時間：2022-03-30 11:07:48
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內容提要：醫療行業信息不對稱問題的特殊性，使得該領域道德風險發生頻率高且規避難度大，這導致了醫療費用的急劇攀升，并進而損害了醫療保險制度的效率基礎。本文在正確界定各參與方權利關系的基礎上，通過引入激勵與約束機制，從醫療保險領域制度創新的角度，提出了約束醫療保險費用的路徑選擇。
一、醫療保險領域中“道德風險”的經濟學分析
如果說由于人口結構、醫療技術進步等因素的改變所導致的醫療需求的增長都是合理的話，在醫療領域中還存在一種非理性的醫療服務供給行為和消費行為，這就是所謂的“道德風險”。
道德風險（moral hazard）亦稱“敗德行為”，一般指一種無形的人為損害或危險。它亦可定義為：從事經濟活動的人，在最大限度地增進自身效用時，做出不利于他人的行動。近年來，這個術語已經引伸到現實經濟生活中的諸多領域，成為微觀經濟分析的一個重要概念。并且它已與道德本身沒有多大關系，泛指市場交易中的一方難以觀測或監督另一方的行動而導致的風險。
道德風險來自人的機會主義傾向。按照威廉姆遜的定義，機會主義傾向指人們借助不正當的手段謀取自身利益的行為傾向。機會主義行為有“事前”的與“事后”的之分。事前的機會主義被稱為“逆向選擇”，即在達成契約前，一方利用信息優勢誘使另一方簽訂不利的契約。事后的機會主義被稱為道德風險，也可稱為“敗德行為”。機會主義傾向強調了人追求自身利益的動機是強烈而又復雜的，他會隨機應變、投機取巧，包括有目的有策略地利用信息，按個人目標對信息進行篩選和扭曲，如說謊、欺騙、違背對未來行動的承諾等。機會主義傾向以有限理性假設為前提。由于人的認識能力有限，交易者不可能對復雜多變的環境了如指掌，在這種情況下，處于有利信息條件下的交易者就有可能發生敗德行為，而這種風險在交易之前又難以知曉，從而無法規避，并由此造成一方的損失。機會主義傾向實際上是對追求自身利益最大化的經濟人假設的補充。
從本質上說，道德風險屬于經濟環境中的外生不確定性。或者說它是經濟外在性的表現形式之一。它的存在，破壞了市場均衡或導致市場均衡的低效率。諾貝爾經濟學獎獲得者肯尼思·阿羅的下述見解是發人深省的：“一個成功的經濟體制的特征之一，就是委托人和人之間的相互信任和信賴關系足以強烈到這樣的地步，以致于即使行騙是理性的行為，人也不會施行欺詐?！狈@種信任是經濟落后的原因之一”。社會保障領域中存在著廣泛的道德風險，其中，道德風險發生頻率最高、分布最廣、造成損失最大、又最難以有效規避的當屬醫療保險（這與醫療行業的特點有關）。它導致了對醫療資源的過度消耗，即醫療服務帶來的邊際收益低于其邊際成本，使醫療保險費用脫離它所提供的醫療保障水平而不受約束地節節攀高，社會有關方面將承擔巨額的與所維持的健康水平不相稱的醫療費用，占用了本可以用于其他方面的稀缺資源，使這種醫療保障成為社會的沉重負擔。由此引起的財政赤字，不僅會引發宏觀經濟運行波動，還將反過來形成一種倒逼機制——要么提高醫療保險費率，要么降低整個社會的醫療保險水平。這種格局要么使最需要得到救助的人群更加承擔不起醫療費用而被迫退出醫療保險，要么得不到應有服務水平醫療，造成既無效率又無平等的嚴重后果。以我國20世紀80 -90年代中期醫療保險領域中道德風險為例，算效率賬：實感性判斷，藥品浪費1／3左右。開支龐大的企業的勞保醫療費往往在擠占了全部福利基金后，繼續擠占生產發展基金，甚至擠占流動資金，直接影響企業的生存與發展。行政機關和事業單位的公費醫療保險費用支出，在財政支出的波動中始終保持一個穩定上升趨勢，成為導致各級財政拮據的重要原因之一。算公平賬：現行醫療保險像“唐僧肉”，誰都想要吃一塊，部分職工乃至產生“不吃白不吃，不拿白不拿，不糟蹋白不糟?！钡男膽B，腐蝕了一大批“豪華型”醫療保險消費者的靈魂，也為部分醫院和藥品生產經銷單位的以權謀私和不正當經營留下可乘之機。在醫療保險待遇的享受方面，農民與職工之間的強烈反差，“特診”患者與普通患者之間享受待遇的過份懸殊，也使社會付出了相當的政治成本。
二、建立社會醫療保險費用約束機制的路徑選擇
從客觀上講，醫療保險是一種承保賠付額巨大而事發頻率高及保險費極難計量的高風險險種。醫患雙方的道德風險已使許多國家的醫療保險業舉步維艱，人不敷出。中國的醫療保險制度是在市場諸體系尚未完善的背景下引入的，目前正處在初創之際。實踐和理論研究表明，因信息問題，醫療保險市場本來就是一個各類風險容易集中出現的特殊市場，它與目前過渡時期的特殊社會群體特征和制度、市場背景相結合，它又衍生出了一系列復雜的行為表現形式。如在公費醫療中，由于預算約束軟化，使醫療支出與個人負擔的不相關，導致了人情藥、大處方、小病大治等五花八門的浪費和欺騙現象。而醫療市場中的合謀、壟斷及策略性行為更是一個積弊已久的問題。人們自然應該抨擊并譴責蔓延于醫療保險領域內的“敗德”行為，或通過意識形態等說服教育工作使這類行為敗德減少，但是，實踐表明這種方法對許多入無效，或者要花很多時間和精力才暫時有效，總體上看是成本大收益小。因比，治理此類問題的關鍵在于從制度上尋找原因，否則，勢必會繼續將個人的理性行為引入歧途，并且會使道德風險蔓延之勢愈演愈烈。因為根據“劣幣驅逐良幣”定律，只要“奉公守法”與“損公肥私”等價，前者得不到鼓勵，后者得不到約束和懲罰，那么，久而久之，前者就會自覺地或不自覺地向后者看齊，而不會是后者向前者看齊。當這類“敗德”行為成為大多數人的習慣化的行為方式時，便成了一種暗含的規矩，從而個人受懲罰的可能性更小。故社會經濟秩序的建立在于制度的約束和監督。
（一）正確界定社會醫療保險領域參與各方的責、權、利關系
世界范圍內的社會醫療保險制度的改革早在十年前已開始。改革的目標是：所有公民享有均等的最低醫療機會；宏觀經濟效益：醫療費不能超過國家資源的一定合理比例；微觀經濟效益：提供的服務必須在低成本基礎上獲得良好的治療效果，同時使受保人滿意。各類改革均以提高效率為核心，引入激勵和競爭機制、增加受保人選擇的自由度。世界各國在社會醫療保險領域遏制道德風險的制度性措施，建立在正確界定社會醫療保險領域相關主體之間的權利、責任和利益關系的基礎上。
醫療保險領域涉及到復雜的參與關系。其中，最基本的參與人是醫院、藥品商、被保險的患者和保險方。而當今世界社會醫療保險系統構成的基本形成是由保險方、被保險方、醫療服務供方（含藥品商）和政府組成的立體的三角四方關系。其中，保險方、被保險方和醫療服務供方具有費用的支付關系，在此支付系統中，引入政府的于預調控。換言之，當政府以經濟、法律、行政等手段介入到這一系統之中，就成為所謂的社會醫療保險。政府實際上居于醫療保險領域三方關系之上的領導地位。當考慮到各方內部的合謀、勾結及合作關系，我們引入策略性聯盟弈概念，它是內部結合成的分聯盟作為參與人進行博弈，那么，參與人數擴大為個。例如，醫生與患者合謀與委托人博弈，醫生與藥品商勾結同患者或機構博弈。正像目前所說的，藥品經營商與醫院之間的吃“回扣”，患者的“人情藥”、“大處方”，消費者與醫院合謀等現象都是聯盟博弈的具體體現。因此，在研究醫療保險時，必須正式地把這類現象納入分析范圍。國家應制定醫療保險方面的法律法規，明確界定各級政府、醫療保險機構、投保單位、受保人和醫療單位在醫療保險方面的責任、權利、義務及相應的利益。
（1）在政府和社會醫療保險享受者的關系上。政府作為公眾利益的保護者，對社會醫療保險這項具有部分福利性質的事業自然責無旁貸，具有為公民提供部分醫療保健費用的義務。然而，問題在于政府的作用發揮到什么程度，其責任和義務以什么樣的方式體現或提供。從中國的國情和國外的經驗來看，政府除了提供少部分社會醫療保險基金外，只對社會醫療保險財務負有最后的（而不是完全的）責任，或者說，政府應扮演“最后出臺的角色”。即在以企業和個人為主負擔社會醫療保險費的基礎上，其收不抵支部分由財政補貼。
（2）政府與醫院的關系上，政府應把醫院作為一種微利或低利的經營性企業來辦，取消對其撥款和補貼，讓其自負盈虧，二者之間形成監督與被監督的關系。這一措施可以降低醫療單位的壟斷性，使其在同行業競爭中降低費用，提高服務質量。為此，必須強化醫院的質量與收費管理，在現有醫療單位中進行承擔社會醫療保險定點醫院的資格審定和考核制度，引進競爭機制，促進醫院提高服務質量。同時，加強社會監督和各種控制措施。
（3）醫院與社會醫療保險機構之間應是一種商業契約關系，社會醫療保險機構可以自辦醫院，也可以同醫院簽訂有關合同，委托其為社會醫療保險享受者提供服務。二者之間要通過契約的方式來明確被定為社會醫療保險合同醫院的責任，如醫療服務范圍、項目、質量要求、收費標準、付費方式以及合同期限等。醫院應按照社會醫療保險管理部門的有關規定，在就診、轉診、轉院、檢查、治療、收費等方面進行嚴格管理。社會醫療保險機構對醫療單位節省醫療成本的辦法應給予及時指導，包括住院費、住院時間、診斷性檢查的使用、開藥等方面，借鑒國外的先進經驗和作法，逐步規范化。
（4）醫院與社會醫療保險享受者之間，則完全是繳付費用和提供服務的等價交換關系。
（5）國家與社會醫療保險機構的關系上，社會醫療保險機構屬于國家事業機關，具有非盈利性質，其工作人員亦為國家公職人員。該機構及其下設機構，負責收取醫療保險金，代替社會醫療保險享受者支付有關醫療費用及處理有關事宜。
在各方利益關系明確界定之后，各方的職責、義務也就劃分得清清楚楚。
（二）遏制道德風險的路徑選擇
1.保險方與被保險方通過簽訂不完全保險合同，追求次優的經濟效率
如前所述，在道德風險充斥的狀態下，醫院（醫生）對有關社會醫療保險的服務呈低效率狀態。該結論同時說明，全面保險的最優性將不再有效。社會為了使醫療資源更好地分配給社會醫療保險計劃涉及到的社會成員，往往不得不對醫療服務實施某種形式的定量配給，毫無疑問，這種定量配給會使一些人得到超出資源配置效率水平要求的消費量，而另一些人則得到小于資源配置效率水平要求的醫療消費量。面對這種兩難境況，人們經常選擇不完全合同的方式擺脫困境，并由此導致次優合同的產生。也就是說，在保險人與被保險人建立醫療合同時，委托人通過設計出一套信息激勵機制，使被保險人在總體利益上與保險人的利益相協調。這套信息激勵機制雖然不能使委托人和人的總體效用達到最優，但是卻有可能使之達到次優。例如，醫療保險機構針對醫療消費方面的非對稱信息及“隱蔽行動”等不利情況，將完全保險改變為某種形式的不完全保險。在不完全合同條件下，人承擔了委托人的一部分風險。醫療費用的共同保險（Co-insurance）制的實質就是實行風險分擔，使那些因享受醫療保險而過度消費醫療資源的人更愿意節省醫療開支，從而使不完全保險合同的效用接近于對稱信息條件下的最優保險合同效用。換言之，使非對稱信息條件下的市場能夠產生次優的經濟效率，并最終接近于對稱信息條件下的最優效率狀態。
（1）擴大拒保范圍，將那些道德風險發生頻率較高的險種排除在社會醫療保險承保項目的范圍之外。如，許多國家的醫療保險一直將鑲牙排除在承保的項目范圍外，拒絕為滋補藥品承擔保險義務等，有些國家實行保大病不保小病的措施均屬此列。事實上，許多治療性、康復性和維持性的醫療保健兼有公共物品和私人物品的雙重特性。有的符合成本效益原則、療效好，有的則不然。這需要有固定的機構和程序（而不是依靠市場機制）來經常對上述服務項目進行評審，以決定如何治療和支付。包括承借的哪些疾病的醫療和哪些醫療手段是屬于人人都應有權享受的范疇；哪些疾病醫療僅對患者個人有益，或者其費用極高，或者療效極小，因此主要應由患者自己負擔費用；對已患這類疾病而又愿意保護自己的人如何提供風險分擔辦法；對哪些醫療服務應當或不應當支付費用，用哪些來源的資金來支付等問題上，應在不斷地聽取專家和公眾意見的基礎上再作出決定。
（2）對那些費用開支過高或道德風險規避難度高的醫療項目制定一個年度承保上限，以避免形成醫療費開支上面的“黑洞”。這里涉及一個“外部效應問題”，社會醫療保險開支中有許多是由于行業和個人的高危行為而引起。例如，有些行業的生產工藝中存在慢性侵蝕工人健康的因素，但是又達不到職業病標準；有些個人過度抽煙、酗酒，近親結婚并繁殖后代等。這些個人或行業的高危行為將導致未來沉重的衛生保健負擔和經濟損失，因而需要受到管制或納稅，以保護公眾未來的福利。
（3）實行醫療費用的共同保險，即社會醫療保險的享受者在每次就醫時必須承擔部分醫療費用。這種措施也稱為成本分擔制。如美國有的醫療保險機構規定，按就醫時序每季度有25美元的初始醫療費用不予受理，25美元以上的部分只受理80％。社會醫療保險普及程度高是實行成本分擔制的一個重要前提。因為唯有如此，才能杜絕一人公費醫療（盡管個人承擔一部分費用），全家跟著吃藥的現象。這也是近年來中國許多企事業單位雖相繼實行醫療費用成本的分擔制，但對醫藥品消費者來說，其邊際效用仍然高于邊際成本，所以效果不盡理想的一個主要原因。
（4）用適當的方式把預防同治療結合起來。就所有可預防的疾病來說，一級預防的費用可能比所有其他手段的費用都要低。一級預防必須盡早開始并持續進行，否則將失去效益，或是見效的時間要慢得多。這種預防工作必須視為公共品或公益品，并主要地和持久地由政府提供經費，否則最終會失敗。
2.強化對醫療服務提供方的制約和調控
社會醫療保險領域中醫患雙方的信息不對稱性使其存在一定的“市場失效”，根源在于醫療費用的多少與醫療服務供給方有密切的關系，因此，簡單地通過強化保險人和被保險人之間的制約關系來規避醫療保險領域中的道德風險，是十分困難的，有時甚至是南轅北轍。解決問題的辦法是把醫療服務供給方的行為納入到保險方的控制范圍之內。
（1）弱化醫療機構提高自身效用與醫療服務供給量的正相關關系。目前，我國醫療機構的效用與醫療服務的供給量成正相關關系，醫療服務供給量越多醫療服務機構的效用越高，這是刺激醫療服務供給過度的主要原因。要控制醫療費用，就必須切斷醫療機構的效用與醫療服務供給量之間的聯系的紐帶。①實施醫、藥的經營分離。藥品具有救死扶傷功能使其成為一種特殊的商品，醫患雙方的信息偏在使得患者自行選擇的余地極小，醫療機構出于經濟利益的考慮，必然會增加醫藥的供給量，經營高價藥品，獲取商業利潤。解決問題的辦法就是將藥品經營從醫療機構中分離出去，實行外部化經營管理。這里有兩種選擇：一是實行醫院開處方，藥店售藥，職工直接購藥的制度；二是不斷提高社會醫療保險機構管理水平的基礎上。由社會醫療保險機構將藥品經營內部化。②對醫療設備和器械檢查過度的供給采取限制性措施。其一，對投資規模大且利用率低的大型醫療設備和器械，推行主要醫療設備、器械的醫院共享制，防止醫院濫購高新技術醫療設備和器械，進而提供高價的強迫檢查，其二，對醫療服務機構實行醫療設備和器械的“誤用”賠付制，參照世界和全國某類設備和器械檢查的顯陽率分別制定“誤用”賠付標準。例如，當器械檢查的顯陽率為僅 30％、甚至10％時，應認定為“誤診”，社會醫療保險機構有權拒絕付款，拒付部分的費用由醫療衛生服務機構和醫務人員承擔。其三，對部分醫療設備和器械試行“內部使用外部化”，大型醫療設備由醫療保險機構投資采購，交由醫療服務機構使用，醫療保險機構在兼顧醫務工作人員勞務報酬的基礎上制定合理的收費標準，并委派專人進駐醫院對醫療設備和器械的檢查實行“收費單列”，從根本上切斷醫療服務機構的利益與醫療器械供給量之間的直接聯系。③打破醫療壟斷，將競爭引入醫療保險，疾病的多樣性和復雜性會導致醫療服務的多樣性和復雜性，同一種疾病也有不同費用的治療方案。醫療服務機構受到利益驅動往往會偏向于選擇高費用的治療方案，造成醫療過度供給。在管理水平允許條件下，應該允許參保人自主選擇醫院和醫療服務，引發醫院之間為吸引參保人而展開有關質量服務和節約費用方面的競爭。競爭機制的引入有利于醫療壟斷的破除，可使醫療服務機構節約用藥，提高服務質量。
（2）完善社會醫療保險合同及其管理。醫療保險合同，是醫療機構與社會保險經辦機構或用人單位（補充醫療保險情況下）簽訂的為參保人提供醫療服務的權利義務和利益界定的協議。它是一種與勞動關系密切相關的合同之一。醫療保險合同的主要（條款）包括：①必須明確醫療機構與社會醫療保險機構是平等的主體；②必須規定醫療服務的類型、數量、質量、期限和監督條款；③社會醫療保險經辦機構對醫療機構提供的醫療服務報銷標準和醫療費用的結算方式條款；④醫療機構職責條款，醫療機構必須嚴格按照國家衛生行政部門頒發的有關法規行使職責，社會醫療保險機構、用人單位及被保險人有權監督；⑤醫療過程中對醫患雙方的要求及違約處罰事項；⑥雙方認為應規定的其他事項。
在醫療保險合同規定范圍內，醫療保險機構要定期對病人的付費單據對照病歷、處方等進行核對檢查。要建立和加強醫療服務質量的評審和鑒定制度。社會醫療保險機構、企業和病人對醫院服務質量、費用等有權進行監督，包括對不合理的醫療服務拒絕支付醫藥費，索取賠償直至解除醫療保險合同。
（3）改進對醫療單位的支付制度。①建立統一的支付制度及總定額預算辦法，將醫療費用控制在合理范圍，有效控制醫療保險成本。②逐步采用按病種診斷付費方法。按照不同病種和不同醫院的級別，協定各項服務的合理收費標準，以制約醫院過度服務和分解收費。③門診醫療費用的支付基準，按成本核算劃分診療費和藥劑費兩部分，收費標準按統一成本會計制度核定。藥品費用支付按藥品主管部門所定的基準價加合理損耗率進行成本核算，要嚴格遵循基本藥物目錄規定的使用和報銷范圍。
論文關鍵詞:管理式醫療 社會醫療保險 風險管理
論文摘要:管理式醫療是美國占主導地位的醫療保險形式，可以看成是醫療保險公司運用期權思想管理風險的一種風險管理模式。深入剖析了我國醫療保險現存的問題，在公平與效率兼顧的基礎上，借鑒美國管理式醫療的風險管理方法，提出了適合我國國情的全民社會醫療保險模式的構想，即以政府委托社會保障部門作為管理式醫療組織者，通過買入社區醫療服務網絡這個買方期權，對沖其對投保人承擔的賣出買方期權的風險，建立社會保障部門、社區醫療服務機構和投保人三方三位一體的風險管理模式。
醫療保險是一個世界性難題，各國都在為尋求一種適合本國國情、高效公平的醫療保險模式而努力。我國居民對醫療保險的關注程度遠大于對其他社會保障體系的關注。如何有效地擴大醫療保險覆蓋面，使最大范圍的人群可以享受到醫療保險，是當前我國亟待解決的社會問題。管理式醫療(managed care)由于其在節省醫療費用和提高醫療質量方面的成效，已成為世界各國廣泛關注的一種醫療保險發展方向[1]。我國對管理式醫療僅停留在介紹階段，張笑天[2]、楊新民[3]、黃煒[4]等較全面介紹了美國特有的這種醫療保險模式，藍宇曦[5]指出引入管理式醫療存在制度性障礙，岳公正[6]分析了現階段中國管理式醫療保險的結構性特征，但管理式醫療在我國系統性應用卻缺乏相關理論和實踐的進一步探索和研究。本文將在深入剖析我國醫療保險現存問題的基礎上，借鑒美國管理式醫療的風險管理模式，提出全民社會醫療保險模式的構想。
一、 美國管理式醫療及其風險管理模式
管理式醫療是美國占主導地位的醫療保險形式，社會醫療保險和大部分商業保險也都采用了這種模式。管理式醫療是指利用一定的組織和形式，由保險人與醫療服務提供者聯合提供服務的醫療保險形式。管理式醫療的提供者既可以是專業性的醫療保險公司，也可以是民間非營利性團體，還可以是醫院組織和醫生組織，其中最有代表性的是健康維持組織(hmo)、優先服務提供者組織(ppo)和服務點計劃(pos)[7]。管理式醫療的基本特征是:醫療保險機構同醫療服務的供給者通過簽約等形式，形成一個相對密切合作的服務網絡;保險機構以收取的保費向醫療服務提供者支付相對固定的醫療費(定額付費);醫療服務供給者收取預定費用向參保人提供一套包括從預防保健到臨床治療的綜合性的、連續的服務;投保人在保險公司指定的醫療服務提供者處接受服務時享受優惠。
管理式醫療在美國的發展也不是一帆風順的，一直受到來自各方，特別是醫療界的批評和抵制，但最終通過不斷實踐和完善，其獨特的風險管理模式逐漸為醫療保險各方所認可和接受，成為世界醫療保險的發展方向。保險公司與醫療服務者簽約的目的就是為防范自己由于承擔了對投保人的責任之后而產生的風險，因此，美國的管理式醫療是圍繞著保險公司的風險管理而展開的。保險公司收取了投保人的保費，承擔了投保人生病的風險，也就相當于保險人向投保人賣出了一個買方期權，允許投保人在生病的時候，以事先確定的低價獲得全套醫療服務。為規避保險公司的風險，保險公司與一批醫生和醫院簽約，建立一個醫療網絡。保險公司每年投入一項固定的費用來維持這個網絡的運行，就等于保險人支付醫療網絡維持費而購買了一個買方期權，允許投保人在生病的時候，以固定的價格從這個醫療網絡得到醫治。保險公司通過買入醫療網絡這個買方期權，對沖了其對投保人承擔的賣出買方期權的風險，這里醫院和醫生都成了保險公司防范風險的金融工具[8]。組建專業保險公司，建立醫療網絡，與一批醫生簽約的管理式醫療運作模式實質上是一種非常高明的期權運作模式，管理式醫療可以看成是保險公司運用期權思想管理風險的一種風險管理模式。
管理式醫療模式以有效控制醫療費用的增長而著稱。醫療服務市場是由醫療服務提供者控制的賣方市場，除非醫療服務者主動參與，其他手段對這一市場的控制和管理都是有限的。管理式醫療的實質是通過與醫療服務者簽約，積極主動干預醫療行為，達到降低費用支出的目的[9]。其核心方法是將傳統的按服務項目收費改為按“人頭付費”，即由保險公司向醫療服務提供者定額付費。當醫生按服務項目收費時，醫生傾向于提供更多的服務;當醫生收到的是一項固定費用時，醫生就會傾向于減少服務，提高工作效率。據美國衛生部公布的數據，采用管理式醫療的健康維持組織(hmo)比傳統按項目付費的醫療保險至少要節約30%的費用。同時保險公司也不用逐項詳細審核醫療服務賬單，達到降低管理成本的功效。
按“人頭付費”，改變了醫療保險作為第三方局外人的被動局面，通過制定預付標準來控制醫療費用的總支出，并以此強迫醫療服務提供者承擔經濟風險，自覺規范自己的行醫行為。另外，按“人頭付費”在為醫療服務提供者提供了一筆相對穩定并可預見的周轉資金的同時，也將這部分醫療保險經費的使用、管理權交給了醫院和醫生，調動他們精打細算、合理使用醫療保險資金的積極性，既能達到控制費用的目的，又保證了醫療服務質量的提高。管理式醫療按“人頭付費”原則，充分調動了醫療服務提供者的主觀能動性，提高了有限的醫療基金的使用效率，取得保險方實現費用控制，買方得到較好的醫療服務，供方獲得應有利益的多贏效果。
二、 我國現階段醫療保險的現狀
目前，國家11個相關部委組成的醫療體制改革協調小組已經成立，掀起社會各界對醫療改革模式的探索和研究。早在2005年7月，國務院發展研究中心有關課題組發表了《中國醫療衛生體制改革》研究報告，認為“目前中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的”。根據世界衛生組織《2002年世界衛生報告》顯示，中國和印度窮人必須承擔85%的醫療費用，其中大部分來自不必要或不正確的檢查或藥品，因為醫院只能通過變相增加檢查費和藥費來養活自己[6]。由于醫療服務提供者對確定患者所患疾病有絕對權威，對實施具體治療方案有絕對的決定權，導致醫療費用居高不下，成為當前制約醫療保險發展的“瓶頸”。
我國現階段醫療保險主要存在以下問題。
1. 基本醫療保險覆蓋不足
現行基本醫療保險雖然覆蓋了1億多的城鎮職工和退休職工，但一些困難企業因無力繳納醫療保險費而不能參加基本醫療保險。據有關部門調查統計，約有30%的國有企業確有參保困難，其中10%的困難企業完全沒有能力參保[6]?；踞t療保險制度的覆蓋范圍主要還是原來享受公費和勞保醫療的對象，制度上沒有安排從事個體、私營及其靈活就業人員的醫療保險問題，這種制度有一種趨勢是保護相對富有人群而忽視對弱勢群體的基本保障。因此，如何擴展社會醫療保險的覆蓋面，將各類從業人員、職工家屬和農民納入到保險范圍，保證所有城鄉居民都能獲得基本的醫療衛生服務，是實現社會公平，維持社會穩定的基本內容。
【摘 要】社會醫療保險不能異地結算問題已成為當前醫療保險管理的難點,也是參保人員關注的熱點。解決異地結算問題對維護參保人權益、提高醫保管理水平具有重要意義。本文分析了異地結算難的原因,并分析探討了解決異地結算的必要性及可行性,提出了演進路徑。
【關鍵詞】醫療保險 異地結算 解決辦法
一、異地結算的概念
依據現行醫保政策規定:醫療保險實行屬地管理原則,參保人在參保地醫療機構門診就醫可以直接刷卡消費。住院可以只支付自費及自付部分,統籌金支付部分由醫保部門和醫療機構結算。實現同地醫保直接結算,大大方便和減輕患者的負擔,同時實現了醫保機構對醫院服務的同步監管。但經過批準外轉和退休返住原籍人員可異地就醫,也應該或可以按照上述辦法進行結算。所謂的異地結算的實際情況是所有費用必須先行墊付,后回參保屬地醫保機構報銷,這就是異地結算。異地結算難就是不能異地結算或結算成本很高而不愿異地結算。
二、異地結算難的原因
按照現行醫療保險政策設計,我國醫?；鸹I資模式和支付模式基本統一,即雙方籌資負擔支付雙戶雙段且設封底線。
1.籌資模式統一。雙方共同負擔。
2.支付模式統一。雙戶兩段封頂支付模式,即個人賬戶用于支付小病或門診費用。統籌基金賬戶支付大病或住院費用,分自負段或統籌支付段,并設最高封頂線。
此外,更多的是不統一。
(1)統籌體系不統一?，F行統籌體系包括省級統籌(以四大直轄市為代表)、大部分的地市級統籌、少部分的縣級統籌、行業統籌、大企業自籌自辦。
(2)籌資機制及水平不統一。城鎮職工以企業、個人共同籌資為主,籌資水平較高,新農合和城鎮居民以國家財政出資為主,籌資水平較低。二者人均籌資水平差別較大。
(3)醫療保險基金屬地分割、管理不統一。有多少個統籌單位就有多少個統籌基金,據資料記載,全國現行有1000多只醫保統籌基金。
(4)支付水平和服務項目不統一。公務員,職工好于居民和農民,經濟發達好于欠發達地區。
(5)醫療保險管理信息系統沒有全國聯網,設計標準、技術標準的不統一使信息系統無法聯網。
上述不統一是造成結算難的真正原因。而不統一現狀是現行經濟發展水平與當今我國基本國情決定的。
三、異地結算難的后果
1.醫保部門無法同步實現監管醫療機構的服務行為和參保人真實就醫情況,增加了醫?；鸸芾盹L險。
2.患者權利削弱,參保人負擔加重。
3.不利于人口流動。
所以必須盡快解決,并以此為突破口促進全國醫療保險管理水平再上新臺階。
四、異地結算難的解決辦法探討
1.基本思路
成立全國醫療保險結算中心,以現代網絡信息技術為基礎,明確參保人、結算中心、屬地醫保機構三方權利和義務,并以權力和義務相互制衡原理設計結算交易流程。全國醫療保險結算中心應定性為商業業務,從機制上防止官辦的官僚主義和低效率的工作狀態。
(1)成立全國醫療保險結算中心,各地醫保機構作為會員繳納會費,上傳各自參保人員及醫保機構信息。結算中心與各地醫療機構收費窗口聯網,即醫院-結算中心-屬地醫保管理機構。
(2)結算流程
(3)結算的相關條件
①完善相關結算制度和標準。
②標準化的技術文件(審核依據)。
a.支付模型參數設定文件:如起付線,封頂線,支付比例。
b.基本藥品目錄/基本醫療服務設施標準/基本診療療項目標準。
c.醫療服務價格標準治療項目代碼表。
(4)各方權利和義務相互對等形成制衡機制,保證結算流程合法方便運行
①屬地醫保機構
a.及時上傳信息并對上傳信息真實性、可靠性負責。
b.按時繳納會員費及保證金,享受異地結算代辦權利。
c.及時辦理托收業務。
②結算中心
a.按標準或約定有權收取費用。
b.依據屬地醫保政策標準信息審核參保人員身份合法性、就醫過程真實性、費用合理性。
c.對違規造成的拒付負責。
d.先行支付的義務。
③參保人員
a.對醫療保險信息及就醫事件真實性負責。
b.先行支付個人自付/自費部分。
c.自覺繳納結算手續費。
2.演進路徑
(1)醫療保險信息系統標準統一,目前技術已完全具備。
(2)審核的技術標準及流程標準統一,實現網上自動化業務審核功能。
(3)按照籌資水平決定支付水平原則、歸類統一,如表1。繳什么水平費用就享受什么水平待遇。強化籌資水平與待遇水平掛鉤的觀念,淡化具有歧視嫌疑的以身份確定享受水平的觀念。
(4)籌資主體和基金實現統一。出臺統一的醫保法規,從法律上統一基金經濟產權,消除基金屬地所有分割管理的不合理局面。在實際演進中要按照自愿和利益誘導原則。實現屬地基金的“并購”集合,即集合比分散有利。切忌行政干預強制合并。事實上實現基金的大統一,既不可能也不現實更無必要。即使基本醫療保險待遇統一,輔助、補充的保險品種也未必能統一。這是社會經濟發展永遠都不會在空間上、時間上完全均衡的自然屬性決定的。在我國還處于社會主義初級階段中不均衡性表現更加明顯。
綜上所述,如果要實現基本醫療保險國家統籌必須先解決上述五個不統一,這樣,從理論上就解決了異地結算難的問題。但是,根據中國國情,五個不統一只能逐步解決,逐步演進以達到實現異地結算的目的,這也決定了解決異地結算難的問題是一個逐步演進的歷史過程。
社會屬性和強制性原則使社會醫療保險與營銷之間似乎缺少某種紐帶和聯系。然而，在多層次醫療保險體系構建和社會醫療保險由“城鎮”向“全民”跨越的過程中，以營銷的觀念和手段來推動“廣覆蓋”目標的實現，不失為非常之舉。
1 對社會醫療保險需不需要營銷的討論
社會醫療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創造、傳遞和傳播優質的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發展參保人群。當“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實現，醫療保險擴面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數法則”等迎刃而解。
1. 1 從市場角度看，醫療保險和其他保險一樣，是非渴求商品
醫保經辦機構必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產品，從而使更多的人群加入到社會醫療保險體系中來。
1. 2 從醫療保險的需求特性看，疾病發生的隨機性造成對醫療保險需求的隨機性和不確定性
我國醫療保險起步遲，保險制度不完善，醫療保險市場處于短期非均衡狀態。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當一部分人群還沒有被納入醫保體系。由于潛在的醫療需求沒有得到釋放，醫院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫療保險刺激出需求，促進市場的均衡運動。醫療保險的經辦機構應該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機和構成。
1. 3 從社會屬性看，“城鎮”向“全民”跨越后，社會醫療保險的參保擴面工作出現了許多新情況、新問題
原來的城鎮職工醫療保險，參保群體是城鎮各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強制性力量使醫療保險得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫?！笨缭降倪^程中，靈活就業人員、外來務工人員、自謀職業者、新成長勞動力、其他城鄉居民等，其數量比原來意義上的“職工”要多得多，醫療保險覆蓋這些人群，政府的強制難以奏效；而借鑒商業保險的辦法，運用營銷手段擴大人群覆蓋，促進“全民”目標的實現，這也是新形勢下加強醫保經辦機構能力建設的重要方面。
1. 4 從其本身特性看，社會醫療保險應具有社會營銷觀念
社會醫療保險組織的任務就是在多層次的醫保體系下，確定各類人群所對應的諸目標市場的需要、欲望和利益，并以保護或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫療保險方面比商業公司更有效、更有利地向目標市場提供所期待的滿足。因此，社會醫療保險的經辦機構要通過營銷活動，維護和改善客戶(參保人員)關系，考慮社會與道德問題，平衡醫、保、患利益關系。社會醫療保險理所當然地就要在效率、效果和社會責任方面，于某種哲學思想的指導下進行營銷活動。
綜上所述，社會醫療保險作為公共服務產品，需要用市場化思維，借鑒產品(服務)營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫療保險，讓更多的人群加入到社會醫療保險的“安全網”。
2 社會醫療保險的營銷設計和實施
和其他產品、服務的營銷一樣，社會醫療保險的營銷要以4ps理論(產品product、渠道place、價格price和促銷promotion)作為行動的指導。同時，作為公共服務產品，除了傳統的4ps外部營銷外，還要加上內部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內部營銷，就是社會醫療保險經辦機構要加強對經辦人員的培養和激勵，全機構都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經辦機構經辦能力、服務參保單位、參保人員的技能。
2. 1 營銷定位：“全民醫?！毕碌倪m應營銷
覆蓋全民的社會醫療保障體系，將打破城鎮職工的界限，面向社會各類人群，以統賬結合的基本醫療保險為基礎，建立與社會主義市場經濟和生產力發展水平相適應的，獨立與企業事業單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫療保障體系。也就是說，在國家規定的基本醫療保險制度以外，需要根據人群特點、收入水平和醫療消費等，建立多個高低不等的醫療保障層次，至少是一些過渡性、補缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫療保險產品的概念。以產品觀念為導向的社會醫療保險體系的覆蓋，要求經辦機構根據社會人群分布狀況和收入水平的實際，調整完善政策體系和制度安排，甚至開發設計新的險種產品，以滿足社會各類人群的醫療保險需求。社會醫療保險的營銷需要適應新的形勢，突出目標市場、參保人群需要、整合營銷和醫療保障水平四個支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應營銷(尋找某些人群業已存在的需要)、預知營銷(預測某些人群的需要)，還是創造營銷(設計新的險種或者參保繳費辦法)，社會醫療保險體系可以在不斷的調整完善中符合參保人群的認知價值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內，保證醫、保、患三個利益關系方處于能接受的滿意水平。
2. 2 營銷機會：“全民醫?！毕碌臓I銷環境
黨的十六大以來，中央提出的“科學發展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點，有力地推動了社會醫療保障事業的改革發展。全民醫療保障體系的構建，使醫保經辦機構的工作內涵發生了重大變化，相當一部分“自由人”要歸攏到醫保體系中來，這意味著經辦業務需要采用由外向內的觀念，營銷環境恰恰在不斷創造著新的機會。從宏觀環境看，我國實行醫療保險制度改革以來，城鎮職工多層次的醫療保障體系基本建立，社會成員醫療保險的意識越來越強，各級政府把覆蓋全民醫保體系的建設擺上議事日程，并在小康進程、社會主義新農村建設等工作部署進展上明確了新的目標。從微觀環境看，由于政府的規制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時，個人由于經濟環境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫療保險擴展參保人群的重要手段。營銷環境的變化，要求社會醫療保險必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設計的基礎上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據此進行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進行行為細分，并有針對性設計保險產品或調整完善繳費機制。比如，江蘇鎮江市針對外來務工人員、下崗失業人員、農民工等在醫保體系中設計的住院醫療保險，是相對于基本醫療保險的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費基數，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險費。在向飲服行業、建筑業外來務工人員“營銷”該險種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調整為以社平工資60％為基數、按行業平均年齡(最低限)3％比例繳費，這種微觀營銷取得了較好效果。
2. 3 營銷戰略：“全民醫保”下的營銷差異化
有別于商業保險的利益定位，參保的各類人群在這個體系中是具有特定利益的。在向目標市場傳播特定利益這一核心觀念的同時，社會醫療保險還要通過進一步編織差異網來體現實體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫療保險較商業保險的不同認知方法。首先，在社會醫療保險體系中，要建立一個不同制度安排的特點和參保建議；第二，更多地應該通過事件和公益活動傳遞這一特點，從而使之與商業險相區分；第三，它要利用各種營銷組合產生某種感染力，更好地發揮制度地牽引作用。
2. 4 傳播營銷：“全民醫?！毕碌臓I銷方案
整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫療保險體系下，經辦機構要通過有效的傳播手段與現行和潛在的關系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強制力和傳統的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標，選擇不同的傳播渠道。
2. 4. 1 具事實勞動關系的人員：公共關系與宣傳。主要是在政府強制力以外彌補剛性所帶來的缺陷。對具有事實勞動關系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業——關聯營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構建與參保人員的利益關系，借以改善經辦機構的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關系、宣傳，使社會醫療保險：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財政杠桿等使醫保制度和產品惹人注目。
2. 4. 2 斷保人員：客戶關系型營銷。即經辦機構通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎上，將營銷針對特殊人群個性化。比如，對具有固定勞動關系的人員，一旦其下崗失業無力參保，對這些斷保或是封存人員，可以由統賬結合的基本醫療保險轉向單建統籌的住院保險，一旦此類人群經濟狀況好轉，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費照顧，調整繳費基數或比例。這種營銷手段的關鍵是建立客戶數據庫和進行數據挖掘，進而進行數據庫營銷。
2. 4. 3 新成長勞動力：網絡營銷。新成長的勞動力是網絡一代，其特點是：選擇權是他們深信的價值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫保經辦機構要善于利用網絡和先進的數字化傳媒技術進行醫療保險的營銷。
2. 4. 4 城鎮其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關鍵問題是營銷渠道的構建。針對城鎮居民的分布特點，社會醫療保險的經辦機構需要向社區延伸，不斷完善和構建社區平臺。社區平臺包括街道(社區)的勞動保障平臺和社區衛生服務中心(站)。只有這些平臺建設到位并卓有成效地開展營銷活動，才能提高成功率。
3 社會醫療保險經辦機構的營銷行為討論
社會醫療保險的營銷主要是由經辦機構來完成的。經辦機構作為營銷組織，必須重新界定它的角色。
3. 1 牢固樹立營銷觀念，建立全機構營銷導向
參保擴面是經辦機構的一項突出任務，也是經辦能力高低的“試金石”。社會醫療保險經辦機構內部職能劃分是多樣的，但它必須是一個強有力的面向所有參保人群的組織，這種導向使得參保擴面工作應成為全機構的事，營銷導向也應是全機構的。“全民醫保”目標的確立，要求體現在工作和部門定義、責任、刺激和關系的變化上。特別是醫保信息系統的建立和完善，使經辦機構的一切任務都面對著參保人群。內部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強調為參保單位、參保人員的服務。同時，只有當所有的部門執行一個有競爭力的參保人群價值讓渡系統時，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內部的薪酬結構、開發強有力的內部營銷訓練計劃、建立現代營銷計劃體制、提高員工營銷能力，“經辦”的目標和水平才能提升到新層次。
3. 2 經辦機構要苦練內外功，實現新突破
內功是就是在多層次醫保體系構架下，強化保險產品力、提升組織力、管理力、營銷力，進入精耕細作、精細化管理的科學狀態；外功是由關注政策體系、制度安排，轉向關注參保人群，由坐門等客轉向目標營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學會關心參保人群利益，從目標人群的需要和利益出發，規劃市場營銷渠道，設計策劃促銷途徑。要學習和借鑒商業保險公司的經驗，掌握現代保險營銷的有效方法。比如：重視客戶關系管理，提升服務價值，重視多種營銷組合，加強營銷隊伍建設、營銷社會保障理念、強化經辦機構文化建設、改善營銷環境的關系主體——醫院、同業、媒體等。
摘要：針對我國現行的統賬結合的醫療保險制度，本文首次建立了模擬 社會 醫療保險體系運轉的系統動力學模型，并以提高醫療保險制度的效率、有效控制成本為前提對各種費用控制的改革方案進行了模擬和比較 分析 ，為醫療保險體系的進一步改革提出了切實可行的建議。
關鍵詞：社會醫療保險系統；費用控制；系統動力學
1998年我國開始實施的社會醫療保險制度，由于沒有改變醫療服務消費過程中醫、患、保三大利益主體間的利益關系結構與權利結構，醫方在醫療服務消費中的特殊權利絲毫沒有改變，因此，各類不規范的醫療服務和不合理的醫療費用增長并未得到有效遏止。2000年至2006年間，我國綜合 醫院 門診和住院病人人均醫療費用持續增長，每年增幅基本在7％到9％左右，門診病人人均住院費用六年增長了40％(衛生部統計信息中心，2006)。醫療費用的持續增長使“看病貴”成為老百姓最為關注也必需解決的 問題 。
如何提高醫療保險制度的效率，有效控制成本也成為2006年起參與制定醫改新方案的各海內外 研究 機構著力把握的基本原則，正是在此基礎上，各研究機構在醫改新方案中就如何有效控制醫療費用攀升提出了一些具體的操作性建議，如在醫療籌資體系上，建議改革對醫療服務供方(醫院)的支付 方法 ，逐步從 目前 的現金支付、病人付費過渡到預付和集資形式；引入總量控制、人頭預算，取消按服務收費的支付辦法等。北師大醫保課題組更提出由政府作為醫療籌資的主體，代表患者向醫療機構購買醫療服務，并認為此舉可將醫改總費用節約1000多億元(顧昕，2007)。各種方案角度不一，各執一詞，一時間難下定論。
事實上，醫療保險體系作為一個系統的整體，只有從系統的觀點出發，把醫療保險的費用控制看作是一個系統工程，才能從整體上實現醫療保險體系的良性運轉和醫療費用的有效控制，真正解決老百姓看病貴的問題。本文運用系統動力學的方法，從有效遏制不合理費用支出，控制醫療總費用增長的角度出發，對醫療保險系統進行系統分析，通過政策仿真提出操作性強的控制醫療保險費用增長的方法和手段，并為政府最終 科學 地制定醫保新方案提供依據。
一、醫療保險系統分析
由于社會醫療保險體系中的主要角色包括醫療保險部門、醫療服務提供者和醫療服務消費者，所以本研究的系統范圍即包括上述三個部分。
醫療保險部門是現行社會醫療保險政策的主管機關，這一部門是借助調整繳費率、對醫療服務部門給出的處方金額進行審核、選擇支付方式等手段來 影響 醫療保險體系的運行，比如調整繳費率可以增加保費收入，而對醫療服務部門的審核則可以控制醫療費用上漲。
就醫療服務提供者而言，當消費者增加醫療消費金額時，醫療部門會增加其醫療服務供給量，但是在醫療部門完成醫療服務后，要依照保險部門預先給定的給付標準，向保險部門提出醫療給付申請，而保險部門會在審查之后，給付該款項，但會對其認為不合理的申請費用拒絕給付。
醫療服務消費者指的是社會醫療保險的參保人口，這一部門的角色也是雙重的，一方面是社會醫療保險費用的提供者，另一方面是醫療服務的消費者，它對社會醫療保險體系運行的影響主要是通過醫療需求變化導致門診費用、住院費用的變化而實現的。當然，由于老齡化的趨勢，參保人口的變動也會給醫療體系的運行帶來影響。
二、社會醫療保險費用控制系統因果關系分析
社會醫療保險體系的費用控制系統是一個復雜系統，我們可以通過尋找系統各構成部分的關鍵變量以及對各變量間的相互作用的梳理與描述來概括出費用控制過程中的因果關系。
由此可以看出，在被保險人所代表的醫療需求方面，由于個人賬戶余額的多少會導致門診就診率改變，并最終導致就醫人數的增減變化，因此，個人賬戶余額、門診就診率等就是其關鍵變量。對醫療服務提供方來說，醫療體系供給的服務量會受到各種因素的影響，如保險部門對醫療部門的核準比例以及保險部門累積余額變化導致的財務壓力都會對醫療服務的供給帶來影響，因此核準比例和財務壓力可以看作醫療服務提供方的關鍵變量。社會醫療保險部門的關鍵變量包括累積余額，同時累積余額可以再簡單地分為支出和收入兩個部分，各有不同的影響因素，且各個因素交互影響。就保險部門的收入方面來說，主要影響因素為繳費人口、個人統籌繳納金和個人賬戶金額等，而保費支出則包括門診費用、住院費用及參保人口等。
值得注意的是，各變量之間或是互相交互影響，或是通過不同的路徑對三個主要的部門造成不同的影響。例如，繳費人口與參保人口的增加使社會醫療保險的保費收入增加，但人口的增加也會造成就診人口的上升，增加醫療保險的保費支出。
費用控制的因果關系圖中存在四個負反饋環。由于負反饋環控制環中的變量趨于穩定，因此這四個負反饋環體現了現行的醫療保險費用控制策略。
現行醫療保險體系中，為了避免醫療市場的“供給導致需求”的現象，所采用的醫療費用控制措施強調了醫療保險部門對醫院和醫生的稽核功能，通過降低或提高核準比例對醫療服務提供方進行監督審查，對單次門診費用或日均門診住院費進行監管和控制，“財務壓力—核準比例—日均住院費用—總住院費用—保費支出—財務壓力”和“財務壓力—核準比例—單次門診費用—總門診費用—保費支出—財務壓力”就體現了這一費用控制措施。根據 文獻 統計(陳延、王梅，2004)，參保人群的就診頻率人均6.86次／年，是非參保人群的1.8倍；即隨著個人負擔費用的增加，就診率明顯降低。由于個人賬戶專門支付門診費用，因此門診費用越高，則個人賬戶的余額越少，對參保者的激勵作用越突出，門診就診率明顯減少，門診費用也就相應降低了。模型中的“個人賬戶與門診費用差額一患者影響因子—門診就診率一門診費用一個戶與門診費用差額”回路體現了這一費用控制措施。另外，在醫療費用的支付方面，目前我國實施職工醫療保險制度改革的地區多采用按服務單元支付，即是在平均了往年門診以及住院費的基礎上，以定額的形式來約束今后費用的上漲，因此，起到了促進醫療行為規范化，有效控制醫療費用增長的作用。“財務壓力—醫生影響因子—平均住院天數—總住院費用—保費支出—財務壓力”以醫生影響因子體現了這種對醫生的控制作用。
三、建立社會醫療保險費用控制系統動力學模型
1．模型建立與基本參數的確定
系統動力學建模最終要將所有影響關系表示成一系列的方程。對社會醫療保險費用控制的系統動力學模型構架進行分析之后，我們就可以在因果關系圖與反饋關系圖等定性模型的基礎上，建立定量的數學方程；同時，在進行 計算 機仿真之前，還要利用各種途徑，如社會調查、市場調查、 企業 調查、政府的統計年鑒等確定方程中的所有參數。
從1993年11月中共十四屆三中全會通過《關于建立社會主義市場 經濟 體制若干問題的決定》(下稱《決定》)起，我國醫療保險制度的試運行正式開始，因此，系統動力學的模擬從1994年開始。 累積余額表示社會醫療保險歷年來的累積盈虧，當年余額表示當年度的盈虧狀況，此兩項是反映費用控制狀況的重要指標。影響累積余額和當年余額的變量主要分為兩個部分，一是保費收入，二是保費支出。保費收入＝integ{保費收入－保費支出，當年余額}。
《決定》規定，保費收入為職工工資收入的8％，其中4.2％進入統籌基金，3.8％進入個人賬戶，即繳費比例1和2分別取取0.42、0.038。
在職職工工資的初值取4358元(1994年)。
工資增長率是以 歷史 資料為依據，并假定2003年后工資增長率維持在0.1，以和時間有關的表函數表示。
在職職工人數的初值為8494.1p萬人(1994年)。
根據統計資料(吳愛平、黃德明，2004)，擁有醫療保險的患者年就診率為6.87次，非醫保病人就診率為3.7次。因此，設初始就診率＝6.87次/年，最低就診率＝3.7次/年。
《決定》規定，單位以在職職工工資總額為基數進行繳費(單基數繳費原則)，退休人員享受的基本醫療費用是由全體在職職工分擔的：參保人口＝繳費人口＋退休人口。
由于老齡化的壓力，在職職工對退休人員的撫養比逐漸增加，根據歷史數據和老年負擔比擬合方程(y(t)＝0.2867×1.014，其中y表示老年負擔比，t表示第t年，取2000年時t＝1)(王曉燕、宋學鋒，2004)，并將老年撫養比構造為時問的表函數。
根據“統籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。”模型在構造中充分體現了個人賬戶的門診支付作用以及對門診費用的控制作用，“門診費用增加系數”和“患者 影響 因子”均表示為“個人賬戶與門診費用差額”的表函數：門診費用增加系數(個人賬戶與門診費用差額)＝[(400，0)-(800，10)]，(-400，0)，(-200，0)，(0，0)，(100，0.05)，(400，0.1)，(800，0.1)；患者影響因子(個人賬戶與門診費用差額)＝[(-100，0)-(600，10)]，(-100，0.5)，(-50，0.5)，(0，0.6)，(100，0.65)，(300，0.7)，(500，0.9)。同時，假設總門診費用＝參保人口xmin(個人賬戶金額，門診費用)，確保了統籌費用不被侵占。
建立指標財務壓力＝保費收a/保費支出，并通過財務壓力來控制總住院費用的增長，醫生影響因子設為財務壓力的表函數：醫生影響因子(財務壓力)＝[(-10，0)-(10，10)]，(-10，0.5)，(5，0.5)，(0，0.55)，(10，0.7)。
財務壓力的增大迫使醫療保險部門通過加大審核力度來控制各種不合理的費用支出，首先將核準比例表示為財務壓力的表函數：核準比例(財務壓力)＝[(-1，0)-(10，10)]，(0，1)，(0.25，0.25)，(0.5，0.5)，(0.75，0.85)，(1，0.95)。
日均住院費用增加率表示為time和財務壓力的函數：日均住院費用增加率＝if then else(time＜1998，0.1，日均費用增加率f(核準比例))。
日均費用增加率(核準比例)＝[(0，-0.2)-(10，10)]，(0.5，0)，(0.6，0)，(0.7，0)，(0.8，0.01)，(0.95，0.05)。
初始住院天數為12天/年，最低住院天數7天/年(陳琳、楊寶林，2003)。
2．模型有效性檢驗
對模型的有效性檢驗包括結構確認測試、參數確認測試、單位一致性測試、極端情況測試和行為重現測試。
結構確認測試是直接比較所構建的 社會 醫療保險系統的費用控制模擬系統是否符合真實系統的結構。通過因果關系圖、反饋關系圖和系統方程式進行檢驗，發現本模型結構與社會醫療保險的政策結構是相對應的。
參數確認測試是直接比較所構建的模型結構與模型所代表的真實系統的知識，是否在概念或數字上符合。本模型所用參數來源于統計年鑒、統計數據或回歸技術等，在概念或數字上符合模型所代表的真實系統的相關 文獻 或經驗。
單位一致性測試是測試所建立的模型其單位是否一致。作者 應用 系統動力學軟件(vensim)中的單位一致性測試工具(units check tool)，來測試所建構的模型。本模型已通過單位一致性測試。
極端情況測試是測試所建構的模型在極端情況下是否符合真實系統。當極端情況測試的結果顯示出模型不符合真實系統時則修改系統，再次測試，直到極端情況測試的結果，顯示出所建的模型符合真實系統時，才停止此項測試。本模型通過兩種極端情況測試：(1)當參保率為零時，保費收入為零；(2)當參保率為零時，保費支出為零。
行為重現測試是測試所建構的系統模型是否重現真實系統中的 問題 行為。我們分別對繳費人數、參保人數、保費收入和保費支出情況進行了測試，模擬數值同統計數值在變化趨勢上是一致的，較為真
3．醫療費用控制方案測試
模型對現行社會醫療保險系統的運行及費用控制的政策進行了模擬，涉及的費用控制政策包括：通過個人賬戶對門診費用的專項支出來激勵個人降低就診率和單次門診費用；在按服務支付醫療費用的背景下，利用核保率控制單日住院費用；借助財務壓力增加 醫院 降低住院目的激勵；在住院費用上實行部分負擔制度。
在總比例8％不變的情況下，更改統籌或個人賬戶的比例會給費用的支出情況帶來變化。我們分別考察(1)統籌比例降低、個人賬戶比例提高和(2)統籌比例提高、個人賬戶比例上升兩種情況，并不失一般性地將情況(1)設為將統籌比例降低為3％，個人賬戶比例提高，情況(2)設為將統籌比例提高為5.4％，個人賬戶比例降低到2.6％。
費用控制修正方案二：總額預付制度
對現行方案的模擬是在按服務單元收費的情境下進行系統運行和實施費用控制的，下面通過總住院費用方程式的變化，將按服務項目收費轉化為總額預付制度。
此時的總住院費用方程修正為：
總住院費用＝if then else(time＜2000，總住院費用0，delayl(總住院費用1.1，1)
費用控制修正方案三：按人頭支付制度
按人頭支付也是一種預付制度，是根據定點醫院服務對象的人數和規定的收費標準，預先支付供方(醫療服務機構)一筆固定的服務費用。
將上述方案代入系統進行模擬，可以發現在不改變個人繳費總比例的情況下，提高統籌比例、降低個人賬戶比例可以降低門診費用及住院費用的支出；反之，則導致門診費用和住院費用的上升。這也證實了個人賬戶制的實行確實可以起到控制費用的作用，并且在具體操作上由于個人賬戶只支付門診費用，個人賬戶比例不宜過高，過高則對患者的費用控制激勵降低。從約束與激勵機制來看，總額預付制度強化了對醫方的約束作用，因此在較短時期內就可以起到較好的費用控制作用。按人頭支付制度(如美國的hmo)盡管在歐洲和美國都起到了較好的功效，但由于我國的老齡化進程加快，因此在我國不具備較好的費用控制效果。
四、政策建議
上文通過對各種政策的模擬 分析 ，我們得出了影響費用控制系統的主要因素和各因素對費用控制的影響效應。下面對如何利用這些因素給出一些建議：
1．在總繳費比例確定的情況下，降低劃入個人賬戶的比例
研究 表明，實行個人賬戶對門診費用的專項支出確實可以起到激勵個人降低就診率和單次門診費用的作用；同時，為了進一步強化個人賬戶的激勵作用，可以在設計上適當降低個人賬戶的比例，這樣在保費收入不變的情況下，門診費用、保費支出都明顯降低，可以起到更好的費用控制效果。當然，如果個人賬戶比例過低，其應有的強制性保險功能被削弱，也不利于社會的穩定和醫保改革的繼續進行。方案一(2)中將用人單位繳費的10％劃入個人賬戶，費用控制效果較為明顯。
2．繼續加大對醫療服務提供者的監督審核力度
在按服務單元支付醫療費用的背景下，可以通過加大審核力度，借助核保率控制單日住院費用以及借助財務壓力增加醫院降低住院日的激勵。在具體實施中，可以充分利用 計算 機信息管理系統，實行動態監控，對疑點費用和發生的高額費用，有針對性地進行檢查、核實；建立強有力的外部監督，包括聘請社會特邀監察員，組織醫療專家和醫療社會保險經辦機構對醫院病歷、處方等檔案進行檢查；設立醫療服務及醫療保險投訴舉報中心等。
3．實行總額預付的支付制度
在對現行方案(實行按服務單元付費)、總額預付方案和按人頭付費方案的模擬中，我們可以發現，由于我國 目前 面臨的老齡化情境，按人頭支付制度未能起到良好效果，而實施總額制度比現行方案在短期內有更好的控制費用效果。當然，由于總額預算對服務質量的制約很弱，建立強有力的監督機制是實行總額預付制的前提。
淺析社會醫療保險與商業醫療保險的關系及銜接
一、引言
近年來，隨著經濟的不斷發展和社會制度的不斷完善，居民對于醫療服務及保障制度的要求也日益增加，因而對于各國政府來說如何解決居民醫療保障問題就成為了公共衛生政策中亟待解決的問題。而如何在現行的保障制度之下，逐步完成社會醫療保險與商業醫療保險的銜接與融合，也成為了未來我國醫療保障制度探索的方向。
二、社會醫療保險與商業醫療保險各自的特點
（一）社會醫療保險的主要特點
（1）基本醫療保險的保障水平與我國當前的生產力水平相適應，即處于“低水平”下?，F行的城鎮職工基本醫療保險制度籌資比例已經大幅降低，因此只能提供最為基本的醫療保障。
（2）社會醫療保險覆蓋范圍很廣，也就是要盡可能的使所有的單位及企業加入。而我國城鎮職工基本醫療保險的覆蓋范圍就包括中央、省屬單位、外商投資企業、私營企業和鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員等。
（3）城鎮職工基本醫療保險的保費籌集，是由用人單位和職工共同繳納的。
（4）社會醫療保險具有“統賬結合”的特點，即城鎮職工基本醫療保險制度實行將社會統籌與個人賬戶相結合的模式。
（二）商業醫療保險的主要特點
（1）通過資源整合、風險集中的方法，來達到共同分擔由意外事故造成的經濟損失的目的。
（2）通過保險人與被保險人簽訂合同、締結契約關系的方式，來達到雙方履行權利及義務的目的。
（3）作為一種特殊商品的醫療保險，可以根據社會不同需求產生的不同險種來開展業務，市場可以調節其供求關系，其特點是靈活自由，可以適應社會的多層次需求。
（4）醫療服務供求雙方處于并不對等的地方，供求雙方的聯系完全是被市場所調節的，經常會出現“市場失靈”的情況。
三、社會醫療保險與商業醫療保險在實踐中的幾種混合模式
盡管社會醫療保險與商業醫療保險各具特點，兩者目的不用、各有區別，但在實際中世界各國大多會將兩者結合，主要有三種不同的混合模式。
（一）社會醫療保險為主、商業醫療保險為輔的模式
世界上大多數國家目前的通用做法，是將商業醫療保險作為社會醫療保險的補充及附加形式。社會醫療保險制度一般是通過社保稅進行籌資，覆蓋勞動者及其家屬；而作為公共衛生的補充形式，商業醫療保險覆蓋的主要是未加入社會醫療保險的居民，同時還會對公共衛生服務體系中并未包含的服務項目進行負擔，這一模式大多被歐美國家所采用。
（二）商業醫療保險為主，社會保險為輔的模式
商業醫療保險在這種醫療體制架構之下處于主導的地位，并且被允許占據整個醫療保險市場。而社會醫療保險則只是作為一種補充，為不愿或無力保障的人群所建立，如低收入者和老年人等。其主要不足之處是，無法參加社會保險同時又無能力參加商業保險的人口不能得到任何形式的醫療保障。
（三）社會醫療保險與商業醫療保險并存的模式
商業醫療保險在此種框架下，是以替代公共醫療保險的形式存在的。居民自主選擇參加社會醫療保險或者投保商業醫療保險，因而形成的模式是兩種制度各自獨立運行。人們的付費能力決定了商業保險提供的保險服務，付出的代價與服務是對應的。而社會保險的覆蓋對象則是參加商業保險之外的人群，因而其提供的醫療服務待遇是取決于公共衛生資源的水平的，這一兩種體制并行的模式主要被一些中低收入國家所采用。
四、社會醫療保險與商業醫療保險融合的對策及建議
社會保險與商業保險兩者相互融合的實質，就是要充分發揮社會保險在保障體系中的基礎保障作用，與此同時要大力發展商業保險對于社會保障體系的補充作用。因而要采取一定的對策，確保二者平衡發展，具體如下：
（1）政府必須明確社會保障政策，給予商業醫療保險以充分的發展空間，同時加大與商業保險公司的合作，來幫助支持他們發展商業醫療保險事業。
（2）要從整體上把握社會保險與商業保險的發展策略。可以針對當前社保體系制定短期、中期以及長期的規劃和目標,同時要依據所制定的發展規劃，對社保制度的整體組織結構、運營方式和業務品種等方面進行全面的整合和統籌。
（3）合理的劃分政府與市場的作用，明確商業醫療保險的發展空間。要從我國國情的實際情況出發，使得社會醫療保險覆蓋基本的醫療保障需求，對其制訂合理的封頂線及報銷比例，也就是承擔有限的保障責任。而針對基本醫療以外的屬于市場范疇的醫療保障需求，要充分發揮市場機制的作用，由商業醫療保險自行解決。
（4）不斷完善配套措施，同時優化社會保險和商業保險的監管機制。目前，我國已經出臺了企業補充醫療保險4%稅前列支的政策，因而要在明確補充醫療保險商業化經營的前提之下，推進此項措施的落實和完善。同時，要充分發揮商業保險與社會保險在監管機制上各自的優勢，相互借鑒、相互促進，與此同時，還應當適當地放寬對于社?；疬\營方式及渠道的限制，允許其參與資本市場的運行。
我們有理由相信，在各種有利措施的相互配合之下，社會醫療保險與商業醫療保險的現現狀一定會得到改善，達到二者相互促進、相互融合的目的，充分發揮二者“社會減震器”的作用，在維持社會穩定、改善居民的醫療保障水平發揮更為廣大的作用。
摘要：本文基于遼寧省商業保險機構在參與社會醫療保險中的管理中的職責及業務流程，提出了遼寧省商業保險機構參與社會醫療保險管理的運行機制對策。
關鍵詞：商業保險；社會醫療保險；運行機制
商業保險機構參與社會醫療保險管理是社會保障制度健全發展的科學安排，在兩者合作過程中應堅持政府主導，明確權責，分工合理，保障醫保業務規范運作，確保各項醫保工作持續健康發展。并在實踐中不斷完善服務質量，提高醫保工作效率，加大醫療服務及醫保經費的使用監管工作，促進參保者醫療待遇得到全面提升并得以及時的補償，確保參保者的醫療保障權益的實現。遼寧省2014年1月起實施大病醫療保險業務，全面開啟了商業保險公司參與社會醫療保險工作的新局面?；谶|寧省醫保工作現狀及未來醫保發展的趨勢，商業保險公司參與社會醫療保險管理應在保證基金安全運行和有效監管的前提下，運用合理高效的運行機制，確保兩者的和諧健康發展，本文就從商業保險公司參與社會醫療保險管理的業務工作展開，分析商業保險機構管理社會醫保的運行機制。
1商業保險公司參與社會醫療保險機構的權責分工
保險公司與社會醫療保險機構合作過程中，政府與保險公司應明確各自的責任與分工，在醫保體制管理中政府其主導作用，政府的主要職能是醫保制度的建立與規劃，在政策，法律法規層面上總體規劃社會醫保的總體要求及制度安排，并制定商業保險公司經辦社會醫療保險的準入標準，在政策上扶持管理社會醫保的商業保險公司發展，在業務上協助商業保險公司完善醫療保險管理工作并監督其實施效果，引導醫療保險工作的持續健康發展。保險公司在參與社會醫療保險管理中應本著保本微利的原則經營社會醫保。實務中負責醫保的具體業務操作。制定業務操作流程及實施細則，負責建立參保人檔案，保費的收取及醫保待遇的支付，負責根據每年醫保收支狀況反饋醫?；鸬氖褂们闆r，以使政府部門及時調控醫保資金的籌資標準，負責監督醫療服務機構使用醫保經費的合理性，提高醫?；鸬挠行Ю寐省?
2完善招標準入標準，規范招標工作
根據《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》遼寧省各市積極利用市場機制和保險公司的專業優勢通過招標方式向保險公司購買大病保險和委托經辦基本醫療保險業務，為確保專業能力強的保險公司參與社會醫療保險的管理與經營，在招標選擇保險公司的過程中，政府作為主導力量應積極作為，向有意參選保險公司提供參保人數，籌資水平，風險發生率，賠付率等真實的數據資料，以利于保險公司在費率厘定，起付標準，賠付限額和風險的分擔等方面有客觀的數理基礎為參考。確保保險公司經營社會醫療保險的風險在可控制范圍。其次招標工作全程清晰透明，應堅持使公民的醫保權益最大化原則，以民生為導向，嚴格制定招標標準，加強對招標中介機構的監管，確保專業實力強，資源優勢明顯的保險公司經營社會醫療保險。作為競標一方的保險公司應積極與政府部門溝通信息，掌握標的的風險狀況，獲得真實可靠的數據資料，科學預測擔負的風險責任。其次可與政府部門談判爭取擴大經營保險業務的范圍，比如可將職工的生育險與工傷險的服務項目同大病醫療險業務打包招標，這樣既有利于保險公司規模效益的實現，又有利于保險公司為創新產品積累經驗并可以拓展保險公司的客戶資源，促進公司相關業務開展，多方共進與社會醫療保險業務共擔風險。
3保險公司經辦社會醫療保險管理流程的優化
3.1業務操作
保險公司經營社會醫療保險業務應與社保機構聯網共享數據信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫保管理工作，但應確保信息的封閉性，以保護參保人的個人隱私。同時保險公司還應建立相關的數據服務平臺及計算機管理軟件的開發保障信息的銜接與即時轉換，可與定點醫療機構建立一站式的網上即時結算服務系統，建立異地結算平臺，方便參保人及時得到醫療保險報銷。
3.2風險的管控
風險管控是保險公司能否持續性經辦社會醫療保險的重要保障技術，保險公司應建立對醫療機構的監督管理制度及可行性措施，嚴格控制不合理醫療費用支出，在所經辦的社會醫療保險基金方面應與社會醫療保險機構協商建立風險的比例分攤機制與費率聯動調整機制，確保保險公司在可控制風險范圍內經辦社會醫保業務。
3.3研發相關延伸與補充產品
由于社會醫療保險建立的特點是廣覆蓋，低水平，醫療保險的繳費標準較低，因此商業保險公司經營社會醫療保險獲得的利潤較低，保險公司除了與政府部門協商獲得更大范圍的保險業務管理和政策支持外，還應該積極運用經營管理社會醫保時積累的豐富經驗，掌握疾病的風險狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫療服務供給者的相關信息，保險公司通過這些數據資料能更準確的測算健康險及重疾險的費率，研發基本醫療保險的銜接或補充產品，創新公司的健康險及重疾險產品，如住院補償醫療保險，門診保險，住院津貼保險，護理保險及重大疾病保險。充分開發多樣性的產品，在險種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對醫療保險的多層次需求。
3.4保險公司參與社會醫療保險管理的績效評估指標建立
保險公司參與經辦社會醫療保險業務管理的效果影響社會醫療保險的發展前景，為使保險公司在參與社會醫療保險的競爭機制中穩定運行，應通過建立科學合理的績效評估指標予以考核，評估指標的建立應與社會醫療保險體系保持統一的參照口徑，同時評估指標應具有易操作性，便于計算，并有參考價值?；谝陨弦螅覀儼驯ｋU公司管理社會醫療保險的效率提升、醫療保險的風險管控與服務質量的提高作為三類一級指標。
（1）效率的提升指標下設子項目考核指標包括居民的醫療保險費用增長速度，速度下降說明效率提升；醫療保險報銷比例，報銷比例提高說明效率提升；醫療保險的人均管理費用，通過投入與產出的比值進行考核。
（2）風險管控指標下可分別從患者的同類病人均住院費用變動以及保險公司支付保額/保險費的比值趨向均衡來衡量，若比值趨于1則說明支付總保額與收入總保費基本平衡，符合商業保險公司經營社會醫療保險的保本微利原則。
（3）服務質量指標的考核主要通過調查參保人員的滿意度評價來進行。對于考核分值高應予以基金或政策獎勵，以激勵商業保險公司更好完成社會醫療保險管理工作。
作者：安寧寧 單位：鐵嶺師范高等?？茖W校
摘要：
社會醫療保險已經成為我國醫療服務中重要的一部分，隨著我國對社會醫療保險體系的不斷推進與完善，我國的醫療服務也深受其影響。本文主要通過評價社會醫療保險政策對醫療服務影響的效果，研究我國應如何更好地提高醫療服務水平。
關鍵詞：社會醫療保險政策；醫療服務
我國的醫療服務主要體現在三個方面：一是為居民提供基本的醫療保障；二是有效平衡醫療保險基金的收支，增加醫療和保險基金的使用效率；三是強化醫療服務管理。完善社會醫療保險政策，是為了更好地進行醫療服務，從而有效地提升我國的醫療服務質量和醫療資源的使用效率。
一、我國現階段社會醫療保險制度分析
1、社會醫療保險籌資和待遇標準不統一
雖然我國正處在逐步完善社會醫療保險制度的階段，各地也紛紛出臺了相關政策，但基于地區之間的差異性從而導致了每個地區的社會醫療保險的籌資標準及待遇不統一，致使城市務工人員或者城郊結合的居民出現重復參?；蛴羞x擇地參保等現象出現。目前，城鄉居民基本醫療保險的待遇與城鎮職工基本醫療保險的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉居民基本醫療保險的籌資遠遠低于城鎮職工基本醫療保險，使得許多外來務工人員紛紛選擇參加城鄉居民基本醫療保險，這對于城鎮職工基本醫療保險基金的穩定運行是非常不利的。
2、門診費用增長過快
有數據表明，2000年縣級醫院門診費用相對于1990年增長了6.81%，2005年增長至10.43%，到了2010年縣級醫院門診費用則上漲到15.03%，且2011年國務院的一項調查顯示，城市居民醫保門診報銷費用不足1/3。由此可見，我國門診費用增長過快，但居民醫療保險卻不能得到合理的報銷。雖然我國社會醫療保險中有關于報銷大病費用的相關政策，但關于門診的醫療保障服務還是不夠完善。3、社會醫療保險統籌資金收支運行不平衡隨著社會老齡化人口的不斷增加，我國縣級以上醫院住院治療費用增長速度也明顯加快，這都是造成我國社會醫療保險統籌資金收支運行不平衡的重要原因。我國對社會醫療保險政策不斷進行改革與推進，使得醫療保險的補償水平逐年提高，極大地降低了居民醫療負擔的風險。在社會醫療保險保障制度不斷提高、醫療費用卻逐漸上漲的情況下，社會醫療保險統籌資金的平衡運行也因此埋下極大的隱患。
二、社會醫療保險政策對醫療服務的影響效果
1、門診統籌對醫療服務的影響
（1）研究門診統籌制度對醫療服務影響的方法。為了更好地了解社會醫療保險對醫療服務的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補償”醫療模式與“個人賬戶+住院補償”醫療模式進行對比。參加兩組醫療模式的實驗者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個人賬戶+住院補償”醫療模式的實驗者在身體健康方面與“門診+住院補償”醫療模式的實驗者存在高于1%的差異；在生活習慣方面“個人賬戶+住院補償”醫療模式的實驗者與“門診+住院補償”醫療模式實驗者存在高于1%的差異。研究實驗進行兩周，兩周后對比兩組醫療模式的門診就診率、住院率、自我醫療率與未就診率。
（2）門診統籌對醫療服務影響的研究結果。研究實驗結果表明：“門診+住院補償”醫療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫療率增加了13.11%“；個人賬戶+住院補償”醫療模式的門診就診率增長了12.19%。
（3）關于門診統籌對醫療服務影響的討論。從研究結果可以分析得出，門診統籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會得到相應的升高。自我健康評價差的居民，其門診就診率就越高?；加新约膊嶒炚叩拈T診就診率低于沒有患病的實驗者的門診就診率。門診統籌制度實施兩周之后，自我醫療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結論：門診統籌制度有效地提高了社區門診醫院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統籌制度的制定有效降低了居民的疾病負擔，實現了讓每位居民都享受到了最基本的醫療服務。
2、大病醫保政策對醫療服務的影響
（1）研究大病醫保政策對醫療服務影響的方法。隨機選取某市城鎮醫療保險數據庫2009—2012年10%的樣本進行研究調查，調查內容包括就診日期、疾病診斷、住院總費用、統籌支付、大病醫保支付、自費支付。因大病醫保從2011年實施了自費補充醫療保險，大病醫療保險的報銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調查樣本作為一組，2011年—2012年的調查樣本作為一組。
（2）門診統籌對醫療服務影響的研究結果。研究實驗結果表明：大病醫療保險政策實施后，患者個人自費支付的費用下降了19.83%，個人支付費用在住院總費用的占比下降了2.82%，災難性醫療支付費用降低了41.23%。
（3）關于大病醫保政策對醫療服務影響的討論。從研究結果可以分析得出，大病醫保政策明顯地降低了患者住院的自費支付，其主要原因是：大病醫保中增加自費補充醫療保險，從而使得大病補充報銷可以高達50%，降低了患者的自費費用，實現了患者“看得起病”的目標。但隨著醫療費用的不斷增加，大病醫保又降低了患者自費支付，有關部門要加強對醫療行為的監管，盡量避免醫療道德事故的發生。大病醫保政策實施后，退休人員的自費費用與災難性醫療支付的比例增加了，離退休人員自費費用與災難性醫療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因為大病醫保自費補充的政策會引導退休人員或離退休人員進行一些不必要的醫療服務，導致醫療道德事故的發生。世界銀行發展部門專家AdamWagstaff曾研究我國西部新農合醫療實施的效果，發現“按服務付費”與“大病統籌”等制度有助于增長主張患者過度治療的現象發生。因為大病醫保政策中的多種支付方式，促使一些醫療機構加強自身的管理機制，以提高大病醫保資金的使用效率。在大病醫保資金有限的情況下，不少醫院不得不改進自身的醫療技術以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費用。大病醫保政策不僅保證了醫療質量、促進了醫院的自我發展，也有效地提升了大病醫保資金的使用率。
3、總額預付制下的結算辦法對醫療服務的影響
（1）研究總額預付制下的結算辦法對醫療服務影響的方法。分析某市住院總人次前80%的醫療結構，用不同的方式對患者的次均住院總費用、次均自費支付進行結算，隨后比較自費支付費用比例的變化。
（2）總額支付制下的結算辦法對醫療服務影響的研究結果?？傤~控制、增幅管理的結算方法下，次均住院費用與使用醫保支付費用增加明顯，但總額費用控制效果比較好的普遍是三級醫院。針對一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結算方式下的次均住院總費用和使用醫保支付費用的情況有所下降，但結果并不明顯，二級醫院的次均醫保費用支付明顯是高于三級醫院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結算辦法的患者住院自費支付比例下降了2.6%，三級醫院自費支付比例下降了2.4%。
（3）關于總額支付制下的結算辦法對醫療服務影響的討論。精細化總額控制（即住院總額與次均住院總費用）、增幅管理結算辦法有助于醫療結構提高對醫療費用的使用效率，減少患者住院的時間。通過總額控制、增幅管理結算辦法可以看出，二級醫療機構的次均醫保支付費用明顯高于三級醫療機構，二級醫療機構的掛床現象也明顯高于三級醫療機構。主要原因為一些二級醫療結構的醫療水平明顯提高后，導致了一些不必要住院的現象存在。對此有關部門要加強對醫療機構的監管，尤其是對二級醫療機構。推行對特殊病種實行精細化總額控制、增幅管理的結算辦法，提高對醫保基金的使用效率。隨著我國醫保制度的不斷改革完善，相關部門應該探索出符合住院服務的支付方法，優化醫療機構的醫療資源，提升醫療資源的使用效率。
三、關于社會醫療保險政策的建議
1、推進城鄉一體化醫療保障制度我國當前并沒有統一的社會醫療保險制度，從而造成我國城鄉醫療體系不完善。無論是醫療資金的統籌管理還是醫療保險的待遇及相關管理制度，都沒有形成一個統一的整體，從而導致重復參保或有選擇性參保的現象出現。要按照黨的十八大和十八屆三中全會關于建立更加公平可持續的社會保障制度新要求，統籌推進城鄉一體化醫療保障制度，強化頂層設計，制定出統一的醫療保障體系，堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續，醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應的原則，整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度，實現基本制度、管理體制、政策標準、支付結算、信息系統、經辦服務的有機統一，建立起符合實際、統籌城鄉、惠民高效、公平可及的居民基本醫療保險制度，最大程度惠及參保居民。
2、推進門診統籌制度的廣泛實施門診部門作為我國社區醫療結構的重要組成部分，若沒有進行合理的利用就會造成我國醫療資源的不合理利用。當門診服務得不到有效的保障，居民就會更多的選擇住院來治療，從而造成大醫院人滿為患，患者過度治療的現象發生，間接加重了我國看病難的情況，也增加了醫療道德事故的發生風險。醫保部門應重視門診統籌制度，完善并推行門診統籌制度的廣泛實施，提升門診對小病的治療率，優化我國醫療體系，提升門診醫療醫院的使用率。
四、結論
結合我國居民當前看病的特點，有針對性地進行社會醫療保險制度的改善，才能逐步制定出符合我國國情的社會醫療保險政策。在完善社會醫療保險的同時，國家也要重視對醫療機構的監管工作，增加衛生部門與監管部門的協作，降低醫療道德事故的發生，有效地提升我國醫療資源的使用率，如此才能實現社會醫療制度最初的目的，從根本上解決我國看病難的情況。
作者：邵東 單位：煙臺市社會保險服務中心
一、社會醫療保險概述
社會醫療保險從設立到推廣，再到不斷深化，在維護社會穩定，保障公民生命安全，提高我國醫療體系服務水平等方面取得顯著實績。然而毫不晦澀地說，我國社會醫療保險管理工作在新時期以來逐漸表現出多方面的局限和不足。首先，社會醫療保險管理者的身份由多個主體共同承擔，造成管理工作的過于復雜和人力、物力的嚴重浪費。在很長一段時期內，扮演我國社會醫療保險管理者角色的有關部門包含了民政局、勞動和社會保障局、衛生局等。其次，社會醫療保險管理者數量過多，加之社會醫療保險管理工作內容很難做到涇渭分明式的嚴格劃分，所以，造成工作內容與管理者之間角色的沖突和信息的難以及時送達。最后，傳統社會醫療保險工作面臨的最大問題是各個險種之間為了爭奪更大的客戶資源，完成既定的參保率，而放松關鍵的審核環節，造成重復享受醫療保險的情況發生，并導致醫療保險資源的分配不公和嚴重浪費。
二、新時期社會醫療保險管理模式的有益嘗試
1.精簡管理部門，實行權力集中的管理模式
為了避免由于社會醫療保險的管理層過于龐大而導致的醫療保險信息不對稱，醫療保險資源浪費以及重復獲取醫療保險補助等弊端的出現，新時期以來，我國改革了社會醫療保險管理制度，根據不同級別的社會醫療保險區域，指定相應級別的衛生局或者其他衛生行政部門作為社會醫療保險管理部門。伴隨著這種管理權力的集中，我國社會醫療保險在險種上也實現了集中，將原先分散在不同管理部門之下的社會醫療保險進行歸攏，統一安排在衛生局及其他衛生行政部門設置的社會醫療保險管理機構的管轄范圍之中。其中，城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療保險以及困難群體醫療救助是險種合一工作中的絕對主體性部分。通過這種權力集中的方式，實現了對社會醫療保險管理機構的“瘦身”。強化了對社會醫療保險管理工作的整體性和宏觀性，實現了對社會醫療保險資源的科學分配和結構的不斷優化。
2.委托管理的管理模式
在進行簡化管理部門，實行權利集中的過程中，各級衛生局以及其他衛生行政機關的角色往往面臨著難以避免的尷尬和矛盾。作為我國醫療體系和行業的主要負責部門，其需要考慮我國醫療行業的發展和繁榮，對醫療服務體系的水平和營收等情況有一個清晰的認知和積極的促進。但由于其同時肩負社會醫療保險管理重任，為了保障公民獲得切實的醫療保險服務，必須對醫院的醫療服務收費水平進行全程監督和考核。為了避免這種角色的矛盾和沖突影響社會醫療保險管理工作的有效性，我國社會醫療保險管理工作實行了委托管理的新型管理模式，從當前較為成功的試點地區管理經驗來看，這種委托管理模式的實行是通過簽訂保險合同、委托合同、醫療基金管理等方式來實現的。
3.社會醫療保險中的道德因素管理
我國社會醫療保險在本質上是屬于社會保障制度的一部分，不帶有盈利性質。但是，我國社會醫療保險體系由醫療機構、保險機構、被保險人等三方共同組成。而醫療保險的形式是以金錢作為載體的。所以，我國醫療保險管理機構在實際醫療保險的管理工作中，注重和加強了對利益相關三方的道德風險的管理，強化了對其的參保率的審核工作以及道德品格的評估工作。
三、結語
新時期以來，我國社會醫療保險在維護社會穩定等方面發揮了巨大作用。為了強化其在維護社會穩定、保障民眾生活水平等方面的意義和價值，摸索出了以四險合一、委托制管理和道德風險管理等不同的管理模式，實現了社會醫療保險價值的發揮。
作者：張立杰 單位：集安社會醫療保險管理局
1影響異地結算效率的主要因素
1.1結算程序
在跨省就醫即時報銷的程序中，涉及3個主體：參保地醫保機構、流入地醫保機構、就診醫院。首先，各部門之間有各自的管理程序，加上各主體的信息不對稱會使得補償周期拉長。而且在異地就診需要相應的申請手續，不能完全享受與當地患者同等的就診程序，使得異地結算比統籌區內的結算效率更低。其次，醫院要有足夠能力對所有投?；颊哌M行直接補償，但又不能與醫院的財政收支相混淆而影響自身的正常運轉。那么，就診醫院就要即時向本地醫保機構申請補償，雙方機構間的行政效率與異地結算效率有直接關系，若雙方機構的結算程序過于復雜，將影響醫保經辦機構對患者本人的補償周期，所以，在這種結算程序“雙重周期”的影響下，患者在異地就醫時花費的醫療費用并不能及時得到補償。異地結算的手續過于復雜，程序不夠清晰，嚴重影響了異地結算的補償效率，所以會導致異地就醫人員看病難、報銷難、負擔重。
1.2信息系統
各地政府都有各自的醫療保險信息數據庫，但在實際操作運用中卻沒充分發揮其作用。主要原因一是現階段各地信息系統相對獨立：各統籌地區醫療保險政策實行屬地化管理，異地就醫的參保人員的醫療信息儲只存在流出地參保機構，這類信息并不隨人口的流動而流動，所以在異地結算時，參保人員的信息不充分，需要參保人在兩地來回奔波，在一定程度上增加了異地結算的補償周期，從而降低了異地結算的效率。二是醫保信息系統對接性差、對接難度大：異地就醫地的相關數據不能與參保地實現互通，如此也給醫療費用的結算帶來了很多麻煩。此外，患者前后醫療信息的不完善、不實時更新，給疾病治療帶來了障礙，使治療疾病周期變長。從另一個角度來看，疾病治療的時間過長，其報銷的結算周期延長，使得結算效率降低。
1.3保險經辦人員的專業能力
在異地就醫人員的實際報銷過程中，保險經辦人員的專業能力是影響異地結算效率因素中不可忽略的一點?，F在大部分醫院包括基層醫院都有醫保辦等類似的機構，即使是當地患者，在接受醫院治療后可以憑患者本人參加的相關保險報銷部分醫療費用，這就需要憑借各類門診單據到醫院駐點的醫保經辦機構報銷，其中涉及到多種手續及審核程序。如果保險經辦人員的專業能力不強，對報銷程序不熟悉，將會造成結算手續不齊全，患者來回“跑腿”，即使得異地結算效率降低。若屬于異地就醫的情形，究于兩地報銷政策、報銷水平的差異性，保險經辦人員的專業水平對結算效率的影響更大。因此，保險經辦人員的專業能力的高低是影響異地結算效率的重要因素。
1.4監管機制
異地就醫與風險控制管理主要的手段和方法有以下幾種：在參保人員異地就醫較為集中的地區設立若干醫保定點機構,實行醫療服務異地委托管理；本地參保人員異地就醫必須在當地醫保經辦機構辦理相關手續后方可轉診,所發生的醫療費用先自付,待費用結算完畢后再按一定比例予以報銷。由于沒有統一的針對參保地醫保經辦機構與異地就醫的患者和異地醫院的協調監管機制和制約機制，導致異地就醫的監管難度很大。在異地結算方面，就診醫院與兩地的報銷經辦機構的監管力度不夠，就會導致各部門的行政效率降低，影響異地結算效率，最終作用于患者本身，使得患者墊付壓力大，違背了社會醫療保險的初衷。
2對提高異地結算效率的建議
在國外，歐盟層面設立專門的管理和協調機構協調和監督跨國就醫，機構包括負責提出歐盟跨國就醫發展目標以及合作項目建議的歐盟委員會、提供跨國就醫政策咨詢服務的社會保障委員會和經濟政策委員會。筆者在研究了社會醫療保險異地結算效率的影響因素后，通過對國外一些地區的異地結算方式的借鑒，提出以下幾點提高異地結算效率的建議。
2.1進一步提高醫療保險統籌層次
提高醫療保險的統籌層次的重要性體現在能減少異地就醫人員。雖然我國的流動人口與日俱增，但異地就醫的人口數量是一個相對的數值，只要統籌范圍足夠廣，一定區域內的就醫行為就不存在異地就醫的現象了，結算效率便相應地大幅提高。全國各地基本實現了縣級統籌，現在普遍提升到市級統籌。而對于我國2.63億的流動人口，大部分是由于各省級地區經濟不平衡而發生的欠發達省份勞動力流向發達地區的現象，該部分人員具有較高的異地就醫需求。要提高異地結算的效率，就需要進一步提高醫療保險的統籌層次。
2.2建立健全醫療保險信息系統
實現省內統籌和異地協同管理，都需要進行大量的數據處理與信息交流，因此，建立醫療保險信息系統極為重要。針對各地醫保信息不互通的問題，搭建全國通用的信息平臺，一是成立省級醫療保險結算中心，二是推進統一、多功能的社會保障卡。另外，現代網絡技術飛速發展，醫療保險領域應當充分利用移動服務終端，開發手機App等移動軟件，推行統一、規范、嚴格的認證體系，使醫療機構與參?；颊唠p向選擇，省去在各醫療保險機構來回奔波辦事的麻煩。這樣可以讓報銷系統透明化，在簡化了報銷程序的同時起到了患者對服務機構的監督作用，醫?？蛻舳诉€可以起到宣傳保險知識及報銷程序的作用。
2.3提高從業人員的專業水平
參與完成異地結算內容的操作人員的專業水平直接影響到即時補償效率。任何一套醫保政策都需要熟練的執行人員進行操作，一名優秀的保險經辦機構從業人員都應具備堅實的保險專業基礎、廣博的社科人文知識、通達的思維表達能力和良好的職業道德修養。若要提高結算效率，則需避免因從業人員操作失誤、報銷業務不熟悉等原因引起的報銷程序繁瑣及補償費用不合理等一系列影響異地結算效率的現象。強化從業人員的專業知識、提高從業人員的職業素養，這不僅可以使報銷程序便捷化從而提高異地結算效率，也可以更方便地服務于患者，避免由“報銷難”引起的不必要的糾紛。
2.4加強監管力度，普及醫保知識
政府監管部門應統一的針對參保地醫保經辦機構和異地醫院的協調監管機制和制約機制，進一步從社會層面監督異地結算的報銷程序，使參保人員積極主動地完善個人醫保信息。
作者：傅強輝 王樹英 劉詩波 劉媛 羅倩 鄭先平
［摘要］近年來，隨著社會生活水平的提高，以及國家對于社會醫療保險的投入及重視，越來越多的人對于保險有了更新的認識。在社會醫療保險覆蓋面難以企及的某些領域內，商業保險公司介入的可能性就大大增加。文章旨在對近年來已經取得相對成功的幾種商業保險公司參與到社會醫療保險的模式進行簡單分析，并對其發展的趨勢做一些預測。
［關鍵詞］商業保險;社會醫療保險;模式
1商業保險與社會醫療保險
1.1商業保險
商業保險是指通過訂立保險合同在投保人與商業保險公司之間形成的一種保險的雙務關系，投保人通過向保險公司預交保金以應對未來可能發生的疾病、傷亡、財物損失等情況，保險公司在發生上述情況時有對投保人進行賠付的義務。雙方在自愿平等的條件下簽訂的這類保險合同是為雙務合同，投保人對保險公司有先付保金的義務享受潛在危險發生時的賠付權利;而保險公司則有在危害發生時給予投保人及時賠付的義務，其享受的權利在于投保人先期交付的保金。不難看出商業保險具有以下特征:(1)商業保險的責任主體是商業保險公司，其具有營利性，其利用投保人先期繳納的保金來進行營利性活動，以期獲得更大的經濟利益來應對可能發生的對投保人的巨額賠付金。(2)商業保險的保險關系通過投保人與保險公司之間簽訂的保險合同來體現出來，非此，普通社會公眾與保險公司不存在任何權利義務關系。(3)商業保險的標的范圍廣泛，可以是人身方面的，如健康、生命等，也可以是利益方面的財物、信用等。
1.2社會醫療保險
社會醫療保險是指國家依據相關的法律法規及政策針對保障范圍內的勞動者提供的一種在其患病時的基本醫療保障的保險制度，由政府承辦，借助于行政、法律以及經濟手段來保障實施。其區別于一般的商業保險，不存在嚴格的雙務關系，目前我國的社會醫療保險主要由基本的醫療保險、大額醫療救助和企業及個人補充醫療保險等方面組成，政府承擔著最基本的保險責任。其具有顯著區別于商業保險的幾大特征:(1)權利義務的不對等，社會醫療保險的主要義務在于政府為普通勞動者提供患病時的醫療保障，而勞動者只在某些重大、特殊疾病發生時承擔一部分補充醫療保險責任。(2)形式及內容具有強制性，社會醫療保險由國家制定的法律法規強制執行，凡符合條件的城鄉居民都必須無條件投保，且被投保機構無條件接受投保，這是針對不特定多數勞動者的國家保護。(3)社會醫療保險的宗旨在于對公民的幫扶，其不具備營利的目的。
2商業保險公司介入社會醫療保險管理的幾種模式
隨著我國政府在對全民醫療保險上的投入增多以及受益的公民范圍的不斷擴大，政府層面的投入在某些方面會有所不足，經過近年來不斷摸索試點，商業保險公司介入社會醫療保險并取得一定成效的模式總體上有以下三個方面。
2.1基金管理模式
政府通過相關法律法規以及政策對征收而來的社會醫療保險金委托商業保險公司作為基金管理人來參與其中，保險公司為政府的保險基金提供管理并從中收取一定的服務費用。這種模式下的保險公司只是簡單地為政府提供一些醫療方面的服務并不會參與到基金的管理運營當中，基金的盈虧都由政府來承擔。很明顯，這種模式下的基金安全會有所保障，其不會參與到市場當中并發生巨額虧損的風險，但是其存在的弊端也是相當明顯:一是基金的基數過于固定，不可預知的居民醫療費用會在某個時間段甚至在整個醫療保險期間大量消耗基金的數額，造成入不敷出;二是政府在獨自承擔著這筆基金大量損耗的風險，這對于地方財政是一個巨大的考驗。此外，就商業保險公司介入其中單單充當一個管理者的身份來說是對其營利性功能的嚴重浪費。
2.2契約模式
契約模式是指政府將所征收的社會醫療保險金通過與商業保險公司訂立保險合同，規定其受益人為全部參與社會醫療保險的城鄉居民，在發生需要進行醫療救助情況時由承保的商業保險公司對居民的醫療保險承擔責任。政府在這種模式下充當的是投保人的角色，但是其與普通的商業醫療保險的投保人相比并不是直接受益人，而是充當著一個善良的“監護人”的角色，其在訂立的保險合同中明確規定了普通居民是其直接受益人。這種模式下的基金透支的風險就轉移到了保險公司，政府相應的財政壓力就會減小。但是其存在著一個最大的隱患就是政府投入的保金在商業保險公司的投資活動中的收益難以保證，一旦發生經濟上的風險就會造成對居民的醫療費用等支出的不及時甚至是沒有足夠的資金來支持醫療。雖然當前我國較大的幾個保險公司多少都存在著國家的影子，其投資等會受到一些政府層面上的扶持，但是就整體運行而言，其投資也是在市場經濟條件下參與市場競爭，風險就一定會存在，且難以預計，所以說，契約模式的二者結合也難保萬全。
2.3混合模式
混合模式是指政府對于社會醫療保險基金的使用一分為二，結合基金模式和契約模式來進行分散管理，其理論依據就是“雞蛋不能存放在一個籃子里”，面對風險時這種模式會有較大的靈活性。其具體做法就是這部分社會醫療保險基金一部分交由商業保險公司進行管理并付給其一定的管理費用，而另外一部分資金則是要與其簽訂特殊的保險合同，約定在發生風險時二者按照約定的比例承擔相應的損失。在這種模式下的社會醫療保險基金損失的風險就大大降低，且可以讓商業保險公司靈活運用其中一部分資金進行市場投資，發揮其在市場競爭中所具有的而政府難以具備的營利功能，這樣往好的方向發展就會擴大社會醫療保險在對居民醫療費用支出上的范圍和能力，就算是發生了風險也不至于讓整個基金系統坍塌。
3商業保險公司參與社會醫療保險管理的發展趨勢
就目前存在的政府主導的集中模式而言，雖然有政府在其中發揮重要作用，但是就國家在醫療保險的范圍上還存在著許多欠缺，許多疾病尚未列入社會醫療保險的承保范圍，一些藥物及治療方案也沒有列入其承保范圍，這樣就無形中增加了居民自費醫療的負擔，因此筆者以為未來商業保險公司會在這些方面更多地參與到社會醫療保險管理當中來。
3.1個人與國家按比例承擔特殊醫療保險
針對一些治療方案特殊，藥物昂貴且難以在短期內列入社會醫療保險的報銷范圍的可以結合個人補充醫療保險的措施來同商業保險公司簽訂特殊醫療保險合同，個人與政府按比例負擔這部分保金。商業保險公司則可以利用這部分保金可能發生醫療保險賠付的概率來合理利用該部分資金進行投資，政府對于這類保險合同給予政策性的支持和保護，如此既能夠給居民醫療保險帶來福利又可以減輕政府在這方面的壓力。
3.2提供高水平醫療保險來補充社會醫療保險的不足
社會醫療保險是政府投入的一項針對全民的醫保，是一種基本保證的低水平的醫療保障，這對于現代社會人們經濟水平高要求更高醫療水平的迫切需求不相適應，所以，未來商業保險公司介入社會醫療保險管理當中會更多地向這方面傾斜。同時，就目前商業保險公司提供的保險模式來看，其提供給投保人的保險合同也具有一定的投資意味，許多保險種類會存在著定期分紅的情況，這也同樣可以適用于醫療保險領域，對于要求更高醫療水平保險的投保人來說，保金的返利也是吸引其參與醫療保險的一種誘惑。這樣就可以彌補社會醫療保險在給居民提供醫療水平上的不足，使得有需求的投保人能夠得到更好的醫療條件。
4結論
商業保險公司參與社會醫療保險管理已經取得了一定的效果，對于全民醫保目標的實現有巨大的推動作用，但是，其參與的方式以及所能達到的效果還有極大的提升空間，要做好二者之間關系的協調，力爭實現為全民提供優質高效的醫療保險服務。
作者：黃欣月 單位：中郵保險股份有限公司
摘要：隨著改革開放的進步與發展，醫療行業也進行了相應的改革，醫療保險作為深化醫藥衛生體制改革中的重要環節，近年來，醫療保險行業得到了快速發展，從社會發展角度來說，對醫療保險制度進行結構化改革，能有效提升社會經濟效益，對轉變經濟發展形式具有積極的促進作用。健全的醫療保險體系覆蓋鄉鎮，真實實現可持續發展，醫療保險能有效維持保險市場的穩定與平衡。本文中，筆者對當前我國醫療保險制度的社會經濟效應進行分析，在此基礎上，對我國醫療保險的優化提出建設性意見和建議。
關鍵詞：醫療保險；經濟社會效應；結構化；研究探析
中國經濟社會通過幾十年的改革開放后，得到了持續、穩定的發展，逐漸發展成為世界第二大經濟體，正朝向建設小康社會的目標前進。在當前中國社會，可持續發展、民生等詞匯的出現，映射出國家的發展方向和目標。但發展的道路并不是一帆風順的，一些新的挑戰和問題不斷涌現?，F階段，調整需求結構促進經濟增長方式，是有效解決當前居民消費需求下滑和政府投資下滑的關鍵所在。不完善的醫療保險制度是長期以來存在并困擾著人們的問題，醫療體制改革成為必然趨勢。
一、我國醫療保險制度
中國老齡化人口不斷增加，老齡化進程加快，這也就意味著人口疾病發生率呈上升趨勢，為提高國民健康水平，加強城鄉構建醫療保險體系顯得尤為重要，為落實國家富民強民的政府，決絕人民群眾看病難、看病貴等實際問題，自2007年開始，我國開始著重推行城鎮居民醫療保險，采取自愿參保原則，覆蓋領域較廣，涉及城鎮職工和新農合群眾，城鎮醫療保險由政府補貼和參保人共同承擔費用的形式，對于創收能力較弱的部分人群，需由國家予以補貼，醫療保險相對于新農合醫療保險的補貼力度更大。商業醫療保險在經過30多年的發展，商業保險的作用在2009年的國家政策中給予了肯定，醫療保險的地位有了極大提升，其作用也被凸顯出來。然而，盡管醫療保險在我國處于快速發展狀態，但其產品和技術仍存在一些問題，仍具有較大發展空間。
二、我國醫療保險制度的結構化優化建議
（一）提升醫療保險制度的覆蓋面，提升保障能力
根據相關數據研究表明，當前我國醫療保險的覆蓋面積已達到95%以上，實現較高覆蓋面的目標時，城鄉居民的醫療費用逐漸提升，社會保障能力出現局限性，這兩種矛盾對于城鄉居民來說極為明顯，而城鎮居民的醫療費用相對于農村來說壓力更大，因此，政府雖然在完成較廣覆蓋面目標的同時，其在以后的工作重心需幾種在改變地保障水平現狀等問題上。提高基本醫保的支付能力，當前醫?；鸬慕Y余率相對較高，針對這一問題，政府應不斷提高醫保的支付水平，提高醫?；鸬睦眯?。
（二）創新醫療費用控制和支付方式
信息化對數據收集更為便利，但當前我國醫療保險在信息化的利用方面仍較為欠缺，從全國范圍來說，基本醫療保險的支付方式改革只有部分地區在實行，仍有部分地區醫保支付方式為病后支付，盡管醫療保險已不斷加大環節處理支付的新形勢，但醫療費用上漲趨勢依舊迅猛。根據當前我國費用控制和支付方式的現狀，醫療機構與產品藥品供應上之間應多加強溝通，建立健全談判機制，增加購買服務機制。
（三）為醫療保險制度發展營造健康的環境
醫療保險的目的是保障居民就醫能力，能有效提高國民整體健康水平，但僅僅依靠醫療保險來提高國民健康水平是遠遠不夠的。國家經濟的整體發展帶動國民經濟發展水平，因此，經濟發展對于改善民生，提高居民生活水平具有積極的促進作用。新醫療改革方案提出，政府作為醫療改革的領導者和維護者，應充分發揮其主導作用，加強政府度對醫療方面的投入，引導醫療保險制度朝向健康的方向發展，為醫療保險制度提供健康的發展環境。政府的參與并不是全民醫療保險實現免費，仍需要參保人員繳納部分費用，相關專家表明，醫療保險應由政府和企業、參保人共同承擔醫療費用，并在發展的過程中不斷降低個人承擔費用的比例，個人承擔費用在20%以下為宜。從我國現階段經濟發展水平來說，醫療保險取之于民，用之于民國家和企業共同構建利于國民健康發展的環境，真正解決看病難、看病貴的國民問題，保障人民群眾利益，提高國民整體健康水平。
三、結語
醫療保險制度是關系到國際民生的大問題，解決好醫療問題，能有效提高國民健康水平，減少國民醫療所承擔費用，整體提高人們的生活水平。讓人們體會到社會主義制度的優越性，為國民的健康起到根本保障。
作者：遲捷 單位：濟寧市兗州區社會醫療保險處
摘要:近年來隨著社會的進步，我國政府高度重視對社會醫療保險的建設力度，廣泛普及社會醫療保險制度，力求保障每個公民的合法權益。但由于我國人口眾多、需求層次繁雜，因此社會醫療保險體系出現了一些問題，只有對這些問題進行充分解決，才能保證我國社會醫療保險體系。
關鍵詞:社會醫療保險；社保機構；協調發展
本文對社會醫療保險體系存在的問題進行深入研究，找出影響社會醫療保險體系問題的因素，提出行之有效的建議與措施，促進社會醫療保險體系更好的發展，使其充分發揮其自身作用，更好的推動我國社會醫療保障制度的發展，保障國民的基本需求，保證居民小康生活的進程。以期通過本文的研究，引起政府及有關部門的關注，為如何推進我國社會醫療保險體系的發展提供可參考依據，對完善我國的社會保障體系有著重要的意義。
一、社會醫療保險體系存在的問題
進年來隨著我國社會醫療保險的發展與實施，其普及面更廣，取得了長足的發展，對保障居民的基本需求方面起到了積極作用，減輕了居民醫療上所要承受的負擔。社會醫療保險有法律作為發展的有力支撐，能夠保證補償資金的充足與穩定。盡管社會醫療保險為我國居民帶來很多益處，但仍存在很多問題阻礙社會醫療保險體系的發展與完善。
(一)制度層面
目前盡管我國社會醫療保險的建設受到關注，但是對于其發展缺少長遠的規劃，在我國社會保障體系中，未能真正將社會醫療保險完全發揮出其作用，社會醫療保險的處境并不樂觀，我國政府的指向不明確，引導力度不夠，阻礙社會醫療保險的發展。有關保障社會醫療保險的法律制度尚不完善，一定程度上影響社會醫療保險普及的進程。有關立法的滯后，阻礙著我國社會醫療保險作用的發揮，如關于保險費的收取與運用，對社會保障機構的管理等方面的法律缺失。難以實現對社會醫療保險的管理與維護。另外，法律制度的不完善，造成我國市場環境的混亂局面，而社會醫療保險的平衡發展需要良好的市場環境作為支撐，法律制度的缺失，直接影響我國社會醫療保險的長遠發展。我國政府對社會醫療保險的發展支持力度不夠，未能普及到各個階層的企業與群眾。對于發展好，收益高且有能力辦理社會醫療保險的企業，給予的支出項目與列入成本的比列太小，不能滿足社會醫療保險的需要。首先，我國政府對于企業為員工繳納社會醫療保險的規定有待改進，目前，企業按我國政府的規定，在為員工繳納社會醫療保險時按員工工資總額的4%以內進行稅前扣除，補助力度不足，不能為員工提供全面的保障。其次，社會醫療保險未能廣泛普及到各個層面的人群，對于我國城鎮職工的家屬、私營企業員工、學生、無固定工作者、大部分農村人等沒有相應的保障補助；另外，對于群眾自身進行社會醫療保險投保中，我國政府無任何優惠政策，同時對于社會醫療保險的投資方式與風險規避的重視不夠，使投資渠道單一，風險度增加。我國政府對社會醫療保險的重視度不夠，未能正確認識社會醫療保險在社會保障體系中的重要作用，極大阻礙我國社會醫療保險的發展前景。相比于社會醫療保險享受的支持與保障政策，社會醫療保險的處境尷尬，在我國政府的忽視下緩慢發展，缺乏長足發展的空間和動力，不能充分發揮其對社會醫療保險的幫助與補充作用；此外，我國政府違背社會醫療保險的自愿性，強制公民投保社會醫療保險，引起民眾反感，破壞市場秩序的正常進行，影響市場經濟的發展。我國政府的不當措施，一定程度上制約著社會醫療保險的發展。
(二)實際運行
在我國社會醫療保險推進的過程中，不僅在制度層面上存在問題，在實際運行方面也存在很多阻礙因素。對社會醫療保險投保過程中的安全保障力度不足，風險性極大。此外，對于投保過程中資料的保存重視不夠，導致很多重要資料的缺失，影響投保人獲取補償的準確度，不利于社會醫療保險后期工作的推進，容易造成投保人對其產生不信任的局面，阻礙社會醫療保險的發展。在本文上述論述中提到，盡管社會醫療保險的普及面擴大，但仍未能做到全面，依然存在局限性。針對目前現象而言，我國對于社會醫療保險的接受人群僅停留在城鎮員工，在保障城鎮員工的基本需求上，通過參保社會醫療保險來提高我國城鎮職工的生活質量和生活水平。由于社會保障機構與醫療機構間的合作機制存在不合理性，導致雙方很難形成利益與風險同擔的良好合作形式；此外社會保障機構與醫療機構的合作存在一定的信息隱藏，信息的不透明化直接導致社會保障機構對于事件后期賠償中的困難，對于騙保行為很難進行有效判定，造成利益受損。另外，由于目前我國的社會醫療保險運行的現狀，社會保障機構對于合作的醫療機構的管理未能做到行之有效，導致很多問題的出現，醫療服務成本高、無相關的醫療補償標準、技術未能達到需求，導致我國社會醫療保險效益低下，甚至入不敷出，基于此，消費者的投保門檻越來越高，導致很多人沒有能力參與到社會醫療保險中，直接影響市場對社會醫療保險的需求度。
二、阻礙我國社會醫療保險體系發展的因素
(一)政府方面的制約因素
目前我國對于社會醫療保險的認知程度尚有待提高，未能對其長遠的發展做出精密的規劃。我國政府對于社會醫療保險的定位有失偏頗，沒有將社會醫療保險明確的劃分到社會保障體系中去。政策的不合理性，直接導致風向標的指向錯誤，增加保險公司面臨風險的機率，影響醫療保險制度的長遠發展。政策導向的錯誤，缺乏長遠的規劃，使得剛剛起步的社會醫療保險制度更加舉步維艱，在我國政府的管控中求得發展空間，這樣的艱難處境，直接制約著社會醫療保險的發展。在缺乏長遠規劃的基礎上，加之我國政府對社會醫療保險的定位不明確，社會保險機構與商業保險公司業務混亂的局面頻繁出現，影響二者正常的運行機制，尤其對于社會醫療保險的效益損失嚴重。在上文存在問題的論述中提及，政府對社會醫療保險的扶持很重要，由于目前情況下，我國政府的扶持力度不夠，阻礙社會醫療保險的發展以及作用的發揮，導致社會醫療保險的發展受阻，影響我國社會保障體系的建設。
(二)社保機構方面的制約因素
就社保機構的發展現狀而言，其運營狀況不盡完善，主要受以下幾個因素影響。其一，在我國，對于社保機構的管理經驗欠缺，監督力度不夠，監控方法不當，對于社保機構運行的過程與前景不明，業務水平開展低，基于這些因素，社保機構在市場中的運行處于尷尬境地，既看重市場潛在的巨大能力，又擔憂大的市場帶來的是巨大的風險，由于現有管控水平的不足，難以應對巨大的風險。其二，資料缺失、數據缺乏精準性、運算能力薄弱，直接造成對對患病種類的認識不足，影響醫療保險業務的開展，制約著保險業務的發展。最后，無專業化的綜合型人才。在我國，社會醫療保險屬于新興產業，起步晚，尚處在初期發展階段，對于社會醫療保險的認知欠缺，其相關知識的復雜，需要專業人士的熟練掌握。而現階段，專業化綜合型人才的缺乏，嚴重阻礙其發展，對于業務的開展、公司的運行進行創新，就更無能為力。社保機構的能人力資源力不足，即使面對市場巨大的誘惑，也無能力涉足，嚴重制約著社會醫療保險的開展。
三、促進我國社會醫療保險體系發展的對策
(一)政府角度
首先我國政府應該改進對社會醫療保險的認知，對其地位與作用做出明確定位，將社會醫療保險的有力補充進行推廣，真正作為我國社會保障體系的重要重要組成部分而存在。社會醫療保險主要是滿足群眾的基本需求，并且對群眾的更高需求進行保障，力求提高群眾的生活水平。政府必須承擔起相應的主導與分配作用，協調好雙方的關系，避免獨斷的同時，也避免管理力度不足得現象產生，給予社會醫療保險足夠的空間進行發展，為其自由的發展與創新提供支持，推出導向正確的政策，引導社會醫療保險的健康發展。
(二)社保機構角度
社保機構在前期進程中承擔著很大的風險與壓力，造成運行困難，因此，就其現象，筆者認為社保機構自身應該樹立信心，長遠考慮，面對困難，迎難而上，在政府的幫助下，堅定信心，繼續堅持，實現長遠的發展。另一方面，社保機構要提升自身運營能力，做好充足的準備工作。加強對數據的掌控、資料的收集與統計能力，降低其運營風險；同時加強對專業化綜合型人才的培養力度，增強社保的內在能力。
四、結束語
本文主要對我國社會醫療保險體系的發展進行了研究，找出存在的問題、制約因素，提出合理的意見、采取行之有效的解決措施，以期通過本文的探究能夠為政府和社保機構提供具有參考性的意見與方法，促進社會醫療保險更好的協調發展，完善我國的社會保障體系，切實維護公民的利益與需求。
作者：王秀麗 單位：山東省萊西市醫療保險管理中心
［摘要］現階段，我國醫療保險迅速發展，醫療保險的發展不僅能夠促進民生事業的發展，同時對轉變經濟發展的方式也具有十分積極的意義。在深化醫療衛生體制改革中，醫療保險也是非常重要的環節，在醫療衛生改革中占據著核心地位。對醫療保險制度進行結構優化，健全我國的醫療保險制度，讓醫療保險能夠覆蓋城鄉，對于實現可持續發展有著十分重要的意義。這需要通過多種形式的保險制度來維持保險市場的平衡和穩定。文章探討了我國現階段的醫療保險模式，并對我國醫療保險制度的結構優化提出了建議。
［關鍵詞］醫療保險制度;經濟社會效應;結構優化
近幾十年來我國的經濟得到了快速的發展，人們的生活水平有了明顯的提高，人們漸漸開始關心民生問題和社會的可持續發展問題，社會發展的目的也由原來的提高人們生活水平變成了提高人們生活質量。如何提高人們生活質量，社會將來的發展方向是什么成為當前領導人關注的問題。在經濟高速發展的今天，經濟結構方面的挑戰不斷出現，需求結構是經濟結構調整的核心?，F階段，居民消費需求、政府投資需求以及外部需求都在急速下滑，因此，調整需求結構才能從根本上轉變經濟的增長方式，使問題得到解決。而醫療保險制度的不完善是長期以來困擾人們的問題，因此，進行醫療體制改革勢在必行。
1國外醫療保險制度的社會經濟效應分析
我國的社會保險制度起步較晚，因此在醫療保險方面許多西方國家的制度較我國而言也更加完善，以下就德國和英國的醫療保險制度進行分析，說明醫療保險的社會經濟效應。
1.1德國的醫療保險制度
德國是社會保險制度最成熟的國家之一，其醫療保險制度也十分具有代表性。德國的保險制度可以追溯到一百多年前，相較其他國家，德國的社會保險開始得比較早。最早提出關注工人疾病方面的保險問題的是一位叫俾斯麥的德國人，他建議，可以采用強制性保險的方式來解決工人群體的疾病治療問題。之后德國通過立法確認了醫療保險制度的誕生，由《職員保險法》和《工人疾病保險法》共同構成德國醫療保險的法律基礎，形成醫療保險制度。之后又推行了《社會法典》，對于社會保險制度的法律進行進一步完善?，F如今，德國已經形成完整的醫療保險制度，為居民的疾病治療提供了有效的保障。
1.2英國的醫療保險制度
英國的醫療保險制度采取的是公費醫療的方式，醫院是由政府出資設立的，采用公費醫療的方式來保障人們的醫療問題。除此之外，公費醫療還為老人和小孩提供許多其他服務，例如上門服務之類的，極大地方便了人們的生活。英國的公費醫療制度已經十分完善，居民的醫療問題有著有效的保障，因此，英國雖然也有部分商業保險，但只是起到輔助補充的作用。
2我國的醫療保險制度以及社會經濟效益
我國的醫療保險制度現在主要有三種形式:第一種是企業職工購買的勞保醫療，這部分醫療保險是由企業與職工共同購買，按照員工的工資水平，參照一定比例進行購買，是對企業職工疾病治療方面的有效保障;第二種是適用于機關事業單位的公費醫療制度，公費醫療制度的歷史較長，其受益人包含機關、事業單位工作人員、軍人以及高校學生。費用由國家預算進行撥款，由各級衛生行政部門和財政部門共同管理使用;第三種是適用于農村居民的農村合作醫療制度，合作醫療與勞保醫療和公費醫療不同，它是由個人和集體共同籌集資金，為農村居民的疾病治療實施的一種互助制度。農村合作醫療是農村居民以家庭為單位，自愿參加的，如今已在全國范圍內得到普及，有效保障了農村居民的醫療問題。除上文中提到的醫療保險制度以外，我國醫療保險制度還包括城鎮醫療保險制度和商業醫療保險。我國的城鎮醫療保險制度的推行也已經有十幾年，在當時，這還是一個全新的領域，采取的是投保人自愿參保的方式，其對象是沒有參加城鎮職工醫療保險和新農村合作醫療的群眾。這部分醫療保險基本是由參保個人和政府補貼共同承擔的，由于這部分保險創收比起職工醫療保險更弱，因此，國家需要給予比新農村合作醫療更高比例的補貼，以保障這部分參保人的疾病治療問題。我國的商業醫療保險發展30多年，到2009年，國家的相關政策給予了商業醫療保險價值的肯定。在新型醫療保險改革中，商業醫療保險的地位得到了明確的肯定。但是商業保險雖然發展速度快，其優勢卻不明顯，需要進行發展方向的調整，以便于對國家的保險制度進行補充。
3對我國醫療保險制度進行結構優化的一些建議
3.1提升醫療保險的覆蓋面和保障能力
我國現在的醫療保險已經基本覆蓋90%以上，但是在覆蓋面逐漸增加的同時，醫療費用的增高的問題也越來越突出，而城鎮居民的醫療費用比起農村的醫療費用更高，因此問題也更加突出，城鎮居民在醫療方面的經濟壓力依然很大。因此，政府雖然已經逐漸實現了廣覆蓋的目標，但是醫療問題并沒有得到根本性的解決。因此，今后的發展目標應該在進一步擴大覆蓋面的基礎上，提高醫療保障能力。我國當前的醫療保險基金的利用率并不高，政府可以著力于提高醫療保險的支付水平，將醫療保險基金更加充分、有效地進行利用，提高基金的利用效率，以便于居民的醫療問題得到更好的保障。
3.2建立一個有助于國民健康發展的環境
醫療保險制度有助于提高國民的健康水平，但是僅僅依靠醫療保險來保障國民的健康是不夠的。經濟的發展有助于提高人們的生活水平，改善民生，從某種程度上講也有助于提升國民的健康水平。新的醫療改革方案提出，最重要的是加大政府在醫療方面的投入和提升政府的主導地位。醫療保險是帶有一定的公益性質的，政府需要積極參與給予充分的肯定才能更有利于醫療保險的發展。然而政府的參與也并不能使全民醫療保險達到免費，專家研究指出，醫療保險的理想化是由政府、企業和參保人平均承擔醫療費用，并隨著經濟的發展逐漸降低個人承擔的比例，以不超過20%為最佳?，F階段的醫療保險主要還是取之于民、用之于民的方式，醫療保險的進一步優化需要國家、社會公益部門以及企業共同構建一個有利于國民健康發展的大環境，將人們從高昂的醫療費用當中解放出來，保障國民的權益，從而保障國民的健康。
3.3合理調整商業保險和社會保險的比例
商業保險和社會保險處在政府和市場環境的邊界，國外在很久之前就進行商業保險和社會保險的匹配，為我國的醫療保險的研究奠定了基礎。保險嚴格來說是一種商品，用于對風險的轉移和損失的補償，投保人依據自身的經濟實力進行購買，以保障自身的利益。對于國家醫療保險所不能覆蓋或是保障不完善的部分，可以由社會保險和商業保險來進行補充，這就需要國家通過相關政策進行宏觀調控，來完善不同醫療保險的比例問題，以便于配置更加合理，國民的醫療問題有更高的保障。
4結論
醫療問題是事關國民生活質量的大問題，醫療保險是解決國民醫療問題的最佳途徑。我國現在的醫療保險制度已經基本完善，但是仍需要進一步地優化，減少國民醫療費用的壓力，提高人們的生活水平。讓更多的人享受醫療保險的福利，使國民的健康得到有效的保障。
作者：金湘紅 單位：東豐縣醫療保險經辦中心
【摘要】隨著我國市場化程度的不斷加深，社會醫療保險（以下簡稱醫保）的各主體趨于理性，更符合“經濟人”假設的特征，為了追求利益的最大化，產生了諸多不誠信行為，造成了醫療資源的浪費和分配的不均等問題。本文從經濟建設以及醫保的發展中尋找醫保誠信建設的現狀，道德風險產生的原因和危害，并從中探索出醫保體系的構建路徑，為醫保誠信體系的構建提出政策性建議。
【關鍵詞】“經濟人”假設；社會醫療保險；誠信體系建設
一、我國社會醫療保險誠信問題現狀
1、醫療機構角度的不誠信行為
首先，虛高藥價。盡管我國一再降低藥品價格但并未觸及醫療機構運行的利益機制。開具藥品的依據并非是效果而是從中獲利程度，甚至將價格高的藥品放在醒目位置。對于有著同樣療效的廉價藥非問不提等。其次，治療費用不透明。醫療機構作為醫藥資源的壟斷方處于地位和掌握藥品信息的優勢。作為病人不完全了解每種藥品藥效，一些醫療機構就會在費用處理上增加或延長并未操作的項目或藥品。最后，醫療機構作為中間機構聯合個人騙取醫保。亂開醫保發票行為，將一些并不屬于醫保范疇的治療服務項目例如美容，篡改成醫保內項目。醫院通過采取虛報住院病歷、虛報門診醫藥費處方等行為騙取醫保。醫院存在著“串用藥名”的違規行為，即將不符合醫保目錄的藥品串名為醫保目錄之內的藥品，甚至這種行為已經成為了醫患雙方公開的秘密。
2、政府經辦機構角度的不誠信問題
這經辦機構以及醫療機構的不誠信行為主要是通過欺詐、偽造證明材料或者其他技術手段騙取社會保險基金非法性支出的行為。我國醫保也存在著大量資金挪用和非法不合理流動的問題。醫保資金的挪用問題在醫保資金監管相對薄弱的偏遠地區和基層鄉鎮基層發生的頻率更高。這種不誠信行為的發生不僅使得醫院的醫?；鸩荒芗皶r到賬影響醫院醫療技術的提高和病人的及時治療，同時也使得醫保資金以及資金的運用監管陷入信任危機。
3、病人個體角度的不誠信問題
首先，過度醫療行為造成醫療資源的緊缺和浪費。我國醫療資源極其匱乏，小病大看等個人過度消耗醫療資源的行為不僅使醫療資源造成了浪費，更使真正需要醫療資源和服務的病人不能得到救治。過度醫療的病人通常都或社會地位偏高或經濟地位偏高較其他病人來說有獲得醫療資源的優勢，通過鉆制度漏洞不合理地擠占醫療資源，不僅影響了醫療資源的合理有效配給，更不利于整個國人身體素質的整體提升。其次，病人主觀上也存在著騙保心理和行為。這些騙保行為包括：隱瞞病情，夸大病情，以病套現，轉借他人醫?？ǎ蛘呙俺渌丝床〉雀黝惒徽\信行為。這種個體性、分散化的醫保不成信行為的規范和監管，對于政府和監管機構來說都有相當大的難度。很大程度上需要靠病人自身價值觀的判斷和社會的道德的約束來維系支持，僅僅依靠社會的督促和政府醫保制度完善是很難實現的。
二、經濟人假設下誠信缺失原因探索
從計劃經濟到社會主義市場經濟，從國家和單位完全負擔的公費醫療到需要自我負擔的社會醫療保險，我國的醫保已從完全的政府管理單位包辦到趨于競爭性和市場化的轉變。新的經濟環境驅使人們在就醫過程中更加的理性，需要分析主體三方的行為心理。經濟人是在經濟活動過程中完全以追求自身利益為目的，希望通過盡可能少的付出最大程度上獲利。在醫保中的經濟人并非與經濟學意義等同，而是在社會活動中在合乎自身道德標準和價值觀并追求自身利益利益最大化的心理和行為，或者可以稱之為經濟社會人或者半經濟人。作為政府經辦機構，追求的是制度的合法性和社會價值為此可以犧牲掉少部分人的經濟利益以追求社會總體利益的最大化。少數部門或個體為了追去經濟利益的最大化會脫離組織規則做出違法或違規的行為。由于這種心理產生了醫療市場監管不利、挪用資金等行行為。作為醫療機構，醫療機構也需要資金來維持自身的生存和發展。作為醫生治病救人靠職業道德和社會道德的維系。因此我們要做的不僅需要國家給予經濟支持緩解醫院的經濟壓力，更應規范藥品市場和價格以做到公開透明減少不誠信行為的發生。建立更全面的法律制度和行業規范來對醫生的行為，使“看病”這個職業良心行為做到更加標準化，法制化。作為病人，由于需要負擔一部分醫療費用，因此病人會從理性的經濟人角度出發，希望用最少的錢獲得最大的醫療資源和服務。正因為這種心理的存在，使得病人產生如“掛床”、“冒名”等行為。
三、我國社會醫療保險誠信體系的構建思路
為了避免不誠信行為造成的嚴重后果，需要通過政策傾斜和制度手段來減弱或避免主體三方的經濟人心理使得醫保作為一個普惠型社會政策減少經濟利益的沖突增加社會性價值。沿著從心理到行為的規范思路，建立有效的誠信醫保路徑。
1、個人角度的誠信構建建議
加強誠信道德建設。首先，加強對于醫療保險的宣傳力度特別是誠信和信任問題的宣傳，使人們不是在只有生病的時候才會想起醫療保險的重要性，而是在生活中的每時每刻對此都有整體認識。其次，應該推動“先盡義務，后享權利”的醫保意識，而不是想著怎樣從醫保資金中獲得個人利益。使人們認識到“騙?！辈粌H僅是違法的行為更是可恥的行為，有悖于社會整體風氣的行為。最后，建立起上下通暢的群眾監督管理建議機制，使人們能自覺監督醫保的實施過程，并能主動參與其中對于發生的問題提出政策建議。
2、醫療機構的誠信構建意見
首先，要做到“醫藥分家”，這是切斷醫療機構經濟人行為的基礎。只有斷掉醫療機構不合理的利益來源，才能使醫療機構無法鉆制度漏洞。其次，完善現有醫療服務的付費方式。從按服務項目付費方式轉變為服務項目與人頭付費按比例相結合的付費方式，并制度完善后最終實現按人頭付費的方式。最后，建立健全的醫療機構誠信等級積分制度。對評價等級積分低的醫療機構實施整改或處罰，激發其自覺提高服務質量和規范服務的熱情和信念；對評價等級積分高的醫療機構給予獎勵，以鼓勵其繼續完善服務過程，得到更好的評價和更高的積分。積分的評定主要來自于社會公眾的監督投票、病人在就醫后對于此次服務過程的評價以及醫保機構定期或不定期對于醫療服務各方面的考核。
3、醫保政府機構的誠信構建方式
首先，完善對于醫保流程的監督工作。目前，我國醫保的監督方式主要是“自監自管”缺乏監督效率。我們應該建立起獨立于醫保機構的醫保監察機構，實現醫保建設中“監管兩條線”即監督與管理彼此相互獨立。其次，加強醫保的立法。目前我國的《社會保障法》還未正式頒布，對于醫保的執行僅根據《社會保險法》的有關條文和其他的條例辦法等，法律層次水平低，涉及范圍不完善。因此，迫切建立《社會醫療保險法》對于醫保的執行，補償制度、獎懲辦法、監督機制等作出更細致更完善更全面的規定和解讀，讓醫保在執行過程中真正做到有法可依，這樣才能限制“經濟人”因制度和法律漏洞而產生的逐利心理和行為，為醫保誠信體系的構建提供法律的支持和保障。
作者：趙敏彤 單位：吉林大學
一、社會醫療保險體系存在的問題
1.缺乏公平，覆蓋率低
由于個人或企業的支付能力不同，對于保險持有的支付意愿也不同，導致參保的覆蓋面遠遠不夠，繼而出現很多公民的醫療需求得不到保障的狀況。類似于下崗人員、無業人員、低收入家庭以及很多特殊的人群，他們參與社會保險的比例非常之低，外來務工人員也基本沒有社會醫療保險，也就是說，我國的社會醫療保險制度覆蓋率較低，在一定程度上缺乏公平性，再加上我國特殊的國情，這個問題一直未得到妥善解決。
2.保險水平不高，個人負擔仍然偏重
在2010年底，我國的城鄉基本醫療保險體系已實現大范圍覆蓋，醫療保險支付水平以提高至百分之七十，但在城鎮中卻存在不足。例如，根據基本醫療保險規定可知，在部分家庭中，尤其是基本社會醫療保險僅覆蓋部分家庭成員的家庭中，所規定的起付標準和最高限額都不夠完善，前者較高，后者較低，導致個人承擔的費用較高，家庭的醫療支出壓力并未得到很大緩解。
3.醫療費用上漲趨勢日益增加
近年來，部分醫療機構由于過分追求經濟利益，而出現亂收費、亂開藥的情況，導致公民的醫療消費檔次不斷提高。由于技術的提高，藥物與設備的不斷更新換代，藥品價格檢查價格本身就在增長，而那些不正常的費用提高更是加大了醫療支出壓力?？梢?，社會醫療保險基本制度并未達到抑制醫療費用非正常上漲的現象。
4.資源配置不合理
在鄉鎮以及小型社區中一直存在著缺醫少藥的情況，好的資源大多集中在城市的大型醫院里，導致醫療資源分配不合理。數據表明，地方公民的重大疾病在地方醫院很難得到完善的醫治，因此都選擇到城市大醫院，這樣不僅導致大醫院面對超大人流量的壓力，同時也在一定程度上加大了患者家庭的醫療負擔，由此可見，醫療資源的配置亟待重新整合。
5.政府對于社會醫療保險的投入不足
與世界各國相比，我國對于公共健康的投入實際處于較低的水平，國家投入的缺少，是醫療保險資金短缺的根本原因，也就導致了醫療保險體系其他組成的進行。我國老齡化越來越嚴重，老年人口不斷增加，使得醫療保險所需要的基金量日益增加。政府對于社會醫療的投入不足，使得體系完善與實施一直沒有足夠的資金基礎，嚴重阻礙社會醫療為人民謀福利。
二、社會醫療保險體系建設相應對策
1.擴大覆蓋范圍
我國應考慮把失業人員、自由職業者以及在校大學生等群體加入社會醫療保障體系當中，讓更多社會群體享受醫療保險的保障。對于失業人員等群體而言，國家可以將地方財政和公民自身的收入進行結合分配，作為其醫保賬戶。而對于在校大學生，可以將國家、學校、學生自身三者進行比例分配。如此一來，就能夠妥善安排這一類社會群體納入醫保體系，加大社會醫療保險的覆蓋度。
2.提高體系中各機構的職能
各機構職能的提高主要包括以下幾點：首先，國家可以擬定一些優惠政策，鼓勵各地積極發展醫院，特別是全科型醫院，以減少城市大醫院和部分專科醫院的繁重工作量。另外，全科醫院可以與一些大型的優等的?？漆t院進行合作，對于參保人員來講，在全科醫院難以得到高效率的治療時可以由全科醫院進行判斷，考慮轉入更為合適的?？漆t院，治療費用由參保人員自身進行負擔，國家根據醫院的級別進行合理補貼。
3.增加國家投入，提高保險額度
隨著世界經濟的不斷發展，我國已成為世界第二大經濟體，但在社會福利方面卻落后于世界水平，由此可見，我國關于社會醫療保險的投入遠遠不夠。國家應加大在醫療方面的財政支出，將國家的總體發展分化為幾個重點部分，包括人民健康狀況的提高和保障，提高社會醫療保險的保險額度，以解決人民看病難以及因病致貧的問題，有效緩解公民的醫療壓力。
4.建立社會醫療保險制度的相關法律
我國在社會醫療保險體系方面的制度規定目前還不夠完善，阻礙了各項職能的發揮。加強立法不僅是國家法治發展的過程，也是完善社會醫療保險體系的重要步驟。立法明確，能夠使國家、機構、公民的地位及相應的權利義務得到清晰的界定，使醫療保障在實施過程中有法可依，使公民享受福利更有保障與后盾。
三、小結
社會醫療保險體系屬于我國社會保障體系中的重要且基本的組成，其建立的目的是為了能夠保障我國公民基本的醫療權和生命健康權。我國的社會醫療保險體系經過長期的不斷改革，已經基本完成了體系的構建，取得了較大的進展，但仍然存在著各方面的缺陷，在未來仍需不斷發現和完善。
作者：殷曉玲 單位：青海省互助縣社保局
商業保險機構參與社會醫療保險管理是社會保障制度健全發展的科學安排，在兩者合作過程中應堅持政府主導，明確權責，分工合理，保障醫保業務規范運作，確保各項醫保工作持續健康發展。并在實踐中不斷完善服務質量，提高醫保工作效率，加大醫療服務及醫保經費的使用監管工作，促進參保者醫療待遇得到全面提升并得以及時的補償，確保參保者的醫療保障權益的實現。遼寧省2014年1月起實施大病醫療保險業務，全面開啟了商業保險公司參與社會醫療保險工作的新局面?；谶|寧省醫保工作現狀及未來醫保發展的趨勢，商業保險公司參與社會醫療保險管理應在保證基金安全運行和有效監管的前提下，運用合理高效的運行機制，確保兩者的和諧健康發展，本文就從商業保險公司參與社會醫療保險管理的業務工作展開，分析商業保險機構管理社會醫保的運行機制。
1商業保險公司參與社會醫療保險機構的權責分工
保險公司與社會醫療保險機構合作過程中，政府與保險公司應明確各自的責任與分工，在醫保體制管理中政府其主導作用，政府的主要職能是醫保制度的建立與規劃，在政策，法律法規層面上總體規劃社會醫保的總體要求及制度安排，并制定商業保險公司經辦社會醫療保險的準入標準，在政策上扶持管理社會醫保的商業保險公司發展，在業務上協助商業保險公司完善醫療保險管理工作并監督其實施效果，引導醫療保險工作的持續健康發展。保險公司在參與社會醫療保險管理中應本著保本微利的原則經營社會醫保。實務中負責醫保的具體業務操作。制定業務操作流程及實施細則，負責建立參保人檔案，保費的收取及醫保待遇的支付，負責根據每年醫保收支狀況反饋醫?；鸬氖褂们闆r，以使政府部門及時調控醫保資金的籌資標準，負責監督醫療服務機構使用醫保經費的合理性，提高醫?；鸬挠行Ю寐?。
2完善招標準入標準，規范招標工作
根據《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》遼寧省各市積極利用市場機制和保險公司的專業優勢通過招標方式向保險公司購買大病保險和委托經辦基本醫療保險業務，為確保專業能力強的保險公司參與社會醫療保險的管理與經營，在招標選擇保險公司的過程中，政府作為主導力量應積極作為，向有意參選保險公司提供參保人數，籌資水平，風險發生率，賠付率等真實的數據資料，以利于保險公司在費率厘定，起付標準，賠付限額和風險的分擔等方面有客觀的數理基礎為參考。確保保險公司經營社會醫療保險的風險在可控制范圍。其次招標工作全程清晰透明，應堅持使公民的醫保權益最大化原則，以民生為導向，嚴格制定招標標準，加強對招標中介機構的監管，確保專業實力強，資源優勢明顯的保險公司經營社會醫療保險。作為競標一方的保險公司應積極與政府部門溝通信息，掌握標的的風險狀況，獲得真實可靠的數據資料，科學預測擔負的風險責任。其次可與政府部門談判爭取擴大經營保險業務的范圍，比如可將職工的生育險與工傷險的服務項目同大病醫療險業務打包招標，這樣既有利于保險公司規模效益的實現，又有利于保險公司為創新產品積累經驗并可以拓展保險公司的客戶資源，促進公司相關業務開展，多方共進與社會醫療保險業務共擔風險。
3保險公司經辦社會醫療保險管理流程的優化
3.1業務操作
保險公司經營社會醫療保險業務應與社保機構聯網共享數據信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫保管理工作，但應確保信息的封閉性，以保護參保人的個人隱私。同時保險公司還應建立相關的數據服務平臺及計算機管理軟件的開發保障信息的銜接與即時轉換，可與定點醫療機構建立一站式的網上即時結算服務系統，建立異地結算平臺，方便參保人及時得到醫療保險報銷。
3.2風險的管控
風險管控是保險公司能否持續性經辦社會醫療保險的重要保障技術，保險公司應建立對醫療機構的監督管理制度及可行性措施，嚴格控制不合理醫療費用支出，在所經辦的社會醫療保險基金方面應與社會醫療保險機構協商建立風險的比例分攤機制與費率聯動調整機制，確保保險公司在可控制風險范圍內經辦社會醫保業務。
3.3研發相關延伸與補充產品
由于社會醫療保險建立的特點是廣覆蓋，低水平，醫療保險的繳費標準較低，因此商業保險公司經營社會醫療保險獲得的利潤較低，保險公司除了與政府部門協商獲得更大范圍的保險業務管理和政策支持外，還應該積極運用經營管理社會醫保時積累的豐富經驗，掌握疾病的風險狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫療服務供給者的相關信息，保險公司通過這些數據資料能更準確的測算健康險及重疾險的費率，研發基本醫療保險的銜接或補充產品，創新公司的健康險及重疾險產品，如住院補償醫療保險，門診保險，住院津貼保險，護理保險及重大疾病保險。充分開發多樣性的產品，在險種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對醫療保險的多層次需求。
3.4保險公司參與社會醫療保險管理的績效評估指標建立
保險公司參與經辦社會醫療保險業務管理的效果影響社會醫療保險的發展前景，為使保險公司在參與社會醫療保險的競爭機制中穩定運行，應通過建立科學合理的績效評估指標予以考核，評估指標的建立應與社會醫療保險體系保持統一的參照口徑，同時評估指標應具有易操作性，便于計算，并有參考價值。基于以上要求，我們把保險公司管理社會醫療保險的效率提升、醫療保險的風險管控與服務質量的提高作為三類一級指標。（1）效率的提升指標下設子項目考核指標包括居民的醫療保險費用增長速度，速度下降說明效率提升；醫療保險報銷比例，報銷比例提高說明效率提升；醫療保險的人均管理費用，通過投入與產出的比值進行考核。（2）風險管控指標下可分別從患者的同類病人均住院費用變動以及保險公司支付保額/保險費的比值趨向均衡來衡量，若比值趨于1則說明支付總保額與收入總保費基本平衡，符合商業保險公司經營社會醫療保險的保本微利原則。（3）服務質量指標的考核主要通過調查參保人員的滿意度評價來進行。對于考核分值高應予以基金或政策獎勵，以激勵商業保險公司更好完成社會醫療保險管理工作。
作者：安寧寧 單位：鐵嶺師范高等?？茖W校
一、我國社會醫療保險中道德風險的表現
（一）醫療服務需求方的道德風險
健康是一種比較特殊的需求，而普通人是難以全面掌握健康醫學知識的，在引入第三方付費制的社會醫療保險制度中，參保人不懂得珍惜醫療基金資源同時又存在依賴心理。需方道德風險主要表現為兩方面，第一，參保人往往認為治療方法越先進、價格越高的藥品療效越好。當疾病發生后，在有好多種治療方案的情況下，參保人往往選擇最貴的，小病大養，要求醫生開好藥，多開藥。第二，參保人濫用醫保卡或從中套取蠅頭小利。例如：非參保人員冒名參保人員就醫，參保人員利用其他參保人員的醫?？ㄟM行就醫。此外，有的參保者還將醫?？ㄓ糜谫徺I生活物品、補品和化妝品，更有甚者騙取國家醫療保險的藥物進行銷售從中牟利。
（二）醫療服務供給方的道德風險
醫療服務供給方的道德風險主要有以下表現：第一，私留醫?？?，分批上傳虛報診療費，變相增加診療人次，從而達到虛報多報診療費的目的。如將患者的醫療保險卡留在醫院，然后將患者一次就醫的費用分批次上傳，每上傳一次就會增加一個就診人次，從而得到很多虛報的診療費，減少醫院的次均費用，用這種方法躲避醫保部門的監督。第二，編造虛假住院，將門診費按住院費進行申報，對患者的診療病例進行修改，騙取醫療基金。第三，誘導參保人過度使用醫療服務，小病大治，多收取費用，過度提高藥品的價格。第四，有償將醫療保險專用票據和處方轉讓給非定點醫療機構用于騙取社會醫療保險基金。
（三）醫患共謀產生的道德風險
在缺乏有效監管和利己思想下，第三方付費會促使醫患雙方互相串通協同騙取醫療保險基金。主要形式有：第一，有的醫生和參保人串通好，通過給病人涂改、編造虛假病例，騙取醫療保險基金。第二給患者多開藥，開大處方藥、人情藥。第三，給一些沒有必要住院的患者虛掛空床。第四，醫院在住院審批表上給參保人員虛列幾種疾病，開出處方，把參保人員當成真的住院、開藥等，拿著參保人員的醫療保險卡向社會醫療保險機構進行申報，騙取社會醫療保險基金。第五，將非醫保支付病種通過編造虛假病例的方式按醫保病種申報。第三方付費制使得患者在心理上認為醫療費用是免費的，在追求自身利益最大化的情況下，容易產生社會醫療保險道德風險的行為也促使了醫生和患者共同騙取醫療保險基金的行為。
二、社會醫療保險道德風險的誘發因素
（一）醫療消費信息不對稱
信息不對稱指交易中的各方擁有的信息量不等，一些成員享有其他成員無法享有的信息，由此產生的信息不對稱。掌握信息比較多的一方，常處于強勢地位，而掌握信息比較少的，則處于弱勢地位。在社會醫療市場中信息不對稱是道德風險產生的重要原因。這是由于醫療機構、參保人和醫療保險機構三方之間對信息掌握的差異而造成的。醫療知識具有很強的專業性，又由于個體健康差異以及疾病的不缺定性使得醫生對于病人的病情比較熟悉，而病人只能通過醫生來了解自己的病情。信息的不對稱使病人處于弱勢地位，只能聽取醫生的建議來進行治療。而醫生則可以利用自己的信息優勢誘導病人采取一些比較昂貴的治療方法。例如開大處方藥，用一些價格比較高的藥，讓病人進行不必要的檢查等。病人的病情不能被醫療保險機構充分了解，這種信息不對稱使得醫生和醫療機構有了騙取醫療保險基金的機會。
（二）社會醫療保險費用支付方式的弊端
我國目前正在推進由按服務項目支付方式向按人頭、病種支付方式的改革。傳統的醫療保險機構根據醫療機構或醫生定期向保險機構上報的醫療記錄，按每一個服務項目（如治療、化驗、藥品等）向定點醫院支付費用。由于醫院的收入同其為患者提供醫療服務的項目多少有關，醫院提供的醫療服務越多，得到的收入就越多。這種支付方式雖然簡便易操作但加強了醫療機構為了獲得經濟利益提供過度醫療的動力，使得醫療費用難以控制。而醫療保險機構由于人力、物力、技術等原因在對賬單進行檢查時，往往力不從心，存在一定遺漏。這種情況促使了醫生對患者進行誘導需求和過度服務的行為。正在推進的按人頭、病種付費不是一種全新的付費方式改革，客觀上看也存在一定的問題，如有可能降低服務質量或使醫生診斷升級等問題，費用支付方式的先天不足是社會醫療保險道德風險滋生的溫床。
（三）多頭管理，監管機制反而不健全
衛紀委、物價局等政府職能部門都對醫療機構有一定的監管權力，但多頭監管、分散管理造成了管理混亂，違法成本低。當醫療保險管理機構發現一些違規使用醫療基金的情況時，需要通過好幾個部門才能解決，這就加重了對違規行為的處理難度，違規行為往往不了了之，監管機構多而不健全，醫療機構的違規成本低。
三、防控醫療保險道德風險的建議
（一）建立信譽評價和競爭機制
一般而言醫生的技術水平和行醫方式并不被病人所熟知，普通醫生依靠大醫院的聲譽獲得患者的信任。當醫生為了追求自身利益而做出有道德風險的行為時，醫生的聲譽并不會受到影響，這就會加劇醫生發生道德風險的可能性，因此可以建立對大醫院和醫生的信譽評價體系，在政府官方網站上設立專欄，在病人看完病之后可以在社會醫療保險機構的網站上輸入自己的藥方單子號，登錄后對醫院和醫生的服務情況進行評價。社會醫療保險管理機構也要定期或者不定期對一些醫院進行檢查，在網站上公布檢查結果。評價結果應對外公布，讓醫療機構之間行成競爭，每年度評選一次，把一些信譽比較好的醫院作為社會醫療保險的定點單位，讓醫院之間形成競爭。
（二）加大政府投入確保醫療機構的公益性
價格排他的公共物品指那些效益能夠定價，在技術上能夠實現排他的公共物品或服務。這類物品或服務的特點為：一方面，它的效用名義上誰都能夠使用；另一方面，它在受益上卻具有排他性，即誰付費誰就能夠使用。公辦的醫院就屬于價格排他的公共物品。一方面誰都可以進醫院就醫，另一方面由于醫院的收費制度，使得那些不愿付款的人享受不到醫院的服務。醫療服務可以在價格上實現排他，但其生產或消費會產生外部性，而且是正的外部效應。如果通過市場由私人部門生產這種公共物品，需要由政府對其產生的外部正效應進行補貼，不然會出現供應不足的情況。因為醫療商品具有特殊性，因此不能僅僅依靠市場對醫療資源進行配置，需要政府加大對醫療機構的財政投入，通過這一舉措來確保醫療機構的公益性。
（三）加大對醫保賬戶監管力度
加強對醫?？ǖ墓芾?，尤其是加強對醫?；鸬谋O管。對于識別出的醫保費用支出不正常的醫保卡一查到底。明確管理政府各部門的監管職責，建立各部門的聯動機制，當出現問題時，各部門應相互配合。由于醫療知識具有很強的專業性，使得醫療保險機構無法從根本上知道醫療機構和患者的真實情況，因此要努力完善社會醫療保險機構監管人員的隊伍建設。培養既具有醫療保險專業知識又具有醫學專業知識的復合型管理人才。借鑒新加坡的經驗，醫療保險機構可以通過計算機網絡對個人賬戶進行直接管理。同時為了增強管理個人賬戶的靈活性，可以對個人賬戶消費金額設置封頂線。
作者：路璐 單位：石家莊市公路管理處
1我國醫療保險法律體系的發展歷程
1.1傳統醫療保險制度初步建立
1949—1978年這一時期的醫療保險制度與我國當時的基本國情是相適應的，是在社會成員不同分類基礎上建立起來的，主要由勞動醫療保險制度、公費醫療制度和農村合作醫療制度三部分組成，制度層面初步實現了醫療保險的全民覆蓋。與之相應，勞動醫療保險制度確立的法律依據是1951年頒布的第一部行政法規《勞動保險條例》，公費醫療制度在政務院1952年頒布的《公費醫療預防措施的指示》中得到體現，農村合作醫療制度則于1978年在《憲法》中以最高法的形式在法律層面獲得認可，這些法律法規共同構成了我國建設醫療保險法律體系的基礎。
1.2社會醫療保險制度探索階段
1979—1992年伴隨著我國市場經濟體制的確立和改革開放的開始，傳統醫療保險制度的弊端逐漸顯現。在西方國家社會保險制度成功實踐的影響下，我國開始了與市場經濟體制相適應的以控制醫藥費用為核心的改革和社會醫療保險模式的探索。與此同時，我國醫療保險法律體系的建設也進入了探索階段，相關部門出臺了《關于進一步加強公費醫療管理的通知》、《試行職工大病統籌的意見》等部門規章，為社會醫療保險模式和醫療保險大病統籌的探索提供法律依據。
1.3“統賬結合”醫療保險制度改革試點
1993—1997年以建立適應社會主義市場經濟體制的醫療保險制度為指導，我國開始探索建立“統賬結合”的醫療保險制度，1994年國務院批準下發的《關于職工醫療制度改革的試點意見》，明確了逐步建立覆蓋城鎮所有勞動者的“統賬結合”社會醫療保險制度的改革目標，加快建立由政府、用人單位和員工三方共同負擔的籌集機制、運行機制，指明了我國制定醫療保險相關法律法規的方向，進而推動我國醫療保險法律體系的改革與發展。
1.4基本醫療保險制度形成階段
1998—2009年這一階段初步形成了基本醫療保險制度的“三支柱”體系，主要由城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療保險制度和城鎮居民基本醫療保險制度組成。1998年，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》實施，標志著“統賬結合”的城鎮職工基本醫療保險制度在我國正式確立;2003年，《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》正式，新型農村合作醫療保險制度試點在全國范圍內展開;2007年，《開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》正式印發，城鎮居民醫療保險試點工作逐漸開展。這些行政法規、部門規章的相繼出臺，極大地豐富了我國醫療保險法律體系的內容。
1.5醫療保險制度法制化新階段
2010年至今2010年，我國頒布了社會保險領域的第一部法律《社會保險法》，首次以法律的形式確立了我國基本醫療保險的地位，在我國醫療保險法律體系建設進程中具有里程碑意義，既是對我國醫療保險法律體系不斷探索改革所取得成果的肯定，也開啟了我國醫療保險法制化建設的新紀元。綜上所述，隨著醫療保險制度的不斷改革和發展，我國醫療保險法律體系也在不斷地健全和完善，其具體過程及已取得成就如表1所示。
2我國醫療保險法律體系存在的問題
通過上述研究發現，過去幾十年，我國在完善醫療保險法律體系方面不斷進行探索和完善，并取得了一定成就。但是就自身內容、滿足發展需求等方面而言，我國醫療保險法律體系還存在著許多問題，本文主要從立法、執法和司法三個方面進行分析。
2.1立法方面
2.1.1我國醫療保險法律立法滯后、層次較低當前，我國現行醫療保險制度是以國家有關政策為支撐的，相關法律立法滯后、層次較低，嚴重制約了我國醫療保險法律體系的發展。醫療保險立法滯后主要表現在兩個方面:一是與國外已經制定醫療保險單項法律的發達國家相比，我國立法工作相對滯后。目前，在《社會保險法》第三章基本醫療保險中，對醫療保險相關的參保人員、待遇享受條件、支付范圍和經辦機構職責等內容進行了原則上的規定，并未具體細化。雖然這是我國第一次以法律形式明確醫療保險地位，但并未針對醫療保險制定單項法律。二是醫療保險法律制度體系的制定仍然滯后于我國醫療保險的發展需求和實踐?，F階段，受地域差異大、統籌難度大等因素影響，我國醫療保險立法層次較低，主要表現在立法主體和形式兩方面，我國現行醫療保險立法多是以國家法律指導下的地方行政立法為主，立法主體以省、市級的地方政府為主，如北京、上海、廣州等地方政府積極探索醫療保險立法工作，內容大多集中在結合地方實際的醫療保險實施方面，專項立法相對較少，只有上海出臺了關于醫療保險監督管理的專項規定《上?；踞t療保險監督管理辦法(草案)》。而形式多以暫行規定、試行辦法、意見和條例等為主，法律范圍和影響力有限，缺乏權威性和穩定性。2.1.2我國醫療保險法律尚不完善和健全醫療保險運行過程主要由基金籌集、基金運營管理和待遇支付等環節組成，整個過程中醫療保險管理機構、用人單位、參保人和醫療機構之間存在著復雜的利益關系，這對相關法律規范的制定與完善提出了要求。然而，就我國醫療保險法律體系建設而言，系統性和整體性欠缺。不同醫療保險制度之間和異地醫療保險制度之間存在無法銜接現象。具體到進城務工人員來講，進城務工前參加了新型農村合作醫療保險，進城務工后參加了城鎮職工醫療保險，這兩種醫療保險制度在銜接問題上缺乏相關法律法規依據。由于務工人員存在較強流動性，變換工作地點前后所參加的兩種醫療保險制度之間也存在無法銜接問題。此外，目前依然缺乏保障各環節有序運轉的專項法律規范，在醫療保險基金轉移接續和使用監管、醫療機構監管等核心問題上缺乏法律條文的支持。
2.2執法方面
與時俱進的立法進程、完善健全的法律體系是執法行政的前提和基礎，但是對于廣大醫療保險參保者來講，法律的如實貫徹實施更為重要。近年來，隨著醫療保險問題的逐漸暴露，相關部門也在不斷提高對嚴格執法重要性的認識，不斷提高執法合法性和改善執法行為。然而，受執法體系不夠健全、執法人員認識不到位等諸多因素影響，我國在實際執行醫療保險相關法律的過程中依然存在一些問題，主要表現在以下三個方面:2.2.1醫療保險執法主體之間協調性欠缺醫療保險執法是一項通過眾多執法主體互相合作、相互協調共同推動醫療保險法律貫徹落實的系統性活動。雖然我國已經初步形成了以醫療保險基金管理中心等相關部門為核心的執法主體隊伍，但是，在既有利益關系的束縛下，執法主體之間缺乏協調性，多部門管理相互掣肘。如面對醫患合謀騙保、“倒藥”等違法行為，醫保基金管理中心、衛生部門和藥品監管部門未能夠統一響應、相互合作、建立聯動機制予以制約。2.2.2醫療保險執法程序規范化程度較低在我國醫療保險領域執法的具體實踐中，受執法人員個人主觀意志和客觀因素影響，執法程序規范化程度較低。這集中體現在是否遵守法定程序和法定時間兩方面:一方面經常出現簡化、更改醫保費用報銷程序等自行修改法定程序的行為;另一方面往往存在拖延參保人員依法按時享受醫?；鸫龅默F象。如在關于天津市糖尿病按人頭付費制度實施效果評估的調研中，患者普遍反映醫療保險報銷時間長短不一、整體較慢，一般需要花費3～4個月時間。醫療保險執法過程中的不規范行為將會影響參保人員公平享受公正待遇，會使醫療保險相關法律的權威性受到質疑。2.2.3醫療保險基金使用缺乏有效監管醫療保險基金監管是保障醫療保險依法落實的必要途徑，對醫?；鸬谋O管力度大小及有效性直接影響醫保基金功能發揮。當前，醫?；鹑狈τ行ПO管是醫療保險基金管理領域的核心問題，主要表現為醫?；鹌墼p行為頻頻發生，如患者騙保、醫患合謀騙保等行為在全國各地時有發生①。醫?；鸨O管缺失將造成大量基金的浪費，同時也會損害參保人的利益。
2.3司法方面
近年來，隨著醫患矛盾、醫療糾紛等熱點問題逐漸凸顯，司法機關如何處理這些問題、保障受害者利益受到了公眾密切關注。然而，在我國醫療保險法律體系的實踐中，司法救濟難以使得參保人員的醫療保險權益得到充分維護，針對醫療保險執法行為的行政救濟程序不能完全達到解決醫療保險相關糾紛的目的。在我國醫療保險領域的現有司法救濟中，行政救濟占據了主導地位，而行政救濟的核心在于審查醫療保險執法行為的合法性，反而忽視了對參保人員醫療保險權益的關注，即醫療保險參保人員的基本醫療需求是否得到滿足并未成為我國現有司法體系所要解決的主要問題，偏離了醫療保險司法救濟的初衷。
3完善我國醫療保險法律體系的對策建議
3.1增強醫療保險制度作用對象的自我約束
參?；颊吆歪t護人員作為醫療保險的重要參與者，作為醫療保險依法行政的對象，其自身法律素養和職業道德水平的高低對于我國醫療保險法律體系的建設和完善具有重要影響作用。對于參?；颊?，應該建立宣傳機制，加強醫療保險制度及其相關法律的講解和宣傳，引導參?；颊哒_理解制度內容并充分認識其重要性，提高參?；颊叩姆梢庾R，使其自覺避免騙保等行為。對于醫護人員，要加強職業道德教育，使其主動杜絕違規行為發生。
3.2加快推進醫療保險立法工作
從醫療保險法律體系構成內容上來講，要加快推進單項法、相關專項法的立法工作。《社會保險法》的頒布實施意味著我國社會保障立法向前邁出了一大步，但是其中關于醫療保險的規定賦予了執法者更多的自由裁量權，對醫療保險法律制度具體實踐的指導作用比較有限。因此，要推進立法細化工作，豐富、完善醫療保險法律體系，在《社會保險法》的指導下，加快推進醫療保險領域各單項法、專項法的立法進程，盡快建立確定醫療保險法律地位的《醫療保險法》，建立用以規范醫療保險各個環節的專項法律，如《醫療保險基金管理法》、《醫療保險監管法》等。同時，就城鄉統籌、醫療保險關系轉移續接和醫療費用異地結算等醫療保險的核心關鍵問題，要在《醫療保險法》的指導下，制定與其相適應的配套實施制度。
3.3嚴格醫療保險執法工作
3.3.1整合部門資源，建立協同合作的執法體系由于醫療保險的執法活動是一個眾多環節組成的綜合性過程，必然會涉及到醫藥衛生、財政審計等其他執法部門。因此，要以醫療保險基金為核心建立執法部門協同合作體系。首先，要合理劃分職責、界定權力邊界，形成權力清單，各地方要以醫療保險管理機構(城鎮職工、城鎮居民醫療保險和新農合)為核心，整合醫療保險基金管理中心、衛生監督局和財政局等相關部門建成協同執法隊伍。其中，人力資源和社會保障局和衛生計生委作為醫療保險的主管機構，主要負責部署、協調和監管其他部門依法開展工作，醫療保險基金管理中心作為醫?；鸬闹苯庸芾碚?，主要負責醫療保險的報銷審核和待遇支付，衛生監督局主要負責對醫療機構及其人員的行為進行監督和管理，財政局則負責醫?；鹗罩У谋O管工作。其次，要借助大數據、互聯網等先進技術，搭建醫療保險運行信息共享平臺，在執法部門之間實現信息實時動態傳輸，為多部門協同合作提供前提。最后，建立執法協作制度，在執法部門之間建立長期有效的協同關系。3.3.2轉變監管理念完善相關配套制度針對上述醫?；鸨O管方面的問題，轉變依法監管理念，由制止性措施主導的事后監管向預防性策略為主的事前監管轉型，通過相關制度建設與完善等措施，促使參保患者、醫護人員等由被動監管向主動約束轉變。以社會信用體系建設為依托，建立參?；颊邆€人信用體系，并將其納入到醫?；鸨O管中，建立醫療保險基金實時監控系統，探索建立與個人信用相掛鉤的醫?；鸱峙涫褂脵C制，加強對參?；颊叩男袨榧s束，提高基金使用效率;為規范醫護人員行醫行為，與衛生部門通力合作，探索建立部門之間的協同監管機制，開發或融合醫?；鸸芾砼c醫護人員管理的綜合系統，將醫?；鸱峙涫褂门c醫護人員執業資格、個人職業發展相掛鉤。同時，相應建立配套懲處制度，加大對違規醫護人員的懲罰、處理力度。
3.4明確并公開醫療保險司法工作
醫療保險領域存在諸多糾紛，但并不是所有糾紛均可以進入司法程序，只有醫療保險理賠糾紛、醫療保險勞動糾紛等爭議才屬于其司法工作的內容，并且屬于行政訴訟的范疇。因此，法院只可以針對醫療保險行政行為的合法性進行審查，如醫保基金管理中心辦理醫療報銷的程序、用人單位是否按照規定為員工按時交納醫療保險等內容。在此基礎上，要建立由參保人員、用人單位、經辦機構和法院等多方參與組成的醫療保險糾紛機制，以確保參保人員的醫療保險權益得到滿足。此外，監督是實現醫療保險司法工作公開的有效手段，而健全的監督機制和豐富的監督渠道是實現有效司法監督的重要前提和基礎。因此，要完善新聞媒體的監督機制，擴大監督主體范圍，拓展參與監督渠道。首先要繼續完善新聞媒體監督機制，合理規范新聞媒體的監督行為。其次，要提高社會力量參與司法監督的意識和積極性，加強社會監督。最后，要通過建立制度(如公眾陪審制度)、搭建信息公開平臺等舉措，廣泛拓展監督渠道，為社會監督提供便利條件。
作者：張再生 李亞男 單位：天津大學管理與經濟學部
1一般情況
本次調研共發放問卷1000份，回收942份，有效問卷878份，問卷有效回收率為87.8%，有效率為93.4%。其中，男57.41%，女42.59%；20歲以下6.83%，21~30歲37.81%，31~40歲33.03%，41~50歲11.39%，51~60歲6.83%，61歲以上4.11%；在學歷分類中，本科、大專和高中學歷比例較大，分別為37.36%、24.15%和15.72%；在職業分類中，在職人員87.47%，企業職員比例最大，占33.33%；月收入主要集中在2500~4500元之間，占54.67%。
2對社會基本醫療保險制度的滿意情況
2.1居民對社會基本醫療保險制度的滿意情況的基本概述
采用“李克特量表”法，針對社會基本醫療保險制度的保障情況、醫療保障水平、相關手續辦理難易程度、政策實施情況、是否有必要購買商業醫療保險這5個條目進行調查。每一陳述均為一條正面陳述，例如“參加醫保后，您認為自身的醫療保障水平有了明顯提高”，每一陳述均有"非常同意"、"同意"、"不一定"、"不同意"、"非常不同意"這5種答案，分別記為5分、4分、3分、2分和1分，每個被調查者的滿意度總分即為各道題的回答所得分數的加和，故滿意度得分的總分為25分[4]。本次調研，社會基本醫療保險滿意度總分，均值為10.58，方差為8.76，總分分值中最大值為20，最小值為4，其分布基本成正態分布。表明被調查者的整體滿意度偏低，滿意度高和滿意度低的人分布較少，滿意度評價一般的人分布較廣泛。滿意度得分分布見圖1。
2.2居民對社會基本醫療保險制度滿意度影響因素分析
根據調研前期成果總結和相關文獻查閱，發現性別、學歷、職業、年齡、月收入、參保種類這6個因素影響滿意度評價的可能性最大，因此，本研究以這6個因素為主線試圖探索其對滿意度評價產生的顯著性影響。將性別、學歷、職業、年齡、月收入、參保種類這6個可能影響滿意度評價的因素進行方差（ANOVA）分析，表明男性的滿意度評價略高于女性，男性為（10.64±2.88），女性為（10.48±3.07），不同性別的應答者對滿意度評價高低沒有統計學意義（P>0.05）；研究生及以上學歷的應答者滿意度最高，為（11.06±3.70），其次為本科（10.76±2.91），而大專、高中及其以下學歷者滿意度均分差不多，不同學歷的應答者滿意度評價高低具有統計學意義（P<0.05）；在職業分類方面，從事醫療工作方面的應答人員滿意度最高，為（12.13±3.93），其次是學生為（11.18±3.59）、教師為（10.81±3.90）以及企業員工為（10.63±2.93），不同職業的應答者滿意度評價高低沒有統計學意義（P>0.05）；在年齡分類上，滿意度評價高低依次為21~30歲為（10.97±3.17）、31~40歲為（10.81±2.77）、20歲以下為（10.40±2.69）、41~50歲為（9.98±2.65）、51~60歲為（9.40±3.19）、60歲以上為（8.94±2.29），不同年齡的應答者滿意度評價高低也沒有統計學意義（P>0.05）；在收入方面，收入7001元以上者的滿意度最高，為（14.76±2.36），且明顯呈現收入越高，滿意度評價越高的趨勢，不同收入的應答者滿意度評價高低有統計學意義（P<0.05）。因此，學歷、月收入與滿意度評價有顯著的統計學關聯，而性別、職業、年齡則沒有顯著統計學關聯。
2.3居民對社會基本醫療保險制度的認知度與滿意度相關性分析
據相關文獻，發現上述6種因素在影響認知度高低的同時，也在一定程度上影響滿意度評價，為此，我們從認知度和滿意度的關系直接出發，尋找兩者之間的關聯，試圖總結出提高社會基本醫療保險制度滿意度的方法。
2.3.1居民對社會基本醫療保險制度的認知度概況
對調研對象的社會基本醫療保險制度認知情況進行評價。從社會基本醫療保險的分類、參保對象、參保條件、賬戶管理等方面，出8道客觀題并進行計分，每題選對得1分，選錯或不選不得分[5]。結果顯示，調研對象對社會基本醫療保險制度的認知度評分均值5.03，方差1.34，最小值2（代表答對2題），最大值8（代表答對8題），級差為6。具體分布見圖2。
2.3.2認知度與滿意度的相關性分析
通過簡單線性回歸分析，被調查對象對社會基本醫療保險制度的認知度與滿意度呈正相關關系，認知度的回歸系數為0.51（95%CI：0.31，0.71），P值0.000，具有顯著性。說明被調查對象的認知度與滿意度呈正向相關關系，認知度越高，滿意度評價越高。
3討論與建議
3.1提高普通市民對社會基本醫療保險制度的認知度
可以有效提高滿意度評價普通市民對社會基本醫療保險制度的認知狀況影響了其滿意度評價。社會基本醫療保險制度是社會保障體系中的重要組成部分，關系到每個人的切身利益，在保障人民基本生活方面扮演著重要的角色。該政策的實施不僅體現了政府的人文關懷，同時還標志著社會文明的進步。參保人的評價關系著保障體系的改進與完善，滿意度的提升不僅意味著人們生活的更加舒適，而且更加代表著整個國家的和諧與發展。為了提高滿意度評價，可著手從提高認知度開始做起。根據本次調查研究，學歷與認知度有著顯著關聯，即學歷越高對社會基本醫療保險制度了解得越多。這表明，學歷越高的群體往往在社會基本醫療保險制度實施較為清晰的企、事業單位工作。而認知度較低的初、高中文化水平人群，多為自由職業者、農民、外來務工人員以及個體經營者，他們了解醫保政策的渠道更為狹窄[6]，一旦遇到醫保報銷問題便顯得手足無措。為此，相關部門應該著重關注這類人群，整體提高人民群眾的認知水平，從而進一步提高普通群眾對國家政策實施的滿意度評價和支持程度。
3.2重視公眾對社會基本醫療保險制度的滿意度評價
本次調查研究表明，普通市民對社會基本醫療保險制度滿意度偏低。在上述5個因素中，受教育程度和月收入與滿意度評價顯著相關，且收入越高的群體滿意度評價越高。從收入這一方面可以看出，參保人對個人費用負擔部分比較敏感，尤其是當需要購買一些價格昂貴且不在醫保報銷范圍里的藥品、醫療器械時，基本醫療保險這部分的低滿意度評價較為明顯。除此之外，通過問卷反饋以及走訪調研，可以看出，普通參保人對繁瑣的報銷過程以及服務人員的態度有著一定的看法[7]。由此可以看出，要提高市民對政策的滿意度，相關部門不僅要擴大醫保范圍，還要簡化報銷過程，提高服務人員的專業素質并規范其工作態度。只有參保人的滿意度提高，對所涉及的保障自身權益的政策產生足夠的關注度，社會基本醫療保險制度存在的不足和問題才會不斷被發現并改進完善，國家醫療保障體系才會更加全面完善，社會和諧文明才會更加穩定提高。
3.3對“先看病后付費”新診療模式的探討
在本次的調查問卷后設置了一個對“先看病后付費”診療模式的開放性問題討論，大多數人對新模式持嘗試并支持的態度?！跋瓤床『蟾顿M”模式為患者可在看病前預存一定的資金，當看病結束后一次性劃清，有效減少看病排隊慢、延誤治療有效期等問題[8]。但因為國家對醫院的資金投入有限、患者的信譽問題尚需考證、新模式的展開需要與信用卡等多方面進行掛鉤以及其他資源的整合等一系列問題，使得“先看病后付費”診療模式目前只能應用于個別醫院，而無法全面推廣。但同時，新診療模式的出現意味著發展推進的無限可能，開展新模式不可操之過急。它的發展應與我國的社會發展緊密聯系起來，保障廣大群眾的切身利益是當務之急。相關部門應盡快完善醫療保險制度，提高群眾的滿意度，從而進一步解決存在的問題和不足，為新政策的施行創造更加便利的條件，更好地造福于廣大群眾。
作者：楊海躍 閆巖 梁安琪 高獻寶 格桑 茅寧瑩 單位：中國藥科大學國際醫藥商學院
