時間：2022-03-14 10:27:29
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1中醫全科醫學臨床教育思路亟待修正
在20世紀末，隨著社會的發展，全球疾病譜的變化，WHO提出衛生服務要求，使在社會經濟發展的同時將生活質量與健康水平提高到一個新階段，為維護人類健康需要，社會健康保障體系亟待建立一種良性運行機制，社區衛生服務發展尤為重要，因此中醫全科醫學發展應運而生。結合實際，國家中醫藥管理局與有關部委，適時制訂了有關中醫全科醫學發展的綱要性、指導性文件：《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》，要求到2020年，在我國初步建立起充滿生機和活力的全科醫生制度，基本形成統一規范的全科醫生培養模式和“首診在基層”的服務模式，全科醫生與城鄉居民基本建立比較穩定的服務關系，基本實現城鄉每萬名居民有2~3名合格的全科醫生，全科醫生服務水平全面提高，基本適應人民群眾基本醫療衛生服務需求。及《云南省以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》等文件精神。隨之，組織相關專家開拓性地推出了相對完整的中醫全科醫學臨床培訓試用教材，對中醫全科醫學的人才教育、臨床的發展具有填補空白的里程碑意義，其功巨焉!轉眼，跨入21世紀已15年了，中醫全科醫學的發展面臨著新的機遇和挑戰，尤其是中醫全科醫學教育思路、人才培養仍不容樂觀，亟待修正。詳細研讀上世紀國家中醫藥管理局與相關部委制訂的有關中醫全科醫學臨床人才培訓綱要性文件，考察相關的培訓教材，不難發現：20世紀末，中醫醫學全科人才培訓教育思路是普及最初級中醫臨床基本技能（如望聞問切、推拿、刮痧等），適當補充現代醫學科技與社區衛生緊密結合又十分必須的實用技術（如心理咨詢等），以適應剛剛成立的諸多社區衛生中心的業務需要，以及諸多轉崗的初級衛生技術人員的需要。同時，在此后開展的中醫全科醫學臨床碩士研究生教育思路也是圍繞這一教育思路開展，存在對全科醫學碩士專業學生的培養缺乏經驗，且方向不明朗，培養方案存在制定重點把握不好，水平不高，對學生在校期間、就業等前瞻性不足。尤其是課程設置（除了碩士公共課以外，要求重點在中醫內科常見病、多發病及中醫婦、兒、外科的多發病了解），顯然，這就是一個中醫住院醫師的強化培養。經過近幾十年的發展，我們不難看到，這個教育思路與現在中醫全科醫學的臨床及人才培訓已不再吻合。中醫全科醫學學科發展也不再是20世紀末葉的最初階段了，隨之，中醫全科醫學臨床預防和健康教育思路也亟待與時俱進，進行調研、論證、修改、提高、完善！
2中醫全科醫學學科亟待定位
中醫全科醫學應運而生，是因為二十世紀末，全面大力發展起來的社區衛生服務中心（站）全方位服務。相關人才培訓教育思路是根據少量的中醫和大量的非中醫專業出身的衛生技術人員轉崗的現實而確定的；故而，相關的培訓教材就著重于最基礎的中醫臨床適宜技術的強化培訓；隨之而確定的中醫全科醫學專業臨床碩士研究生教育也是在此大格局下開展起來的。盡管在現在看來，這些相關決策和措施與眼下中醫全科醫學的發展狀況不大吻合，但是，這是適應中醫全科醫學最初級發展階段的、合適的、正確的決策和措施，毋庸置疑！然而，為什么這些決策和措施與當今中醫全科醫學發展不大吻合呢？或者說，為什么這些決策和措施沒有得到及時修正或修訂呢？我們認為其關鍵的因素是因為大家對中醫全科醫學學科發展亟待重新定位，因為沒有對中醫全科醫學學科進行定位。那么，這個中醫特殊的分支學科，就沒有發展方向，就沒有自己人才隊伍培養的特定目標。換句話講，這個特殊的分支學科，尚未成為一個真正意義上的分支學科，其獨具特色的學科特點尚未形成。顯然，大家都是在摸索中艱難前行，中醫全科醫學的發展正處于摸著石頭過河的初級階段！革命尚未成功，同志仍需努力!一門分支學科，或者是一門專業，必須有自己區別于其他學科或專業的特色，有自己學科發展的方向和目標，有自己獨特的人才隊伍、與之相關的獨特的教育體系，如獨自的教學方法、教材，理論體系、管理體系，網絡平臺……。這些諸多因素的確定或明確化的前提，必須是這一分支學科的定位。也就是說這一學科的理論體系必須要盡快相對完善，如果僅僅是根據臨床需要，調整措施而進行的經驗總結，那么，根本就上升不到理論層面，也根本形成不了學科。因此，對中醫全科醫學的學科理論層面亟待進入全面并且深入的研究。否則，中醫全科醫學發展的思路仍將停在上世紀末葉，顯得有點僵化；培訓教材仍是20世紀90年代的，顯得有點老化；臨床碩士生培養仍在摸索、試探，顯得有點幼化；而整個中醫全科醫學理論研究仍在上世紀末葉，顯得有點忒初級化。
3中醫全科醫學是中醫臨床最高端的綜合性?？?
據我們所知，在當今我國醫療衛生體系及我國教育學科體系中，中醫藥學科是醫學學科的子學科。而臨床上，中醫科、中醫醫院都是?？菩再|的，即使三甲中醫醫院，在綜合評級評價中也僅僅是專科性質的三甲醫院。這就是黨和政府十分重視中醫藥學發展，而中醫藥發展與西醫發展之比較又如此相對困難之學科原因。換句話講，我們中醫藥學原來就是不分科，本來就是全科醫學或者是綜合醫學。而現在殘酷的現實：我們中醫藥學是?？?，這樣，當今又提出中醫全科醫學的學科定位就顯得多么不嚴肅而多少有點滑稽的味道，中醫全科醫學遇上了極大的挑戰和機遇。然而，現實是，愈來愈發展的大量的社區衛生機構又急需全面的、多面手的中醫科技實用型人才，而推而廣之，大量的高端的綜合醫院的發展，也同樣急需全面的、多面手的高端的中醫藥學科的實用型科技人才。因此，我們認為，中醫全科醫學應該是中醫臨床最高端的綜合性?？啤τ谥嗅t全科醫學這一最高端的綜合性?？?，即便是初級或低級階段，也同樣要求是綜合性醫學人才，而并非是一般的?？苹騿渭儾》N?？?，如兒科、心血管科等。顯然，與之相應的教育學科、教材或培訓教材、教學方法都應該隨之而有變。鑒于此，我們認為，中醫全科醫學的初級人才培養，應該是本碩連讀的不分科的中醫臨床研究生，而并非中醫臨床專業的本科生。中醫本科生再考中醫臨床研究生，大多是分科的專業較強的?？迫瞬诺呐囵B，而非中醫全科醫學人才的培養。換言之，具有不分科中醫本碩連讀的中醫臨床碩士研究生，才是比較對口基層社區衛生機構中醫綜合科這一專科即中醫全科醫學的全面的、多面手的、實用型中醫藥人才。如果是中醫本科后再考中醫全科醫學碩士臨床研究生，要有2年的中醫師臨床實踐，才能進入中醫全科醫學碩士研究生的學習。推而廣之，大型綜合型醫院的“中醫科”，有的叫“中西醫結合科”，這樣的最高端的綜合性中醫專科非中醫不分科的碩博連讀的高端中醫多面手、全面的實用人才不能勝任工作。
設想一下，一個中醫本科生，考了中醫肝病臨床碩士研究生，又讀了肝病博士生，然后，到三甲醫院中醫科，每天遇到的是多專科多病種的診療現實，他該是多么多么痛苦！這就是中醫全科醫學的現實！因此，提示我們：中醫全科醫學作為中醫學科分支，或作為臨床的?？瓶剖?，與一般的?？剖怯兄洫毺刂幒透叨巳嫦到y特性的，是很值得深入研究的。然而，中醫臨床本科生是否就是中醫全科醫學之?？迫瞬拍兀课覀儾⒉贿@樣認為。大家都知道中醫院校的本科生有2個中專生之戲稱，即一個西醫臨床中專生，一個中醫臨床中專生。顯然，對于僅是一個西醫中專生兼中醫中專生水平的醫生來講，面對日益重視健康、對健康服務水平要求日益提高的廣大社區衛生機構的服務群體，是遠遠不夠的。因為這一群體主要集中于老年病和慢性病康復人群，還有急性病、危急重病、社區的急救處理、院前處理或首診處置，這些遠非中醫本科生能力所能及。這樣的基本情況，我們認為，應該是一個長期有臨床一線工作的副主任醫師才能達到的基本水平，并且，不應該是專病分科的專科醫師。這就再次提示我們，中醫全科醫學的高端性和綜合性，并非一般的專病?？茖I。從中醫全科醫學的臨床現實及人才需求，可以基本確定人才培養培訓的基本目標。
隨著21世紀人類衛生事業的迅速發展，“生物-心理-社會”醫學模式的逐步建立，“加快發展全科醫學，培養全科醫師”已成為我國今后若干年內衛生改革的重要內容。全科醫學是“最經濟、最適宜”的醫療服務模式，是適應我國衛生事業發展需要、滿足群眾對醫療衛生服務需求的最理想的醫療服務形式。中醫學的理論體系與全科醫學的理論基礎基本是一致的，都是以整體醫學為主線。中醫“治未病”及“簡、便、驗、廉”的特點，社區居民更容易接受，更符合集預防、治療、康復為一體的社區衛生服務體系。創立具有中醫特色的社區衛生服務機構是農村、社區衛生服務發展的重要組成部分。高等中醫藥院校培養中西醫結合全科醫學人才具有突出的優勢。高等中醫藥院校如何培養出高素質、適應社區衛生服務需要的全科醫師，關鍵在于如何制定科學的培養方案，確定培養目標，合理設置專業課程體系及實踐教學，這樣相應的教學大綱確定、教材的編寫、課程的設置，就不再成為問題了。值得說明的是，現在有些中醫院校的本碩連讀的課程設置并非是針對中醫全科醫學人才的培養而設。因為，不少是側重了外語教學，也有是側重了西醫教學，其中，大多是取消中醫經典的臨床教學，這都不是在培養中醫全科醫學人才。因為我們認為，中醫經典臨床教學才是中醫全科醫學人才培養的核心課程。在此，對于中醫全科醫學的學科發展定位，從不同側面給予簡單的描述或提示，遠沒有上升到理論層面，只是希望我國中醫界能立足世界中醫界、衛生界的現實，對中醫全科醫學有一些認知。
4中醫全科醫學的發展是系統工程
中醫學中蘊含豐富“全科”思想，集中體現在大醫精誠的醫德觀、天人合參的整體觀、陰平陽秘的健康觀、內外相因的疾病觀、辨證論治的診療觀、未病先防的預防觀、形神并調的養生觀、針藥并用的醫技觀等，這些觀念涵蓋了現代全科醫學在生物-心理-社會醫學模式下突出“以人為中心”的醫學觀。當今中醫學的發展，需要傳承更需要創新，文章旨在通過對中醫學中全科醫學觀的探源，理清中醫學之"全科"與現代全科醫學之“全科”的聯系與區別，為探索構建有中國特色的中醫全科醫學奠定理論基礎。中醫全科醫學作為中醫藥學科的一個獨特學科分支，或獨特中醫?？疲鋵W科發展或臨床科室建設是牽涉到多部門多方面長時間的復雜工作，遠非單一科室單一人員一天半天能完成的。因此，中醫全科醫學的發展是系統工程。中醫全科醫學作為臨床綜合性?？?，牽涉到醫療衛生服務機構的方方面面，與衛生、醫藥、中醫藥系統關系緊密。中醫全科醫學作為中醫教育學科的一個分支學科，課程設置，教材編寫，事無巨細。這就需要教育部門各中醫全科醫學教學專家牽頭，由中醫全科醫學臨床專家（切記：非專病?？浦嗅t臨床專家）重點參與的專家隊伍共同努力，才能確定正確的教學大綱，編寫合適的教材。而在人才培養和使用方面，離不開人事、勞動等各方面的政策，如建議中醫臨床?？撇┦浚M行2~3年的中醫全科醫學博士后的研究與學習（訓練），以成為一個以專病為專長的中醫全科醫學高端合格人才。中醫全科醫學人才在社區衛生機構，在綜合醫院中醫科或中西醫結合科的待遇及配置，都需要相應的政策配套，如國家中醫藥管理局人事教育司開展的世中聯（北京）遠程教育科技發展中心全國優秀中醫臨床人才研修項目，實際上就是在培養中醫高端的全科醫學人才。此項目已開展三批，近10年了，培養近千人，旁聽課者近3千余人。這些人才都是主任醫師，大多臨床已近30年，已具有豐富的臨床一線經驗，分內、外、婦、兒、針灸、推拿、口腔多科，而現在培訓的重點是中醫經典臨床應用，并不分內外婦兒各科，要求每人至少要拜名師3人，并且本省1人，外省2人，這就要求臨床上更要多看多練，對于各自專科，要求到國家重點?？茖W習。我們認為，這是專科特長的中醫全科醫學高端人才培養途徑之一。
因此，這個學習項目培訓班有“國家名老中醫培訓班”之美稱，有“中醫黃埔”之美名，有“國醫大師搖籃”之美譽。這是一個中醫藥繼續教育項目，是國家層面的中醫藥高端人才教育項目，這也提示中醫全科醫學的教育思路可以開拓寬點，人才培養層面可以再分多梯級點，教學方式可以再靈活多變點。自然，這些工作的開展必然牽涉多部門協調、多方財力的優化、多方人才的團結奮斗。諸如此類，我們應該深刻地認識到，中醫全科醫學的發展是系統工程，任重而道遠。切不可有急躁冒進的思想，應該是懷揣夢想、腳踏實地、干實事、干真事，為中醫全科醫學發展添磚加瓦，為促進中醫全科醫學早日學科有成而努力。以上是我們對中醫全科醫學發表的一點思考，不妥之處敬請指正，謬誤之論，敬請批判，讓我們在批判糾錯中前行，讓我們在攜手奮進中成功。我們偉大的“中醫夢”一定能成為美好的現實！
作者：楊建宇 單位：北京中醫藥大學國家級名老中醫孫光榮傳承工作室
隨著人口老齡化加重、醫學模式及家庭組成結構的改變、衛生服務水平的發展和進一步提高、疾病譜及死亡譜的變化，自20世紀50年代后期以來，世界醫學界對醫療衛生服務模式進行了深入而廣泛的改革，全科醫學走在了改革的前沿，被提到重要的位置上來。
一、國際全科醫學教育的發展
1.美國的全科醫學教育。美國是發展全科醫學教育最早的國家，全科醫學的發展享有“美國醫學翻天覆地的革命”之稱。1969年，美國成立了家庭醫療?？茖W會，人們通常將其看作全科醫學學科產生并形成的標志。在美國，成為全科醫生首先必須經過4年的醫學預科培養，以及4年的醫學院校學習并最終獲得醫學博士學位，再經過3年的住院醫師崗位培訓，最后參加由家庭醫師協會統一組織的考試，考核通過者可獲得家庭醫師資格證書，從而取得行醫資格。美國的全科醫師培訓項目注重臨床技能訓練，著重培養全科醫生解決社區常見健康問題的能力，要求全科醫師在3年學習期內必須修夠150學分，每隔6年還需再次進行認證。
2.英國的全科醫學教育。英國的全科醫生可謂是國際醫學生中的精英與佼佼者。英國的醫學本科畢業生，必須參加為期3年的全科醫學相關培訓項目，培訓結束并通過考核者，可獲得統一頒發的畢業證書和全科醫生?？茖W會的會員資格，最后還要參加皇家全科醫師組織的繼續醫學教育活動，最后能夠成為全科醫生的人數非常之少。
3.德國的全科醫學教育。德國的醫學大學學制為6年，大學畢業后想成為全科醫生需要經歷一個專科化過程。?？苹贫绕鹪从?968年，最初為2～3年制，直到1998年經過學制改革增加到了現在的5年。德國的?？苹逃饕獋戎匾韵录寄艿呐囵B:初級衛生保健管理、以人為中心的保健、解決常見健康問題的綜合診療方法、社區定向服務、整體醫學的診療模式。考核通過后可獲得全科醫生資格證書，擁有在社區行醫的資格。此外，德國對全科醫生的繼續教育給予高度的重視，平均每月近18小時都用于繼續醫學的教育培訓。
4.澳大利亞的全科醫學教育。全科醫學教育在澳大利亞主要采用的是“學徒式”的教育模式。澳大利亞的全科醫生須在本科畢業后，經歷1年的住院醫師培訓，獲得行醫的許可并成為全科醫生協會的會員，在導師的指導下完成半年的全科醫學技能培訓和基礎培訓，然后在全科醫療機構接受為期6個月的全科醫學高級培訓，培訓完成后參加全科醫生協會統一組織的考試，在取得全科醫生會員的資格之后，方可行醫。積累數年的全科醫學從醫經驗后，可以獲得申請培訓下一代全科醫生的資格。
5.法國的全科醫學教育。法國全科醫師培養是通過高等醫學教育實現的，主要分三個階段進行:第一階段2年，第二階段4年，這兩個階段開設的課程主要是基礎醫學課程、臨床基礎醫學課程、臨床見習、護理見習、臨床實習等;第三階段的教育可分為兩種形式:其一是為期兩年半的全科醫學教育，該項目負責培養全科醫學的國家醫學博士;其二是為期四年半的?？漆t學教育，這一項目負責培養專科醫學的國家醫學博士。進入第三階段學習的?？苹蛉漆t生，需要參加相關的理論學習、取得大學及大學外醫院的“全科住院醫師職務”并需獲得“全科醫學國家醫學博士學位”和“全科醫師資格證書”，滿足以上條件者才能成為合格的全科醫師。
6.荷蘭的全科醫學教育。荷蘭的全科醫生職責分明，其體系在國際社會中是相對完備的。在荷蘭，全科醫生都必須接受為期3年的專業培訓，第一年和第三年主要跟隨全科醫學的指導醫生進行學習，第二年在醫院、診所或其他衛生服務機構進行相關見習。參與培訓的全科醫生需每周到學校與指導醫生和培訓小組進行交流，年底培訓學院要對醫學生的學習情況進行考核并做出結論，以判定學生的培訓任務是否按計劃合格完成。
二、我國全科醫學教育的發展及問題
1.我國的全科醫學教育發展現狀
全科醫學教育引入我國的時間最早是在上個世紀80年代后期，社區衛生服務與全科醫療服務的試點工作首先在北京、上海、天津等省市進行開展，同時還在部分試點的醫學院校里對醫學生進行了不同形式、不同層次的全科醫學教育培訓。由于我國的醫學教育模式與西方國家之間存在著顯著的差異，這導致了我國基層衛生技術人員的現狀與西方國家也有著較大的區別。因此，必須在充分借鑒國外全科醫學教育發展經驗的基礎上，根據我國自身的國情，確立適合中國國情的全科醫學教育發展模式。目前，我國全科醫生的培養模式主要有畢業后教育、成人學歷教育、崗位培訓、繼續教育和學歷教育等方式。畢業后教育主要針對的是醫學應屆本科畢業生，他們在經過四年的全科醫學規范化培訓后，即可成為合格的全科醫生;崗位培訓主要是針對那些正在從事或即將從事基層衛生服務的執業醫生，在對其進行為期一年的脫產或半脫產的全科醫生崗位培訓后，使其達到并勝任全科醫生的崗位要求與職責;成人學歷教育則是針對正在從事基層醫療衛生服務的執業醫生，對其開展全科醫學的專業成人教育;學歷教育主要是在現有的高等醫學院校中進行開展，通過設立與全科醫學專業相關的必修課和選修課，能使醫學生對全科醫學的理念、思想及工作任務有初步的了解，為將來成為全科醫生夯實基礎;繼續教育是針對具有中級以上職稱的全科醫生，通過深入開展以學習新知識、新方法、新理論和新技術為內容的教育活動，使其適應醫學的學科發展并掌握學科的最新動態，提高其學術水平和醫療服務質量。因此，我國全科醫學教育已經取得了一定的成績。但從現狀看，還存在一定的問題，這些問題將會嚴重阻礙并影響我國全科醫學教育的進一步發展與完善。
2.我國全科醫學教育面臨的主要問題
第一，全科醫學教育在高等醫學院校中較為薄弱。目前，在我國的高等醫學院校中，僅有為數不多的院校設立了專門的全科醫學教學機構，全科醫學教育在高等醫學院校中并未受到太大的重視，而在美國、英國、澳大利亞、法國和荷蘭的大部分醫學院校都設置了專業的全科醫學部或者家庭醫學部。我國的全科醫學教育，一般以五年制的臨床醫學教育為藍本，簡單地減少公共課的學時，單純地增加全科醫學的學時，在教學過程中，缺少專業的師資隊伍，在管理上又缺乏重視。畢業實習與臨床醫學專業的學生安排在一起，實習、考核方式和制度與?？漆t學生無不同。這樣的教學計劃不能體現全科醫學的精髓，也不能實現建設全科醫學的初衷;還有一些高等醫學院校的全科醫學的師資水平不高，業務不精，多數由公共衛生學院的老師或者是醫院中對應的?？漆t師來承擔;我國臨床醫學專業中的全科醫學課程種類和學時偏少;教學內容安排上理論課時多于實踐課時。第二，全科醫學教育的實踐培訓基地有限。全國各大高等醫學院校在教學實踐基地的選擇上，一般都將二級以上的綜合性醫院作為醫學生培養基地，缺乏與社區基層衛生服務中心的相互合作，也沒有將其建設成為學校的教學基地。由于高質量的基層實踐培訓基地的相對短缺，使得高水平的實踐教學工作難以得到廣泛的開展。各高等醫學院校中選擇全科醫學專業的學生很少，尤其是五年制臨床醫學專業的畢業生在畢業后進入社區從事全科醫學工作的數量更少，甚至不足10%。第三，全科醫學住院醫師的培訓體系尚不完善。目前，我國已經在大部分城市及地區開展了全科醫師培訓工作，但仍存在專職師資缺乏、政府支持力度不夠、規范化崗位培訓進展緩慢、培訓的標準和制度不夠統一、規范化的培訓中心發展不協調等現實問題。各地區全科醫生的崗位培訓與使用相脫節，崗位培訓與資格考試之間沒有明顯的關聯性，崗位培訓存在著嚴重的重理論輕技能的問題等等。第四，全科醫學教育發展的政策環境還需完善。我國全科醫師職業生涯相關的配套政策還有待進一步完善。由于未建立科學、完善的與全科醫學教育相關的配套政策及制度，使得培訓人員在職務晉升、職稱考評及工資待遇等方面出現了一些問題，嚴重地影響了全科醫學的可持續發展。國家和政府對高等醫學院校全科醫學學科建設的支持力度不夠，全科醫師與?？漆t師相比而言，其收入較低，能夠參加繼續教育、獲得職務及職稱上的晉升幾率要小，這導致了應屆醫學本科畢業生不愿從事全科醫學事業。然而歐美等發達國家在政策上對全科醫學教育進行補貼，加大了畢業生從事全科醫學專業工作的積極性。第五，人們的就醫觀念仍未改變。人們預防保健的意識薄弱，社區首診的觀念尚未建立。全科醫師的“守門人”作用尚未充分地發揮，進而導致社區基層衛生服務中心的病源相對稀缺。加之，我國社區基層衛生服務中心基本沒有穩定的經費來源，經費的來源渠道也很少，這就制約了全科醫療和全科醫學教育在基層社區衛生服務中心開展工作，導致了全科醫學人才的流失。
三、加強我國全科醫學教育的對策
1.進一步完善全科醫學教學體系的建立。全科醫學教育是一項系統的工程，它的發展需要政府、醫學院校、社會團體以及其他教育機構的協同努力，這樣才能夠建立適合我國國情的全科醫學教育體系。全科醫學的教育體系包含了全科醫生培養的課程體系設置、培養教學的內容及培養育人的方法等。課程體系的設置要兼顧實用性、系統性和理論性，要充分考慮到學生畢業后教育方面的相關問題。在教學內容方面，指導教師要注重培養學生的評判性思維以及終身學習的意識與能力，重視溝通與團隊協作意識的養成。在培養育人方面，需建立一整套完善的考核評定體系和相關標準，充分對學生的各方面能力進行全面評估，評估內容主要包括:知識掌握程度、技能應用、分析與解決問題的能力、獲取知識的能力及人際溝通交流的能力等。
2.加快臨床培訓基地和社區教學基地的建設。臨床培訓和社區教學基地的建設工作與人才的培養質量是息息相關的，我國應在基地建設的標準、基地帶教醫生的業務能力水平及與社區基層的業務互動聯系等方面加強管理。充分發揮基地的教學示范作用，不斷滿足全科醫學發展的教學需求，努力建設集醫院、社區為一體的培訓教學基地。
3.加大崗位培訓進程、重視基層衛生人員全科醫學知識的培訓。當前應把全科醫師的崗位培訓作為重點任務，根據國家關于發展建設全科醫學教育的意見和培訓大綱，努力完成好全科醫師的崗位培訓任務。這是當前最快地發展大批全科醫生的有效途徑。有數據顯示，目前我國農村近53.5%的人到衛生所或私人診所就醫，約25.8%的人到鄉鎮級的衛生服務中心就醫，由此可見，基層醫療衛生服務的需求是很高的，農村全科醫療服務的試點工作可以在一些基礎條件較好、經濟較為發達的地區中進行開展。
4.全面加強全科醫學師資隊伍的建設。我國應該對從事全科醫學專業教育的師資人員設立明確的要求和嚴格的準入制度。進行全科醫學教育的指導人員必須符合以下六項基本條件的考核標準，主要有:品行、醫德、職業水準、可用于培訓的時間以及提供培訓的主觀愿望和行動。并且嚴格按照其執行。這些舉措不僅要解決師資數量上不足的問題，更要注重提高質量和完善結構。同時，應該讓從事全科醫學教育的師資人員接受繼續醫學教育。有關機構應適當增加全科醫學國家級繼續教育的項目，以便讓更多的全科醫學師資人員參加繼續醫學教育、提升自我。爭取讓100%的師資接受全科醫學培訓。此外，可以借鑒澳大利亞的學徒式全科醫師培訓，并進一步研究澳大利亞學徒式在我國應用的可行性。進而培養我國全科醫學師資隊伍，提高我國全科醫學的師資力量，促進我國的全科醫學事業的發展。
5.加強全科醫學的國際學術交流及宣傳力度。為了進一步推動全科醫學的學科建設和發展，我國應充分利用國際國內市場上的資源，探索更多領域、更深層次的國際合作項目，廣泛學習并充分借鑒國外全科醫學教育以及全科醫療服務的最新管理理念與實踐經驗。應充分認識到全科醫學教育培訓與人才培養的重要性，使醫療組織和教育部門的相關人員意識到高質量的全科醫師隊伍，是深入開展優質社區衛生服務的關鍵所在，也是從根本上解決現在社會看病難、看病貴問題的重要舉措。必須樹立科學發展觀，采取行之有效的措施，努力攻克各種難題，把培訓工作落到實處，能夠真正保質保量地完成全科醫師的教育和培訓任務。
6.切實做好培訓及專項經費的保障工作。政府部門應建立并落實全科醫學培訓的專項經費使用制度，用于全科醫學的專項培訓工作之中。衛生行政部門應協調制定出相應的、配套的獎勵政策，積極解決培訓中所存在的時間和經費等問題，使全科醫師在通過教育培訓后能夠獲得理想的崗位、工資待遇和相應的職稱，并獲得專業上的發展等。此外，政府應該為參加全科醫學規范化培訓的學員設立初級工資或助學津貼，以保證其待遇。加大培養全科醫學人才的力度，是新一輪醫療改革的重要內容，同時也是促使社區衛生服務向更好更長遠方向發展的關鍵性舉措和保障。因此，在醫療改革這個大變革的時代背景之下，我國應不斷加強全科醫學的學科建設，充分吸引高素質的全科醫學人才，解放思想，抓住機遇，更新觀念，勇于實踐，大膽探索，不斷推進我國全科醫學事業的蓬勃發展。
作者：遲源 單位：遼寧醫學院
1日本全科醫學的發展及現狀
1.1日本全科醫學教育體系
日本的醫學教育有3種:在校教育，畢業后教育及繼續教育［1，2］。在校教育學制統一為6年。雖然，家庭醫學在日本還沒有得到廣泛認知，但早在1981年，日本就已經在醫學院校開設了綜合/家庭醫學課程，目前全日本過半數的醫學院校都設立此課程。綜合/家庭醫學課程主要包括家庭醫學的理論課程(家庭醫學概述、醫學倫理、以家庭及社區為導向的看護、醫療決策等)及基礎臨床技能的教學課程(基本臨床技能、應診能力、循證醫學實踐等)。綜合/家庭醫學教育和實習在臨床醫學最后一年(第六年)開設此課程，但沒有全科醫學專業。自從2006年日本家庭醫學會制定了規范化的家庭醫學后期培訓項目，在臨床醫院及社區診所開展相應的培訓計劃項目，為期3年。要求培訓人員在各個科室門診及病房按照規定時間輪轉。3年培訓后，通過出診時間及次數，接診錄像等方法作為回顧學習和考核的依據?？己嗽u價方法有:培訓醫生的自我評價、指導老師的評價、以及終期的綜合考核(理論及技能考試)，考核合格后認定為家庭醫生。全科醫學繼續教育包括學會認定的繼續醫學教育(Japaneseboardofmedicalspecialties)以及進入研究生院繼續博士課程的學習。日本的全科醫學雖然起步較晚，目前也處于發展階段，但已有約半數以上的醫學院校建立了綜合/家庭醫學系，并形成了連續、系統的全科醫學三段式教育。
1.2日本全科醫療服務特點
日本早在20世紀60年代就建立了覆蓋全體國民的醫療保險制度，為日本國民提供了便捷、高品質、價格便宜的醫療服務。日本醫療服務的特點主要體現在日本社區醫療服務體系。日本社區醫療服務有以下特點:一是小而專的?？漆t院多，專科診所聚集在社區并配備齊全，基本代替全科社區醫療，提供專業水平的社區醫療服務。二是社區衛生服務法律體系完善，國立、公立醫院參加指導社區衛生服務，健康保險制度與社區衛生服務有機結合。三是日本的老齡化嚴重，老年保健在社區衛生服務中尤為重要，極其重視老年人保健設施的建設和發展。因此，家庭醫療在日本尚未得到社會普遍認同，家庭醫療的概念及范疇界定還不嚴格。不過，隨著近幾年家庭醫后期研修項目的規范化，日本家庭醫學會的會員人數逐漸增加，年輕的家庭醫人數也在不斷增加。日本的家庭醫服務對象包括成人、老年人及兒童，但不包括婦產科的醫療服務內容。在待遇方面，家庭醫的收入不低于甚至超過某些醫院的其他?？漆t生，但社會對其的尊重度遠低于醫院的其他?？漆t生。
2中國全科醫學的教育模式
全科醫學的概念從20世紀80年代末正式引入中國后，引起全社會廣泛關注。1999年衛生部召開的全國全科醫學教育工作會議，標志著我國全科醫學教育工作正式啟動。現階段我國全科醫學的培養模式主要方式有學歷教育、畢業后教育、成人學歷教育、崗位培訓(轉型教育)和繼續教育等幾種模式。在醫學院校發展全科醫學教育，既可促使更多的醫學畢業生去從事全科醫師職業，增加社區衛生服務人員的數量，又能提高現有全科醫師的質量，是社區衛生人才隊伍建設的重要途徑。安徽醫科大學屬于全國成立全科醫學系、培養全科醫生較早的高校之一，省、校兩級高度重視全科醫學專業學科的建設，2011年，學校根據安徽省的實際情況和相關國家的政策，招收86名全科醫學專業學生進行免費的“訂單模式”培養，并合理設置課程體系。希望這種訂單模式能為基層醫療衛生機構培養出一批“上得來、下得去、留得住、用得上”的合格全科醫生，解決目前全科醫生緊缺的困境，早日實現新醫改所提出“小病進社區，大病去醫院，康復回社區”的目標。
3思考與建議
由于我國和日本日均面臨日漸嚴重的老齡化問題，在基礎衛生服務改革及發展等方面，所面臨的問題有諸多相似之處。在日本和我國，全科醫學起步相比西方發達國家晚，屬于新興學科，探索和發展要結合我國實際國情，建立達到全球標準的全科醫療服務。分析我國與日本的全科醫學發展過程，可以借鑒以下幾個方面。
3.1提升全科醫學在醫學領域中的地位
近年，隨著日本政府的大力倡導，規范化的培訓，涌現越來越多的年輕的全科醫生。此外，公眾逐漸對全科醫療服務的理解，意識的轉變，全科醫療服務逐漸被更多的?？漆t生和公眾所接受。因此，要切實發展全科醫學，必須提升全科醫學的地位，強調公眾對全科醫學認識的重要性，以提升醫患兩個群體對該學科的理解度為立足點。
3.2改進全科醫學教育與教學方法我國可引進
社區導向醫學教育(community－orientedmedicaled-ucation)，在醫學本科教育中促進學生早期接觸臨床、將基礎課程與臨床科學有機整合、安排社區見習或實習。其目的不僅在于增加醫學生社區醫學的知識和技能，而且便于運用整體醫學的臨床思維模式解決健康問題，能更好地適應衛生保健服務。
3.3加強全科醫學師資隊伍建設師資隊伍建設
直接影響著全科醫學的教學質量，是整個教育體系中最為關鍵的一環。日本國內大中型醫院及大學附屬醫院均設立綜合診療科，除提供綜合的醫療服務外，還承擔當地社區醫療的協調工作和對全科醫生的培訓。而我國目前醫院中集醫療、教育和培訓于一體的全科醫學科仍然很少，特別是師資結構和質量上的缺陷、理論教師和?？茖＜覟閹熧Y隊伍的主體、經過長期歷練經驗豐富的社區醫生很少的現象，已經成為全科醫學和社區衛生服務發展中一個嚴重的瓶頸問題。全科醫學師資隊伍建設是一項長期而艱巨的任務，應該推動全科醫學教育由“學院式”向“學徒式”過渡。以培養臨床技能為重點，提高全科受訓學員的實踐能力，以適應全科醫療服務的需求。
3.4制定有效的職業相關政策保障全科醫學人才的培養工作
日本家庭醫生的社會地位雖然遠低于醫院中的其他?？漆t生，但其收入不菲。我國臨床醫學專業畢業后，絕大多數學生向往成為三級醫院的?？漆t生。雖然也有少數學生畢業時到社區衛生服務中心從事全科醫學工作，在現實生活中卻遇到各種問題，部分學生最終也因各種原因而另謀高就。因此，制定有效的工資、待遇、職稱、崗位等相關政策，提升全科醫生從業的價值認同感，是全科醫學人才培養工作可持續發展的重要保障。
作者：張詩晨 單位：安徽醫科大學公共衛生學院兒少衛生與婦幼保健學系
摘要：
移動通訊及互聯網的普及使得醫學微課成為醫學生未來自主學習和繼續教育的主要方式之一。文章就全科醫學教育的發展現狀進行了系統的闡述，分析了在全科醫學教育中實施醫學微課的可行性，闡明實施意義。
關鍵詞：
醫學微課；全科醫學教育；可行性分析
“醫學微課”作為一種全新的教學方式和自主學習模式，在全科醫生的自主學習與繼續教育中將展現其獨特的魅力，長遠地促進全科醫學的發展，解決全科醫學教育所面臨的難題。
1我國全科醫學教育現狀
全科醫學是指為個人及其家庭提供連續性、綜合性、協調性、個體化和人性化的醫療保健服務時，所運用的知識、技能和態度，它主要研究社區中的常見健康問題、以及綜合性地解決這些健康問題所需要的觀念、方法和技能。上個世紀60年代末全科醫學在美國開始興起后，全科醫學在全球范圍內開始普及，1980年代末進入我國。全科醫學自進入我國以來，經歷了較長的發展時期。1988年，北京市東城區朝陽門醫院建立了第一個社區居民全科醫療站。1993年，中華醫學會全科醫學分會正式成立，標志著全科醫學在我國開始作為一門獨立的學科出現。1999年12月27日－29日衛生部在北京召開了全國全科醫學教育工作第一次會議，這標志著全科醫學教育工作在我國的正式啟動。衛生部先后頒布了《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》、《全科醫師規范化培訓大綱（試行）》、《全科醫師崗位培訓大綱（試行）》和《關于發展全科醫學教育的意見》等一系列文件，這些使全科醫生教育逐步走向規范化、制度化。此后，又有相關文件陸續頒布。盡管我國頒布了很多有關全科醫學的政策性文件，但我國高校全科醫學教育的發展仍處于明顯滯后的狀態。全科醫學人才數量十分匱乏，質量也亟待提高，這些都是阻礙我國衛生事業改革和發展的瓶頸。
全科醫學教育面臨著眾多的問題。首先，全科醫學學科建設和師資隊伍薄弱，全科醫生師資隊伍中只有42％的教師其所學專業是臨床醫學，并且多數臨床兼職教師缺乏帶教全科醫生的經驗。其次，對在校醫學生全科醫學知識的教育重視程度明顯不足，全國高等院校中只有少部分開設了全科醫學課程，且選修課居多。再次，社區教學基地發展也不平衡。全國社區教學基地的數量和質量都遠不能滿足全科醫師培訓的要求。最后，基層衛生隊伍龐大，未來全科醫生培訓任務非常艱巨。因此，大力培養全科醫學人才，已經成為推動我國新醫改和醫學教育工作的一項緊迫而重要的任務。
2醫學微課的特點
2．1醫學微課簡介近年來，從風靡全球的翻轉課堂中涌現出微課一詞。微課是指：時間在10分鐘以內，有明確的教學目標，內容短小，集中說明一個問題的小課程。與國內的微課相近，在國外也有KhanAcademy、TED－Ed視頻資源等類似微課的網絡資源。全國高校教師網培中心舉辦的微課大賽，使微課在全國范圍內得以推廣和應用。而“醫學微課”就是以微課的形式來制作醫學小課程，說明和解決醫學問題?！搬t學微課”的大量涌現極大地豐富和擴展了醫學的學習資源，大大提高了獲得資源的便利性。
2．2醫學微課的特點微課的特點眾家說法不一，公認的是其服務于自主學習，兼顧移動學習的需求；具有教學時間短、教學內容少、資源容量小、資源構成“情景化”等特點。微課以教學視頻為主線進行教學設計、課堂教學多媒體素材和課件、教師課后的教學反思、學生的反饋意見及學科專家的文字點評等相關教學資源組成，構成了一個主題鮮明、類型多樣、結構緊湊的“主題單元資源包”，營造了一個真實的“微教學資源環境”。醫學微課除具備上述通用特點外，還具有自身獨特的特點。醫學作為一門為人類服務的特殊專業，更明確了人自身的特點，極其鮮明的以人為直接服務的對象，不僅制作內容要簡單明了、通俗易懂，還要做到醫學知識理論的深入淺出和形象具體，此外，還涉及到醫學倫理知識等。
3醫學微課促進全科醫學教育發展可行性分析
3．1全科醫學對醫學微課的需求伴隨著網絡信息的迅捷發展，微博、微信和微電影等的出現，人們對移動微內容的需求也日益增加。傳統意義上的醫學課堂教學也出現了適應性的變化。醫學作為一門獨立學科，其研究的對象是人，這就使之與其它學科有著明顯的不同。隨著醫學教育的發展和人民對醫療保健需求的不斷加大，需要醫學生掌握的醫學知識越來越多，但是，醫學生在學生時期所學習的知識在臨床實際工作中只能應用到10％左右。這就要求醫學生今后必須通過自主學習或繼續教育以補充更多的新知識。全科醫學教育更是迫切的需要醫學微課系統的介入。
3．2醫學微課用于全科醫學教育的優勢
3．2．1時間方便，地點靈活由于醫學微課主要服務于自主學習，又同時兼顧移動學習。其每個教學知識點的內容少，資源容量小，每次學習所需時間短，具體學習知識點的進度和數量能夠自行控制。所以，全科醫生可以利用點滴的時間來進行需求性的自主學習。并且，醫學微課可以在線或離線學習，也可隨時隨地開始或中止，它對學習的時間和地點無固定要求，這與學生時代的課堂教育需要大塊時間來進行學習完全不同。這種小、短而精的醫學微課更適合全科醫生的自主繼續學習。醫學微課的情景化教育也使全科醫生樂于繼續學習，進行自我提升。此外，醫學微課線上學習中的互動環節，也極大方便了全科醫生隨時解決學習中遇到的問題，更好地服務于其臨床工作。醫學微課本身所具有的上述多方面的特點和優勢，使之在全科醫學教育中一經出現，必然會展現其獨特的魅力。
3．2．2淺顯易懂，易學易記醫學微課資源構成具有情景化的特點。醫學微課在制作時，就有明確的目的性、明確的教學設計、完整的多媒體素材和課件。此外，還附有教師的教學反思、學生的反饋意見等。所以，醫學微課雖然只是在線或離線的自主學習方式，但其營造了一個完整的課堂教學環境，使全科醫學教育中全科醫生及基層社區醫療工作人員在應用時如在課堂一樣，身臨其境，容易達到一個良好的教學效果，也易解決之前所提到的全科醫學教育中的問題。
3．2．3個性學習，資源豐富全科醫生就職于基層醫院或服務于社區醫療，要求他們在工作中具備全方位解決實際問題的能力，更要跟上醫學科學發展的快捷知識體系。但全科醫生在傳統的醫學教育中所學的知識體系，在畢業時很多都已過時，只有少部分能運用到實際工作中，而且每個全科醫生對知識的需要也各不相同。但醫學微課恰好可以補充這一需求，按需學習，滿足個性化需要。同時醫學微課網絡學習資源豐富，可以自由下載，大大地滿足了全科醫生對知識的提升及解決實際問題的需要。
3．3全科醫學教育中醫學微課應用的現實意義對于全科醫學生或全科醫生而言，醫學微課能更好地滿足他們對不同學科知識點的個性化學習、按需選擇，是傳統課堂學習的一種重要補充和資源拓展。特別是隨著手持移動數碼產品和無線網絡的普及，基于微課的移動學習、遠程學習、在線學習、泛學習將會越來越普及，因此，醫學微課在未來全科醫學教育中將成為一種新型的教學模式和學習方式。在龐大的醫學信息中，醫學微課的實施必將給基層醫務工作者的繼續深造學習起到良好地推動作用。但適合全科醫學生或全科醫生進行學習的全科醫學微課還處于極其缺乏的狀態，這就需要在今后的工作中大力開發這方面的資源，以便于更有效的為全科醫學教育服務，為基層衛生事業人才的培養發展提供更為便捷的服務。
作者：齊玲 楊淑艷 金宏 崔萬麗 王瑋瑤 劉艷杰 羅軍 劉偉 王艷春 單位：吉林醫藥學院 吉林醫藥學院附屬465醫院血液內分泌科
1中醫全科醫師規范化培訓
中醫全科醫師規范化培訓要通過實踐逐步深化知識和進一步鞏固技能。中醫全科醫師規范化培訓的內容包括:各種病人的綜合管理、保健預防和健康促進、病人及其家庭的持續性保健、與其他社區衛生人員協調合作及團隊意識等方面的知識和技能。第1年應該在綜合性大醫院進行全面培訓，掌握常見病的診斷、治療及對患者的生活上的指導，第2、3年主要在社區全科醫療機構中繼續接受培訓，這樣才能將中醫全科醫學知識靈活運用于一線臨床工作，對將在農村工作的中醫全科醫師還應該有側重的增加一些內容，例如婦產科學、嬰幼兒常見病的診斷及治療。但中醫全科醫師規范化培訓也存在不足，一些規范化培訓基地教學設施不夠完善，培訓基地任用的授課教師雖然臨床經驗十分豐富，但大多缺少教學經驗，不能把知識系統全面地展現出來。
2中醫全科醫學繼續教育
繼續醫學教育是醫學教育體系中較高層次的教育階段，是對受過高等教育的人員進行新理論、新知識、新技術、新方法的補充、更新、拓寬和提高，它對于促進醫院可持續發展具有重要意義。根據“缺什么補什么，需要什么學什么”的原則，各類學術組織應定期舉辦不同級別、不同層次、不同領域的繼續教育學習班，有針對性地選擇授課內容，例如，可以針對某一學科領域，邀請國內外知名專家做專題報告，提高臨床醫務工作者的上進意識。其次，繼續醫學教育作為提高醫療質量的一種措施，是在職醫生自身發展的需要，加大繼續醫學教育的力度，調動主動學習的積極性，以取得最佳學習效果。繼續教育多渠道共同發展，不僅局限于學術會議的形式，同時也要充分利用繼續教育的現代化手段，如現代遠程教育，現在較多的醫院都已經加入了遠程教育系統，形成了一個交互的網絡系統，利用網絡的便捷，進行遠程教學授課，使醫務工作者足不出戶就能學習最先進的技術方法，享用最前沿的科技成果，較之集中辦班具有經濟、方便、受益面更廣等優勢。同時，網絡資源的可復制性，大大提高了學習時間的靈活性，較好地解決了工作與學習的矛盾。但是，繼續教育本身也存在著一定的問題，國家衛生部門要求各醫院組織一定數量的繼續教育學會，但繼續教育會議的質量不能得到制度上的保證，參會學員的學習質量沒有統一量化的考評標準，這樣就難免出現敷衍地完成任務等情況，所以要保證繼續醫學教育項目的高質量，就要求繼續醫學教育教學內容必須是真正學科前沿的、有用的知識，才能保證學員有真正的收獲。對于已取得執業資格的中醫全科醫師必須每年參加規定時間的較高層次的學術討論和學術會議，每年保證規定的時間接受脫產培訓。定期參加國家組織的繼續醫學教育的考核和評估，成績合格者才能再次執業注冊，繼續行醫。
3中醫師承教育
師承教育是數千年來中醫教育傳承的主要模式，自從建國以來，隨著高等院校教育的不斷發展壯大，中醫自古以來的師承教育備受冷落。鑒于師承教育在中醫教育中無可替代的重要作用，自20世紀90年代初，國家開始把中醫教育工作重心轉移向師承教育，開展全國名老中醫學術經驗繼承工作。通過師帶徒，一些名醫名家的學術經驗和特殊技術得到很好的繼承，通過形影不離的跟師學習，老師會源源不斷地教授給學生寶貴的臨床經驗，學生通過臨床實踐，不斷的積累知識，不斷地發現自身的不足之處，然后將臨證中的疑惑或者興趣及時反饋給老師，老師根據學生提出的問題，也可以發現自身的不足以及學生的思想動態，這樣就可以有針對性地幫助學生，真正做到教學相長。在這樣的循環反復過程中，老師和學生不斷的交互反饋，螺旋式的前進上升，對醫學本身以及整個醫療體系來講都是十分有益的。但中醫師承教育還未建立長效機制，整個管理體制也有待完善，總體規模不夠大，影響力還不足，老師遴選和徒弟選拔條件規定不盡合理，對師承的學習過程缺乏規范管理與統一要求，考核方式過于單一，缺乏科學統一的評價標準，考核過程流于形式，這樣使師承效果評價的真實性得不到保障。這些問題有待在醫療衛生體制改革進程中不斷加以改善解決。
總之，中醫全科醫學正處于探索與實踐階段，尚未建立起一套成熟的適合我國國情的人才培養模式?，F階段我國的中醫全科醫學教育的重點還放在以技能培訓為主的崗位培訓上，但從長遠角度來看，全科醫生的培養必須做到高起點，培養高層次專門的全科醫學人才。因此，我們要積極探索多種形式的中醫全科醫學教育形式，多角度、全方位地發展中醫全科醫學，努力開創中醫全科醫學教育的新局面。
作者：劉洪凱張守琳單位：吉林省長春中醫藥大學研究生學院長春中醫藥大學附屬醫院腎病科
一、我國全科醫學教育的發展及問題
1.我國的全科醫學教育發展現狀。全科醫學教育引入我國的時間最早是在上個世紀80年代后期，社區衛生服務與全科醫療服務的試點工作首先在北京、上海、天津等省市進行開展，同時還在部分試點的醫學院校里對醫學生進行了不同形式、不同層次的全科醫學教育培訓。由于我國的醫學教育模式與西方國家之間存在著顯著的差異，這導致了我國基層衛生技術人員的現狀與西方國家也有著較大的區別。因此，必須在充分借鑒國外全科醫學教育發展經驗的基礎上，根據我國自身的國情，確立適合中國國情的全科醫學教育發展模式。目前，我國全科醫生的培養模式主要有畢業后教育、成人學歷教育、崗位培訓、繼續教育和學歷教育等方式。畢業后教育主要針對的是醫學應屆本科畢業生，他們在經過四年的全科醫學規范化培訓后，即可成為合格的全科醫生;崗位培訓主要是針對那些正在從事或即將從事基層衛生服務的執業醫生，在對其進行為期一年的脫產或半脫產的全科醫生崗位培訓后，使其達到并勝任全科醫生的崗位要求與職責;成人學歷教育則是針對正在從事基層醫療衛生服務的執業醫生，對其開展全科醫學的專業成人教育;學歷教育主要是在現有的高等醫學院校中進行開展，通過設立與全科醫學專業相關的必修課和選修課，能使醫學生對全科醫學的理念、思想及工作任務有初步的了解，為將來成為全科醫生夯實基礎;繼續教育是針對具有中級以上職稱的全科醫生，通過深入開展以學習新知識、新方法、新理論和新技術為內容的教育活動，使其適應醫學的學科發展并掌握學科的最新動態，提高其學術水平和醫療服務質量。因此，我國全科醫學教育已經取得了一定的成績。但從現狀看，還存在一定的問題，這些問題將會嚴重阻礙并影響我國全科醫學教育的進一步發展與完善。
2.我國全科醫學教育面臨的主要問題。第一，全科醫學教育在高等醫學院校中較為薄弱。目前，在我國的高等醫學院校中，僅有為數不多的院校設立了專門的全科醫學教學機構，全科醫學教育在高等醫學院校中并未受到太大的重視，而在美國、英國、澳大利亞、法國和荷蘭的大部分醫學院校都設置了專業的全科醫學部或者家庭醫學部。我國的全科醫學教育，一般以五年制的臨床醫學教育為藍本，簡單地減少公共課的學時，單純地增加全科醫學的學時，在教學過程中，缺少專業的師資隊伍，在管理上又缺乏重視。畢業實習與臨床醫學專業的學生安排在一起，實習、考核方式和制度與專科醫學生無不同。這樣的教學計劃不能體現全科醫學的精髓，也不能實現建設全科醫學的初衷;還有一些高等醫學院校的全科醫學的師資水平不高，業務不精，多數由公共衛生學院的老師或者是醫院中對應的專科醫師來承擔;我國臨床醫學專業中的全科醫學課程種類和學時偏少;教學內容安排上理論課時多于實踐課時。第二，全科醫學教育的實踐培訓基地有限。全國各大高等醫學院校在教學實踐基地的選擇上，一般都將二級以上的綜合性醫院作為醫學生培養基地，缺乏與社區基層衛生服務中心的相互合作，也沒有將其建設成為學校的教學基地。由于高質量的基層實踐培訓基地的相對短缺，使得高水平的實踐教學工作難以得到廣泛的開展。各高等醫學院校中選擇全科醫學專業的學生很少，尤其是五年制臨床醫學專業的畢業生在畢業后進入社區從事全科醫學工作的數量更少，甚至不足10%。第三，全科醫學住院醫師的培訓體系尚不完善。目前，我國已經在大部分城市及地區開展了全科醫師培訓工作，但仍存在專職師資缺乏、政府支持力度不夠、規范化崗位培訓進展緩慢、培訓的標準和制度不夠統一、規范化的培訓中心發展不協調等現實問題。各地區全科醫生的崗位培訓與使用相脫節，崗位培訓與資格考試之間沒有明顯的關聯性，崗位培訓存在著嚴重的重理論輕技能的問題等等。第四，全科醫學教育發展的政策環境還需完善。我國全科醫師職業生涯相關的配套政策還有待進一步完善。由于未建立科學、完善的與全科醫學教育相關的配套政策及制度，使得培訓人員在職務晉升、職稱考評及工資待遇等方面出現了一些問題，嚴重地影響了全科醫學的可持續發展。國家和政府對高等醫學院校全科醫學學科建設的支持力度不夠，全科醫師與?？漆t師相比而言，其收入較低，能夠參加繼續教育、獲得職務及職稱上的晉升幾率要小，這導致了應屆醫學本科畢業生不愿從事全科醫學事業。然而歐美等發達國家在政策上對全科醫學教育進行補貼，加大了畢業生從事全科醫學專業工作的積極性。第五，人們的就醫觀念仍未改變。人們預防保健的意識薄弱，社區首診的觀念尚未建立。全科醫師的“守門人”作用尚未充分地發揮，進而導致社區基層衛生服務中心的病源相對稀缺。加之，我國社區基層衛生服務中心基本沒有穩定的經費來源，經費的來源渠道也很少，這就制約了全科醫療和全科醫學教育在基層社區衛生服務中心開展工作，導致了全科醫學人才的流失。
二、加強我國全科醫學教育的對策
1.進一步完善全科醫學教學體系的建立。全科醫學教育是一項系統的工程，它的發展需要政府、醫學院校、社會團體以及其他教育機構的協同努力，這樣才能夠建立適合我國國情的全科醫學教育體系。全科醫學的教育體系包含了全科醫生培養的課程體系設置、培養教學的內容及培養育人的方法等。課程體系的設置要兼顧實用性、系統性和理論性，要充分考慮到學生畢業后教育方面的相關問題。在教學內容方面，指導教師要注重培養學生的評判性思維以及終身學習的意識與能力，重視溝通與團隊協作意識的養成。在培養育人方面，需建立一整套完善的考核評定體系和相關標準，充分對學生的各方面能力進行全面評估，評估內容主要包括:知識掌握程度、技能應用、分析與解決問題的能力、獲取知識的能力及人際溝通交流的能力等。
2.加快臨床培訓基地和社區教學基地的建設。臨床培訓和社區教學基地的建設工作與人才的培養質量是息息相關的，我國應在基地建設的標準、基地帶教醫生的業務能力水平及與社區基層的業務互動聯系等方面加強管理。充分發揮基地的教學示范作用，不斷滿足全科醫學發展的教學需求，努力建設集醫院、社區為一體的培訓教學基地。
3.加大崗位培訓進程、重視基層衛生人員全科醫學知識的培訓。當前應把全科醫師的崗位培訓作為重點任務，根據國家關于發展建設全科醫學教育的意見和培訓大綱，努力完成好全科醫師的崗位培訓任務。這是當前最快地發展大批全科醫生的有效途徑。有數據顯示，目前我國農村近53.5%的人到衛生所或私人診所就醫，約25.8%的人到鄉鎮級的衛生服務中心就醫，由此可見，基層醫療衛生服務的需求是很高的，農村全科醫療服務的試點工作可以在一些基礎條件較好、經濟較為發達的地區中進行開展。
4.全面加強全科醫學師資隊伍的建設。我國應該對從事全科醫學專業教育的師資人員設立明確的要求和嚴格的準入制度。進行全科醫學教育的指導人員必須符合以下六項基本條件的考核標準，主要有:品行、醫德、職業水準、可用于培訓的時間以及提供培訓的主觀愿望和行動。并且嚴格按照其執行。這些舉措不僅要解決師資數量上不足的問題，更要注重提高質量和完善結構。同時，應該讓從事全科醫學教育的師資人員接受繼續醫學教育。有關機構應適當增加全科醫學國家級繼續教育的項目，以便讓更多的全科醫學師資人員參加繼續醫學教育、提升自我。爭取讓100%的師資接受全科醫學培訓。此外，可以借鑒澳大利亞的學徒式全科醫師培訓，并進一步研究澳大利亞學徒式在我國應用的可行性。進而培養我國全科醫學師資隊伍，提高我國全科醫學的師資力量，促進我國的全科醫學事業的發展。
5.加強全科醫學的國際學術交流及宣傳力度。為了進一步推動全科醫學的學科建設和發展，我國應充分利用國際國內市場上的資源，探索更多領域、更深層次的國際合作項目，廣泛學習并充分借鑒國外全科醫學教育以及全科醫療服務的最新管理理念與實踐經驗。應充分認識到全科醫學教育培訓與人才培養的重要性，使醫療組織和教育部門的相關人員意識到高質量的全科醫師隊伍，是深入開展優質社區衛生服務的關鍵所在，也是從根本上解決現在社會看病難、看病貴問題的重要舉措。必須樹立科學發展觀，采取行之有效的措施，努力攻克各種難題，把培訓工作落到實處，能夠真正保質保量地完成全科醫師的教育和培訓任務。
6.切實做好培訓及專項經費的保障工作。政府部門應建立并落實全科醫學培訓的專項經費使用制度，用于全科醫學的專項培訓工作之中。衛生行政部門應協調制定出相應的、配套的獎勵政策，積極解決培訓中所存在的時間和經費等問題，使全科醫師在通過教育培訓后能夠獲得理想的崗位、工資待遇和相應的職稱，并獲得專業上的發展等。此外，政府應該為參加全科醫學規范化培訓的學員設立初級工資或助學津貼，以保證其待遇。加大培養全科醫學人才的力度，是新一輪醫療改革的重要內容，同時也是促使社區衛生服務向更好更長遠方向發展的關鍵性舉措和保障。因此，在醫療改革這個大變革的時代背景之下，我國應不斷加強全科醫學的學科建設，充分吸引高素質的全科醫學人才，解放思想，抓住機遇，更新觀念，勇于實踐，大膽探索，不斷推進我國全科醫學事業的蓬勃發展。
作者：遲源任甫張迅杜明月李凱王潔琳單位：遼寧醫學院
《醫學研究生學報》2014年第六期
1我國全科醫學教育體系現狀
在我國，雖然AM、AHC、AHS都是新興概念，但就其實質而言，我國醫學院校的發展長期以來基本遵循了這幾種模式。目前，醫學院校加上附屬醫院就組成了AHC，成為創造知識、培養人才和醫療服務的中心。我國大部分醫學資源集中在AHC，但是其服務范圍仍局限于醫療服務，特別是高度的專科服務，不能滿足人們的衛生服務需求。2009年啟動的新醫改提出，要通過發展社區衛生服務和全科醫學，解決老齡化社會帶來的嚴峻的中國老年人口的保健和醫護照顧及醫患矛盾突出等問題。然而，當前我國全科醫學人才數量非常匱乏，質量也亟待提高，這是阻礙我國衛生事業改革和發展的瓶頸。因此，大力培養全科醫學人才，已經成為推動我國新醫改和醫學教育工作的一項緊迫而重要的任務。當前我國全科醫生的培養和使用尚處于起步階段，主要有4種形式，包括高等醫學院校全科醫學知識教育、畢業后全科醫學教育、全科醫生轉崗培訓以及全科醫生繼續醫學教育。當前進行的轉崗培訓、規范化培訓等教育和培訓形式只是針對目前國情采取的過渡期培訓形式，長期的能力培養需要靠學習型組織和系統連續性的職業發展空間的構建。
2AHS在全科醫學學科中的應用
衛生系統要根據人群的需要不斷調整其模式和功能，教育系統要為衛生系統提供相應的衛生人才、醫療證據與知識創新。AHS的系統觀在于垂直統一協調教育、研究和服務，強調系統內的所有機構均有教育、研究和服務的功能，形成緊密體系協同發展，以解決教育系統與衛生系統溝通不暢，培養出來的人才不能勝任實際工作需求的問題。AHS涵蓋的機構、內容正符合全科醫學人才培養的需求，在全科醫學教育和研究發展中應引入該體系的觀點，現從國家的政策導向及大學的人才培養、科學研究、服務社會三大基本功能的角度說明AHS在全科醫學學科中的地位和作用。
2．1政策支持在AHS的宏觀協調下，全科醫學的發展需要更高層次的教育系統與衛生系統的銜接，政府應加快解決全科醫學定位問題，切實增加對全科醫學教育的投入，并加快制定相關配套措施和政策，保證社會資源更多地向全科醫學流動。從我國國情出發，采取多渠道、多形式、多層次的培訓方式和辦學方法:一方面，盡快建立規范的全科醫生教育和培訓制度，落實全科醫生在校教育、畢業后教育及繼續教育的一系列政策;另一方面，明確規定各級醫療機構的教育、科研和服務職責，為全科醫學人才的職業發展提供良好空間，保證全科醫學隊伍的整體水平。
2．2人才培養教育是AHS最核心、最基本的目標，在AHS理念的指導下，從人才培養目標定位、課程設施、基地與師資建設及專業設置上，進行全科醫學教育教學改革:①在培養目標上，需改變傳統的醫學教育為“精英教育”的定位，將全科醫學人才培養定位于培養適應基層衛生服務工作要求的高素質應用型人才，并且合理定義全科醫學人才的核心能力，改變目前學校培養定位不準確、醫學生就業期望值高，培養出來的人才“下不去”的現狀。②在課程設置上，針對“生物-心理-社會”醫學模式的轉變，以學生為中心，整合基礎、臨床學科的內容與生物、心理、社會醫學?？浦R，形成獨特的全科醫學?？浦R體系。③在基地建設上，全科醫學的實踐基地應由從三級醫院到社區衛生服務中心的各級醫療機構、預防保健機構等組成，以學校及其附屬醫院為核心，整合區域內所有與健康相關的機構和單位，包括醫療單位、護理康復機構、疾病預防保健機構等，建立綜合廣泛的實踐網路系統，提供最優質的一線教學資源。④在師資建設上，通過學校和三級醫院提供的學術支持和技術指導，將有臨床醫學、全科醫學理念等理論基礎，并且在基層社區服務工作的全科醫生選擇作為全科醫生師資培訓的骨干，?？漆t生做全科醫生的導師，提供醫療技能方面的指導。通過對臨床教師的培訓，豐富各級臨床教師專業和教學知識，促進臨床教師的成長，滿足臨床教師自我發展的需要，提高臨床教師的工作積極性。⑤在專業設置上，AHS不僅有醫學、藥學、口腔、公衛、護理人才的培養，還包含了健康相關專長的培養，如檢驗師、營養師、理療師，跨本科、畢業后教育到繼續教育等多個層面。在英國，全科診所通常以團隊的形式運行，由5～6名全科醫生、2名護士、7～8名接待員、1名健康服務助手、1名管理者組成，負責所在社區9000～10000個患者的初級醫療保健。在我國，相對全科醫生而言，其他全科醫學人才的缺口更為巨大，全科護士、公共衛生醫生、康復理療師等也是基層衛生機構急需的人才，完善全科醫生培養模式的同時，也應完善這些相關全科醫學人才的培養。
2．3科學研究在科學研究方面，AHS除了傳統的基礎科學研究外，更強調轉化醫學和應用研究，以及衛生政策與體系研究、衛生服務研究等。AHS的建立為高等學校和各級各類健康服務機構的合作創造了條件，促進各部門協調發展。各級各類健康服務機構需要得到大學及其附屬醫院在循證醫學、臨床路徑等方面的學術支持和技術指導;同時，各機構為大學及其附屬醫院的科研提供研究的課題和來源以及研究的場所，特別是現場工作方面，為各類人員的培養提供實踐基地，如在社區中結合健康檔案建立、隨訪制度等進行流行病學調查、病例對照研究、隊列研究、干預研究等。
2．4服務社會建立AHS的意義在于強化三級醫院與二級醫院、一級醫院、婦幼保健、疾控中心等各級醫療相關機構的合作，實現共同發展。在服務功能方面，AHS提供從出生(甚至出生前的產前護理)到死亡的所有衛生服務，AHS將提供初級醫療衛生保健的基層醫院及社區與醫療技術水平高、專科化程度發達的三級醫院統一協調管理，通過加強三級醫院對基層醫療機構的支持，鼓勵三級醫院的醫生到基層服務，基層醫院的醫生到三級醫院培訓，支持和開展遠程會診等，建成相互依存、各司其責的大衛生系統。并且，完善雙向轉診制度，吸引患常見病、多發病的患者在社區醫療機構就診，實現全科醫生和?？漆t生良好地分工。全科醫學人才真正發揮基礎醫療保健的“守門人”作用，最終實現“小病在社區、大病到醫院、康復回社區”的醫療模式，緩解目前我國醫療資源分布不均，醫患矛盾突出等問題。
3結語
總之，全科醫學學科具有其獨特的價值觀、技能和知識體系。通過AHS的推行，目的是將高等醫學院校與各級健康相關單位建成系統的教育體系的一部分，增進高等學校與附屬醫院及各級各類衛生機構的合作，實現教育系統與衛生系統的有效銜接，解決全科醫學人才需求量大，然而通過高等教育培養出來的人才卻“下不去、留不住、用不上”的矛盾，形成系統、連續一體的全科醫學人才培養體系，構建全科醫學在校教育、畢業后教育和繼續教育相互溝通、彼此銜接的終身教育體系。
作者：黃星韋波張海英左延莉申穎李虹單位：廣西醫科大學教務處
資料與方法
(一)資料來源:為中英城市社區衛生和貧困救助項目(UHPP)部分調查結果。采用定性與定量相結合的方法進行調查。定性調查包括11組醫務人員專題小組討論(共81人)和22個CHS中心及服務站領導個人深入訪談。定量調查采用隨機抽樣的方法抽取調查對象,三市(成都、沈陽、上海)五區共抽取12個中心和12個服務站,采用系統抽樣方法抽取職工,利用所設計的自填式問卷進行調查,調查內容為培訓現狀與需求等。調查于2001年11月份開始,共發放問卷630份,收回532份,收回率為84?4%。其中有效調查問卷495份,有效率為93?1%。
(二)資料處理與分析方法:對定量資料用FOX-PRO6?0建立數據庫,使用SPSS10?0統計軟件包進行處理與分析;定性資料先從錄音磁帶過錄為文本進行整理,通過閱讀過錄文本、編碼、屬性歸類、進行解釋等一系列定性分析步驟,對資料進行解讀。
結果
(一)各類醫務人員接受全科培訓現狀:本次調查的495名CHS職工中,171人為醫生,162人為護理人員,67人為預防保健人員,其他為醫技和管理人員。171名醫生中,接受過全科培訓的占39?8%,中心和服務站醫生的培訓率分別為36?9%、48?8%;成都醫生的培訓率為46?2%,沈陽為26?4%,上海為45?7%。162名護理人員中,接受過全科培訓的占12?3%,中心和服務站培訓率分別為10?5%、20?7%;成都護理人員的培訓率為36?4%,沈陽為29?3%,上海為0?0%。67名預防保健人員,接受過全科培訓的占35?8%,中心和服務站培訓率分別為24?5%、66?7%;成都預防保健人員的培訓率為5?0%、沈陽72?7%、上海28?0%。不同工作類型的醫務人員接受全科培訓的程度不同(經χ2檢驗,P<0?01),醫生和預防保健人員培訓率較高?？傮w而言,三市對CHS人員的全科培訓力度不夠。專題小組分析結果發現,醫務人員認為造成培訓力度不夠的主要原因是由于各方面條件限制而沒有機會培訓(42人次),主要表現在人員不足導致沒時間培訓和缺乏培訓經費兩個方面。接受過全科培訓的醫務人員,平均接受培訓次數為1?2次,人均培訓天數為134天,中位數為80天,不足3個月的占52?4%。其中醫生人均培訓天數為135天,中位數為90天,不足3個月的占49?2%;護理人員培訓天數不足3個月的占60%;預防保健人員平均培訓天數為105天,中位數為46天,不足3個月的占66?7%。
(二)接受過全科培訓的醫務人員對目前培訓效果的評價
總的看來,接受過全科醫學培訓的醫務人員對培訓效果的評價并不高。醫務人員認為目前全科培訓中,主要存在以下問題:培訓時間太短(53人次)、缺乏實踐(38人次)、重點不突出(29人次)、課程內容太多(27人次)、形式化氣氛太濃(20人次)、上級部門重視程度不夠(16人次)、學非所用(16人次)、沒有書本與講義(13人次)、培訓速度過快(10人次)及培訓內容缺乏新進展(8人次)。定性訪談資料分析發現,針對于全科醫學培訓中存在的問題,中心及服務站領導與醫務人員所反映的情況基本一致,主要體現在以下方面:①時間安排不合理,培訓方式沒有和中心或服務站的實際工作結合起來,造成缺課人數多,培訓達不到應有的效果(15人次);②實習安排不合理,缺乏社區實踐(13人次);③培訓對象不對口,多數培訓對培訓對象沒有要求,往往是臨床醫生、預防保健醫生還有護士都去參加,因所學專業的差異和基礎不同,造成聽課效果差別大,培訓效果差(13人次);④全科醫生的培訓時間太短,達不到培訓效果,形式化氣氛太濃(10人次);⑤培訓缺乏針對性(9人次);⑥培訓費用高,中心或服務站負擔重,影響培訓積極性(6人次)等。
(三)培訓需求意愿及其影響因素分析
把醫務人員培訓需求意愿(有較高培訓需求意愿定義為1,無較高意愿定義為0)作為因變量,把所在城市及地區、機構、性別、年齡、學歷、職稱、工作類型、技能勝任程度、是否接受過全科培訓等變量作為自變量,進行非條件逐步logistic回歸分析,其中分類變量均設為虛擬變量引入回歸方程。模型表明,不同城市醫務人員對全科培訓需求意愿存在差別(各城市有較高培訓需求意愿的醫務人員所占比例依次為:成都91?4%,沈陽87?9%,上海66?3%);年齡這一變量的偏回歸系數為負數,表明隨著年齡的增長,培訓需求意愿有降低的趨勢(各年齡段有較高培訓需求意愿的醫務人員所占比例依次為:<30歲為84?8%,30~39歲為81?4%,40~49歲為72?5%,50~59歲為63?3%);是否接受過全科培訓(1是,2否)這一變量的偏回歸系數為負數,說明接受過全科培訓對職工的培訓需求意愿有正效應。單獨對影響醫生全科培訓需求意愿的因素進行非條件逐步logistic回歸分析,結果表明,所在城市、年齡、是否接受過全科培訓等是主要影響因素。
(四)醫務人員對全科培訓知識的需求評估:通過各類醫務人員對全科醫學中部分科目(本次共調查了21項科目)熟悉程度(1~5分評分)的自我評價發現,目前醫生對內科和臨床基礎知識的熟悉程度較高;對外科、慢性病處理、診斷、急診處理和健康教育也較為熟悉;但對精神保健、衛生統計及社會醫學等知識熟悉程度較低。內科、臨床基礎、外科、健康教育是護理人員較熟悉的領域;預防保健人員對各科的熟悉程度均較低。各類醫務人員對全科醫學中部分科目培訓的必要性(1~3分評分)評價結果發現,醫生對內科、外科、心理學、急診處理、診斷、臨床基礎、康復技能、老年保健等知識培訓需求較高;護理人員對心理學、內科、臨床基礎、急診處理、健康教育、外科、兒科、交流技能、康復技能與老年保健有較高的培訓需求;預防保健人員對預防醫學、婦幼保健、心理學、傳染病處理等培訓需求相對較高。
(五)醫務人員對全科培訓的認知和建議:
1.對全科培訓的認知:訪談中的大多數醫務人員認為很有必要進行培訓,認為:①培訓能彌補技能的不足(36人次);②培訓有利于提高自身素質和醫療質量(31人次);③培訓有利于所掌握知識的更新(27人次);④開展CHS需要培訓全科醫學知識(9人次)。從醫務人員對培訓的認知來看,主要是從知識、技能和提高自身素質方面考慮,很少有醫務人員能提升到針對中心及服務站服務功能的轉變、服務模式的變化而引發的對知識、技能要求的變化這一高度上來認識。
2.對培訓方式的建議:針對目前的全科培訓現狀,多數中心及服務站領導認為,醫務人員的全科培訓應結合實際情況,以分批進行、半脫產培訓、適當延長培訓時間、進行系統化培訓為好,在培訓方法中應增加一些案例討論。
討論
(一)總體而言,三城市對CHS醫務人員的培訓力度不夠。三市五區所調查的醫生,接受過全科培訓的比例均不足50%。也就是說,目前從事CHS工作的醫生尚有一半以上未接受全科培訓。在2000年12月29日衛生部下發的城市CHS機構設置原則等3個文件的通知中,針對于人員配備指出,在全科醫師資格認可制度尚未普遍實施的情況下,暫由經過全科醫師崗位培訓合格、具有中級以上專業技術職稱的臨床執業醫師承擔,醫護人員在上崗前須接受全科醫學及社區護理等知識的培訓。按照這個標準,目前所調查的中心及服務站基本達不到這個要求,特別是由區級或地段醫院轉型的中心,對各類醫務人員的培訓比例均不高。全科知識熟悉程度與需求評價調查發現,醫生的知識面窄,提供綜合性服務有一定的難度,對培訓知識的需求以臨床培訓需求為主。預防保健人員對各科的熟悉程度較低,反映出預防保健人員知識面窄、知識掌握程度低、專業不明顯的特點。由此可見,以目前CHS醫務人員的素質水平,提供高水平、高質量、綜合性的CHS是不現實的。醫務人員全科醫學專業素質不高,已成為制約CHS發展的關鍵問題。因此,要加快我國CHS的健康、持續發展,就必須突破發展過程中人員素質較低的瓶頸問題。
(二)建立全科醫生培養基地,強化對CHS人員的培訓,提高人員素質。要突破發展中的人才瓶頸問題及相關人員的觀念問題[3,4],充分利用CHS職工有較高的培訓意愿,加大培訓力度。對CHS全科醫學的培訓應從系統的觀點出發,進行綜合考慮。
1.建立畢業后全科醫學規范化培訓教育體系。目前我國醫學高等院校實行的是通科教育,不應再有全科本科教育,而應從通科教育的流程再造入手,發展全科醫學畢業后教育,這是從長遠考慮,也是解決CHS醫務人員專業素質低的根本途徑。近期應在部分重點醫學院校進行試點,借鑒國外培養全科醫生、護士的模式,爭取近幾年內在培養模式、培訓內容、培訓方法、培訓教材方面取得突破性進展,逐步形成符合我國國情的規范化全科醫學培訓體系。
2.目前應以醫務人員在職轉型培訓為重點,提高衛技人員的綜合素質。就現實情況來說,通過正規的學歷教育培養全科醫學人才還有待時日。因此,迫切需要加強對現有CHS衛技人員的全科在職培訓,以提高人員素質。培訓內容應加強心理學、新的醫藥知識、社區急診、老年醫學、護理學、中醫知識、人際交流技巧、社區康復、疾病篩查等的培訓。培訓方式以進行系統化、輪流、分階段、分對象、半脫產的在職規范化培訓為主,注重自學與集體輔導相結合、理論與實踐相結合,并注重社區實踐,邊培訓邊實踐,學以致用。培訓對象中,不但要加強對全科醫生的培訓,還要進行全科護士的培訓,同時要加強對預防保健人員的全科培訓,針對不同的培訓對象,相應調整培訓內容與培訓形式。
3.建立培訓效果評估機制,強化培訓質量,提高培訓效果。接受過培訓的醫務人員對全科培訓的效果評價不高,主要問題集中在培訓時間短、缺乏實踐、重點不突出、上級部門不重視、形式化氣氛太濃、學非所用等諸多方面。而加強對培訓機構的監督評價,是提高培訓質量的有效方法。因此,應建立對培訓機構的內部和外部評估機制,強化培訓質量,提高培訓效果。
1全科醫學的概述
1.1全科醫學定義
全科醫學是以生物—心理—社會醫學模式為指導思想,將基礎醫學、臨床醫學、社會醫學、預防醫學、行為醫學以及醫學倫理學的有關內容進行綜合,提供社區為范疇、家庭為單位、個人為中心醫學服務的一門高層次的醫學?？?。
1.2全科醫學的原則
1.2.1醫療體系門戶的責任原則:一般認為,在1000名健康人中,約750人有健康問題,其中僅一人需住大醫院,5人需?？漆t療,9人住一般醫院,約250人可由全科醫學培養的全科醫生(GPs)治療。因此,全科醫學的首要原則即是守好醫療體系的門戶。
1.2.2明顯特征的全科服務原則:包括以病人為中心的人格化,即新型的醫患互動關系服務(希波克拉底語“了解你的病人是什么樣的人,比了解他們患什么病更重要”);考慮服務對象、服務內容、服務層面、服務范圍及服務項目的綜合性服務;對個體從生前到臨終關懷的持續性服務;多方合作的協調性服務;為社區居民提供方便可靠的可及性服務。
1.3專科醫學與全科醫學、?？漆t生與全科醫生的區別。
2我國全科醫生培養的準則
2.1全科醫生培養的基本原則
2.1.1全科醫生應是社區衛生的管理者:社區全科醫生應能策劃和維護患者的健康事務,并能負責醫務所的運作和管理。
2.1.2全科醫生應是社區衛生的診療者:社區全科醫生應能負責常見健康問題的診治和提供連續性、全方位、全過程(包括疾病的早期發現、干預、康復和臨終服務)的家庭衛生、醫療、保健服務,在社區內解除疾病的困擾。
2.1.3全科醫生應是社區衛生的協調者:社區全科醫生應能在病人需要時,負責為其提供協調性服務,包括動用家庭、社區衛生資源以及各級各類醫療衛生資源,與?？漆t生形成有效的雙向轉診關系。
2.1.4全科醫生應是社區衛生的咨詢者:社區全科醫生應能提供健康和疾病的咨詢服務,認真聽取和體會病人的感受,通過有技巧的溝通與病人建立信任,對各種有關的問題提供詳細的解釋,并指導服務對象進行有效的自我保健。
2.1.5全科醫生應是社區衛生的支持者:社區全科醫生應能通過各種方式,協助服務對象適應疾病和健康需要,全力以赴支持患者克服困難。
2.1.6全科醫生應是社區衛生的教育者:社區全科醫生應能通過各種方式和各種形式,對服務對象隨時深入細致的健康教育,保證教育的全面性、科學性和針對性,并進行健康教育的效果評估。
2.2全科醫生應有的知識、技能和態度
2.2.1全科醫生應有以病人為中心的診療思維:一個人患病的整個過程包括:覺察到一些不連續的機體功能障礙覺察到一些連續的機體功能障礙嘗試某種程度的自我保健以家庭服務為第一線的外部資源利用其他非專業的外部資源求助于職業性的非醫療資源醫生診視診斷性評估處理計劃結果(治愈、慢性病、死亡)。
2.2.2全科醫生應有了解各個層面的相關知識:在個人層面,全科醫生應有醫—患關系動力學的知識、技能和態度,熟悉個體正常發育及人類行為的知識,了解人類易感的健康危險因素,了解用篩檢方法早期診斷疾病;在家庭層面,全科醫生應有病人—家庭相互關系的知識、技能和態度,掌握與病人、病人家屬和其他人交談以獲得有效信息的技能;在社區層面,全科醫生應有了解心理、社會、環境、職業、經濟因素的知識,了解衛生資源對疾病影響的知識,了解疾病對社區和人類生態學影響的知識,了解家庭及成員對社區影響的知識。
2.2.3全科醫生應有處理短期健康問題和持續性保健措施的知識:包括能迅速機敏進行急救處理,能熟練提供慢性病長期連續性照顧,能向病人解釋各種合并癥并及時預防和處理,有康復方案設計和康復技術的知識。
2.2.4全科醫生應有對待健康問題的整體觀點,并有預防保健的態度和技能:即對個人問題的預防態度,理解三級預防思想,具備疾病預防知識和設計個人保健計劃;對家庭問題的預防態度,制定家庭預防時機,預測家庭健康問題;對社區問題的預防態度:了解社區流行病學和預防時機,關心支持社區干預措施。
2.2.5全科醫生應具有家庭醫生的責任感。
2.2.6全科醫生應有認識到繼續醫學教育的需要。
2.3全科醫生職責范圍
2.3.1醫療服務:包括常見的內科、兒科、婦產科疾病,不需住院的外科疾病,慢性病和心理問題。主要內容:(1)門診項目:建立健康檔案、對病人診療、心理問題的識別和處理、健康教育和咨詢、門診登記和統計、隨訪觀察;(2)會診和轉診:對病人有效的會診和轉診是社區衛服務的重要內容,既要及時的實施會診和向上級業務部門轉診,又要有制約措施促使在上級醫院的康復病人返回到社區治療;(3)建立家庭病床。
2.3.2護理服務:主要內容:(1)門診護理:接診分診和預約,建檔和統計,實施門診檢驗和治療操作,慢性病人隨訪。(2)家庭護理:實施各項家庭治療,對病人進行整體護理,教育動員病人家屬理解病情并參與病人管理;(3)社區護理:參與特定人群健康目標管理,負責社區健康教育,利用各種社區資源服務于全科醫學的發展。
2.3.3預防保健服務:包括計劃免疫,傳染病防治,特殊人群保健,疾病篩檢,慢性病管理(內容:種類、內容、傳單、教育活動、建卡、整體干預評價、計算機管理)、家庭保健合同(完善—制度化—與保險系統接軌)。
2.3.4康復服務和善終服務:(1)康復服務是針對慢性病患者、傷殘老人和老年患者進行的治療和訓練,使病人最終在身體、心理、社交和職業上獲得最大的潛能;主要內容包括:康復評價(理化因子療法、中醫療法、輔助用品、心理干預)和組織工作(家庭、社會支持,自助小組)。善終服務是指對生存期在6個月以內的危垂病人進行的一種特殊服務,使其獲得平靜舒適尊嚴的死亡;主要內容包括:死亡教育(權利、反應、解釋、安慰)、止痛與支持療法、多方協作關懷(隨訪、護理、目標設計、價值與社交能力提高)、家屬居喪期支持。
2.3.5健康教育:要適時宣傳一般生活健康常識,常見病防治和合理用藥知識,進行營養飲食衛生教育和幫助患者合理選擇膳食,進行衛生運動教育,制定合理鍛煉計劃,進行心理教育和適時得到正確的心理疏導及心理咨詢。
3我國全科醫學教育的模式和方法
3.1全科醫學培養模式
3.1.1基礎培養模式:主要培養對象是全科醫學管理者,包括醫院院長、防?？瓶崎L、家床科科長;目的是掌握全科醫學的基本概念和基本知識,明確全科醫學的意義,掌握全科醫療服務的特點;從而為其決策全科醫學服務提供理論上的支持。
3.1.2技能培養模式:主要培養對象是具有大專以上學歷的在職醫生,包括全科醫生和部分?？漆t生;由于這些學員都已接受過醫學院校的正規培養,故全科醫學的培養目的是按全科醫學的要求,進行補缺和充實,并結合臨床實習和社區調查研究實踐教學,使其達到全科醫生的要求。
3.1.3學歷培養模式:主要培養對象是具有中專學歷較年輕的在職醫生,經過成人高考后入學,通過3年正規全科醫學學習,并結合臨床實習和社區調查研究實踐教學,使其達到全科醫生的要求,并授予一定學歷。
3.1.4全科醫學生培養模式:培養對象是參加高考的應屆高中畢業生,參加高考后入學,經過3年(?？?和5年(本科)的全科醫學正規學習,并結合臨床實習和社區調查研究實踐教學,使其達到全科醫生的要求。
3.2全科醫學培養的內容和方法
3.2.1對基礎、技術培養模式,一般采用短期(3—6個月)的培養,用半脫產的形式,集中學習基本概念和基本理論,最后經過結業考試,合格后發給結業證書。
3.2.2學歷培養要系統的學習基礎醫學、臨床醫學、預防醫學、保健康復醫學,采用全脫產的形式,最后經過學歷考試,各格后發給學歷證書。
3.2.3全科醫學生培養模式是一新生事物,基本培養原則包括明確培養目標、明確主干學科和主干課程、明確專業培養方法。
(1)明確培養目標:要求本專業的學生具有基礎醫學、臨床醫學、預防醫學和康復醫學的基礎知識,從而可利用專業知識對社區人群進行醫療、預防、保健、康復和健康教育服務。
(2)明確主干學科和主干課程;主干學科是基礎醫學、臨床醫學、預防醫學和康復醫學。主要課程包括:病原生物學、藥理學、診斷學、內科學、外科學、中醫學、流行病學、衛生學、醫學心理學、社區醫學和康復醫學。
(3)明確專業培養方法:全科醫學專業培養方法要借鑒哈佛大學的“新途徑”教改方案,即以問題為中心,實踐為手段,社區為基礎的教學方式,專門學習傳統醫學教育課程未曾教授,但在全科醫學臨床實踐中必然要遇到且需運用的各種技能。
4全科醫學教育可持續發展問題探討
4.1加強領導、統一思想、提高認識
全科醫學是一門新型的醫學?？?它既不是通常認為的“赤腳醫生”,更不是“萬金油”。發展全科醫學一定要加強領導,提高對全科醫學的認識,將思想統一到全科醫學教育關系到社區衛生服務乃至衛生事業發展。同時,還應廣泛宣傳全科醫學知識,讓人們了解全科醫學與健康水平的提高有密切的關系。
4.2加強師資、教材和基地建設
合適的師資、適宜的教材是全科醫學教育質量提高的根本保證,對此,衛生行政部門和醫學院校均應給予人才物的重點投入。同時采用邊培養、邊總結、邊建設的方法,加速培養一批專、兼職教師,總結編寫各種模式的全科醫學教育教材,抓好全科醫學服務試點和教學基地建設,逐步建設具有中國特色的全科醫學教育體系。
4.3建立健全全科醫師制度,提高全科醫生的技術、經濟和社會地位
建立健全全科醫師制度,是全科醫學教育持續健康發展的生命力所在。全科醫生制度建設涉及醫學教育、勞動人事、管理體制和醫療制度等多方面的系統工程,需要有包括全科醫學教育體系、專業技術職稱系列體系、組織機構配套政策體系、醫療保險制度支持體系等“一攬子”政策措施體系。有關部門應組織力量,分專題研究,盡快建立全科醫生制度。同時,對全科醫生一定要提高其技術地位(業務學習和培訓進修)、經濟地位(提高工資和福利待遇)、社會地位,并形成制度化、規范化、和持續化的良好態勢。
4.4不斷實踐不斷探索不斷提高全科醫學教育的整體水平
全科醫學專業是一個全新的學科,發展中必然會出現這樣或那樣的問題,為保證全科醫學培養目標的實現,必須抓好每一個環節,在實踐中認真總結,不斷完善全科醫學教育體制,提高其整體水平。完善全科醫學教育體制,推進社區衛生服務健康發展是時代賦予我們的重任,我們一定要不斷研究、不斷實踐、不斷總結,努力建設具有中國特色的全科醫學教育體制,應用于社區衛生服務,提高我國國民的整體健康水平。
1崗位培訓
崗位培訓是2005年之前全科醫學培訓的重點工作,能否按期完成此項工作對于進一步推進全科醫學教育發展至關重要。然而該項培訓仍存在較多問題。
1?1培訓不規范,按照衛生部制定的崗位培訓大綱要求,需完成600~620學時的培訓任務,而目前許多地方的培訓未按此要求進行,培訓學時普遍未達標,有的甚至僅培訓了3天就認為完成了崗位培訓,對于轉變基層醫生觀念、提高臨床水平和服務質量幫助甚微,不能起到由?？漆t生向全科醫生轉型的作用。
1?2崗位培訓沒有時間保證和經費保證,許多地方開展全科醫學培訓,一是單位不給時間,二是沒有相應的經費支持?；鶎訂挝黄毡槿藛T緊張,參加培訓的學員只能利用休息日,培訓經費緊張也是十分突出和普遍存在的問題,尤其在經濟不太發達的地區更顯得突出。
1?3使用的培訓教材不統一,在被調查的28個省中僅有12個省使用衛生部規劃教材進行培訓。一些省份使用自編的教材進行培訓,而編寫教材的人員又沒有接受過系統的全科醫學培訓或從事全科醫學工作,因此培訓教材質量沒有保證。
1?4培訓與使用相脫節,一些人經過培訓并不工作在社區,而工作在社區的人又沒有進行過培訓,因此培訓不足和過度培訓并存。在一些地區沒有明確的要求,使工作在社區的醫生沒有學習的積極性和主動性。
1?5一些地區培訓工作開展緩慢,師資嚴重缺乏,基層醫生渴望學習卻找不到培訓項目,也很難得到各類培訓信息,使得這些醫生不能及時得到培訓,即培訓需求和供給之間存在矛盾。
2規范化培訓規范化培訓即畢業后教育,是實行專科醫師制度的途徑,是今后發展方向。然而由于許多配套政策尚未到位,使得開展此項工作舉步維艱。
2?1規范化培訓試點工作不順利,培訓周期長,參加人員少,積極性不高,短期內很難全面展開,至今沒有較成功的經驗。
2?2沒有與規范化培訓相關的支持政策,如培訓期間的工資待遇問題、職稱問題、培訓結束后的工作崗位問題等均不甚明確。使得不少參加培訓的人存在后顧之憂,嚴重影響參加培訓的積極性。一些地方全科醫學規范化培訓和其他?？埔幏痘嘤柾谝凰夅t院進行,但待遇、工作安排等都明顯不同,全科醫學培訓學員的待遇沒有保證,原單位的支持力度各異。
2?3沒有經費保證,進入規范化培訓的人員培訓費由誰支付沒有明確的規定。對于個人來說這是一筆可觀的費用,因此由個人付費顯然不現實,這也影響了培訓的開展。
3師資問題
各省培訓中心在師資隊伍建設方面存在較多問題。從調查結果看,100%師資接受過全科醫學培訓的僅有6個省,其他省份均有部分師資尚未接受過全科醫學培訓,有近20%的省份一半以上的師資未接受過全科醫學培訓,利用這樣的師資開展培訓顯然很難勝任崗位的要求,這也是造成全科醫學培訓質量不高的原因之一。
3?1資格認證工作:目前缺乏對全科醫學師資資格認定和管理的措施,亦沒有持證上崗的相關規定,培訓不培訓一個樣,這是造成目前師資隊伍管理混亂、素質不高的根本原因。有些師資既沒有接受過培訓,也沒有從事過全科醫療工作,對社區衛生服務也是一無所知,只是照本宣科,這樣的教師很難保證培訓的質量。沒有合格稱職的全科醫學師資也是造成規范化培訓開展較難的問題之一。
3?2師資的繼續醫學教育問題:目前對師資每年必須接受繼續醫學教育尚未有明確的要求,也缺乏教育途徑,全國全科醫學類的國家級繼續醫學項目屈指可數,使得眾多的全科醫生和師資參加繼續醫學教育存在一定困難,因此使師資水平的提高受到一定的影響。
4職稱問題
全科醫師的職稱系列目前僅開展了主治醫師資格考試,且有許多省份尚未開展,基層許多工作在社區一線的醫師不知道已有全科醫師系列。大多數省份尚未開展全科醫師副高職稱的評審工作,這是造成全科醫師隊伍不穩定的重要原因。
5幾點建議
5?1充分發揮國家級和省級培訓中心的作用,加快培養合格的全科醫學師資,加快轉崗培訓的進程,增加培訓項目,滿足培訓需求,力爭完成2005年的培訓目標。
5?2對市級、縣級開展的培訓,省級中心應給予認真的指導,培訓合格由省衛生行政部門或省培訓中心頒發上崗證書,或通過省一級衛生行政部門組織的資格考試,取得培訓合格證書或上崗證。應盡快制定培訓計劃,實行目標管理,培訓和上崗資格認證同時進行。
5?3開展繼續醫學教育項目,對已取得全科醫師上崗資格的,應規定每年必須參加一定學時的全科醫學繼續教育項目的學習,經考核合格,與工資、職稱晉升掛鉤。
5?4盡快完善有關配套政策,如培訓經費、培訓時間、上崗資格、工資待遇、職稱晉升等方面均應出臺相應的政策,以保證培訓工作的正常開展。
5?5全科?？漆t師制度是今后的發展方向,要盡快制定全科醫師準入標準和培養方案,制定相關政策,妥善解決諸如工資待遇、職稱、崗位、碩士學位等具體問題。督促國務院學位辦盡快設立全科醫學碩士學位,使全科醫生有提高學歷層次的途徑。
1資料與方法
1?1調查對象:全國28個省的全科醫學培訓機構。
1?2調查方法:問卷調查。共發出調查問卷30份,回收28份。問卷內容涉及省級中心建設、開展培訓情況和相關工作等3個方面,共列舉33個問題。
2結果
2?1省級全科醫學培訓中心建設情況
2?1?1省級全科醫學培訓中心建立情況:截至2002年底,在28個省份中已有25個省成立了全科醫學培訓中心,占89?3%。另外還有1個省已經開始起步,2個省尚未列入議事日程。
2?1?2省級全科醫學培訓中心臨床培訓基地建設情況:省級全科醫學培訓中心的臨床培訓基地中有88?5%的是建立在二級以上醫院,7?7%的是建立在社區醫院(見表1)(26個省的數據,包括已起步的省,下同)。
2?1?3省級全科醫學培訓中心的社區培訓基地建設情況:省級全科醫學培訓中心的社區培訓基地有42?4%的是設在社區衛生服務中心,38?4%的是設在社區衛生服務中心和(或)社區衛生服務站。
2?2省級全科醫學培訓中心師資隊伍建設情況
2?2?1有65?4%的省級全科醫學培訓中心同時擁有理論課、臨床課、社區實習3種師資,19?3%的中心僅擁有理論課師資。
2?2?2承擔培訓的主要師資來源:承擔培訓任務的師資有19個省為本機構的師資,有7個中心聘請了校外師資及國外師資參與培訓工作。
2?2?3省級全科醫學培訓中心師資接受全科醫學培訓情況:有1個省全科醫學培訓中心的師資未接受過培訓,6個省全科醫學培訓中心100%的師資接受過培訓。
2?3開展培訓情況
2?3?1培訓類型及培訓人數:各省均開展了不同類型的全科醫學培訓,2002年共培訓各類人員20915人。
2?3?2計劃完成轉崗培訓情況:26個省中17個省預計到2005年可以完成轉崗培訓,6個省明確表示到2005年不能完成轉崗培訓。
2?3?3培訓教材使用情況:在開展全科醫學培訓中各省使用培訓教材情況。
2?4其他工作
2?4?1培訓中心日常經費來源:省級培訓中心日常經費主要來源于主管行政部門、掛靠單位、舉辦培訓班、社會資助等方面。其中有18個省培訓中心得到衛生行政部門的專項經費支持。2?4?2轉崗培訓合格證書的頒發單位:各省轉崗培訓合格證書的頒發單位有所不同。
2?4?3培訓存在的最大問題:開展培訓遇到的前3位的困難是:(1)培訓經費不足,不能保證學員的學習和差旅費;(2)無配套政策,無論在培訓與上崗、培訓與職稱晉升還是培訓后待遇問題方面均無相應的政策,導致學員學習無動力;(3)師資隊伍整體素質不高,很難滿足培訓需求。
3討論
3?1培訓中心及網絡建設情況:根據衛生部《關于發展全科醫學教育的意見》中關于“逐步建立起以國家級培訓中心為龍頭,各省培訓中心為骨干,臨床及社區培訓基地為基礎的全科醫師培訓網絡”的要求,通過幾年的努力,全國全科醫學培訓網絡已經基本形成。各省均建立了相應的臨床和社區培訓基地,為推動全國全科醫學培訓工作奠定了基礎。但還有一些省份尚未列入工作計劃中,這必將影響整個工作的進程。
3?2師資隊伍建設:各省培訓中心在師資隊伍建設方面存在較多問題。全體師資接受過全科醫學培訓的僅有6個省,其他省份均有部分師資尚未接受過全科醫學培訓,有近20%的省份一半以上的師資未接受過全科醫學培訓,利用這樣的師資開展培訓顯然很難勝任崗位的要求,也是造成全科醫學培訓質量不高的原因之一。另外,目前缺乏對全科醫學師資資格認定和管理的措施,亦沒有持證上崗的相關規定,這是造成目前師資隊伍管理混亂、素質不高的根本原因。師資隊伍是確保培訓質量的根本措施,是開展教學活動的主要力量,是教育培訓的基本組成部分,因此,建議借鑒國外全科醫學師資資格認定和管理的辦法,對師資的組成、培訓、資格認定和管理做出明確的規定,盡快建立適合我國國情的管理制度,以保證師資隊伍整體素質和全科醫學教育培訓質量。
3?3培訓情況:已成立全科醫學培訓中心的省均按照衛生部的文件要求,開展了多種形式的全科醫學培訓工作,但在培訓中也反映出一些問題,歸納如下。
3?3?1培訓工作開展不平衡、不規范:一些發達地區如北京、天津、上海、浙江、深圳等地進展較快,培訓工作開展順利,而一些邊遠地區進展緩慢,有的地方尚未開展培訓工作。在開展培訓的省市中,在培訓時間、培訓方式、考試考核、教學管理等方面均存在不規范的問題,例如,有的地方培訓時間僅為2~3天;有的地方僅開展理論培訓而未開展臨床實踐或社區實踐,造成此類問題的主要原因是對開展全科醫學培訓的重要性認識不夠,缺乏合格的師資,缺乏對培訓質量的監督管理。
3?3?2培訓與職稱考試相脫節:目前國家實行專業技術職務資格統一考試的制度,只有通過考試才能獲得中級技術職務的任職資格,但此類考試并未與全科醫學培訓接軌,考試僅注重理論知識的考核,考試內容也與培訓內容相脫節,因此,大部分在職在崗人員忽視培訓工作,僅通過復習理論知識應付考試,臨床實際工作能力并未達到要求。管理制度上的不協調嚴重阻礙了全科醫學培訓工作的深入開展。
3?3?3培訓與使用相脫節:目前,對于從事社區衛生服務工作的全科醫師沒有明確的崗位職責和工作要求,在上崗、晉升、工資待遇等多方面的管理上,存在培訓不培訓一個樣的現象,嚴重影響了培訓人員的積極性。另外有些人員參加了培訓但不在社區衛生服務機構工作,造成培訓不足與人員浪費的現象并存。
3?3?4培訓經費嚴重不足:有18個省培訓中心得到衛生行政部門的經費支持,一定程度上保證了培訓工作的開展。但面對大量在崗人員轉型培訓任務和規范化培訓試點工作,培訓經費仍顯得十分不足。在調查中有15個省培訓中心認為培訓經費嚴重不足是開展培訓遇到的最大困難,部分地區因為缺乏必要的經費支持,致使一些醫師無法參加培訓。
3?3?5培訓教材不統一:衛生部科教司組織全國專家編寫并出版了全國全科醫學培訓規劃教材,并推薦各地使用。調查顯示,僅有46?2%的省使用了規劃教材,38?5%的省使用自編教材,這些自編教材質量參差不齊,其中不乏有質量較高的教材,但有些教材編者對全科醫學一知半解,既沒有認真研究過國內外全科醫學教材,又沒有親身實踐,僅靠東抄西抄,致使培訓教材質量大打折扣。有的省在開展培訓中沒有培訓教材,培訓質量更是難以保證。
全科醫學培訓是建立我國新型衛生服務體系的基礎和重要組成部分。衛生部《關于發展全科醫學教育的意見》明確提出了“到2005年,初步建立起全科醫學教育體系。在大中城市基本完成在職人員全科醫學崗位培訓”的發展目標,要完成目標所確定的任務,需要各省級培訓中心付出艱辛的努力,需要衛生行政部門繼續加強此項工作的組織和領導,制定相應的配套政策,加大經費支持力度,創造一個政策協調、經費保證的發展空間。
摘 要 探討在全科醫學專業培養學生的批判性思維，旨在提高學生的預防、保健、醫療等綜合能力和自主學習能力。
關鍵詞 全科醫學專業；批判性思維；自主學習
1 前言
批判性思維是創新能力的重要基礎和前提，也是人才培養的重要組成部分。許多國家的教育都非常重視和強調對學生的創造性思維和批判性思維的培養。由于醫學是復雜、不斷發展的，并且實踐性極強，因此，醫學生應具備批判性思維。在醫學實踐和學習中運用批判性思維，不僅使自己的醫學技術能力和創新能力得到發展，也會推動醫學相關學科的發展。全科醫學專業作為醫學的一個分支學科，該專業的教學目的、職業性質與一般醫學有著相似之處。同時，其作為一個相對獨立且復雜的學科，又有著與一般醫學的不同之處。國內外許多教育專家相信批判性思維能力可以通過訓練獲得。本文探討如何培養全科醫學專業學生的批判性思維。
2 全科醫學專業的性質和教學現狀
全科醫學是一門綜合性學科，將預防、臨床、康復、保健及社會行為學等學科整合于一體，涉及不同年齡段和不同性別的各種健康問題，以人的健康為中心，長期服務于社區。本專業的培養目標是要求學生能夠掌握預防醫學、基礎醫學、臨床醫學以及康復醫學等相關學科的基本理論；比較全面地掌握預防、保健、臨床和康復等醫療技能，能勝任內、外、婦、兒等若干領域的醫療服務，對于不同年齡和性別的個體，對其所發生的軀體、心理或社會方面的問題，能給予連續性、針對性和綜合性的醫療保健服務。
多年的努力和發展已使全科醫學具有獨特價值觀和方法論。全科醫學專業人才（即全科醫生）對改善我國人民的身心健康狀況、預防重大疾病的發生、提高生命質量和延長壽命發揮著自己的貢獻。由于醫學模式的轉變、我國人民健康水平的改善以及全科醫學新的發展趨勢，全科醫生需要不斷地更新知識，提高技能。因此，如此重要且復雜的工作使得全科醫學專業人才應具有批判性思維，面對復雜的保健、康復或臨床問題能夠保持清醒的頭腦，正確判斷，靈活處理。因此，批判性思維和自主學習的能力在全科醫學專業學生的培養中顯得尤為重要。
在美國等其他國家的醫學課程改革中，批判性思維的培養在課程建設的開始就已經成為教學的熱點。近幾年，中國的醫學院校也逐漸開始注重培養學生的批判性思維。但目前全科醫學專業與一般臨床醫學專業的教學模式相似，仍采用較傳統的灌輸式教學模式，學生隨著教師的講解被動地、接受性地學習，缺乏學習的自主性，難以培養其批判性思維。因此，在全科醫學專業的教育教學中需要采取合適的策略和方法。
3 培養全科醫學專業學生批判性思維的策略和方法
打造平等自主、開放包容的批判性思維環境 批判性思維不僅是一種思維能力，也是一種人格和氣質，需要長期地培養、熏陶和建立。因此，在學生與教師的長期接觸中，需要教師以自身的人格魅力去影響學生。教師在教學中應為學生營造適合批判性思維養成的學習氛圍，恰當地處理教學中教師與學生的關系，以促進全科醫學專業學生的批判性思維的養成及其全面協調發展。教師要多給予學生鼓勵，讓學生感到自信、樂觀，要尊重每個學生的獨立人格和主體意識，積極啟發和引導學生的批判性思考能力，讓學生有自己獨立的想法和思維模式，并非盲目跟從權威。
在醫學課堂和實習基地的教學過程中，教師應有意識地利用批判性思維模式，鼓勵學生自我思考、主動質疑、積極參與小組討論，培養其分析問題、提出假設和解決問題的能力。這樣才能在教學中形成平等自主和開放包容的學習環境，學生才有興趣和信心去質疑、分析和討論，逐漸養成批判性思維。
引導學生打破固有思維模式，敢于質疑，主動養成批判性思維 全科醫學專業是醫學的一個分支學科，與大多數醫學生一樣，基礎醫學和臨床醫學的學習是其大學階段極其重要的部分。在這一過程中培養學生的批判性思維是十分重要的，對于以后的實習、工作以及將來的發展都是有益的。傳統灌輸性的教學模式使得學生缺乏主動思考的能力，學生將來在醫療工作實踐中遇到的難題是不會都在書本中找到解決方法的，這就要求學生自己具有清醒的頭腦和清晰而敏銳的思維模式，將所學的醫學理論知識轉化為自己的知識體系，靈活、恰當地處理問題。
據調查，全科醫學專業的學生畢業后大多數到社區的醫療服務前線從事門診工作，因此，該專業的學生工作以后面臨的實際問題更加復雜。這就要求無論是在學校的教學課堂中，還是在實習的實踐問題中，教師都應引導學生打破固有的思維模勢，鼓勵他們敢于、善于發現問題，并引導學生提出自己的假設或主張，使學生逐漸自覺養成批判性思維。
在臨床實習工作中，面對病人，帶教醫生應逐漸引導學生如何根據所學的醫療知識和技能準確地診斷疾病。如首先要根據病人的主訴考慮各種可能性，要運用發散性思維積極調動自己的知識和經驗，需從生理學、病理學等多方面進行考慮和判斷；其次要通過詢問病史、采用體格檢查和輔助診斷等方法收集疾病信息，并對其結果加以提煉、分析、鑒別等，不斷比較和排除，才能最終發現疾病的本質。這一過程既需要醫生具有扎實的理論知識和熟練的診療技能，還需要醫生運用發散性和批判性思維對疾病進行正確判斷和鑒別。因此，課堂教學和醫療實踐中，教師和帶教醫生對批判性思維的引導非常重要。這是學生與教師的思維和智慧相互交流、相互學習的過程，學生和教師之間可以就某些觀點進行探討，有利于培養學生的批判性思維。
改革教學方法，采用多樣、實用的教學策略 全科醫學專業的教學同其他醫學專業一樣，仍采用傳統的醫學教學模式，教師講解為主，學生被動地學習和記憶。這種模式不利于學生批判性思維能力和創新思維的培養。因此，要想培養學生的批判性思維，教學方法必須得到改革。良好的教育教學模式應以學生為中心，并能夠提高學生學習的積極能動性。在理論、實踐的教學過程中，為培養和提高學生的批判性思維能力，教師應讓學生充分發揮其學習的主體性，使學生成為學習和討論的中心，而教師則發揮啟發和引導的作用。
有助于培養醫學生批判性思維的教學模式主要有討論式教學方法、病例式教學方法、PBL教學法、自主探究法等，實踐表明，這些方法能激發學生的學習興趣和學習潛能，促使學生通過理論探討、實際操作、團隊合作、相互交流，使其批判性思維和創新能力得到培養和提高。此外，小組學習、自我反思、文獻研究等活動也能夠發展和提高批判性思維。但教師也應當根據實際教學情況，批判性地采用教學方法，努力篩選、完善已有的教學改革方法，并努力創新，使其更適用于全科醫學專業和學生。
改革教學考核評估體系 教學評估的主旨是促進教學、激勵學生。目前大多數高校簡單地以考試分數評價學生的學習，雖然大部分學生獲得了較理想的考試分數，但對所學的知識并未真正理解和正確應用。這種模式忽視了對學生知識理解和知識運用能力的評估，不利于學生批判性思維、創新能力和自主學習能力的發展。因此，教學評估體系需要改革。
教學評估應該尊重每個學生，并考慮個體間的差異，激發學生的主體精神，獎懲并用，促進其自我反思和總結。教學評估應綜合評價每次小組討論時學生的表現，多角度多方面考查學生對基礎知識的掌握，分析和解決問題的思路、方法和能力等。另外，教師不應隨意定論學生觀點的對錯，重點關注和評價學生分析、判斷、應用和協調等能力，以促進學生批判性思維能力的提高。除了醫療知識和技能，全科醫學專業的教學中還應當關注和評估學生的情感態度、精神品質、心理健康與人文修養等方面。教學評估應具有人性化，在人文理念下關注學生的進步和發展 。這樣綜合性的教學考核評估體系有利于激發和提高學生的批判性思維能力。
重視教師的榜樣作用和隱性批判性思維教育 學生批判性思維的培養，具有批判性思維和能力的教師必不可少，這種能力不僅在教育教學活動中引導學生，而且在日常點滴中對于學生的批判性思維的情感傾向具有熏陶和榜樣的作用。批判性思維是在潛移默化中形成和發展的，這種潛移默化一部分來自于教師自身的人格魅力，另一部分體現在隱性的教育環境中。課堂內外的良性互動與和諧環境有益于學生批判性思維的養成。
尤其是學生在實習基地的實踐中，帶教醫生應積極鼓勵學生在平時的診療過程中善于發現問題，并盡可能提出自己的見解和想法，著力創造有利于批判性思維形成的良好環境。同時，帶教醫生在診療過程中體現出的批判性思維和能力對學生的榜樣作用也不容忽視。批判性思維的培養應當貫穿于學生學習與生活實踐的各個方面，于日常小事中培養學生的批判性思維，這需要學校、實習基地和社會的共同努力。
4 結語
隨著社會發展和健康狀況的改善，人們越來越重視生命質量的提高，對醫療、康復等方面的服務質量提出更高的要求，具有預防保健、臨床醫療以及心理疏通等綜合能力的全科人才更加適應當代社會的需要。因此，培養適應社會需求、知識全面、技能嫻熟、思維敏捷的新型人才已成為全科醫學專業人才培養的新目標。在全科醫學專業培養學生的批判性思維，對該專業適應社會需求的人才培養具有重要的實際作用。本文探討了在全科醫學專業培養學生批判性思維的一些策略和方法，希望通過批判性思維的培養，提高該專業學生的創新意識、綜合醫療技能和自主學習的能力，以適應社會需求。
9月4日，中華醫學會會長陳竺院士在“2015全科醫學大會”上呼吁，所有的醫學院校設立全科醫學系，或在臨床醫學系內設立全科醫學專業，并在所有的醫學院校附屬教學醫院和三級醫院設立全科醫學科，同時主管部門要將全科醫學發展列入對醫學院校和醫療機構考評的核心指導體系。
隨著社會經濟的快速發展，疾病譜正在發生相應變化，我國居民面臨慢性病和新發傳染病的雙重威脅。但長期以來，大醫院一直不同程度地存在著重醫療輕預防的問題，而全科醫生一直擔負著健康教育和早期發現疾病的作用，是實現預防為主方針的關鍵所在。然而，我國全科醫生社會地位不高確是不爭的事實，中國的全科醫學發展還面臨很大挑戰。
培養統一難
據悉，我國全科醫學教育面臨著人才培養能力弱、質量參差不齊的問題，規范化培養的渠道尚未形成規模。截至2013年底，我國共有全科醫生約15萬人，其中注冊人數為4.7萬，取得合格證書人數為9.8萬，每萬人口全科醫生1.07人。到2020年，要實現每萬名城鄉居民有2～3名合格全科醫生的目標，需要約40萬名全科醫生，還存在25萬人的缺口。
“全科醫生必須具備豐富的臨床知識，在疾病萌芽狀態敏銳捕捉問題，難度很大，要求很高?！闭憬髮W醫學院附屬邵逸夫醫院全科醫學科主任方力爭表示，能夠肩負起健康“守門人”的重任，全科醫生需要滿足諸多條件。臨床工作作為全科醫生的基本功尤為重要，不但要了解覆蓋全人群的常見病的診斷和治療方法，還要在基層醫療環境條件下及時識別少見但會威脅患者生命的情況，并及時轉診。另外，全科醫學必須注重培養全科醫生的人文精神，與?？漆t生相比，全科醫生更需要注重與患者的溝通，因此業內專家認為全科醫生是“有時去治愈，常去幫助，總是去安慰”的最佳踐行者。
對全科醫生的高要求，也就意味著全科醫生的培訓難度高，但是在全科醫生的培養過程中最為突出的問題是缺乏專業師資。在目前全科醫生的培訓模式為“5+3”，即先接受5年的臨床醫學（含中醫學）本科教育，再接受3年的全科醫生規范化培養。而3年全科醫生規培過程中，科室輪轉所面臨的問題又是最大的，大醫院的專科醫生帶教不僅不能使全科醫生形成全科思維，還直接導致門診教學時間不足。而全科醫生又是以門診為主的學科，“如此3年培訓下來，全科醫生仍然沒有獨立工作的能力?！笔锥坚t科大學公共衛生與家庭醫學學院研究生導師崔樹起認為。
如何才能判斷醫學生在為期3年的規范化培訓結束后是否成為合格的全科醫生？崔樹起認為考核標準不統一的問題嚴峻?！肮芾硎菍崿F既定目標的過程，連目標都沒有，何談實現？”目前國家沒有統一考核，各個大學閉門考核，標準并不統一?！叭绻麤]有統一的標準，相應的教學計劃、教學安排也就缺乏設計標準。”崔樹起如是說。
待遇、尊嚴都是問題
多數全科醫生是由內科醫生轉崗而來，一般通過600個學時的崗位培訓學習，考試合格再參加全科醫師資格考試，通過考試并經過批準注冊后，方可成為全科醫生。然而其中薪酬待遇和醫生尊嚴是基層醫生反映最為強烈的問題。北京某社區衛生服務中心的李醫生告訴《中國醫院院長》，“和我一起畢業的同學目前基本都在大醫院工作，我們全科醫生無論是職業尊重感還是待遇薪水都相對較低，常常被認為是‘二等’醫生。”
全科醫生的收支兩條線造成了新的大鍋飯。業內普遍估算，與?？漆t生相比，全科醫生的收入僅為一半左右。在國外，瑞典全科醫生的薪酬是社會平均工資的2.2倍，英國是4.2倍，美國是3.2？3.7倍，而在中國的全科醫生月平均收入僅3000元左右，這讓社區招不到、留不住、用不好全科醫生。
對于目前大陸全科醫生的收支兩條線，臺灣家庭醫學會會長李孟智則表示，“這個收支兩條線是絕對行不通的?！迸_灣地區實行的薪酬制度有利于調動醫生積極性，“收支相抵之后的盈余上交5%補助比較弱小的衛生院，15%留下來作為衛生院的發展基金，購買新儀器，另外80%的都要給醫生做分配，這樣才不會有遺憾。”李孟智介紹道。
除此之外，全科醫生還缺乏相關權利，如處方權，由于基本藥品制度被套牢，全科醫生只對幾百種藥品有處方權，以抗生素為例，社區可以使用的頭孢類抗生素最高只能用到二代，嚴重制約全科醫生工作；檢查權，目前基層醫院缺乏檢查設備，許多檢查都需要去三甲醫院做，而國外很多國家都有獨立的檢查中心，全科醫生可以將患者直接送到檢查中心檢查，這樣患者不會流失。
同時，還有醫保制度的不完善。目前社區醫院和綜合醫院采取的是有差別的報銷比例方式，差距沒有拉開，更缺乏“不通過全科醫生轉診就不能報銷”的剛性政策，十分不利于引導社區首診。而全科醫生關鍵是首診，但目前患者無論大病小病都會去找專家，造成大醫院人滿為患。
政策分析及建議
9月1日，國務院常務會議通過了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，將基層醫療改革提上日程。國家衛生計生委業已基本制定出扶持分級診療和全科醫學的政策框架。在基本藥物制度方面，所有政府辦的基層衛生醫療機構要配備基本藥物，醫保和新農合的藥品報銷目錄中配備一定比例和數量的藥品，實行零差率的銷售。在收入待遇方面，收支結余可以用于分配，不納入績效工資總額。在人才建設方面，開展面向基層的訂單定向免費醫學生教育。高級職稱不再要求論文，也不再要求外語。在醫保報銷方面，拉開不同級別醫療機構起付線和報銷比例的差距，以高血壓、糖尿病等慢性病為突破口。
中歐國際工商學院醫療管理與政策研究中心主任蔡江南認為，解決全科醫生問題的根本對策，首先要使全科醫生成為一個真正意義上的醫生。全科醫生需要更大的治療和醫療費用控制權，全科醫生需要有職業發展的機會，全科醫生需要合理的收入補償機制。這樣的全科醫生制度才有生命力。
不過，建設中國基層醫療及全科醫生制度也將面臨復雜的挑戰。難以建立全科醫生制度的原因是多方面的。國家衛生計生委主任李斌將其總結為：“全科醫生培養的體系化、標準化、程度化還有待提高；在全科醫生培養使用的投入、人事待遇、學位、職稱等方面的配套政策還有待于進一步的完善?！?
陳竺表示，現狀不足才有全科醫學更大的發展潛力，惟其成功不易才有全科醫生建功立業的價值，相信有政府部門的高度重視，有行業同道的群策群力，中國全科醫學事業的明天更加光明，全科醫學的發展道路也必將越走越寬廣。
摘要 考試是用一定的標準對學生掌握的知識、技能進行測試，而所謂的標準是由試題來體現的，所以試卷的質量是核心環節。本文對我院09級臨床（全科醫學方向）255名同學《婦產科學》進行試題改革，全部采用標準化試題，現對試卷進行回顧性統計分析，以發現教學中的不足，找出問題，總結經驗，進一步推進教學改革，不斷提高我院婦產科教學質量。①
關鍵詞 婦產科學 標準化試題 試卷分析
1 資料與方法
（1）資料以《婦產科學》第七版教材為標準，考試前2月由教研室5位高年資授課教師（均有10年以上教齡）進行集體命題2套，均附標準答案和評分標準。整套試卷全部采用標準化試題，考查學生臨床思維的題型達到75%以上，題量120道，總分100分，由A1型題（單句型最佳選擇題）35道、A2型題（病歷摘要型最佳選擇題）13道、A3型題（病歷組型最佳選擇題）32道、B型題（配伍題）32道、X型題（多選選擇題）16道、E型題（病例分析題）2道等六種題型組成。組卷后，隨意抽取1套試卷，專門指定本教研室1名碩士生答題，時間為60min，以充分評估題量的多少以及試題的難易程度是否合適。期末考試時，由教務科隨機抽取1套試卷，考試時間為120分鐘。
（2）方法按照考前制定的標準答案和評分標準進行閱卷，由教研室高年資授課教師以流水作業方式進行集體閱卷，以減少閱卷的主觀性差異。閱卷完成后，按照我校試卷定量分析系統要求將學生成績錄入Excel分析表中，然后利用我校試卷分析軟件進行定量分析，系統會自動對學生的成績分布以及各試題難易度、區分度、信度等進行相關分析。②
2 考試質量評價
2.1 考試成績分布
我院2009級臨床醫學（全科方向）255名學生期末考試成績分布見圖1。經正態性檢驗，我院2009級臨床（全科醫學）專業學生的《婦產科學》期末成績呈正偏態分布。其中，255名同學參加本次考試，平均82.0分，最高95.7分，最低47.3分，40～50分之間的有2人，50～60分之間的有3人，60～65分之間的有7人，65～70分之間的有13人，70～75分之間的有19人，75～80分之間的有41人，80～85分之間的有58人，85～90分之間的有72人，90～95分之間的有39人，95～100分之間的有1人。
圖1 2009級全科專業學生期末成績
2.2 試題質量評價
本套試題總體難度及區分度均在合適范圍內（如表1）。全試卷的難度系數0.62。其中A1型題為0.72，A2型題為0.56，A3型題為0.65，B型題為0.56，X型題為0.58，E型題為0.46。全試卷區分度為0.35，其中A1型題為0.25，A2型題為0.34，A3型題為0.30，B型題為0.29， X型題為0.31，E型題為0.35。
3 學生掌握情況分析
本學期準備進行試題改革，教研室全體教師在開學初就進行了充分的準備工作，無論從平時的備課內容上，還是從平時多次的課前（后）作業中，都是以培養學生的臨床思維模式為出發點，充分體現了“以學生為中心，以努力提高教學質量為宗旨”的教學目標。其次，教研室老師們仍擔心學生不適應試題改革的方向，本學期特借助網絡輔助教學平臺布置了一次期中測試，整套試卷全部采用標準化試題，即與期末考試一模一樣的題型設計，只是考查的知識點全部來自產科所有章節的內容，未涉及婦科方面的知識，主要目的在于方便同學熟悉試題改革的方向，為接下來的期末考試打下堅實的基礎?；仡櫰谥袦y試的成績，同學的得分普遍較高，80分以上的占了絕大多數，我們可以看出學生可能更加適應這種考試模式。因學生自己在網上答題，且全部采用選擇題形式，仍不排除同學之間相互抄襲的現象。
從閱卷情況來看，學生基本掌握了教學大綱的要求，對于婦產科常見疾病的發病機制、病理病生、臨床表現、診斷等基本的知識點，能較好地掌握，并較好地完成了全套試題。本學期255名學生參加考試，平均82.0分，是迄今為止《婦產科學》考試成績最為優秀的一學期。該期取得這么優異的成績，分析主要來自以下四方面：
（1）平時授課老師在課堂上的積極引導，因實施標準化試題后，考查學生死記硬背的知識點少之又少，75%以上考查的內容都是知識的靈活運用，假如平時學生不認真聽講或者經常曠課，沒有一定的基礎知識，僅靠期末前死記硬背課本上的內容，那么期末考試時很難過關。這樣，在一定程度上當杜絕了“平時不努力，臨時抱佛腳”的思想傾向。然而，對于平時課堂上認真聽講的學生來說，一般都會取得較好的成績，這樣優劣之差就很明顯。
（2）本學期每次課的授課內容，教研室老師都會在網絡平臺上布置預習題，且與期末考試的題型保持一致，并且每次作業都在課堂上進行當場點評，及時解答學生對知識點掌握不清楚的疑惑。
（3）期中測試對于期末考試來說，在一定程度上也起到了相當大的積極作用，因期中測試考查的知識點全部是產科章節的所有知識點，而題型全部與期末考試一樣。
（4）任何事情都不是完美無缺的，從學生的答題來看，學生對個別知識點的掌握情況仍不是很清楚，對考查知識的綜合應用或者臨床思維的題型仍不知從何下手，學生普遍得分較低，進一步說明同學不會將書本上的理論知識很好地與臨床實踐結合起來，分析上過于靠死記硬背，希望在以后的教學中不斷完善，平時教學中進一步加大力度培養學生發現問題、分析問題、解決問題的綜合能力。其中E型題（病案分析題）失分最多，難度系數為0.46，評價為最難試題，說明學生臨床思維欠缺，知識的應用環節薄弱。教師應在教學過程中多穿插一些臨床中的小病案、小故事，引導學生分析和思考，把理論和臨床知識有機聯系起來。同時盡早安排臨床見習，通過見習完成知識“從課堂中來，到病房中去，再回到課堂”討論的循環往復的過程，最終達到自如應用的目的。
4 總結與建議
基本達到了考查學生的目的，考試信度達到了0.8585，信度標準為好。整套試卷試題難度系數中等，中等難度的題量相對偏多，高難度的題相對較少，通過平時對學生類似題型的反復練習，以及授課中對學生臨床思維能力的不斷培養，故全體學生較好地完成了此套試卷，成績比較客觀，呈正偏態分布，即中、高分段的同學較多，而低分段的同學則相對較少，充分體現了平時的反復推敲與訓練的作用?；仡櫸以?008級臨床醫學（全科醫學方向）221名同學《婦產科學》閉卷考試采用常規型試題，即名詞解釋、填空題、單項選擇題、判斷題、簡答題、案例分析題等六種題型，考查學生死記硬背的知識點較多，至少達到75%以上，閱卷后將近有15位同學不及格，而本學期2009級臨床醫學（全科醫學方向）255名同學參加考試，全部采用標準化試題，本學期《婦產科學》期末考試僅有2名同學未及格，充分說明標準化試題更加適應當前課程改革的新方向。同時，本教研室還了學生版或教師版的調查問卷，從調查問卷可以看出，不管是學生或老師都比較認可本教研室的這種試題改革模式，特別是學生更希望將此試題改革推廣應用于其他課程考試。但值得我們注意的是，在以后出題時盡量減少簡單題型，轉而增加難度適中的題，并適當增加高難度題量，以增加其區分度。教師上課應注意學生臨床思維能力的培養，通過臨床病例分析等教學手段使學生能將理論與實踐相結合，同時也利于基礎理論知識的理解與掌握。
[摘要]全科醫學人才培養是近年來國家在不斷推進醫藥衛生體制改革以來對高等教育提出的迫切要求，是解決民生問題的教育工程，是加快基層衛生人才培養對高等醫學教育的一項重點工作。但由于我國全科醫學教育起步較晚，目前尚未形成系統的、規范化的培養體系，仍處于邊探索與邊實踐的過程，所以本文將結合醫學教育發展過程，基于全科醫學人才培養現狀來探討全科醫學人才人文素質培養的基本路徑。
[關鍵詞]全科醫學 人文醫學素質 教育
一、人文素質培養是高質量的全科醫生培養的根本任務之一
（一）人文醫學素質培養是我國醫學教育的根本任務之一。
我國教育部和衛生部聯合頒布的《中國教育改革和發展綱要》指出：“醫學研究與服務的對象是人，在醫學教育的過程中必須加強文、理、醫滲透和多學科交叉融合，把醫德和醫術的培養結合起來，加強綜合素質培養”。隨著生物――心理――社會復合醫學模式的建立和發展，使得醫學服務由單純的疾病診斷和治療發展為提升人的生命質量。醫學的發展為醫學生的知識結構和整體職業素質提出了新的要求，決定了醫學生應當成為具有醫學專業素質與人文素質的綜合型人才。醫學的人文價值體現在以病人為中心的信念中，滲透于醫學高新技術的應用中。在醫療服務過程中，良好的人文修養，適度的人性關懷是化解醫患矛盾的良藥。作為一名未來的醫務工作者，除了具有高超的醫術外，還應具備科學的價值觀、基本的法律知識、良好的溝通能力，懂得尊重、理解、關愛和撫慰病人，對病人有同情之心、憐憫之情。這表明，人文醫學素質培養一定是醫學教育中的一項根本任務。
（二）高質量的全科醫生培養已是當務之急。衛生部部長陳竺在全國醫學教育改革工作會議上指出“培養高質量全科醫生，是當前醫學教育改革和醫藥衛生體制改革的一項重點工作。全科醫生培養制度的建立和實施，已經成為醫學教育模式新變革的核心。能否培養出大批合格的全科醫生，建立以全科醫生為核心的基層衛生服務團隊，將直接關系到重大疾病的有效防控、人民群眾健康水平的提高和醫療費用的合理控制”。
全科醫生是綜合程度較高的醫學人才，主要在基層承擔預防保健、常見病多發病診療和轉診、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，是看病防病的“多面手”，是居民健康的“守門人”。醫學學科的特殊性要求醫學生必須具有較高的人文素質，以適應人民群眾基本醫療衛生服務需求，更好地服務人民健康。
二、醫學生人文素質教育滯后的幾大主要原因
（一）學生基礎教育階段人文素質培養的缺失。在我國基礎教育實踐中，重智商培養，輕情商培養，重科學知識的學習，輕人文素質的形成，直接降低了高校人文素質教育的起點，高校首先要承擔起了“補課”的責任。
（二）教師觀念落后，不適應生物----心理----社會綜合醫學模式的轉變，漠視社會、心理、倫理等多角度多方位探求人類的健康和生活的質量。
（三）醫學人文教育學科研究滯后，醫學院校更是缺乏人文教育機構，而人文教育師資力量薄弱，輕視了人文教育。
（四）醫學生培養計劃課程設置中與人文教育相關的“兩課”主要承擔政治意識形態教育，對醫學生人文精神、人文素養的培養薄弱，課時量僅占10%，而且教學方法簡單、考核方式單一。
（五）醫學院校學科背景單一，醫學教育中越來越突出職業技術與職業的應用性發展，學科知識注重工具的實用性，輕視了歷史的、情感的、思想知識的的教育，禁錮了學生的全面發展。
（六）學校缺乏濃厚的人文環境氛圍。人文素質的培養和造就不僅僅需要課堂教學、思想政治教育等途徑，更要在良好的氛圍中形成，這種氛圍會起到潛移默化的作用，它通過無處不在的影響，對提高學生人文素質具有重要作用。而我們習慣將高校營造成“知識的殿堂”，使其缺乏人文情懷，這無助于校園人文氛圍的塑造，這使得學生個體在人文素質養成的過程中，缺乏應有氛圍熏陶。
三、人文醫學素質教育需要建立全方位、立體式教育模式
隨著醫學模式由生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式轉變，醫生的職責已經不完全限于對疾病的診治，還包括了對疾病的預防，衛生信息的管理，以及健康咨詢等。醫生的角色已由單純醫療保健的提供者，轉換為醫療保健的提供者、保健方案的決策者、健康知識的傳播者、社區健康的倡導者、健康資源的管理者。這些改變對醫生的綜合素質，尤其是全科醫學專業學生人文素質提出了更高的要求。
人文素質教育要通過人文知識傳授、環境熏陶以及自身的實踐，將人類優秀的文化成果轉化為人格、氣質、修養，成為人相對穩定的內存品質。人文醫學素質培養更是要在醫學生個人內在品質養成的過程中，加以濃厚的人文醫學氛圍熏陶，提高醫學生文化品位、審美情趣、人文素質和科學素質，注重以校園內外形式多樣的社會實踐活動充分踐行醫學生人文醫學精神，使之形成良好的醫學職業道德，并在未來的醫學職業生涯中能夠對病人進行人文關懷。學校要提高醫學生的人文素質，需要在醫學教育過程中有效地開人文素質教育，構建全方位、立體式的教育模式，提高我國醫學教育水平，促進和醫療衛生事業的健康和諧發展。
（一）營造濃厚的人文醫學校園內涵環境。
學校要有意識地把校園文化導向與學校人文環境建設融合在一起，凸顯校園文化功能，開辟多渠道的院校人文環境建設途徑，造就濃厚人文氣氛校園環境。
1.營造生動而豐富的人文素質育人環境。
校容校貌、景觀雕塑、建筑風格等校園實體，不僅具有實用性，而且應具有審美性和教育性，這樣的校園魅力到處流溢著人文的光澤。校園的規劃、建筑設計等軟、硬件環境對醫學生人文素質的教育有潛移默化的影響。校園文化作為學校的外在氣質展示著學校的人文底蘊，豐富學生的人文意識。
2.加強校風、校紀、校容所形成的獨特校園文化情景、人際情景、物質情景等氛圍的建設。
醫療活動是“健康所系，性命相托”的事業，尤其需要人文精神。醫學院校尤其要堅持不懈地強調“醫乃仁術”的醫學思想，多渠道、多形式地開展醫學人文精神教育，不斷加強校風、教風、學風、班風建設；通過學校人文環境建設構建和諧向上的校園文化，開展豐富多彩的校園文化活動，凸顯校園文化功能，開辟多渠道的院校人文環境建設途徑，造就濃厚人文氣氛校園環境，通過校園報刊、廣播、文藝晚會等宣傳形式進行廣泛宣揚，逐步引導學生建立勤儉節約的美德。組織由學生們自行策劃與組織開展文藝晚會、體育競賽、演講比賽、文化沙龍等多種形式的活動讓學生們在“潤物細無聲”的不斷浸染中，得到文化的熏陶。開展“文化名人進校園”、“醫學人文大講堂”活動，培養學生以“厚德載物”“大醫精誠”的精神，教育醫學生以高尚的品質、超群的才智、廣博的學識和強健的體魄，投身于艱苦卓絕，浩瀚無垠的醫學事業，陶冶學生思想情操。
3.倡導“全員育人”的人文素質教育方式。
“全員育人”是學校在發揮學生工作隊伍核心與骨干作用的同時，更要做到全體教職員工都來關心和重視學生思想政治工作，形成全員育人的工作體系與格局，在對學生進行教書、管理、服務的過程中，通過一定的體制機制，統籌協調、齊抓共管，形成全體教職工關心、參與學生教育工作的局面，最終實現促進學生成長成才目標。真正把工作落到實處。發揮教書育人、實踐育人、思想育人、文化育人、管理育人、服務育人、環境育人與自我教育的功能，達到全員力量的整合，才能最終實現高?！叭珕T育人”這一目標。
學校不僅要建立一支專業、年齡、學歷和職稱結構合理的人文素質教育師資隊伍，還要加強學校所有教育管理者和直接面對學生的一線教師的人文知識培訓，提高學校教師整體人文素質，讓校園內人人學人文、人人懂人文、人人重人文，讓全體教師成為實踐人文的榜樣。
（二）開展全新的人文醫學素質課程教育。
1.開發內容豐富的人文醫學課程。
課程是學校教育的核心，根據社會與醫學發展的要求，遵循教育的內在規律，優化和重組醫學課程結構，建立一套合理的人文課程體系，不僅要開設醫學倫理學、醫學心理學等必修的傳統醫學生人文課程，而且要根據實際需求有選擇的開設歷史、文學、藝術、禮儀等人文科學課程。除教學計劃中設置的人文醫學課程外，鼓勵教師開設涉及傳統文化、文學、藝術欣賞以及人生觀、價值觀等人文素質教育課程，使人文教育與醫學教育內容相融合，使人文素質教育滲透于醫學教育之中，使人文醫學真正形成科學體系。
2.探索生動活潑的教學方法。
改革單純的課堂知識傳授方式，可采用對話、討論等方式，借鑒各種傳媒技術，使教學活動生動活潑。采用以問題為導向、以小組討論為主要形式的課程教學模式；倡導學生為主體，教師為主導的課堂教學，為全面提高學生的學習自主性、創新性開辟人文醫學教育的新途經和新方法。
3.采取靈活多樣的課程考核方式。
學校對于教學計劃內開設的人文教育課程，可采取撰寫論文、調研報告、開卷考試等靈活考試方式，加強考勤，注重學生日常行為表現，多角度考核學生的學習效果。教師應根據不同課程采用的不同教學方法采取不同形式的課程考核，除了考查學生對基本概念、基礎理論知識掌握的情況以外，還應該運用教師評價、學生自評、學生互評等方法，進一步深入到知識與技能，過程與方法，情感、態度與價值觀等領域的內涵。
（三）構建形式多樣的人文醫學校內外實踐體系。
1.組織豐富多彩的校內人文實踐活動，開展形式多樣的人文醫學課外活動。
如貧困生幫扶、勤工助學、讀書頌讀經典活動，組建學生人文社團，向優秀實踐分子學習等。舉行醫學生誓言宣讀儀式、護士授帽儀式、向遺體捐贈者致敬儀式、畢業典禮等活動，形成具有本校特色的固定活動形式。在潛移默化中進行道德素質教育，豐富醫學教育的形式。
2.豐富全科醫學生校外實踐形式。
組織學生志愿者服務活動、“三下鄉”社會實踐活動，讓學生深入到社區、街道、廠礦、鄉村等參加實踐，增強學生了解社會，服務大眾的意識；在教學計劃中設置寒暑假農村基層衛生院實踐，讓學生盡早了解農村醫療衛生狀況，提前熟悉鄉村衛生工作環境和工作內容，使學生與病人早期接觸，嘗試醫患溝通與交流技巧，培養學生的同情心、責任感和為農村服務奉獻精神，培養學生良好的職業態度和能力、職業精神和素質。
（四）創新地開展醫學生人文素質綜合評價。
醫學人文素質教育評價不僅是教育行政部門進行教育管理和指導學校工作、提高辦學效益和水平的重要工具，也是學校及教育工作者自身進行檢查、反思、改進教育和教學工作，提高教育質量的重要手段。同時，它是一項系統性、科學性很強的工作，必須采取科學的方法，有計劃、有步驟地獲取人文素質教育活動的相關信息，并根據人文素質教育的目標對其作出科學的價值判斷。
學校應當按知識、能力、素質協調發展的要求，建立一個完善的教育評價體系，把人文素質教育納入人才培養整體規劃，建立相應的人文素質評估標準，要將學生人文素質作為一項基本的教育內容納入“合格醫學畢業生”考核評價來貫徹實施，將定性指標與定量評分相結合，將學生日常表現、參加各種文化活動、文體活動、藝術競賽、演講比賽以及人文社科類知識競賽等活動所取得的成績和表現，作為大學生人文素質的主要評價依據，建立“醫學生素質教育記錄手冊”，記錄學生參加各項活動的時間、內容和感受，盡可能全面客觀地反映醫學生的綜合素質，評價不合格者予以重修，將醫學生人文素質的教育落到實處。
