時間：2022-04-08 03:39:16
序論：在您撰寫精準醫學論文時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的1篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
目前，生物醫學研究與醫療實踐已到了一個歷史轉折點，2015年，美國總統奧巴馬在國情咨文演講中推出“精準醫學計劃”（Precision Medicine Initiative），提議在2016財年中向該計劃投入2.15億美元，以推動個體化醫療的發展，其希望通過此項計劃，引領一個新的醫學時代。
當今，臨床上用藥幾乎都是“一刀切”，由于個體差異，用同樣的藥，有的患者有效，有的患者則無效，而“精準醫學”將幫助醫生更好地了解病人病情的復雜成因，從而更準確地找出最有效的用藥方案，這對于病人，對于國家都是有益的。因此，“精準醫學”應當引起全球的關注，“精準醫學”就是尋找病人的患病機制，實現個性化診療，“精準醫學”將是未來醫療行業的發展方向。
我國需要“精準醫學” 我國每年由藥物引起的嚴重不良反應約有250萬例，藥物所致死亡約有20萬例，2013年我國衛生總費用高達31868.95億元，醫?；鹬С稣夹l生總費用的比重超過30%，其中醫保支付藥費超過5000億元，因常規藥品治療的有效率不高，估計約有1000億元藥費是被浪費了。我國人口眾多，國家還不富裕，盡早實現個性化治療，可節約大量經費，幫助那些更需要幫助的人?！熬珳梳t學”在我國具有重大的社會經濟學意義。
“精準醫學”正遂步具備條件 隨著分子生物醫學的發展，通過大量人群的基因組、代謝組等組學數據（包括轉錄組、表觀組、蛋白質組等數據），分析疾病表型特征，在了解疾病發生的分子機制的基礎上發現診療的靶點，實現個性化精準診療，這在當今是越來越具備條件了。美國在2011年就發表了“邁向精準醫療”的報告，按疾病發生的分子機制，重新進行分類，在此基礎上進行“對癥用藥”，把按基因匹配癌癥療法變得像輸血匹配血型那樣標準化，既簡單又有效。我們需要精準醫療，它是以個體化醫療為基礎，隨著基因測序技術快速發展，以及生物信息與大數據的交叉應用而發展起來的一種嶄新的醫療模式，它是一場醫學革命。
未來的發展 我國科學家也早已重視“精準醫學”，中科院于軍在2013年發表了從基因組到精準醫學的文章，我國已成立了基因組與精準醫學檢測技術北京市重點實驗室， 建立了中國精準醫學數據庫，制訂了我國精準醫學或疾病診療標準、疾病預防和阻斷標準，以提高醫療的均等性、可及性和先進性，從而降低重大疾病的發病率、病死率和醫療費用，促進我國醫療衛生事業的發展。今后，我國研制新藥，也要在說明書上標明人體的基因差異與藥品療效或不良反應的關系，根據基因信息治療，能獲得更好的療效。開展精準醫療，提高療效，也提高了經費的使用效率。目前，該計劃從腫瘤入手，開展了相關研究，尋找腫瘤防治新途徑，以后肯定會拓展到其他疾病。美國已組織了陣容豪華的研究團隊，有著巨額的研究經費支持，“精準醫學”在未來若干年將成為重點研究領域，我國醫學界也會急起直追，為人類防治疾病做出自己的貢獻。
摘要：現代外科學在近30年里的快速發展得益于微創、微創外科、微創醫學等概念和理念的提出。作者對"微創"、"微創外科"、"微創醫學"的概念和內涵以及發展過程進行了深入的研究和思考，認為微創醫學理念的發展對精準醫學的發展具有借鑒意義。精準醫學不應被簡單認為是個體化醫療。精準醫學應該是一個完整的醫學體系，是對微創醫學的繼承與發展。
關鍵詞：微創外科；微創醫學；精準醫學
精準醫學是2015年的熱門詞匯。在美國總統奧巴馬提出精準醫學發展戰略，計劃于2016年投入2.15億美元來推動其發展[1]之后，中國也迅速出臺了自己的發展戰略。然而，目前所提出的精準醫學都是借助于基因組測序技術、生物信息技術以及大數據對某一疾病類型進行生物標志物的分析與鑒定，尋找到疾病產生原因和治療的靶點，同時對一種疾病的不同狀態和過程進行更精確的亞分類，從而實現對疾病和特定患者的精確的和個性化的治療。這一理念的提出能夠推動現代醫學的進一步發展。但是，如果做為一個新的醫學體系來提出，筆者認為目前的理念還有一定局限性。
現代外科學在近30年里的快速發展得益于微創、微創外科、微創醫學等概念和理念的提出。我們對"微創"、"微創外科"、"微創醫學"等概念和內涵以及發展過程進行了深入地研究和分析，借鑒微創醫學理念發展的哲學思想，對精準醫學的未來進行了思考與展望。
1微創醫學理念的發展
英國泌尿外科醫生Payne于1985年第一次使用"minimally invasion procedure"這個詞匯[2]。這個詞匯被認為是今天微創外科這個概念的最早來源。事實上，微創外科被廣泛接受和應用是繼德國醫生（1986）和法國醫生（1987）完成了腹腔鏡切除膽囊術并應用了"minimally invasion surgery，MIS"這個詞匯之后。當時的微創外科的概念比較狹隘，它特指腔鏡技術，而像超聲介入技術、X線介入技術和纖維內鏡技術都不屬于微創外科；另外它在內容上強調的是技術，缺乏一個完善、系統的理念。雖然微創是臨床醫學發展的重要方向之一，但以當時微創外科的概念和內涵并不能構建一個新的醫學體系。2004年，王永光[3]提出微創醫學的概念，標志著一個新的醫學體系--微創醫學的建立。
在微創醫學的理論體系下，微創的理念向著診斷微創化，治療微創化，人文社會微創化延伸。①診斷微創化：胃鏡在傳統基礎上縮小了外徑，由原來的9.8～12mm降至5.6mm。檢查的途徑也由從口腔插入改為從鼻腔插入，使患者的咽喉反射程度降到最低[4]。目前的全自動血液分析儀在不久的將來將被手持式血液分析所取代，這種分析儀所需的血液標本僅約0.2 mL，檢測過程只需2 min。隨著科學技術的進步和發展，更多的微創診斷技術和設備將出現，造福于人類。②治療微創化包括治療技術微創化和治療策略微創化。微創治療技術除了腹腔鏡技術，還包括內鏡外科治療技術：主要包括經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）和經內鏡乳頭括約肌切開的鼻膽管引流術（ENBD）以及腸鏡下結腸梗阻內支架減壓導管引流術等。介入治療技術：主要包括超聲或X線引導下的經皮經肝穿刺膽管引流術（PTCD）、膽囊引流術（PTGD）和腹腔膿腫引流術等等。微創治療策略的提出是建立在微創醫學的理念之上的。1993年，損傷控制手術概念的提出催生了"損傷控制性外科"理念。這一理念的確立和推廣，不斷推動越來越多的外科醫師對急腹癥的傳統治療進行反思，進而助推了多種急腹癥治療策略的轉變，在嚴重急腹癥及其并發癥處理方面尤為明顯，最具代表性的疾病為急性腸系膜血管病變、嚴重閉合性腹部損傷和急性重癥胰腺炎等[5]。加速康復外科（fast-track surgery）是另一微創治療策略，主要是通過優化圍手術期各種處理，減少手術及其相關的創傷和應激，從而加速患者康復、減少并發癥和縮短住院時間。③人文社會微創化：隨著醫學模式向生物心理社會醫學模式的轉變，人們的心理因素得到越來越多的關注。微創醫學的理念是在給患者帶來更好的治療、服務的同時，使患者在整個醫療行為過程中，心理、精神創傷降到最低，經濟負擔降到最低。
所以，微創醫學理念豐富了微創外科的內涵，賦予了微創外科更為廣闊的發展空間。在這樣一個理論體系的支撐下，當今的微創外科發展的趨勢是，①多元技術的組合應用，如腹腔鏡聯合膽道鏡，腹腔鏡聯合腸鏡或胃鏡等. 手術適應癥的逐漸擴大。如腹腔鏡技術由原來的擇期膽囊切除術擴到急診膽囊切除，由胃腸道良性疾病的治療擴展到腫瘤的治療。由簡單的手術邁向復雜的手術，如目前的腹腔鏡胰十二指腸切除術。 治療越來越遵循循證醫學的依據，逐漸走向規范化。④技術與理念并行發展。微創外科不再單純是一種技術，更是一種理念。2微創醫學理念發展的哲學思想
微創醫學理念的發展極大地促進了當代外科學的發展。它給我們的啟示是：理念和技術是一個學科的兩個最基本要素。理念是技術發展的方向，技術是理念發展的手段。理念和技術是密不可分的，它們互相依存、互相滲透、互相轉化、互相促進。所以對于一個新的學科，我們要善于發現其所處的發展階段，在理念和技術兩者之間選擇相對滯后的一個去加以發展。只有這樣才能促進一個學科更好、更快的走向成熟。
3精準醫學發展的思考及展望
精準醫學的提出是建立在現有高度發達的科技之上的。與現有高度發達的科技相比，目前的精準醫學理念比較狹隘。精準醫學的精髓不外乎是追求最佳的診斷、治療效果，最小的創傷。所以從這一點出發，借鑒微創醫學理念發展的哲學思想，筆者認為精準醫學與微創醫學是一脈相承的，精準醫學應該是微創醫學的繼承與發展，不應該被簡單的認為是個體化醫療。他同樣應該是從診斷到治療，從技術到策略，從疾病到人文的一個完整的理論體系。精準醫學中的精準不但是診斷上的精準，更有治療上的精準；不但是醫療技術的精準，也要有醫療策略的精準；不但要有疾病管理的精準，也要有人文關懷的精準。
在精準醫學時代，疾病的診治將上升到一個新的高度。腫瘤患者在接受治療前首先行基因組檢測，醫生根據每個患者的基因組特點制定最佳的個體化治療方案。經自然腔道內鏡外科手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）將依托先進的技術設備，能夠勝任更復雜的操作，同時也將得到更多循證醫學證據的支持，可能會成為精準外科的時代先鋒。機器人手術在精準外科時代將扮演著極為重要的角色。機器人手術系統向更小、更輕便、更方便移動方向發展將是必然趨勢，并有望實現多方面的技術優化[6]。隨著影像學技術的發展，光學分子影像手術導航技術正在迅速崛起[7，8]，在精準外科時代將被廣泛應用于患者的術中診療中?，F代醫學人文精神需要現代醫生具備超于常人的一切優良精神品質：仁愛、利他、熱心、周到、尊重、謙虛、果斷、沉著，科學而不迷信、冷靜而不盲目、進取而不保守[9]。而在精準外科時代，外科醫生不但要具有上述一般的品質，還要傾聽患者及其家屬的聲音，針對每個患者不同的疾病，不同的心理狀態，甚至不同的家庭社會背景而給與更精準的人文關懷。
綜上所述，我們認為只有把精準醫學作為一個完整的醫學體系來發展，才能依托現有的先進的技術，更好、更全面地促進當代醫學的發展。精準醫學時代的到來必將帶給我們更廣闊的發展空間，同時也給我們帶來新的挑戰。
6月1日，2015年美國臨床腫瘤學年會新聞會宣布了兩項致力于擴展“精準醫學”（precision medicine）范疇的臨床研究計劃――N C I -MATCH和TAPUR，相繼于今年7月與年底啟動患者招募，或將給攜帶特定基因突變的癌癥患者帶來靶向治療的新希望。美國國家癌癥研究所所長Doug Lowy如是評價NCIMATCH研究：“它堪稱一項獨特的、突破性試驗，它是腫瘤領域內首個蘊含所有‘精準醫學’理念的有益臨床嘗試，未來極有可能改寫癌癥治療?！?
今年1月20日美國總統國情咨文會場上美國總統奧巴馬提出的“精準醫學計劃”，使人們仿佛可以遙望到開啟癌癥和糖尿病治愈大門的那一天，它所引領的“醫學新時代”也將不日降臨。
在美國，“精準醫學”或已步入發展快軌。
舊詞新解
奧巴馬規劃的“精準醫學計劃”主要涉獵五方面內容：第一，啟動“百萬人基因組計劃”，將全力支持美國國立衛生研究院1.38億美元，首先征集百萬志愿者并做好隊列及對照，建立臨床相關“史無前例的大數據”，收集基因組數據與臨床信息。第二，尋找引發癌癥的遺傳因素，將資助美國國立癌癥研究所78萬美元，繼續美國已經開展的癌癥基因組研究計劃（TCGA）。第三，建立評估基因檢測的新方法，美國食品藥品監督管理局將獲1000萬美元資助，特別扶持新一代測序技術的評估和審批通道，保護知識產權與有關版權管理，以保證“精準醫學”和相關創新需求。第四，制定一系列相關標準和政策，美國國家醫療信息技術協作辦公室將得到500萬美元財力支撐，用于保護個人隱私和各種數據安全。第五，推行公私合作模式（PPP），屆時將邀請企業家和非盈利組織參與其中。
官方解讀稱，計劃可基本被劃歸為三個層面，即科學內容，政府職能轉變、法規標準建立，以及公私合作、社會參與。不僅如此，奧巴馬還為該藍圖設定了四大要素――正確的治療、正確的時機、共享和個體化信息。
事實上，“精準醫學”并非一個橫空出世的全新概念，最早在2011年11月1日以美國醫學院名義發表的“邁向精準醫學”（Towards precision medicine）的報告中，已首次向世人全面、詳盡地闡述了“精準醫學”，主要提及其是在疾病新分類基礎上“循病施治”，創建適用于生物醫學研究和疾病新分類的知識網絡。
在部分專業人士的觀念里，精準醫學、個性化醫學、個體化醫學無非是同一事物的不同稱謂，甚至為數不少的臨床醫生以正在踐行個性化醫學和個體化醫學而沾沾自喜。在美國加州米爾斯半島健康服務糖尿病研究所醫療主任David C.Klonoff的心目中亦是如此，他認可“精準醫學”本質上等同于個體化醫學，只是絕大多數正在開展基因組學歸類疾病、指導個體化治療的科學家更青睞于選用“精準醫學”表達而已。
剖析為何會出現“精準醫學”與“個體化醫學”之間新陳代謝的動因，Klonoff解釋為，最主要的原因在于后者已然無法承載基因組學分析所持續發酵出的特殊增益。美國科學促進會主席Philip Sharp曾將發現DNA雙螺旋結構、人類基因組計劃分稱為生命科學的第一次和第二次革命，正是“基因組學時代”向“精準醫學”展開了雙臂。
另一個重要原因歸功于人們已然開始借助大數據實現個體化界定疾病和分層患者的現實趨向。目前，全球網民數量已超越20億人大關，至少50億人擁有個人手機。不僅于此，遙感器每天都在持續生成海量的結構化或非結構化混雜數據。相關預測顯示，到2020年，遙感裝置聯網量有望達到500億臺，屆時預測數據生成能力也將提升44倍。
再有，業已證實人類基因組包含有超過30億個堿基對。過去十年間，個人基因組測序成本一降再降，現行費用水準使得作為“精準醫學”立足點之一的基因組分析不再遙未可及。參考國家人類基因組研究所報告：2001年，個人基因組測序需花費9500萬美元；2011年，相應費用大幅縮水至2.1萬美元；2014年，首款千美元基因組測序項目赫然問世。
正是得益于大規模生物數據庫（如人類基因組測序）、定性/定量患者特征的強效方法（如蛋白質組學、代謝組學、基因組學、細胞組分檢測以及移動醫療科技）、大數據計算機分析技術突飛猛進（圖1），“精準醫學”的內涵與范疇業已今非昔比。
試問，“精準醫學”身為何物？簡言之，就是臨床醫生通過詳盡掌握患者乃至人群的基因組信息、生物標志物、表型特點或心理特征數據，從相同臨床癥狀的人群中準確甄別出特定患者，進而提供能夠充分滿足個體患者需求的治療措施。從某種意義上講，診斷方法和治療手段變革所驅動或激發出的醫療新局面或許才是“精準醫學”的精髓所在。最大化改善臨床預后，將不必要的特定治療相關不良反應風險降至最低，正是“精準醫學”的愿景目標與存世價值。
求新求變
自從開啟疾病分類與循診治療歷程至今，不變的是，人類醫療實踐的基石無時無刻不輝映著“精準醫學”準則；變的更多的是，人們研發診斷方法、治療手段的前行步伐。
“精準醫學”將如何改變臨床實踐？不妨從兩個臨床實例一窺究竟。多年來，人類與感染性疾病的抗爭戰略早已轉變為鑒定病原體、有效抗菌藥物治療。對于細菌性感染，臨床醫生全然可以依據實驗室檢測結果或僅憑實踐經驗，判斷出致病微生物的藥物敏感譜，進而優選適宜抗生素初始治療。一旦實現床旁細菌或病毒檢測，理論上即時掌握它們對治療藥物的可能敏感性、迅速初始恰當治療的夢想也可成真，過度處方廣譜抗感染藥物、繼發高抗生素耐藥率的多年尷尬則將被塵封如歷史。
再有較為典型的“精準醫學”實踐是臨床血液科醫生將重組生物制劑作為替代治療之選。重組凝血因子Ⅷ、Ⅸ的問世，曾使一度陷入治療絕境的血友病患者重拾生存希望。然而，精準完成血友病分型診斷是治療成功的前提。如今，憑借可以長期、穩定必需凝血因子治療水平的突出優勢，基因治療即將再次改變血友病患者的命運。
特別值得一提的是，近年檢測特定基因異常已逐漸成為臨床癌癥診斷與治療決策的關鍵評判標準（表1）。今天，人們牢記于心的包含解剖學、組織學指標在內的傳統肺癌分類，正遭遇到來自及其他基因標志物分子檢測手段的迅猛挑戰。雖然非小細胞肺癌患者罕見融合基因（攜帶率
伴隨著遺傳學、信息學與影像學的交互融合，伴隨著細胞分選、實驗胚胎學、蛋白質組學以及代謝組學技術的更新迭代，“精準醫學”的觸角正在不知不覺地延展開來，它不僅將全新界定疾病分類，而且必然深刻影響著臨床醫生的診療決策與患者的預后結局（圖2）。
在不斷涌現的新技術家族中，遺傳學和下一代DNA測序方法堪稱翹楚。目前，全外顯子組或基因組測序實際花費已不足1000美元的事實，徹底拉近了人們與遺傳學檢測的距離。理論上，遺傳學檢測結果能夠指導臨床醫生對患者的診斷分類、治療反應、臨床預后做出早期判別。在實踐中，依據2型多發性內分泌腺瘤的分子診斷結果，臨床內分泌醫生除需要建議患者接受預防性甲狀腺切除術外，還應該常規完成甲狀腺髓樣瘤、嗜鉻細胞瘤和甲狀旁腺功能亢進癥篩查，同時使無辜家庭成員免遭過度排查之累。
從嚴格意義上講，盡管影像學深刻地改變臨床治療路徑是無可爭辯的現實，但是它并非“精準醫學”的構成要件。大概在三十年前，為防止發生穿孔等嚴重并發癥，很多重度腹痛患者需要借助外科手術?，F今，通過無創影像學檢查――腹部CT、超聲――實現術前敏感、特異性診斷闌尾炎已然司空見慣。正電子發射計算機斷層顯像（PET）提供的額外信息既是臨床醫生探查常規影像學方法力所不能及的代謝活躍腫瘤（如霍奇金淋巴瘤）的利器，同時對指導制定有效干預方案無可或缺。
不難預見，承載了浩瀚臨床信息數據的電子病歷未來將借助計算機程序升級擔負起三大臨床職能：其一，識別存在疾病危險因素的患者，例如哪些糖尿病和低密度脂蛋白膽固醇水平升高患者沒能遵醫囑服用他汀類藥物；其二，遵從指南要求篩選出適宜人群，例如根據患者的年齡、家族史判斷結腸鏡檢查實際需求；其三，依從藥物基因組學指南建議，優選治療藥物、執行藥物管理。
一旦遺傳學檢測成本真正實現“親民”，相關遺傳學或藥物組學檢測數據必會被預設入電子病歷系統，實現為臨床醫生提供更為準確可行的細節信息，諸如哪些患者攜帶凝血因子Ⅴ Leiden，哪些患者無法耐受氯吡格雷治療，采取哪些恰當的保護措施才能確保適應證患者醫療安全……
必須謹記的是，無論新技術如何先進與顛覆，都無法替代醫生對個體患者的臨床判斷。事實上，功能強大的電子病歷系統也難免隱藏著錯誤信息，飽含的大量相關信息甚至可能對特定患者的治療決策無關緊要。
根據Klonoff的預想，不久的明天，人們將會看到一個新鮮事物――“精準糖尿病診所”。它雖有多學科建制，卻更聚焦于為糖尿病前期患者提供預防服務，滿足糖尿病患者臨床靶向治療需求。診所將會充分借助糖尿病高新技術設備和mHealth工具，針對源于自我血糖監測、持續血糖監測系統的數據流裝配無線傳輸與釋義設備，所有數據均可被無線上傳至云端，供患者、家屬和衛生保健專家后續瀏覽。此外，它還能充分共享穿戴式檢測裝置提供的生理學指標、運動軌跡、睡眠示蹤或膳食信息，為監督患者的治療依從性貢獻新的解決方案，幫助臨床醫生明確患者預后不良是否可能歸因于劑量遞增，判定啟動新治療方案的最佳時機等。在“精準糖尿病診所”，患者有權申請接受像基因組測序、循環生物標志物等最前沿的生物標志物檢測。
到那時，“準糖尿病診所”將身兼數職：一是，獲取與咨詢遺傳學和Omics信息；二是，基于實驗室檢查、傳感器信息、數字化圖像和個體化數據分析，評估與咨詢數字化遺傳表型狀態；三是，提供以傳感器為基礎的行為評估與生活方式咨詢；四是，在基因組學指導下處方藥物治療。
盡管患者、臨床醫生、衛生系統、支付方與診斷/制藥行業各有所求，但必須基于“精準醫學”構建起利益共享集團：身為患者，希望充分知曉疾病、預后以及最有效治療措施的利弊信息；作為臨床醫生和衛生系統，必須在群體醫療服務準則基礎上權衡個體患者需求，實現利益共享；診斷試驗換代和新藥頻出可能將進一步拉高醫療服務支出，醫療保險支付方難免質疑并做出成本負擔與臨床獲益到底孰輕孰重的決斷；對于制藥企業，所探求研發的新藥往往可能出現替代現有高利潤治療手段的得失局面（圖3）。
毋庸置疑，“精準醫學”需要目前的醫療體系發生一次革命性變化，繼而建立起一套新的業態格局與診療體系。
整合重組
當被問及“精準醫學”所面臨的最艱巨現實挑戰時，美國賓夕法尼亞大學佩雷爾曼醫學院J.Larry Jameson教授的答案是“如何攻克逐步細化疾病分類這一復雜難關”。
在漫長的醫學發展歷程中，素存有關疾病分類的兩大陣營之辯，其中“統合派”傾向于將相關疾病歸為一類，而“分割派”極力主張更為精準地細分并定義病種。恰恰是近年興起的遺傳學和生物標志物檢測，打破了相對持平多年的分爭格局，“分割派”秤盤上的籌碼日趨持重。
不僅僅是疾病分類將變得愈發復雜，歸功于下一代基因測序技術，新的遺傳變異也正在以驚人的增速不斷挑戰著人們愈發繃緊的神經。盡管部分基因突變被確證與某種疾病息息相關，但是它們在疾病發生、進展和轉歸全過程中到底發揮何種作用仍不盡而知。
面對時下信息與臨床指南“爆炸時代”，臨床醫生該何去何從？不管你愿意不愿意，靠記憶吃飯的輝煌已一去不復返，信息在更大程度上承載的是輔助功能，人們更需要能夠駕馭信息所直接告知或拼湊出的事實，并做出理性決斷。事實上，初級衛生保健提供者在今天已漸漸成為“精準醫學”征途中最富于挑戰性的角色。他們必須堅守住臨床醫療服務體系的前沿陣地，既要做好“健康守門人”――從發病前、疾病早期實施關鍵性“上游”干預，還需要成為臨床轉診流程的“導引者”。作為“精準醫學”的實現要素，越來越多的轉診實踐需要初級衛生保健提供者遵循可及信息與指南建議，實現部分患者與適宜專科醫生的精準橋接。
尤其對于不具備強遺傳易感性的獲得性疾病患者而言，較理想的生物標志物對于協助臨床醫生盡早識別疾病、指導合理治療不可或缺。近年各國財政對此投入豐厚，盡管診斷與治療成為不可分割的兩大醫療服務節點，但是相比診斷試驗的更新換代速度，新藥研發產出卻難盡如人意。
在當前已經實現靶向改變部分惡性腫瘤遺傳背景的前提下，研究者將未來攻堅目標設定為癌癥患者的靶向免疫治療，抗腫瘤途徑抗體、免疫檢測點抑制劑、自體T細胞特異性抗原等均被囊括其中?！霸\斷-治療耦聯”必將成為未來免疫治療的核心標識。
DNA測序技術的發展使探究微生物群成為可能，也使人類開始正視機體皮膚和黏膜腔內存在著的令人無比驚訝的龐大生態系統。越來越多的證據表明，機體微生物群并非生而不變，實際上是人類后天免疫功能、生命早期組織器官形成、飲食方式、抗生素暴露以及其他環境因素的綜合作用結果。針對肥胖、心血管病、囊性纖維化、炎癥性腸病、皮膚疾病、自閉癥和癌癥高?；颊呶⑸锶旱难芯糠脚d未艾，為真正實現精準干預排除障礙。
“精準醫學”蘊含的又一個極具前景的發展機遇在于，通過先進技術輔助個體患者的急性期干預，迄今最耳熟能詳的經典范例是應用自動除顫器挽救惡性心律失?；颊?。再試問，人們能否借助傳感裝置或生物標志物預先篩選出可能發生早產乃至先兆子癇事件的女性？答案是肯定的，只是時間問題。今天，使用移動醫療技術監測健康數據不再是新鮮事兒，更何況其與個人健康檔案充分整合早已被提上日程。不僅如此，行為健康也被圈入“精準醫學”范疇，以設計反饋系統或訂制專屬激勵方案為最鮮明特征。
因而，人們必須重視整合可能推動“精準醫學”實現的各型各類技術突破，后者最終將產生建設性抑或破壞性結局，根本上決定于人們能否駕馭海量的新實踐真知與合理規劃日益豐富的治療選擇。
“精準醫學”還將引發的重要改變之一是，利益共享集團中的各方亟需順勢完成模式再造：醫學院校的課程設置，需要重視培養未來醫生或行業管理者的信息管理能力；臨床醫生理應在信息學支持和強大計算機運算功能的背景下兌現優化信息管理與精準臨床決策；為順暢合理的?？漆t療服務供給，衛生系統亟需完成路徑設計；監管機構、醫療保險支付方，則該適當履行評估和支持職能。
除醫療服務行業變革外，美國醫學研究新任主席Victor Dzau推測，未來半個世紀，“精準醫學計劃”將為美國醫療領域創造出數千億美元價值。
克難制勝
根據美國國立衛生研究院院長Francis S.Collins介紹，“精準醫學計劃”的短期目標是為癌癥患者尋找更多更好的治療方法，長期目標則是為實現人類健康保障和所有疾病治療提供有價值的知識信息。
在“精準醫學”的探索實現道路上，Klonoff指出，人們無可回避地需要破解技術壁壘與跨越臨床溝壑。
首先要解決的是四大技術難關。第一是“分析關”：現有的大規模數據庫可以被細分為多個大型數據存儲庫、電子數據表、移動應用程序、隨機存取內存緩存、外部云、視頻以及非結構化社交媒體網站，但相互之間往往呈現孤立并存業態，新的分析工具必須通過對各類數據的分析和解釋工作，挖掘出有實踐價值的臨床線索。第二是“適用關”：醫療機構借助大數據構建出的用戶網關極其重要，如此便可實現有效分解查詢并快速、準確地合成結果。網關界面必須包含理想的用戶界面，得以促成高效數據挖掘。第三是“隱私關”：構成大型數據庫相關數據來源的隱私性必須得到充分保障。第四是“安全關”：確保醫療結構患者相關數據的安全性。
Klonoff以“精準醫學診所”為對象，給出了四大臨床成功前提。第一是治療特異性：經由傳感器及其他數據化檢測工具導出的遺傳表型、行為數據，可以成為臨床醫生制定個體化治療方案的有力依據。但是對于部分基因變異，迄今尚沒有形成確切的靶向治療共識。第二是成本控制：盡管近年來基因組測序與結果推斷成本降幅顯著，但是對患者而言，經濟負擔依舊是不可忽視的現實憂慮。第三是醫療保險支付：截至目前，醫療保險支付仍舊未覆蓋于此。第四是精確性：精準醫學相關檢測方法必須具有優越的特異性，以多基因疾病2型糖尿病為例，每個候選基因對于發病風險的增益作用均極其有限，遠遠遜色于不健康生活方式涉及多臟器系統的長期確切危害。
無論你是否承認，“精準醫學”不僅已然步入臨床醫生、衛生系統、醫藥行業，乃至患者和政策制定者的視野，而且或將提速整體醫學發展進程。也許哪天會從人類的字典中消失，但它在醫療實踐長河中必定將留下不可磨滅的時代烙印。
2015年，“精準醫學”成為一大熱詞。1月，美國總統奧巴馬提出“精準醫學計劃”；3月，我國召開首次精準醫學戰略專家會議，籌劃啟動精準醫學計劃；其后，各大醫療機構對精準醫學研究及應用日益廣泛。
不同機構對精準醫學的理解不同，應用也不盡相同。
四大質量管理新趨勢
精準醫學是應用現代遺傳技術、分子影像技術、生物信息技術等，結合患者生活環境和臨床數據，實現精準的疾病分類及診斷，制定個性化疾病預防和治療方案的一種醫學模式。這是目前被廣泛使用的精準醫學概念。
對此，南京軍區南京總醫院院長史兆榮并不完全認同：精準醫學的現行概念過于偏重利用現代科學技術提高診斷和治療方案的精準化，對治療技術手段的精準化體現不夠，導致有人將“精準醫學”等同于“個性化醫療”。史兆榮認為，“治療手段本身的精準化，應該是精準醫學的重要組成部分。作為一種醫學模式，精準醫學的精準要體現在預防、診斷、治療、康復等整個過程?！?
“從醫學發展的歷程上來講，我們追求醫學進步的過程就是一步一步邁向精準化的過程?！痹谒磥恚粌H僅是治療手段，醫療診斷手段由傳統的視觸叩聽發展到現代檢驗、影像等技術，本身也是一個不斷走向精準化的過程。他表示，精準醫學和傳醫學的區別在于，精準醫學對疾病猶如精確制導導彈，精準高效；而傳統醫學對疾病猶如榴彈炮群，廣覆蓋、欠精準，療效不高。
鑒于對精準醫學的理解，作為醫院管理者，史兆榮把“精準醫學”理念納入醫療管理全過程的各個環節、細節，引導醫務人員由傳統醫療的疾病預防、診斷、治療向精準醫學的預防、診斷、治療思維模式轉變。只有這樣，疾病的診療才更精準、更有效，患者獲益更多。
“精準醫學”時代的醫療質量建設呈現出新趨勢，也對醫院的醫療質量建設提出新要求，史兆榮總結為四個方面。
第一，精準醫學時代醫療行業將更加注重內涵發展。從臨床用藥看，“精準醫學”時代靶向用藥將成為常規。史兆榮認為，雖然靶向治療費用昂貴，但變為常規后相關醫療費用勢必大幅降低，國家必將通過提高臨床用藥效能降低醫療費用的無效消耗。在這種情況下，醫院的發展模式必然發生深刻變化。
第二，醫院需要優化學科布局?！熬珳梳t學”的發展首先是基于現代遺傳技術和生物信息分析的疾病分類體系建立，新的疾病分類體系將推動形成以疾病為單元的診療體系。因此，醫院有必要從學科設置多元化與人才隊伍專病化兩方面著手優化學科布局，適應“精準醫學”發展趨勢，夯實精準醫學時代醫療質量建設的學科基礎。
第三，精準醫學發展離不開信息技術支撐，因此，醫院需要構建強大的醫療信息平臺，建立完善的信息質量保障機制，提高臨床診療信息的準確性。
第四，醫院必須不斷健全創新機制，激發創新活力?！熬珳梳t學時代診療行為的個體化和精準化，必然創造出更多的新技術、新療法和新藥物。在精準醫學時代，創新將成為醫學領域的新常態?！笔氛讟s建議，醫院在創新診療技術同時務須健全創新機制，暢通由醫學研究向臨床應用的轉化渠道。
夯實醫療技術規范化管理
現代醫學的一個重要特點是高科技成果在各醫學領域的廣泛應用，以大力增強人類同疾病的抗爭本領。高新醫療技術的臨床應用豐富了診療手段，促進了醫學的發展，提高了群眾的健康水平，同時也引發出諸多安全隱患。南京軍區南京總醫院副院長楊國斌強調，加強醫療技術臨床應用準入和監督管理意義重大。
醫療技術是醫療機構及醫務人員以診斷、治療疾病為目的采取的診斷、治療措施，包括診斷性技術和治療性技術。今年5月，國務院發文取消“非行政許可審批”；7月，國家衛生計生委發文取消第三類醫療技術臨床應用準入審批；8月，江蘇省等省市衛生計生委發文取消第三類醫療技術臨床應用準入審批。
楊國斌表示，在新環境下，第一類醫療技術由醫療機構自行管理；第二類醫療技術由醫療機構自行管理，省級衛生行政部門事中、事后監管；第三類醫療技術由醫療機構承擔主體責任，各級衛生部門事中、事后監管?！昂喺艡唷碧岣吡诵?、降低了成本，有利于醫療新技術研發應用和人才培養，但是醫療機構需要承擔審查、審批、應用、管理等一攬子責任，面臨監管缺失或失控風險。
他認為，我國醫療技術分類管理目前存在四大不足，需要及時反思。
首先，由于分級診療尚未落實到位，大量患者繼續涌向大醫院而基層醫院依舊缺少病源，影響了一、二類醫療技術的廣泛應用。三級醫院不得不將大量醫療資源用于治療本該由基層醫院收治的患者，不僅持續造成醫療資源浪費和就醫難局面，也嚴重阻礙了醫療技術的創新研究與應用發展。
其次，雖然當前有相關衛生行政部門負責監管，國家也相繼出臺相關政策，但法律法規建設不夠完善，執行力度有待加強。部分醫院超范圍開展醫療技術、非法開展合作治療等現象，在一些中小醫院表現尤為突出，如很多科室被承包給非醫療機構以實現商業運作模式，造成不良社會影響。
再者，有些醫院不能實事求是做自我評估，盲目跟從、模仿其他醫院開展新技術新項目，自身基本條件是否具備、時機是否成熟、可能帶來的哪些后果等評估不夠，出現科室盲目申請、醫院盲目上報、上級部門盲目批準，或干脆自行其事、盲目開展，導致超能力、超范圍執業現象較為普遍。
最后，受市場經濟利益驅動，部分醫療機構及醫務人員盲目追逐收益，哪項技術有“錢”景就開展哪項技術，甚至不惜違法犯罪。
那么。醫療機構該如何應對？楊國斌給出六大策略――充分認識形勢責任，完善組織機構建設，嚴把技術準入關口，強化臨床應用監管，規范技術檔案管理，加強技術創新培育。
他補充指出，完善組織機構建設時不僅要成立“醫療技術臨床應用管理專業委員會”、建立醫療技術評估專家庫，同時要設立專門的審核監督機構，依托第三方審核機構開展醫療技術審查評估。
快速康復外科是趨勢
談及技術創新時，南京軍區南京總醫院普通外科研究所副所長江志偉表示，“可以說，加速康復外科就是一個集成創新。創新有三個層次：一個層次是原始創新，這個很難；第二個層次是集成創新；第三個層次是改良引進、再創新。加速康復外科就是集外科精準操作、現代麻醉、優良護理為一體的集成創新成果，堪稱外科領域的航空母艦?！?
傳統圍手術期管理要求患者長時間禁飲食、長時間臥床、置入各種導管，住院時間長。而加速康復外科匯集外科、麻醉、護理、營養、理療、行政等資源，強調無痛、無應激、無風險，采用有循證醫學證據的一系列圍手術期優化處理措施，減少手術患者生理、心理的創傷應激，實現快速康復，節省醫療費用。
據江志偉介紹，2007年，南京軍區南京總醫院在國內率先提出“加速康復外科”理念。2011年，醫院劃撥出17張床位探索加速康復外科發展，當年收治1421位患者，手術達到382臺次，平均住院日僅為4.37天。
談及加速康復外科的處理措施與傳統方法有何不同，他解釋道：術前，無需腸道準備，不需徹夜禁食；術后，不再常規留置鼻胃管減壓，不放置或早期拔除腹腔引流管和導尿管，早期飲水、進食，早期下床活動……加速康復外科帶來的效果顛覆了傳統外科手術。2012年，加速康復外科概念被首次寫入外科研究生教材。
雖然效果顯著，但江志偉坦承，在傳播理念的同時亟需政府的政策支撐，以加強、加速康復外科學的推廣壯大。
麻醉學功不可沒
加速康復外科是一門多學科交叉的概念，是一系列術前、術中、術后措施的綜合應用，術前措施包括術前咨詢和培訓、禁食要求，預防深靜脈血栓、預防性抗生素、預防鎮痛；術中措施包括體溫控制、手術徑路/切口、引流、麻醉、體液控制；術后措施包括術后鎮痛、早期活動、限制靜脈補液量、術后營養支持以及防治惡心、嘔吐。其中，麻醉起到不可估量的作用。
南京軍區南京總醫院麻醉科主任李偉彥指出：“沒有完備的加速康復麻醉就不可能有加速康復外科的存在與成功。加速康復外科的核心是減少創傷和應激，在這個前提下，外科醫生盡可能微創治療，麻醉醫生則需盡可能保護患者、減少應激反應。”術前，麻醉醫生、護士進行評估同時需對患者及家屬行術前宣教輔導，告知患者可能采取的麻醉方式、手術鎮痛措施、各康復階段可能出現的問題。
最為重要的是，加速康復外科建議通過術前“預防鎮痛”積極控制患者的疼痛。“預防鎮痛就是過去常說的超前鎮痛，是指將控制圍術期疼痛的給藥時機提前到手術開始前和手術過程中，達到降低疼痛觸發的不良生理反應、減少術后痛覺過敏的目的?！崩顐┙榻B，目前共識認為，術前給予非甾體抗炎藥對于圍手術鎮痛的臨床獲益明顯。
在圍手術期，加速康復外科還要求優化麻醉方法。優化麻醉方法包括：在全麻時使用起效快、作用時間短的麻醉劑，如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片類藥，如瑞芬太尼等，從而保證患者在麻醉后能快速清醒，有利于術后早期活動；神經阻滯是最有效的術后止痛方法，同時它可以減少由于手術引起的神經及內分泌代謝應激反應；術后持續硬膜外止痛24？ 48h，可以有效地減少大手術后的應激反應。再如外周神經阻滯、脊神經阻滯或硬膜外止痛等局部麻醉技術不僅可以有效止痛，而且還有其他優點，如有利于保護肺功能、減少心血管負擔、減少術后腸麻痹等。
李偉彥表示，采取麻醉方法時應該優先采用復合式麻醉技術，其中很重要的一大措施是麻醉深度監測。它的作用是最大限度地預防術中知曉發生、避免麻醉過深、促進全麻恢復，監測方式主要包括吸入麻醉監測呼吸末麻醉藥濃度，靜脈麻醉采用腦電雙頻指數監測麻醉深度。
在術后操作中，李偉彥提醒應警惕術后鎮痛不足的現象?！靶g后鎮痛不足普遍存在，術后鎮痛質量不高的原因并不是新技術或新藥發展不足所致，而主要應歸咎于不能正確地應用傳統藥物、方法或者管理不當。”他建議，應根據手術類型和患者情況實施個體化鎮痛。
李偉彥總結指出：“麻醉學科在快速康復外科的發展壯大進程中大有所為，它把傳統認為外科醫生要提供最佳手術條件、保障患者圍術期安全的簡單職責，拓展為要確?；颊叩暮喜⒓膊〉玫阶罴烟幚?、促進患者術后康復的更高層面?！?
質量管理借力信息技術
隨著信息化技術的深入應用，醫院質量管理有了更為強大的助力工具。南京軍區南京總醫院醫務部副主任劉玉秀談到：“采用信息化進行全局性管理并使其成為重要的基礎設施，正上升成為大多數醫院建設發展的戰略選擇。當前，以信息技術為支撐的醫療質量管理成為必然路徑?！?
隨著更多人工智慧、傳感技術等高科技在醫療行業的深入應用，醫療服務正在走向真正意義的智能化，推動醫療事業的繁榮發展，遠程醫療、移動醫療、移動查房技術的應用也讓醫療服務逐步走進尋常百姓的生活。
對于醫療質量，則是指醫療服務過程、診療技術效果及生活質量滿足患者預期康復標準的程度。如何應用信息技術提升醫療質量，為患者提供更好的服務？
“只有想不到，沒有做不到。”劉玉秀表示，信息化技術無處不在，因此在使用信息化提升醫療質量服務時需要有明確的策略。
對此，他頗有管理心得：“第一，要以醫院的信息系統和電子病歷為重點。第二，要以患者為中心。這是醫院，不是商場，這就要求必須以患者為中心，必須以員工為核心，必須以群眾的健康作為管理目標，不僅要主抓疾病管理，還不能疏忽預防、康復等健康管理事項。第三，管理的最終目標是提升治療效果，這就需要借助信息化策略。我們要利用信息化為醫院管理服務提升醫療服務質量，一定是通過管理引導信息化走向，而不是讓信息化導引醫院的管理走向。”
作為支撐醫院管理的重要手段與技術，要想提升管理質量，應該全面提升醫院信息化水平。因此，必須要解決信息孤島問題，必須解決臨床業務和管理工作過程中所有環節的信息覆蓋問題，必須解決外部接口問題。對于醫院而言，通常表現為三條線的主軸管理――臨床信息系統、管理信息系統、服務信息系統，在三條主線之下實行各個分系統的全面覆蓋，實現全人員、全要素、全過程、全環節覆蓋。
“信息技術支撐醫療質量管理的本質，是對醫療業務信息流的監管?！眲⒂裥阋徽Z中的。他表示，采用信息技術手段可以強化醫療活動事前預警、環節控制，構建一整套科學、規范、長效的醫療質量信息管控體系，將醫療質量安全管理活動常態化、制度化、信息化，在規范醫療行為、提高醫療質量、減少醫療糾紛以及確?；颊甙踩确矫婢苋〉幂^為理想的效果（圖1）。
劉玉秀肯定，以質量安全為目標、依托電子病歷、實現制度執行自動化，這是醫院醫療質量精細化管理的必由之路。
同時，他提出醫療質量管理信息化支持需遵循五大原則：其一，構建完善的臨床應用系統，確?；颊甙踩?；其二，構建全面的臨床輔診系統，加強臨床支持；其三，構建醫療質量管理平臺，實行全程管控；其四，構建人性化服務系統，提升服務品質；其五，構建打通孤島的數據中心，集成利用信息資源。
面對數據的開發與利用，他認為，要確保數據來源真實可靠，要關注信息產生的正確性和準確性、自動化流程的實現、信息的獲取技術、信息之間的關聯、信息的多維度利用、信息對管理和決策的支持、質量管理、信息在科研等方面的利用。此外，要建立統一的數據中心，有效開展數據收集、數據加工、數據應用三個層面的工作，充分利用醫院沉淀的數據，促進醫療質量和分析決策水平的提升。
一年來，在中國醫療行業對于精準醫學的討論持續升溫，精準醫學也從一個小眾話題瞬間發展了到耳熟能詳的概念。
奧巴馬引爆“精準醫學”
自美國宣布精準醫學計劃以來，中國也加大了對精準醫學的支持力度，一時間，引起醫療界、企業界、政界人士的廣泛關注。
對于精準醫學的定義和范疇，目前并沒有明確統一的說法，但這并不影響“精準醫學”成為2015年最時髦的的詞匯之一，而業界的討論無非是源于兩個大事件。
其一，2015年1月20日，美國總統奧巴馬在國情咨文演講中啟動“精準醫學計劃”。其二，是中國政府對于精準醫學的高度重視。2015年2月，批示科技部和國家衛生計生委，要求國家成立中國精準醫學戰略專家組，共19位專家組成了國家精準醫學戰略專家委員會。
隨即，在各種會議和論壇中，精準醫學成了必然討論的話題。
為什么是現在推動精準醫學？奧巴馬1月30日的講話中特別引用了一項研究提供的數據：投入人類基因組計劃的每1美元的回報是140美元?！斑@一創新已得到巨大的經濟回報，為這一創新鼓掌絕對沒有錯?！卑凑諍W巴馬的說法，為一個人進行基因組測序曾經需要1億美元，而現在已降至不到2000美元。因而“啟動精確醫學的時機已成熟，就像我們在25年前所做出人類基因組計劃的決定一樣”。即是說，人類基因組測序技術的革新、生物醫學分析技術的進步、大數據分析工具的出現是推動精準醫學的三個重要因素。
1月30日上午，奧巴馬在白宮東廳宣布了精準醫學計劃的具體內容，華大基因主席、華大基因學院院長楊煥明認為這是對奧巴馬版精準醫學的最為全面、也是最為“精準”的自我解讀。
一是啟動“百萬人基因組計劃，”資助美國國立衛生研究院1.38億美元。首先要征集100萬的志愿者并做好隊列及對照，建立與臨床有關的“史無前例的大數據”，收集基因組數據與臨床信息。
二是尋找引發癌癥的遺傳因素，資助美國國家癌癥研究院78萬美元，即繼續美國已經開始的癌癥基因組研究計劃，即癌癥基因組圖譜（TCGA）計劃。
三是建立評估基因檢測的新方法，資助食品藥品監督管理局1000萬美元，特別是對新一代測序技術的評估和審批通道，以及保護知識產權與有關版權的管理，以保證精準醫學和相關創新的需求。
四是制定一系列的相關標準和政策資助美國衛生信息技術協調辦公室500萬美元。從第一天開始，就要努力保護個人隱私和各種數據的安全。
五是公私合作（PPP），邀請企業家和非盈利組織加以幫助。
有人概括說，奧巴馬精準醫學的五項具體內容可分為三部分：一是科學內容，即百萬美國人測序與癌癥基因組；二是政府功能的相應改變及法規標準的建立；三是公私合作，社會參與。
Medsci梅斯醫學的一篇文章指出，將精準醫學列為國家重點發展項目的時機已經成熟?！叭祟惢蚪M計劃”已經幫助我們識別到疾病的分子層面，現在需要的是，把這些信息提供給化學家、藥理學家、生物物理學家和醫生們，讓他們利用這些信息來開發相應的治療方案。此外，在精準醫學成為國家重點發展項目后，智力資本轉化為治療方法的成本也要被考慮在內，并融入醫療保健體系中。鑒于精準醫學將帶來的巨大影響，政府和私營健康保險公司也別無選擇，只能接受這種基于價值的藥物定價。
中國版精準醫學
除了成立中國精準醫學戰略專家組，2015年3月11日，我國科技部召開國家首次精準醫學戰略專家會議，并決定2030年前政府將在精準醫學領域投入600億元，其中中央財政支付200億元，企業和地方財政配套400億元。根據精準醫學計劃，我國將研發一批國產新型防治藥物和醫療器械，形成一批我國定制、國際認可的疾病診療指南，將顯著提升重大疾病防治水平。精準醫學將改變現有的診斷、治療模式，為醫學發展帶來一場變革。
自中國推動精準醫學概念以來，有很多質疑聲表示這是對奧巴馬政府的“跟風”。許多業內人士表示，精準醫學在中國并不是新的概念。中國工程院院士、中國協和醫科大學副校長詹啟敏在2015年9月召開的“從新藥創制邁向精準醫學高峰論壇”上介紹，早在20世紀70年代后期，英文雜志中就有了個性化醫療的概念。中國學者于2010年提出了精準外科，2013年中國和國際同行也共同籌備了腫瘤精準醫學國際會議。他表示，中國精準醫學計劃并非2015年才提出，其實早在10年前國家的“十一五”計劃就布局了相關研究。目前，我國基因組學和蛋白質組學研究位于國際前沿水平，分子標志物、靶點、大數據等技術發展迅速，部分疾病臨床研究都位于國際前列，臨床資源豐富，病種全，病例多，樣本量大，擁有一批國際競爭力的人才、基地和團隊。這些都意味著，在精準醫學開展的工作基礎方面，中國并不落后于西方國家。
對于精準醫學概念，在中國也有不同的解讀。
2015年4月21日，“2015清華大學精準醫學論壇”的“會議指南”材料上是這樣定義的：“精準醫學是集合現代科技手段與傳統醫學方法，科學認知人體機能和疾病本質，以最有效、最安全、最經濟的醫療服務獲取個體和社會健康效益最大化的新型醫學范疇?！?
“所謂精準醫學，是指根據個體基因特征、環境以及生活習慣進行疾病干預和治療的最佳方法。”北京大學腫瘤醫院院長季加孚指出，精準醫學的實質包括兩方面，即精準診斷和精準治療。在精準診斷方面，通過對患者臨床信息資料的完整收集，對患者生物樣本的完整采集，通過基因測序、分析技術對患者分子層面信息進行收集，最后通過利用生物信息學分析工具對所有信息進行整合并分析，使得醫生可以早期預測疾病的發生、可能的發展方向和疾病可能的結局，也就是業界所說的分子診斷。在形成精準的診斷后，就需要精準治療。
在2015年5月召開的“2015基因檢測與健康產業論壇”上，詹啟敏指出，所謂精準醫學，就是應用現代遺傳技術、分子影像技術、生物信息技術，結合患者生活環境和臨床數據，實現精準的疾病分類和診斷，制定個性化疾病預防和診療方案，包括對風險的精確預測、疾病精確診斷、疾病精確分類、藥物精確應用，療效精確評估等。
這些定義之中，相比美國版精準醫學，顯然要寬泛許多?！吨袊t院院長》在采訪中了解到，不少專家和業內人士都表示，中國沒必要跟美國的風，中國的精準醫學目標要適合國情，更要注重以向人們提供更精準、更安全、更高效的醫療健康服務為目標，形成一批中國制定、國際認可的疾病診療指南、臨床路徑和干預措施。
詹啟敏認為，中國實施精準醫學計劃的戰略意義總共有4點：提高疾病診治水平，惠及民生與國民健康；推動醫學科技前沿發展，增強國際競爭力；發展醫藥生物技術，促進醫療體制改革；形成經濟新增長點，帶動大健康產業發展。他同時指出，中國開展精準醫學計劃也面臨著一些挑戰，例如重大疾病防治形勢嚴峻、對醫改科技支撐亟待加強、自主創新能力亟待提升等，這些都需要盡力克服。
2015年1月，美國總統奧巴馬在國情咨文演講中提出一個生命科學領域的新項目――“精準醫學計劃”，該計劃致力于治愈心血管病、癌癥和糖尿病等疾病，通過加快在基因組層面對疾病的認識，使臨床醫生能夠準確了解病因、針對性用藥和治療。此消息一出，瞬間在全球引發熱議，也使“精準醫學”成為全球醫學界關注的焦點。據相關媒體報道，中國版“精準醫學計劃”也在醞釀之中，并有望在今年下半年或明年啟動。 近日，復旦大學附屬中山醫院精準醫學中心成立，標志著上海已啟動了精準醫學的研究和探索。什么是精準醫學，它與通常所說的“個體化治療”有什么不同？精準醫學的發展將給醫學帶來什么樣的變革，哪些人會因此而受益？帶著諸多疑惑，本刊記者專程采訪了復旦大學附屬中山醫院副院長、肝外科主任周儉教授。
大眾醫學：在普通老百姓的眼中，“精準醫學”是個很陌生的名詞。請問什么是精準醫學？
周儉：所謂“精準醫學”，是以個體化醫學為基礎，借助基因組、蛋白質組等組學技術、生物信息和大數據技術，針對大樣本人群與特定疾病類型進行生物標記物的分析與驗證，精確尋找到疾病的原因，以及相應治療或預防的“靶點”，最終實現對疾病和特定患者的個性化精準治療，提高疾病防治的效果。
大眾醫學：美國總統奧巴馬曾這樣解釋精準醫療：“把按基因匹配癌癥療法變得像匹配血型那樣標準化，把找出正確的用藥劑量變得像測量體溫那樣簡單。總之，每次都給恰當的人在恰當的時間使用恰當的療法。”這種說法聽起來十分誘人，不知是否能夠實現？
周儉：“精準醫學”的探索才剛剛起步，還有很多未知等待人們去認識、發現和總結。目前，科學家只確定了少數基因位點與疾病之間的確切關系，真正可以用于臨床診斷和指導治療的基因檢測并不多。要想真正通過基因檢測來診斷和治療疾病，還需要臨床探索實踐的結果驗證。
奧巴馬總統所說的這種理想狀態，雖然在短時間內還無法達到，基因與癌癥療法的匹配也并非“一一對應”這么簡單，但隨著基因檢測、大數據分析等研究的深入開展，我們將會更精確地接近疾病的本質，把握疾病的“真相”，最終實現“給恰當的人實施恰當治療”的個體化治療目標。
大眾醫學：精準醫學的個體化治療，與我們通常所說的個體化治療，有什么不同？
周儉：通俗地說，精準醫療就是在基因測序、生物信息和大數據分析等前沿技術支持下的個體化精準醫療，它與我們通常所看到的以“臨床經驗”為基礎的個體化治療，有較大區別。
以腫瘤為例，醫生手中的“武器”有手術、放療、化療和靶向治療等。常規的做法是，醫生憑借臨床經驗，結合患者的具體情況，為其制訂“個體化”的治療方案，或手術，或放化療，或靶向治療。這種“經驗式”的個體化治療，就像是“摸著石頭過河”，最終結果極有可能是，同一種藥物或療法，對部分患者有效，而對某些患者完全無效。而精準醫學更像是“找到靶點精確打擊”，借助基因檢測等技術，醫生可以獲知患者的“基因譜”，找到與腫瘤發生發展相關的基因（“靶點”），并通過大數據分析，為患者“匹配”最有效的治療方案，最終使療效“最優化”、副作用最小化。
大眾醫學：精準醫學目前發展到什么階段，是否已經在臨床應用？
周儉：盡管“精準醫學”這個名詞是最近剛剛興起的新概念，但實際上，精準醫學并不是一個新生事物，在個性化用藥、產前篩查和產前診斷、遺傳病診斷、靶向治療、癌癥免疫治療等領域，精準醫學的理念其實早已滲透其中。
比如，在腫瘤靶向治療領域，精準醫學正發揮著重要作用。得益于DNA測序和癌癥基因組圖譜項目的突破，人們對引發癌癥的分子變化的理解更加深入。目前，對于肺癌、乳腺癌等腫瘤患者而言，以“基因檢測”為代表的精準醫學已經成為指導臨床治療和判斷預后的重要手段。
研究發現，大多數腫瘤的發生和發展與某些基因突變密切相關，只要阻斷了誘導腫瘤生長的基因，就相當于關閉了腫瘤生長的“發動機”，就能使腫瘤細胞停止生長。靶向治療就是基于這個原理，靶向藥物就是針對腫瘤相關基因（“靶點”）設計的特異性阻斷劑。通過基因檢測，我們可以知道哪些腫瘤患者有“靶點”，可以使靶向治療變得更有針對性，避免無效用藥。例如，靶向藥物EGFR-TKI對存在EGFR基因突變的肺癌患者療效明顯，而對EGFR基因突變陰性的患者而言，昂貴的靶向治療意義就不大了。
大眾醫學：中山醫院精準醫學中心首先將啟動哪個領域的精準醫學研究？
周儉：目前，精準醫學的研究在全球均處于起步階段，我國也正在積極推動精準醫學和基因測序方面的技術突破。2014年3月，國家衛生和計劃生育委員會批準開展高通量基因測序的試點工作，試點項目包括產前篩查和產前診斷、遺傳病診斷、植入前胚胎遺傳學診斷等。2015年3月27日，我國了第一批腫瘤診斷與治療項目高通量基因測序技術臨床試點單位名單，中山醫院也位列其中。
為使精準醫學的研究更快“落地”，并盡快應用于臨床，使患者受益，中山醫院精準醫學中心已經與華大基因達成合作協議，利用他們的基因測序技術，首先在腫瘤學方面進行精準醫學的研究，探索腫瘤防治的新途徑。
大眾醫學：中山醫院為何選擇腫瘤學作為精準醫學的“突破口”，這些研究將為患者帶來哪些益處？
周儉：中山醫院之所以首選進行腫瘤學方面的研究，主要有三個原因：首先是政策方面的支持，今年3月，中山醫院獲得了國家衛計委的批準，可以開展腫瘤診斷與治療項目高通量基因測序技術臨床試點工作；其次是技術支持，目前，中山醫院通過與華大基因的合作，可以更快速、高效地開展腫瘤相關基因測序工作，且目前全基因檢測費用不斷下降，測序速度也大大加快，；第三是臨床與科研方面的支持，中山醫院與腫瘤的相關科室，如呼吸內科、消化內科、肝臟外科、普外科、內鏡中心的實力都非常強，腫瘤患者診治數量也很多，有利于研究的順利開展。
目前，我們已經對20名肺癌患者進行了全基因測序，獲得了其腫瘤基因譜、治療情況、預后等相關信息。接下來，我們計劃對1萬名腫瘤患者進行全基因測序，分析這些患者的腫瘤基因型、治療情況、療效、預后等信息。當我們的掌握足夠多的相關數據，借助大數據分析技術，我們或許就能在一定程度上“破譯”腫瘤的“基因密碼”，初步確定基因與治療方式、藥物療效與副作用，以及疾病預后之間的關系，進而更有針對性地指導臨床治療。例如，如果我們發現某種藥物對存在某種基因突變的腫瘤患者特別有效，那么藥物治療或許將成為此類患者的首選；如果我們發現某種存在基因突變的腫瘤患者在術后容易轉移和復發，那就提示我們，這類患者在術后一定應加強抗復發轉移的治療和隨訪；如果我們發現某種類型的腫瘤患者手術效果極差，那么對于此類患者而言，或許將來手術就不作為治療的選項了。
另外，我們還將通過檢測腫瘤患者外周血中是否存在循環腫瘤細胞并進行基因測序，來初步判斷腫瘤是否已經有轉移，及其轉移能力的大小，從而科學指導手術方式和術后治療方案。比如，如果在腫瘤患者外周血中檢測到腫瘤細胞DNA，說明腫瘤轉移潛能增強了，手術中腫瘤的切緣（通常為1～2厘米）應當適當擴大，術后應當加強輔助治療；如果檢測不到腫瘤細胞DNA，那么手術切緣可維持正?；蛑灰?.5厘米即可。
大眾醫學：精準醫學就是基因測序嗎？精準醫學的出現會取代現有的診療模式嗎？
周儉：基因測序是一種新型基因檢測技術，通過從血液、唾液、毛發或腫瘤的組織、細胞中提取DNA，進行全基因測序。有關基因測序最廣為人知的事件，莫過于影星安吉麗娜?朱莉通過基因檢測，發現自己存在遺傳自母親的BRCA1基因缺陷，該基因缺陷會導致罹患乳腺癌和卵巢癌的風險顯著升高，分別為87%和50%。為此，她先后于2013年和2015年接受了預防性乳腺和卵巢切除手術，以降低乳腺癌和卵巢癌風險。此外，蘋果公司創始人史蒂夫?喬布斯在罹患胰腺腫瘤期間，也曾接受過全基因測序。
必須明確，基因測序是精準醫學的重要組成部分，也是精準醫學得以發展的技術基礎，但精準醫學絕不僅僅是基因測序。精準醫學是個大概念，涵蓋了包括疾病預防、診斷、治療、藥物研發等多個領域。更需要指出的是，無論是現在還是將來，精準醫學都不會，也無法完全取代現有的醫學模式，而是作為一種有力補充，使醫療行為變得更加精準、高效，使患者最大限度受益。
大眾醫學：安吉麗娜？朱莉因發現自己存在基因缺陷而預防性切除了乳腺和卵巢，該事件曾一度引起轟動，也在全球掀起了一股“基因體檢”的熱潮。不知普通人有必要做全基因測序嗎？用“基因”來預測未來發生某種疾病的風險，靠譜嗎？
周儉：安吉麗娜？朱莉的做法雖然有些極端，但也“事出有因”。首先，她有乳腺癌和卵巢癌的家族史；其次，她的體內確實存在容易導致卵巢癌和乳腺癌的基因缺陷。不過，她或許可以選擇更“折中”的做法，加強定期體檢，以便早期發現病變，而不是“一切了之”。
至于普通人是否有必要做全基因測序？就目前而言，我覺得還為時過。理由有三：首先，盡管基因檢測在技術上已經沒有障礙，檢測時間也大大縮短，但基因檢測是把“雙刃劍”，它雖然能提示將來罹患某種疾病的風險，可以提醒人們盡早采取預防措施，但“發病風險”并不意味著一定會得病；其次，基因檢測可能造成的負面影響不容忽視，如不必要的心理負擔、可能發生的隱私泄露等問題；第三，對大多數疾病而言，遺傳基因是一方面，后天因素也很重要。
正因為如此，針對基因測序技術的應用，國家也采取了“審慎”態度。為避免濫用，我國目前僅批準基因測序技術在產前診斷和腫瘤診治方面的應用。將來，基因體檢或許會變成現實，但就目前而言，進行大規?；蝮w檢的時機還不成熟。
大眾醫學：展望未來，精準醫學將給帶來哪些變革？
周儉：首先，在某些疾病的個體化治療領域，精準醫學的應用將幫助我們更精確地“鎖定”疾病的“弱點”，采取更有效的“打擊”手段，大大提高療效；其次，在某些慢性疾病預防領域，精準醫學的應用將幫助我們更有效率地篩查疾病高危人群，比如腫瘤、糖尿病、心血管疾病等，使預防措施更有靶向性和針對性，最終減少或避免疾病的發生，節約醫療資源；第三，隨著基因檢測相關法律和制度的日益完善，以及精準醫學實踐經驗的不斷積累，更符合倫理原則、隱私保護做得更好、更有參考價值的“基因體檢”或將成為現實。將來，我們每個人或許都可以擁有一張“基因身份證”。根據基因組信息，我們可以知道自己罹患某種疾病的風險，也可以了解自己對不同藥物的療效和副作用情況，醫生也可以參考這些數據，為患者實施更精準的個體化醫療。
本周市場先抑后揚，大盤保持震蕩盤升的格局，個股震蕩分化，策略上應該適時優化布局與調整持倉，選擇有兼具政策預期與業績可兌現的優質個股。
本周海通證券推薦了榮之聯（002642），理由包括第四季度的業績看點，以及精準醫學與UBI車險市場的爆發性增長。二級市場上，近期榮之聯隨大盤而動，股價有所回調，近日有回升跡象。公司正處于業務換擋期，未來新業務的爆發有望帶動股價重回上軌。
海通證券指出，榮之聯前三季度業績平穩增長，看點在四季度。2015年前三季度公司實現營收9.7億元，同比增長1.57%;實現歸屬于上市公司普通股股東的凈利潤7393萬元，同比增長2.14%。第三季度單季實現營收3.3億元，同比下降9.29%;歸屬于上市公司普通股股東的凈利潤1369萬元，同比下降41.28%。公司業績小幅增長，根據半年報披露的數據，認為主要是來自于收購車網互聯后車載信息終端業務的增長。公司預計，2015年全年歸母凈利潤增長15%-45%。
公司在精準醫療方面的布局也成為榮之聯未來發展的一大看點。公司深耕生物信息服務領域多年，有望受益精準醫學爆發性增長。據了解，榮之聯選擇了與華大基因合作，為其建設了生物云計算數據中心（生物云一期），在建設運維管理系統、高性能計算系統資源管理和作業調度、海量存儲系統、高強度網絡傳輸及數據分析和3D格式化等方面積累的堅實的技術基礎，具備實施生物信息IT基礎架構的設計及建設能力。
此外，公司定增項目研發生物信息一體機，將大幅縮短全基因組測序，同時建設大型數據中心提供基因測序領域對海量數據存儲和計算分析的需求?；驕y序成本大幅下降將使精準醫學進入普通醫療領域，在醫院的普及將帶動基因測序爆發性增長，公司憑借生物信息服務多年的積累，將直接受益。
在投資榮之聯之前，投資者需了解車聯網的發展前景以及公司在該領域的相關布局。資料顯示，車險費率市場化全國推行已進入倒計時，車網互聯iOBD卡位UBI車險市場。公司2013年收購車網互聯，切入車聯網領域，產品包括Carsmart核心平臺和iOBD終端樂乘盒子，主要客戶包括中國人壽財產保險、中國太平洋財產保險、廣汽本田、東風本田、一嗨租車、黑河紅河谷汽車測試中心等。此次定增建設車聯網大數據運營項目推廣100萬臺OBD終端，公司將為保險公司、汽車經銷和服務商提供服務。明年起，商業車險費率市場化改革試點地區將從現有的6個試點地區擴大到18個地區，利好公司車聯網業務在UBI保險市場的拓展。
海通證券認為，公司在生物信息服務領域的先發優勢明顯，也是A股唯一標的，將有望受益于精準醫學的增長;OBD產品成功卡位UBI車險市場，車險費率市場化全國推行將打開公司產品服務的下游市場。業績方面，海通給予榮之聯2015-2017年EPS分別為0.52元、0.78元和1.19元。
2015年1月，美國總統奧巴馬在國情咨文演講中談到“人類基因組計劃”所取得的成果，并宣布了新的項目――精準醫療計劃。一時間，“精準醫療”成為覆蓋全球的熱門話題，并引得醫藥健康產業市場風起云涌，國內外的醫藥巨頭紛紛搶灘精準醫療。可以預見，精準醫療大數據、個人基因測序的普及化正帶來全球健康產業大變革。
精準醫療產業前景如何？如何科學看待這一“新生事物”？近日，記者在上海舉辦的“從新藥創制邁向精準醫療高峰論壇”采訪期間，與會的多名專家指出，面對精準醫療的熱潮，不必盲從跟風，要根據中國國情進行有針對性的部署和規劃。
精準醫療并非奧巴馬原創
其實早在奧巴馬提出美國精準醫療計劃之前，將精準醫療用于癌癥治療的例子已不鮮見。
遺傳生物學家、中國科學院院士賀林表示：“2013年， ‘自然―遺傳學’大會的主題為‘From GWAS to Precision Medicine’（從全基因組關聯分析到精準醫學），其中就已含有‘精準醫學’這個概念。同年9月20日，第十三屆東亞遺傳學會學術研討會，其主題中也有‘Precision Medicine’。因此，‘精準醫學’對學界而言并非一個新的概念?！?
中國工程院院士、中國協和醫科大學副校長詹啟敏表示：“現代醫學發展到現在有上百年，但是原來給你的信息很少，現在有了很多科學技術的幫助，包括基因組測序，生物醫學分析工具，大數據分析工具和技術的出現，我們今天談精準醫學才有可能。”
百慕迪（上海）再生醫學科技有限公司CEO王健向記者表示，國內推動“精準醫學”，被不少人認為是跟風美國“精準醫療計劃”，但早在上世紀70年代后期就已經有了個性醫療的概念，這并非奧巴馬提出，只是措辭有所區別。美國版“精準醫學”中的關鍵詞為基因測序、腫瘤、個性化。中國科學家眼中的“精準醫療”與美國存在較大差異。在“2015清華大學精準醫學論壇”上，中國科學家對精準醫學的定義是：集合現代科技手段與傳統醫學方法，科學認知人體機能和疾病本質，以最有效、最安全、最經濟的醫療服務獲取個體和社會健康效益最大化的新型醫學范疇。
全球精準醫療市場規模
近600億美元
今年3月，科技部召開國家首次精準醫學戰略專家會議，提出了中國精準醫療計劃。會議指出，到2030年前，我國將在精準醫療領域投入600億元，其中，中央財政支出200億元，企業和地方財政配套400億元。3月27日，我國了第一批腫瘤診斷與治療項目高通量基因測序技術臨床試點單位名單。
國家衛計委科技教育司司長秦懷金表示，國家衛計委和科技部正在準備精準醫學計劃工作，有望將其列入國家“十三五”科技發展重大專項。
一項數據顯示了中國在早期癌癥診斷、治療方面遠遠落后于發達國家。據《全球癌癥報告2014》顯示，2012年中國癌癥發病人數為306.5萬，約占全球癌癥發病人數的1/5;癌癥死亡人數為220.5萬，約占全球癌癥死亡人數的1/4。一直以來，中國的很多患者在發現癌癥之時已經到了晚期，錯失了治療的最佳時機。采訪中有專家向記者表示，美國癌癥患者5年存活率達到85%，中國患者5年存活率僅為25%。提高我國腫瘤早期診斷和精準醫療技術迫在眉睫。
目前，精準醫療更多地集中在人類對惡性腫瘤的早期診斷和治療上，基于個體基因檢測的腫瘤個體差異化治療成為重要趨勢。傳統的藥物治療由于沒有考慮到個體基因的差異性，在用藥效果上會產生很大的差異?；驒z測可以幫助醫生基于基因分析選擇潛在的靶向治療藥物。
美國生命技術公司大中華區總裁江路卡在講到現在的基因測序技術時顯得特別興奮：“1990年啟動的人類基因組計劃花費了30億美元，耗時10余年繪制出了人類基因組圖譜。今天，我們全基因組測序只要花費千余美元，一天時間就可以完成。這樣的改變難以想象。如果只是完成部分基因測序，成本甚至只需10美元或者100美元，這無疑是一場巨大的革命?！?
腫瘤基因測序的前景廣闊，A股中，以基因測序、細胞治療、干細胞這三大方面為主的中國上市公司已有26家。而國外，一些國際大藥企也都在積極開展細胞治療研發。有研究報告稱，2015年全球精準醫療市場規模近600億美元，今后5年年增速預計為15%，是醫藥行業整體增速的3至4倍，其中，基因測序行業增速將超過20%。
中國應尋找“自己的方向”
詹啟敏院士指出，所謂精準醫療，就是應用現代遺傳技術、分子影像技術、生物信息技術，結合患者生活環境和臨床數據，實現精準的疾病分類和診斷，制定具有個性化的疾病預防和診療方案。包括對風險的精確預測，疾病精確診斷，疾病精確分類，藥物精確應用，療效精確評估，療后精確預測等，“中國在基因組學和蛋白組學方法的研究位于國際前沿，分子影像、靶點、大數據等技術發展迅猛，中國在精準醫療的基礎層面與西方國家保持同步，下一步的發展需要整合技術研發、臨床轉化、產業培育、示范推廣，實現交叉融合、協同創新。”
詹啟敏向記者介紹，中國在制定“十三五”規劃過程中，專家形成了7個共識，包括基因組技術的大規模應用已經趨向成熟，蛋白質組學將會取得重大突破，干細胞和再生醫學已經進入臨床應用和產業化階段，疫苗和抗體將成為生物醫藥重點突破的領域，生物治療、個性化診療技術成為現代醫學重要方向，醫療器械成為與藥物齊頭并進的新型產業，最后是生物信息學向海量數據產出和廣泛應用兩個方向發展。
采訪中，不少專家都認為，我們沒必要跟美國的風，在與國際前沿技術和理念接軌的同時，中國在精準醫療上的目標，更要注重向人們提供更精準、更安全高效的醫療健康服務為目標，建立國際一流的精準醫學研究平臺和保障體系，自主掌握核心關鍵技術，研發一批國產新型防治藥物、疫苗、器械和設備，形成一批中國制定、國際認可的疾病診療指南、臨床路徑和干預措施?！爸袊苿泳珳梳t療的發展，將受惠于普通百姓，所以降低成本、完善醫療保險體制顯得尤為重要。我們完全有能力根據我們自己的想法、自己的基礎來建立精準醫學，找尋中國自己的方向。” 百慕迪（上海）再生醫學科技有限公司CEO王健向記者表示，百慕迪正是基于精準醫學理論，利用人體對創傷自我修復功能，在老化受損器官及神經障礙自我再生領域，取得突破性進展?！鞍倌降蠈Ｗ⒂谛哪X血管及神經障礙患者的再生康復。其產品系統Biomobie（生命核）涵蓋了冠心病、心肌梗死、心律失常、心衰、高血壓、靜脈曲張、中風以及失眠等慢性疾病的再生康復。”
對此，中國工程院院士程京也認為，發展精準醫學，我們不能簡單盲目跟風，一定要根據自己的國情，做好客觀評判，制定好自己的路徑圖。
中國工程院院士、中國醫學科學院院長 曹雪濤：
精準醫學和我們老祖宗提出的辨證施治，同病不同治，或者是同人不同治，這些理念都是相通的。精準醫學是個系統工程，通過全面認識疾病的狀態，對整個醫療過程和臨床實踐進行最優化的診治。因為分析精準原因以后，有沒有真正的利器去實施病人的治療，還是要依賴于藥物研發，不是僅憑測一下基因就可以的事。
清華大學副校長 薛其坤：
精準醫學理念結合了諸多現代醫學科技發展的新方向，已迅速推廣和廣泛進入到臨床醫學的各個學科領域。發展醫學和生命科學學科是清華大學的重要戰略，構建精準醫學這一新型前沿學科，對于清華大學的醫學科學、生命科學等學科的發展具有良好的推動作用。
百慕迪（上海）再生醫學科技有限公司CEO 王健：
精準醫學是對現有醫療模式的革命和創新，精準醫學以基因測序行業快速發展、生物醫學分析的日漸成熟和生物大數據云計算技術日新月異為前提，將會從現在“對癥醫療”的模式逐步轉化為“對個體醫療”的模式，針對每個人不同的生物醫學特征設定不同的醫療方案，這也是對傳統醫療模式的革命和創新。
浙江大學醫學院附屬第一醫院院長 鄭樹森：
現在肝膽胰外科手術已跨入“機器人時代”，機器人最大的優點是領悟性比較好、放大精度比較好、兩只機器手非常靈活，而且這樣的手術以后患者恢復很快，這是精準醫學的一個典范，所以在精準醫療方面起到非常重要的作用。
蘇州生物納米園（BioBAY）總經理 龐俊勇：
如果把精準醫療擴充來看，可能涉及到基本產業的任何一個部分。而對于我們產業園的經營者來講，最重要的是把自己的技術不斷地通過創新、通過推向市場來真正地實現自身實力的提升，然后從國家層面再做精準醫療的整體布局，可能這樣更加合理。
從奧巴馬公開美國的“精準醫療計劃（PMI）”開始，全球科技界、衛生界和工業界無不為之震動。按照美國國立衛生研究院（NIH）對“精準醫療”的定義：“精準醫療”是一個建立在了解個體基因、環境以及生活方式基礎上的新興疾病治療和預防方法。2016年，美國將在“精準醫療計劃”上投資2.15億美元 ，從逾百萬名美國志愿者那里收集數據，找尋科學證據，將“精準醫療”從概念推進到臨床應用。不難看出，所謂“精準醫療計劃”，實際上就是將遺傳和基因組的信息作為臨床治療出發點的一個行動計劃。
這一計劃將如何改變目前的就醫模式
如果人們能夠深刻了解自己的遺傳和基因組學信息，那么對疾病的預測，特別是疾病易感性的預測將得以實現。首先，人們會被告知未來可能患有某些疾病，以便更好地進行預防。其次，一旦患有了某種疾病，其診斷將會非常容易；診斷后的用藥，將針對個體對藥物的敏感性而制定，每個病人將得到最合適的藥，并在最佳劑量和最小副作用，以及最精準用藥時間的前提下用藥；對疾病的護理和治愈后的效果也將得到準確的評估和指導。
用奧巴馬的話定義“精準醫療”，就是“要在正確的時間，給正確的人以正確的治療。而且要次次如此?！?他描述的這種場面，是目前的醫療體系無法實現或者很難實現的，實現它的過程也將從根本上改變目前的醫療模式，因此，說“精準醫療”是一場“變革”并不為過。
美國“變革”前的長期籌備
看似突然爆發的“變革”，其實已經有了長期的積累和醞釀。可以說，從“人類基因組計劃”到“腫瘤基因組計劃”（TCGA）等多個大型基因組研究計劃，再到這次的“精準醫療計劃”，美國人在按照既定目標一步一步向“精準醫療”邁進。
從技術準備角度來看，“千元基因組”已經實現，生物技術在不斷發展，大數據和云計算等支撐醫療領域的技術能力也在迅速發展。這些技術的發展為“精準醫療”提供了技術保障。
從社會角度來看，人們越來越接受基因檢測的結果，已經有像GenetWorx或者Quest Dx此類提供基因檢測服務的公司出現，23andme公司得到美國食品藥品監督管理局（FDA）的支持更是證明了這一點。在美國的高端人群，進行基因檢測已經成為一種生活方式，并且出現了像美國影星安吉麗娜?朱莉這樣的開展基因檢測和預防性手術的案例。
從法律和保險體系來看，已經有人開始用遺傳研究作為保障自身權益的依據。2014年3月19日，有美國夏威夷民眾發起對制藥企業市場行為的訴訟，起因是該企業隱瞞了心血管疾病藥物“波立維”對該人群無效的信息，“波立維”在東亞和太平洋島居民身體中代謝不足，因此無法起效，而企業隱瞞了這一信息，造成大量患者濫用該藥物，增加了經濟負擔。2014年5月2日，發生了“加利福尼亞州臨床實驗室協會”訴“美國國民健康服務機構HHS”的“當地保險承保范圍”案，投訴討論了兩大醫保管理承包商Noridian和Palmetto GBA的“當地保險承保范圍”（其中包含遺傳檢測），其中未能保證基因檢測讓人們獲益的條款。這兩起事件的發生表明，遺傳和基因組信息的使用已經遇到法律和保險體系滯后的障礙，需要改變。而人們已經開始爭取自己的遺傳信息在臨床上的使用權利。
對醫療行業而言，從醫療管理機構到醫護人員的培訓和管理等多方面都在慢慢發生變化。
一是疾病分類的轉變。在醫療行業中，每一種疾病都有與其對應的唯一代碼，從而完成對不同人的不同疾病的統一記錄?！皣H疾病分類”（ICD）就是這些代碼的官方管理方式。我們日?？吹降脑\斷報告，在中國的醫院里，是由醫院的“病案科”完成將手寫或者電子的診斷書轉化為代碼進行保存和管理的事務，病案科所遵循的規范就是“國際疾病分類”。該分類目前已經到了第十版，如果能在“國際疾病分類”中增加遺傳檢測相關分類，將推進疾病分類往遺傳和基因組水平的精準分型和管理方向發展。
二是專業術語的更新。2014年2月，“美國分子診斷評估計劃”表示支持美國醫藥協會（AMA）提出的“當今程序術語”（CPT），為個體化醫療所作出的努力。截至目前，美國醫藥協會的“當今程序術語”中已經有101個遺傳檢測術語。AMA將推薦遺傳檢測術語進入“國際疾病分類”術語，從而促進遺傳檢測診斷方法的創新，以此提高對病人的治療效果。
三是從業人員標準提升。2014年11月，美國護理聯盟（ANA）的專業化標準已經覆蓋遺傳/基因組領域，在護理相關的學科或專業中建立了遺傳和基因組的基本信息，其中規定護士必須具備的能力包括：將遺傳和基因組信息應用于臨床實踐，向服務對象示范遺傳和基因組信息和服務的重要性。
就連臨床診療原則也因此發生了動搖。美國的醫學研究所（IOM）在2015年2月26日的“展望”中提出，基于證據作出判斷，是基因組技術進入臨床使用的一個重大障礙。在這份文件中，列出了最新的7個獨立撰寫的評論，探討基因組測序進入臨床應用的案例，研究了實施藥物基因組學檢測的政策問題和實施證據。這實際上已經觸及了醫學診斷的基礎――必須基于大量人群的數據才能作為治療依據，而很多罕見的遺傳病不可能收集足夠多的病例進行大規模人群研究，而遺傳檢測本身提供的證據，已經可以作為診斷和治療的依據。此外，美國臨床藥物遺傳學實施協作組（CPIC）的臨床決策實踐，已經包括遺傳藥理學和基因組藥理學數據庫（Pharm GKB），CPIC的在線訪問和教育指導方針的制定，工作流程的描述和開發代謝通路算法的努力，開發綜合的表型、基因型、藥物對應關系表，定義、開發和維護用戶的藥物遺傳學“診斷書”的文本格式的結構等，并為Pharm GKB數據庫的公布和更新提供了標準方案。
綜上所述，不難發現，美國的精準醫療計劃已經具備了實施的基本條件。跟“精準醫療”有關的幾乎所有相關醫療協會，都對遺傳和基因組信息進入臨床進行了相應準備。一個“精準醫療”的工作流程已經被搭建起來，僅待實踐后再進一步豐富。
中國醫療體系還需多方改變
目前，無論是美國還是中國，遺傳和基因組學信息都已經在作為臨床診斷的依據，在實際的診斷和治療中發揮作用。美國FDA有將近1/4的藥物要進行遺傳檢測才能使用。2014年，FDA公布了159個藥物/靶點需要進行基因檢測指導用藥。在美國具備臨床實驗室標準CLIA認證的實驗室，均可提供遺傳和基因組學診斷服務。中國也在2014年開放了二代DNA測序試點實驗室，開放了無創產前診斷、遺傳病、腫瘤等方向的基因組學診斷。但是，中國目前的醫療系統，實際上還沒有為“精準醫療”的到來做好準備。
醫療信息記錄：對“精準醫療”而言，醫療信息記錄將按照高水平科學研究所使用的樣本規范來收集記錄，除了現有醫療記錄里需要提供的病人基本信息外，還要提供三代的家族病史，患者生物學意義上的父母身份，飲食習慣、運動和生活習慣等等，并且與可穿戴設備提供的相應生理信息相結合，以確認更加準確的生活習慣信息。而與其它影像學數據的結合，則是更具挑戰性的工作。比如，將心血管病相關的基因信息與心臟CT影像指標相結合等，需要跨學科、跨領域的研究者與醫護人員的互動結合。
電子病歷系統：目前的病歷系統，是不包含遺傳和基因組檢測一項的，既然用藥須基于基因，那么電子病歷系統無法檢索基因檢測結果，也就無法根據基因檢測結果用藥。我們需要在現有電子病歷系統中，統一添加此內容。但隨之而來的問題是，我們做別的檢測項目，比如血常規，CT等，常常需要拿著一家醫院的檢測報告到另外一家醫院就診，或者過了一定的時間可能就要重新做檢測。而遺傳性的基因組測序數據，可能一生只需要檢測一次，便可以終生使用。那么，醫生是不是應該隨時可以接入病人的基因組數據，從而獲得相應的信息幫助診斷和治療呢？當然需要，但是目前的病歷系統，是不支持如此這般隨時獲取遺傳和基因組信息的。
醫生下單系統：目前尚沒有支撐醫生開具“遺傳和基因組學診斷”的系統，因為通常需要檢測的相關基因有很多，比如肺癌相關基因就包含AKT1、 BCL2、CDH1、CDKN2A、EGFR、NFKB1、TP53、VEGFA等很多個。有些病人可能只需要檢查一個基因，但卻需要檢測極為稀有的突變；而有些病人則需要對不同的基因組合進行檢查。那么，醫院的醫生下單系統是把所有基因都單列出來，還是列在一起？如果都列出來，那么單是肺癌基因就已經有很多種了，明確與其它腫瘤相關的基因加起來還有幾百個。這幾百個基因如何下單，也是一個難題。
雖然這個問題解決起來或許簡單，但還有些問題更難解決。比如上文提到的EGFR基因突變，臨床上應用比較多的是18到21號外顯子的突變，因為這些突變跟治療的關系已經研究得非常明確，而其它外顯子的突變，都可能對EGFR的功能產生影響，繼而對用藥產生影響。臨床上如何使用這些新發現的突變，也沒有統一的操作規范。當然，臨床上會有一些“共識”出現。然而我們希望通過精準醫療計劃能夠實現的，是基于“大數據”統計意義上的“共識”，這樣的數據，將真正為人們提供有價值的用藥指導。
藥物下單系統和持續護理系統：就目前的藥物下單系統而言，無須與遺傳和基因組信息關聯。然而，“精準醫療”所需要的下單系統，是要根據基因檢測結果下單的。首先，查看基因信息和疾病相關性以后，再參照病人對藥物的敏感性開具處方；同時，在用藥后的持續護理過程中，藥物不良反應的預盼、發生不良反應后的上報和跟蹤、預后和復發等信息，都需要持續進行跟蹤，以保證臨床上的精準用藥，以及科研上基因型和表型結合的準確性。
“精準醫療”IT系統：以上“精準醫療”所需要的信息，都需要IT系統提供支撐。目前，醫療IT系統提供的服務，都無法滿足存儲、管理、分析這些“精準醫療”數據的能力，而且信息學將在“精準醫療”計劃中起到關鍵作用。遺傳學和基因組學知識是“精準醫療”的基本知識，這些知識如何通過IT系統最終實現，是對現有IT系統提出的重大挑戰。
小結
“精準醫療計劃”無疑將使醫療行業發生巨變，而醫療是醫患雙方共同參與的過程。醫療行業、醫務工作者乃至患者，每個人都要付出努力，去適應一個全新的醫療流程。加州大學舊金山分校的臨床遺傳學家瑪麗?諾頓說，“隨著時間流逝，每個人都會對遺傳學懂得更多些”。然而她也承認，在未來一段時間內，DNA測序需求會驟然攀升，而“事情可能會先變糟，然后才開始好轉”。無論如何，我們都是這場變革的見證者和參與者。
【摘要】精準醫療近期在醫學治療領域炙手可熱，推動腫瘤個體化治療的應用。本文初步介紹精準醫學的概念及理念，以酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼治療慢性粒細胞白血病（CML）為例，介紹精準醫學概念在血液腫瘤治療中的應用，以及耐藥基因篩選譜和腫瘤基因或分子譜替代腫瘤類型治療的初步研究，以期對這一熱門領域有更深刻的認識。
【關鍵詞】精準醫學；血液??；靶向治療
美國總統奧巴馬在2015年國情咨文演講中談到了“人類基因組計劃”（Human Genome Project）所取得的成果，并宣布了新的項目――精準醫療計劃（Precision Medicine Initiative）。精準醫療由個性化醫療（personalized medicine）的概念進化而來。對精準醫學在腫瘤個體化治療中的應用，以助于對這一新概念的更好認識和應用。
1 什么是精準醫學？
美國“精準醫學”計劃主要體現為：啟動“百萬人基因組計劃”；做好隊列（cohort）及對照，建立與臨床有關的“史無前例的大數據”；尋找引發癌癥的遺傳因素，繼續美國已經開始的癌癥基因組研究計劃；建立評估基因檢測的新方法，保護知識產權與有關版權的管理和保證精準醫學和相關創新的需求；制定一系列的相關標準和政策，保護個人隱私和各種數據；PPP（Public-Private-Partnership，公私合作）模式：企業家和非盈利組織參加。上述內容又可以概括為三方面，即科學內容（百萬美國人測序與癌癥基因組）；政府功能的相應改變及法規標準的建立，以及公私合作，社會參與。白宮科學技術辦公室科學部副主任Jo Handelsman1將精準醫學描述為“一種考慮人群基因、環境和生活方式個體差異的促進健康和治療疾病的新方法”。事實上，在20世紀80年代后期，不同機構的研究人員就已經發現了一種過表達HER2蛋白的侵襲性乳腺癌亞型。1998年美國食品和藥物管理局（FDA）批準的曲妥珠單抗是首個癌癥分子靶向治療，用于治療HER2過表達的轉移性乳腺癌患者，但當時沒有考慮影響療效的分子和遺傳因素。
2 精準醫學在血液病治療中的應用
慢性粒細胞白血病（CML）是一種骨髓中干細胞DNA異常引起的造血干細胞疾病，9號和22號染色體片段易位產生的異常蛋白酪氨酸激酶稱之為BCR-ABL，可引起白細胞無限制地增殖，凋亡減少，最終導致白細胞數目的急劇增加。伊馬替尼（imatinib） 2是一種酪氨酸激酶抑制劑，對B CR-ABL酪氨酸激酶有特異性抑制作用，已成為CML一線治療。早期在伊馬替尼治療慢性髓細胞白血病的臨床試驗研究中發現，一部分患者對靶向治療原發耐藥，或逐漸反應不佳，進一步基因檢測發現存在T315I突變。迄今為止，發現耐藥突變尤其是T315I突變的患者占Bcr-Abl突變的10%-20%，目前被批準為CML的酪氨酸激酶抑制治療包括：伊馬替尼、尼羅替尼、和達沙替尼，根據患者基因檢測選擇能覆蓋耐藥基因的治療，可促進臨床療效。因此，目前提出的精準醫學，主要是對腫瘤基因譜測序，進而研發靶向特異性生物標志的治療，用于具有特異性生物標志陽性的敏感腫瘤患者。
腫瘤的另一種精準醫學應用是根據腫瘤基因或分子譜替代腫瘤類型，對患者采用個體化治療策略。諾華公司最近推出了一項名為 “Signature” 的臨床試驗計劃3，根據遺傳學分類選擇靶向新藥進行治療，而不考慮患者是乳腺癌，肺癌還是其他腫瘤類型。諾華公司描述這項試驗為“患者方案”試驗，因為是根據識別患者的分子標志物進行的新藥治療。這些試驗正在研究的治療包括buparlisib，dovitinib，binimetinib，encorafenib和sonidegib。Sloan Kettering紀念癌癥中心（MSKCC）的“籃子試驗”也是類似的概念4，將具有相同的分子靶點的不同腫瘤患者進行同一種靶向藥物治療。
3 未來發展方向
個體化醫學在全球風起云涌，基因測序技術也相應的蓬勃發展，尤其是個體化用藥基因檢測與無創產前DNA檢測，形成了個體化診療的重要基礎。個體化診療或個體化醫學是以每個患者的信息為基礎決定治療方案，從基因組成或表達變化的差異來把握治療效果或毒副作用等應答的個性，對每個患者進行最適宜的藥物療法治療，如癌癥的藥物有效率為25%，風濕性關節炎的藥物有效率為50%，而同一藥物在不同個體內的效果差異最高可達300倍。著名遺傳學家賀林院士表示，轉化醫學 = 精準醫學 = 個性化醫療，轉化醫學是口號， 精準醫學是標準，個體化醫學是目標，而遺傳咨詢是紐帶，貫穿始終。在血液學腫瘤的研究和學習中，個體化治療的理念由來已久，新的靶向藥物甚至對傳統化療以及移植提出挑戰，有望取代傳統治療，進一步改善療效。隨著國內醫學發展與國際的迅速接軌，相信未來基于靶向藥物的個體化治療策略將使更多腫瘤患者獲益。
[摘要] 精準醫學是人類基因組計劃的延續，是醫學發展的必然產物，是一種考慮人群基因、環境及生活方式個體差異的促進健康和治療疾病的新興醫學模式。本文首次提出口腔精準醫學的概念，以口腔典型疾病為例，結合近期的研究成果與學者觀點，闡述口腔精準醫學對口腔學科發展的指導意義及實現口腔精準醫學將面對的機遇與挑戰。
[關鍵詞] 精準醫學； 口腔精準醫學； 個體化醫療； 生物樣本庫
2011年美國科學院、美國工程院、美國國立衛生研究院及美國科學委員會共同發出“邁向精準醫學”的倡議，并首次提出了精準醫學（precision me-dicine）概念[1]。精準醫學可歸納為P4醫學，即前瞻性（predictive）、預防性（preventive）、個體化（personalized）及參與性（participatory）[2]。精準醫學是以個體化醫療為基礎，隨著各種高通量組學技術快速進步以及生物信息與大數據共享的交叉應用而發展起來的新型醫學概念與醫療模式。精準醫學有賴于基因組、轉錄組、蛋白組、代謝組等組學技術和生物醫學前沿技術，對大樣本人群與特定疾病類型進行生物標記物的分析與鑒定、驗證與應用，從而精確尋找疾病的原因和治療的靶點，并對一種疾病不同狀態和過程進行精確亞型分類，最終實現對疾病和特定患者進行個體化精準診療，提高疾病診治與預防效益。
精準醫學研究正成為國際醫學領域的前沿與焦點。美國總統奧巴馬在2015年國情咨文演講中正式提出了“精準醫學計劃”（Precision Medicine Initia-tive），擬研究個體遺傳變異在疾病發生、發展中的作用，了解疾病治療的分子基礎，加速推動個體化精準醫療的發展。精準醫學也引起了眾多國內醫學工作者的關注。王辰院士領銜的研究團隊已制定了臨床常見病種的個體化精準治療指南，通過中國健康促進基金會平臺，在國內上百家三甲醫院建立精準醫學中心，根據患者基因特征，開展個體化精準藥物治療，取得很好的效果。
口腔醫學作為醫學的重要組成部分，許多口腔疾病都基于個體遺傳與環境因素，全身系統性疾病與口腔健康也有著十分密切的關系?，F代口腔醫學需主動參與全球醫學研究前沿，構建新的口腔疾病知識網絡，優化口腔疾病個體預防、診斷及治療，提高口腔醫療的均等性、可及性和先進性，降低重大口腔疾病的發病率，提升疑難疾病的治愈率，實現口腔精準醫學（precision stomatology），促進中國醫療事業的發展。
1 口腔疾病的精準醫療
當前口腔疾病的診治主要基于臨床癥狀和病理學表現，但一些臨床或病理分型相同的疾病，經過相同臨床治療的效果并不相同，提示現有口腔疾病診療遠未達到個體化水平。口腔精準醫學應當深入研究個體差異對口腔疾病發生、發展的影響，根據疾病發生的遺傳背景，結合環境與宿主生活習慣等因素，建立新的口腔疾病知識網絡，實現個體化的疾病“精準預防”與“精準診治”。下文以口腔醫學各學科典型疾病為例，結合近期相關研究進展，闡述口腔精準醫學對各學科發展的指導意義。
1.1 口腔癌
美國的精準醫學計劃主要從腫瘤防治新途徑入手，旨在基于分子標志物對腫瘤進行分類，并針對關鍵分子靶點制定個性化的治療方案，促進疾病的預后[2-3]?？谇话┦穷^頸部最常見的惡性腫瘤之一，主要包括唇癌、牙齦癌、舌癌、軟硬腭癌、頜骨癌、口底癌、口咽癌、涎腺癌和上頜竇癌以及發生于顏面部皮膚黏膜的癌癥等。廣義的口腔癌包括眼眶以下、頸部以上范圍內所發生的癌癥，絕大部分屬于鱗狀上皮細胞癌，統稱為頭頸部鱗狀細胞癌（head and neck squamous cell carcinoma，HNSCC）。中國是HNSCC的高發地區。全球HNSCC致死率在癌癥致死率中排名第六，診斷后5年生存率不及50%，屬預后較差、毀容性疾病。過去30年間，手術、放療及化療等治療手段的發展對HNSCC患者生存率的提高有限。如何早期檢測HNSCC病損，尋找有效藥物靶標治療晚期和復發患者，是亟待解決的難題。獲得與臨床相關的癌變分子標記，實現早期診斷、有效阻斷、靶向治療，成為HNSCC精準醫療的關鍵。
鑒于口腔腫瘤與唾液在解剖學上的密切關系，以及唾液生物學樣本易獲取、轉運、保存的生物學特點，近年來唾液組學借助各種高通量組學技術，從大規?？谇话┗颊呷巳和僖簶颖局泻Y選出大量的生物標記物，為口腔腫瘤的早期診斷與個體化治療提供了眾多潛在的分子靶點。美國加州大學牙學院科學家團隊建立了唾液組學知識網絡，包括Saliva Ontology和SdxMart兩大功能模塊，前者通過統一的語言，實現不同研究者間以及唾液組學與其他系統組學間的數據對接；后者通過可視化界面，實現對口腔癌及其他常見口腔疾病在蛋白組、轉錄組、非編碼小RNA、代謝組等層面分子標記物查找，旨在有效整合與共享唾液組學研究數據與臨床資源，促進基礎研究成果向臨床口腔癌精準醫療的轉化[4]。
近期針對頭頸部腫瘤組織的高通量測序研究表明，多數HNSCC中存在一些基因突變[5-8]，包括p53信號通路相關的TP53[9]、與有絲分裂相關的PIK3CA[10]以及Notch信號通路相關基因（Notch1、Notch2以及Notch3）等[11]。另外，血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）基因突變（936 C>
T）以及GSTM1功能失活突變均被證實與亞洲人群口腔癌的易感性密切相關[12-13]。針對上述分子靶點設計個體化基因治療，將有助于實現口腔癌的精準治療。四川大學華西口腔醫院李龍江教授團隊對口腔癌不同階段患者接受基因治療敏感性的臨床研究積累了長期經驗，近期研究發現重組腺病毒p53基因治療結合常規化療可顯著提高口腔鱗狀細胞癌三期患者的生存率，但對口腔癌四期患者生存率無明顯促進效果[14]，提示建立針對口腔癌臨床分期的個體化精準醫療勢在必行。
值得注意的是，約有62%的口腔鱗狀細胞癌來源于口腔潛在惡性病損（oral potential malignant le-sion，OPML），后者主要包括白斑、紅斑及扁平苔蘚等口腔黏膜疾病。對于OPML患者，早期診斷與惡變風險評估尤為重要，早期干預能夠顯著提高患者生存率及生活質量[15]。目前研究[16]已發現一些可導致OPML惡變的風險因素，包括病理組織學改變和環境因素，然而通過這些風險因素來判斷OPML是否可能惡變仍然存在一定的局限性[15]。研究發現個體基因背景與OPML惡變與否顯著相關。具有惡變傾向的白斑病變組織中觀察到p53高表達，或p53低表達的同時伴有Ki67高表達[17]；具有惡變傾向的紅斑病變組織中p53突變率較高[18]。通過對不同階段OPML及口腔黏膜原位癌患者的病變組織樣本進行組學分析，發現了一些功能基因拷貝數改變以及mi-RNA改變與OPML進程密切相關[15，19]，提示基因轉錄調控及轉錄后調控可能參與了OPML惡變過程。深入研究個體基因信息與OPML轉歸的關系，建立新的疾病分類體系，對早期診斷及精準治療具有惡變傾向的OPML有重要意義。
1.2 口腔感染性疾病
齲病是最常見的口腔感染性疾病，可對牙體硬組織造成不可逆的損害，因此個體的齲病風險評估及早期干預尤為重要。通過動物實驗及臨床回顧性研究，已發現了一系列患齲風險因素，包括致齲微生物檢出率、高糖飲食、口干癥等。然而近期研究顯示，部分人群即使暴露于高致齲風險因素，其患齲率仍較低，而一些較少暴露于上述齲病風險因素的人群，其患齲率卻比較高，提示現有齲病風險評估系統尚存在局限性，可能與忽略了個體遺傳背景及缺乏對個體口腔微生物群落結構與功能的整體評價有關。動物實驗[20]及流行病學調查發現遺傳因素與齲病發生相關[21]；進一步通過連鎖分析及關聯分析，發現某些參與釉質發育、味覺喜好、唾液組成及宿主免疫的基因與齲病易感性相關[22-23]。隨著高通量測序技術的發展，全基因組關聯分析（genome-wide association study，GWAS）作為一種非假說驅動的開放式研究，已成為篩選、鑒定更多與齲易感性相關基因的有力手段[24-27]。Shaffer等[24]早在2011年對3～12歲乳牙列患齲兒童進行了全基因組掃描與關聯分析，發現包括ACTN2、EDARADD、EPHA7、LPO、MPPED2、MTR、ZMPSTE24在內的7個新基因與患齲風險密切相關。進一步整合現有齲病相關GWAS研究數據進行meta分析發現，MPPED2與乳牙患齲風險顯著相關，而ACTN2與乳牙和恒牙患齲風險均顯著相關，提示MPPED2和ACTN2可為齲病精準預測和精準治療提供潛在分子靶點[28]。
牙周病也是常見的口腔感染性疾病。1999年牙周病分類世界研討會根據牙周病的臨床表現、牙周微生物群落、全身系統性疾病等因素，將牙周炎分為4類：慢性牙周炎、侵襲性牙周炎、全身系統疾病伴發性牙周炎及壞死性牙周炎。由于早期慢性牙周炎與侵襲性牙周炎在臨床表現、微生物群落、組織學形態等方面無法精確鑒別，現有牙周病分類系統已無法有效指導臨床醫生對一些個體進行早期干預，導致一些侵襲性牙周炎患者在已造成較嚴重牙周組織損害后才得到針對性治療。有研究[29]指出可通過家族聚集、基因信息及一些環境因素對侵襲性牙周炎進行風險評估。Kebschull等[30-31]通過對120例慢性牙周炎或侵襲性牙周炎患者的牙周組織進行轉錄組分析，并通過計算機進行聚類分析將所有樣本分為兩類；發現基于轉錄組信息進行的分類與個體牙周炎相關指標（炎癥破壞程度、牙周微生物群落等）更為相符。上述研究提示：根據個體基因信息與牙周疾病的關系，對牙周炎進行全新的分子生物學分類，可對牙周炎風險進行精準評估，從而對一些高風險人群進行預防及早期治療。
由于人體是由人自身細胞及定植于人體內部及表面微生物共同組成的超級復合體[32]，對影響人體功能及健康的第二基因組――微生物組進行系統性、群落性和差異性研究，也必將為口腔精準醫學提供新模式。借助于高通量測序與生物信息學技術的發展，學者們[33-34]對健康與疾病狀態下口腔微生物群落多樣性及功能組成進行了深度掃描，研究結果發現了大量與齲病、牙周病及口腔黏膜感染相關的微生物與功能基因簇，為疾病的精準預測與診療提供了海量的生物學標記。以齲病為例，除公認的鏈球菌、乳桿菌及放線菌外，丙酸桿菌、韋榮菌、顆粒鏈球菌、纖毛菌等多種細菌在健康及疾病人群之間的分布存在顯著差異，這些細菌在疾病發生中的作用及其對疾病風險預測的價值有待深入研究。
發生在牙齒不同部位（釉質、牙骨質及牙本質）的齲損組織內微生物組成也存在顯著差異，齲病不同進展階段的微生物組成也發生了明顯演替[35]，提示對臨床表現不一和/或處于疾病不同發展階段的人群采用單一的檢測、診斷及治療齲病的方式必將造成部分患者的防治失敗，發展口腔精準醫學在齲病防治領域勢在必行。在對牙周病相關微生物組的研究過程中，研究者不但篩選出了牙周病狀態下差異分布的微生物群落組成，還發掘出了差異性富集的功能基因及轉錄子。筆者所在課題組采用人體微生物功能基因組芯片技術發現了編碼毒力因子、氨基酸代謝、糖胺聚糖代謝和嘧啶代謝相關的功能基因在牙周炎患者中大量富集[36]。最近一項針對牙周炎患者齦下菌斑宏轉錄組的研究[37]發現，絕大多數表達上調的致病毒力因子主要來自一些以往被忽視的微生物。除齲病及牙周病這兩大口腔最常見的感染性疾病外，筆者所在課題組對放療導致口腔黏膜炎患者口腔細菌組成進行了全面分析，發現擬桿菌屬、費克藍姆菌屬、葡萄球菌屬組成豐度在放療性黏膜炎發生、發展過程中產生了顯著變化，這些差異性分布微生物表型是否可作為疾病預防及診斷的分子生物學標記亟待證實。
口腔常見感染性疾病防治研究進展提示，口腔精準醫學需全面考慮宿主遺傳因素與微生物群落因素對口腔常見感染性疾病發生、發展的影響。找尋與疾病發生密切相關的宿主基因及核心微生物組，建立全面的疾病風險評估系統，可建立更為有效個體化預防措施和治療方法，如基于核心微生物群落組成與功能的椅旁診療系統和分子靶標疫苗，以及基于宿主易感基因的個體化基因治療。
1.3 唇腭裂（cleft lip and palate，CLP）
CLP是一種由環境和遺傳因素交互作用所導致的多基因遺傳性疾病，是人類常見的出生缺陷。在世界范圍內，CLP發病率約為1.7‰。CLP不但直接影響患者發音、聽力、吞咽等生理功能，還可影響患者長期心理健康，嚴重影響患者生存質量?？谇痪珳梳t學對CLP的診治目標是：深入研究CLP發生的遺傳機制，根據不同分子生物學發病機理對CLP進行分類，實現精確的早期診斷，甚至胚胎期個體化基因治療。由于頜面部發育過程中有多種基因與信號傳導通路參與，任何環節的錯誤都有可能導致CLP發生，具有顯著的遺傳異質性，因此對CLP遺傳機制的研究較為困難[38]。通過以家系或人群作為研究對象，采用連鎖分析[39]、外顯子測序[40]、GWAS[41]等遺傳學研究手段，篩選與CLP發生相關的基因，進一步通過動物實驗，驗證并探究這些基因在CLP發生過程中的作用，目前已發現IRF6基因、Wnt/β-
catenin及BMP信號通路等功能異常與CLP發生密切相關。進一步整合遺傳學研究成果，以不同表型的CLP為研究對象，一方面采用組學研究方法，發現更多與疾病發生相關的基因；另一方面優化前瞻性功能研究模型，探索不同基因異常導致CLP發生的分子機制，對實現CLP的精準醫療有重要意義。
1.4 錯畸形
錯畸形由遺傳因素與環境因素共同作用而產生，Angle錯分類將其分為Ⅰ～Ⅲ類。對于個別類型錯畸形，通過早期預防矯治、阻斷矯治等干預措施，能阻礙其發生、減輕其畸變程度或改善后續的治療效果。然而基于家族遺傳史、早期口腔檢查及影像學檢查等，難以在早期對疾病進行精確的風險評估及診斷。深入研究錯畸形發生的遺傳機制，將利于錯畸形早期診斷，并可通過基因信息判斷某些患者的治療效果[42]。
目前普遍認為Ⅲ類錯畸形是一種多基因遺傳性疾病[43]，但也有家系研究[44]表明Ⅲ類錯畸形為單基因遺傳疾病，具有孟德爾遺傳疾病特征，提示Ⅲ類錯畸形可能存在擁有不同遺傳發病機理的亞型。全基因組連鎖分析發現一些基因座上的遺傳信息改變與Ⅲ類錯畸形發生相關[43]。關聯分析發現一些影響髁突軟骨生長的基因，如IHH、PTHLH、VEGF、RUNX2、SOX9等，與Ⅲ類錯畸形的發生密切相關[43]。 通過對4個家系進行外顯子測序，發現DUSP6的一個錯義突變與Ⅲ類錯畸形顯著相關[45]。通過GWAS等手段可獲得更多與錯畸形發生相關的候選基因，進一步對候選基因的機制研究亦將闡明其與錯畸形發生及預后的關系，最終可實現通過個體遺傳信息對某些錯畸形進行早期診斷并進行傳統的早期治療，甚至針對某些導致錯畸形發生的遺傳因素進行精確的基因治療。
1.5 牙列缺損與缺失
牙列缺損、缺失是口腔最常見疾病之一，嚴重影響咬合功能和全身健康。種植義齒修復是目前治療牙列缺損、缺失的理想方案，成功率高達90%，但是一旦牙種植失敗將對患者造成一定的經濟損失與健康危害。骨整合是牙種植修復成功的重要標志之一，其過程類似骨愈合，依賴于宿主的組織修復能力及免疫反應。臨床研究發現一些骨整合失敗的風險因素，包括吸煙、系統性疾病、手術感染與創傷等因素。然而尚有一些骨整合失敗病例并不能完全由以上臨床指標解釋。一些學者[46]發現牙種植失敗存在聚集現象，即常發生于某些特定人群。目前認為牙種植失敗存在遺傳易感性[47]，發現和鑒定與牙種植體失敗相關的個體遺傳信息，一方面可精準評估個體牙種植失敗風險，為高風險人群制定個性化修復方案；另一方面可在高風險人群牙種植修復過程中進行精準靶向干預，提高牙種植成功率[47]。
目前針對牙種植失敗相關遺傳因素的研究仍局限于對一些參與骨代謝的基因進行關聯分析，研究發現IL1B[48]和MMP1[49]等基因與牙種植體失敗相關。為能更全面地發現與牙種植失敗相關的基因多態性，GWAS、外顯子測序等高通量研究技術將是有力的工具。此外，還需建立更多的動物模型研究，對候選基因進行功能驗證，并探究其分子機制。
1.6 其他
目前關于兒童口腔疾病發生、發展的分子機制研究相對較少。兒童早期齲（early childhood caries，ECC）定義為71月齡以下兒童發生的乳牙齲損。ECC病因與其他類型齲病有一致性，但亦存在一些特有的風險因素[50]，如產婦口腔健康情況以及生活習慣（糖、果汁攝入等）。遺傳因素也是ECC病因的重要組成部分，Bagherian等[51]發現ECC患兒基因組HLA-DRB1等位基因頻率顯著高于無齲組兒童?；诂F有研究對ECC經行風險評估與早期預防仍具有局限性，需要更廣泛而深入的研究。
牙釉質發育不全（amelogenesis imperfecta，AI）是一系列影響釉質形成或礦化過程的遺傳性疾病，具有多種表型以及遺傳異質性。迄今已經發現數十種基因異常與非綜合征型先天性AI發生相關，包括AMELX、ENAM、AMBN及MMP20等[52-53]。進一步以不同表型AI為研究對象，利用組學研究手段發現更多的與疾病發生相關基因突變，通過機制研究探索其發病的分子生物學機理，可為AI的基因診斷與基因治療奠定基礎。
另外，上述一些口腔疾病（如CLP、錯畸形等）的“精準預防”與“精準診治”與兒童口腔醫學范疇有明顯重疊。兒童口腔醫學的特點決定其應當承擔個體早期信息采集工作，推動口腔精準醫學相關研究與臨床進展。
2 實現口腔精準醫學的挑戰
2.1 構建口腔疾病知識新網絡
現有口腔疾病定義與分類存在局限性，即主要基于疾病的臨床表現及組織病理學改變，但一些臨床指標及病理學指標的判讀具有主觀性，導致一些疾病的診斷不夠精確。以表型為依據的疾病分類方式對一些在分子機制上不同而表型相似的疾病無法精確區分，導致采取同一種治療方法針對不同患者取得的療效差異顯著。另外，某些疾病的臨床表現、組織病理學表現具有滯后性，傳統方法往往只有在疾病已造成嚴重損害時才能進行相應診療?？谇痪珳梳t學要求針對口腔疾病發生的分子機制進行深入研究，對口腔疾病進行新的分子生物學定義或分類，從而形成口腔疾病知識新網絡[1]?？谇痪珳梳t學所構建的口腔疾病知識新網絡應具有系統性、準確性、個體化及前瞻性，并以實現口腔疾病椅旁診療與口腔衛生宣教為主要目標。具體需實現對當前已獲得及后續將要獲得的高通量組學研究（基因組、轉錄組、蛋白組、代謝組）海量數據和患者臨床信息的結構化存儲和數據管理，實現臨床采樣、樣本分析、患者臨床信息、牙醫診療方案等核心步驟的高效整合；開發數據庫快速檢索和智能化數據挖掘工具，進行多角度樣本對比與聚類，挖掘分子遺傳信息與患者臨床表現及檢測報告的相關性，通過各種交互式、可視化、圖形化操作界面，最終自動生成口腔精準醫學診斷報告與治療方案，服務于牙醫和患者。
筆者所在研究團隊在長期從事口腔內科學相關基礎與應用基礎研究上，正在著手建立口腔菌群臨床助診系統。該系統的建立將實現椅旁采集個體口腔菌群樣本，應用高通量測序技術獲得菌種組成等數據，匹配宿主臨床信息，實現海量測序數據與患者口腔健康狀態的結構化存儲和數據管理；圍繞顯微成像與宏基因組學兩類數據，通過智能化的數據挖掘，自動生成口腔微生物群落臨床助診系統檢測報告，并根據牙醫和患者需求，通過電腦、iPAD和智能手機等新一代醫患溝通工具，探索和示范新一代移動遠程口腔醫療系統，對口腔感染性疾病進行“精準預防”及“精準診斷”。
2.2 組建口腔生物樣本庫
精準醫學建立在大規模人群組學研究基礎上，依賴于高質量、大數量的生物樣本，包括人體血液、尿液、病變組織及微生物群落等。因此，建立具有完整臨床信息的高質量生物樣本庫是21世紀個體化精準醫療的關鍵[54]。
生物樣本庫要求采集范圍廣，即要求納入的個體數量多，又要求采集的樣本種類多。例如丹麥國家生物樣本庫，含有1 500萬份生物樣本，包括血漿、血清、DNA等樣本，全國每天新增入庫的樣本約有1 000多份[54]?？谇痪珳梳t學生物樣本庫不但包括血液、組織、DNA等生物學樣本，還應包括口腔菌斑、唾液等樣本。
生物樣本庫的建立還需配套的管理與安全維護工具：首先，樣本庫應當實時動態更新，以確?；谏飳W樣本的研究能準確揭示疾病動態變化的分子機理；其次，用于組學研究的生物樣本需在較長時間內維持高質量，一些易降解破壞的DNA、RNA樣本需要科學的保存；另外，在生物樣本庫的建立過程中還需加強對與之配套的信息化管理數據庫的安全維護，特別注意在各生物樣本庫數據共享過程中針對涉及個人遺傳信息方面的隱私保護。
隨著“十二五”國家科技計劃的推進，我國的生物樣本庫建設取得了蓬勃發展，其中臨床疾病樣本庫和流行病研究人群對列樣本庫備受關注。筆者課題組在“十二五”國家科技支撐計劃項目支持下，充分利用依托單位四川大學華西口腔醫院巨大的臨床患者資源，建立了口腔臨床樣本采集規范，包括嚴格的納入排除標準、樣品采樣（唾液、軟組織、菌斑）、標記和轉送、樣品處理、鑒定、分類、保存標準。在該系列流程的規范下，四川大學口腔疾病研究國家重點實驗室已建立了我國人口腔微生物組資源庫。在口腔生物樣本庫的建設過程中，國際同行在臨床資源采集與安全管理方面有哪些可借鑒的經驗，國內多中心聯合樣本庫建設現狀、遇到問題和困難，如何提高國內口腔生物樣本庫樣本的數量與質量，加強生物樣本實體庫與信息庫的安全管理，加速建設緊密圍繞口腔臨床重大疾病的生物樣本庫進而為口腔精準醫療提供有力的支持，是我們將長期面臨的一系列的實際問題。
3 結語
精準醫學模式的提出集合了諸多現代醫學科技發展的知識與技術體系，體現了現代醫學理念“簡單到復雜，復雜到精準”的發展趨勢，也代表了臨床實踐發展的方向。盡管現階段美國的精準醫學計劃主要旨在實現腫瘤的精準醫療，但在這場圍繞精準醫學開展的未來醫學格局的競爭中，應立足國情，明確自身優勢，從腫瘤和非腫瘤疾病兩方面入手，加速利用我國巨大的患者資源轉化為促進臨床診療技術進步的戰略資源。與傳統口腔醫學模式相比，口腔精準醫學旨在把人們對口腔疾病機制的認識與生物大數據和信息科學整合交叉，精確進行疾病分類及診斷，為疾病患者提供更具針對性和有效性的防療措施，既有生物大數據的整合性，也有個體化疾病診治的針對性和實時檢測先進性。有理由相信，口腔精準醫學將帶來一場新的醫療革命，并將深刻影響未來醫療模式。在口腔精準醫學臨床研究方面，中國與美國處于同一起跑線，亟需國家大力投入與布局，整體提升我國口腔精準醫療水平及其轉化應用領域的核心競爭力，為國家科學技術的發展、全面實現科學技術總體規劃目標和造福人類做出更有力的推動和重大的貢獻。
2015年1月20日美國總統奧巴馬在2015年美國國情咨文演講中宣布，美國將啟動一項名為精準醫學的計劃。他說，美國已經完成了人類基因組計劃，而且消滅了小兒麻痹癥，這意味著美國已經使人類醫學邁入一個新的時代，接下來就要致力于治愈癌癥和糖尿病等疾病，讓所有人獲得需要保障自己和家人健康的個性化的信息和醫療。
精準醫學是什么？
精準醫學也稱精準醫療，盡管人們可以在字面上大致理解這一計劃，但對于這一計劃的準確含義還是有模糊的地方，或者見仁見智。
奧巴馬在國情咨文演講中對精準醫學做了解釋，即基于患者的基因或生理來定制治療方案。唯一一位既參加起草1987年人類基因組計劃報告，也參與精準醫學計劃報告撰寫的華盛頓大學的歐森博士認為，精準醫學就是個性化醫療，這其實就是醫學實踐的正常形式，而分子水平信息的正確使用會使醫學更精準。
美國白宮科學技術辦公室科學部副主任喬?漢德爾斯曼則稱，精準醫學是“一種考慮人群基因、環境和生活方式、個體差異的促進健康和治療疾病的新興方法”。
這些解釋都有一個共同點，即基于每個個體的基因差異而進行的個體化治療才是有效的，這樣的醫療才更有效率，因而稱為精準醫學。這也正如要根據一個人的身高和胖瘦來量體裁衣一樣。由于精準醫學的基礎是根據每個人的基因組來看病和治病，因此精準醫學在時間上是承接人類基因組計劃，而在本質上是對現行的以藥物治療為主體的醫療進行改革，因而將影響和改變未來的醫療、藥物研發和藥物使用。
進一步理解或深入理解，精準醫學就是先對大量的個人和患者進行基因組測序，以建立一個龐大的醫學數據信息庫，然后研究人員通過研究分析比對不同個體的基因信息，進一步了解各種疾病的共同原因和特殊（個體）原因，從而開發出針對特定患者特定疾病突變（致?。┗虻陌邢蛩幬锖椭委煼椒ǎ斎?，也針對健康人群進行個性化的預防保健。
無效治療提供的證據
精準醫學提出的根據是，每個人的基因組都有差異，正如世界上沒有完全相同的兩片綠葉，所以，要根據每個個體的基因組來治療疾病。不過，早在20世紀80年代產生的另一個科學概念也為精準醫學提供了證據，這就是需要治療的病例數（NNT）。
需要治療的病例數概念興起于20世紀80年代，是一種對臨床藥物或其他醫療效果的評價指標，指的是，有多少人接受治療或預防治療（服藥）才能確保其中一人有效或受益。經過大量的臨床調查，需要治療的病例數顯示的藥物治療的低效令人吃驚。例如，如果2000人每日服用阿司匹林，堅持2年以上，才能防止一起首次心臟病突發事件，即需要治療的病例數為2000。同樣，當哮喘病發作時，有8個人使用類固醇藥物，才能避免一人入院，也即對一個人有效，需要治療的病例數為8。如果鼻竇炎發作，15個人使用抗生素，只有其中1例會改善或治愈，所以需要治療的病例數為15。原因在于，盡管所有患同一種病的人都在吃同一種或同一類藥物，但是，每個人的基因是不同的，因此，服用同樣的藥物未必對每個人都有效。
在疾病的預防上，也有同樣的機理。在歐美，如果一個人發生過一次心臟病，為了避免以后再次復發，對其推薦的是地中海飲食，這種飲食是，多吃蔬菜、水果、魚、海鮮、豆類、堅果類食物，其次是谷類，并且烹飪時要用植物油來代替動物油，尤其提倡用橄欖油。但是，調查發現，30位心臟病發作的幸存者采用地中海飲食要堅持4年，才可產生防止1人死亡的效果。
地中海飲食也被視為對從未得過心臟病但有患心臟病風險的人有預防作用。結果是61人堅持地中海飲食5年，才有1人會避免心臟病突發、卒中或死亡。顯然，這樣低的預防效果基本上難以讓人們相信地中海飲食的預防作用，而且，要讓人們堅持地中海飲食4～5年才會達到一起預防效果，很難讓更多的人堅持這樣的生活方式。
那么，被視為對某一疾病有效的藥物和可能預防某種疾病的生活方式為何對不同的人效果不同，或者效果有時低下呢？原因還在于每個人的基因有差異。這從癌癥的化學藥物治療可以得到驗證。西妥昔單抗治療一些人的大腸癌有效，同樣，伊馬替尼治療一些人的慢性骨髓性白血病也有效，但是，這兩種藥并非對所有大腸癌和慢性骨髓性白血病都有效。
原因在于，如果一個人的RAS基因發生了突變，則西妥昔單抗治療大腸癌就無效;如果一個人的T315I基因發生了突變，則伊馬替尼治療慢性骨髓性白血病就無效。所以，對于大腸癌病人和慢性骨髓性白血病病人就得對其進行基因組測序，以決定用什么藥。
精準醫學的具體做法
精準醫學的內容顯然已經跨越了僅僅對病人，如癌癥病人依據基因組的不同來治療的范疇，而是要對所有人進行基因組測序，以決定對病人如何用藥和對健康人如何進行預防。所以，美國的精準醫學計劃有比較具體的做法。
精準醫學計劃主要是先招募100萬名甚至更多的志愿者進行基因組測序，把他們的基因組數據加入到美國的全國生物信息庫（生物銀行）中，由研究人員對這些基因信息進行分析歸類，從而為藥物研發和疾病預防提供有效的針對性信息和做法。
對龐大的個人基因組測序當然需要資金保證，因此，美國計劃從2015年10月開始投入2.15億美元用于精準醫學計劃。具體的資金分配是：1.3億美元分配給美國國立衛生研究院（NIH），用于首批志愿者的招募和基因測序;7000萬美元分配給美國國立衛生研究院的癌癥研究所，用于解碼腫瘤基因及資助開發新的療法;1000萬美元分配給美國食品與藥物管理局（FDA），以便該機構在需要協調精準醫學項目時，允許其引進相關的技術和專家;500萬美元分配給國家協調委員會衛生信息技術部，用以建立保護個人隱私的相關標準，以確保精準醫學參與者的健康隱私和數據信息的安全。
不過，精準醫學并非只是美國一個國家在進行，2014年8月，英國也出臺了一個精準醫學計劃，但是沒有稱其為精準醫學，而是叫作10萬基因組計劃，這個計劃其實就是更早的時候英國千人基因組計劃的升級版，也就是通過對個人基因組進行測序，確定引起癌癥和其他疑難疾病的基因，并且要區分在不同個體中有哪些不同的基因對共同的疾病，如癌癥起了作用。
英國對10萬基因組計劃投入的資金是3億英鎊，而且并非只對癌癥患者特定的癌癥基因進行測序，而是要對參與者進行全基因組測序。英國的計劃是，在2017年全部完成10萬人的基因組測序，目前已完成了1000多人的基因組測序，計劃在2015年完成1萬人的基因組測序。對10萬人的基因組測序數據將整合進英國公共醫療體系當中，以便研究人員對不同疾病的病因，以及對相同疾病的不同個體的病因進行分析，找出具有針對性的靶目標，如生物標記，進行藥物研發和個性化治療。
精準醫學的難題
美國醫學界其實早在2011年就提出了精準醫學的概念，但是，由于種種原因和困難，這一計劃一直難以啟動和實施。奧巴馬在2015年1月20日宣布精準醫學計劃后，美國國立衛生研究院院長弗朗西斯?科林斯也比較慎重地稱，精準醫學計劃的短期目標是為癌癥找到更多更好的治療手段，長期目標則是為實現多種疾病的個性化治療提供有價值的信息。
精準醫學現在主要在一些癌癥治療上帶來治療方式的轉變，比如，有越來越多的乳腺癌、肺癌、腸癌、黑色素瘤和白血病患者會在治療中接受基因組檢測，醫生可根據每個人的基因組差異制定最佳治療方案。但是，精準醫學可能遭遇技術和社會方面的難題。
技術上的難題主要是基因組的測序技術、測序速度和經費。第一個人類基因組計劃測序耗時大約13年，耗費30億美元，可謂費時費力費錢。但現在基因測序技術已經發展到第三代。對一個人全基因組測序需要2周時間，費用需要約1000美元。在費用上已經能讓普通人承受得起。
即便如此，現在的基因組測序也還面臨另一個難題，即測序容易，分析基因組困難。因為要從一個人海量的基因組信息中找到與疾病相關的多種基因猶如大海撈針。但是，技術問題可以逐步解決，從而能使基因組測序和分析又快又高效。例如，最近美國國家兒童醫院的彼得?懷特博士團隊就研發了一種基因組分析軟件，可以在個人的基因組中找到致病基因，時間從過去的幾周縮短到90分鐘。
這個基因分析軟件稱為“丘吉爾”，可以自動輸入個人基因組測序的原始序列資料，通過一系列密集復雜的計算，最終分析出有臨床或者科研意義的遺傳基因變異。由于這個分析基因組的軟件在分析過程中每一步都有優化，因而能顯著減少分析時間，但不損害數據的完整性，而且分析可百分之百重復。未來，由于技術越來越先進，基因組的測序也許會更快更便宜。
不過，精準醫學的社會難題可能更難以解決，例如，如何把一些已經進行基因組測序的個人研究結果與國家項目結合起來。曾在人類基因組計劃中做出重大貢獻的美國知名學者克雷格?文特爾領銜的團隊在2014年就宣布一項計劃，打算在2020年前完成100萬個個人基因組測序。他認為，由于基因組測序會觸及有關醫學隱私權的法規規定，“我們不能簡單地把數據庫混在一起使用。白宮打算把現有志愿者納入精準醫學項目的想法聽起來有些天真了”。
不過，美國國立衛生研究院院長科林斯回應說，混合數據庫的做法雖然充滿挑戰，但不是不可行?！斑@是能辦到的事情，但顯然我們還需要為此付出許多努力?！?
隨著美國總統奧巴馬在白宮正式宣布美國啟動“精準醫學”研究計劃，“精準醫學”成了健康熱詞。那么什么是精準醫學？美國啟動的精準醫學研究計劃的主要內容又是什么？對于我國醫學科技現階段以及未來發展有何啟示呢？我國免疫學專家、中國工程院院士、現任中國醫學科學院院長的曹雪濤先生在接受《科技日報》采訪時作了詳細解讀。
21世紀的經濟將有賴于美國的科學技術和研究開發。我們曾消滅了小兒麻痹癥，并初步解讀了人類基因組。我希望，我們的國家能引領醫學的新時代――這一時代將在合適的時間給疾病以合適的治療。對那些患有囊泡纖維化的病人，我們能將他們轉危為安，這個病在過去是不可逆轉的。今天晚上，我要啟動一個新的“精準醫學計劃（Precision Medicine Initiative）”。這一計劃將使我們向著治愈諸如癌癥和糖尿病這些頑癥的目標邁進一步，并使我們所有人都能獲得自己的個體化信息。我們需要這些信息，使我們自己，我們的家人更加健康。
―― 奧巴馬
美國總統奧巴馬在2015年1月20日發表的這一段話，作為國情咨文的重點內容之一，得到了美國兩黨、各國政要與國際媒體的普遍關注，同時也獲得了科學界不同流派的一致支持。
作為科技超級大國的美國，一個多世紀來對生命科學與醫學臨床的貢獻不勝枚舉，美國以至于全球要應對的疾病成千上萬，但奧巴馬僅舉了3個例子，以歐裔中發病率最高的囊泡纖維化作為單基因病或其他罕見病的例子，把糖尿病作為常見復雜疾病的例子，而把癌癥列為“重中之重”，提到“精準醫學將使我們更加接近于治愈癌癥”。
奧巴馬還列舉了一種白血病的例子：“在使用了一種新的針對一種特別基因的靶藥物，80%的病人的血細胞恢復正?！??！拔覀儗⑽覀兊倪z傳密碼與癌癥進行‘配型’，并成為切實可行的標準，我們決定藥物的劑量，將如同測量我們的體溫一樣方便――這就是精準醫學給我們帶來的希望”。“精準醫學給了我們實現新的醫學突破的前所未有的最好機會”。
我們看到，奧巴馬為他的“精準醫學計劃”羅列了4個要素：精確、準時、共享和個體化。
以下為《科技日報》就該計劃對雪濤院士的專訪，讓我們聽聽尊敬的雪濤院士怎么說――
記者：美國總統奧巴馬在白宮正式宣布美國啟動精準醫學研究計劃，您認為什么是精準醫學？美國啟動的精準醫學研究計劃的主要內容是什么？
曹雪濤：精準醫學是以個體化醫療為基礎、隨著基因組測序技術快速進步以及生物信息與大數據科學的交叉應用而發展起來的新型醫學概念與醫療模式。其本質上是通過基因組、蛋白質組等組學技術和醫學前沿技術，對于大樣本人群與特定疾病類型進行生物標記物的分析與鑒定、驗證與應用，從而精確尋找到疾病原因和治療靶點，并對一種疾病不同狀態和過程進行精確亞分類，最終實現對于疾病和特定患者進行個性化精準治療的目的，提高疾病診治與預防的效益。
美國此次啟動的精準醫學資助計劃包括五方面內容，其中心任務是通過分析100萬名志愿者的基因信息，研究遺傳性變異在疾病發生發展中的作用，了解疾病治療的分子基礎，為藥物研發與患者“精準治療”明確方向。
目前該計劃主要從腫瘤入手開展相關的研究，尋找腫瘤防治新途徑，由美國國立衛生研究院（NIH）負責實施。同時安排美國食品藥品管理局和國家健康信息協調辦公室開展相應的法規制定與評估、隱私保護與數據共享等。
記者：精準醫學的顯著特點是什么？與以往傳統意義上的醫學診療有何不同又有何種聯系？
曹雪濤：精準醫學是因人因病而異的、更加精確的個體化醫療。其實，精準醫學與我國傳統中醫藥的辯證施治例如“同病不同治”的思想是一致的，而且我國傳統中醫藥的整體觀對于現代醫學的發展很有指導意義。例如目前國際醫學界倡導的系統醫學、整合醫學就是具體體現。
上世紀中葉醫學界開始關注個體化醫療并逐步提出分子醫學的概念，推動了人們深入認識疾病發生發展機制。但生物醫學界面臨的一個嚴峻問題是，大量的基礎研究不能與臨床疾病的診治有效銜接，很多重要疾病沒有得到有效控制或者仍然缺乏有效防治手段。所以，十幾年前美國國立衛生研究院前院長提出轉化醫學的理念，即將基礎研究與臨床實踐緊密結合，聚焦病人臨床醫療的提高。此理念一經提出立即得到全球醫學界的普遍重視?？梢钥闯?，醫學科技確實有了新突破，但如何提高疾病診斷與防治效果仍然是醫學界集體努力的方向。
精準醫學理念的提出是集合了諸多現代醫學科技發展的知識與技術體系，體現了醫學科學發展趨勢，也代表了臨床實踐發展的方向。與以往醫學理念相比， 其進步之處是將人們對疾病機制的認識與生物大數據和信息科學相交叉，精確進行疾病分類及診斷，為疾病患者（目前主要是乳腺癌、白血?。┨峁└哚槍π院陀行缘姆蜡煷胧?，既有生物大數據的整合性，也有個體化疾病診治的針對性和實時檢測先進性。相信會帶來一場新的醫療革命并將深刻影響未來醫療模式。
記者：美國啟動并資助精準醫學計劃，對于我國醫學科技現階段以及未來發展有何啟示？
曹雪濤：美國此次在政府層面率先啟動并資助精準醫學計劃，再次證明關注民眾健康與醫療是全球的責任。
當然，我們在看到該計劃惠及民生的社會效益的同時，也要清醒地認識到其經濟效益，這一計劃將造就新的經濟生長點。該計劃的實施很大程度上是依賴于二代基因測序技術的發展。目前認為，二代基因測序的全球市場規模為200億美元，并將極大帶動藥品研發、腫瘤診斷和個性化臨床應用，其快速發展的市場規模難以估計。而目前基因測序相關設備制造與原創技術主要來自美國，這從一個層面對于我國自主研發基因測序設備乃至藥械提出了迫切需求。
美國此次實施該計劃將科學技術的應用與相關的法規、評估體系建設同步進行，對于我國的科技規劃、新醫療技術臨床應用以及前瞻性制定相應規范管理文件等很有啟發性。
記者：在各類科技計劃的支持下，我國基礎醫學、藥物藥械、臨床科學等研究與應用取得了一定的進展。您認為我國開展精準醫學有哪些基礎與優勢？其薄弱環節是什么？發展前景如何？
曹雪濤：通過國家863計劃、973計劃、支撐計劃、科技重大專項、行業專項等經費支持，我國近30年來在基因組測序技術、疾病發病機制、臨床疾病分子分型與診治標記物、藥物設計靶點、臨床隊列與生物醫學大數據等方面有了相當的積累與發展，形成了一批有實力參與國際同領域競爭的基地與研究團隊。特別是我國的基因測序能力居國際領先地位，這為我國開展精準醫學研究與應用奠定了人才、技術基礎。
但是，我國開展精準醫學面臨諸多不足與挑戰，最突出的不足是開展精準醫學所需要的核心測序儀器設備與關鍵性前沿技術主要依賴進口，與國外產品和技術相比，我國自主研發產品與創新能力存在一定差距。
另外突出的不足是國家層面的頂層設計與統籌規劃協調有待于進一步加強，目前醫學科技資助多途徑、碎片化問題嚴重，缺乏攻關合力，導致醫療數據庫和生物資源庫共享機制缺乏。
當然，一個現實的問題是國家穩定性醫學科技投入仍顯不足，在研項目與臨床精確診治結合不夠緊密，在國家層面制定基因診斷、病人數據安全、臨床新技術新產品監管等政策法規體系尚不完善。這些不足限制了我國精確醫學以及相關前沿科技的開展。
隨著國家對科技發展越來越重視，隨著科技投入的加大，只要我們明確發展思路， 揚長“補”短，相信我國的精確醫學發展前景是美好的。
記者：我國的醫學事業與其他國家不同，面對著十幾億的龐大人口基數，而且人口老齡化日趨明顯，各種慢性疾病包括心血管疾病、糖尿病、癌癥高發。我國如何瞄準醫學科技國際前沿，及時抓住機遇，推動精準醫學發展，最終惠及人民大眾健康與疾病救治？對此您的具體建議有哪些？
曹雪濤：精準醫學以網格化的形式牽動醫學領域的發展，以新的理念帶動生物醫學與信息科學的交叉合作。所以，我國應該積極抓住這個新的發展機遇，加強頂層設計，匯聚創新洪流，推動醫學科技前沿的發展，提升我國臨床醫學水平，造福廣大國民，助力健康中國的建設。
我建議開展“中國精準醫學研究計劃”并納入國家“十三五”發展規劃;建議將中國精準醫學研究計劃作為專項進行實施。同時要前瞻性地處理好精準醫學和已經實施的和即將實施的生物醫學項目研究體系與項目的關系，促成其與創新藥物國家重大專項等的銜接，促進國家醫藥科技整體協調發展。
由于精準醫學研究計劃涉及到臨床樣本和健康人群的信息收集、臨床資料的分析、個體化醫療的實施等方面，醫療行業特點明顯，也就是說，既要研究數據“眾籌”，也要臨床實踐實施方式“眾享”。希望由衛生行業權威機構牽頭，聯合國家相關部門以及全國各醫療機構、大學、醫學院和信息科學研究機構共同實施。在計劃的具體實施中要充分發揮我國特色。在生物樣本選取上，要發揮我國病種全、病例多的優勢，開展千萬測序計劃;在學科協作上，發揮資源優勢，通過頂層設計整合資源，凝練和攻克交叉性關鍵性難題。透過精準醫學研究計劃的實施，彌補我國自主研發醫療設備的短板。我們有理由相信醫學前沿科技進步會在不久的將來顯著惠及國民健康與疾病防治，為全面建設小康社會貢獻力量。
人類基因組計劃的完成使得人類得以從基因的角度透析疾病?而后分子和細胞生物學的多層次的表觀基因組?轉錄組?蛋白質組?脂質組?微生物組?代謝組以及暴露組的研究使得能夠從分子和細胞水平解讀疾病發生和發展?同時,大量臨床試驗數據及經驗的積累,為實施大規模隊列研究和人類表型組計劃打下基礎?測序技術的迅猛發展以及超級計算機對生物大數據的處理能力也使得精確分析表型與遺傳因素之間關系成為可能?
組學研究?大規模隊列試驗和數據處理是精準醫學的核心?精準醫學是綜合個體遺傳因素及環境因素信息與表型關聯的個體化醫學模式,是在大數據驅動下的一門多學科交叉學科?鑒于我國巨大的醫療資源需求的現狀,研究和實施適合我國國情的精準醫學計劃旨在解決以“群體”為對象的傳統醫學診斷誤差大?用藥非精準以及醫療資源浪費大的難題,具有積極的社會意義和經濟意義?本文就精準醫學的提出和發展基礎,以及國內相關研究進展進行綜述?
1從循證醫學到精準醫學
在2008年提出以表述分子診斷使得醫生不用依賴于直覺和經驗便可以明確診斷?循證醫學時代強調“群體”的臨床證據,而忽視了“個體”的復雜性以及“個體”的遺傳特性和環境因素的差異性?循證醫學過分關注群體統計學差異,忽視了臨床實踐的真正意義;而精準醫學正是關注于“個體”:這便決定未來的醫學模式將從循證醫學轉變為精準醫學?“精準醫學(precision medicine)”一詞最早是由哈佛大學商學院商業戰略家Clayton Christensen但是,當時這個描述并沒有引起太多的關注?2011年美國國立研究委員會下屬的“發展新疾病分類法框架委員會”發表的《邁向精準醫學:建立一個生物醫學知識網絡和一個新疾病分類法框架》藍圖,作為“個體化醫學”的新表述形式,“精準醫學”才開始被廣泛重視?精準醫學是指為每位病患的個體特征制定醫療方案,根據對某種疾病的易感性或特定治療方案的反應將患者個體分成亞群;然后將預防或治療措施集中于有效病患,而免去給無效患者帶來費用和副作用?“精準”包括“準確(accurate)”和“精密(precise)”兩重含義?精準醫學根據病人個體特異性制定個性化精準預防?精準診斷和精準治療方案,是具有顛覆性的醫學新模式?2015年初,奧巴馬政府在國情咨文中提出美國的“精準醫學計劃(precision medicine initiative,PMI)”,并為精準醫學計劃的5個具體內容在2016財年預算案中提出2.15億美元預算?“精準醫學計劃”是以遺傳信息的發現和人類基因組計劃的實施為基礎,依靠百萬志愿者的基因組信息和臨床信息的大數據來支撐癌癥與其它多基因病研究,轉變相關管理部門的監管方式,尋求公立機構和私立機構良好合作的大型全國性乃至全球性前瞻性項目?從循證醫學到精準醫學是一個粗放到精確的過程:循證醫學關注于“群體”統計學差異,精準醫學則關注于“個體”組學特征;循證醫學強調隨機對照數據,精準醫學強調分子生物學證據?
2精準醫學研究的核心和基礎
基因組研究中新產生的流行病學數據轉換為與未來臨床應用相關的信息?組學技術的質量和標準是精準醫學的關鍵之一?精準醫學臨床轉化的基礎和關鍵環節:通過對患者遺傳特性的研究和分型,在我國原創抗癌新藥西達本胺(組蛋白去乙?；敢种苿?的研發和上市過程中,藥物基因組學便起到了極大的促進作用?精準醫學研究的主要目的是通過標準化的各種大型的隊列研究和多種組學研究,尋找疾病的新的生物標志物以完善疾病分類;完善后的新疾病分型通過藥物基因組學等手段進行臨床轉化,達到個體化的精準醫療(Fig 2)?其中大型隊列研究是精準醫學的核心;多種組學研究是精準醫學的基礎,其中藥物基因組學?藥物表觀基因組學以及藥物蛋白組學等是精準醫療臨床轉化的橋梁;大數據的標準化處理與發掘是精準醫學的重要憑據?
2.1大型隊列研究
作為精準醫學研究的核心,大規模隊列研究通過對大規模健康和疾病人群的隨訪信息和臨床樣本的收集,進行多層次綜合性的組學研究,有利于發現疾病早期診療的生物標志物?其中新藥臨床試驗由于規范度高?標準化好等優勢,是精準醫學大規模隊列研究中規范樣本和表型數據的重要來源?醫院生物樣本和臨床信息是精準醫學的寶貴資源和重要前提,由于其復雜的多樣性,其可靠性成為決定精準醫學成敗的關鍵?
歐洲癌癥與營養關系的前瞻研究計劃(european pro-spective investigation into cancer and nutrition,EPIC)自二十世紀末起開始調查膳食?代謝及遺傳因素與癌癥發病之間的關系?EPIC通過對10個歐洲國家的50萬余人群的長期隨訪(其中2.6萬人后期發展為癌癥),以及對900萬例樣本的收集和分析,研究了不同膳食類型?遺傳多態性等與癌癥發生發展的關系?其研究結果對降低癌癥發病率?減輕癌癥患者的痛苦并延長患者的生存期具有積極的意義?
歐洲遺傳和基因組流行病學網絡(european network forgenetic and genomic epidemiology,ENGAGE)薈萃了13個國家的39份隊列研究中超過60萬的研究對象?其目的是通過將歐洲及其他種群隊列遺傳和ENGAGE使得研究人員能夠確定大量的影響代謝?行為和心血管性狀的新易感基因,并研究基因和生活方式的因素之間的相互作用?
電子醫療記錄(electric medicine record,EMR)作為數字化的臨床信息記錄,具有標準統一?可讀性強等特點?電子醫療記錄基因組學網絡(eMERGE網絡)是EMR的發展?自2007年成立以來,eMERGE網絡已經在基因組學和生物信息學領域取得了長足的進步,是基因組學研究的一個強大且非常具有成本效益的工具?
摘 要： 隨著醫療衛生事業以及口腔醫學的發展，高職高?？谇会t學學專業的生存以及畢業生的就業成為了較大的困難，造成了比較突出的醫療矛盾。因此明確培養目標，改變培養方式，將精準醫學教育以及創業教育有機結合，才能實現高職高?？谇会t學生的長遠發展，解決就業以及醫生缺口等問題。
關鍵詞：高職高專 口腔醫學 精準醫學教育 創業教育
中國作為口腔疾病的高發國家，我國目前的口腔醫學教育和口腔衛生事業與發達國家相比差距很大，且地區發展不均衡，廣大農村基層地區的人們仍得不到正規有效的口腔醫療衛生服務。因此，高醫學院校為社會培養服務于基層的高素質口腔醫學專業應用型人才是解決當前基層口腔醫療人才需求問題的重要措施。但是由于種種原因，高職醫學院?？谇会t學專業在教學模式上普遍存在專業培養目標不明確、課程設置高度模仿五年制本科、口腔基礎和專業課程課時不足、教學內容應用性不強、教學手段單一落后、實踐教學環節薄弱等問題，嚴重影響了教學效果，致使培養出來的畢業生崗位適應性差，動手能力不強，難以適應基層工作崗位的需要。
如何培養出符合基層需要的合格口腔醫學人才是高職醫學院校不可回避的問題，漯河醫學高等?？茖W?？谇幌翟谏钊胄袠I基層調研的基礎上，將精準醫療的理念與高職高?？谇会t學教育相結合，開展三年制高職高?？谇会t學精準醫學教育改革研究，提出“河南口腔”的宏偉目標，現就口腔人才需求調研、職業能力、教學改革等方面進行探討。
一、基層口腔醫療人才的需求
1.專業能力
專業能力主要是指從事某一職業的專業能力。專業技術能力是崗位職業能力的核心和基礎，是高職高專教育的重點內容。本著精準醫學教育的理念，為基層培養口腔醫學專業人才，成就河南口腔的偉大夢想。我?？谇幌到涍^基層調研，現將專業技術能力總結如下。
掌握口腔疾病的病史采集，口腔檢查及病例書寫
掌握牙體牙周以及口腔頜面部組織結構特點
掌握口腔及頜面部常見疾病的臨床診療原則和診療技術
掌握口腔常用材料性質和作用
掌握口腔常用藥物的藥理和應用
掌握口腔疾病與全身疾病的關系
掌握人體的基本結構和體格檢查的方法
掌握全身常見疾病的臨床表現和診斷
掌握無菌術、心肺復蘇等急救常識
掌握牙體牙髓、牙周、粘膜疾病的基本治療方法
掌握牙齒拔除術，牙槽外科手術
掌握口腔頜面部缺損的常見的修復方式
2.創業能力
在“大眾創業、萬眾創新”的號召下，在現階段全國經濟不景氣，中國GDP增速首次突破了7%的大背景下，鼓勵創新創業是具有劃時代的意義。高職高?？谇会t學畢業生能通過創新創業開辟一條新通道，在這個開放有規則的社會和市場里，每個人都有可能通過自己的努力拓展自己的人生，獲取更好的生活[1]。
二、口腔醫學專業教學綜合改革建設
1.以執業醫師考試為基礎滿足個體需求的課程設置
醫師資格考試是評價一名醫學畢業生是否具備從業資格的基本知識與技能考試，是國家醫師管理制度的核心內容?？谇会t學作為更具實踐操作性的學科，其執業醫師考試具有自己的特點。在口腔執業醫師考試實施十年后，2009 年考試大綱進行了修訂，不僅增加了考試的范圍和內容，同時評分標準也更加細化和規范。因此，我校口腔醫學教育應在課程設置、學時安排等方面進行調整和改革。由專門研究執業醫師考試的教師負責分析執業考試執考點以及權重分，并且以此重新定義教學課程標準以及各科以及理論實踐技能的課時分配。兩年課程根據需要進行優化組合，將綜合英語納入選修課，學生可以根據自己制定的自身發展目標以及規劃進行選擇。同時適當增加解剖病理等醫學基礎課程的比例，為我系學生的可持續發展奠定基礎。增設口腔設備學、口腔市場拓展與營銷、河南各市文化集錦等課程為學生更好的了解口腔醫療行業現狀、個人創業奠定基礎。
2.創業教育實踐課程體系的構建
我系結合本校以及河南省實際情況出發，在實習階段，通過帶教老師進行系統的創業知識培訓，使創業教育貫穿整個過程。同時鼓勵學生參與到醫院以及門診的運作管理當中，激勵學生與患者的溝通能力，并邀請國內外創業的成功人士，行業專家做創業方面的講座。
3.教學模式方法的調整
高職高?？谇会t學專業的學生在校時間相對較短，課程任務量繁重，如何讓學生在短時間內掌握書本上的重難點，一直是困擾教師的問題所在。我?？谇会t學系制定了臨床見習--理論講解--實訓室操作--生產實習互相滲透的教學方式。讓學生在學習書本知識前了解，實訓操作后讓知識更加形象具體，幫助學生理解。為學生以后臨床執業以及應對考試打下堅實的基礎。同時學校制定了每一學年的的臨床見習規劃，返校后進行見習交流。
單純的課堂講述已經不能適應當前形勢對醫學生培養提出的更高的要求?，F代口腔醫學培養出的應該是技能與人文并重，良好的溝通能力與終身學習能力兼備。我?？谇幌翟谝允谡n為基礎的教學（lecturebasedlearning，LBL）模式下，對某些疾病采取以問題為中心的教學（problem-based learning，PBL）模式，引入以案例為中心的教學（case-based learning）方法進行教學，同時MOOC（massive open onlinecourses）為學生提供自主式學習平臺。實驗室采用標準化病人、虛擬診室等虛擬口腔科常見疾病診療程序，訓練學生標準化接診。醫患角色扮演，加強課堂趣味性，充分調動學生參與的積極性，使枯燥的理論知識與臨床訓練無縫對接，為口腔醫學生向醫生的角色轉換做好充分的知識及心理儲備，更快的適應臨床工作。
創業能力與精準醫學教育是高職高?？谇会t學生應對就業壓力及適應社會的積極探索。盡管精準醫學教育在我院仍處于起步階段，但通過對精準醫學的重視及課程體系的建設和評價機制的完善，高職高?？谇会t學學生創新創業能力也會隨著精準醫學教育得改革而不斷得到深化。
