尾部占位病變，腫瘤已侵犯包繞腹腔干動脈。請問，胰腺體尾癌還能手術嗎？
孫勇偉：胰腺體尾癌是惡性程度最高、預后最差的腫瘤之一，手術切除是患者可能獲得長期生存的唯一機會。該病早期常無癥狀，多以短期內明顯消瘦和背部疼痛為主要臨床表現。該病發展迅速，多數患者確診時已處于晚期，獲得根治切除的可能性小于20%，其總體5年生存率低于5%。以往，常因患者確診時腫瘤已侵犯腹腔干、腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈等主要血管及周圍臟器而無法根治。目前，我院利用精準外科的理念，通過術前制定周密的手術規劃，為患者實施左上腹聯合臟器切除、腹腔干切除及后腹膜淋巴結清掃，取得了滿意的療效。你爸爸的胰腺體尾癌也可以在我院通過精準的外科手術，得到根治性切除。
問：我媽媽75歲，2周前出現皮膚發黃，她以為自己得了肝炎，結果到醫院檢查，竟然是胰頭癌。請問，胰頭癌還能救治嗎？
孫建華：胰腺癌早期發現困難，故5年生存率近20年來一直徘徊在5%左右，整體診治水平不高。我院膽胰外科成立以來，以“提高根治性切除率、延長患者生命、改善生活質量”為目標，大力開展胰腺癌根治性手術和各種胰腺良性腫瘤的腹腔鏡切除手術，包括擴大的胰十二指腸根治性切除術、胰頭局部切除術，腹腔鏡下胰腺腫瘤切除術等。近2年內，我院還為多名其他醫院手術探查未能切除腫瘤的患者行根治性手術，對于一些全身情況差，高齡而無法一期行確定性手術的患者，經多學科討論，我院制定個體化治療方案。目前，我院胰腺腫瘤，特別是胰頭癌的手術切除率已明顯高于全國平均水平，胰腺腫瘤患者生存期和生活質量均處于全國先進水平。你媽媽屬高齡老人，醫院會為她制定個體化手術切除方案，以提高根治性切除率，延長壽命。
問：我爸爸57歲，有20余年的乙肝病史。今年體檢B超發現他的右肝有一個占位性病變，最后診斷為肝癌，而且體積較大。請問，應該怎樣治療，手術治療安全性如何？
駱明德：肝癌是指發生于肝臟的惡性腫瘤，包括原發性肝癌和轉移性肝癌兩種，人們通常說的肝癌指的大多是原發性肝癌。肝癌一旦確診，只要患者術前肝功能正常、腫瘤切除后殘余肝臟體積足夠，一般均建議手術治療。隨著術前評估體系的完善、手術技術的提高、精準肝切除理念的應用，肝癌手術治療安全性已大大提高。目前，我院對每一名肝癌病人均進行嚴格的術前影像學和肝功能評估，同時，制定周密的手術規劃，術中則采用超聲乳化吸引刀（CUSA刀）等精準切肝技術，顯著減少術中出血，減輕手術對患者肝功能的影響。此外，對于肝硬化伴肝癌患者，若術前評估半肝切除后肝臟殘余體積不夠，我院還可行肝段或局部切除術。針對你爸爸的情況，只要他的肝腫瘤沒有轉移，還是建議手術治療，安全性較高，不用過分擔憂。
摘要：目的： 根據我地區道路交通所導致的顱腦損傷的相關資料，對其顱腦損傷的并發癥、特點以及傷殘程度等進行分析，旨在為下一步交通事故致顱腦損傷的鑒定提供理論依據；方法：從我地區2012年1月-2014年7月收集的道路交通事故致顱腦損傷的案例中選取126例，結合選取案例的年齡、性別、損傷部位等進行統一整理，同時對傷后是否伴隨有并發癥、并發癥類型以及傷殘程度等進行統一整理；結果：主要損傷類型為復合性損傷、頭皮損傷伴短時昏迷、腦挫傷、顱骨骨折等，其中導致案例傷殘的主要為：復合性損傷（43.75%）、腦挫傷（37.50%）、硬腦膜外血腫（7.81）等；對患者殘疾程度進行評級，其中35例患者傷殘程度為Ⅹ級，占總傷殘數的56.69%；對顱腦損傷患者并發癥進行統計發現，其中腦積水、失語、癲癇、植物人狀態、偏癱等壞死最主要的并發癥，以腦積水最多；結論：顱腦損傷是道路交通事故中非常多見的一種損傷類型，其多表現為復合性損傷，并且腦挫傷是主要的類型，在進行鑒定時，應嚴格按照相關標準來進行診斷。
關鍵詞：道路交通事故；顱腦損傷；法醫鑒定
隨著城市化建設的快速發展，道路交通事故傷也隨之成為了嚴重危害人類健康的“殺手”，而在道路交通事故所導致的各種損傷中，顱腦損傷是一種非常多見的損傷類型，其傷情嚴重，致殘率高以及并發癥多等特點引起了法醫工作者以及社會的共同關注[1]?，F結合筆者所收集的道路交通事故致顱腦損傷的相關案例進行探討，對其顱腦損傷的并發癥、特點以及傷殘程度等進行分析，旨在為下一步交通事故致顱腦損傷的鑒定提供理論依據。有關情況總結如下。
1 研究資料
本次研究共從我地區2012年1月-2014年7月收集的道路交通事故致顱腦損傷的案例中選取126例，其中女性57例，男性69例，案例中最大年齡64歲，最小年齡4歲；對本次所選取的案例對象年齡、性別、損傷部位等進行統一整理，同時對傷后是否伴隨有并發癥、并發癥類型以及傷殘程度等進行統一整理。
2 結果
在本次所選取的126例交通事故致顱腦損傷傷患中，其中64例因此致殘，其致殘率達到了50.79%，詳見表1；對患者殘疾程度進行評級，患者表現為Ⅰ-Ⅹ級不等，但其中35例患者傷殘程度達到了Ⅹ級，占總傷殘數的56.69%，詳見表2；此外，對顱腦損傷患者并發癥進行統計發現，其中腦積水、失語、癲癇、植物人狀態、偏癱等壞死最主要的并發癥，其中以腦積水最多，詳見表3。本次研究中嚴重并發癥之間比例差距不大，這可能與本次研究的案例選取較少有直接關系。
3 討論
3.1 道路交通事故顱腦損傷的特點 根據本次研究所選取的顱腦損傷案例來看，傷患主要表現以下兩大特點：（1）嚴重的腦挫傷，并且多同時合并有軟化灶。腦挫傷是道路交通事故中顱腦外傷中非常多見的類型，其較常表現為多部分、大范圍等特點，其中額葉以及顳葉是最為多見[2]?？赡苁怯捎谠摬课坏氖軅麢C率較高有直接聯系。由于腦挫傷往往出血量較大、面積也非常大，加之常合并有血腫，并且在血腫壞死液化、挫傷液化之后，其即可形成軟化灶。在本次研究選取的案例中，共出現了74例傷患出現腦挫傷同時合并有軟化灶，占案例傷患的58.73%。經CT檢查之后，軟化灶在受傷之后5d即可觀察到，其到了5-6周之后就表現得非常明顯。其中類圓形低密度灶或者圓形低密度灶是最主要的表現，而軟化灶所形成的部位不同，其可能導致的繼發并發癥也有所不同，例如：偏癱、癲癇等[3]。（2）復合性損傷多見，在本次研究中，所指出的復合性損傷主要是2種或以上的顱腦損傷，但并不包含頭皮損傷，例如：顱骨骨折同時合并蛛網膜下腔出血、腦挫傷以及硬腦膜外血腫等，或者傷患在出現蛛網膜下腔出血時，伴隨有腦挫傷。在本次研究中選取的126例案例中，40例傷患表現為復合性損傷。出現這種情況，可能與道路交通事故所造成的多種致傷機制和形式等有直接關聯。由于在出現車禍的情況下，人在與車輛進行接觸之后，其出現變量因素非常多，其中包括了運動方向、外力傳導速度以及身體位置等，一次車禍中非?？赡馨l生人與障礙物、人與車輛、人與地面的多次碰撞，加之其他受力機制的共同作用，使得頭部從不同角度以及不同位置受到損傷，故其所引起的顱腦損傷往往非常復雜，特別是針對顱骨骨折同時合并腦挫傷最為多見。其次，在腦挫傷同時合并蛛網膜下腔出血或者硬腦膜外血腫。由于復合性損傷的傷情往往較重，這可能會導致各種并發癥，這就可能導致患者出現預后不良的情況，進而導致傷殘率非常非常高，本次研究中復合性傷殘率達到了43.75%。
3.2 道路交通事故顱腦損傷后并發癥及其鑒定 交通事故所導致的腦外傷，通常會表現為較為嚴重的并發癥，其中癲癇、腦積水、植物人狀態等均屬于非常嚴重的并發癥。在本次研究所選取的126例道路交通事故造成的顱腦外傷，其中共有11例表現出不同的嚴重并發癥，而在導致患者出現并發癥的均與器質性損害后有關，其中嚴重顱骨骨折以及腦挫裂傷等最為多見。在道路交通事故中，顱腦外傷常見并發癥的鑒定主要為：（1）外傷性癲癇，在出現腦實質受損之后，機體軟化灶、挫傷或者膠質瘢痕，誘導局部會出現異常放電情況，而顱腦任何部位的實質性損傷都可能導致患者出現癲癇，其中顳葉內側面所導致的損傷率尤其高[4]。在本次選取的案例中，2例確診為外傷性癲癇，而導致其出現的主要因素就是顱內血腫、腦挫裂傷以及顱骨凹陷性骨折。（2）外傷性腦積水，通常情況下其屬于蛛網膜下腔阻塞性腦積水。外傷性腦積水的出現時間是判斷腦積水與外傷之間關系的重點。通常急性型在傷后2周時間內即可出現，最快可能在傷后1-3天即可表現出現。而慢性則在傷后2周之后出現，通常在傷后3-6周之后才出現，或者在6-12個月之后才有所發現，1年以上的情況也非常多見。在本次研究中，3例出現外傷性腦積水案例中，均同時有蛛網膜下腔出血史，并在傷后3-6周出現，由此可知，外傷性腦積水與蛛網膜下腔出血有直接聯系。
摘要：目的對道路交通事故造成的延遲性脾破裂的法醫學鑒定進行分析探討。方法選取2例典型道路交通事故所致延遲性脾破裂案例，對其具體癥狀和發病過程進行分析。結果2例患者均由于癥狀不明顯而在早期被誤診。結論法醫學鑒定外傷性的延遲性脾破裂應注意：①確定被鑒定人有無外傷史。②詳細審查病歷。③排除脾臟疾病。
關鍵詞：法醫學鑒定；外傷性延遲性脾破裂
1研究背景和延遲性脾破裂的特征介紹
通過法醫學對道路交通的事故進行鑒定，由于外力作用于腹部而導致的腹腔內臟器出現破裂中發生率較高的即為脾破裂[1]。按性質進行區分，脾破裂有外傷性和自發性兩種，其中外傷性的脾破裂更為常見，而自發性的則比較少；按照臨床進行區分，脾破裂有閉合性和開放性兩種；而按照病理進行區分則有真性破裂、被膜下破裂和中央破裂3種；根據病程長短可分為延遲性和急性兩種情況，其中急性較多見，而延遲性情況很少見[2]。本文研究的是發生于道路交通事故中，人體由于鈍性的外力作用而出現的腹部閉合性的損傷，進而造成的延遲性的脾破裂。
2病例分析
道路的交通事故發生后車方一般會要求通過法醫學來鑒定是否為交通事故造成?，F報道2例事件。
例1，傷者張x，男，32歲，體健，農民。2005年12月8日7∶00左右，乘坐中巴車過程中出現了交通事故，全車內有數名乘客不同程度受傷，張X也受傷，并被送往醫院進行檢查，結果顯示其左上腹有不適感，體查：BP、R、P、T均正常。X線檢查沒有發現出現肋骨處骨折。醫院認為需要住院進一步觀察，張X感覺癥狀有所減輕，便回家靜養。第2 d 21∶00左右，張X感到左上腹位置疼痛，并有頭暈、嘔吐，于是緊急送往醫院。檢查hb為6.7 g，RBC為220萬/mm3，臉色蒼白，呈現急性的痛苦病容，通過腹穿抽出血液不凝。于是診斷其為失血性的休克，其腹腔內臟器有出血。通過剖腹探查發現腹腔內有大量的血液涌出，約3000 mL積血，脾臟由脾門至膈面有約5 cm×3 cm×3 cm的裂口、且脾臟的包膜下方存在烏黑色的血液凝塊，將脾臟切除，其大小為13 cm×8 cm×3.5 cm，重為150 g。對脾組織鏡檢可見包膜缺損，實質內部多見灶性出血且伴有硬變，呈現為梗塞狀，脾竇出現擴大。
例2，傷者高x，男，22歲，體健，工人。2007年6月15日10∶00左右，騎單車橫穿馬路時，同一小汽車相撞，其自行車的把手和左上腹出現撞擦，當時即出現腹部的脹痛感，送往醫院進行檢查，T、P、R、BP值均正常，檢查hb 12 g、RBC為400萬/mm3、WBC為11700/mm3。住院接受觀察5 d，癥狀出現減輕，患者感覺好轉。于是診斷其為腹壁挫傷并出院。傷后的第5 d晚間，患者回家時感到左上腹部有隱痛，然而沒有重視，而繼續做家務活。在第2 d 21∶00左右，張X感到腹部的疼痛出現加重，痛感強烈，緊急送往醫院，進行剖腹探查，手術中發現腹腔有約3000 mL新鮮血液，脾臟的膈面包膜之下有血腫，脾實質和包膜間有4 cm長的裂口，并于裂口處發現陳舊性的血凝塊以及新鮮的少量血流出。將脾臟切除，其大小12.5 cm×7.5 cm×3 cm，147 g重，在裂口處可見黑紫色的血凝塊，通過鏡檢發現包膜缺損，脾竇增大，實質內部多見灶性的出血。
3討論
3.1脾臟的解剖和物理特性 脾臟的位置處于人體的左上腹的季肋下部深處，處于膈肌的下方。其被第9至第11肋骨掩蓋，是實質性的器官。它的大小正常情況下為12 cm×7 cm×4 cm，約150~200 g重。脾的實質呈現暗紅色澤，而表面則呈灰紫色，脾臟的質地脆而軟，所以外力較輕時即可導致脾破裂的發生，而外傷性的脾破裂的高發生率和脾臟的質地及解剖位置有關[3]。
3.2外傷性的延遲性脾破裂產生機理 上面提到脾臟是一個實質性的臟器，且質地脆軟，然而脾臟的表面被一層被膜所包裹。相對來說，被膜相較于脾實質更加堅韌。當脾的實質出現破裂，被膜可能并沒有破裂，此外脾臟中脾門除外，全都被大網膜覆蓋。在左上腹部受到鈍性暴力作用導致的閉合性的脾破裂當中，85%的情況是真性的破裂，伴有急性的大出血，有明顯癥狀，然而還有15%的閉合性的破裂不會伴隨大出血癥狀，所以臨床上看不到明顯癥狀，只是左上腹部位有不適或脹痛感，可能沒有任何的臨床癥狀顯現[4]。
3.3法醫學鑒定外傷性的延遲性脾破裂的注意內容 ①確定被鑒定人有無外傷史：自發性的脾破裂為脾臟疾病導致，沒有明顯的外傷史，也不涉及到法律相關問題；而外傷性的延遲性脾破裂都存在明顯的外傷史，在調查時需對傷者和另一方事故當事人進行詳細詢問；此外還要對旁證人、在場人的相關證言和材料進行調查，從而對醫院診斷和案情相符度進行考證。②詳細審查病歷：最好由鑒定人親自查閱其病歷，包括患者出院診斷、手術記錄、化驗報告、外科情況、現病史、體格檢查、入院時間、住址、單位、年齡、性別等。③排除脾臟疾?。?
切除的脾臟需觀察大小、重量和顏色，檢測其重量是否處于正常的范圍。自發性的脾破裂可能由于病變而出現腫大，導致大小和重量均超過正常的范圍。之后再進行病理切片的檢查和診斷，與既往史和血常規化驗相結合，排除脾臟的其它病癥。
【摘 要】目的：了解小學期醫學生睡眠質量情況，為大學教育體制改革提供參考。方法：使用匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）在小學期內對342名醫學生進行睡眠質量調查，并與正常學期內醫學生進行比較。以PSQI總分≥8作為判斷睡眠質量問題的標準。結果：僅有1.8%的醫學生在小學期內有睡眠質量問題，睡眠狀況提高主要體現在睡眠時間以及日間功能的提高，其他方面則無明顯差異。結論：小學期有助于緩解醫學生平時學習壓力，改善睡眠質量，應給予推廣支持。
【關鍵詞】睡眠質量；醫學生；小學期
睡眠與人的生理與心理功能有著非常緊密的聯系，有消除疲勞，恢復體力，保護大腦促進生長發育的作用，對人的生活質量和學習工作等方面都有重要影響。隨著學習壓力的加大以及作息習慣等因素的影響，使大學生的睡眠問題越來越引起人們的關注。據報道，有12%～20%的在校醫學生存在有不同程度的睡眠問題[1]。近年來部分高校開始采取縮短每年傳統的兩個學期，增加為期一個月的小學期授課模式，目的是適當減輕大學生傳統學期內學習壓力，并在小學期內充分發展個人興趣愛好。本文擬探討醫學生小學期睡眠情況并與正常學期內睡眠情況進行分析對比，為小學期模式的推行提供依據。
1 對象和方法
1.1對象
采取隨機整群抽樣的方法，對西安交通大學醫學院1～3年級的醫學生進行了調查，本次調查共發出問卷378份，收回問卷378份，有效問卷342份，有效率90.5%。其中男生168人，女生174人，均為大學一年級至大學三年級學生。
1.2方法
本調查采用國內劉賢臣等譯制的匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh Sleep Quality Index， PSQI）評價大學生最近一個月的睡眠質量。該量表由18個自評條目構成，并劃分為主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙七個成分，每個條目按0～3等級計分，累積各條目得分為PSQI總分，總分范圍為0～21。以PSQI得分≤4為睡眠質量較好，4～7為睡眠質量一般，≥8為睡眠質量差[2]。得分越高，表示睡眠質量越差。該量表在國內已經多次應用，經檢測具有較好的信、效度[3]。
1.3數據管理及統計分析方法
采用IBM SPSS 20統計軟件建立數據庫并完成所有統計分析，全部數據采用兩次錄入并核對。睡眠質量各條目得分及PSQI總分以均數±標準差表示。不同性別、戶籍特點間醫學生睡眠質量比較采用獨立樣本t檢驗。另以劉賢臣[4]醫學生睡眠質量研究的結果作為對照，采用獨立樣本t檢驗比較醫學生在小學期及正常學期睡眠質量的差異。以p
2 結果
2.1睡眠質量狀況
342名醫學生PSQI總均分為4.02±2.13，男、女生分別為4.24±2.98和3.79±2.27。睡眠質量較好的學生222人，占64.9%；其中男生114人，女生108人。睡眠質量一般的學生114人，占33.3%；其中男生54人，女生60人。睡眠質量差的學生6人，占1.8%。
2.2不同性別、戶籍地大學生睡眠質量比較
男、女生睡眠質量差異無統計學意義。城市、農村學生各成分得分差異也無統計學意義。見表1、表2。
2.3醫學生小學期睡眠質量與正常學期睡眠質量比較
小學期內醫學生睡眠時間和日間功能明顯優于正常學期，其他方面則無明顯差異。小學期內醫學生總的睡眠質量明顯高于正常學期內。見表3。
3 討論
良好的睡眠對學習和工作都有著重要的意義。由于現階段大學生巨大的就業壓力催生出巨大的學習壓力，醫學生為了在繁重的專業課學習的同時兼顧各種選修課以及業余愛好的發展，而使得睡眠質量受到了嚴重影響。探討這一問題，旨在探討減少醫學生平時學習壓力的小學期制度的可行性。本次調查表明，以PSQI≥8作為判斷睡眠質量問題的標準，小學期內醫學生睡眠質量差者占1.8%，要明顯低于國內文獻以同等判斷標準對正常學期內大學生睡眠狀況所調查的13.9%的睡眠問題發生率[4]，提示小學期內醫學生睡眠質量明顯好于正常學期內，睡眠時間和日間功能明顯更優。其次，對男女醫學生小學期內睡眠質量調查發現，他們的睡眠質量并無明顯差異；在對城市、農村醫學生調查發現他們的睡眠質量也無明顯差異。
通過調查我們發現小學期醫學生睡眠質量有明顯提高，這也符合各大學院校開展這種新型教學模式的初衷，很好的緩解了大學生的學習壓力，給他們更多發展綜合素質的自由和空間。然而，由于選取的對照組為上世紀調查資料，而當時未有小學期這項制度，加之隨時代變遷醫學生學習及生活習慣的變化，本次比對結論可能不夠謹慎；應采用更嚴謹的對照設計來進一步分析小學期與正常學期內醫學生睡眠質量的差異。
摘要：隨著國民經濟的高速發展，隨著我國改革開放的不斷深化，高速公路與高等級公路建設進入快速發展階段。機動車保有量和機動車駕駛員數量迅速增長。交通事故頻發的現在，在各種可能出現不斷變化的交通事故損傷中，要學會靈活運用法醫學的知識，對損傷過程的判斷有著重要的意義。
關鍵詞：法醫學交通事故應用
交通事故已成為“世界第一害”，而中國是世界上交通事故死亡人數最多的國家之一。中國（未包括港澳臺）每年交通事故50萬起，因交通事故死亡的人數均超過10萬人。已連續十余年居世界第一。在交通事故的法醫學損傷鑒定中有各種類型的損傷，比如：擠壓傷、碾壓傷、碰撞傷、刮擦與拖擦傷等。當行駛中的車輛與行人發生碰撞時，則可以形成交通事故中最具代表性的碰撞三聯傷，即由首次碰撞傷或直撞傷、拋舉性碰撞傷、滑動性碰撞傷組合形成的連續性損傷。而且形成上述碰撞三聯傷的過程時間大約為1秒。
1案例簡介
2012年9月5日某市某區公安局接到110報案，在某市某區某山林水澗邊發現一具尸骸，周圍發現死者的衣物。接到報案，辦案民警，法醫和技偵人員趕到現場，對現場進行保護、固定后，拍照并取材，對尸骸進行初步鑒定，尸骨為一男性白骨化尸骸。對骨骸整理帶回做進一步檢查。
尸檢所見：死者身高165cm，牙齒磨損嚴重，有補牙的痕跡。在部分位置如：左手手臂處、左腿部分地方仍留有腐化的肌肉組織，除此其他部位均已呈現白骨化。檢查尸骨時發現，在顱底、胸骨、第五腰椎及左側腓骨有明顯骨折，在肋骨及尺骨上發現有動物牙咬后的痕跡，其他部位未見明顯損傷。
2分析
2.1死者身高在165cm，從牙齒及現場遺留的衣物推斷，死者為中老年人。致使白骨化的原因分析認為有：天氣炎熱，發現死者前又有多次降雨，山林濕氣大致使尸體腐敗速度加快；山野間昆蟲、動物對尸體的啃食破壞，初步判斷死亡時間為發現死者時的三十天以內，在死者衣物中發現的手表上顯示的時間為發現死者前十九天下午4點，由此判斷死亡時間為接到報案及發現死者當天的前二十天到三十天以內。
2.2損傷分析：由損傷所在的位置判斷，此損傷位置特殊而且受打擊力度強大，致使骨折，首次判斷疑為交通事故形成的碰撞三聯傷。推斷左小腿的腓骨處骨折是由車輛與死者首次碰撞傷形成的直撞傷，胸骨及第五腰椎是由于再次碰撞車體形成的拋舉性碰撞傷，但滑動性碰撞傷并未在骨頭上留有明顯的損傷，推測滑動性碰撞傷疑由于撞擊力度并未重至在骨骸上遺留痕跡，在尸骨上未見明顯骨折，顱底部的骨折則是由于死者被撞飛后后腦著地時碰撞到地面所形成的。據此判斷受傷過程，是由于死者受到左側駛來的車輛撞擊，后正面與該車輛發生碰撞，被撞飛后，后腦著地形成的。
2.3對死者衣物檢查整理，現場留有衣物：白色汗衫，淺藍色五分褲，大號白色平角褲，手表一只，褲子口袋內發現零碎鈔票共10.5元?，F場照片比對，當時死者衣服并未穿在死者身上，而手表在死者身下，疑為雨過后山澗流水沖刷，汗衫比較輕易被沖走，手表重量較大且壓在尸體下方不易被沖走。
初步判斷是交通肇事逃逸，并把死者移至山林拋尸案件。由于尸體白骨化嚴重，現場發現的衣服中又無特殊物品，無法辨認死者身份，對死者采集DNA后放至網上失蹤人口處，做進一步比對檢查，并未發現符合人員。
3破案過程
2012年9月9日上午9時許，李某來我公安局報案，其父親已有一個月余未回到自己的家，也未與家人聯系，經過解釋，當天下午李某攜其妹妹至法醫室抽取血樣，送檢DNA。三天后比對結果證實死者正是李某的父親。
死者李某，男，68歲，某市本地人，喪偶，退休后獨自居住。據其鄰居反映2012年8月11日傍晚見李某獨自離開，之后并未見其歸來，當時以為去其子女處居?。ㄒ郧耙灿蓄愃平洑v），當其子女來找才發現李某已失蹤近一個月。對死者所在區及周邊車輛排查發現一輛白色金杯車，車頭及擋風玻璃均有破損，遂將車主帶回審問。車主毛某對肇事逃逸及攜尸至山林企圖毀尸滅跡的經過供認不諱。
犯罪嫌疑人毛某，男，30歲，某市本地人。經其交代：2012年8月11日晚，毛某開車回家途中將李某撞倒（自述并未酒后駕駛和疲勞駕駛，屬于正常行駛中），李某當時倒地不醒，因為害怕事后追究責任遂帶李某至附近山林，棄尸山林，回家后對車體進行清洗，但因害怕車輛修理時被問及原因，并未對肇事車輛進行維修。
4討論
在交通事故中碰撞三聯傷屬于極為常見的損傷，其主要由直撞傷，拋舉性碰撞傷，滑動性碰撞傷組成，但在實際應用中由于具體情況的不同也可有不同的表現，例如上述案例，死者被發現時已呈現白骨化，對受損傷時較嚴重的直撞傷和拋舉性碰撞傷在骨頭上的表現較為明顯，而滑動性碰撞傷由于車輛結構和車速等原因的影響，所受的損傷并未在死者骨頭上表現出來，而由此推斷并非是交通事故導致的是不夠全面嚴謹的。在交通事故形成的損傷中，需要考慮車輛結構，車速，道路情況以及受害人在當時的運動情況。
在交通事故頻發的現在，對交通事故的損傷鑒定也需要與時俱進，在并未確定死因的前提下，不能單純的肯定或否定某種可能的致死原因。碰撞三聯傷作為交通事故中最常見也最有代表性的損傷，也可因為種種原因發生改變，要根據各種可能存在的因素判斷不典型的碰撞三聯傷的存在。
5結論
在交通事故頻發的現在，法醫學檢查作為對傷殘評定和尸檢中的重要環節，面對交通事故的幾率也大大增加，作為一名合格的法醫也要做到與時俱進，不能照本宣科的應用書本里的東西，但也不能脫離書本的知識，要學會靈活應用，對待可能出現的不典型和不規范的損傷，在不能完全否定的前提下，始終保持其存在可能的推論。結合現場、物證、DNA、人員信息、當地具體情況等，做出全面有效的判斷，對待各種案件發生的可能要保持一個大膽懷疑和大膽猜想的心，對待可能的猜想要反復嚴密的論證。
【摘要】 轉化醫學是21世紀以來國際生物醫學領域出現的新概念和推動的新方向，其倡導的“B2B”模式正受到國內外的普遍關注和重視，每年都有大量經費用于轉化醫學中心建設及相關研究，對于為數眾多的轉化醫學研究機構，建立有效的運行機制和管理模式是確保其順利推進的關鍵因素之一。本文結合上海交通大學醫學院轉化醫學中心建設實踐，具體分析其設計理念、建設思路、取得的成效和存在問題，并提出針對性建議，以期更好地推動轉化醫學中心的建設和發展。
【關鍵詞】 轉化醫學中心； 運行機制； 管理模式； 實踐； 探索
轉化醫學是當前全球正在興起的一個醫學發展新理念，也是推動基礎與臨床醫學研究的新戰略[1]。其核心是把基礎研究所獲得的知識、成果快速轉化為臨床上治療的新方法，并通過新方法的實施來驗證基礎研究中發現或建立的新理論，其倡導的是基礎與臨床的整合，是一種“B2B”（Bench to Bedside，從實驗臺到病床）模式[2-4]。在NIH推動下，美國已在哈佛、耶魯、斯坦福、杜克等30多所名校建立了進行轉化研究的醫學中心，并以每年2～5億美元的資助力度推進轉化型醫學研究，預計到2012年將資助建立起60個以上轉化型研究中心[5-8]。相對而言，轉化醫學在我國起步較晚，但發展速度很快，由科研院所、大學、醫院和生物醫藥公司之間合作建立的各類轉化醫學機構目前已達70多家[9]。上海交通大學醫學院是國內最早開展轉化醫學研究的科研院校之一，依托一流的科研團隊、先進的實驗基地以及豐富的臨床資源，學院2010年成立了轉化醫學研究中心，確立了中心的總體架構和建設目標，規劃了管理模式、運行與協作機制以及與企業合作與互利機制等，并進行了兩年多的嘗試和探索，積累了一些實踐經驗和體會。
1 轉化醫學研究中心的建設目標
1.1 總體目標 以建設正常和疾病組織（含體液）樣本和臨床資料庫為基礎，以日益發展的現代醫學、生物技術和理化技術為支撐，圍繞人類重大疾病發生、發展與轉歸中的重大科學問題，以多學科交叉手段，打造白血病、干細胞與再生醫學、臨床新藥研究關鍵技術、基礎醫學、公共衛生等五大轉化研究基地，為發展人類重大疾病預防和診治的新技術、制定國家衛生政策提供科學依據，并形成一個適合轉化醫學研究需要的系統化、規?；⒓苫霓D化醫學研究中心。
1.2 具體目標 主要包括三方面：（1）以重大人類疾病為研究對象，建設高標準、高質量、大規模的現代化臨床樣本和臨床信息庫，為開展轉化醫學研究提供資源保障；（2）建立轉化研究基地和技術平臺，針對重大人類疾病的預防、預測和個體化診斷與治療開展研究，產生若干成果，實現研究成果轉化；（3）初步形成一支致力于轉化醫學研究的學術型醫生、科學家及管理隊伍，支撐轉化醫學研究的可持續發展。
2 轉化醫學中心建設思路
2.1 總體思路 聚焦轉化醫學研究中的瓶頸問題，以危害人類健康的重大疾病為中心，以臨床生物樣本庫建設為基礎，以學科交叉為紐帶，依托學院基礎研究特色和臨床優勢，組建多學科交叉團隊，開展轉化醫學研究，建立轉化醫學研究創新平臺，真正打破基礎醫學與臨床醫學之間的屏障，構建從實驗室到病床雙向快速通道，把基礎研究所獲的知識和成果盡快轉化為臨床診治的新技術、新方法，力爭在重大疾病的研究和診治上取得新突破?？傮w建設思路見圖1。
2.2 實施方案的考慮 轉化醫學研究是一項系統工程，從基礎研究到臨床應用兩端之間涉及眾多領域和環節，從實際情況來看，轉化醫學中心不可能一次性地將這些環節整體都納入進來，需要按照建設的總體思路來分步實施。首先，可以考慮把部分相關基礎性公共資源和技術平臺的建設作為啟動抓手，集中力量先行進行搭建；其次，遴選部分具有較強綜合實力和研發基礎的學科作為轉化研究基地，支持嘗試開展轉化研究實踐；第三，在全院征集適合進行臨床轉化的科研成果，通過政策和經費扶持，推進成果轉化運作模式和管理體制機制的探索。第四，在完善前期管理運行模式探索的基礎上，對轉化醫學中心的建設進行深化和拓展。按照這一設計原則，制定了以下轉化醫學中心具體總體建設思路。
2.3 建設項目及運行管理 管理運行模式是轉化醫學中心建設的核心[10-11]。上海交通大學醫學院轉化醫學中心首期建設主要包括生物樣本庫、轉化研究基地和研發成果轉化為主體的三大任務體系，即以白血病、實體瘤、糖尿病、高血壓和冠心病、免疫性疾病、遺傳性疾病、精神疾病、小兒先心病、眼科疾病等人類重大疾病臨床樣本庫建設為基礎，推進若干重點轉化研究基地及支撐技術與服務平臺建設，并加快實施科研成果轉化機制的探索。
2.3.1 生物樣本庫建設 生物樣本作為醫學基礎與臨床研究不可再生的寶貴資源，是轉化醫學研究的基石[12]。本院共有12家三級大型醫院，臨床資源和病例非常豐富，建立生物樣本庫具有得天獨厚的優勢。但在實地調研中，發現大部分醫院樣本庫都存在數量多、規模小、場地分散、缺乏統一管理和專業化的技術規范等問題，醫院樣本庫處于條塊分割，各自為政的狀態，難以形成有效的開放和共享。對此，學院明確了以生物樣本庫信息化建設為突破，按照分散存入，統一管理的原則推進上海交通大學醫學院樣本庫建設，并通過政策和項目資金的導向，促使各醫院重點落實5項任務，推動樣本庫的整合[11]。
2.3.1.1 信息化建設 在調研和分析的基礎上，組織力量開發統一的上海交通大學醫學院生物樣本庫信息化管理系統，建立全院性的生物樣本庫信息化平臺，在實現樣本統一管理的同時逐步推動資源的開放與共享。
2.3.1.2 制定統一的樣本庫技術規范和標準 組織各類醫院特色領域專家牽頭起草相關疾病分型診斷標準及樣本庫采集規范，并在征詢各醫院意見和建議及組織專家審議的基礎上，形成上海交通大學醫學院統一的標準和規范，共同遵守和執行，確保樣本庫建設的規范化和高質量。
2.3.1.3 管理體制和機制建設 各醫院要建立樣本庫管理的專門機構，組建專職的管理人員隊伍，落實專人和專業化的管理。
2.3.1.4 樣本建庫 轉化醫學中心根據各醫院的臨床優勢和特色，明確各自重點建庫的疾病種類，著力建好自身特色樣本庫作為示范點加入中心樣本總庫。
2.3.1.5 組建相關專委會 各醫院在實施樣本庫建設中，應建立各自的專家委員會和倫理委員會，以指導和審查樣本庫從采集到使用流程中的學術與倫理問題。
2.3.2 轉化研究基地建設 轉化研究基地是學科創新平臺建設的重要組成部分。按照“對接國家重大需求，瞄準國家重大專項，面向國際學科前沿和形成科學高峰”的總體建設目標，中心對進入平臺建設的學科級轉化基地進行了規劃整合，遴選了白血病、基礎研究、新藥臨床、干細胞與再生醫學等四個綜合實力強、基礎條件較好的重點學科作為轉化研究基地。各基地負責人由相關學科帶頭人兼任，以三年為周期，與轉化醫學中心簽訂承諾協議，總體負責基地的建設。通過規劃研究領域，凝煉主攻方向，每個基地都組織制定了具體的發展目標、實施方案、運行和管理舉措，明確了考核的轉化成果及建設成效。轉化醫學中心組織專家對建設方案進行可行性評估論證，明確準入標準，量化成果指標，要求各基地除了爭取常規的科研項目、成果、論文等，必須明確把獲取國家臨床試驗批件（SFDA）、入選國家重點學科等作為具體考核目標。
建設期間，轉化中心根據建設任務承諾和指標，確定各基地年度建設任務、進度及完成的要求，年中、年底分別對照進度進行檢查和評估，對存在的問題要求基地及時提出整改意見和措施，強化過程管理，確保基地建設按進度推進。
2.3.3 研發成果轉化 研發成果的臨床轉化是轉化醫學中心工作的重點，也是探索快速、有效轉化機制和運行模式的重要載體[13]。在中心成立初期，就率先啟動轉化項目征集工作，共征集具備一定研究基礎和并有望在未來三年內獲國家SFDA生產批件的醫療器械、新藥創制、診斷試劑等7大類在研項目100多項，并與相關行業協會、政府產業促進中心等部門進行協作，從五個層面對項目作進一步遴選和轉化推進：（1）分類梳理和分析征集項目，篩除在建設周期內達不到預期目標和轉化條件不成熟的項目；（2）組織醫學、工程材料、知識產權等領域專家和企業、行業協會以及政府等機構的專業人員組成專家組，對擬轉化項目進行調研和遴選；（3）舉辦對接交流會，搭建研發組與企業溝通橋梁，推動雙方達成書面合作意向；（4）組織行業協會、政府審評和注冊中心等單位專家對達成合作意向的項目作進一步評估，并與企業商談合作具體協議，確定最終資助的轉化項目；（5）轉化中心與研發組以及企業簽訂三方合作協議，企業支持資金轉入學校，與學校經費一起作為共同扶持資金推進研發項目的轉化。
3 思考與建議
經過二年多的大膽嘗試和具體實踐，在建中的上海交通大學醫學院轉化醫學中心運行平穩，三大主體項目按進度有序推進，并在運行模式和管理機制的探索方面取得了一定的成效：
3.1 生物樣本庫專業化的集中管理模式初步形成 在有效政策及管理機制牽引下，轉化醫學中心建立了《上海交通大學醫學院生物樣本庫采集技術規范》及十大類重大疾病的臨床診斷標準和技術規范，并出臺了相應的運行操作流程和監控制度，初步形成了樣本庫專業化的管理體系。同時，制定了《上海交通大學醫學院生物樣本庫編碼規則》和《知情同意書》范本，完成了統一的樣本庫信息化管理系統的首期開發，并正在各附屬醫院推廣應用。目前，各附屬單位都已完成樣本庫專用空間布局，建立了相關疾病的分型技術規范和組織管理體系，初步形成了一體化和規范化的樣本庫運行管理架構。其中附屬仁濟醫院在規范技術標準和統一運行管理基礎上，安排1000平方米專門空間，對原有樣本庫進行重新規劃建設，規劃建立樣本預處理區、質控與測試分析區、樣本儲存區以及行政辦公區等四大專業化功能區域，并制定具體的運行和管理辦法，規范樣本采集和技術處理等流程，為形成專業化、國際化的開放共享樣本平臺奠定了基礎。
3.2 轉化基地的學科交叉平臺基本建立 以新組建的四個轉化基地為基礎，重點圍繞腫瘤，代謝和心血管疾病，感染和免疫性疾病等重大疾病，建立了首批基于腫瘤、代謝、心血管疾病、感染、免疫性疾病等研究的六個跨系、跨基礎-臨床交叉合作團隊，并通過建立定期學術交流沙龍機制、聯合組會、聯合培養研究生以及共享特色技術平臺和其他科研資源，對跨學科交叉研究試行前瞻性探索建設，形成了多個開放共享技術平臺，有效支撐和促進了基地中轉化項目的研發。
3.3 科研成果臨床轉化的有效機制初步形成 通過推動研發項目臨床轉化實踐，不僅首批遴選的轉化項目成功簽署轉化合同，有望在建設期內獲國家SFDA批件和產出轉化成果，而且在管理運行機制方面開展了一些有益探索，積累了不少經驗，為未來科研項目轉化以及轉化中心模式的建立提供很好的借鑒。
當然，在實踐和探索中也存在不少問題，比如樣本庫集中管理運行機制的效果還不明顯，樣本整合與開放共享仍有不少困難；樣本庫與醫院His、Lis等系統對接和信息共享仍有不少障礙，無法形成高質量的、綜合性的生物樣本資源庫；轉化基地對轉化研究積極性不高；研發成果的臨床轉化和市場化應用推廣還存一些體制機制方面的障礙；轉化醫學專業人才培養制度不夠完善，難以形成系統化的人才培養機制，轉化人才隊伍建設不理想等等。為此筆者建議如下。
3.3.1 加大政策創新和扶持力度，破解阻礙轉化醫學發展的體制機制性障礙 轉化醫學倡導基礎與臨床結合，致力把生命科學研究成果直接服務于社會，代表了健康科學發展的必然要求，因此未來必須將轉化醫學理念盡快融入到醫學科學發展的政策思路和管理舉措中[14]。當前，研發成果的臨床轉化、市場化推廣以及人才考評等都還存在著不少的體制機制方面的障礙，需要從上到下加大改革和政策扶持力度，加強制度創新，完善考評標準，優化分配激勵機制，形成更有效的支撐轉化醫學發展的管理制度和評價體系，促進轉化醫學中心健康、快速發展。
3.3.2 持續推進樣本庫的專業化、標準化、一體化建設 生物樣本庫是實施轉化醫學研究的重要資源。要充分發揮樣本庫功能，需建立專業化和統一的技術標準與流程來規范樣本庫的運行，推動樣本庫信息化系統與醫院的His、Lis等平臺對接，確保樣本具有完整的臨床資料和隨訪信息，形成臨床信息和樣本數據相互關聯的一體化資源庫體系，提升樣本的質量和有效性，滿足轉化醫學研究需求。
3.3.3 實施轉化醫學技術支撐平臺和基地建設 按照轉化醫學中心建設規劃，結合自身基礎和優勢，整合資源，集中力量，重點支持建立高通量生物數據獲取、海量數據分析統計、生物標志物檢測技術、新藥創制、公共衛生研究等一批支撐轉化醫學研究的核心技術平臺和重大疾病的轉化研究基地。
3.3.4 加快高層次轉化醫學交叉團隊建設 推進轉化醫學的研究和中心的建設，關鍵是要構建高水平的專業化人才隊伍[15]。要以轉化醫學中心的生物數據獲取、海量數據分析、統計技術等公共技術與服務保障等平臺的建設為載體，打造專業化的生物信息采集、數據測試與分析、臨床研究和管理服務等專職隊伍，支撐轉化醫學中心的建設和穩定發展。
（收稿日期：2013-04-18） （本文編輯：歐麗）
摘要 目的：探討道路交通事故顱腦損傷的流行病學特點及傷殘評定的影響因素。方法：收集180例道路交通事故顱腦損傷患者的臨床資料，對傷者的性別、年齡、損傷部位、類型、主要并發癥、傷殘程度進行統計分析。結果：復合型顱腦損傷多見，最常見的損傷類型是腦挫裂傷，主要并發癥有腦積水、癲癇、偏癱，鑒定時間最多的為3～6個月，最常見傷殘等級為X級。結論：道路交通事故顱腦損傷的傷殘評定應掌握適當鑒定時限，同時注意相關的影響因素。
關鍵詞 道路交通事故 顱腦損傷 法醫學鑒定
顱腦損傷是交通事故中常見的一種損傷，發生率僅次于四肢損傷，具有損傷重、后遺癥多、致殘率及病死率高的特點，其損傷后果的特殊性損傷部位和損傷種類多種多樣，包括顱腦損傷所致精神障礙［1］。2001年1月～20012年2月受理180例頭部外傷進行傷殘等級鑒定案例，對其臨床資料進行回顧性分析，旨在為道路交通事故顱腦損傷的法醫學鑒定提供一些有意義的參考依據。
資料與方法
一般資料：2001年1月～2012年2月收治因交通事故致頭部外傷，到我鑒定中心進行傷殘鑒定的案例180例，男119例（661%），女61例（339%），年齡1～83歲，平均378±179歲。未婚73例（406%），已婚107（594%），城市戶口123人（683%），農村戶口57（317%）。
方法：采用回顧性研究方法，對臨床資料進行分析。
統計學處理：采用SPSS130統計軟件包對上述數據進行配對，采用t檢驗，P＜005表示差異有統計學意義。
結 果
損傷部位：傷部位以單個部位計算，多部位的分別累計計算。損傷類型主要有頭皮損傷、顱骨骨折、硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫傷、腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血、腦內血腫、腦室出血。其中只有一種損傷者98例（544%）；兩種以上損傷的82例（456%），最多的損傷達5處，本組資料中腦挫裂傷發生例數最多，為130例/次，發生部位額葉最多，為123例/次。見表1。
傷殘評定時間：180例顱腦損傷評定時間21天～18個月。其中以3～6個月最多，占622%（112例）。平均傷殘評定時間為141天。
顱腦損傷后并發癥：顱腦損傷后發生的并發癥主要包括植物人狀態、腦積水、癲癇、偏癱、失語、顱神經損傷（如面神經損傷、視神經損傷、動眼神經損傷、聽覺障礙等）、顱內積氣、腦脊液耳鼻漏、頸內動脈海綿竇瘺、中樞神經系統感染、顱骨缺損、硬膜下積液、腦萎縮等。本組案例以腦積水最多見，占比約746%，其次為癲癇、偏癱、植物人狀態。
傷殘等級：根據GA35-92《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準將傷殘等級分為10級［2］。本組案例中，不致殘的有82例（455%），致殘98例（545%），傷殘等級以X級最多，占633%。
討 論
隨著現代交通工具的發展，顱腦創傷占全身創傷發生率已升至交通傷的第2位，但死殘率則處于第1位［3］。本組資料顯示，男女各年齡均可發生，但以男性，年齡21～50歲多見，城市戶口占683%，農村戶口占317%，表明城市交通擁擠，交通工具多有關，已成為嚴重的社會公害。因此，必須對交通事故中顱腦損傷的特點有明確的認識。其中復合性損傷多見，復合性損傷是指具有2種以上類型的顱腦損傷（不含頭皮損傷），如顱骨骨折同時合并腦挫傷、硬腦膜外血腫等。本組資料中兩種以上損傷的82例（456%），最多的損傷達5處，這與道路交通事故傷存在多種致傷形式和機制有直接關系［4］。損傷類型以腦挫裂傷也較為多見，損傷部位以額枕葉多見。機動車造成人體損傷的形式主要是直接撞擊、摔跌及碾壓。日常法醫學鑒定中多為人體被撞擊后摔跌所致。當頭部以運動狀態與硬性路面碰撞后形成“減速性顱腦損傷”機制。除撞擊點的腦損傷外，沿暴力傳遞的方向在著力點的對側形成更為嚴重而廣泛的對沖性腦損傷，故額顳葉多見。本組資料中損傷部位以額枕葉多見，共有985處，損傷類型以腦挫裂傷多見，達130處。
顱腦損傷后發生的并發癥，本組案例以腦積水最多見，其次為癲癇、偏癱、植物人狀態有些并發癥隨著時間推移而好轉，有些隨著現代醫學水平的發展，完全可以治愈，本組資料以3～6個月進行鑒定的最多。關于鑒定時機的問題目前存在一定爭議，筆者認為在選擇鑒定時機時應當考慮：①遵循顱腦損傷恢復的一般規律；②以現代臨床治療終結為前提；③在法律規定下，客觀尊重傷者利益，避免可能導致諸多案件久拖不決的情況發生。故筆者認為時間在半年以上者進行鑒定較為適宜。本組資料中不致殘82例（455%），致殘98例（545%），傷殘等級以X級最多，占633%。構成X級傷殘者較多的原因之一可能是，GA35-92《道路交通事故受傷人員傷殘評定》中“顱腦損傷后遺有神經功能障礙，日?；顒幽芰p度受限”的條款規定過于籠統，可操作性不強，一定程度上造成評定時隨意弓l用該條款的情況出現，使部分可能達不弱10級傷殘的傷者被評定為X級傷殘，在今后修訂該傷殘標準時應引起重視，盡量將此類不利于規蒗性操作的條款修訂完善。
摘要：目的研究道路交通事故中顱腦損傷的類型、特點、主要并發癥及其受傷人員的傷殘評定。方法 收集376例道路交通事故致顱腦損傷的案例資料，按傷者一般資料、受傷部位、有無并發癥、并發癥的類型及傷殘等級進行統計分析。結果復合性顱腦損傷120例，腦挫傷88例，顱骨骨折51例，顱內出血45例，頭皮外傷72例。傷殘程度以Ⅸ級、X級傷殘為主，共112例(36．6％)；主要并發癥為腦積水、癲癇、植物人狀態等。結論道路交通事故中顱腦損傷以頭部復合性損傷最多見，嚴重的腦挫傷為最常見的損傷類型，并發癥的診斷應掌握診斷標準，并注意與相關疾病鑒別。
關鍵詞：臨床法醫學；道路交通事故；顱腦損傷
隨著我國社會經濟的快速發展，被稱為“世界第一大公害”的道路交通事故也不斷增多，對于法醫工作者來說，顱腦損傷人員的損傷及傷殘評定工作是臨床法醫學鑒定的重要組成部分?，F收集376例道路交通事故顱腦損傷的案例資料，回顧性統計分析本組資料中顱腦損傷特點、常見并發癥和傷殘程度評定，旨在為顱腦損傷的法醫學鑒定工作提供參考依據。
1 資料與方法
顱腦損傷資料收集于2002年―2006年山西醫科大學司法鑒定中心臨床法醫學檢驗鑒定室受理的太原地區道路交通事故活體損傷鑒定案例，所有資料按照不同性別、年齡、職業、交通事故類型及損傷類型進行分類統計，同時對傷后有無并發癥及并發癥的類型、是否構成傷殘及其傷殘等級逐一進行整理分析。
2 結果
2.1 性別及年齡分布376例太原地區道路交通事故致顱腦損傷案例中，男282例，女94例；年齡14歲～96歲，其中(14～20)歲9例，(21～30)歲131例，(31～40)歲84例，(41～50)歲63例，(51～60)歲24例，(61～70)歲36例，71歲以上29例。其中以(21～40)歲年齡段最多見，共215例(57.2％)。
2.2 職業分布農民112例(29.8％)，工人135例(35.9％)，駕駛員53例(14.1％)，個體31例(8.2％)，學生15例(4.0％)，無業9例(2.4％)，其他20例(5.3％)。
2.3 交通事故顱腦損傷類型 頭皮損傷伴短時昏迷72例(19.1％)，顱骨骨折51例(13.6％)，腦挫傷88例(23.4％)，蛛網膜下腔出血15例(4.0％)，硬腦膜外血腫22例(5.9％)，硬腦膜下血腫8例(2.1％)，復合性損傷120例(31.9％)。
2.4 傷殘等級分布在376例案例中，除72例頭皮損傷伴短時昏迷外，余304例按照GBl8667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定標準》評定其傷殘等級，具體傷殘等級分布見表1。
2.5 主要并發癥例數及其發生率在376例案例中，有37例(9.8％)發生并發癥，其類型及分布見表2。
2.6 肇事時間及傷殘評定時間肇事時間以每天06:00～08:00、18:00～20:00為最多。傷殘評定時間多在傷后(6～12)個月內進行；評定時間中位數188d。
3 討論
3.1 對一般資料的分析 本組資料顯示交通事故致顱腦損傷人員男女各年齡段均有發生，其中以(21～40)歲年齡段的男性最為多見；職業大多為農民、工人，占77.2％，與國內外報道比較相一致，主要是由于這些人員對交通規則認識不足，疏忽大意才成為交通事故的受害者，應加強宣傳交通法規，盡量減少交通事故的發生。
3.2 道路交通事故顱腦損傷的特點本組交通事故致顱腦損傷案例中，以間接撞擊為主，其次為直接撞擊，且損傷部位較多，具有以下2個特點：①復合性損傷多見。本文所指復合性損傷是具有2種以上類型的顱腦損傷(不含頭皮損傷)，如顱骨骨折同時合并腦挫傷、蛛網膜下腔出血、硬腦膜外血腫等，或蛛網膜下腔出血同時伴有腦挫傷。在本組376例道路交通事故致顱腦損傷中，復合性損傷120例，占31.9％。這與道路交通事故傷存在多種致傷形式和機制有直接關系。因為在車禍的發生過程中，人與車輛接觸后可變因素較多，包括外力傳導速度、運動方向和身體位置等。一次車禍中可以發生人與車輛、人與障礙物、人與地面的幾次碰撞，不同的受力機制，作用于頭部不同部位，從而引起復雜的顱腦損傷，尤以顱骨骨折合并腦挫傷多見，其次為腦挫傷合并硬腦膜外血腫或蛛網膜下腔出血。②嚴重的腦挫傷，且多合并軟化灶形成。腦挫傷是道路交通事故致顱腦外傷最常見類型之一，常大范圍、多部位發生，其中以顳葉和額葉最常見，可能與該部位受傷發生幾率高有關。由于挫傷面積大、出血較多，多合并血腫形成，且在挫傷、血腫壞死液化后形成軟化灶。在本組88例腦挫傷案例中，局部1個腦葉有軟化灶20例(22.7％)，局部2個以上腦葉有軟化灶7例(8.0％)。
3.3 傷殘等級評定本組傷殘主要集中在X級、Ⅸ級、Ⅷ級，Ⅴ級以下傷殘人數較少，呈偏態分布，即大部分傷殘程度較低。因此，全面而細致的生理指導與社會心理輔導能夠提高絕大部分傷殘人員的生活、工作及社會適應能力，促使其自強自立，減少社會負擔，從而做出客觀、公正的司法鑒定結果。
本組構成傷殘的304例案例中，傷殘程度以Ⅸ級、Ⅹ級傷殘為主(36.7％)，(Ⅰ～Ⅴ)級傷殘較少(28.3％)，這與交通事故致顱腦損傷中輕傷多、重傷少的情況相符合。同時，從表4中看出，顱腦損傷引起(Ⅰ～Ⅹ)級不同程度的傷殘，主要分布于Ⅴ級以上，共計218例(71.7％)。傷殘程度取決于腦外傷后的預后，部分外傷后遺留嚴重后遺癥，如癲癇、偏癱、智力下降等，此時一般傷殘程度評定較高，最嚴重遺留植物狀態，被評為Ⅰ級傷殘。
3.4 道路交通事故顱腦損傷并發癥及其鑒定本組376例道路交通事故后的顱腦外傷中，有37例(9.8％)發生不同的并發癥，這些并發癥均為顱腦遭受器質性損害后的結果，如腦挫裂傷、嚴重的顱骨骨折等。道路交通事故后的顱腦外傷常見并發癥的鑒定，主要有：①外傷性腦積水，鑒定時應注意與病理性腦積水和代償性腦積水相鑒別，前者如腦腫瘤、化膿性腦膜炎的后遺癥，后者如先天性腦發育不全、老年性腦萎縮等。②外傷性癲癇，本組376例顱腦損傷中，確診有外傷性癲癇6例，發生率為1.6％。主要原因為腦挫裂傷、顱內血腫及顱骨凹陷性骨折。外傷性癲癇的診斷必須依據較重的顱腦器質性損傷史(如腦挫裂傷，顱內血腫及顱骨凹陷性骨折)、典型的臨床表現(以大發作多見)和3次以上腦電圖檢查發現癲癇波而定。對雖有頭部外傷史，但缺乏腦部實質損害病變基礎的病例，鑒定時應注意與癔癥、暈厥相鑒別。③植物人狀態，也稱去大腦皮質綜合征(de-cerebrate cortical syndrome)，指腦外傷后，由于皮層、間腦和腦干受損，皮層處于抑制狀態，表現為病人呈昏迷狀態，喪失思維和對外界的正常反應，但能自動睜眼，并有似常人樣的睡眠和睜眼周期及眼球轉動，偶有無意識動作，肌張力增強，特別是屈肌組和大腿內收肌張力增強。本組376例中有5例(1.3％)發生植物人狀態，其原因以嚴重的腦挫裂傷、顱內血腫合并腦水腫，繼發性腦干受壓為主(4例)，有1例為原發性腦干損傷。
3.5 評定時機選擇本組鑒定時間多在傷后(6～12)個月內進行，占46％；傷后評定時間中位數188 d，V級以上的平均評定時間較(Ⅵ～Ⅹ)級長3個月，傷后(6～12)個月時限基本可以滿足評定需要。鑒定時機是顱腦損傷臨床法醫學鑒定中的一個重要問題。在顱腦損傷中，以腦功能損害為主要評定依據的，須觀察、檢測損傷后果或者結局的，一般在損傷后3個月～6個月以內進行評定。在特殊情況下臨床法醫鑒定人員也可以根據被鑒定人員所造成的原發性損傷及其所引起的相關并發癥對照評定標準做出臨時臨床法醫檢驗分析意見，并對有可能出現的后遺癥加以說明，然后待到損傷評定時機時再進行復檢，做出相應的鑒定結論。對于少數傷勢較重、治療時限較長的案例，應本著科學的態度選擇評定的最佳時機，而不應拘泥于一般時限要求。
作者簡介：焦炎(1958―)，男，畢業于山西醫科大學，學士，現工作于山西醫科大學法醫學院(郵編：030001)；梁新華，工作于山西醫科大學法醫學院。
經過幾代人的不懈努力和勤奮耕耘，上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院心內科現已發展為集心血管病醫學、教學、科研和國家食品藥品監督管理局認可的心血管藥物臨床試驗機構于一體的現代醫學科室。其組成包括臨床、冠心病監護病房(CCU)、冠心病介入、起搏器安裝、心臟超聲、無創性心電檢查、生物反饋、行為醫學和心血管病研究室等。
科室有心臟專科病床將近70張，擁有先進的心血管醫療儀器設備。能開展各種心血管疾病的診療技術?？剖揖哂袕姶蟮尼t資力量?，F有教授5名，副教授5名，各類專業技術人員中70％以上為研究生學歷。科室注重人才培養和梯隊建設，在心血管重、危、急癥病人的救治方面積累了豐富的經驗。特別是心血管病的介入治療方面有一定的特色和優勢，應用高新技術開展心血管病介入治療如冠狀動脈造影術、經皮冠脈內成形術(PTCA)、冠脈內支架術和人工起搏器安置術等。其中“射頻消融術”治療室上性心動過速躋身全市同行業先進行列，1998年在全市率先完成首例三腔起搏器安置術。共承擔和協作完成國際性或市級各類科研項目十多項，在冠心病、高血壓和心力衰竭等心血管疾病發病機制與干預措施等研究方面獲得了一定成果，開展的燈盞花注射液抗心肌缺血的實驗和臨床研究曾獲上海市衛生局中醫藥科學技術進步三等獎和上?？茖W技術進步三等獎，獲國家教委科技進步三等獎等。主編和參編學術專著28部，國內外發表學術論文400余篇。
吳士堯教授，現任上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院心內科主任、主任醫師、研究生導師，上海交通大學臨床醫學院內科教研室主任、上海中西醫結合學會心血管疾病分會副主任委員、上海醫學會心血管疾病分會委員、上海市高級職稱評定專業組成員和上海市醫療事故鑒定委員會成員。同時擔任國際心血管病雜志、中國臨床藥學雜志、中國行為醫學科學雜志和實用心腦肺血管雜志等刊物編委。長期致力于風心病、肺心病、高血壓病和心肌病等心血管疾病的研究，對抗心律失常、抗心絞痛、抗高血壓、抗凝和調脂等藥物的應用積累了豐富的經驗。培養研究生10名，30余篇。參編專著8部，主持國際性和市級等各類科研項目8項。
